El Trauma y sus Comorbilidades

en PsiquiatríaDr. Marcelo Marmer

FUNDOPSI

Lo traumático: “Sucesos que en breves instantes, aportan a la vida psíquica, un enorme incremento de energía.”(S. Freud, Conferencias Introductorias al Psicoanálisis)

No es acontecimiento exterior.

El efecto traumático no es el producto directo del estímulo externo, sino la relación entre el impacto recibido y la capacidad de ligar el influjo de energía por parte del psiquismo.

Cómo pensamos el trauma

Cómo pensamos el trauma

El trauma es invisible a su víctima y el miedo y el aislamiento

lo tornará aún más invisible.

Lo traumático no siempre da como resultado el TEPT

El trauma social tiene un desarrollo diferente a otro tipo de traumas por ejemplo por catástrofe natural. El componente colectivo es fundamental.

Su atravesamiento requiere de intervenciones psicoterapéuticas y psicofarmacológicas pero con la participación social y política de la comunidad.

Cómo pensamos el trauma

En el DSM 5 el TEPT está dentro del capítulo : Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés. Fue extraído del capítulo de trastornos de ansiedad.

Justificación: Por la diversidad de presentaciones que pueden seguir a la exposición a eventos traumáticos. Es decir, los efectos no sólo son trastornos de ansiedad.

DSM 5

El Trastorno por Estrés Postraumático incluye cuatro grupos de síntomas para su diagnóstico: Re-experimentación, hiperactivación, evitación y alteraciones negativas persistentes en las cogniciones y el estado de ánimo.

Trauma en la infancia

Abuso psicológico, físico, emocional o sexual, y negligencia emocional antes de los 17 años de edad.

Bernstein y col. 2003

El trauma en la infancia está relacionado con mayores probabilidades de desarrollar:

Trastorno de estrés post-traumático.

Psicosis, UHR (síntomas psicóticos atenuados), Trastorno de la personalidad, Adicción, Trastorno de ansiedad y Trastorno del ánimo (Depresión). (Frans et al., 2005), (Stewart, 1996), (Swett et al, 1990; Figueroa et al, 1997; Teicher y Sansón, 2013).

Trauma

Trastorno de estrés postraumático

2% a un 12% de prevalencia de TEPT a lo largo de la vida

(Breslau, et al., 1998; Cramer, et al., 2002; Frans, 2003; Kesler, et al., 1995 y Norris, et al., 2003).

TEPT Comorbilidad

El 80 % de los pacientes con TEPT tendrá otro diagnóstico

Alto índice de riesgo de suicidio Depresión mayor: 48 % Fobias 48 % Abuso de sustancias: 34,5% Distimia 22 % TAG: 16% Pánico: 7% Trastorno de la personalidad, eje II DSM IV: 50% Brady K. 2000, Silvia Bentolila 2003

TEPT Comorbilidad con Depresión

A

B

Exposición a la guerra y conductas de riesgo

Asociación entre la exposición a la guerra y conductas de riesgo, como agresión, intentos de suicidio, y abuso de sustancias.

Es importante el estadío de mediación y el papel de los síntomas de la Depresión en la asociación entre exposición a la guerra y conductas de riesgo.

El trauma en la infancia actúa como un estresor

crónico que induciría unaactivación persistente del eje

Hipotálamo-Hipófiso-Adrenal con una des-sensibilización del receptor de

glucocorticoides ( GR ), elevado nivel de

cortisol circulante, y aumento del factor

liberador de corticotrofina central(CRF).

Activación de sistema de la inflamación y la actividad de citoquinas.

Con

clu

sio

nes El antecedente de trauma en la

infancia puede desempeñar un papel importante en la co-aparición de cambios en los niveles de citoquinas y en la aparición de depresión.

Estos resultados son similares a hallazgos de incremento de niveles periféricos de proteína C reactiva (CRP), marcador de inflamación, en personas con Depresión mayor y antecedentes de maltrato infantil. Danese A, Moffitt TE, Pariante CM, Ambler A,

Poulton R,Caspi A. Elevated inflammation levels in depressed adults with a history of childhood maltreatment.

Arch Gen Psychiatry 2008;65: 409-15.

Pregunta 1

•El trauma en la infancia ha sido relacionado con mayores probabilidades de desarrollar:

• a-Trastorno de estrés post-traumático.• b- Psicosis, UHR (síntomas psicóticos atenuados)

•Trastorno de la personalidad y del estado de ánimo.

•c- Todas son correctas

Trauma en la infancia y su relación con patologías severas como trastorno de la personalidad y

psicosis

En la población general la prevalencia de trastorno de estrés postraumático oscila entre 2 a 12%.

