Documento legal, formal , official.

P= Presentacion (Antecedentes)

S= Subjetivo ( Padecimiento Actual)

O= Objetivo (Exploracion Fisica)

A= Analisis ( Diagnostico)

P= Plan

Historia Clinica

Ficha de identificacion + Exploracion fisica

1.- Antecedentes HeredoFamiliares (AHF)

2.- Antecedentes Personales no Patologicos (APNP)

3.- Antecedentes Gineco Obstetricos (AGO) [ Solo a mujeres]

4.- Antecedentes Personales Patologicos ( APP)

5.- Padecimiento Actual (PA)

6.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.

7.- Exploracion física.

Ficha de identificación

1.- Nombre

2.- Edad

3.- Sexo

4.- Direccion

5.- Tipo sanguíneo y RH

6.- Estado Civil

7.- Ocupacion

8.- Religion

9.- Telefono

10.- E-mail.

11.- Raza

12.- Escolaridad

13.- Nacionalidad

14,- Clinica de procedencia

15.- Servicio

16.- Medico responsable

17.- Nombre de quien elaboro

18.- Fecha

19.- Tipo de interrogatorio ( Directo, Indirecto [especificar a quien], Mixto).

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Abuelo paterno: Abuela paterna:

Vive o finado.... En caso de ser finada…

Edad…. A que edad …

Enfermedades hereditarias…. Causa de muerte…..

Tratamiento…. Enfermedades que padeció en vida….

Desde cuando…. Etc.

Abuelo materno

Abuela materna

- Padre- Madre… [Numero de gestas], G,P,A,C.- Conyuge- Hijos

- Hermanos - Familia

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (APNP)

Originario de ___________________, esta ciudad donde siempre a radicado..

Ocupacion….

Habita en …casa propia, la cual consta de …. (numero de cuartos, recamaras, baños [letrina, fosa séptica, tipo ingles]). Etc.

Numero de personas que la habitan, de gente con la que se convive allí (descripción general de la casa.

Existencia de mascota dentro del hogar ( fauna nociva).

Servicios públicos existentes… (Pavimento, Drenaje, Luz, Teléfono, Alumbrado público , recolección de basura.

Existencia de corrales o animales de crianza fuera, si la casa se encuentra cerca de un foco de infección..

Que acostumbra desayunar,comer, cenar… etcc…

Habitos de higiene ( Baño diario con cambio completo de ropa, lavado dental y de manos etc.)

Realizacion de ejercicio.

Hoobies… pasatiempos…

Inmunizaciones ( Esquema deVacunacion)

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS. (AGO)

Menarca a los 14 anos , Tipo: Eumenorreica (normal), Dismenorreica ( con dolores).

Ritmo: 30x4

FUM: Fecha de la ultima menstruación.

IVSA: Inicio de la vida sexual activa: 17 anos. Con tres compañeros sexuales (aparentemente sanos).

G= V, P= II, A= I, C=II

Numero de embarazos ( contando abortos).

FUP:

FUC:

Toxemia

Hipertension

Diabetes Gestacional

Peso de los hijos.

MAC=Metodos anticonceptivos

DOC= Deteccion oportuna de cáncer

DOCMA= Deteccion oportuna de cáncer de mama…. (Ultrasonido, Mamografia, Exploracion, Medica u autoexploración.