Eksotropia Intermitten

Oleh :

Al Anshari, S.Ked 1010311022

Yestria Elfatma 1010313114

Preseptor :

dr. Fitratul Ilahi, Sp.M

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPenglihatan

normal

Menggunnakan dua mata

(binokular)

Bayangan tepat jatuh pada

masing2 fovea (fiksasi fovea) yang difusikan oleh otak dan

kortek penglihatan

Menjadi satu bayangan

• Berkembang sejak lahir dan berakhir pada usia 8-10 tahun

• Posisi ideal mata yang sejajar pada penglihatan binokular disebut orthoforia.

• tidak normalnya penglihatan binokuler atau anomali kontrol neuromuskuler gerakan okuler

STRABISMUS

• Deviasi dimana kornea menyimpang kearah temporal (divergen)

• fovea menyimpang kearah nasal disebut eksodeviasi (strabismus divergen),

• deviasi sebaliknya disebut esodeviasi (strabismus konvergen).

• Eksodeviasi merupakan kelainan yang sering dan tersembunyi tanpa memerlukan suatu keadaan patologis. Hampir 70% anak baru lahir memiliki eksodeviasi transien yang membaik pada usia 2-4 bulan setelah lahir.

• Eksodeviasi transien eksoforia.

• Eksodeviasi yang paling sering adalah eksotropia intermitten, hampir mencapai 90% dari keseluruhan eksodeviasi

• Eksotropia intermitten sering tidak terdeteksi pada anak dan cenderung menjadi awal terjadinya eksotropia yang menetap karena tidak diterapi

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Bola Mata dan Otot Penggerak Bola Mata

• Otot-otot penggerak bola mata terdiri atas 6 otot, yaitu :

A. 4 otot rektus

• Rektus medial.

Rektus medial mempunyai origo pada anulus Zinn dan berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius merupakan otot mata yang paling tebal dengan tendon terpendek. Otot ini menggerakkan mata untuk aduksi (gerak primer).

• Rektus lateral

Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen optic dan insersinya 7 mm dari limbus pada sklera. Rektus lateral dipersarafi oleh N.VI dengan fungsi menggerakkan mata terutama abduksi.

• Rektus inferior

Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus bagian bawah, pada persilangan dengan oblik inferior diikat oleh ligamen Lockwood. Rektus inferior dipersarafi oleh N.III. Fungsi menggerakkan mata depresi (gerak primer).

• Rektus superior

Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita superior Otot ini berinsersi 7 mm di belakang limbus sebelah atas dan dipersarafi cabang superior N.III. Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral, aduksi terutama bila tidak melihat ke lateral, dan insiklotorsi.

B. 2 obliqus

• Obliquus superior

Merupakan otot mata terpanjang dan tertipis. Otot ini berfungsi menggerakkan bola mata untuk depresi (primer) terutama bila mata melihat ke nasal, abduksi dan insiklotorsi.

• Obliquus inferior

Obliquus inferior berfungsi untuk menggerakkan mata ke atas, abduksi dan eksiklotorsi.

Tabel 1. Fungsi otot mata 

Tabel 2. Otot-otot pasangan searah dalam posisi menatap

Gambar 1. Otot Ekstraokular

Fisiologi otot penggerak bola mata7,8

• Otot penggerak bola mata mempertahankan agar mata selalu bergerak secara teratur, untuk mendapatkan keseimbangan gerak dari otot yang lainnya sehingga bayangan benda yang menjadi perhatian selalu jatuh tepat dikedua fovea sentralis.

• Mata normal mempunyai penglihatan binokuler yaitu membentuk bayangan tunggal dari kedua bayangan yang diterima oleh kedua mata melalui fusi dipusat penglihatan.

• Syarat terjadi penglihatan binokuler normal :Tajam penglihatan pada kedua mata sudah dikoreksi anomalinya tidak terlalu berbeda dan

tidak terdapat anisokoria.

