El paciente agitado en urgenciasEn ocasiones la agitación y/o comportamiento violento van a ser...

Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces

Paciente agitado en urgencias Octubre 2016


Motivo de consulta

Adolescente de 13 años que acude en Soporte Vital Básico trasladado desde un centro de colonias urbanas por un episodio de alteración del comportamiento.


Episodio relatado

Durante la hora de la comida ha comenzado a gritarle a uno de sus compañeros “por tu culpa hemos perdido el partido” de forma desproporcionada y ha dado puñetazos en la mesa

Cuando los monitores se han acercado, les ha arrojado lo que tenía a su alcance. Refieren imposibilidad para controlarlo

Han contactado con la familia y el 112


Situación inicial

Acude en camilla, sin sujeción, acompañado por su madre. No ha recibido medicación

Los acompañantes refieren que presenta tendencia a la agitación si se le habla e impresiona de estar confuso

Llega al área de triaje tranquilo pero al bajar de la camilla comienza a insultar a su madre por llevarle al hospital. Da golpes al aire y grita, verbalizando jugadas del partido


Situación inicial

Triángulo de evaluación pediátrica (TEP): Disfunción del sistema nervioso central

Respiración: normal

Circulación: normal

Aspecto: Anormal


¿Cuál sería su actitud en este momento?

1.Es importante trasladar al paciente a otra zona más tranquila; pido a la madre que me ayude

2.Es un paciente inestable: glucemia capilar, oxígeno, monitorización, acceso venoso y valoración ABCDE

3.Aviso a seguridad. Pido a la madre que abandone la zona e intento hablar con el paciente tras asegurar la escena

4.Aviso a seguridad y mientras, hablo con el paciente. Pido a la madre que se quede; su presencia es fundamental


1. Es importante trasladar al paciente a otra zona más tranquila; pido a la madre que me ayude

La prioridad es asegurar la escena. Debemos trasladar al paciente a un ambiente más relajado pero realizar la sujeción entre la madre y el médico responsable no parece lo mejor. Es prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten El médico, en la medida de lo posible, no debe participar en la contención física del paciente, por no obstaculizar la valoración posterior. Además hay que valorar si las personas que acompañan al paciente ayudan u obstaculizan en la contención. En este caso, el paciente actualmente está enfadado con su madre, por lo que parece adecuado pedirle a ésta que se mantenga al margen.


2. Es un paciente inestable: glucemia capilar, oxígeno, monitorización, acceso venoso y valoración ABCDE

El paciente se encuentra agresivo e intenta agredir al personal. En la atención de un paciente agitado ASEGURAR LA ESCENA es el primer paso. A pesar de tener un TEP alterado (Comportamiento) y ser un paciente inestable, no realizaremos ninguna medida de estabilización hasta tener la escena asegurada.

Debemos ante todo, garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten.


3. Aviso a seguridad. Pido a la madre que abandone la zona e intento hablar con el paciente tras asegurar la escena

En la atención de un paciente agitado valorar si la ESCENA ES SEGURA es el primer paso. Será prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten

En ocasiones la agitación y/o comportamiento violento van a ser situaciones dependientes. Valorar si las personas que acompañan al paciente ayudan u obstaculizan el poder contenerlo. En este caso, el paciente está enfadado con su madre, por lo que parece adecuado que le pidamos mantenerse al margen

La contención verbal, en muchas ocasiones, va a ser suficiente


4. Aviso a seguridad y mientras, hablo con el paciente. Pido a la madre que se quede; su presencia es fundamental

En la atención de un paciente agitado valorar si la ESCENA ES SEGURA es el primer paso. Será prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten, por lo que es correcto avisar a seguridad.

En ocasiones la agitación y/o comportamiento violento van a ser situaciones dependientes. Hay que valorar si las personas que acompañan al paciente ayudan u obstaculizan el poder contenerlo. Aunque es un derecho del menor la presencia de los padres, en este caso, el paciente está enfadado con la madre, por lo que parece adecuado pedirle que se mantenga al margen.


Solicitar ayuda Asegurar la escena Contención verbal

Considerar contención física y farmacológica

ABC

Contención verbal

Paciente agitado

¿Escena segura?

