Electrocardiografía clínica

Gráfica producida por un electrocardiógrafo que

registra la actividad eléctrica del corazón en el

tiempo.

Estándar de oro para el diagnóstico de arritmias.

Puede ser usado para identificar cambios:

• Anatómicos

• Ritmo y conducción

• Metabólicos

• Iónicos

Valoración preoperatoria

Asintomáticos que lo solicitan

Asintomáticos con padecimientos que incrementan el riesgo de padecimientos cardiacos:

DM, HAS, Ts tiroideos, Alteraciones electrolíticas (Hipocalemia, hipercalemia, hipocalcemia, hipercalcemia), EPOC, Amiloidosis.

Pacientes asintomáticos que durante la exploración física se les detecte alteración del ritmo o fenómenos ausultatorios agregados

Soplos, redobles, murmullos.

Pacientes con padecimientos cardiacos conocidos (sintomáticos o asintomáticos)

Cardiopatía isquémica, enfermedad valvular, arritmias, cardiopatía reumática, miocardiopatías

Pacientes que refieren síntomas cardiovasculares.

Portadores de marcapaso: vigilancia periódica.

1 mm = 1mV

5 mm = 5 mV

0.04 s 0.20 s

1 seg (25 mms)

1cm: 1 mV

1 mm: 0,1 mV

Nodo sinusal (SA) Frecuencia: 60-100 lpm

Ritmo: Sinusal

N. Auriculoventricular (AV) Frecuencia: 40-60

Ritmo: De la Unión AV

Haz de His/F. Purkinje Frecuencia: 25-40

Ritmo: Idioventricular

Células miocárdicas: propiedad de convertirse en marcapasos

cuando se requiera

El impulso auricular “se aleja del electrodo AVR” La actividad auricular se refleja por la onda P, por eso será negativa en AVR

El impulso proveniente de las aurículas “se acerca” al resto de los electrodos, por eso es positiva en los demás

Depende de la dirección de los impulsos eléctricos, si se “acercan” o se “alejan” del electrodo que lo registra.

• Frecuencia

• Ritmo

• Eje

• Hipertrofia

• Isquemia/Infarto

• Intervalos

Normal: 60-100 lpm

(Propio del ritmo sinusal)

Ubicar dos complejos QRS que coincidan con líneas gruesas y contar entre cada uno la cantidad de líneas gruesas y asignarles un número:

Se busca un complejo QRS que coincida con una línea gruesa

existen entre este complejo y el siguiente

Se divide

Hay 4 líneas entre c/QRS: por lo tanto se divide 300/4= 75

La FC se encuentra entre 75 y 60 lpm

Entre 75-60 hay 5 mm (15 lpm); cada mm representa 3 lpm.

A partir de la siguiente línea se cuenta hacia atrás el #mm y se multiplica. En el ejemplo: 60 + 4 mm(3 lpm)

Contar el número de cuadros pequeños entre cada complejo QRS:

Ideal para arritmias y bradicardia

—Una onda P precediendo a todos los complejos QRS. —P es positiva en derivaciones frontales (excepto en aVR) —Una frecuencia cardiaca entre 60 y 10 lpm. —Complejos QRS <0.12 s —La distancia entre cada complejo QRS es constante. —La distancia entre cada onda P es constante.

Típico que te pregunten:

Origen del ritmo es

sinusal

Ausencia de arritmia

Arritmias de origen sinusal

Arritmias por reentrada

Ritmos ectópicos

Bloqueos de conducción

Síndromes de preexcitación

Se caracterizan por incremento o disminución de la FC

Las Ondas P están presentes, redondeadas y uniformes, y el intervalo PR y QT se mantienen dentro de rangos normales

Causas

Fisiológicas: ejercicio, cafeína, atletas, ansiedad,

Patológicas: Ts tiroideos, fiebre, hipoxemia, hipovolemia, fármacos.

EXTRASÍSTOLE AURICULAR • Ondas P c/diferente forma. • Surge antes de la siguiente

onda sinusal prevista.

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (TSVP)

• Desencadenado: extrasístole auricular/de la unión.

• Ondas P retrógradas o “escondidas” en las ondas T.

• FC 150-250 lpm. • Masaje carotídeo lentifica o

termina con ella.