Otot-otot penggerak kedua mata seluruhnya dapat bekerjasama dengan baik, yakni dapat menggulirkan kedua bola mata sehingga kedua sumbu penglihatan menuju pada benda yang menjadi pusat perhatian.

Susunan saraf pusat baik, yakni sanggup menfusi dua bayangan yang dating dari kedua retina menjadi satu bayangan tunggal.

• Bayi yang baru lahir, faal penglihatannya belum normal, visus hanya dapat mebedakan yang terang dan yang gelap saja.

• Pada usia 5-6 tahun, visus mencapai maksimal.

• Bersamaan dengan berkembangnya visus, berkembang pula penglihatan binokularnya. Bila perkembangan visus berjalan dengan baik, dan fungsi ke 6 pasang otot penggerak bola mata juga baik, serta susunan saraf pusatnya sanggup memfusi dua gambar yang diterima oleh retina mata kanan dan kiri maka ada kesempatan untuk membangun penglihatan binokular tunggal stereoskopik.

• Gangguan gerakan bola mata terjadi akibat terdapat satu atau lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerakan otot mata lainnya maka terjadi gangguan keseimbangan gerakan mata sumbu penglihatan akan menyilang menjadi mata strabismus.

Mekanisme Fusi• Fusi adalah penyatuan eksitasi visual dari bayangan retina yang

berkorespondensi menjadi suatu persepsi visual tunggal.

• Fusi terjadi bagi bayangan di dalam area Panum dan merupakan suatu refleks sensorimotor otomatis

• Persepsi bayangan di luar area Panum menyebabkan diplopia fisiologik, yang dapat secara sadar diabaikan (supresi fisiologik).

• Fusi mempunyai 2 komponen yaitu:

• Fusi sensoris, proses penyatuan bayangan dari tiap mata ke dalam gambaran stereopsis binokular tunggal. Fusi ini terjadi ketika serabut saraf optik dari retina nasal menyilang di khiasma untuk menyatu dengan serabut saraf retina temporal yang tak menyilang dari mata lainnya. Bersama dengan neuron-neuron diarea asosiasi visual pada otak, menghasilkan penglihatan binokular tunggal dengan penglihatan stereopsis.

• Fusi motoris, suatu mekanisme yang memungkinkan pengaturan halus dari posisi mata untuk mempertahankan kesejajaran bola mata sehinga fusi sensoris dapat dipertahankan.

Definisi eksotropia dan klasifikasi

• Eksotropia adalah suatu penyimpangan yang bermanifestasi sumbu penglihatan dimana salah satu sumbu penglihatan menuju titik fiksasi sedangkan sumbu penglihatan lainnya menyimpang pada bidang horizontal ke arah lateral dan tidak disertai dengan adanya control fusi yang baik.

• Eksotropia diklasifikasikan menjadi :

A.Eksotropia InfantilSuatu penyimpangan sumbu penglihatan kearah lateral yang dimulai selama 6 bulan pertama kehidupan

B. Eksotropia yang didapat Terjadi setelah seseorang berusia lebih dari 6 bulan. Terbagi menjadi:• Eksotropia intermitten

Eksotropia intermitten merupakan strabismus divergen yang kadang bersifat laten, kadang bermanifestasi.

Secara deskriptif diklasifikasikan ke dalam beberapa kelompok : Basic Exotropia Divergence Excess, True Divergence Excess Convergence Insufficiensi

• Eksotropia akut Terjadi ketika strabismus divergen berkembang tiba-tiba pada pasien yang lebih tua yang sebelumnya memiliki penglihatan binokular normal.

• Eksotropia mekanikTerjadi akibat adanya pembatasan secara mekanis seperti fibrosis dari jaringan otot, miopati tiroid atau obstruksi otot ekstraokular seperti adanya fraktur orbita.