En población con Trastorno Límite de la personalidad, el porcentaje de Trastorno de estrés postraumático aumenta a 30-70 %.

Comorbilidad TEPT – TLP:

Mayor gravedad de la psicopatología.

Mayor deterioro psicosocial que en individuos con TLP sin comorbilidad.

Sujetos con antecedente de trauma en la infancia tienen alta probabilidad de involucrarse en la adultez, en conductas de riesgo relacionadas con recuerdos traumáticos, lo que favorece la aparición de TEPT en la edad adulta. (Teoría de la repetición).

Comorbilidad Trauma en la infancia -TEPT

Los sujetos con TLP manifiestan un aumento de tres veces en el TEPT de novo a lo largo de la vida, en relación con sujetos con otros trastornos de la personalidad ( 27 vs 8 % ).

Es decir que el TLP aumenta la incidencia de TEPT.

Zanarini MC, Hörz S, Frankenburg FR, Weingeroff J, Reich DB, Fitzmaurice G: The 10-year course of PTSD in borderline patients and axis II comparison subjects. Acta Psychiatr Scand

2011;124:349–356.

Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Reich DB, Silk KR: Axis I comorbidity in patients with borderline personality disorder: 6-year follow-up and prediction of time to remission. Am J

Psychiatry 2004;161:2108– 2114.

CONCLUSION

El trauma en la infancia es un factor de riesgo para ambas patologías

No está determinado si TEPT en la infancia sería un factor de riesgo para el TLP en la edad adulta.

6 meses de seguimiento prospectivo entre soldados veteranos.

El riesgo de desarrollar síntomas postraumáticos después de haber participado en una guerra fue modulada por la presencia de rasgos de TLP premórbidos.

TLP y TEPT Variables neurobiológicas

En ambas patologías, se observa un volumen más pequeño del hipocampo y de la amígdala en comparación con los sujetos sin trastornos psiquiátricos.

TEPT y TLP _ Conclusiones

• Presentan más síntomas disociativos que los sujetos control sanos y / o sujetos con otros trastornos psiquiátricos.

El trauma en la infancia es un factor predisponente común al TEPT y TLP.

La relación de causalidad entre el trauma en la infancia y el TLP no es considerada específica.

Conclusiones

Abuso sexual es el evento traumático más prevalente entre eventos traumáticos en la infancia en individuos con TLP.

No es mayor la prevalencia de otras experiencias traumáticas en la infancia.

Pregunta 2

•a-El abuso sexual es poco frecuente en nuestro medio y no se lo puede vincular con ningún cuadro psiquiátrico.

• b-El abuso sexual es el evento traumático más prevalente entre eventos traumáticos en la infancia en individuos con TLP.

•c-El abuso sexual tiene consecuencias más severas en mujeres que en hombres.

Síndrome de Psicosis Atenuada o UHR

Comorbilidad de Trauma y Psicosis

¿Cuántos pacientes desarrollaron una

psicosis?

0

5

10

15

20

25

Primer año Tercer año

18,03 %

22,95 %

Prevalencia de trauma en la infancia

Larsson et al., 2013Addington et al., 2013; Tikka et al., 2013

En población con UHR es de 86,8% En población con diagnóstico de

esquizofrenia es del 85 % En voluntarios sanos 42,7 a 60 %.

Las tasas de acontecimientos de la vida recientes fueron significativamente más bajos en personas con UHR en comparación con los controles sanos.

Eventos recientes

Eventos en los últimos meses antes de la aparición de la psicosis que usualmente implican peligro y que causan un cambio sustancial en las circunstancias personales. (Brown y Birley, 1968).

Pacientes UHR presentan las puntuaciones más altas de trauma en la infancia en relación a voluntarios sanos.

Tienen menos eventos vitales recientes que los controles sanos

Los acontecimientos recientes de la vida no están relacionados con la transición a la psicosis

Trauma en la infancia y eventos recientes

Individuos con trastorno psicótico tienen tres veces más probabilidades de haber experimentado eventos anteriores a la aparición de la psicosis en comparación con los controles sanos.

Trauma en la infancia-Comorbilidad

Barbas et al., 2013

El trauma en la infancia no está relacionado con un mayor riesgo de desarrollar un trastorno psicótico per se.Fusar-Poli et al., 2012

El trauma en la infancia puede provocar una vulnerabilidad en general a presentar experiencias psicóticas subclínicas angustiantes, lo que subyace a diferentes trastornos psiquiátricos en la edad adulta temprana, entre ellas psicosis atenuada.

El sistema de regulación de la tensión se vuelve hiperactivo, causando un aumento en los niveles de cortisol y de las respuestas al estrés y al miedo ante desencadenantes ambientales normales.

