EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO HOSPITALIZADOHOSPITALIZADO

Máximo Bernabeu-WittelMáximo Bernabeu-Wittel

Unidad Clínica de Atención Médica IntegralUnidad Clínica de Atención Médica Integral

H.H.U.U. Virgen del Rocío. SevillaH.H.U.U. Virgen del Rocío. Sevilla

CASO TIPO DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO HOSPITALIZADO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.• Miocardiopatía isq-HTA en fase no dilatada + cor pulmonale

crónico en FA crónica. CF basal II. Hipocoagulado con acenocumarol.

• EPOC severa en IRCGlobal, no O2 domic.• Anemia crónica por pérdidas digestivas estudiada

(colonoscopia, endoscopia, TAC...):hernia hiatal gigante, y angiodisplasias en colon, que ha requerido varias transfusiones.

• Poliartrosis y osteoporosis con limitación funcional importante.

• IQ: apendicectomía y colecistectomía.• Calidad de vida basal limitada por la disnea y la limitación

funcional (IB=50). FFSS conservadas. Buen soporte sociofamiliar.

INGRESO ACTUAL: ICC DESCOMPENSADA CON FALLO BIVENTRICULAR, EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA (Hb=6.5g/dL) y TAQUIARRITMIA (FA CON RVR A 160’).

PREGUNTA 1: ¿CREE QUE NUESTRO SISTEMA SANITARIO PRESTA ASISTENCIA

CORRECTA A ESTA POBLACIÓN?

• 1. EN ABSOLUTO

• 2. SÓLO EN EL EPISODIO AGUDO SIN POSTERIOR CONTINUIDAD

• 3. ASUMIBLE PARA LA DEMANDA SOCIAL

• 4. CORRECTA

CARÁCTERÍSTICAS COMUNES DE LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS

• Varias patologías crónicas/mantenidas con síntomas continuos y reagudizaciones frecuentes.

• Enfermedades que el Sistema Sanitario NO cura.

• Disminución gradual de autonomía y capacidad funcionalDEPENDENCIA.

• Repercusiones personales, familiares, socio-laborales, y económicas.

• Riesgos múltiples por las patologías interrelacionadas: Efecto dominó en descompensaciones, interacciones (médicas, medicamentosas...).

FRÁGIL, POLIMEDICADO, POLIPATOLOGÍA, REINGRESADOR, HIPERFRECUENTADOR, ....GOL....MARRÓN....PURO....

REFLEJAN ANGUSTIA Y PREOCUPACIÓN POR EL FRACASO DEL MODELO DE ASISTENCIA QUE LES OFRECEMOS

EL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO

• Atención Primaria: longitudinalidad y continuidad– Fragilidad en infaestructuras, medios, y tiempo.– Eficaz en procesos con demanda programable. Fracaso en procesos

con múltiples reagudizaciones, necesidades de atención domiciliaria, demanda no programable.

• Atención Especializada: Basada en la asistencia al episodio agudo, tendencia a la atomización, “tecnocrática”.

– Especialidades médicas:• Buenos resultados para mono-patologías con líneas de actuación y canales

asistenciales definidos.• Fracaso para pacientes con múltiple comorbilidad, de diferentes órganos,

difícil adscripción a cualquiera de las instancias asistenciales.

– Medicina Interna “clásica”:• “Atrincherada” y aislada en el Hospital.• Escasa plasticidad y adaptabilidad a cambios asistenciales.• Divergencias entre intereses dentro del propio colectivo.

FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO

PRIMARIA

ESPECIALIZADA

PRIMARIA

EVALUACIÓN PERIÓDICADE ESTABILIDAD

URGENCIAS

PACIENTE NO PLURIPATOLÓGICO

FLUJO HIPOTÉTICO DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO EN NUESTRO SISTEMA SANITARIO

PRIMARIA

ESPECIALIZADA 1

PRIMARIA

URGENCIAS

ESPECIALIZADA 2

ESPECIALIZADA 3

ESPECIALIZADA 4

URGENCIAS

ESPECIALIZADA 5

ESPECIALIZADA 6

INSERTE EN EL CROQUIS LOS 3 Ó MÁS INGRESOS HOSPITALARIOS ANUALES Y TENDRÁ UNA IDEA DE LA ASISTENCIA A ESTOS PACIENTES

PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICOPLURIPATOLÓGICO

• Proceso dentro de los primeros 20 prioritarios de CS.

• Población diana altamente vulnerable y “beneficiable”

• Co-protagonismo de Atención Primaria y M.Interna (cofinalistas).

• Un proceso “diferente”– No basado en manejar una entidad

nosológica concreta.

– Objetivo: reordenar la asistencia.

– Difícil de implantar con las herramientas actuales:

• Coordinación cuasi-perfecta.• Continuidad asistencial.

DEFINICIÓN FUNCIONAL DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2.• Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale.• EPOC severo • Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas

de transfusión.• Poliartrosis invalidante.

• 85 Años. HTA, dislipemia, e hiperuricemia.• Hipotiroidismo.• Infección crónica por VHC.• HPB oligosintomática.• Demencia senil incipiente.

• 50 Años. Exbebedor.• Cirrosis etílica evolucionada y múltiples descompensaciones.• Pancreatitis crónica etílica con malabsorción y crisis frecuentes de

dolor abdominal.• Gastropatía de la HTP con episodios de HDA recurrentes.

PREGUNTA 2: ¿CUÁL CREE USTED QUE SE APROXIMA MÁS AL CONCEPTO DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO?

• 1.PACIENTE ANCIANO, DEPENDIENTE Y POLIMEDICADO CON DEMANDA ASISTENCIAL IMPORTANTE.

• 2. PACIENTE QUE SUFRE ENFERMEDADES CRÓNICAS DE DOS O MÁS ÓRGANÓS/SISTEMAS CON FRECUENTES REAGUDIZACIONES

• 3.PACIENTE QUE ES REVISADO POR 4 Ó MÁS ESPECIALISTAS DEL ÁREA MÉDICA

• 4.PACIENTE REINGRESADOR E HIPERFRECUENTADOR DE URGENCIAS

ATENCIÓN AL PACIENTE PLURIPATOLÓGICOProceso de atención a pacientes que sufren enfermedades

crónicas de dos o más de las siguientes 7 categorías clínicas:• Categoría A:

– Insuficiencia cardíaca1.– Cardiopatía isquémica.

• Categoría B:– Enfermedad crónica osteoarticular

con limitación funcional2.– Vasculitis y conectivopatías.– Insuficiencia renal crónica.

• Categoría C:– Limitación crónica al flujo aéreo,

asma bronquial o hipoventilación alveolar con limitación funcional1.

– Cor pulmonale crónico. • Categoría D:

– Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.

– Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.

• Categoría E:– Enfermedad neurológica con déficit

motor o cognitivo que genere discapacidad3.

• Categoría F:– Arteriopatía periférica sintomática.– Diabetes mellitus con repercusión

visceral diferente de la cardiopatía isquémica4.

• Categoría G:– Enfermedad hematológica

sintomática y no subsidiaria de tratamiento especializado5.

– Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo5.

1 - En presencia de síntomas continuos o agudizaciones frecuentes. 2 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos en situación de estabilidad clínica. 3 - Puntuación en el índice de Barthel menor de 60 puntos y/o deterioro cognitivo al menos moderado (Pfeiffer 5 o más) en situación de estabilidad clínica. 4 - Presencia de retinopatía proliferativa, albuminuria, ataque cerebrovascular o neuropatía sintomática. 5 - Se hace referencia a la utilización de tratamientos o medicación que obliga a seguimientos en los Servicios de Oncología o Hematología.

