El enfoque del curso de vida en la prevención y control de ... · durante el desarrollo y...
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El enfoque del curso de vida en la prevención y control de
enfermedades crónicas
Manuel Peña MD, Ph DLima, 26 de octubre, 2009
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ModelosModelos
• Exposición a Factores de Riesgo “Estilos de Vida”
• Hipótesis de Barker
• Programación Fetal
• Epidemiología del Curso de la Vida
• Exposición a Factores de Riesgo “Estilos de Vida”
• Hipótesis de Barker
• Programación Fetal
• Epidemiología del Curso de la Vida
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“Estilos de Vida” adecuados en la prevención de ECNT“Estilos de Vida” adecuados en la prevención de ECNTA
pa
rici
ón d
e EN
TFactores de riesgo: Dieta inadecuada (cuanti
y cualitativamente), sedentarismo, tabaco, alcohol, “stress” , etc.
Riesgo acumulado de ECNT
NacimientoAdultezInfancia Niñez Adolescencia
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FEATURED ARTICLE — NEWSWEEK,“Starting the good life in the womb”
“Las mujeres embarazadas, que comen bien, controlan su peso y se mantienen activas pueden elevar las probabilidades de que sus fetos tengan una vida adulta saludable”.
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Tasas de mortalidad para enfermedad coronaria en nacidos en Hertfordshire
Usando los registros del período 1911-1930 para el condado de Hertfordshire, Barker mostró que a menor peso al nacer y/o bajo peso al año de edad se asociaban a un aumento en el riesgo de muerte por enfermedad coronaria.
Osmond et al., BMJ 1993
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Hipótesis de Barker (1986)
Precursores: Rose (1964) y Forsdahl (1977)
Hipótesis del origen fetal de las enfermedades del adulto
Hipótesis de la programación fetal
Un ambiente adverso durante la vida fetal y la primera infancia implican
un aumento del riesgo de enfermedades durante la vida adulta.
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Programación:Proceso a través del cual un estímulo o insulto establece una respuesta permanente
La exposición durante un período crítico del desarrollo puede influir sobre la estructura y/o la función fisiológica a lo largo de toda la vida
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Evidencias de programaciónEvidencias de programación
158
160
162
164
166
168
170
172
-5.5 -6.5 -7.5 -8.5 8.5+
TAS(mm Hg)
Peso al nacimiento (lb)
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Relación entre el retardo en el crecimiento fetal y la rigidez de las arterias en la edad adulta
Relación entre el retardo en el crecimiento fetal y la rigidez de las arterias en la edad adulta
Aorta (p = 0.01)
7
8
9
10
11
12
13
14
VOP [ms-1]
-2.5 -3 -3.4 >3.4
Peso al nacimiento [kg]
Femoral (p = 0.03)
Martyn CN et al. British Heart Journal, (1995). 73: 116-121.
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¿Cuál es el mecanismo que conecta el bajo peso al nacimiento con el aumento de la presión arterial en la edad adulta?
¿Cuál es el mecanismo que conecta el bajo peso al nacimiento con el aumento de la presión arterial en la edad adulta?
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HipótesisHipótesis
• Con la edad, la fragmentación progresiva y la eventual pérdida de la elastina (que no puede resintetizarse) y su reemplazo por colágeno, se genera una mayor rigidez arterial y por consiguiente, aumento de la resistencia
• En niños con crecimiento retardado, la síntesis de la elastina se reduce in útero, las arterias pierden flexibilidad desde edades muy tempranas y nunca llegan a recuperarse.
• Con la edad, la fragmentación progresiva y la eventual pérdida de la elastina (que no puede resintetizarse) y su reemplazo por colágeno, se genera una mayor rigidez arterial y por consiguiente, aumento de la resistencia
• En niños con crecimiento retardado, la síntesis de la elastina se reduce in útero, las arterias pierden flexibilidad desde edades muy tempranas y nunca llegan a recuperarse.
Martyn CN and Greenwald SE. Lancet. 1997; 350: 953-955.