Sí No

Feedback

Son pacientes con el TEP alterado por definición, ya que el comportamiento nunca va a ser normal.

Será prioritario garantizar la seguridad del paciente y de aquellos que le asisten; no es extraño que la primera orden que demos sea la demanda de “ayuda”.


Feedback

Además de pedir ayuda, incluso al personal de Seguridad si fuera necesario, la CONTENCIÓN VERBAL es importante

En muchas ocasiones esta medida es suficiente

Siempre debe ser aplicada por la persona más experta

Se deben evaluar si los acompañantes son facilitadores u obstaculizadores de esta medida


Contención verbal: pasos a seguir (I)

Identifícate

Utiliza un lenguaje simple, un tono firme pero suave, movimientos lentos

Reduce la estimulación ambiental si es posible (menos ruido o luz, menor número de personas)

Evita el acceso a objetos/equipamiento que se pueda romper

Realice estas técnicas a poder ser en una sala destinada para ello


Contención verbal: pasos a seguir (II)

Ofrezca algo de beber o comer

Explícale al paciente que tu labor es garantizar su seguridad, que es tu trabajo

Escucha y trata de empatizar

Dile al paciente que tratarás que sus peticiones se trasladen adecuadamente siempre que sean razonables

Intenta conocer cuál es el objetivo del paciente y trata de conseguir su cooperación con el fin de que se cumpla dicho objetivo


Contención verbal: pasos a seguir (III)

Busca algo que el paciente pueda controlar, por ejemplo, la elección de la bebida

Ofrécele algo para que se distraiga

Continúa conectado al paciente; la percepción de que está siendo ignorado podría empeorar la situación de nuevo

No debemos tomar su enfado como algo personal


Evolución

Con la ayuda del personal de seguridad se le inmoviliza

Comprobamos que tiene buen color y parece respirar con normalidad (ABC)

Intentamos contención verbal pero continúa: gritando

intentando dar golpes a todo el que se le acerca

Otro médico interroga a la familia sobre los antecedentes


Antecedentes personales

No alergias

Vacunación según calendario

Diagnosticado de Trastorno desafiante oposicionista en seguimiento multidisciplinar

No medicación habitual


Antecedentes personales

La madre nos cuenta que :

Se planteó el tratamiento con Risperidona pero no llegó a tomarlo

Desde que ha empezado terapia, con ellos y en el colegio con el psicólogo, ha estado muy bien

Nunca se había enfadado con otros compañeros y menos por un partido

Los episodios previos siempre eran en relación con imposición de normas que le cuesta aceptar y con los estudios


¿Cuál sería la acción más adecuada en este momento?

1. Avisar a Psiquiatría. Parece una reagudización de su trastorno

2. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y administramos haloperidol IM

3. Avisar a Psiquiatría. Mientras, ofrecemos risperidona oral. Parece una reagudización de su trastorno

4. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y si no resulta suficiente administramos midazolam IM


1. Avisar a Psiquiatría. Parece una reagudización de su trastorno

A pesar de que en este momento el paciente está inmovilizado por el personal de seguridad, continúa con agitación importante por lo que es necesario escalar en las medidas de contención antes de continuar con la valoración. De esta forma conseguiremos asegurar la escena de forma permanente

Además, debemos indagar sobre el posible origen de este episodio. Podría existir alguna causa orgánica responsable de la situación actual, especialmente al explicar la madre que la crisis actual es diferente a las previas. La valoración por Psiquiatría debe dejarse para aquellos casos en los que se descarte organicidad


2. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y administramos haloperidol IM Es cierto que el paciente necesita contención. Comenzaremos con la contención física y veremos si es suficiente. En la mayoría de casos suele ser necesario asociar contención farmacológica, pero haloperidol IM no parece la opción más adecuada en este caso Generalmente, en la agitación no psicótica, las benzodiacepinas suelen ser el fármaco de elección. Incluso en aquellos casos de agitación psicótica se está restringiendo el uso de haloperidol por sus importantes efectos secundarios y está siendo sustituido por los antipsicóticos atípicos como olanzapina y risperidona La vía oral es la vía de elección, pero en aquellos casos en los que fracase, o se necesite un inicio de acción más rápido, podemos utilizar la vía intramuscular


