BIBLIOTECA DE LA SALUD

EL ALCOHOL Y LOS PASES EN DESARROLLO

TraduccinJUAN JOS UTRILLA

El alcohol y los pases en desarrolloUNA PERSPECTIVA DE SALUD PBLICA

ROBIN ROOM DAVID JERNIGAN BEATRIZ H. CARLINI GERRIT GMEL OYE GUREJE KLAUS MKEL MAC MARSHALL MARA ELENA MEDINA-

MORA MARISTELA MONTEIRO GUILLERMINA NATERA CHARLESPARRY JUHA PARTANEN TANIA REAL JRGEN REHM LEANNE RILEY

SHEKHAR SAXENA KEVIN SHIELD

Primera edicin en ingls, 2002Primera edicin en espaol, 2013Primera edicin electrnica, 2013

Ttulo original: Alcohol in Developing Societies: A Public Health Approach Publicada originalmente en ingls por laFinnish Foundation for Alcohol Studies

D. R. 2013, Fondo de Cultura EconmicaCarretera Picacho-Ajusco, 227; 14738 Mxico, D. F.Empresa certificada ISO 9001:2008

Comentarios:editorial@fondodeculturaeconomica.comTel. (55) 5227-4672

Se prohbe la reproduccin total o parcial de esta obra, sea cual fuere el medio. Todos los contenidos que se incluyentales como caractersticas tipogrficas y de diagramacin, textos, grficos, logotipos, iconos, imgenes, etc. sonpropiedad exclusiva del Fondo de Cultura Econmica y estn protegidos por las leyes mexicana e internacionales delcopyright o derecho de autor.

ISBN 978-607-16-1731-6

Hecho en Mxico - Made in Mexico

SUMARIO

PrefacioPrlogoIntroduccin

I. La bebida en las sociedades en desarrollo: el contexto econmico, social ycultural

II. Patrones y tendencias globales en la produccin y consumo de alcoholIII. El alcohol como mercanca en las economas en desarrolloIV. Patrones del consumo de bebida en las sociedades en desarrolloV. Problemas relacionados con la bebida

VI. El problema del alcohol en Amrica LatinaVII. Enfocarse en el cambio de la conducta individual para reducir los problemas

relacionados con el alcoholVIII. Enfocarse en el cambio ambiental para reducir los problemas relacionados con el

alcoholIX. La formacin de una respuesta efectiva a los problemas del alcohol

Acerca de los autoresBibliografandice analticondice general

PREFACIO

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en colaboracin con la FundacinFinlandesa para Estudios sobre Alcohol, public en el ao 2002 la versin original eningls del libro El alcohol y los pases en desarrollo. Una perspectiva de saludpblica. Esta valiosa contribucin al entendimiento sobre la realidad de los pases que,hoy sabemos, sufren en mayor grado el dao causado por el consumo nocivo dealcohol, fue la primera publicacin mundial con informacin recogida por estudios decasos y con una revisin completa de la bibliografa disponible a nivel internacional.

Desde entonces se han realizado numerosos anlisis sobre el consumo nocivo dealcohol en Hispanoamrica patrocinados por la Organizacin Panamericana de la Salud(OPS) y la OMS en otros pases. La estrategia mundial aprobada por la Asamblea de laSalud en 2010 fue seguida de un plan regional de accin para su implementacin,aprobado en el ao 2011 en el Consejo Directivo de la OPS. Esto suscit ms intersacerca del consumo de alcohol y la salud pblica, desde el punto de vista histrico, desu impacto en el desarrollo y de las respuestas por parte de las comunidades condistintas realidades, tales como los pueblos indgenas de diversas culturas ycomunidades marginadas o aisladas en varias regiones.

La informacin y las recomendaciones del libro original continan siendorelevantes y deben estar accesibles a los pases de habla espaola, particularmente enHispanoamrica, donde el consumo de alcohol es uno de los principales factores deriesgo para la mortalidad y la morbilidad. As naci la idea de actualizar el libro ypublicarlo en espaol.

Tengo el placer de presentar esta nueva edicin, revisada y ampliada, que explorael consumo de alcohol en las sociedades en desarrollo, su significado en diferentesculturas y los cambios en el patrn de consumo de acuerdo con la disponibilidad de lasbebidas y su amplio mercadeo. El impacto del alcohol es alto pero puede prevenirse.Es necesario utilizar toda la informacin acumulada para la toma de decisiones, queposibilite un balance ms adecuado entre los intereses puramente comerciales y larentabilidad a corto plazo, con los intereses de la salud pblica y los beneficios a largoplazo para toda la sociedad.

Prcticamente en todas las sociedades, el consumo de bebidas industrializadas,particularmente la cerveza, contina expandindose y reemplazando a las bebidastradicionales, aun siendo ms caras. Estos fenmenos coexisten con la globalizacin delos mercados, el desarrollo econmico y otros factores, pero los costos sociales ysanitarios son muy altos y superan las recaudaciones que provienen de la venta dealcohol. Las respuestas de salud pblica que afectan el consumo de toda la poblacin,tal como la regulacin de la disponibilidad, precio y mercadeo de bebidas alcohlicas,

son costo-efectivas, pero continan siendo poco utilizadas. Es necesario poner enprctica respuestas integrales e intersectoriales, tal como lo recomienda la estrategiamundial para reducir el consumo excesivo de alcohol y para reducir las enfermedadescrnicas derivadas de ste, mismas que se basan en la evidencia y experiencia devarios pases, y requieren la voluntad poltica para poner la salud pblica en el centrode todas las polticas de Estado.

Espero que el libro contribuya a las discusiones que hoy tienen lugar en AmricaLatina.

DRA. CARISSA F. ETIENNEDirectora de la Organizacin Panamericana de la Salud

PRLOGO

En 1994, bajo los auspicios de la oficina europea de la Organizacin Mundial de laSalud (OMS), un grupo de estudiosos independientes public el volumen Alcohol Policyand the Public Good,1 que despert gran atencin y que ya ha sido traducido a ochoidiomas. El volumen analizaba los testimonios epidemiolgicos del papel desempeadopor el alcohol en toda una gama de aspectos sobre salud y otros, un testimonio de laefectividad de diferentes polticas y estrategias para la prevencin de problemasrelacionados con el alcohol.

Este libro debe su iniciativa al personal del Programa contra el Abuso deSustancias (PSA) de la Organizacin Mundial de la Salud, en Ginebra: especficamente,a Helge Kolstad, Mario Argandoa y Hans Emblad. Su iniciativa refleja el hecho deque la oficina de la OMS en Ginebra tiene responsabilidad por la salud pblica sobreuna base global, lo que implica un compromiso especial en cuanto a los pases endesarrollo. El problema que enfrent el personal de la OMS fue: qu puede decirse, enel marco de las sociedades en desarrollo, acerca de las tasas, patrones y tendencias delconsumo y de los problemas relacionados con el consumo de alcohol, y sobre losefectos de las diferentes polticas y programas de prevencin contra ste? Como reflejode la bibliografa disponible, los anlisis y argumentos publicados en Alcohol Policyand the Public Good se haban basado casi exclusivamente en material tomado desociedades ya desarrolladas. As pues, la idea original de este libro fue preparar unvolumen siguiendo la tradicin de Alcohol Policy and the Public Good, perocompilando material de sociedades en desarrollo dirigido a los pblicos de esasmismas sociedades.

En 1995, se le pidi a Robin Room que coordinara un proyecto destinado aproducir este volumen, y en los meses siguientes cada miembro del equipo deinvestigadores acept ingresar al grupo. Alan Lpez, entonces director del PSA, convinoen que el equipo funcionara como grupo de investigadores independientes, bajo losauspicios generales de la OMS en Ginebra. La primera reunin de todos los miembrosdel grupo se celebr en junio de 1996 en Edimburgo, y hubo otras reuniones en laCiudad de Mxico en 1997, en Nueva Delhi en 1998 y en Bangkok en 1999.

En el curso de caldeadas discusiones y de mltiples borradores, el proyecto cobrvida propia y estableci sus direcciones. Podr verse que aunque el presente volumencomparte una orientacin general de salud pblica con Alcohol Policy and the PublicGood, la combinacin de las circunstancias particulares de las sociedades endesarrollo y los huecos que haba en la bibliografa exigan que el anlisis se efectuaracon un estilo considerablemente distinto y con otro contenido. Como grupo deinvestigacin nos enfrentamos, ante todo, a la tarea de recabar y dar sentido a obras

muy distintas y dispersas, que a menudo no eran de fcil acceso. En realidad, uno de losprimeros productos del proyecto fue una bibliografa con anotaciones de los estudiospertinentes,2 que esperamos sea til para los futuros investigadores de este campo.

El pblico al que se dirige este libro, principalmente, es el que se enfrenta a losproblemas del consumo de alcohol en las sociedades en desarrollo. Este pblico noslo incluye a trabajadores de la salud pblica, a trabajadores sociales y a quienesparticipan en la aplicacin de la ley y la administracin pblica, sino tambin apolticos y ciudadanos interesados en el problema. Tambin tuvimos en cuenta a unpblico de estudiantes e investigadores de las sociedades en desarrollo. Adems deestos lectores bsicos, tambin esperamos que eruditos, trabajadores de la saludpblica, polticos y otros miembros de las sociedades desarrolladas encuentren aquuna mirada sostenida hacia las cuestiones del problema del alcohol en el contexto delas sociedades en desarrollo, que arroje nueva luz y abra perspectivas interesantessobre las grandes cuestiones del tema.

El proyecto propici una investigacin considerable, la cual no slo se refleja en elactual volumen, sino tambin en otras publicaciones relacionadas con el estudio. En lasprimeras fases, los participantes de pases en desarrollo o con un conocimientoespecializado en uno de dichos pases prepararon sumarios de casos concernientes atodos los aspectos del consumo de alcohol en ese pas. Los estudios de casos de Brasil,India, Malasia, Mxico, Nigeria, Papa Nueva Guinea, Sudfrica y Zimbabue han sidoya publicados por la OMS.3 Al revisar la bibliografa epidemiolgica sobre pautas yproblemas relacionados con el alcohol en las sociedades en desarrollo se vio claro quehaba oportunidades de completar la bibliografa, estimulando la revisin de losconjuntos de datos existentes, a menudo recabados con otros propsitos pero queincluan cuestiones acerca del alcohol. Un conjunto de estos nuevos anlisis, paraMxico, Costa Rica, Namibia, Nigeria, las Seychelles, India y China tambin ha sidopublicado por la OMS.4 El proyecto tambin pudo aprovechar el Global Status Reporton Alcohol,5 del cual fue principalmente responsable uno de los participantes en elproyecto: David Jernigan.

Se ha publicado, asimismo, cierto nmero de artculos relacionados con esteestudio. Entre ellos se cuenta un anlisis de ciertas perspectivas debidas al proyecto,6que apareci en un nmero especializado del Journal of Substance Use sobre laspolticas del alcohol y los pases en desarrollo, junto con otras colaboraciones dediversos participantes en el proyecto.7 Tambin, se han publicado otros anlisisoriginados por el proyecto (por ejemplo, el texto de Parry). En el Bulletin of the WHO8apareci un estudio de la OMS y de la poltica sobre alcohol con una perspectiva global.