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Desarrollo de enfermedades cardiovascularesDesarrollo de enfermedades cardiovasculares
70
60
50
40
30
20
10
0
Adultez Manifestaciones Clínicas Infarto agudo al miocardio
Accidente Vascular Encefálico
Aneurisma Aórtico
Muerte
Juventud Aterogénesis HTA, Obesidad, Dislipidemia, DM, (ECV subclínica) y otros Factores de Riesgo CV
Infancia DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Edad (años)
Nacimiento Alteraciones del Bajo Peso, Macrosomía,
Recién Nacido ¿DISFUNCIÓN ENDOTELIAL?
Ambiente Enfermedades del Embarazo Hijo de madre con DMG
Intrauterino Retardo del Crecimiento¿DISFUNCIÓN ENDOTELIAL?
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Prevalencia de diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa en hombres según peso al
nacimiento (N=370)
Prevalencia de diabetes tipo 2 e intolerancia a la glucosa en hombres según peso al
nacimiento (N=370)
Peso al nacimiento e intolerancia a la glucosa a los 64 años
Peso al nacimiento e intolerancia a la glucosa a los 64 años
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
%
Peso al nacimiento (lbs.)< 5.5 > 9.5
Hales CN, et al. BMJ 1991;303:1019-22.
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CIUR /Restricción de nutrientes perinatal/Mayor
exposición fetal a glucocorticoides
Páncreas Músculo esquelético
Hígado Adipocito
Gluconeogénesis
Captación de glucosa Oxidación lipídica
Sensibilidad a la insulina
la inhibición de la lipólisis por la insulina
Células β
Capacidad funcional del páncreas
Intolerancia a la glucosa
Resistencia a la insulina
DIABETES MELLITUS II
McMillen et al., 2005
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Efectos del peso al nacimiento y del índice de masa corporal en el adulto sobre el síndrome
metabólico en mujeres
Efectos del peso al nacimiento y del índice de masa corporal en el adulto sobre el síndrome
metabólico en mujeres
0
5
10
15
20
25
30
Bajo Medio Alto
Bajo
Medio
Alto
BajoMedioAlto
0
5
10
15
20
25
30
Bajo Medio Alto
Bajo
Medio
Alto
BajoMedioAlto
Peso al nacer
IMC adulto
Yarbrough DE, et al. Diabetes Care 1998; 21:1652-1658.
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La hipótesis de la programación en su versión original
La hipótesis de la programación en su versión original
Desnutrición materna
Retardo en el crecimiento fetal
Cambios estructuralesen los órganos
Disfunción metabólicay endocrina
Poco crecimiento
en la infancia
Enfermedad en la vida adulta
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“Hipótesis del fenotipo de ahorro y programación fetal“
“Hipótesis del fenotipo de ahorro y programación fetal“
• Gestante excesivamente activa y desnutrida, “programa” a su feto a una vida similar a la de ella...
• Esta programación involucra > resistencia a la insulina y a la leptinapara optimizar la capacidad de sobrevivencia
• …si posteriormente su hij@ ingiere un alto contenido energético y es sedentari@, esa adaptación l@ llevará a la obesidad, DM II u otros problemas metabólicos
• Millones de personas han “pasado” rápidamente de la condición de “deprivación” a la de “excesos” trayendo consigo un desarrollo temprano de ECNTs
• Los mecanismos epigenéticos “registran” los estímulos presentes durante el desarrollo y modifican los patrones de expresión génica.
• La desnutrición fetal se asocia con modificaciones epigenéticas en los genes de proteínas relacionadas con el metabolismo a nivel sistémico con efectos para toda la vida.
• Gestante excesivamente activa y desnutrida, “programa” a su feto a una vida similar a la de ella...
• Esta programación involucra > resistencia a la insulina y a la leptinapara optimizar la capacidad de sobrevivencia
• …si posteriormente su hij@ ingiere un alto contenido energético y es sedentari@, esa adaptación l@ llevará a la obesidad, DM II u otros problemas metabólicos
• Millones de personas han “pasado” rápidamente de la condición de “deprivación” a la de “excesos” trayendo consigo un desarrollo temprano de ECNTs
• Los mecanismos epigenéticos “registran” los estímulos presentes durante el desarrollo y modifican los patrones de expresión génica.
• La desnutrición fetal se asocia con modificaciones epigenéticas en los genes de proteínas relacionadas con el metabolismo a nivel sistémico con efectos para toda la vida.
