Eliminarea pungilor parodontale distale adiacente ariilor edentate

Originally published in Compendium, an AEGIS publication.Trap Door: An Alternative Procedure to the Triangular Distal Wedge for the Elimination of Distal Periodontal Pockets Adjacent to Edentulous Areas by Medha Singh, BDS, DMD, MS; Paul C. Stark, MS, ScD; Petros D. Damoulis, DMD, DMSc; Paul Levi, DMD; and Terrence J. Griffin, DMD.Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 33(2), February 2012..

RezumatStudiul a comparat o nou tehnic trap door (TD) cu procedura triangular distal wedge (TW) pentru eliminarea pungilor parodontale distale adiacente ariilor edentate.n acest studiu clinic prospectiv, randomizat, mono-orb, au fost inclui treisprezece pacieni cu pungi supraosoase 5mm la suprafaa distal a molarilor terminali bilateral, cu utilizarea modelului split-mouth.Autorii au demonstrat eficiena unei tehnici TD alternative n eliminarea pungilor distale adiacente la molarii terminali.Pungile parodontale profunde asociate cu suprafeele distale ale molarilor terminali sunt frecvente la maxilar i mandibul deopotriv; Robinson a descris pentru prima dat caracteristicile acestora n 1963. Potrivit acelui raport, creasta gingival de pe suprafaa distal a molarilor terminali este n mod frecvent cu 4mm sau i mai mult deplasat ocluzal fa de jonciunea smal-cement. Inaccesibilitatea ariei face dificil sau imposibil igienizarea adecvat de ctre pacient i poate duce la dezvoltarea unei pungi parodontale adncite patologic.

Att la maxilar, ct i la mandibul, prezena osului gros sau a umplerii incomplete cu os dup extracia unui molar de minte contribuie la pungi profunde. n trecut, managementul acestor pungi distale s-a realizat prin diferite tehnici de gingivectomie, deseori euate dac sunt prezente defecte infraosoase.

Robinson a raportat operaia cu distal wedge pentru managementul acestor pungi i a descris cele trei incizii pentru distal wedge: triunghiular, ptrat i linear. Cel mai frecvent se folosete incizia triunghiular. n plus fa de oferirea accesului ctre esutul osos subiacent, procedura distal wedge permite vindecarea rapid per primam intentionem, depind astfel disconfortul vindecrii prin intenie secundar n cazul efecturii gingivectomiei. Poziionarea unui esut de lambou la un nivel mai apical duce la expunerea unei poriuni mai mari de structur dentar, care, prin eliminarea pungilor profunde, faciliteaz igienizarea.

Pentru eliminarea pungilor prezente pe suprafaa distal a dinilor terminali de pe arcad autorii propun o alternativ la triangular distal wedge (TW), care urmeaz modelul trap door (TD). Acest studiu compar rezultatele primare ale tehnicii TD cu procedura TW pentru a prezenta modificrile n privina profunzimii de sondare pe o perioad de 3 luni, precum i rezultatele secundare pentru a demonstra modificrile privind nivelul de ataament clinic, rata de vindecare i durerea postoperatorie.

Material i metod

S-a ntreprins un studiu clinic prospectiv, randomizat, mono-orb, prin utilizarea modelului split-mouth. Perioada de observaie a fost de 3 luni. Comitetul de Control al Tufts New England Medical Center Institutional a aprobat protocolul i consimmntul informat al studiului. Un singur cercettor a efectuat interveniile chirurgicale, n timp ce un alt cercettor a efectuat determinrile. Procedura TD s-a efectuat pe partea testat; tehnica TW s-a realizat pe partea control. Partea testat a unui pacient s-a identificat pe baza unei serii aleatorii de numere generate n cadrul unui program statistic.