El plan original para financiar el proyecto no fue aprobado y slo se realiz confondos de la OMS y de otras instituciones. Los fondos para reuniones y gastosprocedieron de la OMS, de la Addiction Research Foundation de Ontario (que hoy forma

parte del Centre for Addiction and Mental Health) y de la International Alcohol PolicyFoundation, de Estocolmo. El All-India Institute of Medical Sciences y el InstitutoNacional de Psiquiatra de Mxico aportaron una ayuda considerable como anfitrionesde las reuniones del proyecto.

La mayor parte del apoyo financiero implcito procedi, desde luego, del apoyosalarial a miembros de las instituciones a las que estaban afiliados los investigadores.En particular, trabajar en el proyecto fue la tarea principal de Robin Room durante seismeses en el National Institute for Alcohol and Drug Research, de Oslo. Queremos darlas gracias por su apoyo a todas las instituciones que emplearon a miembros del grupodurante la realizacin del proyecto.

El equipo tambin debe su agradecimiento a cierto nmero de socios que nosayudaron de diversas maneras. Entre ellos se incluye a Susan Bondy, Andre Demers,Anca Ialomiteanu, Mohan Isaac, Mary Jansen, Alan Lopez, Andrea Mitchell, HeliMustonen, Usaneya Perngparn y Jrgen Rehm. Tom Babor, Griffith Edwards, TomGreenfield e Isidore Obot, hicieron comentarios tiles sobre los borradores del libro, yKari Poikolainen facilit la publicacin de la obra.

El trabajo del proyecto fue colectivo y el libro es obra de diversos autores. La listade ellos se hizo en orden alfabtico, con excepcin de los dos primeros, lo que reflejasus funciones, como coordinador el primero, y de la fase final de la edicin el segundo,respectivamente.

Todo proyecto que dura ms de seis aos sufre cierto nmero de cambios entre susparticipantes. Entre los autores de este estudio ocurrieron ciertas modificaciones deafiliacin institucional (y en realidad, de pas de residencia y de circunstancias devida). En el curso del proyecto, al ramificarse nuestras vidas y desenvolverse la obrahemos llegado a conocernos bien unos a otros, y a respetarnos enormemente.

Para esta edicin se aadieron algunas secciones y se sustituyeron otras; seactualizaron los datos epidemiolgicos y se intregr el captulo vi, El problema delalcohol en Amrica Latina. Las secciones de este libro que no aparecen en la edicinoriginal en ingls son: a) el texto en las pginas 14-30, 135-138 y 140, escrito porJrgen Rehm, Kevin Shield y Gerrit Gmel, y b) el captulo que aparece en las pginas236-253, escrito por Mara Elena Medina-Mora, Guillermina Natera y Tania Real.

1 G. Edwards et al., Alcohol Policy and the Public Good, Oxford University Press, Oxford, 1994.2 A. Ialomiteanu, Alcohol in Developing Societies: A Bibliography with Selected Annotations, documento nm.

114, Addiction Research Foundation, Toronto, 1999.3 L. Riley y M. Marshall (comps.), Alcohol and Public Health in 8 Developing Countries, Substance Abuse

Department-Department of Social Change and Mental Health/OMS, Ginebra, 1999.4 A. Demers, R. Room y C. Bourgault (comps.), Surveys of Drinking Patterns and Problems in Seven

Developing Countries, OMS, Ginebra, 2001. Disponible en:

5 OMS, Global Status Report on Alcohol, 1999.6 R. Room et al., Alcohol Policies in Developing Societies: Perspectives from a Project, Journal of Substance

Use, 5: 2-5, 2000.7 D. B. Cooper y M. Monteiro (comps.), Thematic Issue; Alcohol Policies and Developing Countries, Journal of

Substance Use, 5: 1-78.8 D. H. Jernigan et al., Towards a Global Alcohol Policy: Alcohol, Public Health and the Role of WHO, Bulletin

of the World Health Organization , 78 (4): 491-499, 2000. Disponible en:

INTRODUCCIN

Vivimos en un mundo de cambios rpidos; en donde quiz sea ms visible el ritmo delcambio es en aquellas partes del mundo conocidas como pases en desarrollo, dondelas sociedades y culturas estn chocando y transformndose, y los procesos de cambioque en otras partes requirieron muchos siglos se concentran hoy en pocas dcadas. Elalcohol ha estado presente en muchas de esas culturas durante milenios. Sin embargo, elalcohol como producto y su papel social estn siendo arrastrados por las mareas delcambio global. En este libro se intenta explorar lo que esto significa en materia deprcticas y problemas relacionados con el consumo de la bebida en estas sociedades, ylo que la investigacin puede revelarnos acerca de cmo controlar y prevenir losproblemas relacionados con el alcohol en la poca presente.

Nuestro enfoque en las bebidas alcohlicas en las sociedades actualmente endesarrollo establece un marco sumamente amplio: no es una perspectiva enteramenteglobal, sino una que incluye la abrumadora mayora de la poblacin universal y de lasculturas del orbe. Para nuestros fines, hemos definido, en trminos muy generales, lassociedades en desarrollo, entre las que se incluye a todos los pases de Amrica alsur de los Estados Unidos, todos los pases de Asia excepto Japn y la FederacinRusa, todos los pases de frica, y todos los estados isleos de Oceana con excepcinde Nueva Zelanda. Tambin hemos incluido en nuestro marco lo que a veces se hallamado el cuarto mundo:1 las sociedades parcialmente autnomas de los pueblosindgenas que estn situados dentro de los pases en desarrollo.

En estas sociedades existe una enorme diversidad, incluso en funcin del desarrolloy la posicin econmica. Por ejemplo, quedan incluidos los pases del mar Arbigoque, gracias a sus recursos minerales, tienen una considerable riqueza per cpita.Tambin se incluyen todas las naciones que se encuentran en lo ms bajo de la escalainternacional en materia de riqueza social. Algunas sociedades constituyen naciones-Estados unitarias; otras son federales; muchas son multiculturales y en algunas no existeun Estado nacional que realmente est funcionando.

En la mayor parte de estas sociedades hay una tradicin de produccin y consumode bebidas alcohlicas que se remonta mucho tiempo antes de la poca moderna. Endiversos lugares, como veremos, existe an cierta produccin mediante mtodostradicionales, pero la fabricacin industrial ha aportado, desde hace ya tiempo, lamayor parte de la oferta; en otras partes va reemplazando gradualmente a la produccinque se haca segn los mtodos tpicos. Este proceso de desplazamiento se inici, en lamayora de los pases, durante la poca colonial europea, y habitualmente incluy laintroduccin de nuevos tipos de bebidas alcohlicas. En muchos sitios el procesocontina hasta la fecha, impulsado por la mercadotecnia de masas y por otros mtodos

de promocin, particularmente para la cerveza lager de estilo europeo. Las bebidasalcohlicas, como una nueva mercanca de consumo, se han convertido en parte delproceso de globalizacin de produccin y promocin. Esto queda reflejado en lasimgenes con las que se les promueve, recurriendo con frecuencia a las pretensionescosmopolitas de los bebedores. Sin embargo, una marca puede ser anunciada ypromovida con la orientacin contraria cuando sta ofrece mayor empuje al seridentificada con smbolos locales o nacionales, a diferencia de los extranjeros.

Entre las sociedades en desarrollo existen considerables variaciones sobre si vaaumentando y cmo el nivel de consumo de bebidas alcohlicas. Tambin existenconsiderables diferencias entre las sociedades en trminos de esquemas y contextos deconsumo. Por consiguiente, tambin hay variaciones en los niveles de los diversos tiposde problemas relacionados con el consumo de alcohol. En este libro analizaremos lostestimonios disponibles sobre todos estos niveles y modelos. Nuestro objetivo esprecisar lo que se sabe acerca de la epidemiologa de los problemas relacionados conel alcohol en las sociedades en desarrollo, en el contexto del conocimiento acerca delmercado de alcoholes y de las pautas y niveles de consumo en tales sociedades.Consideraremos luego las diversas estrategias de que disponen los gobiernos paralimitar y reducir el dao causado por la bebida, y el testimonio sobre la eficacia deestas estrategias en un contexto de sociedades en desarrollo.

Hasta donde ha sido posible, el material de este libro fue recopilado en sociedadesen desarrollo. Y en la medida en que se dispone de ellos, tambin nos hemos basado enestudios anteriores sobre el impacto y la poltica epidemiolgica concernientes alalcohol, efectuados en estas sociedades. Junto con ellos, tambin hemos empleadoestudios de casos y descripciones de experiencias en pases en desarrollo. Asimismo,cuando ha sido necesario, nos hemos basado en la experiencia de sociedades yadesarrolladas, considerando su pertinencia y su valor potencial en el contexto de lassociedades en desarrollo.

LOS DIVERSOS USOS DEL ALCOHOL

Las bebidas alcohlicas tienen un nmero diverso de empleos, que reflejan tanto suspropiedades fsicas como sus definiciones culturales. Las propiedades del etanol,aparte de sus funciones como solvente y como combustible, lo hacen apropiado para elconsumo humano como alimento, para apagar la sed, como medicina, para levantar elnimo o como embriagante.2 En el nivel de la definicin cultural, a esta lista puedenagregarse muchos otros empleos. Las bebidas alcohlicas son un medio pararelacionarse socialmente3 y, a menudo, para celebrar. Tener acceso a ellas puede sersigno de posicin social. Ciertas bebidas alcohlicas o marcas particulares pueden seridentificadas con una determinada identidad cultural o nacional. En muchas religiones,

incluso en el cristianismo, una bebida alcohlica desempea cierta funcin sacramental.En otras religiones, sobre todo en el islam, el creyente tiene prohibido el consumo dealcohol, y abstenerse de consumir bebidas alcohlicas es seal de identidad religiosa.

Habitualmente, en una misma cultura coexisten diferentes valores en el consumo dealcohol. Mientras que ciertos guerreros indios consuman sura (bebida fermentada abase de arroz y de caa de azcar) para intensificar su valor e intrepidez, el alcoholtambin era ingrediente de muchos preparados medicinales en el tradicional sistemamdico ayurvdico de su pas. Los valores de consumo pueden coexistir incluso en unamisma ocasin. En Nigeria se ha consumido vino de palmera durante generacionescomo medio de intercambio social, como ambrosa para los dioses y como bebidaconmemorativa en diferentes ritos de paso, y puede desempear tambin todas esasfunciones en una misma celebracin.

EL CONSUMO DE ALCOHOL Y LA SALUD

Junto con los placeres y los beneficios que muchos bebedores obtienen, el alcoholcausa muchos problemas. La diversidad de sus formas y las razones de su consumo hanhecho surgir muy diversas formas de tomarla, con consecuencias muy variadas. Aunquegran parte del consumo tradicional en las sociedades en desarrollo era espordico ycomunal (como veremos), en la actualidad la bebida en estos pases no puedeconsiderarse simplemente en trminos de pautas tradicionales; porque injertadas enstas, o reemplazndolas, han surgido nuevas formas de beber que son resultado de lascambiantes circunstancias sociales y de diversas influencias coloniales einternacionales.

La bebida nunca ha dejado de causar dificultades a las sociedades tradicionales,pero en el mundo moderno los problemas causados por el alcohol han cobrado nuevasdimensiones. Su incorporacin a la economa global ha producido nuevos peligros, porlas maquinarias y vehculos de motor, y nuevas demandas de serena atencin. A menudolas respuestas de la sociedad a esos nuevos riesgos han sido muy tardas. El resultadopuede ser una escalada de los problemas fsicos y sociales derivados de la bebida.

