El Pediatra y la Pediatría

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Editorial

Reporte de Caso Clínico, Registro N# 626734 Hospital Dr. Leonardo Martínez V.", S.P.S. Por los Doctores: Douglas Vijil Mena, Luis Bueso Arias, Max Carranza. Servicio de Cirugía Pediátrica.

RUPTURA TRAUMÁTICA PARCIAL DEL DIAFRAGMA

CONCOMITANTE CON HERNIA BOCHDALEK

Y HERNIACION DEL HÍGADO AL TÓRAX

RESUMEN: Presentación de Caso Clínico de HerniaTraumática del Diafragma, concomitante con Hernia de Blochdalek y Herniación del Hí-gado al Tórax, con hemorragia y Neumoperitoneo secundario a Neumotorax, comprobado por clí-nica, ultrasonido y cirugía.

INTRODUCCIÓN: El presente caso reviste caracterís-ticas muy especiales que lo hacen digno de publicación por las si-guientes características que dificul-taban su Diagnóstico Clínico: 1.- Pre-escolar femenino, con hernia de Bochdalek derecha (5,6,7) que haya sobrevivido sin síntomas clínicos, con buen desa-rrollo, hasta ]que sufrió su lesión traumática. 2.- El hecho que la hernia de Boch-dalek se presenta en IX 4-5,000 nacidos vivos, además ocurrió en el lado derecho que representa el 10% de las hernias de Bochdalek. (7,8). 3.- La aparición de los síntomas a partir de politraumatismo por atropellamiento que ocasionó el desgarro del diafragma con hemo-neumotórax. (8,6). 4.- La aparición de Neumoperitoneo sin manifestaciones de abdomen agudo, al que no se le encontraba una explicación satisfactoria. 5.- Dudas radiológicas acerca de la causa de la elevación del hemidiafragama derecho secun-dario al politraumatismo.

6.- Terapéutica inicial no adecuada por error diagnóstico

RESUMEN CLÍNICO: Paciente femenino de 3 años de edad procedente de El Progreso, Yoro, que ingresa a este Hospital el día 8 de diciembre de 1989, con historia de 2 horas de evolución después de haber sufrido atropellamiento por automóvil, recibiendo politraumatismo sin pérdida del conocimiento, es referida a Emergencia de este Centro.

EXAMEN FÍSICO: Consciente, en regulares condi-ciones generales, quejumbrosa, con moderada disnea, signos vi-tales estables, múltiples abrasio-nes en todo el cuerpo y acusando dolor en hemitórax derecho.

TÓRAX: Polipnea, disminución de la expansabilidad torácica derecha e hipoventilación basal y estertores crepitantes en pulmón derecho. RX de Tórax: muestra elevación de la cúpula diafragamática derecha, con opacidad parabasal derecha.

En este momento se piensa en probable hemotórax de un 50% del hemitórax derecho. Se autoriza su- ingreso a Observación, con líquidos I.V. En vista de que aumentaron los síntomas de difi-cultad respiratoria, se toman nuevas radiografías tóraco-

abdominales, las cuales muestran aire libre sub- diafragmático iz-quierdo, elevación del hemidia-fragma y neumotórax apical, también derecho.

Por esta signología clínica y Radiológica se consulta al Cirujano, quien no le encuentra explicación al aire libre, dado que el abdomen es benigno, sin signos de irritación peritoneal. Horas posteriores a su ingreso, la paciente continúa con mayor dificultad respiratoria, con signos vitales estables. El día 9-12-89 se realiza toracocentesis, extrayendo 100 cc de sangre, y en vista de que persistían los signos pulmonares, se decide el día 10-122-89 realizar cación de un tubo N#26, drenando líquido hemático es caso, claro, sin coágulos, aproximadamente 30 ce; sin embargo, a pesar de la sonda de toracotomía, persiste la dificultad respiratoria y continúa con polipnea e hipoventilación del pulmón derecho. Una nueva ra-diografía de tórax muestra colapso del pulmón con radiopacidad en la región media y basal del pulmón derecho. La signología pulmonar se intensifica, por lo cual se coloca el tubo de toracotomía bajo su-cción, sin obtener resultados satis-factorios.

El día 12-12-89 persiste la difi-cultad respiratoria, pero la pa-ciente luce estable y sin signos de dificultad respiratoria severa. El

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día 18-12-89 no hay cambio significativo en su estado clínico ni drenaje por la sonda de toracotomía. Se indica nueva rediografía de tórax para valorar retirada de sonda, la cual se tomó hasta el día 20-12-89 y muestra los mismos hallazgos anteriores.

El día 21-12-89 se decide revisar el caso en conjunto con el De-partamento de Pediatría, Cirujano General, Dr. Rigoberto Milla, Cirujano de Tórax cirujanos Pediatras, llegando a los siguientes diagnósticos: hernia diafragmática derecha post-traumática, con herniación del hígado al tórax, colapso pulmonar y neumotórax. La imagen de neumoperitoneo encontrada en las radiografías a su ingreso, se explica ahora por el neumotorax que se extendió al abdomen a través de la ruptura diafragmática.

Se decide hacer ultrasonido para comprobar sospecha de hernia traumática del diafragma derecho. El ultrasonido es concluyente de una hernia diafragamática y herniación del hígado hacia el tórax. El día 22-12-89 se practica Toracotomía derecha anterolateral a nivel del séptimo espacio intercostal, encontrando pulmón colapsado con hernia del hígado al tórax. No se pudo reducir el hígado ni limitar bien el difragma, por lo cual se decide practicar La-parotomía subcostal derecha, en-contrándose el hígado herniado a través de un gran defecto pos-terolateral de hemidiafragma derecho, con ruptura parcial de las fibras diafragma tic as que se extendía hasta el esófago.

Fácilmente se logró reducir el hígado a la cavidad abdominal y se practicó cierre del defecto con Técnica Gross (Seda 2-0) y reparación del desgarro de las fibras diafragmáticas provocadas por el traumatismo toráxico en la misma manera.

EVOLUCIÓN POST OPERATORIA: Satisfactoria, mejorando los signos de dificultad respiratoria y con buena expansibilidad del pulmón derecho. RX de control muestra buena expansión pulmonar con correción de la elevación dia-fragamática. Ultrasonido de con-trol muestra corrección del dia-fragma y separación del tórax y abdomen, hígado con buena colocación.

DISCUSIÓN DEL CASO: El presente caso nos deja una gran enseñanza, dado que estos problemas de difícil diagnóstico pueden confundir al clínico más experimentado, ya que este tipo de patología es sumamente raro y en la literatura mundial revisada (7,8) no se encuentra reportado una hernia traumática del diafragma concomitando con una hernia de Bochdalek. Sólo se reportan algunos casos de hernias traumáticas diafragmáticas con signologías muy graves y de mal pronóstico que coexistían con lesiones severas del pulmón o hígado.

La discusión del presente Caso en conjunto -con Departamento de Pediatría y Cirujano de Tórax, ayudó a que se hiciera un diag-nóstico pre-opera torio correcto y

se planeara la cirugía adecuada con feliz resultado para el paciente y experiencia para nosotros.

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CASO CLÍNICO

Absceso Cerebral en Niños

Dr. Rigoberto Díaz Estrada (Neurocirujano H.L.M.) Dr. Sergio Pineda ( Pediatra H.L.M.)

Femenino de 5 años de edad in-gresado al Hospital Leonardo Martínez el día 8 de Diciembre de 1989, procedente de Chápala, Trujillo, Colón, con antecedente de que 15 días antes fue tratada por Meningitis Bacteriana en el Hospital de Colón. Se ignora los medicamentos usados, la dosis y el tiempo que los recibió.

El día de su admisión en H.M.L tenía historia de fiebre de un mes de evolución, vómito, crisis convulsivas cuyas características propias no se describieron y pér-dida progresiva de la conciencia; al examen físico se encontró una niña en estado de coma, con rigi-dez de nuca, signos de Kernig y Brudzinski positivas, así como hiperreflexia generalizada y anisocoria a expensas de midriasis derecha; fondo de ojo no fue posible de realizar por la condi-ción del paciente. De inmediato se le realizó P.L y se le inició Penicilina Sódica 100,00

U/ Kg/día c/4 horas y Cloran-fenicol a 100 Mg/Kg/día c/6 horas IV. y fenobarbital 50 mg/ día.

Se considera la posibilidad de absceso cerebral por lo que se interconsulta con Neurocirujano quien realiza Arteriografía carotidia derecha encontrando desplazamiento de Arteria cerebral media. La RX de cráneo muestra mode-rada diastasis de las suturas.

El L.C.R a su ingreso únicamente reporta ligera h i p e r p r o t e i -narraquia, con celularidad y glucosa normal.

Se. le practicó TAC el 3 de Enero de 1990 confirmando la presencia de absceso tem-

decaída; fue saliendo paulatinamente del coma, pero sin recobrar totalmente su lucidez.

El día 8 de Enero de 1990 se le practicó craneotomía y se procedió a puncionar y extraer con aguja, obteniendo 2Ice de material purulento cuyo cultivo fue negativo.

Luego se practicó lavado de la cavidad del absceso con Isodine.

A partir de esa fecha se continuó con Penicilina y Cloranfenicol

hasta completar 21 días y se le agregó Metronidazol 125mg v.o 3 veces al día por 10 días.

Su evolución fue satisfactoria recuperando totalmente su con-ciencia, sin nigún déficit psíquico o motor dándosele de alta el 2 de Febrero de 1990, con Fenobarbi-tal 50mg/ diarios.

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poroparietal derecho.

Hasta el día 7 de Enero la pa-ciente evolu-cionó con picos febriles hasta 38.5 grados cen-tígrados en for-ma intermitente,

Conclusión: El absceso cerebral en niños continúa siendo uno de los proce-sos supurativos intracraneales más frecuentes. La arteriografía y la ventricuolo-grafía siguiendo útiles para su diagnóstico, pero la TAC es en la actualidad una de la Técnicas más sensibles no sólo para el diagnós-tico, sino también para definir la anatomía del absceso.

El tratamiento definitivo para el absceso cere-bral es el drena-je quirúrgico aunque el mane-jo médico con-servador ha dado buenos resultados en muchos casos. Pero en casos seleccionados se ha demostrado que la aspiración simple combinada con

terapéutica antimicrobiana adecuada es tan eficaz como el

drenaje.

NO AGREDAMOS AL NIÑO

VENO AMPUTACIÓN VRS. VENOCANALIZACION DIRECTA

PRIMERA PUBLICACIÓN DR. JUAN JOSÉ BOL AÑOS CIRUJANO PEDIATRA

DEPARTAMENTO PEDIATRÍA INSTITUTO HONDURENO DE SEGURIDAD SOCIAL SAN PEDRO SULA. CORTES.

INTRODUCCIÓN A lo largo de nuestra práctica médica hemos visto con mucha preocupación la agresión a que es sometido un niño en forma consciente o inconsciente cuando su enfermedad es de alguna gravedad y amerite canalizar una vena en forma urgente y que no es posible por los métodos o técnicas convencionales o por el tipo de padecimiento y por lo tanto se indica una Venodísección.

Por lo tanto trataremos de po-pularizarla protección del Sistema Vascular (venoso) de nuestros pacientes proponiendo un sistema que no es nuevo pero permite la

recuperación y viabilidad del sistema vascular aún en los casos de obstrucción y Tromboflebitis como está bien descrito la recanalización de la vena, por lo tanto proponemos la Venocalización directa donde la única y principal diferencia es que no se amputan las venas.

Toda vena amputada ( Veno-disección) deriva del flujo vascular a sus colaterales las que no están preparadas para ello provocando dilatación y tortuosidad en los casos más delicados Estasis y Trombosis Pulmonar siendo la manifestación de las Estasis el edema que refleja el

congestionamiento vascular y linfático.

TÉCNICA Y EQUIPO:

Obviamente no hay diferencia de equipo entre una venodisección y venocalizacíón directa lo que hace más fácil su aceptación.

A. Sitio anatómico de vena. B. Limpieza y asepsia de la región. C. Anestesia local. D. Incisión. Siguiendo los pliegues anatómicos. E. Localización de la vena. F. Túnel de piel. G. Canalización con el catéter o su equivalente. H. Sutura y fijación externa. I. Barrera química. Antibiótico local. J. Rayos X de control ( localización).

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Basílica

E.- LOCAUZACION DE LA VENA:

Esto dependerá de las condiciones del paciente si se trata de emergencia o de paciente electivo.

Si es una emergencia dependerá de la gravedad del paciente para escoger el sitio de abordaje recordando principalmente dejar libre el cuello para la asistencia ventilatoria ya que la atención de pacientes graves es en equipo en lo posible multidiciplinario.

El sitio de abordaje más accesible es el maleolo ( Safena) pero hay que recordar que el orden recomendable después de individualizar cada caso es el siguiente:

1.- Miembros superiores+Basílica + cefálica

2.- Cuello + Yugular externa 3.- Miembros inferiores + Safena externa

+ Cayado Safena

RECOMENDACIONES:

1.- Es más importante salvar la vida de un paciente que una vena.

2.- Al hacer procedimientos invasivos en pacientes graves es importante pensar en el futuro y calidad de vida.

3.- La venocanalización es un procedimiento ciego que puede presentar complicaciones de igual

forma que la veno-amputación (venodisección). El Neumotorax disección de la íntima perforación y sitios no deseados se podrán valorar con ayuda de Rayos X en caso que el catéter no sea radio-opaco el uso de medio de contraste está indicado. La sección arterial se puede evitar con la venoca-nallización en los pacientes en estado de shock. 4.- Los miembros inferiores son los menos indicados por el sistema de valvas, en este área sugerimos proteger principalmente las mujeres.

5.- La fijación externa es tan importante como la venocanalización, es recomendable el uso de Benjuiferulas e inmovilización.

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Venocanalización Directa

DOSIS DE MEDICAMENTOS DE LAS EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS: UNA GUIA SIMPLE Y COMPRENSIVA.

La dosificación de los medi-camentos cuando la vida peligra en las emergencias pediátricas es una fuente de Stress para la mayoría de los Médicos y enfermeras. Esto puede ser atribuible a la falta de estandarización de las dosis de las drogas para una gran mayoría de medicinas pediátricas, que requieren tiempo para calcularse con pequeños márgenes de error.-La ansiedad puede ser mayor por lo infrecuente de las emergencias pediátricas en un staff con expe-riencia limitada en estas cifras. En un esfuerzo por reducir el

potencial de error y la ansiedad durante la administración de estos medicamentos de cuidados críticos Pediátricos la mayoría de los centros Médicos corrientemente usan tablas de medie amento s.-Muchos prototipos han sido publi-cados de la literatura pero muchos requieren cálculos y son incom-pletos en su contenido.- De hecho, en un reciente informe 54 % de los jefes de residentes en Pediatría expresaron su insatisfacción con las tablas de drogas en sus respec-tivos programas de entrenamien-to.- Por lo tanto, hemos diseñado

una hoja de medicamentos para las emergencias Pediátricas, con los siguientes objetivos:

1) Eliminar todos los cálculos y así minimizar los riesgos de error. 2) Disponer de una extensa y ordenada variedad de drogas para reanimación e infusiones, así como el empleo de los medicamentos más usados en las emergencias Pediátricass. 3) Usar un formato simple y visual.

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El contenido de los medicamentos de nuestras emergencias Pediátricas está impreso en las páginas opuestas de una hoja de papel grueso (27.5X42.5 cms CllX17in) y se inserta en la parte frontal del chart de todo paciente hospitalizado.

A lo largo del lado izquierdo de la hoja una lista de las drogas en orden alfabéticos con sus respectivas concentraciones.

Aquellas drogas que están

disponibles en nuestra farmacia en concentraciones adicionales son señalados con un asterisco. -E l t a m a ñ o d e l o s t u b o s en do traqueales así como las dosis de desfibrilización están incluidas con la lista de las drogas.- Para cada droga en lista, las dosis pediátricas recomendadas y las dosis máximas, citadas en la literatura, aparecen en el lado derecho de la hoja.- A lo largo de la parte superior de nuestro chart hay una amplia distribución del peso, con categoría que van de 3 a 50 Kg y edades correspondientes

respectivamente.- Una columna adicional en blanco se pone para los niños que pesen más de 50 Kg.

Cuando el niño es admitido en el hospital, se registran su nombre, número de unidad y peso por una recepcionista y la columna apropiada es resaltada.- A medida que uno lee la columna, la hoja de medicación de emergencia Pediátrica provee la dosis exacta y volumen de las drogas que debe ser dado al niño.- Una lista de las drogas de infusión más

DOPAMINE/DOBUTAMINE/LIDOCAINE: Dilute appropriate volume listed below ín 250 mL DSW. ;With this formula each mL/hr on the IV pump provides DOPAMINE/DOBUTAMINE/LIDOCAINE at 1 ug/kg/min. Example: 5 mL/h on pump delivers DOPAMINE/DOBUTAMINE/LIDOCAINE at 5 ug/kg/min.

comunmente usadas en Pediatría está impresa en la parte de atrás de la hoja.-Las fórmulas para calcular el goteo i.v están descritas en "The Pediatric Drug Hand book".-Todo el volumen de drogas que han de ser administrados se han aproximado lo más posible décimas de mililitro y son señaladas en rojo para distinguirla rápidamente de las dosis adyacentes en miligramos.

DISCUSIÓN Antes de su implementación, la hoja de medicamentos de emer-gencias descrita en este trabajo, fue revisada y aprobada por los facultativos de cuidados críticos.-Se proporcionó una Educación intrahospitalaria extensa tanto a los residentes de Pediatría como a las enfermeras de Pediatría.

La hoja de medicación ha sido usada con pacientes internos- incluyendo las unidades de cuidados intensivos como en los servicios de emergencias.- Es más ha sido distribuida a muchos de los departamentos donde los pacientes pediátricos reciben cuidados, incluyendo cirugía, recuperación, radiología, radioterapia, unidad de diálisis renal, endoscopia, medicina, nuclear, banco de sangre y admisión. Esto se hizo porque una investigación de Enfermería señaló que ninguna de las áreas mencionadas estaba adecuadamente preparada para administrar medicamentos durante las emergencias pediátricas. Si una emergencia Pediátrica ocurría en

alguna de éstas áreas, la hoja de medicación de emergencias podría ser usada, como una guía inicial para intervención de un personal sin experiencia en reanimación pediátrica. En el diseño de nuestra hoja de medicación, intentamos incorporar y unificar una variedad de factores para simplificar la administración de drogas en las emergencias pediátricas.-Probablemente el factor más importante es la claridad y comprensión de las dosis precalculadas (en milligramos) y volúmenes (en mililitros) de las drogas que deben ser administradas.- Esto ha probado ser especialmente útil en la preparación de infusiones de goteo un proceso complejo que consume tiempo durante el tratamiento de emergencias en pacientes en quien peligra sus vidas.- Así nuestra hoja de medicamentos de emergencia elimina virtualmente errores de cálculo por el Staff Médico y de enfermería.- El peligro potencial para dar una sobre dosis cuando se usa miligramos por kilogramo en los cálculos se ve reducido al proveer dosis máximas en el, la lista drogas cuando son aplicadas.

La hoja de medicamentos de emergencia ha sido usada en todas las resucitaciones cardio-pulmonares Pediátricas desde Noviembre de 1987 hasta el presente.- Una revisión de todos los incidentes medicamentosos reportados en este período no revela errores de dosificación durante la resucitación Pediátrica.-Al incluir las correspondientes edades para su respectiva categoría de peso hemos extendido el uso de

la hoja a situaciones en las cuales obtener el peso los pacientes es impracticable.

En resumen, al ampliar tarjetas de emergencias descritas en la literatura, hemos diseñado una guía simple y comprensible de una referencia rápida para la dosificación de medicamentos en el manejo Pediátrico. La incorporación de estos aspectos únicos en nuestra hoja de emergencias ha sido una herramienta valiosa para el Staff médico y de enfermería cuando tienen que encararse a las emergencias pediátricas.

Reconocimiento: Agradecemos a la Dr. Debra brown por su iniciativa de este proyecto, a Larrayne García por su asistencia en la preparación del manuscrito y a Jo Ann Spence que con su conocimiento en el procesamiento de datos hicieron posible esta

tarjeta.

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ABSTRACTO: Se midieron mecánicas pul-monares y parámetros ventilatorios en 30 niños que fueron de pretérmino a una edad postérmino de 8 a 10 meses. Todos estos individuos requirieron una ventilación asistida en su período neonatal y 16 tuvieron una historia de displasia broncopulmonar.-Cada niño fue estudiado tanto en posición supina como semisentada, y en cada posición del cuerpo, fueron estudiados con las posiciones neutral, en flexión y extensión de cuello. Las medidas de base (cuerpo en posición supina, cuello en posición neutra) y las respuestas a cambios postulares no difirieron en niños con displasia broncopulmonar y quienes no la tuvieron.

Un cambio en la posición del cuerpo de supino a semisentada bajaban la resistencia pulmonar total (P- 01) . La Flexión del cuello incrementa la resistencia (P-0001) en ambas posiciones del cuerpo pero no influenciaron el compliance.- Estos efectos posturales son consistentes con un incremento en la capacidad funcional residual en la posición semisentada y una disminución en el área faríngea en la flexión del cuello. Por tanto la posición necesita ser controlada con precisión durante el test

defuncionamiento en niños. Concluyendo las posiciones óptimas de cuello y cuerpo puede mejorar su status clínico.

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WaldemarA.Carlo,MD, Aris Beoglos, RN, MSN,Bonnie S. Siner, RN, and Richard J. Martin, MD. From the Department of Pediatrics, Rainbow Babies and Childrens Hospital, Case Western Reserve university, Cleveland, Ohio.

EFECTOS EN LA POSICIÓN DE CUELLO Y CUERPO EN LA MECÁNICA PULMONAR EN NIÑOS.

PREGUNTAS Y RESPUESTAS DR. OSMAN FAJARDO P.

1.- Las siguientes aseveraciones con respecto a la Corea Sidenhan son verdaderas:

a) La Corea ocurre en el 15% de los pacientes con fiebres reumáticas.

b) La Corea a menudo está precedida de labilidad emocional, disminución del rendimiento escolar.

c) Los movimientos coreiformes pueden durar de 6 meses a 1 año.

2.- Se puede establecer el diagnóstico de mononucleosis infecciosa por las siguientes pruebas: a) Paul Sunell b) Monospot c) Serología específica para EBV d) Anticuerpos antinucleares específicos para EBV e) 03 bajo

3.- Los siguientes agentes son causantes más frecuentemente de bronconeumonías en el niño inmuno-comprometido excepto: a) Pneumocystis Carinii b) Stafilococo Aureus c) Citomegalo virus d) Aspergillis Funngatus e) Candida Albicaus 4.- Los siguientes agentes patógenos producen característicamente un curso febril en un lactante menor con Neumonía: a) Chlamydia Trachomatis b) Streptococo Neumoníe del grupo B c) Citomegalovirus d) Pneumocystis carinii

5.-Ademásdelaslesionescutáneas 9.- La presión arterial de 120/80 características; Con cuáles de las siguientes alteraciones se relaciona la purpura de Schonlein-Henoch? a) Artritis b) Dolor Abdominal c) Nefritis d) Paresias

6.- Cual de los datos de laboratorio siguiente estaría de acuerdo con el diagnóstico de Ictericia Fisiológica en el recién nacido: a) Cuenta elevada de normoblasto periférico. b) Concentración elevada de Glucoroniitransferasa hepática. c) Concentración elevada de transaminasa Sérica Glutámica oxal acética. d) Ninguna. 7. - Cual de los datos de laboratorio siguiente estarían de acuerdo con el diagnóstico de Síndrome de Reye: a).Hipoamonemia b) Leucopenia c) Tiempo de protrombina acortada d) Electro-encefalograma alterado

8.- Cual de la siguientes aseveraciones sobre Encefalitis Sarampionosa es verdadera: a) Ocurre con rareza (1 por cada 10,000 casos de sarampión) b) Es más frecuente en los casos graves de sarampión que en los leves c) No se relaciona con la cepa viral de la vacuna

d) El pronóstico suele depender del grado de coma e) La reacción desmielinizante inmuno lógica puede participar en el desarrollo de la enfermedad.

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está dentro de los límites normales en los niños de las edades siguientes: a) 4 años b) 7 años c) 10 años d)12 años

10.- Con cual de los transtornos siguientes se relaciona proba-blemente la anemia hipocrómica: a) Anemia pordeficíencia de hierrob) Anemia por intoxicación porplomo c) Talasemia

"Los que nunca han tenido una herida pasan por alto una cicatriz"

Pero, Qué significa dar gracias?; no nos estamos refiriendo a las cualidades o virtudes religiosas, concedidas por la Divinidad, si no, a aquel agradecimiento por nuestro estado, por nuestras actitudes que han de servir o servirnos en la vida, merecidas o no.- Nada hay que el hombre haga solo, su conducta o sus quehaceres llevan influencias que no siempre percibimos, el hombre solo se debilita. Dar gracias no siempre es fácil, debe llevar fé, confianza y sobre todo sinceridad; sin referirnos a las gracias terrenales, sean de cortesía o agradecimiento, que si bien la moral o el aspecto ético van incluidos, no tienen la profundidad espiritual que convierte al hombre en el autor de su propia verdad.

Para dar esta clase de gracias necesariamente el hombre tiene que creer en un ser puro, un ser inmutable que es Dios.- Pero debemos merecerlo, así como el se merece en nuestra interioridad.-Desafortunadamente la mayoría de las veces nos acordamos de él solo en los momentos difíciles para rogarle, para darle las gracias raras veces, dar las gracias significar orar, en ocasiones ni las palabras son necesarias para que una oración sea eficaz (neh 2:4,5) puede ser un acto de contemplación, o un diálogo entre el orante y Dios... una lágrima un gemido o el silencio pueden convertirse delante de Dios en oración(IS. l;10,13;RO.8:26).

El maestro Jesús dijo: "cuando oréis no seáis como los hipócritas

(Fragmento)

que prefieren orar de pie en las sinagogas y en las plazas para exhibirse entre los hombres.- Tu en cambio, cuando entres en tu habitación y habiendo cerrado la puerta, ora a tu padre que está presente en el secreto y tu padre que ve en lo secreto te recom-pensará en público, no hagáis como ellos porque vuestro padre conoce las necesidades que tenéis antes de que vosotros las pidáis". ( S. Mateo, Le. 11. 2-4).

Cada quien puede componer su oración de agradecimiento, según sus convicciones y principios espirituales, no es necesario repetir los preceptos bíblicos o copiar las oraciones de otros, ni de ningún libro espiritual, basta compenetrarse con verdadera fé nuestro agradecimiento hacia el ser Supremo por lo que somos, tener conciencia de nuestras imperfecciones y debilidades, agradecer a aquel en quien verdaderamente podemos confiar.

La voluntad como gran maestro puede inspirarnos a decir por la mañana cuando nuestros ojos se desperezan con el alba: Gracias oh dios por permitirme un nuevo amanecer, ilumíname los pasos este día para poder servir a los demás que así te sirvo a tí.

Gracias por permitirme ser bueno en más de una ocasión, por recibir lo malo para probarme, si trans-formar puedo, en actos de fé y esperanza.

Gracias por las heridas que reciba aunque no las merezca pero es tu mandato para forjar mi templanza.

Gracias por las enfermedades que sufra, las tomaré como una esta-ción en el sendero que debo apren-der a soportar.

Gracias por las dificultades con que tropiece, pues sirven para probarme el hombre que soy.

Gracias por lo bueno que reciba, ilumíname para saber compartirlo con los demás. Gracias por permitirme ser el hombre que soy, con mis imper-fecciones, ilumíname para distin-guir lo justo de lo injusto, tolerante, indulgente, prudente sin ser débil; ilumíname para saber ayudar a los míos y a aquellos que de una u otra forma de mí dependen, por la humanidad para que haya paz y armonía entre los hombres.

Y en la noche cuando la oscuridad se cobije en mis pupilas, gracias por permitirme las faenas de este día, perdóname los errores que como hombre he cometido, por la oportunidad que me has dado en mi tránsito terrenal para cumplir las obligaciones que me has encomendado.

Gracias por el asustadizo pajarillo, las espigas vanidosas, por el tembloroso arroyo, los árboles; que permites que con tu aliento crezcan y contribuyen a la alegría de la vida.

Y cuando muera, gracias te daré por haberme permitido vivir para conocer lo que la vida es.

18- Honduras Pediátrica