Participanii au fost inclui n studiu dac prezentau bilateral molari primi sau secunzi, ca dini terminali pe arcad, cu adncimi clinice de sondare 5mm doar pe suprafaa distal. n plus, dinii terminali trebuiau s fie vitali, fr mobilitate, fr nicio reacie pe suprafaa distal i fr tratament chirurgical cu cel puin 2 ani premergtor studiului. Pacienii exclui din studiu erau fumtorii, cei cu boli locale i sistemice care contraindicau chirurgia parodontal sau cu regiuni care necesitau chirurgie osoas sau regenerare osoas. Eligibilitatea s-a evaluat n cadrul unei edine de screening i s-a obinut i consimmntul informat i semnat al participanilor. Criteriile de includere i excludere s-au evaluat printr-o revizuire a istoricului medical, precum i prin intermediul examinrilor radiologice i parodontale.

Participanii nrolai au primit instructaj de igien oral i o igienizare complet a cavitii orale. Pentru fiecare pacient s-au nregistrat amprente superioare i inferioare din alginat, cu includerea dinilor experimentali i s-au turnat modele din gips. Pe baza modelului de gips s-a efectuat un ablon rigid, prevzut cu orificii de ghidare pe fiecare dinte experimental, angulate spre cea mai profund poriune a pungii n vederea realizrii unor msurri clinice exacte.

S-a efectuat o examinare parodontal cu ajutorul sondei parodontale i cu ablonul rigid individualizat. Msurrile s-au efectuat n raport cu un punct de referin fix de pe suprafaa ablonului i au inclus adncimea de sondare clinic i poziia jonciunii smal-cement. S-a nregistrat cea mai mare adncime de sondare de pe suprafaa distal a dintelui. Determinrile s-au efectuat iniial n ziua interveniei chirurgicale, care s-a programat la 2 sptmni dup terapia iniial i apoi din nou la 3 luni postchirurgical. Preoperator s-au efectuat i radiografii clinice ale ariei chirurgicale i ulterior, la 1 sptmn, 2 sptmni, 1 lun i 3 luni postoperator, pentru a evalua durata de vindecare.

Procedura chirurgical pentru TW

Dup administrarea anesteziei adecvate, s-a efectuat sondarea osoas pentru a determina grosimea esutului moale de pe creasta edentat (fig. 1). S-a practicat o incizie submarginal la 1,5mm apical de marginea gingival liber de la suprafaa mezio-oral spre cea disto-oral a dintelui terminal pentru a permite poziionarea apical a lamboului. S-a folosit o incizie intrasulcular pe suprafaa vestibular a dintelui terminal dinspre unghiul mezio-vestibular spre cel disto-vestibular. Forma inciziei a continuat pe suprafaa distal cu extindere posterioar sub forma unui triunghi, coronar fa de jonciunea mucogingival pentru a forma TW (fig. 2). Lungimea TW a fost de 10mm. Limea TW era egal cu dimensiunea vestibulo-oral a suprafeei distale a dintelui terminal.

Adncimea pungii a ajutat la determinarea cantitii de esut excizat, cu o grosime medie a esutului conjunctiv eliminat de 2mm, pentru subierea lambourilor. S-a obinut reflecia unui lambou cu grosime total att vestibular, ct i oral. Elevarea lamboului vestibular cu depirea jonciunii mucogingivale s-a realizat prin intermediul diseciei profunde, cu scopul de a permite poziionarea apical a lamboului la creasta osoas. S-a nlturat tot esutul distal wedge, s-a chiuretat ntregul esut de granulaie, iar rdcinile s-au curat i netezit minuios (fig. 3, 4). Nu s-a efectuat niciun fel de chirurgie osoas.