Los problemas del alcohol pueden ocurrir en muchos mbitos de la vida humana.Prcticamente ningn rgano del cuerpo es inmune al dao relacionado con ste.4 Labebida puede ocasionar, como secuela, trastornos emocionales y mentales. El alcoholha sido causalmente implicado en muchos daos, tanto para el que bebe como para losdems. Problemas sociales y de salud se deben frecuentemente a su consumo: un patrnen el modo de beber puede afectar adversamente la vida familiar, la competencia en eltrabajo y el desempeo de otros papeles sociales.

El alcohol y la carga global de la enfermedad

Recientemente se han hecho esfuerzos por calcular desde una base global los efectosadversos del alcohol sobre la salud del bebedor. Desde luego, estas estimaciones noincluyen las consecuencias nocivas de la bebida sobre la salud o los intereses de otros,tampoco incluyen los problemas sociales causados por su consumo. Sin embargo, nosofrecen una visin global del impacto negativo del alcohol sobre las vidas de susconsumidores y representan un intento importante y actualizado por situar los problemasderivados de ste en el panorama completo de la salud internacional.

Los primeros clculos se hicieron como parte del esfuerzo por definir la cargaglobal de enfermedad (Global Burden of Disease) para el ao de 1990.5 Esos clculoscon estimaciones globales incluyen un indicador de largo alcance acerca de los daos ala salud, el disability-adjusted life-year (DALY, aos de vida ajustados pordiscapacidad). En el clculo del DALY se encuentran incluidos no slo los aos devida perdidos por una mortalidad temprana, sino tambin los aos vividos con ciertonivel de incapacidad segn la proporcin de incapacidad asignada de acuerdo con suparticularidad.

LOS EFECTOS DEL ALCOHOL EN LA SALUD GLOBAL PARA EL AO 2005

Para los estudios sobre la contribucin del alcohol a la carga global de enfermedades,el impacto del alcohol sobre la salud se mide a partir de los resultados de metanlisis,que calculan los relative risks (RR, riesgos relativos, con abstemios de toda la vidacomo grupo de control) con base en el estado de consumo de alcohol.6 Dichosmetanlisis combinan los resultados de estudios epidemiolgicos para calcular laproporcin de enfermedades o daos o ambos que se le pueden atribuir al consumo dealcohol y la proporcin de enfermedades o daos que no ocurriran si todos furamosabstemios a lo largo de nuestras vidas. De las enfermedades y daos asociadoscausalmente con la ingesta de alcohol, muchas categoras indican que su consumo esuna causa directa; es decir, que estas enfermedades y lesiones en particular son 100%atribuibles al alcohol. Mientras que en los alcohol use disorders (AUD, trastornos porel consumo de alcohol), alcohol dependence (AD, dependencia del alcohol) y en loque la International Classification of Disease (ICD-10, Clasificacin Internacional deEnfermedades, dcima versin) define como el uso daino del alcohol, as como lascategoras ms importantes, en donde existen muchas otras enfermedades y daos queson 100% atribuibles a ste. Por ejemplo, Rehm y sus colegas enlistan ms de 40enfermedades registradas en el ICD-10 que incluyen: enfermedades crnicas (porejemplo, K70 hetopata alcohlica o K86.0 pancreatitis crnica inducida por elalcohol), daos (por ejemplo, X45 envenenamiento accidental por el alcohol yexposicin al mismo) y el efecto del consumo durante el embarazo que daa al feto(Q86.0 sndrome fetal [dismrfico] debido al alcohol). Adems de estas enfermedades

y daos, hay muchos otros problemas en los que el alcohol es causa parcial, es decir,en los que el consumo de alcohol no es determinante para que las enfermedades sedesarrollen o para que los daos ocurran.7 Se ha encontrado nueva evidencia, desde elestudio de 2004 del comparative risk assessment (CRA, anlisis de riesgocomparativo), que permite concluir que el alcohol tiene una relacin causal con latuberculosis, el VIH/sida (desarrollo de la enfermedad) e infecciones de las vasrespiratorias inferiores; por lo tanto, estas enfermedades sern incluidas en losresultados del estudio de 2005 del CRA (vase el cuadro 1 para una lista de lasenfermedades para las cuales se calcular la carga global de enfermedades atribuiblesal consumo de alcohol en el estudio de 2005 del CRA).8

CUADRO 1. Lista de enfermedades y daos relacionados causalmente con el consumo de alcohol que seconsideraron para el clculo de la carga global de enfermedades atribuibles al consumo del alcohol

Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales:Enfermedades infecciosas: tuberculosis, VIH/sida, infecciones de las vas

respiratorias inferioresEnfermedades durante el periodo perinatal: bajo peso al nacer

Enfermedades no transmisibles:Neoplasias malignas: cncer nasofarngeo, cncer esofgico, cncer larngeo,

cncer heptico, cncer de mamaDiabetes*Enfermedades neuropsiquitricas: trastornos por consumo de alcohol, epilepsiaEnfermedades cardiovasculares : enfermedades hipertensivas, cardiopata

isqumica, apopleja isqumica,* apopleja hemorrgica, trastornos del ritmocardiaco

Enfermedades gastrointestinales: cirrosis heptica, pancreatitis

Daos:Daos accidentales: lesiones de transporte, cadas, ahogo, incendio,

envenenamiento, exposicin a las fuerzas de la naturaleza, otros daosaccidentales

Daos intencionales: daos autoprovocados, violencia interpersonal, otros daosintencionales

* En la mayora de los casos, dejar de consumir alcohol tiene un efecto neto benfico en estas enfermedades.

Desde la introduccin del estudio sobre la carga global de enfermedades, losclculos de los daos relacionados con el alcohol no toman en consideracin los

efectos negativos que ste tiene en la salud de otros, o los problemas socioeconmicosresultantes que, actualmente, slo se han cuantificado para un nmero reducido depases.9 Sin embargo, las agresiones y accidentes automovilsticos que resultan endaos a otros sern incluidos en el prximo estudio del anlisis de riesgo comparativo,CRA, de 2005. A pesar de estas limitaciones, el clculo de la carga global deenfermedades permite entender el impacto del alcohol en la vida de sus consumidores.

Mtodos e informacin utilizados para calcular la carga global de enfermedadesderivadas del consumo de alcohol

La epidemiologa del alcohol, es decir, el nmero de muertes causadas por su consumo,se calcula usando una alcohol-attributable fraction (AAF, fraccin atribuible alalcohol), que se define como la fraccin de mortalidad que no existira si laexposicin al alcohol fuera cero (es decir, si todos furamos abstemios durante toda lavida). En nuestro estudio, los daos atribuibles al alcohol se calcularon con base en losmetanlisis que reportan una funcin de RR a partir de una dosis de exposicin. Unesquema de la relacin causal entre el alcohol y las categoras de la carga global deenfermedades y los mtodos que se usan para calcular las AAF se describen en otraparte.10

Para calcular las AAF, la informacin sobre el uso del alcohol en cada una de lasregiones de la carga global de enfermedades de 2005 se compil de acuerdo con elestatus de los consumidores: bebedores actuales, definidos como aquellas personas quehan consumido por lo menos una bebida en el ltimo ao, abstemios del ltimo ao,definidos como personas que han consumido alcohol pero no durante el ltimo ao yabstemios de por vida. La informacin del estatus de los consumidores se obtuvo atravs de grandes encuestas aplicadas a la poblacin representativa, realizadas en ladcada de los aos 2000.11

Al calcular la carga global de enfermedades atribuibles al consumo de alcohol, elpromedio de bebida diaria se calcul con base en 80% del consumo per cpita (loanterior con el fin de tomar en cuenta las cantidades no consumidas de alcohol yfacilitar los clculos epidemiolgicos con base en riesgos relativos, RR, de estudiosconjuntos, en los que se espera que la gente subestime su propio consumo) y en laprevalencia de bebedores actuales. El consumo de alcohol en adultos per cpita en2005 para cada pas se calcul aadiendo el estimado registrado y el consumo percpita de adultos no registrado, y luego restando de este total la ingesta per cpita deadultos turistas (es decir, la cantidad de alcohol consumida por ciudadanos de otrospases).12 Los clculos que se usaron para la prevalencia del estatus de bebedores parael consumo excesivo y consumo per cpita fueron consistentes con los clculos delestudio de 2005 del CRA.13

Carga de enfermedades atribuibles al alcohol para 2004

En 2004 se atribuyeron al consumo del alcohol 2 498 300 muertes netas, 38 513 000years of life lost (YLL, aos de vida perdidos), 26 451 000 years lived withdisabilities (YLD, aos de incapacidad) y 54 964 000 DALY; esto representa 4.3% detodas las muertes, 4.1% de todos los YLL, 4.4% de todos los YLD y 4.2% de todos losDALY (vase cuadro 2 para un esquema de la carga mundial de enfermedades por reginen 2004). Estos clculos son ms precisos y presentan un ligero incremento encomparacin con la carga de muertes atribuibles al alcohol, antes reportada en 2.3millones; asimismo, presentan una disminucin ligeramente inferior en la carga deDALY, antes reportada en 69 millones.14 Aunque en parte esta diferencia puedeatribuirse al crecimiento de la poblacin, cambios en la estructura social y diferenciasen la metodologa, un incremento en el consumo de alcohol en pases en desarrollo,como India y Tailandia, tambin podran ser factores.15 Las diferencias en la carga deenfermedades atribuible al alcohol y en los patrones de consumo de 1990 a 2010 enpases en desarrollo se investigarn en el prximo estudio del CRA de 2005.

E l cuadro 3 bosqueja el nmero de muertes, YLL, YLD y DALY atribuibles alconsumo de alcohol por cada 100 000 personas, as como los daos por cada litro dealcohol que se consume per cpita. La mayora de los daos atribuibles al alcoholocurren en pases con ingresos bajos y medios; 87% de todas las muertes atribuibles alconsumo de alcohol ocurren en estos pases. Asimismo, stos tienen una mayorproporcin de muertes atribuibles al consumo de alcohol cuando se comparan conpases de altos ingresos. Sin embargo, el consumo de alcohol es la causa del mayornmero de DALY en pases con altos ingresos comparados con pases con ingresos bajoso medios.