C. Secondary exotropia Dihasilkan dari deficit sensoris primer atau terjadi sebagai hasil dari beberapa bentuk pengobatan untuk esotropia.

• Eksotropia sensorisDisebabkan karena defisit sensoris (anisometropia yang tidak dikoreksi, katarak unilateral, atau gangguan penglihatan unilateral lainnya)

• Eksotropia konstan Dapat dijumpai sejak lahir atau muncul belakangan sewaktu eksotropia intermitten berkembang menjadi eksotropia konstan.

D. Mikroeksotropia

Epidemiologi eksotropia

EKSOTROPIA

• Eksotropia lebih jarang dijumpai dibandingkan esotropia, terutama pada masa bayi dan anak.

• Insidennya meningkat secara bertahap seiring dengan usia.

• Tidak jarang strabismus divergen berawal dari suatu eksoforia yang berkembang menjadi eksitropia intermitten dan akhirnya menjadi eksotropia yang menetap apabila dilakukan terapi.

• Eksoforia dan eksotropia diwariskan secara autosomal dominan, salah satu atau kedua orangtua dari seorang anak eksotropia mungkin memperlihatkan eksotropia atau eksoforia derajat tinggi.

EKSOTROPIA INTERMITTEN

• Eksotropia intermitten merupakan penyebab lebih dari 50% dari kasus eksotropia keseluruhan.

• Dengan proporsi penyebab yang sama baik karena kelebihan divergensi ataupun kelemahan kovergensi.

• Eksotropia intermitten biasanya terjadi antara usia 1 dan 4 tahun, tetapi dalam praktiknya semua kasus sudah muncul pada usia 5 tahun.

• Di Amerika Serikat, eksotropia intermitten terjadi sekitar 1% pada anak usia 7 tahun.

Patofisiologi serta manifestasi klinis eksotropia intermitten• Eksotropia intermitten merupakan kelanjutan dari eksoforia dan selanjutnya

menjadi eksotropia konstan. Faktor-faktor yang membantu perubahan ini yaitu :Supresi hemiretinal bilateral

Teori ini beranggapan bahwa kemampuan untuk mensupresi temporal vision menyebabkan terjadi divergen.

Teori lain mengemukakan bahwa kelainan ini disebabkan karena innervasional imbalance hubungan bolak balik yang kacau antara mekanisme konvergen dan divergen.

Menurunnya tonik kovergen dengan bertambahnya usia, dan hilangnya kekuatan akomodatif, serta terjadinya divergen orbita secara gradual pada perkembangan anak sehingga menyebabkan rusaknya fusi konvergen pada pasien intermitten eksotropia

Faktor perubahan mekanis dan anatomis seperti orientasi, bentuk dan besar bola mata, volume dan kepadatan dari jaringan retrobulber serta fungsi otot mata yang dipengaruhi oleh nsersi, panjang, elastistisitas, susunan anatomis dan structural serta kondisi dari fasia dan ligament dari orbita juga diduga merupakan faktor penyebab bersama dengan faktor inervasional dan mekanikal.

Faktor keturunan

Eksoforia dan eksotropia diwariskan secara autosomal dominan.

• Berbeda dengan eksoforia murni yang timbul bila fusi diganggu, pada eksotropia intermitten deviasi bisa terjadi secara spontan.

• Pada fase foria mata akan lurus dengan fusi yang baik dan stereoskopik yang normal. Pada fase tropia mula-mula timbul diplopia dan sering terjadi adaptasi kortikal berupa supresi dan korespodensi retina yang abnormal dan amblopia terutama pada anak usia dibawah 10 tahun.

