ELIMINACIÓN QUIRÚRGICA DE BOLSAS CON INJERTO DE TEJIDO CONECTIVO SIMULTANEO. REPORTE DE UN CASO CON 3 AÑOS DE SEGUIMIENTOCASTELLANI R, WOLFFE GN, RENGGLI HH: POCKET ELIMINATION SURGERY WITH SIMULTANEOUSCONNECTIVE TISSUE GRAFT: A CASE REPORT WITH 3-YEAR FOLLOW-UP. J CLIN PERIODONTOL2001; 28: 365–371. C MUNKSGAARD, 2001.

R-1 EMIL CORREA QUISPILAYA

Paciente tenía miedo de perder sus dientes Iba a su dentista 3 veces por año exodoncia de la pza. 2.7 durante la patología periodontal

por su propio dentista Todos los demás dientes presentes excepto las 3ras

molares con historia de exodoncia hace mas de 30 años. Cepillado 3 veces al día por 2 minutos. Paciente no sospechaba de ninguna anormalidad Clase I de Angle, oclusión protegida en ambos lados.

MATERIALES Y METODOS

Paciente femenina de 52 años, referida de un dentista general a la universidad de Nijemen, por problemas periodontales.

Buen estado general de salud. Sangrado gingival durante el cepillado. Sensibilidad y recesión de la pza. 1.3, 1.2, 1.1 y la 2.3 El tratamiento será de un punto de inicio y tres meses

después el fin de la etapa inicial, y luego 3 años de exanimación.

EN LA PRESENTACION

Gingiva rosada Recesiones localizadas enrojecimiento localizada

Bolsa periodontal hasta de 12 mm

Recesión gingival hasta de 5 mm

Placa bacteriana 39.5 % Sangrado al sondaje 2.5 % Furcaciones en 1.7 - 1.6 - 2.6 -

3.6 - 3.7 - 4.7 - 4.6

Perdida moderada de tejido óseo Defecto angular óseo distal en pza. 1.5, 2.5, 3.5, 4.6, 4.7 flechas de

furcacion, mesial y distal en pza. 2.6, 1.6

DIAGNOSTICO

Periodontitis del adulto Placa como principal factor etiológico Complicaciones de recesión gingival por cepillado

I

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

El plan de tratamiento preliminar consistía de:1. Instrucciones adicionales de higiene oral.

1. Cepillado con técnica de Bass no fue aplicado en el sector anterior2. Cepillado circular para evitar traumatismo del tejido blando 3. Reducción del la higiene oral a dos veces por día, ya que mayor a esta

sugería recesión gingival.4. La paciente fue advertida de no realizar un fuerte cepillado ya que esta

podía ser la causa de la recesión.5. Se recomendó el uso de cepillo con cerdas suaves y redondeadas, con

reemplazo cada dos meses

2. Curetaje supragingival, subgingival y alisado radicular.3. Reevaluación de índice de higiene oral y estado periodontal.

EN LA RE-EVALUACION (3 meses después) Clínicamente se observa

una gingiva rosada y recesiones gingivales localizadas.

Bolsas periodontales en distal de 1.7 - 2.5, en mesial y distal de 2.6

Recesiones sobre 5 mm Índice de higiene oral de

9.3% Sangrado al sondaje de

0% Furcacion clase 3 de pza

2.6 de mesial a distal, clase 1 en pza. 4.7 – 4.6 – 3.6 – 1.7

Como resultado de estos hallazgos se hace un plan de tratamiento definitivo en orden a los logros obtenidos.

1. Eliminación de bolsas periodontales como un indicativo para reducir el numero de sitios con mayor tendencia de perdida de adherencia en la fase de mantenimiento.

2. Corrección de la recesión gingival en el área estética de la pza. 1.3, 1.2, 1.1 y la 2.3

3. Desarrollar una morfología tisular en el área de la fracción de la 2.6 así seria posible su limpieza desde lados con placa que pueden tener perdida de adherencia.

4. Minimizar el numero de sesiones quirúrgicas, de este modo minimizar el dolor y disconfort para el paciente lo ue también es bueno para reducir el tiempo de tratamiento.

El protocolo quirúrgico

1. Cuña distal en la 1.7 con un injerto de tejido conectivo en la 1.3, 1.2 y 1.1, posicionamiento coronalmente el colgajo primario.

2. Técnica Qx:1. Anestesia local e Incisión trapezoidal de distal de la 1.7 y el retiro de una cuña de espesor total de tejido 2. Después del retiro del epitelio, se recorta el mismo para obtener una capa de tejido uniforme para suturar al

lado receptor.3. El colgajo es luego posicionado coronalmente en el lado receptor y apicalmente posicionado en el lado

donante.4. Los colgajos apicalmente posicionados en distal de la 2.5, mesial y distal de la 2.6 con tunelizacion de la pza

2.6 de mesial a distal con la colocación de un injerto de tejido conectivo con la técnica de bolsillo en la 2.3.5. Después se realiza un colgajo de espesor parcial en el área del primer molar de acuerdo a lo que se necesite

y obtener el acceso a la capa de tejido conectivo subyacente.6. Se retira el tejido conectivo y se alisan las superficies radiculares con curetas o fresas en el área donante y

receptora.7. El área receptora ya preparada y el tejido conectivo extraído e insertado en el sobre sin suturas pero

estabilizado con cianocrilato.8. El lado donante fue alisada exhaustivamente y todo el tejido de granulación fue removido 9. El colgajo es apicalmente suturado para eliminar las bolsas y hacer una furcacion accesible.10. La resección ósea no fue realizada.

1. Anestesia local e Incisión trapezoidal de distal de la 1.7 y el retiro de una cuña de espesor total de tejido

2. Después del retiro del epitelio, se recorta el mismo para obtener una capa de tejido uniforme para suturar al lado receptor.