E l cuadro 4 resume la carga global de enfermedades atribuibles al alcohol porgnero y por causa para 2004. Para todas las regiones de la carga global deenfermedades en 2004 se registr un efecto negativo neto del consumo de alcohol en lasalud, con daos que en gran medida superan a los beneficios; el consumo de alcoholocasion ms de 2.61 millones de muertes, mientras que slo previno 110 000 muertes.De forma similar, con respecto a los DALY, el consumo de alcohol provoc 67 332 000DALY y previno slo 2 368 000 DALY. Los clculos de daos atribuibles al alcohol de2004, realizados con base en el estudio del CRA y una metodologa conformada a partirde modelos de riesgo, no cambian la posicin de la contribucin del alcohol a la cargamundial de enfermedades. Asimismo, la mayora de muertes de hombres atribuibles alalcohol se debieron a daos derivados por su consumo; ms de 39.5% de todas lasmuertes netas atribuibles al alcohol de hombres se debieron a daos intencionales oaccidentales. Por otro lado, la causa principal de muertes atribuibles al alcohol enmujeres fueron las enfermedades cardiovasculares; 32.2% de todas las muertesatribuibles al alcohol netas en mujeres se deben a enfermedades cardiovasculares. La

causa principal de incapacidades (medidas por las YLD en hombres y mujeres) fueronAUD, que ocasionaron 84.2% de todas las YLD atribuibles al alcohol para hombres y83.5% de todas las YLD atribuibles al alcohol en mujeres. Para incapacidades, laprincipal causa de la carga por consumo de alcohol total (medida por DALY) parahombres fueron AUD (causa de 38.5% de todos los DALY atribuibles al alcohol). Lacausa principal para los DALY atribuibles al alcohol en mujeres fueron daos (dieronlugar a 24.5% de todos los DALY atribuibles al alcohol). Cabe mencionar que haymuchas enfermedades y daos que contribuyen a la carga global por consumo dealcohol; el impacto relativo de cada enfermedad y dao por esta carga tendr unavariacin, dependiendo de la regin y del pas.

CUADRO 2. Carga global de enfermedades causadas por el alcohol, 2004

ANEXO DEL CUADRO 2. Pases en cada regin de la carga global de enfermedades (2005)

Amrica Latina Andina: Bolivia, Ecuador, Per.Amrica Latina Central: Colombia, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras,

Mxico, Nicaragua, Panam, Venezuela.Amrica Latina del Sur: Argentina, Chile, Islas Malvinas, Uruguay.Amrica Latina Tropical: Brasil, Paraguay.frica del Norte / Medio Oriente: Arabia Saudita, Argelia, Bahrein, Egipto, Irak,

Jordania, Kuwait, Lbano, Libia, Marruecos, Omn, Qatar, Repblica rabe Siria,Repblica Islmica de Irn, Sahara Occidental, Territorios Palestinos Ocupados,Tnez, Turqua, Yemen.

frica Subsahariana Central: Angola, Congo, Gabn, Guinea Ecuatorial, RepblicaCentroafricana, Repblica Democrtica del Congo.

frica Subsahariana del Sur: Botsuana, Lesoto, Namibia, Suazilandia, Sudfrica,Zimbabue.

frica Subsahariana Occidental: Benn, Burkina Faso, Cabo Verde, Camern, Chad,Costa de Marfil, Gambia, Ghana, Guinea, Guinea-Bissau, Liberia, Mali,Mauritania, Nger, Nigeria, Santa Elena, Santo Tom y Prncipe, Senegal, SierraLeona, Togo.

frica Subsahariana Oriental: Burundi, Comoras, Eritrea, Etiopa, Kenia,Madagascar, Malawi, Mayotte, Mozambique, Repblica de Djibouti, RepblicaUnida de Tanzania, Ruanda, Somalia, Sudn, Uganda, Zambia.

Asia Central: Armenia, Azerbaiyn, Georgia, Kazakstn, Kirguistn, Mongolia,Tayikistn, Turkmenistn, Uzbekistn.

Asia del Pacfico [altos ingresos]: Brunei Darussalam, Japn, Repblica de Corea,Singapur.

Asia del Sudeste: Camboya, Islas Cocos, Isla de Navidad, Indonesia, La Reunin,Malasia, Maldivas, Mauricio, Myanmar, Filipinas, Repblica de Seychelles,Repblica Democrtica Popular Lao, Sri Lanka, Tailandia, Timor Oriental,Vietnam.

Asia del Sur: Afganistn, Bangladesh, Butn, India, Nepal, Pakistn.Asia Oriental: China, Hong Kong, Macao, Repblica Popular Democrtica de Corea,

Taiwn.Australasia: Australia, Nueva Zelanda.Caribe: Anguila, Antigua y Barbuda, Antillas Neerlandesas, Aruba, Bahamas,

Barbados, Belice, Bermudas, Cuba, Dominica, Granada, Guadalupe, Guyana,Guyana Francesa, Hait, Islas Caimn, Islas Vrgenes Britnicas, Islas Vrgenes delos Estados Unidos, Islas Turcas y Caicos, Jamaica, Martinica, Montserrat, PuertoRico, Repblica Dominicana, San Bartolom, San Cristbal y Nieves, San Martn,San Vicente y las Granadinas, Santa Luca, Surinam, Trinidad y Tobago.

Europa Central: Albania, Antigua Repblica Yugoslava de Macedonia, Bosnia yHerzegovina, Bulgaria, Croacia, Hungra, Montenegro, Polonia, Rumania, Serbia,Eslovaquia, Eslovenia, Repblica Checa.

Europa Occidental: Alemania, Akrotiri y Dhekelia, Andorra, Austria, Blgica, Chipre,Dinamarca, Espaa, Finlandia, Francia, Gibraltar, Grecia, Groenlandia, Guernsey,Irlanda, Isla de Man, Islandia, Islas de Aland, Islas del Canal, Islas Fero, Israel,Italia, Jersey, Liechtenstein, Luxemburgo, Malta, Mnaco, Noruega, Pases Bajos,Portugal, San Marino, Suecia, Suiza, Svalbard, Reino Unido, el Vaticano.

Europa Oriental: Belars, Estonia, Letonia, Lituania, Federacin de Rusia, Repblicade Moldavia, Ucrania.

Norteamrica [altos ingresos]: Canad, Estados Unidos de Amrica, San Pedro yMiqueln.

Oceana: Estados Federados de Micronesia, Fiji, Guam, Isla Norfolk, Islas Cook, IslasMarianas Septentrionales, Islas Marshall, Pitcairn, Islas Salomn, Kiribati, Nauru,Niue, Nueva Caledonia, Palaos, Papa Nueva Guinea, Polinesia Francesa, Samoa,Samoa Americana, Tokelau, Tonga, Tuvalu, Vanuatu, Islas Wallis y Futuna.

CUADRO 3: Carga global de enfermedades por el alcohol y daos por litro de alcohol consumidoper cpita, 2004

CUADRO 4. Carga global de enfermedades causadas por el alcohol por gnero y causa, 2004

Es interesante considerar que aunque la investigacin indica que el consumo dealcohol puede reducir el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovascularescuando el consumo es de nivel bajo, se observ un gran efecto negativo neto por elconsumo de alcohol en el total de mortalidad por enfermedades cardiovasculares yDALY en 2004. Estos resultados son particularmente importantes en pases de bajosingresos donde el consumo de alcohol de la poblacin es relativamente menor; por lotanto, estos pases generalmente tienen una proporcin alta de individuos que consumenmenos alcohol en comparacin con pases de ingresos medios o altos. Nuestro clculo,

que refleja el efecto negativo del alcohol en la carga global de enfermedades causadaspor mortalidad cardiovascular incluso en pases de bajos ingresos, sugiere que en loindividual el alcohol puede tener un efecto benfico en cuanto a la mortalidadcardiovascular si el individuo consume pequeas cantidades de alcohol.16 Sin embargo,al nivel de la poblacin no se puede observar un efecto benfico del consumo dealcohol ni para un gnero ni para regin alguna.

Los mtodos y la informacin utilizados para calcular la carga global deenfermedades atribuibles al alcohol de 2004 tienen algunas limitaciones. Primero,aunque hay cierta incertidumbre en cuanto a las medidas de exposicin, riesgo yresultados, estos factores no se reflejan en nuestros clculos y, por lo tanto, sedesconoce la precisin de los resultados. Segundo, para el estudio de la carga global deenfermedades, la carga atribuible al alcohol se calcula suponiendo que lasconsecuencias para la salud derivadas de su consumo son inmediatas. Aunque este es elcaso de la mayor parte de las enfermedades y daos atribuibles al alcohol (incluso paraenfermedades crnicas relacionadas con ste, como la cirrosis heptica); empero, elpapel que representa el alcohol en el cncer es diferente.17 El efecto de su consumo enel cncer slo puede observarse despus de aos (dos dcadas en promedio).18 Sinembargo, para calcular la carga total atribuible al alcohol es importante incluir lasmuertes por cncer.

IMPACTOS RELATIVOS DEL ALCOHOL

En el clculo ms reciente de las contribuciones relativas de distintos factores deriesgo para la carga global de enfermedades para 2004, en pases de bajos a medianosingresos, el consumo de alcohol fue la causa de 4.0% de todas las muertes y en pasesde altos ingresos ocasion 1.6% de ellas.19 Con respecto a los DALY, que miden tantolos YLL ocasionados por la mortalidad prematura como los YLD, el consumo del alcoholdio lugar a un estimado de 4.2% de todos los DALY en pases de ingresos bajos ymedios, y en los pases de altos ingresos se le atribuye 6.7% de todos los DALY. Apesar de que los pases de altos ingresos tienen una mayor proporcin de DALYatribuibles al alcohol, se observa un nmero mayor de muertes atribuibles al alcohol enpases de ingresos bajos a medios (vanse grficas 1 y 2, para una comparacin de lacarga de enfermedades atribuible al alcohol en pases de bajos, medios y altos ingresoscon la carga de enfermedades de otros factores de riesgo).

Es sorprendente observar que los pases de ingresos bajos a medios experimentanuna mayor proporcin de muertes al compararse con los pases de altos ingresos;generalmente, se consume mucho ms alcohol per cpita en pases de altos ingresos queen pases de bajos ingresos; la cantidad de alcohol que se consume per cpita en pasesde ingresos medios es aproximadamente igual a la que se consume en pases de altos

ingresos. Esta observacin se puede explicar por el hecho de que los daos relativosasociados con cada litro consumido per cpita son mucho mayores en pases deingresos bajos a medios debido a patrones de consumo ms dainos,20 por un consumomayor de alcohol no registrado,21 y a un riesgo mayor de mortalidad y morbilidad enpases de ingresos bajos a medios por causas en las que el alcohol est relacionado(por ejemplo, en daos).22

GRFICA 1. Muertes atribuibles a factores de riesgo seleccionados en 2004 (basado en el estudio del CRAsobre la carga global de enfermedades de 2000, aplicado al estudio de la carga global de enfermedades de

2004) como se public en OMS, 2009

GRFICA 2. Carga global de enfermedades atribuibles a factores de riesgo seleccionados en 2004(basado en el estudio del CRA sobre la carga global de enfermedades de 2000, aplicado al estudio

de la carga global de enfermedades de 2004) como se public en OMS, 2009

EXPERIMENTOS NATURALES EN EL CONTROL DEL ALCOHOL

No hay nada inmutable en la influencia del alcohol sobre la salud y el bienestar social.Muchas sociedades, tanto antiguas como modernas, han intentado limitar o eliminarestos efectos adversos mediante diversas estrategias; entre stas se han contado:castigar al que bebe en exceso, restringir y controlar la disponibilidad de alcohol yprohibir por completo su consumo.

El impacto potencial de los cambios de disponibilidad de alcohol sobre las tasas delos problemas queda demostrado por los experimentos naturales que se hacen en unasociedad o localidad cuando se modifica considerablemente la oferta de alcohol, porejemplo:

En Groenlandia, los casos de asalto se redujeron 17% y los intentos y casos dehomicidio 18% durante el periodo 1979-1981, cuando el racionamiento de alcoholredujo los niveles de consumo en 23%. En el ao en que se suspendi elracionamiento los asaltos y homicidios aumentaron hasta un nivel superior alanterior al racionamiento.