• Deviasi yang terjadi pada fase tropia ini akibat fusi yang jelek yang timbul karena lelah, melamun, dan pada orangtua sering muncul akibat minum alkohol atau meminum obat penenang

Pemeriksaan strabismus dan temuan klinis eksotropia intermittenAnamnesis Riwayat

Strabismus

Riwayat keluarga

Usia onset

Jenis onset

Jenis deviasi

Fiksasi

Riwayat pengobatan

Riwayat gangguan tiroid dan neurologi

Semakin dini onsetnya semakin buruk prognosisnya

awitan perlahan, mendadak, atau intermitten

semua arah, lebih parah menatap ke arah tertentu, posisi primer melihat jauh

dan dekatterusmenyimpang atau ada berpindah-

pindah

Pemeriksaan Strabismus

Inspeksi

• Untuk menentukan strabismusnya konstan atau hilang timbul (intermitten), berganti-ganti (alternan) atau menetap (nonalternan),dan berubah-ubah (variabel) atau tetap (konstan). •Perhatikan ptosis terkait dan posisi kepala yang abnormal.• Derajat fiksasi masing-masing secara terpisah atau bersama-sama.

Pemeriksaan

Ketajaman

Penglihatan

•untuk membandingkan tajam penglihatan kedua matauji titik (dot test) : anak disuruh menaruhkan jari-jarinya pada sebuah titik yang ukurannya telah dikalibrasi. uji gambar-gambar kecil (kartu Allen)permainan “E” (E-game)metode melihat apa yang disukai anak (preferential looking method)

Pemeriksaan

penjajaran okular

Pemeriksaan

Kelainan Refraksi

•Memeriksa kelainan refraksi objektif dengan retinoskop memakai sikloplegik.

1. Uji tutup (cover test) dan prisma.Terdapat 4 bagian pemeriksaan uji tutup: a.Cover test/uji tutup

Pemeriksa mengamati satu mata, didepan mata pasien yang lain diletakkan penutup untuk menghalangi pandangan pada sasaran.

Dasar yang digunakan pada pemeriksaan ini adalah mata yang heterotropia akan terus menerus berusaha untuk fiksasi dengan matanya yang dominan.

b. Cover-uncover test/uji tutup bukaSewaktu penutup diangkat setelah uji tutup, dilakukan pengamatan pada mata yang sebelumnya tertutup tersebut. Apabila posisi mata tersebut berubah, terjadi interupsi penglihatan binokular yang menyebabkan berdeviasi dan terdapat heterotropia. Uji tutup/buka penutup dilakukan pada setiap mata.

c. Uji tutup bergantian Penutup diletakkan berselang-seling di depan mata yang pertama dan kemudian pada mata lain. Uji ini memperlihatkan deviasi total (heterotropia ditambah heteroforia apabila juga ada.

d. Uji tutup bergantian plus prismaUntuk mengukur deviasi secara kuantitatif, diletakkan prisma dengan kekuatan yang semakin tinggi di depan satu atau kedua mata sampai terjadi netralisasi gerakan mata pada uji tutup bergantian.

2. Uji refleks cahaya kornea Uji refleks cahaya korneaBerguna dalam menilai penjajaran okular pada pasien yang tidak kooperatif dalam uji tutup atau memiliki kesulitan dalam melakukan fiksasi. Terdapat 3 metode dalam melakukan uji refleks kornea, yaitu :

• Hirschberg test, untuk menilai derajat pengguliran bola mata abnormal dengan melihat refleks sinar pada kornea

• Krimsky test, • Bruckner test.

3. Sudut KappaPemeriksaan ini untuk mengetahui apakah esotropia atau eksotropia yang kecil disebabkan kelainan fisiologik mata

4. Dissimilar Image Test (uji gambar berbeda)Terdapat 3 metode yang paling sering dipakai, yaitu : • Maddox rod, •Doubel Maddox, • Red glass test (uji filter merah).