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Teoría de la Programación Fetal (DOHaD)
Composición corporal de la madre
Ingesta dietética de la madre
Flujo sanguíneo útero-placentario
Transferencia placentaria
Genoma fetal
Demanda de nutrientes > Suministro placentario = Desnutrición Fetal
Cambios metabólicosOxidación de amino ácidosOxidación de lactatoOxidación de glucosa
CortisolInsulina, IGF 1Hormona de crecimiento
Cambios EndocrinosHipoxemiaRedistribución del flujo sanguíneo
Alteraciones en Programación Fetal
Barker, British Medical Bulletin, 2001
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Procesos celulares que pueden ser programados por el ambiente intrauterino
Fowden et al, Physiology 2006
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Períodos críticos en el desarrollo (Pre-natal y 1er año) en los cuales puede ocurrir la programación
Período prenatal
Período postnatal
Peri concepcional
Pre implantación
Implantación y desarrollo placentario
Organogénesis
Crecimiento fetal máximo
Pre parto
NacimientoLactancia materna
Alimentación complementaria
0% 100%50%Concepción Edad gestacional Nacimiento 6 meses 1 año
Fowden et al, Physiology 2006
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Epidemiología del Curso de VidaEpidemiología del Curso de Vida
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10
20
30
40
50
60
70
0
Edad (años)
Adulto
Juventud
Infancia
Recién nacidoVida prenatal
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Modelos Conceptuales en el Curso de VidaModelos Conceptuales en el Curso de Vida
Tiempo
Modelo 1: de período crítico
Medición del
evento
A
B
C
Eventos críticos, mutuamente independientes, y actúan en distintos momentos del curso vital, determinan la salud o enfermedad en la vida
adulta
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Modelos Conceptuales en el Curso de VidaModelos Conceptuales en el Curso de VidaTiempo
D (Ej Cluster s-e) Medición del
evento
A CB
Modelo 2: Período crítico con efecto modificadorÍdem al Modelo 1 (eventos críticos son independientes entre si) pero están influenciados por una condición común : Ej condición socioeconómica
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Modelos Conceptuales en el Curso de VidaModelos Conceptuales en el Curso de VidaTiempo
Modelo 3: acumulación o cadena de riesgo “pathway model”
Medición del
evento
A B C
Mediadores Modificadores Mediadores Modificadores
Una exposición o evento crítico conduce a otro y así sucesivamente, incrementando el riesgo de enfermedad en la vida adulta. Existen factores mediadores y modificadores. Los eventos críticos están interconectados y tienen efectos indirectos (mediados por eventos críticos) sobre la salud adulta
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Modelos Conceptuales en el Curso de VidaModelos Conceptuales en el Curso de Vida
TiempoM
edición del evento
A B C
Modelo 4: “trigger effect”
El modelo es completamente acumulativo; el primero actúa como desencadenante, los intermedios no tienen efecto directo y el último es el
que tiene el real efecto
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Representación de los factores de riesgo para el cáncer de mama a través del curso de la vida
Representación de los factores de riesgo para el cáncer de mama a través del curso de la vida
Características ambientales, reproductivas y cambios
hormonalesExposición
prenatalExposición postnatal
MenopausiaMenarquia
El curso de la vida
Peso al nacer
Talla
PesoEdad al primer parto Tamaño
corporalParidad
Prenatal Niñez Adultez Post-menopausia
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Es importante…Es importante…
• Ver el desarrollo y la patología fetal como un factor decisivo para la salud y la prevención de enfermedades en el curso de la vida y no sólo en el período pre y perinatal
• La consejería a la gestante no solo tendría impacto en los períodos pre y peri natales sino también en el bienestar y óptimo desarrollo a lo largo de la vida
• Unirnos en una meta común para promover salud y prevenir enfermedades desde el origen de la vida
• Ver el desarrollo y la patología fetal como un factor decisivo para la salud y la prevención de enfermedades en el curso de la vida y no sólo en el período pre y perinatal