Procedura chirurgical pentru TD

Dup administrarea anesteziei adecvate, s-a efectuat sondarea osului pentru a determina grosimea esutului moale de pe creasta edentat (fig. 5). S-a efectuat o incizie submarginal la 1,5mm apical de marginea gingival liber dinspre suprafaa mezio-oral spre suprafaa disto-oral a dintelui terminal, pentru a permite poziionarea apical a lamboului. S-a practicat o incizie intrasulcular pe suprafaa vestibular a dintelui terminal dinspre unghiul mezio-vestibular spre unghiul disto-vestibular (fig. 6). S-a efectuat o incizie orizontal, ncepnd de la unghiul disto-vestibular al dintelui terminal, direcionat apoi perpendicular pe muchia crestei alveolare i pe suprafaa osoas subiacent i cu extindere spre posterior. Lungimea inciziei orizontale a fost de 10mm. Pentru a facilita ndeprtarea esutului distal, la captul terminal al inciziei orizontale s-a realizat o incizie vertical de eliberare, n direcie vestibular.

S-a practicat o incizie secundar mezio-distal cu grosime despicat de la linia inciziei orizontale la aproximativ 1mm sub suprafaa esutului moale al crestei n aria edentat i direcionat paralel cu creasta alveolar. Aceast incizie s-a efectuat pentru a submina lamboul, astfel nct s aib grosimea de 1mm, n timp ce esutul conjunctiv subiacent s rmn ataat de os. Acesta a format TD (fig. 7). esutul conjunctiv de sub TD s-a ndeprtat apoi ctre creasta osoas (fig. 8, 9). Limea TD era egal cu dimensiunea vestibulo-oral a suprafeei distale a dintelui terminal. Adncimea pungii a determinat cantitatea esutului excizat i s-au eliminat n medie 2mm de esut. esutul de granulaie s-a chiuretat i rdcinile s-au detartrat i planat cu minuiozitate.

Sutura i ngrijirea de monitorizare

n zonele operate cu TD i TW deopotriv, suprafaa distal a dintelui terminal s-a stabilizat cu suturi X utilizndu-se material de sutur 5-0 bioabsorbabil din acid polilactic, cu un ac P-3, iar aria interdentar mezial a dintelui terminal a fost stabilizat cu suturi n saltea verticale (fig. 10, 11). n toate cazurile s-a ncercat nchiderea primar a plgii.

S-a aplicat un pansament parodontal fr eugenol deasupra ariilor chirurgicale testate i pe cele din regiunile control. Exist mai multe motive pentru utilizarea cimentului parodontal. Protejeaz plaga chirurgical de trauma cauzat de mestecarea alimentelor, i, dei se recomand o diet moale, pacienii nu sunt ntotdeauna cooperani. Pansamentul acoper, de asemenea, suturile, ceea ce previne sesizarea lor continu de ctre limb. n plus, cimentul parodontal poate oferi stabilitate regiunii cu plag i ajut la prevenirea hemoragiei postchirurgicale. O asemenea sngerare poate produce un cheag sanguin ntre creasta osoas i lamboul de acoperire; cheagul sangvin se poate organiza ulterior n esut conjunctiv i poate crea esut mucos gros, care tocmai s-a subiat n mod intenionat.

Pacienii au fost instruii s utilizeze ap de gur cu gluconat de clorhexidin 0,12% timp de 2 sptmni. Att cimentul, ct i suturile s-au ndeprtat dup 1 sptmn de la intervenia chirurgical. Pacienii au fost revzui n cadrul edinelor programate la 1 sptmn (fig. 12, 13), 2 sptmni (fig. 14, 15), 1 lun i 3 luni (fig. 16, 17) pentru monitorizarea postoperatorie. Cu ocazia fiecrei vizite s-au oferit instruciuni de igien oral pentru controlul adecvat al plcii.