Pemeriksaan

gerakan mata

(Motorik)

1. Near Point Convergence (NPC)• Test ini bertujuan untuk mengukur titik terdekat yang masih dapat diperhatikan dengan konvergensi kedua mata, bila kedua mata melihat objek bersama-sama. • Konvergensi hanya dapat dipertahankan selama masih dapat melihat tunggal (single binokular vision)

2. Accomodative Convergence/ Accomodative Ratio (AC/A)• Test ini dilakukan untuk menilai hubungan antara konvergensi yang terjadi akibat akomodasi. • Setiap terjadi perubahan akomodasi akan mengakibatkan perubahan posisi bola mata.

3. Uji posisi otot mata luar• Tes ini bertujuan untuk mengetahui fungsi otot penggerak mata.

Pemeriksaan sensorik

1. Pemeriksaan stereopsis 2. Pemeriksaan supresi3. Potensial Fusi4. Uji kelainan korespondensi retina5. Uji kaca beralur Bagolini

Temuan klinis pada eksotropia intermitten

Gambaran Klinis

• manifest pertama terlihat pada fiksasi jauh, kemudian pasien melakukan fusi pada penglihatan dekat untuk mengatasi eksotropia sudut sedang atau besar.

• Eksotropia intermitten cenderung muncul ketika lelah, sedang menderita demam dan flu, atau saat melamun. Pasien dewasa sering muncul deviasinya setelah meminum minuman beralkohol sedative

• Tanda eksotropia intermitten meliputi

penglihatan kabur,

astenopia,

kelelahan visual,

kadang disertai diplopia pada anak-anak yang lebih tua dan pada dewasa.

fotofobia.

Tanda khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang.

Riwayat Alamiah

• Von Noorden menemukan 75% dari 51 pasien yang tidak diterapi dan dimonitoring selama 3.5 tahun menunjukkan progresifitas dimana 9% memburuk, 16% membaik.

• penelitian Hiles et al pada 48 pasien yang diamati selama 11 tahun, 2 orang menjadi eksotropia konstan

Evaluasi Klinis

• Secara kualitatif dapat dikelompokkan menjadi:

• Good control: manifestasinya hanya setelah cover test, pasien memperbaikinya dengan fusi tanpa mengedip atau fiksasi ulang.

• Fair control: manifestasi eksotropia terjadi setelah fusi diganggu dengan cover test dan pasien memulai fusi kembali setelah mengedip atau fiksasi ulang.

• Poor control: eksotropia bermanifestasi secara spontan dan tetap bertahan dalam beberapa waktu ke depan.

Diagnosis dan diagnosis banding eksotropia intermitten Diagnosis :

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan yang memenuhi kriteria eksotropia intermitten seperti yang telah dijelaskan sebelumnya.

Diagnosis Banding

Tabel diferensial diagnosis eksoforia dekompensata dengan eksoforia intermittenDiagnostic feature Exophoria Intermittent exotropia

Awareness of deviation Aware when BSV lost Unaware

Reason for attendance Asthenopia Exotropia

Binocular single vision Symptomatic BSV Asymptomatic BSV when XT controlled

Stability Stable throughout life XT can increase with age

Suppression None or minimal Dense and widespread

Retinal correspondence Normal Normal, abnormal or no correspondence when manifest

Prism fusion amplitude Reliable measurements obtained. Often unreliable or not repeatable

Management directed to: Positive amplitude defective Sensory and motor problem

Response to treatment Motor problem Poor

Terapi dan penatalaksanaan eksotropia intermittenTerapi non-bedah

• Terapi non-bedah yang sering direkomendasikan adalah koreksi refraksi dan terapi amblyopia.

Terapi bedah

• Terapi bedah diindikasikan jika terdapat progresi ke arah eksotropia konstan.

• Pilihan prosedur tergantung pada pengukuran deviasi.

• Resesi otot rektus lateral bilateral merupakan prosedur bedah yang paling sering diterapkan untuk tiga tipe klasik eksotropia intermitten.

• Bila deviasi lebih besar pada penglihatan jauh, dianjurkan resesi otot rektuslateralis bilateral.

