EL EFECTO DE LA EDUCACION ALIMENTARIA NUTRICIONAL …

EL EFECTO DE LA EDUCACION ALIMENTARIA NUTRICIONAL (EAN)

SOBRE LAS COMPLICACIONES NUTRICIONALES Y LOS ESTILOS DE

VIDA SALUDABLES PARA PROMOVER LA REDUCCION Y EL

MANTENIMIENTO DEL PESO Y EVITAR LA RE GANANCIA EN

PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGIA BARIATRICA: UNA REVISION DE

LITERATURA.

LISA MARIÉ MARMOLEJO ROCHA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD CIENCIAS

CARRERA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Bogotá, D.C, JUNIO 2019






LITERATURA.


TRABAJO DE GRADO

Presentado como requisito parcial para optar al título de

Nutricionista Dietista.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA

FACULTAD CIENCIAS

CARRERA NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

Bogotá, D.C, JUNIO 2019

Paula Natalia Caicedo Ortiz.

Nutricionista Dietista, MSc.

Directora

Lilia Yadira Cortes S.

Nutricionista Dietista. MSc., PhD

Codirectora.

NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus

trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral

católica y por qué las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes

bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”






LITERATURA.


APROBADO

Paula Natalia Caicedo Ortiz.

Nutricionista Dietista, MSc.

Directora

Lilia Yadira Cortes S.

Nutricionista Dietista. MSc., PhD

Codirectora.

Claudia Angarita

Nutricionista Dietista. Esp

Jurado






LITERATURA.


APROBADO

Concepcion Judith Puerta

Bacteriologa Phd

Directora de la Facultad

Martha Constanza Lievano.

Nutricionista Dietista. MSc.

Directora de Carrera.

DEDICATORIA:

A Dios por guiarme en mi camino, por darme la serenidad para aceptar las cosas que no puedo

cambiar, valor para cambiar aquellas que puedo y sabiduría para reconocer la diferencia.

A mi familia y mis compañeros de la universidad por el apoyo incondicional, la motivación y

el amor tan grande para poder lograr este objetivo.

Para ustedes, con todo el amor.

vi

AGRADECIMIENTOS:

Infinitas gracias a las profesoras Paula Caicedo N.D y Yadira Cortez N.D por su

acompañamiento incondicional, su dedicación y su apoyo sincero. Gracias por su confianza y

por permitirme trabajar junto ustedes.

vii

TABLA DE CONTENIDOS:

1.INTRODUCCION ________________________________________________________ 10

2.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION ________________________ 11

3.MARCO TEORICO _______________________________________________________ 13

3.1 Obesidad ___________________________________________________________ 13

3.2 Cirugia Bariatrica _____________________________________________________ 14

3.3 Educacion alimentaria y nutricional (EAN)__________________________________ 19

3.4 Habitos de vida saludable ______________________________________________ 20

4.OBJETIVO GENERAL ____________________________________________________ 21

5.METODOLOGIA _________________________________________________________ 21

6.RESULTADOS Y DISCUSION _____________________________________________ 22

6.1. Caracteristicas del estudio _____________________________________________ 22

6.2. Características de los estudios incluidos __________________________________ 24

6.2.1 Artículos que hacen referencia a intervenciones nutricionales en complicaciones

nutricionales en pacientes sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica _______________ 24

6.2.2 Artículos de intervención nutricional en Estilos de vida saludable para promover la

reducción, el mantenimiento del peso y evitar la re ganancia de peso en pacientes sometidos

a algún tipo de cirugía bariátrica ______________________________________________ 24

6.2.2.1 Intervenciones que hacen referencia a la reducción de peso ______________ 24

6.2.2.2 Intervenciones que hacen referencia a la re ganancia de peso después de cirugía

bariátrica _________________________________________________________________ 25

6.2.2.3 Intervenciones que hacen referencia al mantenimiento del peso____________ 25

8.CONCLUSION__________________________________________________________ 29

9.RECOMENDACIONES____________________________________________________30

10.BIBLIOGRAFIA_______________________________________________________ _ 31

11.ANEXOS______________________________________________________________35

viii

INDICE DE TABLAS

TABLA 1. Riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles al padecer obesidad.______13

TABLA 2. Complicaciones de cirugía bariátrica___________________________________16

TABLA 3. Descriptores de búsqueda en las bases de datos seleccionadas_____________21

Tabla 4. Resumen de artículos seleccionados para la revisión de literatura_____________25

INDICE DE GRAFICAS

GRAFICA 1. Diagrama de flujo de la selección de estudios para la revisión de literatura__________23

RESUMEN: La presente revisión de literatura, tiene como objetivo describir los efectos que

han tenido las diferentes intervenciones de educación alimentaria nutricional (EAN) sobre las

complicaciones nutricionales y los estilos de vida saludables para promover la reducción, el

mantenimiento de peso y evitar la re ganancia de peso en pacientes sometidos a cirugía

bariátrica. La búsqueda se realizó en las bases de datos EBSCOhost, Scopus y Clinicalkey,

incluyendo los artículos que cumplían con los criterios de inclusión: intervenciones

nutricionales en pacientes adultos sometidos a cirugía bariátrica, cuantitativos y cualitativos,

documentos en español, inglés y portugués, publicaciones entre los años 2009 al 2019. De

los 28 resultados iniciales, se seleccionaron un total de 16 artículos que hacen referencias a

diferentes intervenciones aplicadas a pacientes sometidos a cirugía bariátrica. En conclusión,

no se encontraron intervenciones suficientes que enfaticen en complicaciones nutricionales

derivadas de la cirugía bariátrica por lo que no se puede realizar una descripción certera de

esta categoría. Como metodología de los estudios, se observó que predomino una diferencia

significativa entre los grupos de intervención y los grupos control de las intervenciones; de

igual forma, se concluye que una intervención en la que haya un énfasis en el aumento de

actividad física junto con el énfasis en hábitos saludables, pueden promover la eficacia del

tratamiento de pacientes con cirugía bariátrica. Finalmente es importante resaltar el papel de

la tecnología en las intervenciones, aquellas que involucraron tecnología disminuyeron la

brecha del paciente-hospital y pueden conllevar a una mejor adherencia del tratamiento.

ABSTRACT: This review of the literature aims to describe the effects that different nutritional

food education (NFE) interventions have had on nutritional complications and healthy lifestyles

to promote weight reduction, weight maintenance and avoid weight regain in patients

undergoing bariatric surgery. The search was performed in the databases EBSCOhost, Scopus

and Clinicalkey, including articles meeting the inclusion criteria: nutritional interventions in adult

patients undergoing bariatric surgery, quantitative and qualitative, documents in Spanish,

English and Portuguese, publications between 2009 and 2019. Of the 28 initial results, a total

of 16 articles were selected that refer to different interventions applied to patients undergoing

bariatric surgery. In conclusion, we did not find sufficient interventions that emphasize

nutritional complications derived from bariatric surgery and therefore an accurate description

of this category cannot be made. As a methodology of the studies, it was observed that a

significant difference predominates between the intervention groups and the intervention

control groups; likewise, it is concluded that an intervention in which there is an emphasis on

increased physical activity together with an emphasis on healthy habits, may promote the

efficacy of the treatment of patients with bariatric surgery. Finally, it is important to highlight the

role of technology in interventions, those that involved technology reduced the patient-hospital

gap and may lead to better treatment adherence.

10

1.INTRODUCCION:

Desde épocas tempranas, el fenómeno de la obesidad ha estado presente en la historia del

ser humano, pero a causa de su acelerado aumento en la última década, ha comenzado a

considerarse una enfermedad de necesaria atención especializada, siendo declarada como

una epidemia a nivel mundial.

Además, el exceso de peso esta estrechamente relacionado con el aumento de las

enfermedades crónicas no transmisibles como el cáncer, la diabetes las dislipidemias y las

enfermedades cardiovasculares, las cuales representan cuatro de cada cinco muertes anuales

en América Latina y Colombia.

De esta forma, se entiende que la etiología de esta enfermedad, es de orden multifactorial y

que su tratamiento está vinculado con la adopción de hábitos de vida saludables, es decir, que

cuando se interviene a un paciente que padece de obesidad se debe tener en cuenta la

adopción de estos hábitos en la persona, sin importar el tipo de tratamiento para la reducción

de peso. En consecuencia, la adopción de estos, esta estrechamente relacionado con la

Educación alimentaria y nutricional (EAN), ya que sugiere estrategias enfocadas en el

desarrollo de habilidades que permitan de manera fácil y autónoma, la toma de decisiones

adecuadas en cuanto alimentación y nutrición del paciente.

Ante este pronóstico, se han empleado diferentes enfoques disciplinarios que intentan ofrecer

un tratamiento efectivo para la obesidad, sin embargo, los tratamientos ambulatorios se

caracterizan por una falta de respuesta sostenible en el tiempo, sobre todo en pacientes con

un índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 kg/m². Como respuesta a esta efectividad,

surgen intervenciones quirúrgicas llamadas cirugías bariatricas, las cuales, comparten el

objetivo de disminuir de manera eficaz el peso del paciente; no obstante, estas no aseguran

el mantenimiento del peso a largo plazo.

Por consiguiente, el siguiente trabajo tiene como objetivo describir los efectos que han tenido

las diferentes intervenciones de educación alimentaria nutricional (EAN) sobre las

complicaciones nutricionales y los estilos de vida saludables para promover la reducción, el

mantenimiento de peso y evitar la re ganancia de peso en pacientes sometidos a cirugía

bariátrica.

11

2.PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Y JUSTIFICACION:

En la actualidad la Organización Mundial de la Salud (OMS) se refiere a la obesidad como la

acumulación anormal de grasa que puede resultar perjudicial para la salud de una persona;

dicha acumulación de grasa se mide con el Índice de Masa Corporal (IMC), en donde una

persona con un IMC igual o superior a 30 es considerada una persona con Obesidad

(Organización Mundial de la Salud (OMS).,2006.)

La etiología de la obesidad es de orden multifactorial, se ha determinado con el paso del

tiempo que la relación entre la ingesta de alimentos y el gasto energético es en gran medida

un factor que contribuye a la obesidad (OMS, 2018), al igual que la falta de hábitos alimentarios

saludables, la dependencia de alimentos ya preparados, comidas rápidas, dulces y refrescos,

la falta de acceso a verduras, y el aumento del tamaño de las porciones entre otros.

En efecto, la obesidad está estrechamente relacionada con los determinantes sociales de la

salud, debido a que su impacto, está relacionada con aspectos económicos, sociales y

culturales, en donde el aspecto cultural representa un papel importante en la cultura

alimentaria y en los hábitos alimentarios del paciente, los cuales inciden en el estado

nutricional de la persona.

La obesidad es un factor de riesgo para una serie de enfermedades crónicas no transmisibles

como lo son las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, los trastornos del aparato

locomotor y el cáncer, las cuales se incrementan de manera drástica a nivel mundial,

triplicando sus cifras desde el año 1975 (OMS, 2018).

En este sentido, la obesidad ha llegado a alcanzar proporciones epidémicas a nivel mundial y

cada año mueren 2,8 millones de personas a causa de obesidad o sobrepeso, según datos

preliminares de la Encuesta Nacional Situación Nutricional – ENSIN 2015, en Colombia, entre

los 18 y 64 años de edad el sobrepeso y la obesidad fue el principal problema de malnutrición,

mostrando una prevalencia general de exceso de peso en el 56,4%, del cual un 18.7% hace

referencia a la prevalencia de obesidad, con diferencias entre hombres y mujeres, siendo las

mujeres quienes presentaron la mayor prevalencia, 59.5% (ICBF, 2015).

Con el paso del tiempo, en Colombia se hace notorio el incremento de esta enfermedad, ya

que en el año 2010 la prevalencia poblacional de exceso de peso en adultos era del 51,2%,

es decir, en cinco años el aumento que se ha observado es de 5.2 puntos porcentuales, cifra

que refleja la situación actual del país y que incrementa con el paso del tiempo. (ICBF, 2015).