PREGUNTA 3: ¿REALMENTE CONSTITUYEN UNA ¿REALMENTE CONSTITUYEN UNA POBLACIÓN DE PESO EN MEDICINA INTERNA?POBLACIÓN DE PESO EN MEDICINA INTERNA?

• 1.DEPENDE DE LA INSTITUCIÓN, PERO EN LÍNEAS GENERALES NO SUPERA EL 5%.

• 2. PUEDEN SUPONER UN 20% DE LOS PACIENTES QUE SE ATIENDEN EN M. INTERNA.

• 3. CONSTITUYEN UN 30% DE LOS PACIENTES QUE SE ATIENDEN EN M. INTERNA.

• 4. EN ALGUNOS HOSPITALES REPRESENTAN EL 40% DE LOS PACIENTES EN M. INTERNA.

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNAINTERNA

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Utilidad de los criterios de Paciente Pluripatológico para la Identificación de un subgrupo de Pacientes con elevada fragilidad en Medicina Interna. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

INCIDENCIA DE PACIENTES PLURIPATOLOGICOS: 41.3/100 ingresos/mes

POR ÁREAS

- H.Periférico 53.4/100 ingresos/mes

- H.General 35.9/100 ingresos/mes

- H.Domiciliaria 33.7/100 ingresos/mes (p<0.001)

69

40 37 36 33

1511

0102030405060708090100

64.5%: 2 categorías

27.5%: 3 categorías

8%: 4 ó más categorías

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNAINTERNA

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

VariablesVariables PluripatológicoPluripatológico GeneralGeneral p (RR[IC95%])p (RR[IC95%])

EdadEdad 75.575.5 6767 <0.0001<0.0001

Sexo (% varones)Sexo (% varones) 53.853.8 56.156.1 0.60.6

Ingreso H. PeriféricoIngreso H. Periférico 59.5%59.5% 42.5%42.5% 0.006 0.006

(RR=1.98[1.22-3.22])(RR=1.98[1.22-3.22])

MortalidadMortalidad 19.3%19.3% 6.1%6.1% 0.0010.001

(RR=3.66[1.65-8.13])(RR=3.66[1.65-8.13])

ANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALANÁLISIS COMPARATIVO COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

ANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIAANÁLISIS MULTIVARIADO DE FACTORES ASOCIADOS A LA SUPERVIVENCIA

COHORTE PLURIPATOLÓGICOSCOHORTE PLURIPATOLÓGICOS

VariablesVariables p (OR[IC95%])p (OR[IC95%])

Categoría D 0.01 (OR 48.3[2.4-980.9])

Categoría F 0.037 (OR 5.6[1.1-28.6])

Barthel ingreso 0.037 (factor 1.057[1.003-1.114]

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNAINTERNA

García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; García-Morillo JS, Bernabeu-Wittel M, Ollero M, et al. Med Clin (Barc) 2005; 125:5-9.

LIMITACIÓN FUNCIONAL: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERALCOHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

CONSUMO DE RECURSOS: COHORTE PLURIPATOLÓGICOS Y COHORTE GENERAL

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

BarthelBasal

BarthelIngreso

BarthelAlta

Pluripatológico

General

p<0,0001

p<0,0001p<0,0001

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

Urgencias Consultas Ingresos

p=0,009

p=0,003

IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA IMPACTO DEL PACIENTE PP EN MEDICINA INTERNAINTERNA

EN ÁREAS DE MEDICINA INTERNA

- La incidencia de PP es elevada

- Los criterios propuestos identifican a una POBLACIÓN con:

* Elevada mortalidad

* Elevada fragilidad clínica y complejidad

* Elevado riesgo de det. funcional y consumo de recursos

- El índice Barthel: buen identificador común y marcador pronóstico

ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

-Valoración integral-Guías organoespecíficas

- Cuidador Principal- Papel de la Enfermería-Soporte de la Red Social

-Soporte Asistencial post-alta-Conexión con Atención Primaria

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA PERSPECTIVA C-TÉCNICA

PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

• 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.