• Jika deviasi lebih besar pada penglihatan dekat, maka reseksi otot rektus medial dan resesi otot rektus lateral ipsilateral dianjurkan.

• Pada deviasi lebih besar (<60 PD), mungkin diperlukan tindakan bedah pada satu atau lebih otot horizontal lainnya

Prognosis eksotropia intermitten

• Prognosis perbaikan penglihatan binokular tunggal (BSV) seharusnya bagus karena strabismusnya bersifat intermitten, sering dengan kenvergensi yang terpantau baik dan amplitudo fusi yang benar

BAB IIIKESIMPULAN

1. Eksotropia intermitten adalah suatu keadaan dimana kornea menyimpang kearah temporal (divergen) dan fovea menyimpang kearah nasal yang sering dan tersembunyi tanpa memerlukan suatu keadaan patologis yang kadang bersifat laten, kadang bermanifestasi.

2. Eksotropia intermitten sering tidak terdeteksi pada anak dan cenderung menjadi awal terjadinya eksotropia yang menetap karena tidak diterapi.

3. Eksotropia intermitten cenderung muncul ketika lelah, sedang menderita demam dan flu, atau saat melamun. Pasien dewasa sering muncul deviasinya setelah meminum minuman beralkohol sedative. Tanda eksotropia intermitten meliputi penglihatan kabur, astenopia, kelelahan visual, dan kadang disertai diplopia pada anak-anak yang lebih tua dan pada dewasa. Tanda khas adalah penutupan satu mata dalam cahaya terang.

4. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis lengkap dilanjutkan dengan pemeriksaan secara subjektif dan objektif.

5. Terapi non bedah diindikasikan pada kondisi yang masih baik dan pada anak usia lebih kecil dari 4 tahun. Operasi diindikasikan pada kasus yang lebih parah dan mengarah ke eksotropia konstan.

DAFTAR PUSTAKA• West CE, Asbury T. Strabismus. Dalam: Vaugan & Asbury. Oftalmologi Umum edisi 17. Jakarta: EGC, 2009; pp:230-49.

• Billson F. Concepts in Strabismus. Dalam: Lightman S. Fundamental of Clinical Ophtalmology: Strabismus. London: BMJ Books, 2003; pp; 3-6.

• Dharma S, Safwan. Juling dan hubungannya dengan berbagai macam gangguan penglihatan pada anak . Dalam: The 4th Sumatera Ophthalmology Meeting. Padang, 4-7 Januari 2006.

• American Academy of Ophtalmology, Pediatric Ophtalmology and Strabismus. Section 6. Singapore: American Academy of Ophtalmology, 2011.

• Ilyas S. Strabismus. Dalam: Ilmu penyakit mata. Balai Penerbit FKUI. Jakarta, 2004: 227-58

• Pascotto A. Acquired esotropia. E-Medicine. Internet file: http://www.emedicine.com/OPH/topic 145.htm

• Riordan P, Whitcher JP. Anatomi & Embriologi Mata dalam: Vaugan & Asbury. Oftalmologi Umum, Edisi 17, Jakarta: EGC. 2007; pp; 1-27.

• Skuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Sensory Physiology and Pathology. In: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2011. p. 39-46

• Robert P, Martin S, Susan A. Strabismus: Esotropia and Exotropia. In : Optometric Clinical Practice Guideline. USA: American Optometric Assosiation, 2011. p. 8-10.

• Wright, Kenneth W, Strabismus dalam: Handbook of Pediatric Strabismus and Amblyopia. Springer, 2006

• Ilyas S. Dasar Teknik Pemeriksaan Dalam Ilmu Penyakit Mata, Edisi 2, Balai Penerbit FK UI, Jakarta, 2003.

• Ansons AM, Davis H. Exotropia. Dalam Diagnosis dan Management of Ocular Motility Disorders. Sheffield: Blackwell Science, 2001; pp; 260-84.

TERIMAKASIH