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  • Presupuesto y Gasto Pblico 88/2017: 181-204Secretara de Estado de Presupuestos y Gastos

    2017, Instituto de Estudios Fiscales

    El Contrato Programa como herramienta de planificacin en las organizaciones sanitarias. Participacin, transparencia y evaluacin

    ANA ISABEL ESTEBAN LVAREZUniversidad de Salamanca

    ANTONIO ARIAS RODRGUEZSindicatura de Cuentas del Principado de Asturias

    Recibido: Enero 2017 Aceptado: Mayo 2017

    Resumen

    En este artculo se analiza el papel del Contrato Programa como herramienta de gestin, realizando un estudio des-criptivo y trasversal en el Sistema Nacional de Salud. Se ha optado por una metodologa inductiva, analizando blo-ques que forman parte de la estructura del propio contrato, con diferente nivel de profundidad, de forma que a travs de sus resultados se puedan extraer conclusiones de carcter general. El Contrato Programa, a la vista de la evolucin en las orientaciones estratgicas autonmicas, ha demostrado su utilidad durante casi 30 aos de aplicacin como instrumento de gestin y de cambio en los servicios sanitarios del SNS. Se trata del nico pacto entre la Consejera responsable en materia sanitaria y el proveedor de servicios para desarrollar el propio Plan de Salud alineando los intereses de profesionales, de pacientes y de contribuyentes.

    La falta de transparencia en la evaluacin y seguimiento de objetivos, la opacidad en su vinculacin con incentivos de diversa ndole y la falta de un rgano superior que coordine realmente y homogenice la orientacin hacia un ho-rizonte nico para todos los usuarios, indistintamente de la Comunidad Autnoma en la que residan, puede acabar favoreciendo una desigualdad entre territorios que ponga en riesgo la equidad en el acceso a la prestacin sanitaria, debilitando la garanta a la proteccin de la salud y comprometiendo la sostenibilidad de nuestro modelo sanitario. La fragmentacin de la informacin y su no-comparabilidad impide un correcto seguimiento de la gestin sanitaria, tanto en el marco nacional como en el cumplimiento de objetivos de los diversos centros.

    Palabras claves: Instituciones sanitarias, contrato-programa, gestin clnica, eficacia y eficiencia, rendicin de cuentas.

    Clasificacin JEL: I18, H51.

    Abstract:

    This article analyzes the role of the framework-contract as a management tool, conducting a descriptive and trans-versal study in the Spanish National Health System (NHS). We have chosen an inductive methodology, analyzing blocks all along the structure of the contract and taking different depth levels, so that, through its results, general conclusions can be drawn. In almost 30 years since they were first used, framework contracts have proven to be useful tools to manage and change the Spanish NHS, judging from the evolution of regional strategic directives. Framework contracts are a single agreement between a regional ministry of health and a service provider in order to develop the regions own Health Plan and, therefore, the main tool for regional governments to align all interests health professionals, patients and taxpayers.

  • 182 Ana Isabel Esteban lvarez y Antonio Arias Rodrguez

    However, lack of transparency in Key Performance Indicators setting and evaluation, opaque alignment of incenti-ves, and a lack of a higher level institution that drives homogeneous orientation towards a single horizon for all users regardless of region of residence, can end up increasing regional inequality and risking equal access to health care. This weakens the legal guarantee to the protection of health and questions the National Health Systems sustainabi-lity. Fragmentation of information do not allow for a correct monitoring of healthcare management, both from a national perspective and from each health centres own service level agreements.

    KEY WORDS: Health institutions, framework contracts, clinical management, effectiveness and efficiency, ac-

    countability.

    JEL Classification: I18, H51.

    1. La Administracin sanitaria como gran desafo

    La doctrina sobre gestin pblica caracteriza las organizaciones sanitarias como buro-cracias profesionales, en trminos de Mintzberg (1988), en las que los principios de jerar-qua, uniformidad, impersonalidad o formalismo han ido cediendo por la mayor autonoma de sus trabajadores, con formacin elevada y continua y por el trato directo con los usuarios del servicio pblico. Emerge frente a la clsica burocracia maquinal basada en la divisin del trabajo segn el principio de especializacin, en una autoridad clara (que centraliza la toma de decisiones) y en unos procedimientos para regular cualquier circunstancia.