12

Frecuentemente, las personas que tienen un exceso de peso intentan disminuirlo con

tratamientos no quirúrgicos como lo son: la dieta, el aumento de actividad física, el cambio en

sus estilos de vida y el consumo de diferentes medicamentos, pero cuando estos tratamientos

fracasan, los pacientes optan por un tratamiento quirúrgico, que tiene como objetivo la

reducción eficaz de peso; sin embargo, es importante resaltar que no hay una cirugía que

asegure el mantenimiento del peso a largo plazo (Rubio. 2006). Al someterse a una cirugía

bariátrica, existen posibles complicaciones que se pueden presentar después de la operación,

pueden ser de orden inmediato o tardío (Baltasar, 2011):

Inmediatas: las cuales pueden darse en el momento del post operatorio como lo son:

hemorragias, embolia pulmonar, hipo ventilación, infecciones y fugas (Baltasar, 2011).

Tardías: Se dan con el paso del tiempo y la recuperación del paciente, pueden presentarse

deficiencias de proteína, hierro, vitamina B1, vitamina A, magnesio, zinc, calcio, hipoglicemia,

obstrucciones intestinales y re ganancia de peso (el aumento de peso posterior a la cirugía

bariátrica es reconocido en todas las series con seguimiento mayor a 2 años. Se ha reportado

un 20 al 87% de pacientes con re ganancia de peso, siendo la magnitud de la ganancia de

peso en promedio de 10 a 30 kg durante los primeros 3 años) (Papapietro, 2012).

Como se mencionó con anterioridad, la causa de la obesidad es de orden multifactorial, donde

integrar un conjunto de hábitos de vida saludables es esencial para mantener un peso

adecuado, es por esta razón, que cuando se interviene a un paciente que padece de obesidad

se debe tener en cuenta la adopción de hábitos alimentarios saludables en la persona, sin

importar el tipo de tratamiento para la reducción de peso. La adopción de estos, están

directamente relacionados la Educación Alimentaria Nutricional (EAN), el cual es definido por

Jone & Bartlett (2007) como estrategias educativas diseñadas con el fin de facilitar la adopción

voluntaria de conductas alimentarias y nutricionales favorables para la salud y el bienestar;

dichas estrategias están enfocadas en el desarrollo de habilidades para la toma de decisiones

adecuadas en cuanto alimentación y nutrición.

Teniendo en cuenta lo anterior, no es de sorprenderse que exista una relación entre la EAN y

la adopción de hábitos de vida saludable en los pacientes con algún tipo de patología como

por ejemplo los obesos sometidos a cirugía bariátrica, puesto que éstos, se asocian con el

estado emocional de las personas, en donde se tienen en cuenta: el número de comidas que

el paciente debe tener, los horarios, la manera en la que los pacientes obtienen los alimentos

y los manejan, con quien ingiere los alimentos y la manera en que se seleccionan los alimentos

13

y la actividad física (Monserrat, 2015). De esta manera, la integración de hábitos saludables a

la vida de pacientes sometidos a un tratamiento quirúrgico puede contribuir a la calidad de

vida y al mejoramiento de su estado nutricional.

Por lo tanto, y por la problemática anteriormente mencionada, el presente estudio tiene como

objetivo describir según la literatura los efectos que han tenido las diferentes intervenciones

de la EAN en pacientes que han sido sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica en diferentes

ámbitos geográficos, dando así respuesta a la pregunta de investigación establecida:

¿De qué manera las intervenciones de Educación Alimentaria nutricional (EAN) aplicadas en

pacientes sometidos a cirugías bariatricas, pueden contribuir al mejoramiento de las

complicaciones nutricionales y de los estilos de vida saludables para promover la reducción y

el mantenimiento del peso y evitar la re ganancia del mismo?

3.MARCO TEORICO.

3.1 Obesidad:

La obesidad se define como una enfermedad crónica y metabólica, de origen multifactorial, la

cual en los últimos años se ha convertido en una problemática a nivel mundial, ya que afecta

a las personas sin importar la edad, el sexo o la condición social, lo que conlleva a que con el

paso del tiempo el padecimiento de esta enfermedad aumente las posibilidades de sufrir

diferentes enfermedades crónicas no transmisibles, disminuyendo la esperanza de vida de la

persona (Arrizabalaga J, Calañas A, Vidal A, Masmiquel L, Díaz M, García P, Monereo S,

Moreiro J, Ricart W, 2003).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece la obesidad como la pandemia del siglo

XXI, ya que desde el año 1980 hasta la actualidad, el porcentaje de población que padece de

obesidad se ha duplicado. En el año 2016, el 39% de las personas mayores de 19 años a nivel

mundial, sufrían de sobrepeso, 13% de este porcentaje padecían obesidad. (Organizacion

Mundial de la Salud (OMS), 2006).

La obesidad aumenta de manera drástica el riesgo a padecer enfermedades crónicas, las

cuales son representadas en la tabla 1 debido al desequilibrio energético entre las calorías

consumidas y las calorías gastadas.

14

Tabla 1. Riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles al padecer obesidad.

Patología Relación con la Obesidad

Hipertensión

Arterial

La acumulación de grasa en el abdomen provoca un aumento en la tensión del

paciente. La relación entre la hipertensión y obesidad, aumenta el riesgo de

desarrollo de diabetes mellitus, dislipedemias, enfermedades cardiovasculares y

riesgo de un posible daño renal. (Jordan J, 2016) (G., 2008)

Diabetes

Mellitus Tipo 2

El aumento de grasa visceral, genera que pacientes obesos sean resistentes a la

insulina lo que conlleva a la detección de Diabetes Mellitus tipo 2.

(G., 2008)

Dislipidemia En pacientes que padecen de obesidad se observa un aumento de peso que

genera acumulaciones de triglicéridos y colesterol (LDL) en la sangre, lo que

paralelamente genera que el colesterol (HDL) disminuya. El padecer dislipidemia

aumenta el riesgo a padecer enfermedades cardiovasculares. (Alegría Ezquerra E,

Vázquez, Castellano J, 2008)

Enfermedad

Cardiovascular

Se dan debido a que el aumento de peso puede causar aterosclerosis coronaria a

través de mecanismos bien descritos y aceptados, tales como dislipemia,

hipertensión y diabetes mellitus tipo. (Gargallo M, Basulto J, Bretón I, 2011)

Síndrome de

Apnea del sueño

Es una obstrucción por ciclos, parcial o de forma total de la vía superior que se da

durante el sueño. Aumenta la posibilidad de desarrollar hipertensión arterial y

aumento el riesgo cardiovascular (Jordan J, 2016)

Síndrome

Metabólico

Se da a partir del conjunto de factores de riesgo que conllevan a padecer alguna

enfermedad de origen cardiovascular.

(Jordan J, 2016)

Autor. 2019

La obesidad es una enfermedad que no solo afecta la salud del paciente, sino que también

perjudica su salud mental y psicológica. El padecer obesidad genera una dificultad en la

persona a la hora de integrarse socialmente, favorece la falta de autoestima e incrementa el

riesgo a sufrir de depresión (Lopez, M Soto, 2010).

3.2 Cirugía Bariátrica:

Se ha comprobado con el paso del tiempo que la cirugía bariátrica es un tratamiento eficaz

para la obesidad mórbida, ya que logra una pérdida de peso relevante comparado con el

tratamiento médico, sin embargo, es importante tener en cuenta que el objetivo de ésta no es

en si la pérdida de peso sino la disminución de la morbimortalidad del paciente (SECO, 2004)

(Sociedad Española de Cirugia de Obesidad, 2004); Para que la cirugía se realice de manera

15

exitosa es fundamental contar con un equipo de orden interdisciplinario entrenado en el

manejo pre y post quirúrgico para así obtener una respuesta optima de tratamiento a largo

plazo. Por esta razón, la evaluación médico-nutricional del paciente son parámetros decisivos

para el éxito del tratamiento. (Sociedad Argentina de Nutricion, 2016)

Según la Guía clínica de actuación en el sobrepeso y la obesidad del adulto (Mas E et al.,

2007), con el paso de los años se ha aumentado las diferentes técnicas para realizar una

cirugía bariátrica, estas pueden clasificarse en dos:

1. Técnicas restrictivas: Las cuales consisten en la reducción de la cavidad gástrica, lo que

produce finalmente una saciedad rápida y duradera en el paciente. Este tipo de cirugía

mantiene la totalidad del tubo digestivo y no altera las funciones de digestión y absorción de

los nutrientes que los pacientes consuman (Arrizabalaga J, Calañas A, Vidal A, Masmiquel L,

Díaz M, García P, Monereo S, Moreiro J, Ricart W, 2003). Entre esta categoría podemos

encontrar:

- Gastrectomía vertical en manga: Se remueve del 60% al 80% del estómago de forma

vertical preservando el píloro y dejando un estomago de un diámetro pequeño, de esta

forma se produce una modificación del volumen gástrico (60 a 150ml) y un cambio a nivel

neuroendocrino (cambios en la producción de grehlina al eliminarse el fondo gástrico)

(Asociacion Colombiana de Nutricion Clinica, 2013).

- Banda gástrica ajustable: Hace referencia a un dispositivo de silicona que es insertado

alrededor de la parte superior del estómago (modo cinturón), de igual forma incluye la

colocación de un puerto de acceso que se deja de manera subcutáneo en el abdomen y

se conecta a la banda por un tubo a través de la cual se puede ajustar la restricción

gástrica. Con este procedimiento se espera una pérdida del 50% del exceso de peso

corporal, pero se experimenta sensación de hambre debido a un incremento en la grehlina


- Plicatura Gástrica: En esta técnica se moviliza la curvatura mayor del estómago,

generando un pliegue hacia dentro para disminuir la luz gástrica y producir una restricción


- Balón Gástrico: Implantación endoscópica de un balón blando de silicona dentro del

estómago, el cual se infla con solución salina y azul de metileno, generando sensación de

saciedad y por ende la reducción de la ingesta de alimentos (Asociacion Colombiana de

Nutricion Clinica, 2013),

16

2. Técnicas mal absortivas: Consisten en la reducción del intestino delgado, es decir, la reducción

de la superficie y por ende de su capacidad absortiva, lo cual genera un aceleramiento del

tránsito intestinal (SEEN, 2010), se encuentran:

- Derivación Bilio-pancreatica con “cruce” (Switch) duodenal o sin el: Se realiza un

reservorio de aproximadamente 200ml y se disminuye la función de la absorción intestinal,

es decir, es un procedimiento en el que reducen la longitud funcional del intestino delgado

para que la absorción de los alimentos se realice de manera incompleta y se genere una

reducción del peso (Asociacion Colombiana de Nutricion Clinica, 2013).

3. Técnicas Mixtas: Las cuales consisten en la mezcla de las técnicas restrictivas y

malabsortivas, donde se reduce la capacidad gástrica y adicionalmente se realiza un puente

desde el estómago hacia la zona distal del intestino. (Instituto quirurgico de Lacy, 2016), dentro

de esta categoría se encuentra:

- Derivación en Y de Roux o Bypass gástrico: Este tipo de cirugía implica la reducción del

volumen gástrico (20 a 50ml) con cambios en la continuidad del tubo digestivo, lo que

conlleva a la exclusión del duodeno y la primera parte del yeyuno, esperando la pérdida

del 70% del exceso de peso. Además, esta técnica produce efectos neuroendocrinos

(péptido similar al glucagón, péptido YY, grehlina, péptido inhibidor gástrico) (Asociacion

Colombiana de Nutricion Clinica, 2013).

- Bypass gástrico laparoscópico de una sola anastomosis (BAGUA): Consiste en la

construcción de un largo y estrecho reservorio gástrico de 25- 30 cc de contenido, desde

la unión gastroesofágica hasta el final de la curvatura menor gástrica, dicho reservorio es

anastomosado en posición latero-lateral a un asa intestinal excluida al paso alimentario

entre 200-350 cm y diseñada como «mecanismo antirreflujo» (Carbajo et al., 2008).

- El bypass duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectomía vertical o SADI-S: Toma la

idea de la reducción a una anastomosis del bypass gástrico, y aplica el concepto al cruce

duodenal con la realización de una anastomosis entre la primera porción duodenal, distal

al píloro, y el íleon proximal (Sánchez-Pernaute, Pérez-aguirre, Domínguez, Rubio, &

Torres, 2017).

Existen diferentes complicaciones que se deben tener en cuenta, cuando un paciente se

somete a cirugía bariátrica, estas se pueden clasificar según el tiempo transcurrido tras la

cirugía bariátrica (Barbosa, 2014) y se muestran en la Tabla 2 a continuación:

17

Tabla 2. Complicaciones de cirugía bariátrica

Complicaciones Quirúrgicas

o Tempranas: Se entiende por complicaciones tempranas aquellas que se

presentan inmediatamente después de la cirugía:

Fuga anastosmotica: Se definen como la fuga de material gastrointestinal a través de las

suturas mecánicas o manuales que se utilizan para la confección del pouch y el

remanente, de la anastomosis gastroyeyunal y la anastomosis yeyuno-yeyunal

(Asociacion Argentina de cirugia, 2010).