FIBRILACIÓN AURICULAR • Irregular (R-R variable) • Ausencia ondas P • Ondas “f” • F. auricular 200-450 lpm

FLUTTER AURICULAR • Regular (R-R constante) • Bloqueo 2:1, 3:1, 4:1. • Ondas “F” (dientes sierra) • FC 200-350 lpm • Masaje carotídeo

aumenta el bloqueo

Ausencia ondas P (Puede haber ondas P retrógradas)

QRS estrecho

Se produce de forma “prematura”

Parada sinusal: Ritmo de escape Ausencia de Ondas P (positiva en AVR) Ondas P retrógradas en segmento ST (Estímulo retrógrado de las aurículas)

QRS estrecho (origen supraventricular)

FC: Normal 40-60, acelerado 60-100

5 Reglas de malignidad de las EV: Frecuentes Consecutivas (>3) Multiformes Cuando coincide con la onda T del latido previo

(Fenómeno R sobre T) En el contexto de IAM o de cardiopatía subyacente

Complejos QRS anchos y bizarros

Una serie de >3 EV

FC 120-200 lpm

QRS anchos

Puede ser monomórfica y polimórfica

De no resolverse progresa a fibrilación ventricular

Puede o no haber pulso

Ritmo que no genera GC

Acontecimiento preterminal (antesala de la asistolia)

Trazo puede ser “caótico” o “fino”

Regular

Acelerado: FC 50-100 lpm

Normalmente <50 lpm

Foco de escape ventricular

Ondas P ausentes

Rara vez es sostenido

Benigno: No progresa a FV

Suele aparecer en el contexto de IAM

Taquicardia ventricular helicoidal

Suele desencadenarse en pacientes con QT prolongado: trastornos electrolíticos y fármacos.

Segmento PR: • Representa la conducción por

el nodo AV • Duración: 0.12-0.20 s (3-4 )

• PR > 0.20 s (5 cuadritos) • Todos los latidos se

conducen a los ventrículos

Alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P es incapaz de cruzar el nodo AV (ausencia de QRS)

Se repite de nuevo la secuencia

PR prolongado (NO alargamiento progresivo) Fenómeno de “todo o nada” Latido perdido (QRS ausente)

Se sigue un patrón de latido aurícula:ventrículo

Disociación Aurículo-Ventricular.

Aurícula emite impulsos que no pueden pasar el nodo AV (FC “normal”)

Ventrículos emiten ritmo idioventricular a una FC menor

El impulso eléctrico se conduce al nodo AV

antes

Vías accesorias “atajos hacia el nodo AV”

Epidemiología

• Presente en < 1% personas

• Género masculino

• Hallazgo aislado/otras enfermedades

2 tipos:

• Wolf Parkinson White (WPW)

• Lown Ganong Levine (LGL)

Las vías accesorias (Fibras de James) son intranodales No hay excitación prematura de los ventrículos.

Criterios:

PR < 0.12

QRS no ensanchado (ni onda delta)

Traduce la dirección que toma la despolarización o estímulo cardíaco.

QRS: onda de referencia para la búsqueda del eje.

Sirve para:

• Evaluar el agrandamiento de cavidades

• Clasificación de los defectos de conducción intraventricular

Cavidades con hipertrofia muestran mayor actividad eléctrica: • el vector se desplaza hacia el sitio afectado.

Miocardio infartado carece de actividad eléctrica:

• el eje se desvía al lado contrario de la zona isquémica.

Defectos de conducción:

• eje se dirige al lado contrario del defecto.

Eje normal: 0 a +90° Eje derecho: +90° a +180° Eje izquierdo: 0° a -90° Extremo derecho, indeterminado: -90° a 180°

Ejemplo:

No hay isodifásicas (tomaremos DI y AVF); y calcularemos el voltaje de cada una de las derivaciones

4 mv en DI

7mV en AVF

Se trazan dos líneas que crucen a un valor de las mismas sobre el eje de las abscisas y las ordenadas obteniendo una coordenada

DI

aVF

Se traza una línea desde el centro hasta la intersección de ambas líneas

DI

aVF

Se mide el ángulo existente

DI

aVF

Hipertrofia AD:

Aumento voltaje Onda P Amplitud > 2.5 mV en D II, DIII y AVF

También llamada P pulmonar

Hipertrofia Aurícula Izquierda:

duración de la onda P

V1: la parte final desciende ≥1 mV por debajo de línea isoeléctrica

DII: se ensancha parte final

También llamada P mitral

Desviación del eje a la derecha (> 100°) Onda R es mayor que la S en V1 La onda S es mayor que la R en V6

Índice de Lewis: (R en D1 + S en D3) - (S en D1 +R en D3)<-14 indica hipertrofia ventricular

Desviación eje Izquierda > -15°

voltaje “R” derivaciones precordiales IZQ (V5-V6)

“S” profundas en derivaciones precordiales DER (V1-V2)

Índice de Sokolow Voltaje R (V5 o V6) + Voltaje S

(V1 o V2) Valor > 35 mm = HVI

Índice de Lewis: (R en D1 - R en D3) - (S en D3 - S

en D1) Valor > 17 = HVI

La onda R de AVL >13 mm

Cuando hay obstrucción del lecho arterial en los primeros minutos hay Inversión de la onda T

Cuando la obstrucción por mas de una hora hay un supradesnivel > 0.2 mV (2mm) (2 o más

derivaciones contiguas)

Si al cabo de algunas horas no se restablece la reperfusión, hay presencia de ondas Q patológicas

Onda Q patológica: Tejido muerto (infarto antiguo):

Si ésta tiene voltaje >25% de la onda R que le sigue

Duración >0.04 seg (≥ 1mm)

Ejemplo: Onda Q mide 5 mm y la R mide 10 mm (50%)

Onda T picuda se define:

DI, DII y AVR > 5 mm

VI-V6 >10 mm

Subepicárdica Subendocárdica

Derivaciones electrocardiográficas

Área afectada

DII, DIII y aVF Inferior

DI y aVL Lateral alto

V1, V2 Septal/ Anteroapical

V1-V4 Anterior

V1-V6 Anterior extenso

V5 y V6 Lateral bajo

Ejemplos:

ELEVACIÓN DEL ST ONDAS «ESPEJO»

Ejemplos:

Despolarización ventrículos

Despolarización aurículas

Repolarización ventrículos

Morfología onda P:

• Listo (Ver hipertrofia auricular)

Segmento PR:

• Listo (Ver bloqueo y síndrome de preexcitación)

Alteraciones ST • Listo

(Ver Isquemia-infarto)

Q: Onda negativa inicial.

R: Onda positiva.

S: Onda negativa que sigue a una

R.

Ondas peq. (<5 mm) minúsculas

Ondas grandes (>5 mm )

mayúsculas

Agregar comillas cuando hay más

de una onda

Despolarización ventricular.

Duración:

Voltaje normal variable

Bloqueos de rama:

Retraso en la activación del ventrículo afectado en

relación al ventrículo san

QRS:

• Configuración y morfología alterada

• Duración prolongada >0.12 s.

DERECHA: QRS > 0.12s

V1 y V2:

• Morfología RSR’ (orejas de conejo, empastadas)

• Depresión del ST

• Inversión onda T

V5, V6, DI y AVL

• Ondas S profundas y ensanchadas

Eje del QRS a la IZQUIERDA

QRS > 0.12s

V1 y V2:

• Ondas S ancha empastada

• R pequeña (Falso QS)

V5, V6, DI y AVL

• Ondas R ensanchada “empastada”

• Ausencia de Q • T invertida

Eje del QRS a la DERECHA

Representa la despolarización y repolarización de los ventrículos

Normal: 0.35-0.45 s

• > 0.50 s: Predispone a arritmias ventriculares

Varía de acuerdo a la FC: QT corregido

Síndrome de QT largo:

• Anormalidad en el sistema de conducción cardiaca (alteración de los canales iónicos de los miocitos).

• Predisposición a "Torsade de Pointes”

Prolongación del QT:

• Alteraciones metabólicas

• Fármacos

• Aumento del riesgo de arritmias mortales.

Interpretación EKG

4 métodos distintos

Origen sinusal

Ritmos ectópicos

Arritmias por reentrada

Bloqueos

Sx preexcitación

Normal

Izquierda

Derecha

Extrema derecha

Auricular

Izquierda

Derecha

Ventricular

Izquierda

Derecha

Ondas de isquemia

Ondas de lesión

Ondas de necrosis

PR

QRS

QT

Electrocardiografía clínica

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