3. El colgajo es luego posicionado coronalmente en el lado receptor y apicalmente posicionado en el lado donante.

4. Los colgajos apicalmente posicionados en distal de la 2.5, mesial y distal de la 2.6 con tunelizacion de la pza. 2.6 de mesial a distal con la colocación de un injerto de tejido conectivo con la técnica de bolsillo en la 2.3.

5. Después se realiza un colgajo de espesor parcial en el área del primer molar de acuerdo a lo que se necesite y obtener el acceso a la capa de tejido conectivo subyacente.

6. Se retira el tejido conectivo y se alisan las superficies radiculares con curetas o fresas en el área donante y receptora.

7. El área receptora ya preparada y el tejido conectivo extraído e insertado en el sobre sin suturas pero estabilizado con cianocrilato.8. El lado donante fue alisada exhaustivamente y todo el tejido de granulación fue removido 9. El colgajo es apicalmente suturado para eliminar las bolsas y hacer una furcacion accesible.10. La resección ósea no fue realizada.

Se remueven las suturas después de una semana e el área de colgajos apicalmente posicionados, mientras que el área d de los injertos de tejido conectivo estabilizados por cianoclrilato se esperan aun 3 semanas.

En este lapso el paciente se enjuaga con clorhexidina al 0.12 % En la cuarta semana el paciente usa un cepillo dental con cerdas extra

suaves en el área posterior y en el área anterior aplicando clorhexidina en gel A la sexta semana la paciente retorna el uso de su higiene oral mecánica. En un estado temprano durante el periodo de cicatrización, el paciente fue

instruido a usar un cepillo interporximal en la furcacion del a pza. 2.6 El paciente fue ubicado en un programa de mantenimiento con tres meses de

intervalo por visita. El programa fue modificado para prevenir caries radicular.

RESULTADOS

Eliminación de bolsas periodontales:1. Profundidad de bolsa antes de la terapia, en áreas de

colgajos apicalmente posicionados (APF) tuvieron una profundidad media de 5mm (SD=2.7), en la reevaluaciones fue reducida a 4.15 mm (SD=2.57) y después de 3 años a 2.4 mm (SD=0.6)

2. Después de 3 años la ganancia de adherencia fue de 0.59 mm

3. La furacion de la 2.6 tuvo una normal limpieza con cepillo interproximal.

4. No se observo caries radicular durante el periodo de mantenimiento

Corrección de la recesión: La recesión media preoperatoria vestibular ascendió a

3.5 mm (SD=1.29), en la reevaluación incremento a 3.75 mm (SD=1.2), durante el mantenimiento la recesión se redujo a 0 mm.

El recubrimiento radicular alcanzo un 100 % en todos estos sitios

No se observo ganancia de adherencia clínica entre la entrada y la revaluación, la ganancia significativa se observo después de la terapia quirúrgica en comparación a la reevaluación (3.75 mm).

control 2 años despues del tratamiento.

Sonrisa antes y 3 años despues del tratamiento

DISCUSION

Diferentes opciones son a viables para el tratamiento de recesiones. La primera es el uso de membranas reabsorbibles mientras que la segunda es la

combinación de procedimientos con colgajos. El uso de membranas aumentan los costos y no es tan predecible como el uso de injertos

de tejido conectivo. (Trombelli et al. 1998, Müller et al. 1999, Zucchelli et al. 1998). Dos tipos de técnicas pueden ser utilizadas aplicando injertos de tejido conectivo

La primera es el uso de un injerto colocado debajo de un colgajo pediculado de espesor total. Se considera una técnica efectiva para recesiones con un logro en el recubrimiento del 52% al 98%. (Wennström 1996).

Harris (1992) modifica el protocolo quirúrgico propuesto por Langer & Langer (1985), trata la superficie radicular con solución de Tetraciclina y la cubre con injerto de tejido conectivo con colgajo a espesor parcial. Obtiene el 97.4% de recubrimiento radicular a las 12 semanas.

El uso de Tetraciclina afecta solo la naturaleza de la adherencia mas no el resultado clínico. (Wennström 1996).

La segunda es el uso de un colgajo en sobre que también da buenos resultados.

Raetzke (1985), reporta una media de 80% de recubrimiento radicular entre los 2 a 8 meses postoperatorios.

Jahnke et al. (1993) 78% y 80% a los 3 y 6 meses postquirúrgicos. Bruno (1994) y Allen (1994) similares resultados. Jepsen et al. (1998) reporto casi el 90% de recubrimiento radicular con el

uso de la técnica modificada. Zabalegui et al. (1999) usando la técnica de tuberización reporto el 100% de

recubrimiento radicular en 66.7% de sitios, alcanzando una media de recubrimiento radicular de 91.6%

Müller et al. (1999) reporto el 80% de recubrimiento radicular después de 6 meses, con un completo recubrimiento radicular en el 62% d de los casos.

CONCLUSIONES

Un buen estudio de los controles deben ser evaluados para evaluar las ventajas y las desventajas de la combinación de técnicas quirúrgicas en procedimientos para tratar la periodontitis y problemas estéticos . En el reporte de este caso se observo el seguimiento.1. El clínico escoge entre dos técnicas de igual efectividad para el tratamiento

con injerto de tejido conectivo.2. El injerto de tejido conectivo extraído de dos áreas quirúrgicas periodontales

provee un satisfactorio recubrimiento radicular de la recesión gingival y la profundidad de sondaje sulcular no varia en los sitios tratados.

3. El área donante tuvo un buen resultado clínico al ser medido con parámetros clínicos periodontales.

4. Hubo una reducción del 50 % en el numero de sesiones quirúrgicas necesitadas minimizando el disconfort postoperatorio al paciente.

GRACIAS