Guia Basica Para La Elaboracion de Atlas de Peligros y Riesgos 2007
Elaboracion de un mapa de riesgos a partir de las reclamaciones
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LA ELABORACIÓN DE UN MAPA DE RIESGOS A PARTIR DEL ANÁLISIS DE LAS
RECLAMACIONES DE UNA GERENCIA:
¿CUÁNTO VALE LA PERCEPCIÓN DEL USUARIO?
María Luisa Torijano Casalengua, Rosa Ana Dulanto Banda, María Isabel González Esteban,
Isabel Garrido Valverde y Mª Mar López Cañizares
Murcia 5 de octubre de 2011
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OBJETIVOSOBJETIVOS
1. Utilizar sistemáticamente las quejas y reclamaciones para la identificación de riesgos.
2. Proporcionar información valiosa para la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos.
3. Elaborar un mapa de los riesgos para la seguridad del paciente.
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METODOLOGÍAMETODOLOGÍAEstudio transversal realizado sobre reclamaciones de 2010 y 2011:
1. Cribado de las reclamaciones potencialmente relacionadas con la seguridad del paciente, tanto verbales como escritas.
2. Comunicación a la responsable de Seguridad y Coordinadora de la OCAU.
3. Clasificación y reagrupación de los potenciales incidentes, y del daño si se produjo, por parte de miembros de la UFGR.
4. Evaluación del riesgo identificado por consenso según la norma UNE 179003
5. Elaboración del mapa.
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RESULTADOS: RESULTADOS: CRIBADO RECLAMACIONESCRIBADO RECLAMACIONES
% POTENCIALMENTE RELACIONADAS CON SEGURIDAD
7,6517
11
46,6
63
50,7
0
1020
30
40
5060
70
2010 2011 2010 y 2011
AÑO
%
ESCRITAS
VERBALES
31 reclamaciones 31 reclamaciones escritasescritas
110 reclamaciones 110 reclamaciones verbalesverbales
37 CON RIESGO37 CON RIESGOque suponenque suponen
un 7,4% del totalun 7,4% del total
104 SIN RIESGO104 SIN RIESGO
141 reclamaciones141 reclamacionespotencialmente relacionadas potencialmente relacionadas
con seguridad con seguridad (28,2% del total)(28,2% del total)
14 escritas14 escritas (4,94% del total)(4,94% del total)
23 verbales23 verbales (10,5% del total)(10,5% del total)
31 reclamaciones 31 reclamaciones escritasescritas
37 CON RIESGO37 CON RIESGOque suponenque suponen
un 7,4% del totalun 7,4% del total
104 SIN RIESGO104 SIN RIESGO
141 reclamaciones141 reclamacionespotencialmente relacionadas potencialmente relacionadas
con seguridad con seguridad (28,2% del total)(28,2% del total)
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Perfil del usuario:Mujer (56,8%)
Verbal (62,2%)Como Paciente
(64,9%)
HC revisada (51,4%)
Médico (54,1%) e Institución
(37,8%)
En la organización:
PERFIL DE RECLAMACIONES CON RIESGOPERFIL DE RECLAMACIONES CON RIESGO
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QUÉ OCURRIÓQUÉ OCURRIÓ
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CATEGORÍA DEL RIESGOCATEGORÍA DEL RIESGO
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EVALUACIÓN DEL RIESGO SEGÚN LA NORMA UNE 179003EVALUACIÓN DEL RIESGO SEGÚN LA NORMA UNE 179003Probabilidad del riesgo:
(1) Raro (1 de cada 100.000 casos)(2) Improbable (1 de cada 10.000 casos)(3) Posible (1 de cada 1.000 casos)(4) Probable (1 de cada 100 casos)(5) Casi cierto (1 de cada 10 casos)
Consecuencias del riesgo:
(1) Insignificante (2) Bajo
(3) Grave(4) Muy grave(5) Catastrófico
Evaluación del riesgo:1-2: (B) Riesgo Bajo3-8: (M) Riesgo Moderado 9-12: (A) Riesgo Alto13-25: (E) Riesgo Extremo
DETECCIÓN VALOR EVALUACIÓN
SIEMPRE 1
1/10A. Casi cierto 9-10
RIESGO ALTOLa dirección debe
actuar en su resolución
RIESGO ALTORIESGO EXTREMO
Requiere una acción inmediata
RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO
MODERADO2-3