• 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA POBLACIÓN ESPECIAL.

• 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.

• 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA PERSPECTIVA C-TÉCNICA

Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27

- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:

- Escasa/nula representación de PP.

- Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.

- Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%)

- Escaso interés EEAA-interacciones

- Organo-específicas y menos paciente-específicas:

- Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP

- Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida

- Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:

- 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.

- En lo que respecta a PP: manejo según “arte”

- Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)

ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

-Manejo agresivo-conservador-Guías organoespecíficas

- Cuidador Principal- Papel de la Enfermería-Soporte de la Red Social

-Soporte Asistencial post-alta-Conexión con Atención Primaria

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOSPERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

CUIDADOR PRINCIPAL

- El gran desconocido

PAPEL DE ENFERMERÍA

- Cuidados convencionales

SOPORTE SOCIAL

- Provisionalidad y retraso

CUIDADOR PRINCIPAL

-Detección precoz

-Conocimiento del indice de esfuerzo

-Adiestramiento durante hospitalización

PAPEL DE ENFERMERÍA

-Planes de cuidados específicos

-Prevención de deterioro funcional

-Conexión directa con Primaria

SOPORTE SOCIAL

-Detección precoz de situaciones de riesgo.

-Trabajo interdisciplinar de entrada

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOSPERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

ENFERMERÍA

INTERNISTA REFERENCIA

OTROS ESPECIALISTAS

RED SOPORTE SOCIALCUIDADOR PRINCIPAL

Honoré Daumier

ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

• 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

-Manejo agresivo-conservador-Guías organoespecíficas

- Cuidador Principal- Papel de la Enfermería-Soporte de la Red Social

-Soporte Asistencial post-alta-Conexión con Atención Primaria

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

CONTINUIDAD MÉDICA

-Consultas convencionales (MI, “mix” especialidades)

-Limbo de desasistencia...URGENCIAS

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

- Inexistente incluso antagónica

ASISTENCIA DOMICILIARIA

-Heterogénea en Primaria

-Aislada en el hospital, con cartera de servicios recortada (c. paliativos...)

CONTINUIDAD MÉDICA

-Plan de Asistencia compartida: co-protagonismo y co-finalismo M.Familia-Internista Referencia.

-Unidades de Día

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

-ENFERMERIA ENLACE

-Soporte técnico-infraestructura-material

ASISTENCIA DOMICILIARIA

-Ampliar accesibilidad

-Integración-conexión con U. Hosp. Domiciliaria

HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA

ENFERMERÍA HOSPITAL

INTERNISTA REFERENCIA

CUIDADOR PRINCIPALENFERMERÍA ENLACE

MÉDICO FAMILIA

A t e n c ió n a l P lu r ip a t o ló g ic o : Im p la n t a c ió n d e P r o c e s o s .D is t r i t o s . D ic ie m b r e 2 0 0 4

n o im p la n t a d o

im p la n t a d o

L e y e n d a

n o im p la n t a d o

im p la n t a d o

L e y e n d a

F u e n t e : T A S S . U n id a d d e C o o r d in a c ió n P r o c e s o s A s is t e n c ia le sS u b d ir e c c ió n d e C o o r d in a c ió n d e S a lu d . S A S

PERSPECTIVA ORGANIZATIVAPERSPECTIVA ORGANIZATIVA

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Incidencia e impacto: Realidad ineludible

• Perspectiva científica: Interés creciente– Implementación de valoración integral

• Perspectiva sociofamiliar-cuidados:– Iniciativas alternativas al soporte clásico: Enfermería enlace

– Tándem paciente-Cuidador principal

– Mejoras en red soporte social

• Perspectiva organizativa: Necesidad cambios cualitativos en asistencia– Canales fluidos M.Familia-Internista de Referencia