Infección de herida: precisan desbridamiento quirúrgico o prolongan la estancia

hospitalaria, suceden en el 1 al 3% de los casos (Rubio et al., 2004).

Hemorragia: Se da principalmente en el sitio de las suturas. Otras causas frecuentes son:

gastritis hemorrágica aguda, úlcera, lesión de órganos vecinos, desgarro mesentérico,

vasos cortos, etc. (Asociacion Argentina de cirugia, 2010). Puede presentarse como:

- Hemorragia Intraluminal

- Hemorragia Intraabdominal.

Obstrucción intestinal: Es la falta de progresión de contenido gastrointestinal de la parte

proximal a distal. Las causas potenciales de oclusión tempranas están relacionadas con

las adherencias, torsiones o vólvulos intestinales y hernias internas(Asociación Argentina

de cirugia, 2010).

Estreñimiento: Generalmente se presenta en la etapa post-operatoria temprana, debido a

la baja ingesta de alimentos ricos en fibras y de líquidos,(Palacio et al., 2018).

o Tardías: Se entiende por complicaciones tardías aquellas que se presentan en un

periodo >30 días después de la cirugía (Paz, U, 2015):

Ulcera péptica: Puede ocurrir en el estómago excluido (formadas en la mucosa yeyunal

adyacente a la anastomosis gastro yeyunal), inclusive en forma perforada o hemorrágica

(Miranda Da Rocha, Ayub Pérez, & Arantes, 2016), su etiología no se ha determinado.

Colelitiasis: Se presenta debido al rápido descenso de peso (Asociacion Argentina de

cirugia, 2010).

Hernia de pared: Se presenta cuando una porción del intestino se extiende a través de los

defectos de espacio creados en el mesenterio por el acto quirúrgico (Jara, 2017).

Separación de la línea de las grapas: Causa un riesgo para la comunicación gastro-

gástrica (Rubio et al., 2004)

10

Reflujo Gastroesofágico: Se presenta por la inadecuada técnica de masticación y por

exceder el volumen de ingesta indicado (Palacio et al., 2018).

Complicaciones durante los primeros 12 meses:

Vomito: Pueden producirse principalmente por la ingesta rápida, la mezcla de alimentos

sólidos con líquidos, volumen aumentado, consumo de alimentos con semillas y hollejos

que pudieran producir obstrucción. (Palacio et al., 2018)

Halitosis: Debido a la consistencia de la dieta y la presencia de vómitos se da una

disminución de la saliva. De igual forma la cetosis que se genera por la baja ingesta de

calorías en la dieta genera un aliento particular (Palacio et al., 2018).

Síndrome de Dumping o Vaciamiento rápido temprano: Se presenta 15 a 30 minutos

después de ingerir alimentos, se da al ingerir comidas hiperosmolares (con contenido de

azúcar o grasas) que provocan el vaciamiento gástrico hacia el yeyuno (Asociacion

Colombiana de Nutricion Clinica, 2013).

Síndrome de Dumping o Vaciamiento rápido tardío: Se presenta 2-3 horas después de la

ingesta de alimentos, se produce debido a la presencia de hipoglicemia reactiva por el

consumo de alimentos ricos en azúcar o grasa (Asociacion Colombiana de Nutricion

Clinica, 2013).

Deshidratación: En Cirugías restrictivas es común a causa de la baja ingesta de líquidos

(Palacio et al., 2018) o la persistencia de vómitos o diarreas (Asociacion Colombiana de

Nutricion Clinica, 2013).

Desnutrición proteica: Se da por la inadecuada ingesta de alimentos como consecuencia

del tamaño del volumen gástrico, por intolerancia a alimentos ricos en proteína y por la

mala digestión de las proteínas debido a la disminución del ácido clorhídrico y el

pepsinogeno (Asociacion Colombiana de Nutricion Clinica, 2013).

Pérdida de cabello: Se asocia esta con la carencia de micronutrientes como: hierro y zinc


Deficiencia vitamina B1 o Tiamina: Se observa en pacientes que experimentan vómitos

persistentes, dieta inadecuada y pérdida de peso rápida. (Sociedad Argentina de

Nutricion, 2016)

Intoxicación por alcohol: Debido a que los cambios anatómicos digestivos modifican la

absorción del alcohol, alcanzando niveles plasmáticos altos y persistentes. De esta forma,

el aumento de la rapidez del vaciamiento gástrico, aumenta la velocidad de absorción y la

reducción del estómago lleva a la disminución de la enzima alcohol deshidrogenasa, lo

que afecta el metabolismo del alcohol en el organismo. (Palacio et al., 2018).

18

19

Complicaciones >12 meses:

Déficit de Proteína: : Se da por la inadecuada ingesta de alimentos como consecuencia

del tamaño del volumen gástrico, por intolerancia a alimentos ricos en proteína, por la

mala digestión de las proteínas debido a la disminución del ácido clorhídrico y el

pepsinogeno (Asociacion Colombiana de Nutricion Clinica, 2013).

Déficit de Micronutrientes (Magnesio, calcio, zinc, hierro) y vitaminas (B12): Se observa

en el caso de técnicas quirúrgicas mixtas debido a que se excluye gran parte del estómago

y en algunos casos el duodeno lo que repercute en el proceso de digestión y absorción

de los micronutrientes. De igual forma se puede ver en técnicas restrictivas esto debido a

la realización de dietas monótonas o vómitos persistentes en el paciente.

Re ganancia de peso: Pueden darse debido a la técnica quirúrgica (dilatación del

remanente gástrico), por alteraciones de la conducta alimentaria (pérdida de control, o el

consumo de pequeñas cantidades de alimentos durante largos periodos de tiempo

“picoteo”) o falta de adherencia a las indicaciones nutricionales y disminución de

asistencia a controles.(Palacio et al., 2018).

Adaptada de Barbosa, 2014

3.3 Educación Alimentaria nutricional (EAN):

Etimológicamente, la palabra “educación” hace referencia a la palabra educere, que significa

“sacar a la luz, sacar afuera”, al igual que la palabra educare, que quiere decir “nutrir o

alimentar” (Perea, R, 2009), de esta manera, la palabra educación implica una relación entre

estos dos términos, los cuales se asocian con los cuidados, la protección y la ayuda a aprender

cosas nuevas que da el educador al estudiante. Según Perea et al. 2009, cuando se habla de

educación se habla del hombre su totalidad, considerando tanto su contexto social como su

forma holística, pero se debe tener en cuenta el hombre como ser variable a través del tiempo

y que lo que diferencia al ser humano de los demás mamíferos es su capacidad de reflexionar

sobre sí mismo y su entorno, llegando a interrogarse sobre el modo de siempre estar

mejorando su realidad (Perea, R, 2009).

En este contexto, la educación juega un papel importante en todas las ramas de la humanidad.

Para explicar su papel en el ámbito de la salud, primero se debe entender que las palabras

alimentación y nutrición son conceptos distintos, los cuales se complementan (De la cruz,

2015) , ya que la nutrición según la Organización Mundial de la Salud (OMS) es la ingesta de

alimentos directamente relacionada con las necesidades de cada organismo, representando

el conjunto de procesos bioquímicos que se presentan en el organismo al momento de ingerir

20

alimentos y que la alimentación es la forma en que cada una de las personas implementan su

alimentación, es aquí donde entra a jugar un papel importante la cultura, la educación y el

contexto socioeconómico de cada persona.

Por esta razón, la educación alimentaria nutricional debe tener como principio la orientación

de hábitos de vida, ya que educar sobre una alimentación adecuada implica modificar

creencias, mitos o conductas que están arraigadas a la forma de vida de cada persona que

son establecidas desde su nacimiento (De la cruz, 2015).

El conjunto del desequilibrio de ingesta de nutrientes, la persistencia de hábitos alimentarios

no adecuados y el llevar una vida poco saludable, están estrechamente asociados con el

desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles (obesidad, diabetes tipo 2,

padecimientos cardiovasculares y cáncer) y que el conjunto de la implementación de la

educación teórica y la educación practica hace que la educación alimentaria sea óptima,

centrándose en tres componentes (Contento, 2001):

1. Componente emocional: Busca concientizar la población y mejorar la motivación. Hace énfasis

en él porque del cambio.

2. Componente de acción: Intenta facilitar la toma de decisiones de la población objetivo. Hace

énfasis en el cómo generar el cambio.

3. Componente ambiental: Hace referencia a la unión del sector de salud con el sector político

para promover el mejoramiento.

3.4 Hábitos de vida saludable:

Según la Real Academia Española el termino habito se define como: “Modo especial de

proceder o conducirse adquirido por repetición de actos iguales o semejantes, u originado por

tendencias instintivas” (RAE, 2018).

Por un lado, adquirir un hábito requiere de un ámbito fisiológico ya que el cerebro al exponerse

a situaciones similares, automatiza las acciones permitiendo el ahorro de energía en el órgano

cerebral, para así utilizar la energía en otras acciones que requieran de su atención (Duhigg,

2012).

Arribas, 2001 se refiere a los hábitos como: procedimientos de actuación mecanizados,

costumbres o actitudes que con llevan a pautas de conducta y aprendizajes, los cuales son

flexibles y hacen que los actos de las personas puedan ser reorganizados en cualquier

21

momento, es decir que son modificables. De esta forma, los hábitos se conservan por ser

útiles y cómodos para el estilo de vida de cada persona (Borgues H., 2005), involucrando los

métodos de preparación, repartición, el consumo y los cambios socioculturales (Busdiecker,

Sara. Castillo, Carlos. Salas, 2000), generando la creación de un esquema cultural que

comunica a la persona en torno a sus preferencias y rechazos a diferentes alimentos creando

experiencias a través de los alimentos (Guadalupe et al., 2013).

El estilo de vida entonces puede definirse como el conjunto de patrones adquiridos a lo largo

de la vida que caracterizan la manera de vivir de un individuo (Mendoza, 1990), lo que incluye

ámbitos sociales, culturales y religiosos. Al relacionar los diferentes ámbitos, los estilos de vida

saludables tienen como propósito contribuir a la longevidad de una persona, mejorando la

calidad de vida del individuo (Organizacion Mundial de la Salud (OMS), 2002). De esta forma

existen factores que el individuo puede controlar desde su estilo de vida como lo son: la

actividad física, las buenas prácticas de higiene y los hábitos alimentarios saludables.

De esta manera, cuando se hace referencia a los hábitos alimentarios de una persona, se

hace referencia al comportamiento repetitivo de la selección y elección de la cantidad, calidad

y forma de preparación de los alimentos que consume un individuo, como respuesta a sus

gustos, la disponibilidad, el poder adquisitivo, su cultura y el entorno en el que se encuentra

(Bacarreza, 2004).

4.Objetivo General

Describir según la literatura los efectos que han tenido las diferentes intervenciones de

educación alimentaria nutricional (EAN) sobre las complicaciones nutricionales y los estilos de

vida saludables para promover la reducción, el mantenimiento de peso y evitar la re ganancia

de peso en pacientes sometidos a cirugía bariátrica.

5.METODOLOGIA:

o Búsqueda de literatura, selección de estudios y extracción de datos:

Estudio de revisión de literatura el cual abarco artículos de intervenciones de educación

alimentaria nutricional en pacientes adultos sometidos a cirugía bariátrica, la búsqueda se

realizó de manera nacional e internacional, teniendo en cuenta los siguientes criterios de

inclusión en cada uno de los artículos:

- Intervenciones nutricionales en pacientes adultos sometidos a cirugía bariátrica.

- Cuantitativos y cualitativos

- Documentos en español, inglés y portugués

22

-

- Publicaciones entre los años 2009 al 2019.

- Artículos consultados en las siguientes bases de datos: EBSCOhost, Scopus y Clinicalkey

- Los términos o palabras claves utilizadas tanto en inglés y en español fueron: Nutritional

education, Obesity, Bariatric Surgery, Weight Loss surgery, Nutritional Intervention, Nutritional

Therapy, Weight Regain, Educational Strategies.

Las búsquedas en las bases de datos utilizaron los descriptores que se muestran en la tabla

3.