Vindecarea s-a evaluat de ctre trei parodontologi care nu au participat la studiu. Ei au apreciat imaginile nregistrate n edinele postchirurgicale la 1 sptmn, 2 sptmni, 1 lun i 3 luni. Examinatorilor li s-au prezentat cte dou imagini: una de pe partea tratat cu TD i cealalt de pe latura tratat cu TW. Li s-a cerut s evalueze ariile chirurgicale pe baza culorii i a conturului pe o scar de la 1 la 3 (1 = bun, 2 = acceptabil i 3 = slab). Fiecare examinator a vzut imaginile de dou ori, n 2 momente diferite.

n final, pacienii au fost rugai s aprecieze nivelul lor de durere postchirurgical (exceptnd-o pe cea cauzat de sensibilitatea rdcinilor) pentru fiecare regiune cu intervenie chirurgical, cu ocazia vizitelor postchirurgicale programate la 1 i 2 sptmni, cu ajutorul unei scale analog-vizuale cu 10 trepte (de la 0 la 10), valoarea 0 indicnd o durere neglijabil, iar valoarea 10 o durere insuportabil.

Metode statistice

Utilizarea unui model split-mouth, un numr de 20 de perechi de probe (maxilar i mandibul) ar avea puterea statistic excelent (> 99%) de a detecta o diferen de 2mm n mbuntirea adncimii pungilor dup cele dou tratamente, presupunnd o deviaie standard frecvent de 1mm i alfa = 0,05. Un pacient s-a retras din studiu, rmnnd astfel 19 perechi, care au meninut nc o puterea statistic de > 99%. Ca rezultat, datele au fost analizate prin folosirea unui model cu determinri repetate. S-a presupus o corelaie nerestricionat pentru a rspunde de corelaia dintre msurrile efectuate la acelai pacient. ntruct scorurile de durere pe scara analog vizual sunt ordinale, s-a raportat valoarea medie i intervalul intercvartilic (IQR). Toate analizele s-au efectuat cu ajutorul programului statistic SAS.

Autorii menioneaz c n timp ce studiul a fost conceput s fie unul comparativ i nu unul de echivalen, puterea statistic obinut extrem de crescut, alturi de faptul c diferena de modificare dintre cele dou grupe a fost aproape identic le ofer autorilor sigurana c lipsa unei diferene terapeutice semnificative s-a datorat mai degrab egalitii dintre cele dou terapii, dect puterii insuficiente.

Rezultate

Pentru acest studiu s-au recrutat n total 14 pacieni, 13 dintre acetia finaliznd studiul i pe baza crora s-a realizat analiza statistic.La ase participani s-au efectuat cte 4 intervenii chirurgicale, iar ali apte au fost supui la cte dou intervenii, n total performndu-se 38 intervenii (19 TD i 19 TW). Zece perechi de proceduri chirurgicale au fost realizate la maxilar (55%) i nou perechi la mandibul (45%). Pacienii aveau vrsta cuprins ntre 25-65 ani. Vrsta medie a fost de 36,5 (tabelul 1).

S-a observat o reducere cu semnificaie statistic mare n privina adncimilor de sondare clinic ntre valorile iniiale i cele msurate la 3 luni la ambele grupe (tabelul 2). n grupul TD, adncimile medii de sondare s-au diminuat de la 5,32mm iniial la 1,63mm msurate la 3 luni. Rezultate similare s-au obinut n grupul TW, valorile menionate modificndu-se de la 5,42mm la 1,89mm. Diferena dintre cele dou tehnici nu era semnificativ statistic.

Modificrile n nivelul ataamentului clinic au prezentat un model similar (tabelul 2). S-a nregistrat un ctig de ataament clinic statistic semnificativ la ambele grupe. Din nou, diferena dintre cele dou tehnici a fost nesemnificativ statistic.

Durerea postoperatorie s-a redus semnificativ ntre edina de control la 1 sptmn i la 2 sptmni la ambele grupe (tabelul 3). Dei tendina n privina durerii postoperatorii iniiale, precum i n rata de mbuntire a favorizat n mod clar procedura TD, diferena dintre cele dou grupe nu a fost la fel de semnificativ statistic ca la edinele de dup 1 sau 2 sptmni.