En septiembre de 1989 las islas de Yap y Palau (en Micronesia) se volvieroninvoluntariamente abstemias durante ms de una semana, despus de que seretrasaron los barcos abastecedores y de que se agotaron las existencias de

cerveza, forma predominante del alcohol que all se consume. Durante este tiempola incidencia de daos y accidentes en Palau se redujo hasta el punto de que lassalas de hospital se encontraron casi vacas.23

Hasta 1972 a los aborgenes de la Australia Occidental se les prohibi compraralcohol, lo que limit considerablemente su consumo. En los 15 aos anterioreslas muertes (no infantiles) por accidentes y violencia haban estado continuamenteen la gama de 4-7% de muertes de varones y 2-5% de muertes de mujeres.Despus de legalizarse la bebida para los aborgenes, las proporciones atribuiblesa accidentes y violencia aumentaron a 23% de muertes de varones y 15% demujeres en el periodo transcurrido entre 1982 y 1986.24

En abril de 1985, en la antigua Unin Sovitica se emprendi una intensa campaapara reducir los niveles de consumo de alcohol. La campaa haba perdido mpetuen 1988. Pese a un marcado aumento del abasto ilcito de alcohol, se calcula quedurante la campaa hubo una cada neta en el consumo de alcohol per cpita enRusia cercana a 34%.25 Aunque en los aos anteriores la esperanza de vida sehaba estado reduciendo lentamente en Rusia, entre 1984 y 1987 la esperanza devida aument en 3.2 aos para los hombres y en 1.3 aos para las mujeres.26 Lascausas especficas de muerte que se redujeron durante el periodo de la campaacontra el alcohol incluyeron accidentes y violencia (en 36% para hombres y 24%para mujeres), cirrosis y otras enfermedades relacionadas con el alcohol (56%para los varones, 52% para las mujeres), neumona (40% para los hombres, 32%para las mujeres), enfermedades contagiosas y parasitarias (25% para loshombres, 23% para las mujeres), y enfermedades circulatorias (9% para loshombres, 6% para las mujeres) (vase cuadro 5). En el periodo postsovitico elavance en mortalidad se redujo con creces. Las bebidas alcohlicas seexpendieron libremente y las ventas aumentaron considerablemente, pero esprobable que tambin intervinieran otros factores en la crisis de la mortalidadde este periodo.

Debe observarse que al dar estos ejemplos no hemos insistido en los mediosparticulares por los cuales se restringi el consumo de alcohol. La prohibicin debeber, especficamente para los aborgenes australianos, reflej sin duda el racismo deotras pocas, y la campaa sovitica contra el alcohol, impuesta por las autoridades,caus gran descontento. En cambio, hacemos hincapi en lo ocurrido con los ndices deproblemas de salud al registrarse un sbito cambio en el nivel de consumo de alcoholentre la poblacin. En todos estos casos el resultado fue muy notable: no slo sobre losefectos en el bebedor o la bebedora, sino tambin sobre el nmero de perjuicios y otrosdaos sobre los dems.

A la luz de las pruebas de la importancia del alcohol como causa de problemas

sociales y de salud en las sociedades en desarrollo, y del potencial demostrado parareducir los problemas asociados con el alcohol, este libro pretende mostrar lo que sesabe acerca de la epidemiologa de los problemas relacionados con el alcohol en lassociedades en desarrollo y considerar las estrategias que pueden adoptar los gobiernospara reducir esos daos, junto con las pruebas de su efectividad.

Comenzamos el captulo I poniendo la bebida en su contexto, considerando losfactores histricos as como los econmicos, sociales y culturales que determinan labebida en las sociedades en desarrollo, mediante una revisin de los datos disponiblessobre el consumo de alcohol tanto en los pases desarrollados como los que estn endesarrollo; el captulo II establece que los niveles de consumo de alcohol en realidadestn cambiando, en formas que no auguran ningn bien a la salud ni a la seguridad delas poblaciones del mundo en desarrollo. En el captulo III, pasamos revista a loscambios ocurridos en el alcohol mismo, desde que era un producto comunal hastaconvertirse en un producto industrial y en una mercanca global, dependiente de unaeconoma globalizada y de acuerdos comerciales universales.

Luego, el captulo IV pasa a un examen ms profundo de la vasta gama de patronesde consumo de alcohol en las sociedades en desarrollo, subyacentes en las cifrastotales de consumo per cpita. La relacin directa entre las pautas del alcohol y losproblemas derivados de su consumo nos lleva al captulo V, que documenta la extensiny los niveles de problemas del alcohol en el marco del mundo en desarrollo. Se hademostrado que los problemas provocados por ste distan mucho de ser intratables oimposibles de prevenir. Existe una abundante historia y una creciente bibliografa dedistintas experiencias en la prevencin y control de los problemas del alcohol en estassociedades.

En el captulo VI se plantea que el tema del alcohol en Iberoamrica es distinto alde otras sociedades, dado que su consumo est considerado como un rasgo propio de lacultura. El captulo VII describe intervenciones que enfocan la conducta individual yconsidera la bibliografa sobre su eficacia. La demostracin de su efectividad es msprometedora para las estrategias descritas en el captulo VIII, que buscan intervenir enel ambiente que rodea y condiciona la conducta del bebedor.

CUADRO 5. Tasas de mortalidad estandarizadas por edades, por millones para Rusia, por gnero,comparando 1987 con 1984 y 1994 con 1987 (estandarizados para la poblacin europea)

El ltimo captulo resume todo lo descubierto y enfoca el tema de la accin.Tomando en cuenta una compleja gama de culturas, de niveles de gobierno locales,regionales, nacionales e internacionales, as como los ambientes del consumo dealcohol, sus pautas y problemas, como investigadores hemos deseado sugerir y precisaracciones significativas destinadas a prevenir y controlar los efectos nocivos del alcoholen un mundo que cambia rpidamente.

1 Ntese que el empleo que aqu damos a cuarto mundo difiere del significado un tanto ms lato empleado porManuel Castells, End of Millennium. The Information Age: Economy, Society and Culture , vol. III, BlackwellPublishers, Malden, 1998.

2 K. Mkel, The Uses of Alcohol and Their Cultural Regulation, Acta Sociologica, 26 (1): 21-31, 1983.3 J. Partanen, Sociability and Intoxication: Alcohol and Drinking in Kenya, Africa, and the Modern World ,

vol. XXXIX, Finnish Foundation for Alcohol Studies, Helsinki, 1991.4 C. Bower, Physical Effects of Alcohol, Psychiatry in Practice, 1: 6-7, 1992.5 C. J. L. Murray y A. D. Lopez, Quantifying the Burden of Disease Attributable to Ten Major Risk Factors, en

C. J. L. Murray y A. D. Lopez (eds.), The Gobal Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortalityand Disability from Diseases, Injuries and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020 , Harvard UniversityPress, Cambridge, 1996, pp. 295-324.

6 OMS, 2009.7 Jrgen Rehm et al., The Relation between Different Dimensions of Alcohol Consumption and Burden of

Disease: An Overview, Addiction, 105: 817-843, 2010.8 J. Rehm et al., Alcohol Consumption and Burden of Disease in the Americas: Implications for Alcohol Policy,

Revista Panamericana de la Salud Pblica, 18 (4/5): 241-248, 2005; Kevin D. Shield et al., Difficulties withTelephone-Based Surveys on Alcohol in High-Income Countries: The Canadian Example, International Journal ofMethods in Psychiatric Research (2012), en prensa; Kevin Shield et al., Global Burden of Tuberculosis and LowerRespiratory Infections Attributable to Alcohol Consumption in 2004, The International Journal of Alcohol andDrug Research, en prensa.

9 Anne-Marie Laslett et al., Surveying the Range and Magnitude of Alcohols Harm to Others in Australia,Addiction, 106 (9): 1603-1611, 2011.

10 Gerrit Gmel et al., Estimating Uncertainty for Alcohol-Attributable Fractions for Infectious and ChronicDisease, BMC Medical Research Methodology, 11: 48, 2011; J. Rehm, The Relation between Different Dimensionsof Alcohol Consumption and Burden of Disease: An Overview, Addiction, 105: 817-843, 2010; Kevin Shield et al.,Global Burden of Tuberculosis and Lower Respiratory Infections Attributable to Alcohol Consumption in 2004, TheInternational Journal of Alcohol and Drug Research, en prensa.

11 OMS, 2011.12 J. Rehm, J. Klotschen y J. Patra, Comparative Quantification of Alcohol Exposure as Risk Factor for Global

Burden of Disease, International Journal of Methods in Psychiatric Research , 16: 66-76, 2007. El clculo percpita de consumo de alcohol ms reciente [2008] se enctuentra en Kevin Shield et al., Global and Country SpecificAdult per capita Consumption of Alcohol, 2008, Sucht, 57: 99-117, 2011.

13 Institute for Health Metrics and Evaluation, 2010.14 OMS, 2009.15 Kevin Shield et al., Global and Country Specific Adult per capita Consumption of Alcohol, 2008, Sucht, 57: 99-

117, 2011; OMS, 2011.16 James H. OKeefe et al., Alcohol and Cardiovascular Health: The Razor-Sharp Double-Edged Sword,

Journal of the American College of Cardiology, 50: 1009-1014, 2007.17 Jrgen Rehm et al., The Relation between Different Dimensions of Alcohol Consumption and Burden of

Disease: An Overview, Addiction, 105: 817-843, 2010.18 Id.19 OMS, 2008; OMS, 2009.20 J. Rehm et al., Alcohol Use, en M. Ezzati et al. (comps.), Comparative Quantification of Health Risks:

Global and Regional Burden of Disease Attributable to Selected Major Risk Factors, vol. I, OMS, Ginebra, 2004.21 Kevin Shield et al., Global and Country Specific Adult per capita Consumption of Alcohol, 2008, Sucht, 57: 99-

117, 2011.22 Gordon Smith y Peter Brass, Unintentional Injuries in Developing Countries: The Epidemiology of a Neglected

Problem, Epidemiologic Reviews, 13: 228-266, 1991.

23 K. Nero, The Hidden Pain: Drunkenness and Domestic Violence in Palau, Pacific Studies, 13: 63-92, 1990.24 E. Hunter, Aboriginal Health and History: Power and Prejudice in Remote Australia , Cambridge University

Press, Cambridge, 1993.25 V. M. Shkolnikov y A. Nemtsov, The Anti-Alcohol Campaign and Variations in Russian Mortality, en J. L.

Bobadilla, C. A. Costella y F. Mitchell (comps.), Premature Death in the New Independent States , NationalAcademy Press, Washington, 1997.

26 D. A. Leon et al., Huge Variation in Russian Mortality Rates 1984-1994: Artefact, Alcohol, or What?, Lancet,350: 393-388, 1997.

I. LA BEBIDA EN LAS SOCIEDADES EN DESARROLLO:EL CONTEXTO ECONMICO, SOCIAL Y CULTURAL

EN LAS sociedades en desarrollo los contextos econmico, social y culturalcontemporneos difieren en muchas maneras del marco que hay en los pasesindustrializados, y por lo tanto difieren el consumo del alcohol, sus motivaciones, lasconsecuencias de la bebida y los medios de enfrentarse a ellas. En este captulopresentamos un panorama general del alcohol en la historia humana y luego describimosalgunos de los efectos particulares del pasado colonial del mundo en desarrollo sobrela disponibilidad de ste y los problemas a que da lugar. El captulo concluyeconsiderando las estructuras nacientes del orden global, las consecuencias de stassobre la vida de los pueblos en el mundo en desarrollo y, en particular, su relacin conlas costumbres en cuanto a la bebida.

EL ALCOHOL EN LA HISTORIA HUMANA

El consumo de bebidas alcohlicas se remonta varios milenos atrs en la historiahumana, al menos hasta los primeros tiempos de los asentamientos agrcolas en elMedio Oriente y en China. En casi todas las partes del mundo se conocieron y seconsumieron bebidas alcohlicas antes del contacto con la expansin imperial europeade los ltimos 500 aos. Las excepciones a esto fueron Australia, Oceana y Amricadel Norte, aproximadamente al septentrin del Mxico actual, y aun en estas zonas esposible que las bebidas alcohlicas no fuesen completamente desconocidas.1

Durante la mayor parte de su historia varias veces milenaria, las bebidasalcohlicas se produjeron sobre todo en el mbito del hogar o de la comunidadpequea, utilizando materias primas y mtodos locales que se han transmitido degeneracin en generacin. Estas bebidas producidas con cereales, frutas u otrasmaterias orgnicas, casi siempre fueron fermentadas y contenan, a lo sumo, un bajoporcentaje de etanol. Incluan vino, cerveza, sidra, aguamiel y toda una variedad deotras bebidas elaboradas en regiones particulares, algunas de las cuales eranconsideradas como parte importante de la alimentacin. Las cervezas, sidras yaguamieles no podan conservarse largo tiempo, y los medios de transporte eranlimitados. As, lo producido sola consumirse pronto y en el lugar mismo. En su mayorparte, las bebidas no se vendan en el mercado. Se consuman en el hogar, se regalabanen seal de generosidad y hospitalidad, o se compartan en fiestas comunales y dentrode crculos de intercambio locales, para celebrar el fin de la cosecha o de un proyectolaboral comn. La produccin de alcohol presupone la existencia de un excedente

agrcola por encima del mnimo necesario para la supervivencia. Por esta razn, ytambin por causa de su poder embriagante, en muchas sociedades las bebidasalcohlicas eran consideradas como mercaderas especiales. A menudo, su consumo selimitaba a grupos particulares de la poblacin, a ocasiones especficas o ceremoniasreligiosas.2 Con frecuencia, se intercambiaban como artculos de lujo.

Excepto en circunstancias especiales, las bebidas fermentadas tienen un contenidomximo de etanol (alcohol puro) de cerca de 13%. La destilacin, como procesonecesario para refinar y aumentar el contenido etlico del lquido fue inventada enChina y pas a Europa, a travs de Arabia, hacia el ao 1100. Durante varios siglos, alas bebidas destiladas se las consider en Europa bsicamente como medicina.3 Sinembargo, a partir del siglo XVI, al comenzar la destilacin en escala comercial, aumentla oferta de las bebidas alcohlicas. Las bebidas destiladas y el vino fortificado conlicores destilados podan conservarse indefinidamente, lo que hizo que las bebidasalcohlicas se pudieran guardar durante todo el ao y en cualquier clima. La destilacinaport un medio de transformar una parte de la cosecha en una mercanca quefcilmente se poda almacenar y transportar sin echarse a perder.

Las bebidas destiladas llegaron a ser artculo importante en el comercio colonial.4El ron fluy de la zona del Caribe hasta Amrica del Norte, y de Europa se exportarona sus colonias africanas y asiticas los llamados espritus de vino. Vemos as que yaen las primeras etapas de la industrializacin europea y de la expansin imperial, lasbebidas destiladas llegaron a ser parte comn de la vida cotidiana, tanto como bebidaspor derecho propio cuanto como tonificantes y conservadores de vinos. En casi todaspartes, en el mundo actual las bebidas destiladas, as como las fermentadas, seencuentran entre las diversas bebidas alcohlicas de consumo comn.

Adems de las variaciones de valor de consumo descritas en la Introduccin de estelibro, desde el principio la ingesta de bebidas alcohlicas tambin produjo rias,tragedias y pesares. Escribiendo en el ao 440 a.C., Herdoto inform que los persasatribuyeron la cruel locura de Cambises, el hijo tirano de Ciro, a que beba cantidadesexcesivas de vino.5 La Biblia relaciona el consumo de alcohol con toda una variedad deconductas negativas, incluso de incesto,6 ataques de apopleja,7 adicciones,8alucinaciones, prdida de la memoria, lesiones, miseria, angustia y remordimiento.9Tambin ciertos poetas clsicos chinos eran muy conscientes de los efectos nocivos dela bebida: En la ciudad, cuando me emborracho perturbo la paz de las calles,escribi Tu Fu (D F) en el siglo VIII a.C.;10 en el siglo XVII un poema de ChienChien-Ti (Qin Qiny) dice que El amor al vino enloquece a la gente / aun cuandose le pudran las entraas, el bebedor no dejar la bebida.11 Un tratado de medicina enIndia, de hace 2000 aos, el Charak Samhita (Caraka Sahit),12 incluye laadvertencia de que todo el que bebe cualquier cosa que le venga a la mano, y cada vezque tenga la oportunidad, ese mismo vino actuar como veneno.

A lo largo de la historia, casi todas las sociedades han reconocido la doblecualidad de las bebidas alcohlicas en trminos de sus tan elogiados como peligrososefectos,13 y han tratado de limitar o de eliminar todo dao. A menudo se publicaronedictos en los que se castigaba el excesivo consumo de bebida. Por ejemplo, el antiguoderecho judo prescriba lapidar hasta morir al hijo cuyos padres lo denunciaran comoglotn y ebrio impenitente.14 Pero tambin han sido comunes las medidas tendentes arestringir y a controlar la disponibilidad de alcohol. En sociedades tribales y aldeanas,el acceso a las bebidas alcohlicas a menudo se ha limitado a fiestas u ocasionesparticulares, o a cierta posicin social o a todas ellas. En los ms antiguos documentosjurdicos que se conservan pueden encontrarse preceptos que en toda forma regulabanla venta de alcohol. As, el Cdigo de Hammurabi, desde cerca de 1780 a.C., incluatres artculos sobre la actividad de los taberneros y la conducta general en lastabernas.15

Algunas sociedades y culturas han prohibido por completo el consumo de bebidasalcohlicas o las han proscrito en el territorio de su sociedad. Todas las principalesreligiones del mundo han incluido elementos o segmentos en los que se combata o seprohiba por completo el consumo de bebidas alcohlicas: por ejemplo, por losbrahmanes en la religin hind, por los adeptos de algunas denominaciones protestantesdel cristianismo y por todos los fieles musulmanes. En la poca del primer contacto conlos europeos, los dirigentes de buen nmero de pueblos indgenas pidieron que seprohibiera la venta de bebidas alcohlicas a su gente: Tememos al agua maligna quenos trajeron nuestros amigos blancos, dijo un portavoz de una tribu kikap a uncomisionado de los Estados Unidos, en Kansas, en 1832;16 y hace poco, en la dcada de1970, los ancianos de un grupo de Papa Nueva Guinea, experimentando sus primeroscontactos formales con oficiales de patrullas australianas y con la economa demercado, prohibieron estrictamente toda relacin con el alcohol a los miembros de sugrupo (vase recuadro IV.14, p. 157).17 Tambin en sociedades con poblacionespredominantemente europeas hubo periodos en los que se conden la venta de bebidasalcohlicas. As, en el curso del siglo XX, el alcohol fue prohibido estrictamentedurante periodos ms largos o ms cortos en los Estados Unidos, Canad, Islandia,Noruega, Finlandia y Rusia. La prohibicin del gobierno al alcohol existe hoy en buennmero de pases islmicos, en 12 estados de Nigeria, en muchos condados de losEstados Unidos, y tambin en el estado de Gujarat en la India, as como en muchasreservaciones especficas para grupos indgenas, por ejemplo en Amrica del Norte.

LA CARGA DEL PASADO COLONIAL

Al estudiar el alcohol, particularmente en las sociedades en desarrollo, debe prestarseatencin especial al contexto histrico general creado por la expansin de las potencias

coloniales europeas y otras en el resto del mundo desde finales del siglo XV. Estecaptulo de la historia humana continu durante cerca de 500 aos, pues una verdaderadescolonizacin es tan slo un fenmeno reciente, de la segunda parte del siglo XX. Lapoca de los Descubrimientos, con las consiguientes etapas de exploracin ycolonizacin, aceler considerablemente la transmisin de productos, hbitos e ideasde una parte del mundo a otra, y stos incluyeron la difusin de bebidas alcohlicas ylas reglas de consumo. Sin embargo, para no ser demasiado eurocntricos al atribuirestos procesos de difusin y contacto, ser importante tener en cuenta la temprana yvasta exploracin martima y el comercio chinos por toda la tierra firme y las islas delsudeste de Asia, hasta las costas del sur de Asia y el Oriente Medio, llegando hasta lascostas del este de frica en el siglo XV.18 Entre los numerosos abastos y artculoscomerciales transladados por las flotas chinas estaban la cerveza y el vino.

En los primeros aos de la expansin europea predominaron Espaa y Portugal; enel siglo XVI establecieron grandes imperios en el Nuevo Mundo, especialmente enMxico, Amrica Central y Amrica del Sur, pero su influencia tambin fueconsiderable en partes de frica, en las Filipinas y en Malaca, y en otras zonas deAsia, como Goa y Macao. Los pueblos indgenas de Brasil, adonde llegaron losportugueses por primera vez en 1500, contaban ya con diversas bebidas alcohlicasfermentadas, pero los portugueses introdujeron el vino y las bebidas destiladas;19 enrealidad, poco despus de la Conquista comenz la produccin de una bebida destiladalocal, llamada cachaa, que hasta hoy sigue siendo importante en Brasil. Los pueblosindgenas que habitaban lo que hoy es Mxico tambin fabricaban bebidas fermentadas,como el pulque, aunque su consumo estuviera estrictamente regulado.20 A comienzos delsiglo XVI, poco despus de la Conquista, los espaoles importaron vino y bebidasdestiladas como el aguardiente;21 y as como en Brasil, bebidas destiladas deproduccin local han seguido siendo parte considerable de la vida mexicana.

En los siglos XVII y XVIII holandeses, ingleses y franceses se unieron a la expansincolonial europea, y empezaron a competir (y a luchar) con espaoles y portugueses enbusca de territorios, comercio e influencia. Las avanzadas holandesas fueron departicular importancia en las islas del sudeste de Asia, en frica y en partes del Caribe,mientras los ingleses establecan colonias en Amrica del Norte, frica, el sur de Asia,Australia, Nueva Zelanda y el Caribe. La presencia francesa se hizo notar en partes defrica y de Amrica del Norte, y en el Caribe. As como ocurri anteriormente conportugueses y espaoles, estas potencias coloniales introdujeron nuevas bebidasalcohlicas, tanto en lugares que ya tenan una tradicin de embriaguez (por ejemplo,frica), como en otros (por ejemplo, en Amrica del Norte y Australia) que carecan dedicha tradicin.

En el siglo XIX Alemania, Rusia y los Estados Unidos se unieron a las potenciascoloniales y, ms avanzado el periodo colonial, Australia y Nueva Zelanda se

aduearon de algunas antiguas colonias britnicas en islas del Pacfico. La influenciaalemana se sinti sobre todo en frica y Oceana, mientras Rusia se extenda por elnorte de Asia hasta Alaska y lo que hoy es la costa occidental de los Estados Unidos,llegando hasta Fort Ross, California. Los Estados Unidos llegaron relativamente tardeal colonialismo, derrocando la monarqua hawaiana en 1893 y aduendose de antiguosterritorios espaoles en el Caribe y en el Pacfico durante la guerra hispano-norteamericana a finales del siglo XIX.

En el periodo inicial de expansin y colonizacin imperiales, el inters bsico delas colonias europeas en el alcohol consisti en comercializar y en gravar laproduccin local, tanto de las bebidas tradicionales como de los nuevos destilados. Lasbebidas alcohlicas tambin fueron comnmente usadas como fuerza colonizadora paraatraer, pagar, entretener y controlar a los campesinos indgenas. 22 En el siglo XIX sehicieron evidentes otros dos impulsos hacia el alcohol. Uno de ellos fue un esfuerzo porconvertir las colonias en mercados de las bebidas alcohlicas producidas en lametrpoli o en cualquiera otra parte del imperio. Surgi entonces un comercioconsiderable de bebidas espirituosas y fortificadas, que podan embarcarse a grandesdistancias. El segundo impulso, que parti principalmente de la Gran Bretaa, de losEstados Unidos y del norte de Europa, consisti en limitar o proscribir ladisponibilidad de alcohol en los pueblos indgenas, lo que culmin, en el reainternacional, en una serie de acuerdos entre las potencias coloniales sobre lalimitacin del comercio de alcohol en frica.23 Este impulso cobr fuerza debido almovimiento de continencia en los pases metropolitanos, pero tambin reflej laspreocupaciones imperiales por la relacin de la embriaguez con la ociosidad o lainsurreccin.24 Las leyes coloniales de prohibicin a menudo intentaron limitar elconsumo de algunas o de todas las bebidas alcohlicas tan slo a los colonizadores y aotros extranjeros, residentes o itinerantes.

Esta expansin colonial de las potencias europeas o derivadas de ellas encontrtoda una variedad de culturas sobre la bebida en frica, Asia e Iberoamrica. En unascuantas localidades especficamente, en la mayor parte de Amrica del Norte y enOceana y Australia no haba bebidas alcohlicas indgenas, y por ello la bebida fueintroducida en poblaciones que tenan poca o ninguna experiencia en cuanto alalcohol.25 Los patrones y preferencias actuales de bebidas del mundo en desarrollo sederivan histricamente de una combinacin de las preferencias y prcticas al beber delcolonizador en cuestin, junto con cualquier tipo de prcticas y preferenciasprecoloniales que pudiesen haber existido.

Una excepcin a esto puede verse en que slo bien entrado el siglo XIX sedesarrollaron tcnicas para hacer una cerveza al estilo europeo que fuese agradable enclimas clidos. As, en el siglo XIX se establecieron, por vez primera, fbricas decerveza al estilo europeo en muchas colonias, empleando equipo, tcnicas y

frecuentemente materias del pas colonizador. Por ejemplo, las primeras fbricas decerveza se establecieron en Brasil en 1853,26 en Zimbabue en 1898,27 y en China en1900.28 En el resto del mundo, las primeras fbricas de cerveza son un fenmeno msreciente; en la dcada de 1930 en Malasia,29 en 1949 en Nigeria,30 y en 1952 en PapaNueva Guinea.31 En la segunda mitad del siglo XX, la cerveza al estilo europeo se hizoms popular en todo el mundo, y grandes empresas transnacionales establecieronnuevas cerveceras (o compraron antiguas) por todo el orbe.32

El pasado colonial ha dejado claras huellas sobre la situacin del alcohol enmuchas partes del mundo en desarrollo actual, as como en el cuarto mundo. No slose trata de las bebidas alcohlicas que se introdujeron y que a menudo se indigenizaron,sino tambin de las persistentes estructuras reguladoras de la produccin y venta dealcohol y de las medidas legales tendentes a resolver o reducir los problemas causadospor la bebida. En especial, donde existi una prohibicin de algn tipo de alcohol (o detodos ellos) a la poblacin indgena, en la inmediata poca poscolonial, la bebida amenudo impuso un sello de lite, mientras adoptaba, a la vez, un simbolismo deemancipacin y autonoma personal y colectiva.33 En muchos lugares, estos valoressimblicos siguen ejerciendo su influencia hasta la poca actual.

ESTRUCTURAS NACIENTES DEL ORDEN GLOBAL

En la actualidad, nuestro mundo est experimentando una rpida transformacinhistrica. En su consideracin de la moderna historia universal, Eric Hobsbawm afirmaque los 25 o 30 aos que siguieron a la segunda Guerra Mundial probablementecambiaron la sociedad humana con ms profundidad que ningn otro periodo decomparable brevedad.34 En la perspectiva de la historia universal, este periodo puedeconsiderarse como un parteaguas que puso fin a la prolongada poca en que laabrumadora mayora de la humanidad se ganaba la vida por medio de la agricultura.Visto en retrospectiva, el tercer cuarto del siglo XX parece una especie de Edad de Oro,un tiempo de crecimiento econmico inesperado de incomparable brevedad,acompaado por trascendentales procesos de cambio social y cultural. En contraste, elltimo cuarto del siglo XX se caracteriz por recurrentes crisis econmicas y polticasen varias partes del mundo, por graves problemas ambientales y por una difundidadesconfianza hacia el futuro. Durante este periodo, partes del mundo en desarrollo especialmente gran parte de frica en realidad perdieron terreno en el aspectoeconmico. Las ingenuas suposiciones de que una pleamar pondra a flote todas lasbarcas cedieron al reconocer que la brecha entre ricos y pobres a menudo ibacreciendo, tanto dentro de ciertas sociedades como en el contraste entre el mundodesarrollado y los pases ms pobres.

En este mismo periodo han empezado a precisarse los lineamientos de un nuevo

sistema econmico y poltico global, un mundo de sistemas de produccin cada vez msintegrados, con base en una nueva divisin global del trabajo.35 El surgimientosimultneo de la internet, que en una sola generacin ha crecido en interaccin con lapoltica econmica global, hasta ser un sistema que abarca todo el orbe, aclara an msla divisin del mundo en dos partes. La internet, que ofrece comunicacin instantneade las transacciones financieras y de otros tipos de informacin, integra el capitalismoglobal borrando todas las diferencias de tiempo y lugar. Por una parte, el constante fluirde las decisiones que se toman y se transmiten a travs de internet gobiernaesencialmente la economa y la poltica mundiales, afectando profundamente las vidasde las personas dentro de su mbito. Por otra parte, existen personas, en el mundo endesarrollo as como en el mundo desarrollado, que han perdido toda pertinencia desdeel punto de vista de los intereses econmicos predominantes en nuestra poca. Estaspersonas, en palabras de Castells, han sido dejadas atrs por flujos de riqueza y deinformacin, y en ltima instancia, han quedado privadas de la infraestructuratecnolgica bsica que nos permite comunicarnos, innovar, producir y hasta vivir en elmundo de hoy.36 Y no tendrn escape mientras no se modifiquen las reglas del sistema.

Al mismo tiempo, los acontecimientos econmicos y polticos han modificado lasrelaciones entre diversas regiones y centros financieros, borrando las antiguasoposiciones entre el centro y la periferia o entre el Norte y el Sur. El concepto deTercer Mundo, en particular, ha perdido su valor analtico. Esto puede decirse, enprimer lugar, en el sentido de que el desplome de la Unin Sovitica borr la lneafronteriza global entre capitalismo y socialismo que formaba el principal eje de lapoltica en la poca posterior a la segunda Guerra Mundial. Esto es as tambin porcausa de un desarrollo econmico sumamente divergente en pases que hace unageneracin eran considerados como parte del Tercer Mundo. El PNB per cpita deSingapur es uno de los ms altos del mundo; Corea del Sur es hoy miembro del grupode naciones ricas de la OCDE, y todos los pases grandes de Amrica del Sur pertenecenal grupo superior de ingreso medio, segn la clasificacin del Banco Mundial.

LAS CORRIENTES ECONMICAS

A pesar de todo, en el contexto actual adoptamos una visin general de las sociedadesen desarrollo, cualquiera que sea su progreso econmico o su posicin en esta divisinglobal del flujo de mano de obra e informacin. Ha resultado de gran importanciaconsiderar lo que ocurre con el alcohol y la bebida durante la rpida industrializacin,como en el caso de los tigres asiticos y de otros pases recin industrializados. Estosignifica que hay que enfrentarse a un grupo sumamente heterogneo de sociedades,tanto en lo geogrfico como en lo econmico y lo cultural. Para tener un panoramageneral que nos d cierta comprensin de esta diversidad geogrfica y econmica,

parece recomendable considerar por separado tres regiones Asia (con exclusin deJapn), Mxico con Amrica Central y del Sur, y el frica Subsahariana , sin olvidarlas diferencias al interior de cada pas y entre los pases.

Gran parte del sudeste de Asia se ha caracterizado desde el decenio de 1960 porsus ndices consistentemente altos de crecimiento econmico y por sus rpidastransformaciones sociales. Las crisis financieras de finales de la dcada de 1990confundieron un tanto este cuadro, haciendo dudar si podra sostenerse el milagroasitico. Sin embargo, la mayora de los expertos parece pensar que estas dificultadesson temporales y que el sudeste de Asia, junto con China, va en camino de convertirseen una gran dinamo de la economa global.

Varios pases sudamericanos han tratado de igualar la historia de triunfo de Asia,pero sus antecedentes son mixtos; despus de un rpido crecimiento econmico hastamediados del decenio de 1970, basado al principio en las exportaciones de mercancasbsicas y luego en la industrializacin orientada a sustituir las importaciones, lleg ladcada perdida, la dcada de 1980, con crisis de deudas que obligaron a los pases aadoptar polticas econmicas austeras, impuestas por instituciones financierasinternacionales. En Mxico, por ejemplo, el producto nacional bruto (PNB) porhabitante, haba sido, en 1980, 32% del de los Estados Unidos, pero al llegar 1990haba cado a 14%; esta proporcin fue casi la misma hasta finales del decenio de1990. La desigualdad entre pobres y ricos en Mxico, que haba estado reducindosehasta antes de 1982, ha aumentado desde entonces.37 En 1998, 48% de la poblacinmexicana viva por debajo de la lnea de la pobreza, cambiando poco desde la cifra de1989; 19% viva en extrema pobreza.38 Hasta hoy, el estado de su tecnologa y suinfraestructura por lo general no permite a los pases sudamericanos competir con xitoen el mercado mundial de bienes manufacturados con un alto valor agregado. Brasil yMxico, con sus recursos naturales y sus grandes mercados internos, han hechoconsiderables progresos en la manufacturacin, y Venezuela puede depender de supetrleo, pero en general, la difundida pobreza contrae los mercados internospotenciales, y la supervivencia econmica en la competencia global exige reducir loscostos de mano de obra, beneficencia social y proteccin ambiental. En ciertas regionesde Amrica Latina, como en algunas partes de Asia, el trfico ilcito de drogasconstituye una considerable fuente de ingresos, derivada de las sociedades yadesarrolladas. Recientes problemas financieros han venido a aumentar la incertidumbresobre las perspectivas futuras de Amrica Latina.

La regin de frica Subsahariana presenta los casos ms penosos en cuanto aldesarrollo. Tras un rpido crecimiento durante la dcada de 1960 y un aumentomoderado en la de 1970, la industria se desplom en la de 1980; hasta la produccinagrcola se ha quedado por debajo de la tasa de crecimiento demogrfico anual de 3%,dejando que la supervivencia en la mayor parte de los pases africanos dependa de laayuda internacional y de prstamos del extranjero. Las polticas de ajuste estructural

impuestas por organizaciones financieras internacionales han fallado casi en sutotalidad, segn diversas evaluaciones. Algunos pases, especialmente Nigeria yZaire/Congo, poseen valiosos recursos, pero el uso de sus ingresos no ha servido nipara el bienestar del pueblo ni para el desarrollo del pas. frica tambin ha sidoespecialmente atacada por la epidemia de sida. Segn UNAIDS, 70% de quienes vivencon VIH/sida residen en el frica Subsahariana.39 Puede esperarse que esto ejerza unefecto econmico terriblemente adverso en la prxima dcada. Por ejemplo, enBotsuana el ingreso per cpita caer entre ocho y 10% en los prximos 10 aos a causadel VIH/sida, y el ingreso de las familias ms pobres se reducir en 13%, segnproyecciones recientes.40 Hambrunas, epidemia, violencia, guerras civiles, matanzas,xodos en masa y caos social y poltico fueron las seales visibles de la situacin defrica a finales del siglo XX.

LAS CORRIENTES SOCIALES

La globalizacin econmica ha producido poderosas y extensas transformacionessociales, especialmente en el mundo en desarrollo. Siempre es difcil descubrir lo queest ocurriendo en la sociedad, ya sea a nivel popular o en los pasadizos del poder,incluso en las sociedades mejor documentadas. En las sociedades en desarrollo esasdificultades se complican por la falta de servicios estadsticos adecuados y de unainvestigacin acadmica, as como dificultades de los mercados y de la opininpblica. Los antecedentes etnogrficos sobre la realidad contempornea del mundo endesarrollo tambin siguen escaseando. Sin embargo, hemos escogido aqu los aspectosestructurales que nos han parecido ms sobresalientes, y hemos considerado cmopueden relacionarse con el mbito de los problemas de la embriaguez y del alcohol.

DESIGUALDADES CRECIENTES

Para muchas personas de las sociedades en desarrollo es indudable que han mejoradolas condiciones de vida. Los indicadores del desarrollo muestran que en promedio, ypese a las presiones creadas por el rpido crecimiento demogrfico, la mortalidadinfantil ha disminuido y la esperanza de vida va en aumento. Los niveles educativos hancrecido, ms o menos, por todo el mundo, y las ltimas estadsticas indican que losniveles de vida se han elevado en muchas partes del planeta.

Al mismo tiempo, en el mundo existe una desigualdad mayor que hace unageneracin. La brecha entre los pases ricos y los pobres se ha ensanchadoconsiderablemente, y se van acentuando las diferencias entre los pases en desarrolloque estn haciendo la transicin a la economa industrial y los que no lo han logrado.En cuanto a la desigualdad dentro de pases, la imagen es menos clara. La

industrializacin significa, usualmente, el surgimiento de una clase media y un cambiode la agricultura de subsistencia a empleos urbanos mejor remunerados. De hecho, losdatos disponibles indican que existe una decreciente desigualdad econmica en pasescomo la India, Malasia, Hong Kong, Singapur, Taiwn y Corea del Sur, que aumenta enBrasil, Argentina, Venezuela, Bolivia, Per y Tailandia.41

En trminos generales, el nmero de personas en el mundo que subsiste con menosde la lnea internacional de la pobreza, de un dlar al da, como fue definida por elBanco Mundial, ha ido en crecimiento. Segn el Human Development Report, de estos1 300 millones de personas, 550 viven en el sur de Asia, 215 en frica Subsahariana, y150 en Amrica Latina.42 Para estas poblaciones, la pobreza y hasta la miseria parecenimposibles de erradicar.

Pese a todas las diferencias geogrficas, econmicas y socioculturales que hay entrelas sociedades en desarrollo existe, asimismo, un aspecto estructural comn a casitodas ellas: la realidad social del mundo en desarrollo est profundamente dividida,mucho ms que en las prsperas sociedades industriales. En casi cada pas endesarrollo a menos que se encuentre en completo desorden existe una lite quegobierna el pas y que est conectada con la economa global y, dependiendo del gradode industrializacin, existe tambin una clase media, pero la mayora de la poblacinest compuesta por pobres, ya sea que stos trabajen en las ciudades, ya viviendo enbarriadas o favelas, con su congestin, miseria y falta de las comodidades bsicas, yatratando de ganarse la vida en los campos.

Las divisiones socioeconmicas actan en formas complejas en los patrones y losproblemas relacionados con el alcohol. En la mayor parte de las sociedades endesarrollo, las realidades econmicas restringen el consumo de alcohol en gran partedel pueblo, limitando tanto la frecuencia de su consumo como la eleccin de lasbebidas. Por un lado, se encuentran las bebidas alcohlicas de tipo occidental,importadas para la lite, y las producidas localmente, en tipos ms baratos, para laclase media. Por otro lado, se encuentran los productos tradicionales fermentados oelaborados43 y sus destilados, a menudo fabricados ilegalmente: el pombe y el changaadel frica Oriental y el vino de palmera del frica Occidental; el pulque y la chicha enAmrica Latina; el ponche del samsu y el raque del sur y del sudeste de Asia. Sea porcausa de la herencia colonial o por reflejo de unas tenues redes de distribucin,44 en losmarcos de las sociedades en desarrollo el acceso a las bebidas alcohlicas, y enparticular a las bebidas de estilo occidental, a menudo se considera como seal deestatus. En muchas situaciones culturales, una mejora de la situacin econmica de lospobres causar probablemente un aumento del consumo de alcohol, lo que a menudoincluye un mayor consumo de las bebidas de estilo europeo, que dan mayor prestigio.Este fenmeno, que a lo largo de la historia tambin ha acompaado al desarrolloeconmico en muchas sociedades industriales, puede verse en la historia reciente de la

embriaguez en Japn, Corea del Sur y China, donde una mayor prosperidad inclusoentre los pobres ha ido acompaada por enormes aumentos en el consumo de alcohol.

La urbanizacin

Uno de los cambios verdaderamente espectaculares ocurridos en la ltima parte delsigo XX fue la reduccin del campesinado y de la mano de obra rural. Esto fue resultadode la creciente productividad agrcola, que provoc una expulsin del personal de laszonas rurales. La otra cara de la moneda ha sido una rpida urbanizacin, que ha creadomegaciudades y aglomeraciones urbanas en todas las grandes sociedades en desarrollo:lugares como la Ciudad de Mxico, So Paulo, Nueva Delhi y Shanghi, con suconcentrada pobreza y sus incontenibles crecimiento, congestin y contaminacin.

Para los emigrantes ste es un mundo nuevo, en el que las redes tradicionales deayuda mutua y costumbres se encuentran bajo fuerte presin. El desempleo es endmico,sobre todo en los pases ms pobres, y los emigrantes se ven obligados a vivir de suingenio, tratando de ganarse la vida como pequeos comerciantes o de encontrar algnotro medio de ingresar en las redes de la economa informal.

Los efectos de la inmigracin a la ciudad sobre los patrones de consumo de alcoholy los consiguientes problemas dependen considerablemente de la cultura tradicional deconsumo de alcohol en el campo. Estudios efectuados en sociedades ya desarrolladasmuestran que donde hubo un patrn establecido de consumo excesivo asociado a lalabor agrcola, como en las culturas del vino del sur de Europa, la embriaguez, almenos de los varones adultos, podra reducirse como consecuencia de esedesplazamiento.45 Sin embargo, ms comnmente la pobreza, las dbiles redes dedistribucin o las prohibiciones culturales han reducido la bebida en el campo, demodo que el desplazamiento hacia la economa urbana de pago en efectivo, y el mayoranonimato y la mayor autonoma de la vida urbana a menudo van acompaados por unrpido aumento de las ocasiones de beber. Por ejemplo, en los cinco aos siguientes asu salida, los varones emigrantes mexicanos que partieron hacia los Estados Unidos hanaumentado enormemente su consumo de alcohol.46

La proliferacin de barrios bajos y favelas en torno de las ciudades del mundo endesarrollo no debe hacernos olvidar, empero, que grandes partes de este mundo siguensiendo predominantemente rurales. En China, la proporcin de la poblacin rural es de70%, en la India de 73% y en el frica Subsahariana de 69%, mientras que AmricaLatina, con su 26%, est mucho ms urbanizada.47 Y sin embargo, la urbanizacin siguesiendo incontenible, llevando tambin cambios a los campos, que se tornandependientes de la ciudad y sus industrias, y de los ingresos de los emigrantes. Cuandostos vuelven para una visita o por ms tiempo, llevan consigo sus costumbres urbanas.

El cambio de funciones de los gneros

Las relaciones entre hombres y mujeres, aunado al aumento de la urbanizacin, laparticipacin en el trabajo asalariado y las revoluciones efectuadas en transportes ycomunicaciones, han empezado a alterarse casi por doquier. Sin embargo, lastradicionales actitudes del varn, sea confuciano o macho, siguen siendo muy evidentesen gran parte del mundo en desarrollo. Aunque estas actitudes chocan con las ideas delfeminismo occidental, parece ser que las oleadas de este feminismo han llegado sobretodo a las mujeres de la clase media urbana educada de las sociedades en desarrollo.Son principalmente los cambios estructurales los que estn modificando la posicin dela mujer en la sociedad y que han hecho visible su papel vital en el desarrollo social.P o r ejemplo, en los pases recin industrializados los patrones en las industriasexportadoras a menudo prefieren la mano de obra femenina a la masculina, porconsiderarla ms barata y ms dcil. En otras partes, especialmente en el fricaSubsahariana, el xodo de los hombres a las ciudades en busca de trabajo ha hecho, enla prctica, que las mujeres rurales se vuelvan jefas de familia, quedando al cuidado desta y de una agricultura de subsistencia. Estos cambios a menudo chocan con lasactitudes y expectativas tradicionales de los varones, y crean tensiones, problemasfamiliares e inseguridades emocionales para hombres y mujeres por igual, aunque en ellargo plazo el fortalecimiento de la posicin econmica y social de la mujerindudablemente aumentar la capacidad de la humanidad para enfrentarse a estosproblemas.

Estos cambios y tensiones suelen manifestarse en el mbito de los problemas deembriaguez y otros relacionados con el alcohol. En muchas sociedades tradicionales,especialmente en frica, las mujeres eran (en algunos lugares siguen siendo) lasproductoras de bebidas alcohlicas domsticas, aunque los hombres fueran y sigansiendo sus principales consumidores.48 Pero ahora que las mujeres han entrado en laeconoma del asalariado, cada vez con mayor frecuencia puede verse a las ms jvenes,mejor educadas y ms prsperas, bebiendo en lugares pblicos, y esto ha mostradoque el gnero y la edad estn siendo interpretados de manera diferente en torno alalcohol.49 Al ocurrir esta reconstruccin del significa