    Los hospitales y los centros de salud constituyen una burocracia profesional donde tra-bajan especialistas altamente formados y con un amplio control sobre su propio trabajo, que les otorga una mayor independencia en comparacin con otros empleados. Son, en definitiva, organizaciones de un cierto tamao, que trabajan en entornos estables de una moderada incerti-dumbre, con tecnologas rutinarias pero ejecutadas por expertos y donde la direccin opta por la desconcentracin (Cuervo, 2001). Como el poder de estas organizaciones (meritocracia) radica abajo, en quienes producen directamente el output, para su funcionamiento es imprescindible un pacto entre el pice estratgico y el ncleo de operaciones, en forma de compromiso de ob-jetivos y la necesaria rendicin de cuentas. La realidad espaola de los ltimos aos ha podido acreditarlo, en la dificultosa bsqueda de las formas de gestin sanitaria.

    Recordemos que, en nuestro descentralizado Sistema Nacional de Salud (SNS), las Comunidades Autnomas (CCAA) asumieron las competencias sanitarias constituyendo, en cada una, un Servicio de Salud de acuerdo con las previsiones de la Ley General de Sanidad (LGS) de 1986. Adoptaron un modelo de prestacin y organizacin de los centros y servicios fundamentalmente de gestin directa mediante un prestador principal con forma de perso-nificacin pblica sujetas al Derecho administrativo, heredero del antiguo INSALUD. Para la ejecucin de las prestaciones a los ciudadanos se intentaron algunas frmulas de gestin, que no han logrado evitar una preocupacin general por la sostenibilidad del sistema y por el progresivo incremento de los gastos sanitarios. Entonces, Martnez y Martn (1994) se preguntaban Es posible mantener un sistema pblico que conciba la prestacin de los ser-vicios como un derecho de los ciudadanos? Pueden los mecanismos de gestin colaborar con la consecucin de esta finalidad?. Ambas respuestas deben ser afirmativas.

    Con su implantacin gradual, en el que las Administraciones Pblicas territoriales fue-ron percibiendo muchas ventajas en la prestacin de servicios a travs de Contratos Programa,

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    tales como la generacin de informacin, el cambio de cultura organizativa, racionalizacin presupuestaria e incentivacin de toda la organizacin o sus directivos (Gonzlez-Pramo y Onrubia, 2003). Su implantacin en muchas reas de la Administracin Institucional se ha vuelto imprescindible, mxime si tenemos en cuenta que la reciente Ley 40/2015 exige en su artculo 81, establecer un sistema de supervisin continua de la viabilidad financiera de sus entidades dependientes y en su artculo 3.1 incorpora al sector pblico, una serie de princi-pios para la actuacin y relaciones de todas las Administraciones Pblicas pertenecientes a buena administracin (RIVERO, 2011) en concreto, utilizar la planificacin y direccin por objetivos y control de la gestin.

    Durante ms de dos dcadas, el Contrato Programa ha destacado en Espaa, como la prin-cipal herramienta para gestionar la sanidad pblica. En la prctica clnica, negociando, fijando, incentivando, evaluando y siguiendo los objetivos en un escenario necesariamente participati-vo. Se ha logrado vincular la financiacin recibida con la actividad desarrollada, en el marco de un acuerdo explcito entre las distintas partes afectadas. En esencia, su xito descansa en un sistema de incentivos que permita promover la convergencia de intereses y objetivos, as como garantizar el cumplimiento de los compromisos. Expondremos en los siguientes epgrafes sus principales caractersticas y retos, si bien antes analizaremos el Plan de Salud como elemento estratgico en el que las CCAA declaran sus prioridades en materia sanitaria.

    1.1. Una gestin directa con cultura gerencial

    Llevamos varias dcadas buscando las mejores frmulas de gestin. Uno de los prime-ros intentos fue el conocido Informe de la Comisin Abril (1991) que propona separar las funciones de financiacin frente a la gestin y provisin, introduciendo cierta competencia entre los centros sanitarios. Se apostaba por una organizacin de carcter ms empresarial, despreciando la capacidad del derecho pblico para adecuarse a las necesidades de gestin (Cortzar, 2015). Desde entonces asistimos a una entusiasta carrera por encontrar la forma de gestin ms eficaz, de calidad y sostenible, algunas veces con algo de improvisacin y falta de criterio (Palomar, 2013), pero eso s: vinculada casi siempre al cmputo del dficit (colaboracin pblico-privada o simple insuficiencia presupuestaria) y no a la racionaliza-cin del gasto estructural. La preocupacin por controlar el gasto en salud es una constante en todo el mundo (World Economic Forum, 2016) pero sobre todo en Europa donde hay sistemas sanitarios que han sido calificados como financieramente insostenibles (National Audit Office, 2016a).

    Hay que recordar, como ha declarado la Sentencia del Tribunal Supremo de 20-12-2005, que nuestra Constitucin no expresa una preferencia por la gestin directa de los servicios sanitarios. Ese amplio margen para su determinacin ha convertido a los servicios sanitarios espaoles -en su aspecto organizativo- en uno de los mbitos ms i