Tabla.3 Descriptores de búsqueda en las bases de datos seleccionadas

Base de datos Descriptores

EBSCOhost "( "education" "nutrition" or "nutricional intervention" or "intervention" or "food

education") AND ( bariatric surgery or weight loss surgery or gastric bypass surgery, or

gastric sleeve surgery ) AND weight loss

Scopus ( ( TITLE-ABS-KEY ( "nutrition* education*" OR intervention OR "food education" ) AND

TITLE-ABS-KEY ( "bariatric surgery" OR "weight loss surgery" OR "gastric bypass

surgery" , OR "gastric sleeve surgery" OR bypass OR "weight after bariatric surgery" )

AND TITLE-ABS-KEY ( "weight gain" ) ) AND PUBYEAR > 2008 ) AND ( weight AND

gain ) AND ( LIMIT-TO ( LANGUAGE , "English" ) OR LIMIT-TO ( LANGUAGE ,

"Spanish" ) ) AND ( LIMIT-TO ( EXACTKEYWORD , "Weight Gain" ) OR LIMIT-TO (

EXACTKEYWORD , "Bariatric Surgery" ) OR LIMIT-TO ( EXACTKEYWORD , "Diet

Therapy" ) OR LIMIT-TO ( EXACTKEYWORD , "Gastric Bypass" ) OR LIMIT-TO (

EXACTKEYWORD , "Postoperative Period" ) OR LIMIT-TO ( EXACTKEYWORD ,

"Body Weight Gain" ) )

Clnicalkey "( "education" "nutrition" or "nutricional intervention" or "intervention" or "food

education") AND ( bariatric surgery or weight loss surgery or gastric bypass surgery, or

gastric sleeve surgery ) AND weight loss

Autor. 2019

Las característica de los artículos incluidos en el presente trabajo se recopilaron en una matriz

que incluyo las siguientes variables: autores, revista, año de publicación, diseño del estudio,

objetivo del estudio, tamaño de muestra, inclusión del tipo de cirugía bariátrica a la que se

sometieron los pacientes en el estudio, duración de la intervención, experto quien realizo la

intervención, instrumento educativo utilizado, descripción de la intervención, resultados de la

intervención, limitaciones y conclusiones, presentadas como anexo 1.

23

6.RESULTADOS Y DISCUSION:

6.1 Características del estudio:

Se identificaron un total de 28 artículos potencialmente relevantes de las plataformas

establecidas para su búsqueda (gráfica 1). De estos 28 artículos, se realizó una depuración

de 12 de ellos ya que no cumplían con los criterios establecidos, incluyendo así un total de 16

artículos para la presente revisión.

De la totalidad de los artículos seleccionados (n=16), 6 artículos fueron tomados de la base

de datos de EBSCOhost (37,5%), 8 de la base de datos SCOPUS (50%) y 2 de ClinicalKey

(12,5%). Un artículo fue escrito en español, uno en portugués y 14 en inglés. Los artículos en

inglés fueron traducidos antes de la depuración. La mayoría de estudios fueron realizados en

América del Norte (62,5% n=10), seguidos por el continente europeo (31,2% n=5) y

Suramérica (5.5% n=1).

Grafica. 1. Diagrama de flujo de la selección de estudios para la revisión de literatura Realizado por

Autor. 2019

El 100% de los artículos recuperados utilizaron métodos Cuantitativos, de los cuales el 43,7%

hicieron parte de Ensayos aleatorios controlados (n=7), el 25% fueron ensayos pilotos (n=4),

el 12,5% estudios prospectivos (n=2), el 12,5% estudios retrospectivos (n=2) y el 6,2% fueron

estudios observacionales prospectivos (n=1). De la totalidad de artículos, el 12,5% (n=2)

24

fueron publicados en el 2012, otro 25% (n=4) en el año 2016, 18,7% (n=3) se publicaron en el

año 2014, 12,5% (n=2) en el 2015, el 12,5% (n=2) fueron publicados en el 2017 y una menor

cantidad 6,2% (n=1) en el 2011.

Finalmente se observó que el 68,7% (n=11) de los artículos realizaron algún tipo de

intervención nutricional en un tiempo ≤6 meses y el restante (n=5) 31,2% realizaron su

intervención en un tiempo ≥12 meses.

6.2 Características de los estudios incluidos:

Las principales características de los 16 artículos seleccionados se presentan en el anexo 1.

En la presente revisión se realizó la distinción de los siguientes dos grupos:

6.2.1 Artículos que hacen referencia a intervenciones nutricionales en

complicaciones nutricionales en pacientes sometidos a algún tipo de cirugía

bariátrica: Esta subcategoría hace énfasis al 6.26% (n=1) de la totalidad de los

artículos de esta revisión (N=16), donde, la intervención hace un énfasis en las

complicaciones nutricionales mas no hay resultados cuantitativos concretos.

6.2.2 Artículos de intervención nutricional en Estilos de vida saludable para promover

la reducción, el mantenimiento del peso y evitar la re ganancia de peso en

pacientes sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica: De la totalidad de artículos

incluidos en la revisión (N=16), este grupo hace referencia al 93,7% (n=15).

De estos 15 artículos, 73,3% (n=11) son intervenciones que hacen referencia a la reducción

de peso, 20% (n=3) hacen referencia a la re ganancia de peso después de cirugías bariatricas

y 6.6% (n=1) se enfocan en el mantenimiento de peso en pacientes sometidos a cirugía

bariátrica.

Además, se encuentra que, de la totalidad de este subgrupo, el 33.3% (n=5) son

intervenciones que no establecen el tipo de cirugía al que se somete cada paciente ni se tiene

en cuenta en su discusión, 33,3% (n=5) tienen en cuenta el tipo de cirugía bariátrica al que se

sometió cada paciente, pero no es relevante para sus resultados; y un 33.3% (n=4) establece

el tipo de cirugía de cada paciente y se tiene en cuenta para la discusión del trabajo.

6.2.2.1 Intervenciones que hacen referencia a la reducción de peso: Se observó que el

63.6% (n=7) presentan en su intervención, una reducción menor al 30% del exceso de peso

de cada paciente, 9% de las intervenciones (n=1) presentan una reducción de exceso de peso

25

del 30% al 50%, un 18.1% de las intervenciones (n=2) presentan una reducción del exceso de

peso >50% y 9% de las intervenciones (n=1) no esclarece exactamente el porcentaje de

perdida durante la terapia.

Del número total de artículos que hacen referencia a la reducción de peso (n=11): 4 de ellos

implementaron una terapia cognitivo conductual (de los cuales 3 se desarrollaron cara-cara

con el paciente y 1 de ellas se desarrolló vía telefónica), 3 de ellos ejecutaron sesiones cara-

cara de asesoramiento y educación nutricional, 1 de ellos empleó un método de video llamada,

1 de ellos puso en práctica sesiones grupales, folletos e incluyó llamadas telefónicas en el

desarrollo, 1 realizó una intervención por medio de un diario telefónico y 1 realizó sesiones de

acondicionamiento físico y sesiones grupales.

6.2.2.2 Intervenciones que hacen referencia a la re ganancia de peso después de cirugía

bariátrica: En este subgrupo se encuentran tres artículos: en el primer artículo se encontro

que después de 6 meses de la intervención mindfulness, el grupo a quien se les realizo la

intervención re gano más peso en comparación del grupo que no recibió la intervención (2.3

kg ±3.5 DS) (Chacko, Yeh, Davis, & Wee, 2016); el segundo artículo establece que no hubo

diferencia relevantes entre el grupo de intervención y el grupo control, donde se observó que

después de 12 meses de la intervención hubo una pérdida de peso de 44% y no una re

ganancia al utilizar una intervención de entrevistas semi estructuradas y grupos focales (Lier,

Biringer, Stubhaug, & Tangen, 2012). En el último artículo (Bradley et al., 2017) después de 3

meses de intervención se observa que el peso se mantiene junto con una reducción del

0.6±2.7% del peso post-tratamiento.

6.2.2.3 Intervenciones que hacen referencia al mantenimiento del peso: Dentro de este

subgrupo solo se encontró una intervención que hace énfasis en esta temática (Bradley et al.,

2016) que establece que se dio una reducción de peso de 3,33 kg, SD = 2,71 junto con el

mantenimiento del mismo en la población a intervenir, utilizando metodología de sesiones

grupales.

Del 100% de las intervenciones (n=16), el 56,3% (n=9) son intervenciones en las que intervino

un nutricionista dentro del grupo disciplinario y en el 43.6% (n=7) restante no participo un

nutricionista.

De esta manera, en la tabla 4 se presenta un breve resumen de los artículos seleccionados

para esta revisión, sobre los cuales se realizó la caracterización, mencionada con anterioridad.

26

Tabla 4. Resumen de artículos seleccionados para la revisión de literatura

Articulo Autor/ Autores Titulo

1 Mónica Petasne Nijamkin, Adriana Campa,

Jorge Sosa, Marianna Baum; Susan

Himburg, Paulette Johnson.

Comprehensive Nutrition and Lifestyle

Education Improves Weight Loss and Physical

Activity in Hispanic Americans Following

Gastric Bypass Surgery: A Randomized

Controlled Trial.

2 Sanjeev Sockalingam, Stephanie E.

Cassin, Susan Wnuk, Chau Du, Timothy

Jackson, Raed Hawa, Sagar V. Parikh.

A Pilot Study on Telephone Cognitive

Behavioral Therapy for Patients Six-Months

Post-Bariatric Surgery

3 Beate Wild, Katharina Hünnemeyer,

Helene Sauer, Bernhard Hain, Isabelle

Mack, Dieter Schellberg, Beat Peter Müller-

Stich, Rudolf Weiner, Tobias Meile,

Gottfried Rudofsky, Alfred Königsrainer,

Stephan Zipfel, Wolfgang Herzog, Martin

Teufel.

A One Year Videoconferencing-Based

Psychoeducational Group Intervention

Following Bariatric Surgery: Results of a

Randomized Controlled Study

4 Sara A. Chacko, Gloria Y. Yeh, Roger B.

Davis, Christina C. Wee.

A mindfulness-based intervention to control

weight after bariatric surgery: Preliminary

results from a randomized controlled pilot trial

5 Haldis Ø. Lier, Eva Biringer, Bjarte

Stubhaug, Tone Tangen .

The impact of preoperative counseling on

postoperative treatment adherence in

bariatric surgery patients: A randomized

controlled trial

6 David B. Sarwer, Renee H. Moore,

Jacqueline C. Spitzer, Thomas A. Wadden,

Steven E. Raper, Noel N. Williams.

A pilot study investigating the efficacy of

postoperative dietary counseling to improve

outcomes after bariatric surgery

7 Lauren E. Bradley, Evan M. Forman,

Stephanie G. Kerrigan, Meghan L. Butryn,

James D. Herbert, David B. Sarwer.

A Pilot Study of an Acceptance-Based

Behavioral Intervention for Weight Regain After

Bariatric Surgery

27

8 Hege Gade, Jøran Hjelmesæth, Jan H.

Rosenvinge, Oddgeir Friborg.

Effectiveness of a Cognitive Behavioral

Therapy for Dysfunctional Eating among

Patients Admitted for Bariatric Surgery: A

Randomized Controlled Trial

9 Lauren E. Bradley, Evan M. Forman,

Stephanie G. Kerrigan, Stephanie P.

Goldstein, Meghan L. Butryn, J. Graham

Thomas, James D. Herbert, David B.

Sarwer.

Project HELP: a Remotely Delivered Behavioral

Intervention for Weight Regain after Bariatric

Surgery

10 Mariana Silva Melendez-Araújo, Sérgio

Lincoln de Matos Arruda, Emily de Oliveira

Kelly, Kênia Mara Baiocchi de Carvalho.

Preoperative Nutritional Interventions in Morbid

Obesity: Impact on Body Weight, Energy

Intake, and Eating Quality

11 Abilés V, Abilés P, Rodríguez-Ruiz S, Luna

V, Martín F, Gándara N, Fernández-

Santaella.

Efectividad de la terapia cognitivo-conductual

en la pérdida de peso tras dos años de cirugía

bariátrica en pacientes con obesidad mórbida

12 P Kathleen Ashton, Leslie Heinberg, Amy

Windover, Julie Merrell.

Positive response to binge eating intervention

enhances postoperative weight loss,

13 Melissa A. Kalarchian, Marsha D. Marcus,

Anita P. Courcoulas, Yu Cheng, Michele D.

Levine.