Compararea scorului mediu de vindecare (IQR) la 1 sptmn pentru ambele grupe nu a dus la nicio diferen semnificativ statistic ntre grupe (tabelul 4). La 3 luni, scorul pentru grupul TD a fost de 1,17, iar pentru grupul TW de 1,33.

Unul din cei trei parodontologi care au evaluat rata de vindecare a avut o precizie intra-examinatorie slab (0,178) i a redus sigurana inter-examinatorie de la 0,873 la 0,462 pentru informaiile privind vindecarea. Ceilali doi examinatori au prezentat o precizie inter- i intraexaminatorie bun, variind ntre 0,54 i 0,813. Cnd cel de-al doilea examinator s-a nlturat din studiu, semnificaia rezultatelor nu s-a modificat.

Discuii

Potrivit lui Robinson, creasta gingival de pe suprafaa distal a molarilor terminali este n mod frecvent cu 4mm sau chiar mai mult deplasat ocluzal fa de jonciunea smal-cement. Inaccesibilitatea ariei face dificil sau imposibil igienizarea adecvat de ctre pacient i poate duce la dezvoltarea unei pungi parodontale adncite patologic. Procedura TW sau TD permite eliminarea pungilor parodontale adnci prin expunerea esutului osos subiacent i poziionarea lamboului parodontal la un nivel mai apical. Aceasta duce la expunerea unei structuri dentare suplimentare, care face locul mai uor igienizabil.

Dei procedura TW este realizat n mod frecvent, nu s-a studiat nc pe scar larg n literatura de specialitate. Literatura existent pe tema procedurilor distal wedge a fost documentat pe parcursul anilor 1960 i 1970 i aceste studii erau preponderent opinii personale sau rapoarte de caz/serii de cazuri; fr studii prospective. Acest studiu a fost conceput ca un studiu clinic pentru a compara rezultatele procedurilor TW cu TD.

Rezultatele prezentului studiu au demonstrat c ambele proceduri au fost eficiente n reducerea pungilor parodontale prezente pe suprafaa distal a molarilor terminali i s-au detectat diferene semnificative statistic n privina reducerii adncimii de sondare, ctigul nivelului de ataament clinic, durerea postoperatorie i rata de vindecare (tabelele 2-4). Acest studiu a avut dimensiuni adecvate pentru a avea puterea statistic corespunztoare n detectarea unei diferene de 2mm. Totui, ambele intervenii au artat o mbuntire marcat nct nu s-a detectat un efect terapeutic.

Dei ambele proceduri au eliminat pungile n mod egal, clinic TD este o alternativ mai bun comparativ cu TW, datorit faptului c forma inciziilor la procedura TD ofer avantaje fa de TW. n primul rnd, TD nu reduce cantitatea mucoasei masticatorii din zona distal a molarilor terminali pentru c presupune o singur incizie liniar, care permite totodat nchiderea primar. ntruct atunci cnd gingia ataat este deficitar exist o inflamaie mai accentuat verosimil pentru c n cursul periajului sulcular esutul mucos alveolar necheratinizat este mai sensibil dect gingia pacienii vor tinde s evite acest disconfort cu plac dentar restant.

n plus, incizia orizontal din TD este efectuat dinspre unghiul disto-vestibular al dintelui terminal i nu n punctul median vestibulo-oral al crestei alveolare. Astfel, aceast form de incizie a tehnicii TD se potrivete mai bine terapiei cu regenerare tisular ghidat dect tehnicii TW, pentru c permite nchiderea primar vestibular de defectul infraosos, diminund posibilitatea expunerii membranei. n fine, procedura TD utilizeaz o incizie intern bizotat pentru subierea lambourilor, iar esutul conjunctiv subiacent poate fi implicat ca gref de esut conjunctiv pentru a trata deformitatea mucogingival pe un dinte separat. Vindecarea complet prin intenie secundar necesit de obicei 30-35 zile. Procedura TD permite aproximarea excelent a lamboului; totui, s-a observat vindecarea secundar n unele cazuri unde esutul mucos sau edemul excesiv era prezent. Trap door se poate muta de pe vestibular spre oral dac anatomia sugereaz c exist riscuri de a distruge nervul lingual, evitndu-se astfel incizia orizontal pe faa lingual.

