Dra. Rosa Salazar Simoni

Emergencióloga

INTRODUCCION• el más frecuente trastornos electrolítico en

hospitalizados (15% en algún momento)• Associated with substantial morbidity and

a increased mortality (double)• En el ambulatorio

– enfermedad crónica– uso de ciertos medicamentos– enfermedad no diagnosticada

CLASIFICACION

• De acuerdo a la severidad– Leve Na serico < 135 mEq/L– Severa Na serico < 120 mEq/L

La severidad esta dada sobre todo por los sintomas y signos neurologicosSymptomatic

• De acuerdo a la velocidad– Aguda < 48 hrs– Cronica 4 a 6 días

CLASIFICACION

• De acuerdo a la osmolaridad– Normal: SEUDOHIPONATREMIA– Elevada: hiponatremia

hiperosmolar– Baja: hiponatremia hipotónica

–Hipovolemica–Euvolemica–Hipervolemica.

HIPOVOLEMICA HIPERVOLEMICA

Na < 135 mEq/l

NORMAL 280 - 300

ALTA > 300

BAJA < 280

PSEUDO HIPONATREMIA

Perdida de Na y agua

SIHAD,hipotiroidismo, Addison

Estados edematosos

OSMOLARIDAD

VEC

Glicemia Manitol

Lipidos Proteinas

HIPONATREMIA

HIPERTONICA

HIPONATREMIAPHIPOTONICA

EUVOLEMICA

PSEUDOHIPONATREMIA

• Osmolaridad medida: normal, x tanto no hay síntomas

• Osmolaridad calculada: baja• Causas:

– TGS > 1000 mg/dl– Hiperproteinemia : > 10 mg/dL– Técnica de medición con fotómetro de

llama (no se da si se usan electrodos)

HIPONATREMIA HIPERTONICA o hnatremia translocacional

GGGGG

GGGGG

H2O

1.6 mEq/lt de NaX cada 100 mg%De glucosa > 100 mg%

GLUCOSAMANITOL

Hiponatremia hiperosmolar

• Hiperglucemia: – Osm medida = Osm calculada +/- 6-8

mOsm/l

• Manitol o glicerol– Osm calculada < Osm medida

• ganancia neta de agua, con Na total normal o aumentado– Aporte excesivo de agua,

• Raro, un riñón normal puede eliminar hasta 15 l. de agua en 24 h.

• Más factible si existen factores de riesgo para desarrollar hiponatremia

MECANISMOS

RIESGO DE HIPONATREMIA

• Insuficiencia renal• Deplecióndel EC • Estados edematosos• Tiazídicos• Hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal• Edad avanzada• Niños preadolescentes• Mujeres en edad reproductiva

RIESGO DE HIPONATREMIA

• Ingesta de pocos solutos y mucha agua (té y tostadas, cerveza, dieta hipoproteica e hiposódica )

• Tensión emociona, dolor, náuseas y/o fármacos que estimulan la liberación de HAD

• Post-operatorio: aumenta la morbilidad, se desarrolla 1 a 2 dias después de la cirugía

• Extasis

• Pérdida de Na corporal: mucho más frecuente – Renal: incapacidad para eliminar agua

libre o producir una orina máximamente diluida

– Extrarrenal

MECANISMOS

PERDIDA RENAL DE Na

• Incapacidad p/eliminar agua libre – Reducción del filtrado glomerular

• IRC• Disminución del flujo renal: estados

edematosos

– Mal funcionamiento del segmento dilusivo de la nefrona  (porción ascendente del asa de Henle)• IRC avanzada: isostenuria• Té y tostadas, cerveza

PERDIDA RENAL DE Na

• Incapacidad p/eliminar agua libre – Incapacidad para disminuir o suprimir

la secreción hipofisaria de HAD • túbulo distal y colector• Estimulos; osm <285 mOsm/lt,

hipovolemia, náuseas,...  

PERDIDA DE Na EXTRARRENAL

• Raro, los líquidos corporales son hipotónicos

• Mas factible si – posteriormente se bebe o se

administran líquidos i.v. sin Na– trastornos que aumentan la retención

renalde agua– Persistencai de la hipovolemia

(estimula la HAD)

RECUERDE• La hiponatremia sólo se desarrolla

si hay acceso al agua o se le administra agua (o líquidos hipotónicos), ya que debe existir retención de agua– Adecuada si se trata de preservar la

volemia– Inadecuada.

• Hiponatremia hipovolemica Perdidas de Na mayores que perdida de H2O o

reposición con agua libre o D5% y factores de riesgo con tendencia a la retención de agua

• Hiponatremia euvolemica Incremento en el LEC sin edemas (> 5 L para

que sea clinicamente detectable)• Hiponatremia hipervolemica

Retencion de H2O que excede la retencion de Na

HIPONATREMIA HIPOTONICA

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA causasPérdidas renales:• Tiazídicos:

• peor si consume poca sal o mucho agua.• Más frecuente en mujeres• Contraindicados en estados edematosos hiponatrémicos

• Otros diuréticos:furosemida, manitol• Insuficiencia suprarrenal, • ATR proximal, pierde HCO3Na• Síndrome de pérdida cerebral de sal, por

secreción excesiva de péptido natriurético cerebral

HIPONATREMIA HIPOVOLEMICA causas

Pérdidas extrarrenales:• a) Tracto digestivo: vómitos,

aspiración gástrica, fístulas intestinales, diarrea.