Preoperative lifestyle intervention in bariatric

surgery: a randomized clinical trial.

14 Friedrich C. Jassil, Sean Manning, Neville

Lewis, Siri Steinmo, Helen Kingett, Fiona

Lough, Andrea Pucci, H. Cheung, Nicholas

Finer, Judith Walker, Jaqueline Doyle,

Rachel L. Batterham.

Feasibility and Impact of a Combined

Supervised Exercise and Nutritional-Behavioral

Intervention following Bariatric Surgery: A Pilot

Study.

15 Melissa A. Kalarchian, Marsha D. Marcus,

Anita P. Courcoulas, Calvin Lutz, Yu

Cheng, Gina Sweeny.

Structured Dietary Intervention to Facilitate

Weight Loss After Bariatric Surgery: A

Randomized, Controlled Pilot Study.

16 Megan B. Ratcliff, Meg H. Zeller, Thomas

H. Inge, Kathleen B. Hrovat, Avani C. Modi.

Feasibility of ecological momentary

assessment to characterize adolescent

postoperative diet and activity patterns after

weight loss surgery.

Teniendo en cuenta el objetivo de la revisión, se puede observar que hay muchas

implicaciones adversas involucradas con el tipo de intervención que se realiza, es el caso de

las intervenciones que hicieron uso de un tipo de terapia cognitivo conductual, en la cual, de

acuerdo con Bandura (1997), los individuos poseen un auto-sistema que les permite medir el

control sobre sus pensamientos, sentimientos y acciones. Este auto-sistema provee

28

mecanismos para percibir, regular y evaluar comportamientos, actuando como función auto

reguladora para convertir individuos con la capacidad de influenciar sus propias acciones

alterando su medioambiente (Pajares, 1997), es decir, el ser humano aprende observando el

comportamiento de la sociedad, formando una idea de cómo se realizan las operaciones, para

así repetir lo observado ante una situación similar (De la cruz, 2007).

En la intervención realizada por Sockalingam et al.,(2016) utilizaron una terapia cognitiva

conductual por teléfono (Tele-TCC) durante 6 semanas programadas semanalmente con una

duración de 55 minutos cada una. Este tipo de terapia, mitiga la distancia como una barrera

para el tratamiento después de cirugía bariátrica, ya que solo una pequeña cantidad de

pacientes vive cerca de los centros de cirugía bariátrica lo que resulta un limitante al acceso a

médicos experimentados. Así, muestra una respuesta favorable a la pérdida de peso de los

pacientes, pero los autores establecen que al ser una muestra tan pequeña y al no tener un

grupo con quien compararlo se limitan las conclusiones del estudio, ya que no es certero el

impacto especifico de la Tele-CBT. Por otro lado H. et al.,(2014) realizo una intervención con

terapias cognitivo conductual de orden presencial, divididas en 10 sesiones, con el objetivo de

entender los principios teóricos de esta terapia, lo que demostró, mediante el análisis de

covarianza (ANCOVA), que los pacientes que recibieron la TCC mostraron una fuerte

reducción de ansiedad y peso post operatorio (-3kg, P=0,004), disminuyendo los síntomas de

atracón compulsivo; de esta forma, esta intervención esta enfatizada en la disminución de la

alimentación incontrolada y en el aumento de la restricción de alimentación, por lo que los

resultados muestran que con este tipo de metodología se observa una pérdida de peso

después de la cirugía. En el caso de Abilés et al.,(2013) se compararon dos grupos de estudio,

los exitosos y los no exitosos (exitosos aquellos que perdieron después de cirugía bariátrica

mas del 50% de su exceso de peso y no exitosos aquellos que perdieron menos del 50%

después de dos años), donde se encontraron diferencias significativas en la pérdida de peso,

ya que los pacientes que fueron tratados con TCC lograron una mayor pérdida del exceso de

peso (P=<0.05) y fueron catalogados como exitosos (94%). De igual manera, Ashton et al.,

(2011) realizo una intervención cognitivo conductual, 12 meses después de la cirugía, la cual

duro 4 semanas, con una sesión por semana de 2 horas; la población de este tipo de

intervención fue catalogada en los que respondieron (aquellos que no reportaron atracones) y

los que no respondieron (más de 1 atracón después de la intervención) donde se observó que

los que respondieron al tratamiento tuvieron una pérdida significativa (t=2.02, P<0.05), que

según el autor, al tener las técnicas TCC los pacientes exitosos son más propensos a

incorporar y alterar de manera positiva sus hábitos.

29

En segundo lugar, se observó que las intervenciones que involucraban asesoramiento cara a

cara, también generaron distintos resultados entre sí, es el caso de Kalarchian, Marcus,

Courcoulas, Cheng, et al., (2016) , donde durante seis meses los pacientes recibieron 12

sesiones cara a cara y 12 sesiones vía telefónica, demostrando que no hubo diferencia

significativa entre aquellos que fueron sometidos a una intervención y el grupo control

(P>0.05), documentando que la intervención no afectó favorablemente la pérdida de peso

durante los primeros 2 años después de la cirugía, lo que conlleva a pensar que este tipo de

intervenciones no se extienden al periodo post operatorio. Así mismo, Melendez-araújo,

Lincoln, Arruda, & Kelly, (2012), establece que la intervención nutricional intensiva, con una

dieta muy restrictiva y visitas frecuentes, así como la intervención nutricional estándar

promovieron la pérdida de peso, la reducción de la ingesta energética y la mejora de la calidad

alimentaria. Sin embargo, Sarwer et al., (2012) establece que sus resultados dan apoyo al

potencial que tiene la utilización de una consejería dietética cara a cara post operatoria, ya

que los pacientes que recibieron consejería por los primeros cuatro meses lograron una mayor

pérdida de peso que los que tuvieron solo una intervención estándar (P>0.0001), aunque del

estudio se observan ciertas limitaciones como lo son, el pequeño tamaño de muestra (84

pacientes), lo cual puede haber dejado al estudio sin las pruebas suficientes para detectar

diferencias significativas entre los grupos de intervención.

Ratcliff et al., (2014) establece una intervención en la que se llevó un diario telefónico diario

que constaba de dos días a la semana y un día del fin de semana tomados a la misma hora,

cada uno orientado a las 24 horas anteriores, junto con recomendaciones de estilo de vida

saludable. Aunque este tipo de intervención muestra una viabilidad para evaluar los

comportamientos del estilo de vida de una manera discreta haciendo uso de la tecnología, no

hace referencia a una pérdida significativa de peso ((kg) 94.2 ± 16.9 del post operatorio). De

esta forma se puede entender que es importante adherir el uso de tecnología a la intervención,

como lo realizo (Sauer et al., 2015) que con el uso de una intervención psicoeducativa por

medio de video conferencias, apuntaba a la mejora de hábitos alimentarios, lo que mejoro la

pérdida de peso, la calidad de vida, la autoeficacia y la reducción de síntoma depresivos.

Aunque no se encontró una diferencia significativa entre la pérdida de peso de la intervención

y el grupo de control según los análisis del modelo mixto para medidas repetidas (media de

pérdida de peso: 45.9 kg, SD 16.4). También se encuentra que en una intervención basada

en módulos en línea, como la que realizaron Bradley et al., (2017) es factible y aceptable

siendo dirigida para pacientes que han sufrido una recuperación del peso corporal después

30

de la cirugía bariátrica, en el artículo también se observa que con la ayuda de estos módulos

en línea se observa una pérdida de peso clínicamente significativa desde la intervención hasta

el post tratamiento (5.9 ± 6.5 kg, t(10) = 3.02, P=0,01).

Por otro lado, en los resultados de Kalarchian, Marcus, Courcoulas, Lutz, et al., (2016) se

observa que haciendo uso de una intervención mixta (dieta estructurada, sesiones grupales,

folletos y llamadas telefónicas) se observan mejores resultados de la trayectoria de peso a

comparación del grupo control (reducción del 5.7% del peso del grupo con intervención,

P<0,0001), al igual que la reducción de la ingesta de calorías, sin embargo, el autor denota

que para una intervención de este orden, es necesario un periodo de tiempo más largo para

observar los beneficios a largo plazo, de esta forma, cabe aclarar que en esta intervención los

participantes, recibieron una modesta compensación por completar las evaluaciones del

estudio, lo que puede limitar la veracidad de los resultados a los entornos comunitarios. Similar

a este, en la intervención mixta de Manning et al., (2015) se observa que la unión de un

entrenamiento supervisado con una intervención nutricional es factible y aceptable y muestra

una gran reducción de peso a los tres meses de la intervención (-6,7% del porcentaje total de

pérdida de peso, P=0,012).

Se observó también el uso de intervenciones basadas en terapias grupales, (Bradley et al.,

(2016), las cuales se centraron en fomentar habilidad psicológicas para adherirse a la dieta

postoperatoria restrictiva, ya que el autor establece que estas habilidades ayudan a fomentar

la participación en los cambios de comportamiento requeridos para el mantenimiento de peso

después de la cirugía, lo que se corrobora con la pérdida de peso de los pacientes durante

esta intervención (m=3.33 kg, SD= 2,71, P=0,01), sin embargo, las limitaciones que establece

el autor se dan debido al tamaño de la muestra fue pequeño (n= 8 pacientes) y no permitió

realizar un análisis de medición exacto y debido a la naturaleza del estudio no se puede

comprobar que las técnicas fueron responsables de los resultados de peso observados, ya

que es posible que simplemente las asistencias de grupos fueran suficientes para producir

pérdidas de peso. Lo que concuerda con intervenciones como la de Lier et al., (2012) que

realizo seis sesiones grupales preoperatorias y tres sesiones postoperatorias y no se observó

diferencias en la pérdida de peso entre los participantes de la intervención y del grupo control

(media de pérdida de peso =44.5 kg), ya que el autor reporta que la adherencia a la dieta post

operatoria para todos los pacientes, está asociada directamente a la perdida satisfactoria de

peso, enfatizando que la adherencia a las recomendaciones de actividad física y dietética

varían considerablemente en el seguimiento un año después de la cirugía bariátrica.

31

Un aspecto relevante dentro de esta revisión es que se encontró solamente una intervención

relacionada con las complicaciones nutricionales que se pueden presentar al someterse a una

cirugía bariátrica, Nijamkin et al., (2012) mediante sesiones de grupo y sesiones conductuales-

motivacionales, busco facilitar la pérdida de peso para así disminuir el riesgo de deficiencias

nutricionales, sin embargo, este artículo se centra en la pérdida de peso de pacientes

Hispanoamericanos y no hay aspectos significativos en sus resultados que hagan referencia

a la disminución de deficiencias nutricionales.

Por otra parte, en lo que respecta a la participación de un nutricionista dietista dentro de las

intervenciones, se puede observar que en un 43.6% de los estudios, no se involucró un

nutricionista, Sarwer et al.,(2012) establece en sus resultados que aunque se eligió usar un

nutricionista dietista para realizar la intervención, ellos reconocen que los miembros del equipo

bariátrica que no son cirujanos, incluyendo enfermeras, profesionales de salud mental y

coordinadores de programas, también comparten la responsabilidad del cuidado

postoperatorio; por tal razón, es probable que este y otros miembros del personal estén

capacitados para llevar a cabo estas intervenciones de manera eficaz. Contrario a esto, Sauer

et al., (2015), establece que el efecto de un programa multidisciplinario aumenta la

probabilidades de mejora de peso y de factores psicosociales en los pacientes después de

cirugía bariátrica, utilizando así para la creación de la intervención un equipo de especialistas

en psicosomática, cirugía bariátrica, medicina deportiva y nutricionistas.

8.Conclusión:

Para concluir, esta revisión permite describir los efectos que han tenido las diferentes

intervenciones de educación alimentaria nutricional sobre las complicaciones nutricionales y

los estilos de vida saludable, sin embargo, se debe afirmar que aun cuando la EAN ha

demostrado su valor en el manejo de diversas patologías, los estudios analizados no permiten

llegar a una conclusión sobre el tipo de intervención ni el tiempo de la misma puesto que no

aportan datos suficientes en su metodología para hacer un análisis minucioso.