1/100B. Probable 7-8
RIESGO MODERADOSe deben determinar responsabilidades para su resolución
RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO
ALGUNAS VECES4-6
1/1000C. Posible 4-6
RIESGO BAJOSe gestiona con los
procedimientos habituales
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO
CASI SIEMPRE7-8
1/10 000D. Improbable 2-3
RIESGO BAJO RIESGO BAJORIESGO
MODERADORIESGO ALTO RIESGO EXTREMO
NUNCA9-10
1/100 000E. Raro 1
RIESGO BAJO RIESGO BAJORIESGO
MODERADORIESGO ALTO RIESGO ALTO
GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
INSIGNIFICANTE1
BAJA GRAVEDAD
2-3
GRAVE4-6
MUY GRAVE7-8
CATÁSTROFICO9-10
DESCRIPCIÓNRequiere ayuda sin secuelasNo tiene interés
Daño que requiere ttomédicoInterés local en prensa
Ingreso no previsto, readmisión o prolongación de la estanciaInterés mediático autonómico
Daño grave o incapacidad permanenteInterés mediático nacional
MuerteReputación muy dañada
DETECCIÓN VALOR EVALUACIÓN
SIEMPRE 1
1/10A. Casi cierto 9-10
RIESGO ALTOLa dirección debe
actuar en su resolución
RIESGO ALTORIESGO EXTREMO
Requiere una acción inmediata
RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO
MODERADO2-3
1/100B. Probable 7-8
RIESGO MODERADOSe deben determinar responsabilidades para su resolución
RIESGO ALTO RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO
ALGUNAS VECES4-6
1/1000C. Posible 4-6
RIESGO BAJOSe gestiona con los
procedimientos habituales
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO RIESGO EXTREMO RIESGO EXTREMO
CASI SIEMPRE7-8
1/10 000D. Improbable 2-3
RIESGO BAJO RIESGO BAJORIESGO
MODERADORIESGO ALTO RIESGO EXTREMO
NUNCA9-10
1/100 000E. Raro 1
RIESGO BAJO RIESGO BAJORIESGO
MODERADORIESGO ALTO RIESGO ALTO
GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
INSIGNIFICANTE1
BAJA GRAVEDAD
2-3
GRAVE4-6
MUY GRAVE7-8
CATÁSTROFICO9-10
DESCRIPCIÓNRequiere ayuda sin secuelasNo tiene interés
Daño que requiere ttomédicoInterés local en prensa
Ingreso no previsto, readmisión o prolongación de la estanciaInterés mediático autonómico
Daño grave o incapacidad permanenteInterés mediático nacional
MuerteReputación muy dañada
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GRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIASGRAVEDAD DE LAS CONSECUENCIAS
EVALUACIÓN DEL RIESGO y MAPAEVALUACIÓN DEL RIESGO y MAPA
INSIGNIFICANTINSIGNIFICANTEE
BAJA BAJA GRAVEDADGRAVEDAD
GRAVEGRAVE MUY GRAVEMUY GRAVE CATASTRÓFICCATASTRÓFICOO
PRO
BA
BILID
AD
DE O
CU
RR
ENC
IAPR
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LE
PR
OB
AB
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PO
SIB
LE
PO
SIB
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IMP
RO
BA
BL
IMP
RO
BA
BL
EER
AR
OR
AR
O
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83,79% son 83,79% son situaciones posibles situaciones posibles
o probableso probables
78,38% son riesgos 78,38% son riesgos con insignificante o con insignificante o
baja gravedadbaja gravedad
91,89% son riesgos 91,89% son riesgos evaluados como moderados evaluados como moderados
en su mayoría o altosen su mayoría o altos
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES1. Nueva forma de trabajo con las reclamaciones
potencialmente relacionadas con la seguridad del paciente disponiendo de un mapa de los riesgos percibidos por el paciente.
2. Elevada sensibilidad en el cribado sobre todo en las verbales.
3. Nuestra Atención Primaria es bastante segura y la mayoría de los riesgos detectados han supuesto una insignificante o baja gravedad, sin embargo es probable/posible que vuelvan a repetirse con consecuencias distintas.
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MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN