El antibiograma: Volviendo a lo básico · A •Aeromonas spp M •Morganella spp P •Providencia,...
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El antibiograma:
Volviendo a lo básico
Alejandro Díaz D
Pediatra Infectólogo
Universidad CES
Caso clínico
Niño de 3 años con ITU recurrente por vejiga neurogénica
secundaria a Mielomeningocele.
Múltiples tratamientos antibióticos hospitalarios.
“Mas de 12 hospitalizaciones”.
Ahora con fiebre, orina fétida.
Uroanálisis y Gram patológicos.
El médico tratante inicia piperacilina tazobactam.
Urocultivo a los 2 días
K.pneumoniae
Amikacina R
Gentamicina R
Ciprofloxacina R
Cefepime R
Pipe/Tazo R
Imipenem R
Meropenem R
Colistina R
Objetivos
Cual es el propósito del antibiograma
Como leerlo
Como evadir errores comunes
con bacterias comunes
El reto del clínico
Resistencia bacteriana
Causa y consecuencia
Terapia inapropiada
Consecuencias clínicas y
económicas
Bacterias multirresistentes
“ESCAPE”
• Enterococcus vancomicino resistente E
• S. aureus meticilino resistente S
• Clostridium difficile C
• Acinetobacter baumanii A
• Pseudomonas aeruginosa P
• Enterobacteriaceas MDR E
Consecuencias generales
MRSA
El antibiograma
Que información contiene?
• Susceptibilidad antibiótica de patógenos comunes a antibióticos comunes
De donde provienen los datos?
• Bases de datos internacionales
• CLSI – EUCAST
El antibiograma
Quien lo genera?
• Laboratorio de microbiología
• Pruebas manuales
• Equipos automatizados
Quien lo lee?
• Cualquier personal del área de la salud
Quien lo interpreta?
• El directamente encargado en las decisiones terapéuticas y en el uso racional de antibióticos
Antibiograma
Lectura del resultado Lectura interpretada
Requisitos
• Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Prerrequisitos
Perfil de susceptibilidad
Cualitativo
• Sensible
• Intermedio
• Resistente
Cuantitativo
• Concentración inhibitoria mínima
Métodos
Fenotipos
Usuales
• S. aureus resistente a penicilina
• S. pneumoniae R/eritromicina
• K. Pneumoniae R/ampicilina
Raros
• VISA – VRSA
• Neumococo R/PEN - VAN
• Enterococcus R/Vancomicina
• Enterobacterias R/Carbapenem
Imposibles • Gram positivos S/aztreonam
• K.pneumoniae S/ampicilina
Requisitos • Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Prerrequisitos
• Identificación completa con CIM
• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
• Antibióticos marcadores
• Técnicas de laboratorio apropiadas
• Conocimiento de la epidemiologia local
• Estudio con inóculos elevados
• Disponibilidad de técnicas de referencia
Requisitos
Requisitos • Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Prerrequisitos
• Identificación completa con CIM
• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
• Antibióticos marcadores
• Técnicas de laboratorio apropiadas
• Conocimiento de la epidemiologia local
• Estudio con inóculos elevados
• Disponibilidad de técnicas de referencia
Requisitos
Requisitos
Resistencia intrínseca
Impermeabilidad
Expulsíon activa
Inactivacion o destrucción
Alteracion en la diana terapéutica
Requisitos • Conocer fenotipos
• Conocer mecanismos de acción
• Conocer mecanismos de resistencia
Prerrequisitos
• Identificación completa con CIM
• Análisis conjunto de resultados (Abs – MR)
• Antibióticos marcadores
• Técnicas de laboratorio apropiadas
• Conocimiento de la epidemiología local
• Estudio con inóculos elevados
• Disponibilidad de técnicas de referencia
Requisitos
Beneficios
Detección de nuevos mecanismos de resistencia y/o predicción de su aparición
Epidemiología de la resistencia (cambios, clonalidad, etc)
Programas de Uso Racional de ABs
Mejora de la calidad
Limitaciones
Conocimientos
Información limitada
Gérmenes resistentes
Mecanismos de resistencia
intrínsecos
Adquiridos
Múltiples
K.pneumoniae
Amikacina R
Gentamicina R
Ciprofloxacina R
Cefepime R
Pipe/Tazo R
Imipenem R
Meropenem R
Colistina R
S. aureus
S. aureus
MSSA MRSA hVISA VISA VRSA
S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R
Amox/Clav <4 S
Cefazolina <4 S
Ciprofloxacina <1 S
Clindamicina <0.5 S
Eritromicina <0.25 S
Imipenem <4 S
Oxacilina 1 S
Penicilina > 8 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa <16 S
Vancomicina <1 S
S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R
Amox/Clav <4 S
Cefazolina <4 S
Ciprofloxacina <1 S
Clindamicina <0.5 S
Eritromicina <0.25 S
Imipenem <4 S
Oxacilina 1 S
Penicilina > 8 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa <10 S
Vancomicina <1 S
Compruebe si existe
resistencia a penicilina y
vea si corresponde con
otras penicilinas
S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R
Amox/Clav <4 S
Cefazolina <4 S
Ciprofloxacina <1 S
Clindamicina <0.5 S
Eritromicina <0.25 S
Imipenem <4 S
Oxacilina 1 S
Penicilina > 8 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa <10 S
Vancomicina <1 S
Verifique sensibilidad a
oxacilina. Predice
S/betalactámicos
Cefoxitin mas sensible
para detectar MecA
Sulb y Clav inhiben
Betalactamasa
S. aureus MS Antibiótico MIC Interpretación
Amoxicilina >8 R
Amox/Clav <4 S
Cefazolina <4 S
Ciprofloxacina <1 S
Clindamicina <0.5 S
Eritromicina <0.25 S
Imipenem <4 S
Oxacilina 1 S
Penicilina > 8 R
Rifampicina <1 S
Trimet / Sulfa <10 S
Vancomicina <1 S
No se reportan vancomicina,
Quinolonas ni antibióticos de
amplio espectro
Puede usarse cualquier
betalactámico excepto penicilinas y
aztreonam
Reportar otras opciones como
TMPSMX, clindamicina, rifampicina
MRSA – PBP2a (gen mecA)
S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación
Amox/ Clav >4/2 R
Ampicilina >8 R
Cefazolina > 16 R
Ceftriaxona > 16 R
Meropenem > 8 R
Oxacilina > 4 R
Penicilina > 8 R
Ciprofloxacina > 2 R
Clindamicina > 2 R
Eritromicina > 4 R
Rifampicina < 1 S
Trimet / Sulfa < 10 S
Vancomicina < 1 S
Verificar resistencia a
oxacilina. Predice
R/betalactámicos incluso
a inhibidores
Si R/Vancomicina
verificar en laboratorio
S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación
Amox/ Clav >4/2 R
Ampicilina >8 R
Cefazolina > 16 R
Cefuroxime > 16 R
Imipenem > 8 R
Oxacilina > 4 R
Penicilina > 8 R
Ciprofloxacina > 2 R
Clindamicina < 2 S
Eritromicina > 4 R
Rifampicina < 1 S
Trimet / Sulfa < 10 S
Vancomicina < 1 S
Verificar S/Clindamicina y
eritromicina
D – TEST (Resistencia inducible)
Negativo
Permitido usar CLI
Positivo
No permitido usar CLI
Resistencia cruzada MLS
(Gen erm)
Resistencia a ERI por eflujo
(gen msr)
S. aureus MR Antibiótico MIC Interpretación
Amox/ Clav >4/2 R
Ampicilina >8 R
Cefazolina > 16 R
Cefuroxime > 16 R
Imipenem > 8 R
Oxacilina > 4 R
Penicilina > 8 R
Clindamicina < 2 S
Daptomicina < 1 S
Eritromicina < 4 S
Rifampicina < 1 S
Trimet / Sulfa < 10 S
Vancomicina < 1 S
Siempre reportar Vancomicina
OJO MIC mayor a 1
Omitir otros Betalactámicos
Bacteriemia: Siempre vancomicina
Otros sitios: Otras opciones
(Clinda, TMPSMX)
S. pneumoniae
Mecanismo de acción y resistencia de
betalactámicos en S.pneumoniae
S. pneumoniae
Meningitis Vs No meningitis?
S. pneumoniae
Sensible a penicilina
• Solo se reporta penicilina. Predice S/amoxicilina-ampicilina.