De igual forma no se encontraron intervenciones suficientes que enfaticen en las

complicaciones nutricionales por lo que no se puede hacer una descripción certera de esta

categoría. En cuanto a las intervenciones que promueven el estilo de vida saludable, se puede

concluir que es necesario un equipo multidisciplinario a la hora de promover la reducción, el

mantenimiento y la disminución de la re ganancia del paciente bariátrico, haciendo un énfasis

en la importancia de la presencia de un nutricionista dietista, debido a que según los resultados

32

de la revisión, es altamente probable que la falta de adherencia al tratamiento de los pacientes

sea mediada por la falta de presencia de un nutricionista (71,4% de los artículos en los que no

hizo parte un nutricionista, establecen que no se encontró una diferencia significativa entre los

grupos control y los grupos a los que se les realizo la intervención educativa), ya que solo este,

está enteramente formado para desarrollar un programa de educación alimentaria y

nutricional.

Como métodos de intervención, se puede concluir que una intervención en la que se haga

énfasis en el aumento de actividad física junto con un énfasis en hábitos saludables, pueden

promover la reducción, el mantenimiento y la disminución de la re ganancia de peso.

Finalmente es importante resaltar el papel de la tecnología en las intervenciones, aquellas que

involucraron tecnología disminuyeron la brecha del paciente-hospital y pueden conllevar a una

mejor adherencia del tratamiento.

9.Recomendaciones:

Las siguientes son recomendaciones que se dan para intervenciones futuras:

o A la hora de realizar una intervención que enfatice en el mejoramiento de la reducción de

pacientes bariátricas se debe tener en cuenta en el estudio aquellos medicamentos que

puedan distorsionar el peso del paciente como lo son: medicamentos para dejar de fumar,

para la menopausia o para aumentar el peso.

o Es necesario un estudio que enfatice puntualmente en el efecto de una intervención de EAN

en la reducción, el mantenimiento y la prevención de la re ganancia de peso en este grupo

poblacional

o Se debe tener en cuenta un equipo multidisciplinario a la hora de realizar una intervención a

pacientes bariátricas, si bien el equipo médico puede estar capacitado para realizar una

intervención de orden nutricional, debe ser liderada por un nutricionista dietista quien esté

capacitado para establecer las directrices del programa

o Para realizar una intervención se debe considerar el factor tiempo, se debe tener un mayor

tiempo de seguimiento para poder determinar los efectos de la intervención a largo plazo, de

esta forma determinar si la disminución de peso continuo a largo plazo.

o Para futuras intervenciones, se deben tener en cuenta los diferentes tipos de cirugías

bariatricas existentes, ya cada una tiene implicaciones diferentes a la hora de reducir el peso

del paciente, lo que puede alterar los resultados del estudio.

o Las intervenciones siempre deben ser cambiantes, conforme estamos en un mundo que se

encuentra en constante cambio, estas, deben acoplarse al medio de vida de los pacientes, es

33

o el caso de la adaptación a la tecnología, se debe intentar disminuir las brechas entre la

tecnología y los estudios.

10.BIBLIOGRAFIA

Abilés, V., Abilés, J., Rodríguez-Ruiz, S., Luna, V., Martín, F., Gándara, N., & Fernández-

Santaella, M. C. (2013). Efectividad De La Terapia Cognitivo-Conductual En La Pérdida

De Peso Tras Dos Años De Cirugía Bariátrica En Pacientes Con Obesidad Mórbida.

Nutricion Hospitalaria, 28(4), 1109–1114. https://doi.org/10.3305/nh.2013.28.4.6536

Alegría Ezquerra E, Vázquez, Castellano J, A. B. A. (2008). Obesidad, síndrome metabólico y

diabetes: implicaciones cardiovasculares y actuación terapéutica. Revista Española de

Cardiologia, 26.

Arrizabalaga J, Calañas A, Vidal A, Masmiquel L, Díaz M, García P, Monereo S, Moreiro J,

Ricart W, C. F. (2003). Guía de práctica clínica para el manejo del sobrepeso y la

obesidad en personas adultas. (SEEN). Revista Endocronologia Nutricional.

Ashton, K., Heinberg, L., Windover, A., & Merrell, J. (2011). Positive response to binge eating

intervention enhances postoperative weight loss. Surgery for Obesity and Related

Diseases, 7(3), 315–320. https://doi.org/10.1016/j.soard.2010.12.005

Asociacion Argentina de cirugia. (2010). Guías para el manejo de las complicaciones de la

cirugía bariátrica. 1–24.

Asociacion Colombiana de Nutricion Clinica. (2013). Manejo nutricional del paciente con

cirugía bariátrica y metabólica. Consenso Colombiano. Revista Española de Obesidad.

Barbosa, J. (2014). Manejo quirurgico de la obesidad.

Borgues H. (2005). Costumbres prácticas y hábitos alimentarios. Cuadernos de Nutrición, 13.

Bradley, L. E., Forman, E. M., Kerrigan, S. G., Butryn, M. L., Herbert, J. D., Sarwer, D. B., &

Bradley, L. E. (2016). A Pilot Study of an Acceptance-Based Behavioral Intervention for

Weight Regain After Bariatric Surgery. https://doi.org/10.1007/s11695-016-2125-0

Bradley, L. E., Forman, E. M., Kerrigan, S. G., Goldstein, S. P., Butryn, M. L., Thomas, J. G.,

… Sarwer, D. B. (2017). Project HELP: a Remotely Delivered Behavioral Intervention for

Weight Regain after Bariatric Surgery. Obesity Surgery, 27(3), 586–598.

https://doi.org/10.1007/s11695-016-2337-3

Busdiecker, Sara. Castillo, Carlos. Salas, I. (2000). Cambios en los hábitos de alimentación

durante la infancia: una visión antropológica. Revista Chilena de Pediatria. Retrieved

from https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-

41062000000100003

34

Carbajo, M. A., Solórzano, J. O. de, García-Lanza, C., Miranda, M. P., Fonseca, O. G., &

Castro, M. J. (2008). Bypass gástrico laparoscópico de una sola anastomosis (BAGUA)

asistido con brazo robótico: Técnica y resultados en 1,126 pacientes. Revista Mexicana

de Cirugía Endoscópica, 9(1), 6–13. Retrieved from http://www.medigraphic.com/cgi-

bin/new/resumen.cgi?IDARTICULO=18860

Chacko, S. A., Yeh, G. Y., Davis, R. B., & Wee, C. C. (2016). A mindfulness-based intervention

to control weight after bariatric surgery: Preliminary results from a randomized controlled

pilot trial. Complementary Therapies in Medicine, 2Chacko, S, 13–21.

https://doi.org/10.1016/j.ctim.2016.07.001

Contento, I. (2001). Nutrition Education. Linking Research, theory and practice. Segunda Ed.

De la cruz, E. (2007). Propuestas creativas para el aboraje de la Educacion Alimentaria y

Nutricional. SINOPSIS EDUCATIVA. Revista Venezolana de Investigacion, 39–56.

Duhigg, C. (2012). El poder del habito.

G., R. A. V. (2008). Hipertensión Resistente. Temas Selectos de Medicina Interna, Mexico,

113–118.

Gargallo M, Basulto J, Bretón I, Q. J. (2011). Recomendaciones nutricionales basadas en la

evidencia para la prevención y el tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos.

Revista Esp. Obesidad.

Guadalupe, A., Alvear, G., Yamamoto, K., T, L., Morán, Á., Días, S., … Eugenia, F. (2013).

Food consumption in and around the school. Revista Medica Del IMSS, Vol 51, 440–455.

H., G., J., H., J.H., R., & Friborg O. AO - Gade, H. O. http://orcid. org/000.-0002-6452-5725.

(2014). Effectiveness of a cognitive behavioral therapy for dysfunctional eating among

patients admitted for bariatric surgery: a randomized controlled trial. Journal of Obesity,

2014, 127936. Retrieved from

http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed14&NEWS=N&A

N=25147733

ICBF. (2015). Encuestra nacional de situacion nutricional. 2015.

Instituto quirurgico de Lacy. (2016). Tecnicas de cirugia bariatrica.

Jara, R. (2017). Cierre de brechas mesentéricas en bypass gástrico laparoscópico. Revista

Chile de Cirugia, 69(5), 371–375.

Jordan J, B. A. (2016). Cardiometabolic crosstalk in obesity-associated arterial hypertension.

Revista Endrocrina Del Metabolismo, 11.

Kalarchian, M. A., Marcus, M. D., Courcoulas, A. P., Cheng, Y., & Levine, M. D. (2016).

Preoperative lifestyle intervention in bariatric surgery: A randomized clinical trial. Surgery

for Obesity and Related Diseases, 12(1), 180–187.

34

https://doi.org/10.1016/j.soard.2015.05.00

Kalarchian, M. A., Marcus, M. D., Courcoulas, A. P., Lutz, C., Cheng, Y., & Sweeny, G. (2016).

Structured dietary intervention to facilitate weight loss after bariatric surgery: A

randomized, controlled pilot study. Obesity, 24(9), 1906–1912.

https://doi.org/10.1002/oby.21591

Lier, H., Biringer, E., Stubhaug, B., & Tangen, T. (2012). The impact of preoperative counseling

on postoperative treatment adherence in bariatric surgery patients: A randomized

controlled trial. Patient Education and Counseling, 87(3), 336–342.

https://doi.org/10.1016/j.pec.2011.09.014

Lopez, M Soto, A. (2010). Actualizacion en obesidad. Cad Atencion Primaria.

Manning, S., Jassil, F. C., Manning, S., Lewis, N., Steinmo, S., Kingett, H., … Batterham, R. L.

(2015). Clinical Study Feasibility and Impact of a Combined Supervised Exercise and

Nutritional- Behavioral Intervention following Bariatric Surgery : A Pilot Study Feasibility

and Impact of a Combined Supervised Exercise and Nutritional-Behavioral Intervention f.

Journal of Obesity, 2015. https://doi.org/10.1155/2015/693829

Mas E, J, M., S, M., A, P., C, R., W, R., … D., P. (2007). Guia Clinica de Actuacion en el

Sobrepeso y la Obesidad del adulto.

Melendez-araújo, M. S., Lincoln, S., Arruda, D. M., & Kelly, E. D. O. (2012). Preoperative

Nutritional Interventions in Morbid Obesity : Impact on Body Weight , Energy Intake , and

Eating Quality. 1848–1854. https://doi.org/10.1007/s11695-012-0737-6

Miranda Da Rocha, L. C., Ayub Pérez, O. A., & Arantes, V. (2016). Endoscopic management

of bariatric surgery complications: What the gastroenterologist should know. Revista de

Gastroenterologia de Mexico, 81(1), 35–47. https://doi.org/10.1016/j.rgmx.2015.06.012

Nijamkin, M. P., Campa, A., Sosa, J., & Baum, M. (2012). Comprehensive Nutrition and

Lifestyle Education Improves Weight Loss and Physical Activity in Hispanic Americans

Following Gastric Bypass Surgery: A Randomized Controlled Trial. YJADA, 112(3), 382–

390. https://doi.org/10.1016/j.jada.2011.10.023

Organizacion Mundial de la Salud (OMS). (2002). Notas descriptivas de la Salud.

Organizacion Mundial de la Salud (OMS). (2006). Obesidad y Sobrepeso. Retrieved from

Notas descriptivas de la salud. Obesidad y sobrepeso website:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs311/es

Organización Mundial de la Salud (OMS). (n.d.). Obesidad y Sobrepeso. Retrieved from

11.01.2016 website: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/

Pajares, F. (1997). Current Directions in Selfefficacy Research. In P.R.Printrich (Ed.),

Advances in Motivation and Achievement (pp. 1–49).

Palacio, A. C., Vargas, P., Ghiraldo, D., Rios, M. J., Vera, G., Vergara, C., … Reyes, A. (2018)

35

Artículo de Revisión Primer consenso chileno de nutricionistas en cirugía bariátrica. Revista

Chilena de Nutricion, 45(2), 178–182.

Papapietro, K. (2012). Reganancia de peso después de la cirugía bariatrica. Revista de

Universidad De Chile, 39.

Paz, U, C. P. (2015). Complicaciones tardías en cirugía bariátrica. 21(2015), 85–100.

Perea, R, et al. (2009). Promoción y Educación para la salud. Tendencias innovadoras.

España.

RAE. (2018). Enclave. RAE. Retrieved from https://dle.rae.es/?id=Jvcxrlo

Ratcliff, M. B., Zeller, M. H., Inge, T. H., Hrovat, K. B., & Modi, A. C. (2014). Feasibility of

ecological momentary assessment to characterize adolescent postoperative diet and

activity patterns after weight loss surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases,

10(4), 705–710. https://doi.org/10.1016/j.soard.2014.01.034

Rubio, M. A., Martínez, C., Vidal, O., Larrad, Á., Salas-salvadó, J., & Pujol, J. (2004).