• b) Piel: quemaduras extensas, y raramente sudor excesivo.

• c) Secuestro en el tercer espacio: peritonitis, pancreatitis, ileo.

HIPONATREMIA EUVOLEMICA causas

– SIHAD- Hipoadrenalismo- Hipotiroidismo- Falla renal- Polidipsia psicogenica

HIPONATREMIA EUVOLEMICA SIADH

– Lesión delSNC..– Neumopatías– NM:pulm, pancreas– Náusea– Post-operatorio– hipoxia,

hipercapnia– VM a presión

positiva– Ancianos

– Tensión emocional– Dolor– Fármacos:

• Niicotina• Clofibrato• Morfina• CCF• Carbamazepina• Paracetamol• Indometacina

HIPONATREMIA HIPERVOLEMICACausas

- ICC- Cirrosis- Falla renal- Sindrome nefrotico- Emabarazo

CUADRO CLINICO

SINTOMAS Y SIGNOS:- Letargia, apatia, confusion, desorientacion y

agitacion- Depresion- Psicosis- Ataxia- Convulsiones- Calambres musculares- Anorexia, nausea- Debilidad- hiporreflexia

SINTOMATOLOGIA Y NATREMIA

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA• Hay compromiso neurológico severo?• Excluya pseudohiponatremia• Excluya hiponatremia hipertónica• Si es hiponatremia hipotónica:

– Grupo de riesgo– Excesivo aporte de agua libre, dieta baja en

solutos– Hipovolema, ¿pérdidas renales o no?– Hipervolemia, edemas– Normovolemia:SIADH, htiroidismo,Addison

TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA

• Síntomas severos: convulsiones, coma• Un aumento del 5%, incluso solo 3 – 7 mmol/l

reduce el edema cerebral • SSH

– Hasta 2 mEqL/H (2.4 ± 0.5 mM/h) las primeras 3 a 4 horas o menos si mejora

• Reducir la corrección rápida si cesan los ss o se llega a 125 - 130 mmol/lt o menos si incio con <100 mmol/lt

Tratamiento• 0.5 mEq/L/h y a <130 mEq/L • Hipervolemia:

– Restringir agua = diuresis + pérdidas insensibles. Aumenta el Na en 1.6mEq/L/day

– Dieta hiposódica y diuréticos (no tiazidas) furosemida logra orina cn 70 - 100-150 mEq/lt

• Euvolemia:– Restringir agua– Tabletas de ClNa o solutos– Demeclocicilna, antagonistas de la HAD

• Hipovolemia: – SSF: c/lt sube el Na 1 – 2 mEq/l

Calculo Del Deficit De Sodio

• Deficit de sodio:– Peso corporal x 0.60 (120 – Na

encontrado)– Reposicion de sodio 1 mEq//L/hr

• SS 0.9% 880 cc

• Hipersodio 20% 6 ampollas

Solucion 3%(510 mEq)Tiempo aPasar: # hrs=120-Na actual

DIAGNOSTICO CAUSAL POCO CLARO

¿Leve disminución del VEC o SIADH?• ClNa al 0.9%:

– La hipovolemia se beneficiaría– La euvolemia no variaría– Excluir la hipervolemia

• Monitorizar Na:– Si es por depleción del VEC se

corregirá– Si es por SIADH no habrán cambios

• The initial aim in our patient (who weighed 60 kg• [132 lb]) was to raise the plasma sodium• concentration from 110 to 120 mmol/L.2• • Plasma sodium deficit per liter: 120 110 =• 10 mmol• • Total body water: 0.560 = 30• • Sodium deficit for initial therapy = plasma• sodium deficit per litertotal body water: 10• 30 = 300 mmol• ...............................................................................

..........................

• Thus, 600 mL of hypertonic sodium chloride (which contains roughly 1 mmol of sodium per 2 mL) should be given over 24 hours at a rate of 25 mL an hour; or 2,000 mL of isotonic sodium choride (which contains 1.5 mmol of sodium per 100 mL) should be given over 24 hours at a rate of about 84 mL an hour. This regimen should raise the plasma sodium concentration at the desired rate of 10 mmol/L during the first day. The plasma sodium concentration will increase by one

MIELINOLISIS PONTINA• Sube >0.5 mEq/lt o a normo/Hnatremia• En contra:

• Retrospectivos• otras factores de riesgo para mielinolisis tales como

desnutrición, hipokalemia, hepatopatía• La hiponatremia causaría meilinolisis

• A favor: mas estudios• Cuadro:

– Parálisis bulbar y pseudobulbar– Locked in

• Dx:– TAC y RMN positivas en 6 a 10 días

HIPERNATREMIA

Definicion

• Na serico > 145 mEq/l

Causas

• Tolerancia disminuida para fluidos orales.• Falta de acceso a agua.• Mecanismos de sed defectuosos.• Depresion mental.• Diarrea, vomitos o succion por SNG.• Hiperglicemia, manitol (diuresis

osmotica).• Diabetes insipida.