3. Avisar a Psiquiatría. Mientras, ofrecemos risperidona oral. Parece una reagudización de su trastorno Antes de avisar a Psiquiatría, debemos indagar sobre el posible origen de este episodio. A pesar de los antecedentes del paciente, podría existir alguna causa orgánica responsable de la situación actual. La valoración por Psiquiatría debe dejarse para aquellos casos en los que se descarte organicidad Es cierto que el paciente necesita contención. Comenzaremos con la contención física y veremos si es suficiente. En la mayoría de casos suele ser necesario asociar la contención farmacológica. En pacientes ya sujetos a tratamiento psiquiátrico, se puede considerar administrar una dosis de su medicación de base, pero nuestro paciente no llegó a tomar la risperidona. Tampoco la vía oral parece la más indicada en este caso dada la escasa colaboración del paciente


4. Debemos avanzar en la contención del paciente. Presenta una conducta agresiva. Realizamos contención física y si no resulta suficiente administramos midazolam IM El paciente necesita contención. Los guardias de Seguridad lo sujetan pero continúa agresivo. Comenzaremos con la contención física y veremos si es suficiente. En la mayoría de casos suele ser necesario asociar contención farmacológica En casos de agitación no psicótica, las benzodiacepinas son el fármaco de primera línea. Aunque es cierto que la vía oral es de elección, en este caso, dada la situación de agitación del paciente, la vía intramuscular parece más adecuada por no precisar de la colaboración del paciente y tener mayor rapidez de acción


¿Cómo realizaría la contención física?

1. Debe realizarse en decúbito prono; puede ser parcial (cintura y 2,3 extremidades) o total (cintura y 4 extremidades)

2. Debe realizarse en decúbito supino y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)

3. Debe realizarse en decúbito supino y puede ser total (cintura y 4 extremidades) o parcial (cintura y 2,3 extremidades)

4. Debe realizarse en decúbito prono y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)


1. Debe realizarse en decúbito prono; puede ser parcial (cintura y 2,3 extremidades) o total (cintura y 4 extremidades)

Debe realizarse en decúbito supino (mejor acceso al paciente, manipulación). Si hay riesgo de aspiración, se puede realizar en posición lateral. Se deben evitar posiciones en prono o que opriman cuello o tórax. Se suele aplicar el cinturón abdominal y dos, tres o cuatro extremidades dependiendo del nivel de agitación.


2. Debe realizarse en decúbito supino y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)



3. Debe realizarse en decúbito supino y puede ser total (cintura y 4 extremidades) o parcial (cintura y 2,3 extremidades)



4. Debe realizarse en decúbito prono y siempre debe ser total (cintura y 4 extremidades)



Feedback

Considerar contención: Física

Farmacológica

Solicitar ayuda Asegurar la escena

Considerar contención física y

farmacológica

ABC

Contención verbal

Paciente agitado

¿Escena segura?

Sí No

Al haber fallado la contención verbal, antes de iniciar el proceso diagnóstico-terapeútico, deberemos avanzar en la contención del paciente para poder realizar los procedimientos necesarios con seguridad


Contención física (pasos a seguir I)

Debe realizarse por personal especializado, evitando la participación del médico

Se precisa un box con cierre externo, aislado y cama fija con correas de fijación homologadas

Informar al paciente para facilitar la colaboración

Realizar en decúbito supino


Contención física (pasos a seguir II)

Se aplica el cinturón abdominal y 2,3 ó 4 extremidades dependiendo del nivel de agitación

Se inmovilizan extremidades por codo y rodilla

Monitorizar al paciente durante la contención

En ocasiones precisa asociar contención farmacológica


Contención farmacológica (I)

Se puede aplicar cuando:

No existe contraindicación médica

Hay riesgo para el paciente y personal sanitario

Otros métodos no han resultado eficaces


Contención farmacológica (II)

De elección: vía oral. Facilita la colaboración del paciente

Si no es posible, vía IM

(simple, mayor biodisponibilidad y rapidez de acción; mayor riesgo de efectos secundarios)

En pacientes ya sujetos a tratamiento psiquiátrico considerar administrar una dosis de su medicación de base