Documento de consenso sobre cirugía bariátrica. Revista Española de Obesidad, 4, 223–

249.

Sánchez-Pernaute, A., Pérez-aguirre, E., Domínguez, I., Rubio, Á., & Torres, A. (2017).

Bypass duodeno-ileal en una anastomosis con gastrectomía vertical: sadi-s. de la cirugía

malabsortiva a una técnica multipotencial. Revista Acircal, 4(3), 89–100.

Sarwer, D. B., Moore, R. H., Spitzer, J. C., Wadden, T. A., Raper, S. E., & Williams, N. N.

(2012). A pilot study investigating the efficacy of postoperative dietary counseling to

improve outcomes after bariatric surgery. Surgery for Obesity and Related Diseases,

8(5), 561–568. https://doi.org/10.1016/j.soard.2012.02.010

Sauer, H., Nutrionist, D., Hain, B., D, I. M. P., Schellberg, D., Psych, D., … Zipfel, S. (2015). A

One Year Videoconferencing-Based Psychoeducational Group Intervention Following

Bariatric Surgery: Results of a Randomized Controlled Study. Surgery for Obesity and

Related Diseases. https://doi.org/10.1016/j.soard.2015.05.018

Sociedad Argentina de Nutricion. (2016). ACTUALIZACIÓN DEL CONSENSO ARGENTINO

DE NUTRICIÓN EN CIRUGÍA BARIÁTRICA. Retrieved from

https://www.sanutricion.org.ar/files/upload/files/CONSENSO_ARGENTINO_DE_NUTRI

CION_EN_CIRUGIA_BARIATRICA_2016_0.pdf

Sociedad Española de Cirugia de Obesidad. (2004). Recomendaciones de la SECO para la

práctica de la cirugía bariátrica. Cir. Esp.

Sockalingam, S., Cassin, S. E., Wnuk, S., Du, C., Jackson, T., Hawa, R., & Parikh, S. V. (2016).

A Pilot Study on Telephone Cognitive Behavioral Therapy for Patients Six-Months Post-

Bariatric Surgery. Obesity Surgery, 10–15. https://doi.org/10.1007/s11695-016-2322-x

36

Anexo 1- Resumen descriptivo de las características principales.

Artículos que hacen referencia a intervenciones nutrición ales en complicaciones nutricionales en pacientes sometidos a algún tipo de cirugía bariátrica:

Estudio Base

de

datos

Metodología Resultados del estudio Conclusiones del estudio Limitaciones

Procedenci

a y tipo de

estudio

Tipo de

intervención

Numero de

muestra y

duración

Nutricionista

como parte de

la intervención

Subdivisión del

tipo de cirugía

bariátrica

Comprehensive Nutrition and

Lifestyle Education Improves

Weight Loss and Physical Activity

in Hispanic Americans Following

Gastric Bypass Surgery: A

Randomized Controlled Trial

(Nijamkin et al., 2012)

EB

SC

Oh

ost

Florida,

Estados

unidos

Ensayo

Aleatorio

controlado

Sesiones

grupales

144 pacientes

12 meses

Si Si subdivide y se

tiene en cuenta

en resultados

El articulo hace referencia a que durante la intervención se

hace énfasis en complicaciones nutricionales. Mas no es

relevante en sus resultados

No hay resultados contundentes sobre el

efecto sobre las complicaciones

nutricionales

-

Artículos de intervención nutricional en Estilos de vida saludable para promover la reducción, el mantenimiento del peso y evitar la re ganancia de peso

Estudio Base

de

datos

Metodología Resultados del estudio Conclusiones del estudio Limitaciones

Procedenci

a y tupo de

estudio

Tipo de

intervención

Numero de

muestra y

duración

Nutricionista

como parte de

la intervención

Subdivisión del

tipo de cirugía

bariátrica

A Pilot Study on Telephone

Cognitive Behavioral Therapy for

Patients Six-Months Post-

Bariatric Surgery (Sockalingam et

al., 2016)

Sco

pis

Canadá,

Estados

Unidos

Estudio

Prospectivo

Terapia

cognitivo

conductual

por vía

telefónica

14 pacientes

6 semanas

No Si subdivide pero

no se tiene en

cuenta para

resultados

Pacientes tuvieron una pérdida total de peso de 24,3 % 12

meses después de la cirugía. No hubo diferencias

significativas en la pérdida de peso a los 12 meses entre los

grupos Tele CBT preoperatorio y Tele CBT postoperatorio

(Preoperatorio: - 32,16 ± 5,60 kg vs. Postoperatorio: -36,60

± 11,42 kg, p = 0,28).

Primer estudio postoperatorio en

pacientes de cirugía bariátrica en utilizar

Tele-CBT. Los resultados sugieren que la

Tele-CBT puede ser una intervención

beneficiosa y justifican la necesidad de

ensayos controlados aleatorios más

grandes que utilicen Tele-CBT en

pacientes con cirugía bariátrica para

apoyar la pérdida de peso sostenida.

No se incluyó un grupo de

control, lo que limita las

conclusiones del estudio,

incluyendo el impacto específico

de la Tele-CBT más allá de la

cirugía bariátrica.

A mindfulness-based intervention

to control weight after bariatric

surgery: Preliminary results from

a randomized controlled pilot trial

(Chacko et al., 2016)

Sco

pus

Boston,

Estados

Unidos

Ensayo

aleatorio

controlado

Intervención

Mindfulness

18 pacientes

10 semanas

Si Si subdivide pero

no se tiene en

cuenta para

resultados

No se observaron diferencias significativas entre los grupos

en los cambios de peso a las 12 semanas y a los 6 meses,

aunque las tendencias sugirieron un aumento en el peso en

el grupo de intervención (2.3 kg ±3.5 DS). En los análisis de

sensibilidad, el aumento de peso en el grupo de intervención

a los seis meses fue menos pronunciado entre los que

completaron el estudio (1,8 ± 3,5 kg, p por diferencia = 0,30)

y se atenuó aún más después de excluir a un participante

que experimentó la aparición del trauma (1,5 ± 2,7 kg, p por

diferencia = 0,31).

Nuestros hallazgos sugieren que esta

intervención podría ser efectiva para

reducir comer emocionalmente, pero no

el peso.

- La muestra de estudio fue

principalmente de mujeres y

caucásicas, por lo que nuestros

resultados no son generalizables

a otras poblaciones.

-No se tuvo grupo de control que

coincida con el tiempo, por lo que

no se puede ver los efectos

específicos de la intervención de

la terapia conductual estándar o

el efecto del tiempo.

37

A One Year Videoconferencing-

Based Psychoeducational Group

Intervention Following Bariatric

Surgery: Results of a

Randomized Controlled Study

(Sauer et al., 2015)

Clin

ica

lKe

y

Alemania,

Europa

Ensayo

Clínico

Aleatorio

Controlado

Videoconferen

cias

117 pacientes

12 meses

Si No subdivide En ambos grupos, los pacientes habían reducido de forma

significativa y marcada su peso (pérdida media de peso al

año de seguimiento: 45,9 kg, DE 16,4), lo que corresponde

a una media de la Perdida de exceso de peso del 63% y una

pérdida media de peso total del 31%.

No se observa una diferencia significativa

con respecto la pérdida de peso entre los

grupos de intervención y control

-Múltiples factores determinantes

de la pérdida de peso después de

la cirugía bariátrica,

(medicamentos para aumentar

de peso, para dejar de fumar,

para la menopausia. y la dieta) no

se midieron;

-El seguimiento del estudio fue a

corto plazo

The impact of preoperative

counseling on postoperative

treatment adherence in bariatric

surgery patients: A randomized

controlled trial lier(Lier et al.,

2012)

EB

SC

Oh

ost

Noruega,

Europa

Ensayo

Clínico

Aleatorio

Controlado

Grupos

focales y

entrevistas

semiestructur

adas

141 pacientes

6 semanas

No Si se subdivide y

se tiene en

cuenta en

resultados

no hubo diferencia relevantes entre el grupo de intervención

y el grupo control, donde se observó que después de 12

meses de la intervención hubo una pérdida de peso de 44%

y no una re ganancia

No fue posible encontrar beneficios de

haber recibido asesoramiento psicológico

antes de la cirugía bariátrica con respecto

a la pérdida de peso o el cumplimiento de

los cambios de estilo de vida en la dieta y

la actividad física un año después de la

cirugía.

-Establecen que no hay pautas

específicas para la AF en

pacientes sometidos a cirugía

bariátrica, por lo que se aplicó las

recomendaciones a pacientes

obesos, lo que se concluyó como

una meta ambiciosa

-La evaluación de la adherencia a

las guías de tratamiento se

realizó utilizando un auto informe

retrospectivo. Se ha descubierto

que la auto vigilancia en tiempo

real proporciona información más

precisa

A pilot study investigating the

efficacy of postoperative dietary

counseling to improve outcomes

after bariatric surgery (Sarwer et

al., 2012)

Sco

pus

Pennsylvan

ia, Estados

Unidos

Estudio

Piloto

Sesiones

cara-cara de

asesoramient

o

84 pacientes

4 meses

Si Si se subdividen

y se tienen en

cuenta para

resultados

Los que recibieron asesoramiento dietético perdieron más

peso que los que recibieron cuidados postoperatorios

estándar, particularmente durante los primeros 6 meses del

estudio (después de recibir la intervención y en el período de

seguimiento inmediato; Más específicamente, los pacientes

que recibieron el asesoramiento dietético perdieron 20.7%+-

1.1% de su peso inicial al final del asesoramiento dietético

más que las de la atención estándar que perdió un 18,5% +-

1,1,1%.

Al sexto mes postoperatorio, el grupo de asesoramiento

dietético había perdido 26.1% +-1.5% en comparación con

23.5% +-1.5% para los que recibían atención estándar. En

los meses postoperatorios 12, 18 y 24, cuando ambos

grupos estaban siendo monitoreados y no recibían

consejería adicional, aquellos que habían recibido

consejería dietética habían perdido 32.3%+- 2.0%, 33.5% +-

2.5%, y 32.4% +-2.4%, y aquellos en el brazo de atención

estándar habían perdido 32.4% +- 2.0%, 34.7%+- 2.5%, y

33.6% +-2.5%, respectivamente.

Los resultados del presente estudio piloto

proporcionan cierto apoyo para la eficacia

de la asesoría dietética postoperatoria

para mejorar la pérdida de peso y el

comportamiento alimentario después de

la cirugía bariátrica cirugía.

El articulo reconoce que el equipo

bariatrico no es solamente el

nutricionistas, por lo cual es

probable que otros miembros del

grupo estén capacitados para

realizar este tipo de

intervenciones.

38

A Pilot Study of an Acceptance-

Based Behavioral Intervention for

Weight Regain After Bariatric

Surgery (Bradley et al., 2016)

Sco

pus

Phyladelphi

a, Estados

Unidos

Estudio

Piloto

Sesiones

grupales

11 pacientes

10 semanas

No No subdivide Se muestra una reducción de peso de 3,33 kg, SD = 2,71

junto con el mantenimiento del mismo en la población a

intervenir

Las habilidades psicológicas

especializadas apuntadas en la

intervención ayudan a fomentar la

participación en los rigurosos cambios de

comportamiento requeridos para el

control de peso a largo plazo después de

la cirugía bariátrica.

Es posible que las estrategias de

comportamiento o simplemente la

asistencia de grupos fueran suficientes

para producir pérdidas de peso.

-Pequeño tamaño de muestra no

permitió realizar un análisis de

mediación.

-No se puede concluir que las

estrategias psicológicas fueron

responsables de los resultados

de peso.

- Se necesitan investigaciones

futuras para evaluar los efectos

independientes de los

componentes del tratamiento

basados en la aceptación en esta

población.

Project HELP: a Remotely

Delivered Behavioral Intervention

for Weight Regain after Bariatric

Surger (Bradley et al., 2017)

Sco

pus

Pennsylvan

ia, Estados

Unidos

Estudio

Piloto

Módulos en

línea

20 pacientes

3 meses

No No subdivide Entre los que completaron el tratamiento, 10 de cada 11 (es

decir, el 90,9%) participantes demostraron estabilización de

peso (dentro de 0,2 kg) o pérdida de peso. os que

finalizaron el tratamiento demostraron una pérdida de peso

significativa desde antes hasta después del tratamiento (5,1

± 5,5 %; 5,9 ± 6,5 kg, t(10) = 3,02, p = 0,01).