O observare frecvent dup eliminarea pungii din aria retromolar este recidivarea pungii. Procedura TD a permis o expunere mai bun a suprafeei dentare i a oferit un acces mai mare pentru detartraj, care a influenat stabilitatea pe termen lung i a prevenit recidiva, ndeosebi la pacienii cu igien oral suboptim. Pentru a aborda aceast problem ar fi de dorit un studiu cu monitorizare, cu un numr mai mare de cazuri i cu o perioad de control mai ndelungat.

Una din limitele studiului a constat n perioada scurt de monitorizare. Lungimea studiului a fost limitat la 3 luni, ntruct aceasta este perioada de vindecare complet a esuturilor moi. Studiul nu a fost conceput pentru evaluarea stabilitii pe termen lung a rezultatelor. Mai mult, ntruct pacienii au fost revzui la intervale frecvente pentru evaluare i importana igienei orale a fost reconsolidat la fiecare edin, diferenele minore ntre rezultatele terapeutice ale celor dou grupe n aceast perioad de 3 luni se poate s fi fost mascat. ntr-o asemenea procedur, dac se obine reducerea pungii iniiale i pacientul urmeaz un control riguros al plcii, alturi de terapia de meninere profesional, nu ar trebui s survin recidiva semnificativ a pungilor pe termen lung.

Concluzii

Studiul de fa a oferit cteva rezultate preliminare interesante. Autorii au demonstrat eficiena unei tehnici alternative TD n eliminarea pungilor distale adiacente molarilor terminali. Tehnica TD poate oferi sporirea gingiei ataate distal de molarul terminal. Evit incizia pe linia mijlocul crestei, ceea ce, n cazul unei extracii recente, evit suturarea deasupra unui spaiu mort. Tehnica ofer vizualizarea complet a feei distale a molarului terminal i permite conturarea osoas ideal fr interferena lamboului.

Dac esutul moale al spaiului edentat de deasupra este gros i este necesar o gref de esut conjunctiv, aceast metod ofer o modalitate de recoltare a grefei de esut conjunctiv, obinndu-se astfel dou proceduri n aceeai intervenie chirurgical, minimaliznd n acest fel trauma pacientului. n fine, aceast tehnic TD este din punct de vedere tehnic semnificativ mai simpl de realizat dect ncercarea de a rezeca insula de esut moale aflat distal de molarul terminal i subierea ulterioar a oricrui esut moale restant.

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11

Figura 12

Figura 13

Figura 14

Figura 15

Figura 16

Figura 17

Tabel 1

Tabel 2

Tabel 3

Tabel 4

Referine bibliografice:

1. Robinson RE. The distal wedge operation. Periodontics. 1966;4(5):256-264.

2. Prichard JF. Advanced Periodontal Disease: Surgical and Prosthetic Management. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 1965:217.

3. Glickman I. Clinical Periodontology. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co.; 1964:556-557,683.

4. Goldman H, Schluger S, Fox L, et al. Periodontal Therapy. 3rd ed. St. Louis, MO: Mosby Publishing Inc.; 1964:440-448,602.

5. Friedman N. Mucogingival surgery: the apically repositioned flap. J Periodontol. 1962;33:328-340.

6. Kramer GM, Schwartz MS. A technique to obtain primary intention healing in pocket elimination adjacent to an edentulous area. Periodontics. 1964;2:252-257.

7. Pollack RP. Modified distal wedge procedure. J Periodontol. 1980;51(9):513-515.

8. Braden BE. Deep distal pockets adjacent to terminal teeth. Dent Clin North Am. 1969;13(1):161-168.

9. Moss RW. Histopathologic reaction of bone to surgical cutting. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1964;17:405-414.