Medicación Posología Efectos 2ºs

Benzodiazepinas: De elección en agitación no psicótica y en la inducida por tóxicos

Lorazepam Oral, sublingual, IM, IV 0,05-0,1 mg/kg/dosis

Sedación, depresión respiratoria, desinhibición idiosincrásica

Midazolam IM, bucal, oral, Intranasal, IV 0,05-0,15 mg/kg/dosis (máx 10 mg)

Diazepam Oral, IV 0,25-05 mg/kg/dosis,. Máximo 10 mg > 5 años

Antipsicóticos atípicos: De elección en agitación psicótica

Olanzapina Oral, sublingual, IM 0,12-03 mg/kg/día (dosis máx < 50 Kg 5 mg; > 50 Kg 10 mg)

Menor riesgo de mov. Extrapiramidales, mayor de alargamiento del QT, hipotensión, hiperglucemia

Risperidona Oral < 12 años: 0,5-3 mg/día > 12 años: 0,5- 6 mg/día

Sedación, distonía, síndrome neuroléptico maligno (raro), aumento moderado del QT, disminución del umbral convulsivo

Antipsicótico típico

Haloperidol Oral, IM < 3 años: no recomendado 3-6 años: 0,01-0,03 mg/kg/día (cada 8 h) 6-12 años: 1-3 mg/dosis (cada 4-8 h) Dosis máxima 0,1 mg/kg/día. > 12 años: 2,5 mg/dosis cada 1-8 h hasta llegar a una dosis de 10-30 mg o controlar los síntomas

Más intensos que los antipsicóticos atípicos. Sedación, depresión respiratoria, desinhibición idiosincrásica, extrapiramidalismo, alargamiento QTc

Contención farmacológica (III)


Evolución

Se realiza contención física en decúbito supino con contención total, pero continúa gritando e intentando alcanzar al personal

Se decide proceder a la contención farmacológica: se administra midazolam IM 0,1 mg/kg

A los 10 minutos tras su administración ceden los gritos y está más tranquilo. Continúa hablando y repitiendo jugadas del partido, pero presenta un lenguaje poco comprensible


Asegurada la escena y el paciente contenido, ¿qué haría ahora?

1. Lo dejamos tranquilo, con el menor ruido posible y luces apagadas para que descanse y poder posteriormente hablar con el paciente

2. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos ABC, monitorizamos y realizamos exploración física

3. Asegurada la escena, avisamos a Psiquiatría para valoración

4. Dado que se ha tranquilizado, retiramos contención física. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos el ABC, monitorizamos y realizamos exploración física


1. Lo dejamos tranquilo, con el menor ruido posible y luces apagadas para que descanse y poder posteriormente hablar con el paciente

Aunque es importante que el ambiente sea tranquilo, aún no hemos establecido la posible causa del episodio y no se ha descartado organicidad. Dado que se trata de una disfunción del SNC, la glucemia capilar es importante, así como monitorizar al paciente y realizar una exploración completa. Podremos así establecer la necesidad de más pruebas o tratamientos


2. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos el ABC, monitorizamos y realizamos exploración física

En los casos de disfunción del SNC en el paciente pediátrico siempre hay que descartar una hipoglucemia. Se debe reevaluar el ABC, monitorizar y establecer tratamientos prioritarios si fuera preciso. Además es importante realizar una exploración física completa que nos ayude a establecer si existe organicidad.

Además, la monitorización es fundamental en aquellos pacientes que mantenemos con una sistema de sujeción, así como la reevaluación continua


3. Asegurada la escena, avisamos a Psiquiatría para valoración

En este caso todavía desconocemos el origen del episodio. A pesar de los antecedentes del paciente no podemos descartar organicidad. La valoración por Psiquiatría se contemplará en aquellos casos que se descarte el origen orgánico del episodio y no siempre es necesaria

En los casos de disfunción del SNC en el paciente pediátrico siempre hay que descartar una hipoglucemia. Se debe reevaluar el ABC, monitorizar y establecer tratamientos prioritarios si fuera preciso. Además es importante realizar una exploración física completa en busca de signos/síntomas de etiología médica no psiquiátrica