Causas• Quemaduras severas.• Hiperventilacion.• Nutricion parenteral o enteral.• Drogas (ticarcilina, carbenicilina).• Tirotoxicosis.• Ingesta de grandes cantidades de

bicarbonato de sodio.• Hiperaldosteronismo.• Infusion solucion salina hipertonica

(iatrogenica).

Caracteristicas Clinicas

• Sintomas– Anorexia– Fatiga e irritabilidad– Deshidratacion– Letargia, confusion, estupor y coma– Hiperreflexia, espasticidad– Tremor– Ataxia– Convulsiones

Hiponatremia hipoosmolar

• reducciones modestas de la natremia pueden producir muchos síntomas y signos neurológicos cuando se desarrolla en poco tiempo

• natremias tan bajas como 110 mEq/l. pueden dar pocos síntomas o ninguno si se instaura en dias o semanas

• los síntomas neurológicos y las secuelas son mas prominentes en mujeres jóvenes y en adolescentes

AGUA CORPORAL TOTAL

0.60.50.45

0.60.60.5

NiñosAdultosAncianos

MUJERESVARONESEDAD

¿Cuánto subirá el Na con 1 lt de.....?

Efecto de un litro de una solución en la [Na]p:

Δ [Na]p = Na infundido – Na medidoACT + 1

Δ [Na]p = (Na + K infundido) – Na medidoACT + 1

¿Cuánto de la solución infundir?

• Si 1 lt de la solución causa el cambio calculado

• ¿Cuanto de la solución cambiará como x (cambio deseado)?

1 lt cambio calculadox cambio deseado

• x = Cambio deseadoCambio calculado

CONTENIDO DE Na DE LAS SOLUCIONES

SOLUCION mMol/lt de Na

Cl Na3 %0.9 %0.45 %0. 2% en D5 % AD

D 5% AD

513154 77 34 0

¿CÓMO SE PREPARA EL ClNa al 3%?• Una ampolla de ClNa 20% de 20 cc

tiene 4 grs de ClNa20 grs 100cc30 grs xx = 150 cc o 7 ½ ampollas

¿CÓMO SE PREPARA EL ClNa AL 3%?

Agua destilada 850 ccClNa 20% 150 cc

• Tiene – 30 grs de ClNa– 513 mMol/l de ClNa

¿CÓMO SE PREPARA EL ClNa AL 3%?• Tiene

– 30 grs de ClNa– 513 mMol/l de ClNa– 0.5 mMol/cc

–1 mMol/2 cc

EJEMPLO 1

• Mujer• 32 años• Febril• Taquipneico• PA = 140/80• Na = 112• Peso = 46

EJEMPLO 1• ACT = 0.5 X 46 = 23 lts• Usarán ClNa 3%• Cambio en [Na]p =

513 – 112 = 16.7 /l23 + 1

• Para aumentar 3 mMol/3hrs = 3 16.7 = 0.1796 lts en las siguientes 3 horas

EJEMPLO 1

• A las 3 horas el Na está en 115• Ya no convulsina• Sigue letárgica• Deciden

– seguir con NaCl 3%– Aumentar 3 mMol/lt en las siguientes

6 horas

EJEMPLO 1

• Cambio en [Na]p = 513 – 115 = -12.06/lt32 + 1• Para aumentar 3 mMol/6 hrs = 3

12.06 = 0.248 lts• Unos 25 mL de ClNa al 3% en las

siguientes 6 hrs

EJEMPLO 2

• Varón• 58 años• Letárgico• Cáncer de pulmón a células pequeñas• Na = 108• Peso = 60 kgs• U, Cr : normales• Osmolaridad urinaria = 600 mOsm/kg

EJEMPLO 2• ACT = 0.6 X 60 = 36 lts• Usarán ClNa 3%• Cambio en [Na]p =

513 – 108 = 10.9 /lt

36 + 1• Para aumentar 5 mMol/12 hrs = 5

10.9 = 0.4587 lts en las siguientes 12 horas

ERRORES COMUNES

• No deben restringirse los líquidos si hay hipovolemia o shock

• En caso de SIADH la administración de ClNa 0.9 % no corrige la hiponatremia

• La hiperkalemia asociada debe alertar sobre la presencia de insuficiencia adrenal

• Los solutos de la dieta son el Na, el K y las proteínas

• La maxima capacidad diluyente es 50 mOsm/kg (25?) por tanto puede, una dieta habitual da entre 600 y 1200 osm de solutos, por tanso si consumiera 900 mOsm/D, podría excretar hasta 900/500=18 lts de agua

• SI solo pudiera diluir hasta 300 excretaría sólo 3 lts de agua