• Informar C3G solo en meningitis.
• No se informa ningún otro medicamento.
Resistente a penicilina
• Siempre se informa C3G
• Además reportar rifampicina y vancomicina en meningitis
Gram negativos
Betalactamasas
Carbapenemasas
Porinas - Impermeabilidad
Bombas de expulsión
Ribosomas DNA PBPs
Aislados o combinados
Cromosómicos o adquiridos
Constitutivos o inducibles
Mecanismos de resistencia en Gram
negativos
Clasificación betalactamasas
Clasificación
molecular Bush Jacoby 2009 Descripción
A 9 grupos
(Grupo 2) TEM, SHV, CTX (“BLEE”)
B 2 grupos
(grupo 3)
Metalobetalactamasas
(IMP, VIM, NDM)
C 2 grupos
(Grupo 1) AmpC (Cefalosporinasas)
D 3 grupos
(Grupo 2) OXA
E. Coli – Klebsiella - Proteus
BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 32 R
Ampicilina > 32 R
Aztreonam > 32 R
Cefotaxime > 32 R
Ceftriaxona > 32 R
Cefoxitin 4 S
Cefepime <2 S
Pip/ Tazo 8 S
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem < 1 S
Meropenem < 1 S
La resistencia a al menos una
cefalosporina de amplio espectro
amerita confirmar BLEE
Cefoxitin es el marcador
Son cefepime y Piptazo alternativas
viables de tratamiento??
Pruebas confirmatorias BLEE
BLEE negativa BLEE positiva
Interpretación sospecha de BLEE
Sospechar BLEE si hay resistencia a C3G con sensibilidad a
Cefoxitin
Deben evaluarse todas las C3G, según la que este afectada, se
puede predecir el tipo de BLEE.
Resistencia a Ceftazidima = TEM – SHV
Resistencia a Cefotaxima = CTX
BLEE = Hidroliza penicilinas, cefalosporinas penicilina
con inhibidor (IN VIVO), monobactámicos
E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 32 R
Ampicilina > 32 R
Aztreonam > 32 ESBL
Cefotaxime > 32 ESBL
Ceftriaxona > 32 ESBL
Cefepime 2 ESBL
Pip/ Tazo 8 ESBL
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem < 1 S
Meropenem < 1 S
Trimet / Sulfa >2 / 38 R
LABORATORIO CONFIRMA BLEE
Debe modificarse reporte
ASI SEAN SENSIBLES IN
VITRO!!!
Deben buscarse otras
alternativas
Elección = Carbapenem
FQ = Solo Cipro
AG = ITU
Betalactamasa clase C (AmpC)
• Aeromonas spp A
• Morganella spp M
• Providencia, Pseudomonas, Proteus indol + P
• Citrobacter spp C
• Enterobacter spp * (Incluido Halfnia alvei) E
• Serratia marcescens S
Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina < 8 S
Aztreonam < 2 S
Cefotaxime < 2 S
Ceftriaxona < 2 S
Cefoxitin 64 R
Cefepime < 4 S
Pip/ Tazo < 8 S
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem < 1 S
Meropenem < 1 S
Germen multisensible
Solo resistente a
Cefoxitin
R/intrínseca ampicilina.
No se reporta
Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina < 8 S
Aztreonam < 2 S
Cefotaxime < 2 S
Ceftriaxona < 2 S
Cefoxitin 64 R
Cefepime < 4 S
Pip/ Tazo < 8 S
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem < 1 S
Meropenem < 1 S
En este caso particular el
médico tratante inicia
ceftriaxona
Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina < 8 S
Aztreonam > 16 R
Cefotaxime > 16 R
Ceftriaxona > 16 R
Cefoxitin 64 R
Cefepime < 4 S
Pip/ Tazo < 8 S
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem < 1 S
Meropenem < 1 S
Esto ocurre luego de 5
días en el cultivo de
control.
Como adquirió
resistencia durante el
tratamiento?
La clave es la
resistencia al
cefoxitin
AMPC PURA
Inhibición con Acido borónico
Enterobacter spp. Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina < 8 S
Aztreonam < 2 S
Cefotaxime < 2 S
Ceftriaxona < 2 S
Cefoxitin 64 R
Cefepime < 4 S
Pip/ Tazo < 8 S
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem < 1 S
Meropenem < 1 S
• Advertencia por el Lab.