4. Dado que se ha tranquilizado, retiramos contención física. Realizamos glucemia capilar, reevaluamos el ABC, monitorizamos y realizamos exploración física

A pesar de que el paciente está tranquilo, todavía desconocemos la causa del episodio y la agresividad puede volver a aparecer. Además durante el trayecto en ambulancia se había mostrado tranquilo, volviendo a comenzar de nuev0 con la clínica a la llegada al hospital. La contención farmacológica con midazolam IM es un tratamiento transitorio. Debemos buscar el origen del episodio para poder indicar un tratamiento definitivo

Además, realizaremos medidas de estabilización, ya que se trata de un paciente con TEP alterado


Feedback

Considerar contención: Física

Farmacológica

Búsqueda etiológica Considerar interconsulta a Psiquiatría Ingreso si la seguridad no está garantizada

Solicitar ayuda Asegurar la escena

Considerar contención física y

farmacológica

ABC

Contención verbal

Paciente agitado

¿Escena segura?

Sí No


Feedback Criterios de sospecha de etiología médica no psiquiátrica

Inicio brusco

Alteración de los signos vitales

Antecedente de TCE o exploración física sugerente

Síntomas/signos: focalidad neurológica, alteración del nivel de consciencia, fluctuación de la sintomatología, confusión, discurso incoherente, desorientación temporo-espacial, pérdida del ritmo sueño-vigilia, empeoramiento nocturno, alucinaciones visuales, olfatorias o táctiles

Alteración de las pruebas complementarias

Tras contener al paciente se debe establecer si existe sospecha de organicidad

En casos secundarios a patología orgánica, su tratamiento solucionará el problema en la mayoría de casos


Situación clínica

Glucemia capilar 131 mg/dl

TA 112/69 mmHg

FC 82 lpm

SatO2 98%

FR 20 rpm


Exploración física

Tumefacción dura parieto-temporal izquierda sin cefalohematoma

Tendencia al sueño. Mantiene ojos cerrados

Obedece órdenes

Confusión espacial Glasgow 13/15 (O3, V4, M 6), interferido por medicación

Resto sin hallazgos


Evolución

Llegan los monitores del paciente, acompañados de algunos compañeros

No refieren problemas durante el partido

Niegan posible ingesta de tóxicos


Evolución

Sin embargo, uno de ellos cuenta que durante el partido jugado antes de comer, el paciente se ha chocado con la cabeza de otro compañero y ha caído al suelo

No le han dado importancia porque se ha levantado rápidamente y ha seguido jugando


¿Qué haría ahora?

1. El TCE puede estar relacionado. Realizo monitorización estrecha y valoro realizar TAC craneal

2. El TCE puede estar relacionado, realizo una TAC craneal que me confirme/descarte el diagnóstico

3. Se trata de un TCE banal con constantes normales. No parece ser la causa. Siendo el resto de la exploración normal aviso a Psiquiatría dado. Parece descartada causa orgánica

4. Todo apunta a una posible causa orgánica; solicito TAC craneal y analítica completa con parámetros de infección. Posteriormente, planteo punción lumbar para descartar cuadro de meningoencefalitis


1. El TCE puede estar relacionado. Realizo monitorización estrecha y valoro realizar TAC craneal Una conmoción cerebral secundaria al TCE podría explicar los síntomas del paciente. El inicio brusco de los síntomas , presencia de una tumefacción craneal y la fluctuación en la clínica lo apoyan. Además la madre refería que las crisis de agresividad previas siempre habían sido en otro contexto En cuanto a la realización del TAC se debe individualizar. En este momento el paciente está estable, no hay datos de HTIC y presenta un riesgo intermedio para la presencia de lesión intracraneal. Se debe prolongar la observación hospitalaria y en caso de deterioro o aparición de nuevos síntomas deberíamos realizar el TAC


2. El TCE puede estar relacionado, realizo una TAC craneal que me confirme/descarte el diagnóstico Un TCE podría explicar los síntomas del paciente. Inicio brusco de los síntomas, presencia de una tumefacción craneal y la fluctuación en la clínica lo apoyan. Además la madre refería que las crisis de agresividad previas siempre habían sido en otro contexto La realización o no del TAC craneal debe individualizarse en función del paciente. En este caso, tratándose de un riesgo intermedio, las opciones son prolongar la observación versus realización de la TAC. Aún así, una TAC normal no nos descartaría el diagnóstico, ya que la conmoción cerebral presenta una imagen radiológica normal, a pesar de ser la responsable de la mayoría de cuadro de agitación post-TCE


