El Hospital de Día: Algo más que furosemida ev ¿Cómo organizar el manejo de la anemia y el...
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El Hospital de Día: algo más que furosemida ev ¿Cómo organizar el manejo de la anemia y el
déficit de hierro?
Josep Comín ColetJefe de la Sección de Insuficiencia Cardiaca, Servicio de Cardiología, Hospital del Mar
Programa Integrado de Atención al Paciente con Insuficiencia Cardiaca del Área Integral de Salud Litoral Mar de Barcelona
1
PASO #1
PERCEPCIÓN DE QUE LA ANEMIA Y EL DÉFICIT DE HIERRO SON UN PROBLEMA
2
Mecanismo de Anemia en ICC
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Defective endogenous EPO Iron deficiency with chronic anaemia
% Patients
Opasich C et al. Eur Heart J 2005;26:2232–37.33
Etiología de la Anemia en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca Avanzada
73.0%
18.9%
5.4%2.7%
0
10
20
30
40
50
60
70
80Iron-deficient anaemia
Anaemia of chronic disease
Haemodilution
Drug induced
4
Nanas JN et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2485–89.
Distribución de varias etiologías de la anemia entre 37 pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada
Anemia por déficit de hierro
Hemodilución
Anemia por enfermedad crónica
Inducida por fármacos
La Anemia en ICC Tiene un Impacto Negativo en Términos de Morbi y Mortalidad
O’Meara E et al. Circulation 2006;113:986−94.
Mortalidad
Pacientes con anemia
50
100
150
Por
1.0
00 p
acie
ntes
-año
CV No-CV
FEVI reducida FEVI preservada
CV No-CV
Pacientes sin anemia
FEVI reducida FEVI preservada
Ingresos hospitalarios
100
200
400
Por
1.0
00 p
acie
ntes
-año
CV No-CV CV No-CV
300
La anemia se asocia con un aumento del riesgo de hospitalización y de muerte; tanto en pacientes con FEVI disminuida como preservada
5
El déficit de hierro influye negativamente en pronóstico
6Jankowska et al. Eur Heart J 2010;31:1872−80.
Efectos a Largo Plazo del Hierro Sacarosa y de la Eritropoyetina en Pacientes Mayores con ICC y Síndrome Anémico Cardio-renal
7
Comín-Colet J et al. J Card Fail 2009;15:727–35.
Su
pe
rviv
enci
a li
bre
de
ho
spit
aliz
ació
n c
ard
iova
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lar
Grupo de Intervención
Grupo Control
p<0.001 (Log Rank)
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scu
lar
p<0.002 (Log Rank)
Grupo de intervención
Grupo Control
FAIR-HF: Impacto Positivo en Calidad de Vida
8Anker SD et al. New Engl J Med 2009;361:2436–48.
PASO #2
LOGÍSTICA Y FORMACIÓN DE ENFERMERIA
9
Hospital de Dia de la UIC:“Anemia-Iron Deficiency Clinic”
Administración de Venofer (Hierro sacarato)
Administración rHuEPO beta subcutanea
PASO #3
FÁRMACOS DISPONIBLES
11
Los Hierros Intravenosos Difieren en el Tamaño de su Núcleo y la Composición Química de su Cubierta
Tipo de hierro: Hierro gluconato Hierro sacarosa Hierro dextranoPeso molecular: 50 K 30–100 K >100 K
Núcleo del oxihidróxido de
hierro
Cubierta de carbohidratos
12
La Dosis Máxima y los Tiempos de Administración Difieren Según la Fórmula del Hierro
Dosis única máxima 20 mg/kg 62,5 mg
6 hrs + 30 min
200 mg
30 min
1000 mgo 15 mg/kg
AAGs inducidos por el dextrano
Sí - - -
Se requiere dosis de pruebaSí - Sí -
15 min
Hierro dextranoGluconato
férrico Hierro sacarosaCarboximaltosa
férrica
Tiempo de administración por infusión en goteo para la dosis única máxima
AAG, acontecimiento adverso grave
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis
rHuEPO beta x semana
Darbepoyetina alfa x semana
C.E.R.A.x mes
≤ 4.000 UI 10–20 µg 75 µg
5.000–<8.000 UI 30–<40 µg 100 µg
≥8.000–12.000 UI ≥40–60 µg 150 µg
13.000–16.000 UI 70–80 µg 200 µg
17.000–20.000 UI 90–100 µg 250 µg
>20.000 >100 µg 360 µg
Conversión de dosis
Protocolo del Hospital del Mar para la Evaluación y Manejo del Déficit de Hierro en la ICC
PASO #4
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO
16
Secuencia Abordaje
PASO #4
PASAR A LA PRÁCTICA
24
Estudio de un Caso
25
Varón, 81 años
2 ingresos x IC < 6m
E 3V No revascularizableSin otras opciones de tratamiento
IAM anterior 1987FEVI 32%ACxFATx BB, IECA, digoxina, eplerenona, furo,sintrom
Hb, 10,9 g/dLNYHA III
Pruebas Adicionales?
• %TSAT, 18%
• Hb, 10,9 g/dL
• Ferritina, 235 ng/mL
• Edad, 81 años– Creatinina, 1,5 mg/dL– MDRD FG, 45 mL/min
26
70 kg x (130–109) x 0,24 + 500 = 852,5
Redondeada a 900 mg = 9 ampollas de hierro iv (CMF)
Corrección
27
Semana 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Hb 10,9 X 11,4
%TSAT 18 X 25
Ferritina 235 X 302
EPO X X X X X
Hierro X 200 200 200 200 100 X X X
NTproBNP 3900 X 2900
NYHA III III III
Mantenimiento 1
28
Semana 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Hb 11,4 12,1 12,2
%TSAT 25 18 22
Ferritina 302 288 267
EPO X 4000 4000 4000 4000 4000 4000 4000 4000
Hierro X 100 X X X 200 X X X
NTproBNP 2900 2300 1680
NYHA III II II
Mantenimiento 2
29
Semana 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Hb 12,2 12,3 12,4
%TSAT 22 24 21
Ferritina 267 290 287
EPO (C.E.R.A.) 4000 75 75
Hierro X 100 100
NTproBNP 1680 1800 1560
NYHA II II II
Mantenimiento 3
30
Semana 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Hb 12,4 ? ?
%TSAT 21 ? ?
Ferritina 287 ? ?
EPO (C.E.R.A.) ? ?
Hierro ? ?
NTproBNP 1560 ? ?
NYHA II ? ?
Mantenimiento 3 – Solución
31
Semana 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Hb 12,4 ? ?
%TSAT 21 ? ?
Ferritina 287 ? ?
EPO (C.E.R.A.) 50 ?
Hierro 100 ?
NTproBNP 1560 ? ?
NYHA II ? ?
Gracias
32