El exceso de activación del eje HPA determina un aumento de la actividad de la dopamina subcortical cerebral.

El aumento de la actividad de la dopamina está asociado con el desarrollo de los síntomas psicóticos clínicos y en las poblaciones UHR.Walker y Diforio, 1997; Kapur, 2003Aiello et al., 2012T. Kraan et al. / Schizophrenia Research 161 (2015) 143-149

La exposición persistente a un trauma de la niñez se asocia con anomalías estructurales y funcionales en corteza prefrontal, amígdala e hipocampo.McEwen , 2007 ; McEwen y Gianaros , 2011

Estas anomalías cerebrales han sido reportados en población UHR: disminución de volumen del hipocampo y aumento de volumen de la hipófisis.

Tratamiento

No hay consenso para el tratamiento de esta población.

Se aconsejan: antipsicóticos atípicos y antidepresivos de tipo IRSS como monoterapia o combinación.

Importancia del abordaje familiar, psicoterapia y psicoeducación.

TEPT - Cambios neuroanatómicos

•Involucran hemisferio izquierdo•Amígdala•Ínsula •Hipocampo •Área de Broca

TEPT- Cambios neuroquímicos

•Noradrenérgico•Benzodiacepínico•Dopaminérgico•Opiáceo •Serotoninérgico•Eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenal

Rol de la serotonina

• El sistema 5HT , receptor 5-HT 1B, está involucrado en la regulación del estrés y la ansiedad.

• En PTSD el mecanismo serotoninérgico actúa:

• 1-a través del aumento de la disponibilidad de 5HT en amígdala y regiones corticales

• 2- Regulación de la liberación de Dopamina en el estriado ventral.

Rol de la serotonina

•Los tratamientos psicofarmacológicos del TEPT se orientan a los estados comórbidos como depresión, insomnio, abuso de sustancias y dolor, y a los síntomas centrales del TEPT.

Tratamiento psicofarmacológico•Antidepresivos tricíclicos (riesgo de sobredosis, si hay ideación suicida).

• IRSS (Sertralina 50-200 mg y Paroxetina 20 -50 mg) Aprobados por la FDA.

•Venlafaxina y Mirtazapina.

•Tienen efecto en síntomas como reexperimentación, evitación/bloqueo emocional e hipervigilancia y en la depresión comórbida.

• Mejor respuesta: ansiedad, irritabilidad, impulsividad.

Tratamiento psicofarmacológico

Tratamiento psicofarmacológico

• Dosis flexibles: 25 – 300 mg• Dosis máxima diaria promedio:

221,5• Remisión sintomática en 50,9 % de

los casos , durante 24 semanas:• Re experimentación, bloqueo/

evitación. • Respuesta menor para

hipervigilancia

Alteraciones del sueño

•Los agonistas alfa adrenérgicos como clonidina, los antagonistas alfa uno adrenérgicos prazosin , los antagonistas beta adrenérgicos como propanolol

•Zopiclona, Trazodone y antipsicóticos atípicos

Antipsicóticos Atípicos

• Comorbilidad con TLP trastorno límite de la personalidad

• Rasgos de personalidad como ira e impulsividad.

• Síntomas psicóticos como ideación paranoide, síntomas intrusivos como flashbacks y pesadillas y en casos de hipervigilancia.

Antipsicóticos Atípicos

• La calidad de la evidencia disponible es probablemente mejor para Risperidona

• También hay estudios positivos con olanzapina y quetiapina

TEPT Benzodiazepinas

•Benzodiazepinas reducen la ansiedad y mejoran el sueño.

•Riesgo de dependencia

Experiencia argentina

• En veteranos de guerra y en mujeres con antecedente de abuso o maltrato en la infancia a los que se diagnosticó Estrés extremo con impulsividad y desregulación afectiva, se asoció con éxito terapéutico.

• Carbamacepina 600-800 mg.• SRT 50 o PXT 20 mg.• CLN 2-6 mg.• Bentolila Silvia, 2004, Psicofarmacología Psicodinámica IV.

Pregunta 3

• Tratamiento de la psicosis atenuada: 

• a-Existen estudios con antipsicóticos atípicos y antidepresivos de tipo IRSS como monoterapia o combinación.

• b- No está demostrada la Importancia del abordaje familiar, psicoterapia y psicoeducación.

• c- No está demostrado que el tratamiento evite el pasaje a la psicosis. La conducta debe ser expectante.

•Agradecimientos:

•Dra. Mariel Greco por la discusión de la clase

Muchas gracias!

Dr. Marcelo Marmer

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