3. Se trata de un TCE banal con constantes normales. No parece ser la causa. Siendo el resto de la exploración normal aviso a Psiquiatría dado. Parece descartada causa orgánica La no presencia de síntomas en el momento del traumatismo y unas constantes normales no excluye que el TCE pueda ser la causa. Además existen datos que apoyan a una causa orgánica: -Inicio brusco -Antecedente de TCE -Fluctuación de la clínica, confusión, discurso incoherente -Crisis de agresividad previas diferentes a la actual

No parece adecuada la valoración por Psiquiatría en este momento sin haber visto la evolución del cuadro, dado que la causa orgánica no está descartada.


4. Todo apunta a una posible causa orgánica; solicito TAC craneal y analítica con parámetros de infección. Planteo punción lumbar para descartar cuadro de meningoencefalitis

En general, en los cuadro de agitación no son necesarias las pruebas complementarias salvo sospecha de organicidad

Aunque sospechemos origen orgánico, no existe una batería de pruebas establecidas. Éstas siempre deben realizarse en función de los hallazgos y la sospecha clínica

En este caso, podría plantearse la TAC craneal dada la historia referida y la exploración física; pero ni la PL y el EEG están justificados al no existir datos que apoyen una posible meningoencefalicitis o una convulsión/estado poscrítico como el origen del cuadro


Causas de un episodio de agitación (I)

Orgánicas:

Hipoglucemia, hipoxia, TCE, accidente cerebrovascular, convulsión activa y poscrisis, tumor cerebral, hipotermia/hipertermia, infección, deshidratación, enfermedades autoinmunitarias, trastornos endocrinos

También el dolor, el maltrato y al abuso sexual, principalmente en edad preverbal, autismo o retraso mental


Causas de un episodio de agitación (II)

Tóxicas: alcohol, drogas de abuso, corticoides… tanto la intoxicación como la abstinencia

Psiquiátricas: trastorno de la personalidad, de conducta, oposicionista, psicótico, bipolar, de espectro autista, retraso mental, crisis de angustia o de histeria, estrés postraumático


Manejo

Una vez asegurada la escena, una historia clínica detallada con una exploración completa serán de ayuda a la hora de establecer una posible causa

Las pruebas complementarias no son necesarias salvo sospecha de organicidad e irán siempre enfocadas a la impresión diagnóstica


Manejo Anamnesis Exploración general

Edad, antecedentes médicos y psiquiátricos personales y familiares, tratamiento habitual, episodios y situaciones previas de violencia Modo de presentación, contexto, precipitantes, síntomas acompañantes, posibilidad de tóxicos Si ha habido tratamiento prehospitalario, fármacos y métodos de contención empleados

TEP, constantes vitales Exploración por aparatos incluyendo exploración neurológica completa y signos de traumatismos Orientación temporoespacial, presencia de confusión, coherencia e ideación suicida y homicida Puede ser útil también recoger la memoria a corto plazo, capacidad de razonamiento y sentimientos demostrados por el paciente


Evolución

Tras 1 hora de su llegada:

Comienza con vómitos repetidos

Mantiene constantes normales

Se decide realizar TAC craneal, que no muestra alteraciones


Evolución

Se mantiene en observación: No nuevos episodios de agitación Recuperación progresiva del nivel de consciencia

en 5h Se retira contención física Permanece en observación 24 h tras el TCE. Al

alta hospitalaria está asintomático

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: Agitación secundaria a conmoción cerebral post-TCE


Resumen. Ante un paciente agitado…

Es fundamental garantizar la seguridad del personal sanitario y del paciente

Deben conocerse las técnicas de comunicación verbal. A menudo son suficientes

Se debe considerar la agitación secundaria a causa orgánica, aún con antecedentes psiquiátricos

Es un error asociar ausencia se síntomas significativos iniciales con ausencia de un problema significativo

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