• Abstenerse de usar C3G,
AZT, PIPTAZO
• Cefepime mas estable (ojo
en infección grave)
• Preferir carbapenem o FQ
Resistencia a carbapenémicos?
No todo son carbapenemasas!!
• Carbapenemasas (NO TODAS SON KPC!!)
• Impermeabilidad (porinas)
• Bombas de expulsión activa (Eflujo)
• BLEE + porinas / eflujo
• AmpC + porinas /eflujo
Clasificación Carbapenemasas
Clasificación
molecular Descripción Características
A KPC, IMI, SME BLEE que hidroliza
carbapenem
B Metalobetalactamasas
(IMP, VIM, NDM) TODAS!!!
C AmpC (Cefalosporinasas) RARAS
AmpC + Otro MR
D OXA Acinetobacter spp
E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 16/8 R
Ampicilina > 16 R
Aztreonam > 32 R
Cefotaxime > 32 R
Ceftriaxona > 32 R
Cefepime > 16 R
Pip/ Tazo > 64 R
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem > 4 R
Meropenem > 4 R
Trimet / Sulfa >2 / 38 R
“BLEE” que
hidroliza
carbapenem
Test de Hodge
KPC o MBL??. EDTA
KPC O MBL?. Acido borónico.
KPC
La sola presencia del gen
Puede conferir resistencia a
otros antibióticos
(FQ – AG)
E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 16/8 R
Ampicilina > 16 R
Aztreonam > 32 R
Cefotaxime > 16 R
Ceftriaxona > 16 R
Cefepime 8 R
Pip/ Tazo 16 R
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem 0,25 S
Meropenem 0,5 S
Ertapenem 8 R
Carbapenemasa??
E. coli – K. pneumoniae Antibiótico MIC Interpretación
Amikacina <8 S
Amp/Sulb > 16/8 R
Ampicilina > 16 R
Aztreonam > 32 R
Cefotaxime > 16 R
Ceftriaxona > 16 R
Cefepime 8 R
Pip/ Tazo 16 R
Ciprofloxacina < 0.25 S
Gentamicina < 1 S
Imipenem 0,25 S
Meropenem 0,5 S
Ertapenem 8 R
R/cefalosporinas
THM negativo
BLEE / AmpC +
permeabilidad
reducida
CONCLUSIONES
No lea el antibiograma, haga el ejercicio de interpretarlo.
Y si no es capaz, pregunte. Sea responsable antes de cometer un error.
La diferencia puede salvar la vida de su paciente.
Formular un antibiótico es muy fácil, mas fácil aun es que el paciente lo compre. Lo difícil es corregir las consecuencias de su mal uso.
Uso apropiado de antibióticos
Para formular un antibiótico hay que tener las respuestas a las
siguientes preguntas
Porque!!!
Hay realmente una infección
bacteriana?
Espere!!!
Que muestra tomar y que estudios realizar?
SE DEBE HACER CUALQUIER ESFUERZO PARA AISLAR EL PATOGENO
TECNICAS CONVENCIONALES BIOLOGIA MOLECULAR
Que y donde??
Cual es el síndrome clínico o sitio de la infección?
LAS BACTERIAS TIENEN TROFISMO POR
TEJIDOS ESPECIFICOS
A quien?
• Edad (cambios en la epidemiología)
• Sistema inmune (usuales Vs oportunistas)
Características del paciente
Cual antibiótico??
El antibiótico empírico se elige de acuerdo al sitio afectado o a los patógenos sospechados
Considerar mecanismos de resistencia intrínseca Considerar susceptibilidad local
• Según el tipo de infección y estado de gravedad Que vía?
• PK/PD
• C Vs T dependencia
• Intervalo adecuado Cuando?
• No es lo mismo tratar un impétigo que una meningitis Inóculo?
Uso racional!!!
Hay que cerrar el espectro y ajustar tratamiento
El medicamento apropiado, a la dosis apropiada por el tiempo apropiado
Antibiograma y pruebas de susceptibilidad
Cuidado!!
Consideraciones adicionales
EFECTOS ADVERSOS
Costos, hospital o casa, Terapia combinada
GRACIAS