Todos los pacientes que completaron el tratamiento fueron

evaluados a los tres meses de seguimiento. Se mantuvieron

las pérdidas de peso, con una pérdida de peso adicional

promedio de 0,6 ± 2,7 % desde el postratamiento hasta el

seguimiento. La pérdida de peso total media desde el

pretratamiento hasta los tres meses de seguimiento fue de

5,7 ± 6,1 %.

Este estudio es una adición significativa a

esta área de investigación, indicando la

factibilidad y aceptabilidad de una

intervención conductual basada en la

aceptación a distancia dirigida a la

recuperación de peso en pacientes

postoperatorios.

-Siendo un ensayo abierto no

pueden atribuirse los resultados a

un aspecto en particular en la

intervención.

-El periodo de seguimiento es

corto, ya que se necesita más

tiempo para determinar efectos a

largo plazo.

-La toma de peso se midió con

basculas caseras

Effectiveness of a Cognitive

Behavioral Therapy for

Dysfunctional Eating among

Patients Admitted for Bariatric

Surgery: A Randomized

Controlled Trial (H. et al., 2014)

EB

SC

Oh

ost

Noruega,

Europa

Ensayo

aleatorio

controlado

Intervención

cognitivo

conductual

98 pacientes

10 semanas

Si No subdivide Con respecto al IMC y al peso corporal, las diferencias

ajustadas entre grupos fueron de -1,1 kg/m2 (IC del 95%: -

1,8 a -,35; 𝑃 = 0,004) y -3 kg (IC del 95%: -5,1 a -,84; 𝑃 =

0,004).

El artículo no hace referencia a el IMC o la media de peso

que los participantes tenían antes, solo hace referencia a la

cantidad de pérdida de peso en resultados.

El estudio dice que la intervención ayuda

a la pérdida de peso en pacientes

mórbidos, pero no hace referencia como

tal en la discusión del mismo

No refiere limitaciones

39

Preoperative Nutritional

Interventions in Morbid Obesity:

Impact on Body Weight, Energy

Intake, and Eating Quality

EB

SC

Oh

ost

Brasilia,

Sur

América

Estudio

retrospectiv

o

Sesiones

cara-cara de

asesoramient

o

64 pacientes

16 semanas

Si Si subdivide pero

no se discute sus

resultados

El 72% de los pacientes del grupo de intervención nutricional

intensivo perdió peso y 75% del grupo estándar perdió peso.

Según el modelo mixto de análisis, el efecto tiempo en la

pérdida de tiempo fue significante (P=0.0002). Los cambios

de peso corporal para la intervención intensiva fue de una

media de -1kg (-12.7 a 5kg) y para el grupo estándar fue de

-1.5kg (-23.9 a 7.2kg), pero no hubo diferencia significativa

en los grupos (P=0.71).

Se muestra que la intervención nutricional

intensiva con una restricción de Kcal y

frecuentes visitas, al igual que la

intervención estándar basada en un

seguimiento dietario promueve la

reducción d peso, la reducción de energía

ingerida y mejora la calidad de

alimentación en el periodo PRE

quirúrgico.

No se hizo uso de medicamentos, si no

se implementó el cambio de hábitos, por

lo que se concluye que los cambios de

hábitos mejoran la pérdida de peso del

paciente

Considerando que los beneficios

experimentados fueron similares entre

los grupos de intervención, es razonable

sugerir que la implementación de la

asesoría nutricional estándar podría ser

más fácil y debe ser alentada para los

candidatos a la cirugía.

-Muestra pequeña

-Intervalo de tiempo entre el

periodo pre quirúrgico no estaba

estandarizado.

Efectividad de la terapia

cognitivo-conductual en la

pérdida de peso tras dos años de

cirugía bariátrica en pacientes

con obesidad mórbida (Abilés et

al., 2013)

EB

SC

Oh

ost

España,

Europa

Estudio

prospectivo

Intervención

cognitivo

conductual

30 pacientes

12 semanas

Si No subdivide La media de exceso de peso perdido fue de 77%. De los

pacientes catalogados como exitosos (los que perdieron

más del 50% de su peso), el 88% paso por terapia cognitivo

conductual (15 de los 17 que resultaron exitosos)

comparado con el 12% que no la recibió estableciendo

diferencias significativas p<0.05.

Los pacientes con psicopatología que

fueron tratados con la terapia cognitiva

conductual lograron una mayor pérdida

de exceso de peso, lo que cataloga al

88% de esta población como exitosos.

-

Positive response to binge eating

intervention enhances

postoperative weight loss

(Bradley et al., 2017) (Ashton et

al., 2011)

Sco

pus

Ohio,

Estados

Unidos

Estudio

Retrospecti

vo

Intervención

cognitivo

conductual

128 pacientes

4 semanas

No Si subdivide y

discute en

resultados

El paciente promedio tuvo un 42% de EBWL (porcentaje de

pérdida de peso corporal en exceso) a los 6 meses

postoperatorio y 55% EBWL (porcentaje de pérdida de peso

corporal en exceso) a los 12 meses postoperatorio.

Los que respondieron tuvieron un porcentaje

significativamente mayor de EBWL (porcentaje de pérdida

de peso corporal en exceso) a los 6 meses (t = 2.26, P <0.05)

y 12 meses (t =2.01, P <0.05) después de la operación en

comparación con los que no respondieron. Los que

respondieron tuvieron un EBWL 7.65% mayor que los que

no respondieron a los 6 meses después de la cirugía y

9.44% mayor a los 12 meses después de la cirugía.

El paciente LRYGB promedio en la submuestra había

perdido 49% EBWL a los 6 meses y 63% EBWL a los 12

meses postoperatorios.

Los que respondieron a la intervención

preoperatoria de atracones mostraron

una mejora significativa en el

postoperatorio %EBWL a los 6 y 12

meses. Los que respondieron podrían

haber sido más propensos a incorporar

las nuevas habilidades de afrontamiento

aprendidas en la intervención y podrían

haber alterado exitosamente su

comportamiento. Como resultado, estas

habilidades y estrategias podrían estar

relacionadas con un mejor éxito

postoperatorio.

- Se necesitan investigaciones

futuras que utilicen un ensayo

controlado aleatorio que evalúe la

eficacia del tratamiento del

atracón compulsivo en

comparación con un grupo de

control para aclarar el

mecanismo de las diferencias

entre los grupos.

40

Preoperative lifestyle intervention

in bariatric surgery: a randomized

clinical trial (Kalarchian, Marcus,

Courcoulas, Cheng, et al., 2016)

Cln

ica

lke

y

Pennsylvan

ia, Estados

Unidos

Ensayo

Aleatorio

Controlado

Sesiones

cara-cara

143 pacientes

24 semanas

No Si subdividen

pero no se tiene

en cuenta en

discusión

aunque el grupo de intervención en el estilo de vida perdió

un mayor porcentaje de peso desde la inscripción hasta el

seguimiento posterior a la intervención (5,7% para la

intervención en el estilo de vida versus 2,6% para la atención

habitual; t = 4,12; P<0,0001), el porcentaje de pérdida de

peso fue comparable en el seguimiento a los seis meses

(22,8% para el grupo de estilo de vida versus 24,4% para el

grupo de atención habitual; t = -1,58; P = 0,12) y a los 12

meses (27,4% versus 29,4; t =-1,56; P = 0,12).

Los pacientes que se sometieron a la RYGB perdieron más

peso con el tiempo en comparación con los que se

sometieron a la LAGB (F[3, 133] =61; P <0,0001).

Este seguimiento a largo plazo

documenta que la intervención pre

quirúrgica no afectó favorablemente la

pérdida de peso durante los primeros 2

años después de la cirugía o las tasas de

complicaciones postoperatorias mayores

de 30 días. Colectivamente, estos

informes sugieren que los beneficios de la

intervención en el estilo de vida pre

quirúrgico no se extienden al período

postoperatorio.

-Proporción de pacientes que no

terminaron la evaluación.

-Muestra de hombres era

limitada.

- Finalmente, con LAGB

habiendo disminuido en

popularidad, nuestros resultados

pueden no ser generalizable a los

tipos de cirugía más comunes

que se realizan actualmente.

Feasibility and Impact of a

Combined Supervised Exercise

and Nutritional-Behavioral

Intervention following Bariatric

Surgery: A Pilot Study (Manning

et al., 2015)

EB

SC

Oh

ost

Londres,

Reino

Unido

Estudio

prospectivo

Sesiones

grupales

8 pacientes

8 semanas

Si Si subdivide y se

habla en

discusión

No hubo diferencias significativas en las características

entre el grupo de intervención y el grupo control.

Hubo cambios significativos en peso corporal, IMC, y %WL

total observado en aproximadamente 14 semanas después

de la evaluación de línea de base (𝑝 < 0.05)

Los hallazgos muestran que un ejercicio

supervisado combinado con un programa

de intervención nutricional-conductual

ofrecido a los pacientes postbariátricos

tan pronto como 3 meses después de la

cirugía es factible y aceptable

-Solo involucro pacientes

femeninas, Estudios previos han

demostrado que hay una

diferencia significativa en

términos de resultados de

pérdida de peso postquirúrgica

entre los géneros

-El tiempo fue muy corto, los

hallazgos pueden ser limitados

en cuanto su generalidad.

-Grupo de control histórico por lo

cual los datos no son

comparables

Structured Dietary Intervention to

Facilitate Weight Loss After

Bariatric Surgery: A Randomized,

Controlled Pilot Study

(Kalarchian, Marcus, Courcoulas,

Lutz, et al., 2016)

Sco

pus

Pennsylvan

ia, Estados

Unidos

Estudio

aleatorio

controlado

Sesiones

grupales,

folletos e

incluyo

llamadas

telefónicas

40 pacientes

4 meses

Si Si se subdivide No hubo diferencias significativas entre los participantes

aleatorizado a condiciones de intervención y control (todas

las Ps > 0,05).

Los contrastes planificados indicaron que la diferencia

estimada entre la intervención y el control era significativa. A

los 4 meses[-4,56% vs. -0,13%, t(30) =23,29, P 5 0,003] y a

los 6 meses[-4,07% vs. -0,14%, t(31) =22,03, P 5 0,05].

La intervención dietética estructurada

que incorpore alimentos pre envasados y

controlados por porción mejora los

resultados después de la cirugía

bariátrica.

Los participantes asignados al azar a la

intervención perdieron aproximadamente

un 4% más de peso y redujeron

significativamente la ingesta de calorías

en relación con un grupo de control

durante el mismo período de cuatro

meses. Los cambios en el peso se

mantuvieron relativamente bien en el

seguimiento dos meses después de la

intervención

-Muestra pequeña

-El diseño del estudio no permitió

evaluar el impacto de los

aspectos individuales de la

intervención.

-Los aspectos del programa

fueron proporcionados

gratuitamente a los participantes,

quienes también recibieron una

modesta compensación por

completar las evaluaciones del

estudio, lo que puede limitar la

generalizabilidad de los

resultados

41

Feasibility of ecological

momentary assessment to

characterize adolescent

postoperative diet and activity

patterns after weight loss surgery

(Ratcliff et al., 2014)

Sco

pus

Ohio,

Estados

Unidos

Ensayo

Piloto

Intervención

por medio de

diario

telefonico

8 pacientes

18 meses

No Se subdivide

pero no se

discuten

resultados

A los 4 meses se observó una reducción significativa

[24,56% vs. 20,13%, t(30) =23,29, P 5 0,003] y a los 6

meses[24,07% vs. 0,14%, t(31) =22,03, P 5 0,05].

La validez ecológica de la DPD permite

para la identificación de objetivos de

comportamiento para la intervención

dentro de los adolescentes vive usando

tecnología a la que muchos jóvenes

tienen acceso regularmente.

-Muestra pequeña insuficiente

para calcular estadísticas

inferenciales

-No se hicieron evoluciones para

confirmar la validez del contenido

-Se pretende que los DPDs se

programen al mismo tiempo en 3

días consecutivos para asegurar

la continuidad de los datos, este

puede provocar cierta reactividad

en la medición

EL EFECTO DE LA EDUCACION ALIMENTARIA NUTRICIONAL …

Documents

Transcript of EL EFECTO DE LA EDUCACION ALIMENTARIA NUTRICIONAL …