• La consejería a la gestante no solo tendría impacto en los períodos pre y peri natales sino también en el bienestar y óptimo desarrollo a lo largo de la vida
• Unirnos en una meta común para promover salud y prevenir enfermedades desde el origen de la vida
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Bases del nuevo enfoque para la promoción, prevención y atención
de las ECNT
Bases del nuevo enfoque para la promoción, prevención y atención
de las ECNT
• Evidencias de los orígenes tempranos de muchas ECNT en la adultez
• La etapa de desarrollo intrauterino ocupa un sitio central de suma importancia para la salud pública y la prevención de ECNT
• La salud fetal e infantil no sólo es importante para la calidad de vida en las etapas pre y peri natal sino para toda la vida
• La carga y acumulación de riesgos y sus efectos es un proceso continuo a lo largo de todo el curso de la vida y tiene implicaciones intergeneracionales
• Evidencias de los orígenes tempranos de muchas ECNT en la adultez
• La etapa de desarrollo intrauterino ocupa un sitio central de suma importancia para la salud pública y la prevención de ECNT
• La salud fetal e infantil no sólo es importante para la calidad de vida en las etapas pre y peri natal sino para toda la vida
• La carga y acumulación de riesgos y sus efectos es un proceso continuo a lo largo de todo el curso de la vida y tiene implicaciones intergeneracionales
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Limitado desarrollo
Alta tasa de mortalidad infantil
Mayor riesgo a ECNT
Adulto mayor
Malnutrido Recién nacido. Bajo Peso al
Nacer
Niñ@Desnutrid@
AdolescenteMalnutrid@
Mujer y hombre
Malnutridos
Gestante Ganancia de
peso inadecuada
Alta tasa de mortalidad materna
• Inadecuada alimentación, salud
y cuidados
• Inadecuada alimentación, salud
y cuidados
• Inadecuada alimentacion, salud
y cuidados
• Infecciones frecuentes
• Inadecuada alimentación,
salud y cuidados
• Inadecuada nutrición fetal
Reducida capacidad mental
Reducida capacidad
física
• Insuficiente recuperacion del
crecimiento
La Malnutrición a través del curso de vida
Fuente: ACC/SCN
ECNT
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Intervenciones en el Curso de la Vida
NiNiñños/asos/as2 a 6 m2 a 6 m
EmbarazadasEmbarazadas
NiNiñños/asos/as6 a 24 m6 a 24 m
NiNiñños/as os/as de 2 a 5 ade 2 a 5 aññosos
NiNiñños/asos/asEscolaresEscolares
Parto y reciParto y reciéén n nacidosnacidos
• Atención pre-natal adecuad• Suplementación con hierro, iodo y vit A• Vacunación antitetánica• Hogares maternos para embarazadas de
riesgo• Prevención del consumo de alcohol y tabaco
• Parto atendido por personal capacitado• AIEPI Neonatal• Visitas domiciliarias a RN de riesgo
• Consejería en Lact. Materna• Suplementación con
micronutr.• Control de C y D y
Vacunación• AIEPI• Cuidado infantil
• Alimentación nutritiva• Control de C y D y Vacunación • Suplementación con
micronutrientes• AIEPI• Cuidado infantil
• Control de C y D y Vacunación • Educación integral • Fortificación de alimentos• Promoción de actividad física
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Intervenciones en el Curso de la Vida
Adolescentes y Adolescentes y JJóóvenesvenes Adultos Adulto
mayor
• Consejería en Salud Sexual y Reproduct.
• Nutrición adecuada• Prevención de embarazo
adolescente
• Dieta saludable• Recreación• Actividad física• Manejo de estrés• Bajo consumo de
alcohol• No tabaco ni drogas
• Dieta saludable• Recreación• Actividad física• Promover autonomía• Mantener vida social
activa
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• Este enfoque enlaza las determinantes proximales y las distales, fortalece la visión del Curso y Ciclo de vida … y es capaz de explicar las interacciones de nuestro genoma con el ambiente físico y social
• Este enfoque enlaza las determinantes proximales y las distales, fortalece la visión del Curso y Ciclo de vida … y es capaz de explicar las interacciones de nuestro genoma con el ambiente físico y social
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Y éste es último avance: El ultrasonido 5D… con una precisión del 95 %, haceuna representación realista de cómo será su bebé de aquí a 20 años
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