Eksamen ERN 3110 · Hun har økt risiko for hjerte- og karsykdom basert på prematur hjerte- og...

22
1 Eksamen ERN 3110 (med sensorveiledning) Torsdag den 1. desember 2016, kl 0900 1500 -Oppgavesettet er på 7 (syv) sider og består av 4 (fire) oppgaver som hver teller like mye. -Det er tre vedlegg. To vedlegg til oppgave 2 og et vedlegg (Smart Diet skjemaet) til oppgave 3. -Fire (4) av fire (4) oppgaver må være bestått for å bestå eksamen. -Begynn hver oppgavebesvarelse på nytt ark. - Skriv kort og presist. - Skriv tydelig. -Hjelpemidler tillatt: kalkulator. __________________________________________________________________________ Oppgave 1 Mari er 49 år og henvist for behandling av fedme. Hun er 1,60 m høy, veier 100 kg og har midjeomkrets 112 cm og hofteomkrets 119 cm. A) Beregn hennes kroppsmasseindeks og midje- og hofte ratio. Beskriv kort hennes fordeling av kroppsfett basert på disse målene. Sensorveiledning: KMI=39 kg/m 2 . Midje/hofte ratio = 112/119=0.94 Hun har økt midje/hofte ratio (≥0.85) og dermed økt risiko for metabolske komplikasjoner. Under samtalen hos legen kommer det fram at hennes far døde 42 år gammel, hun ble veldig redd og deprimert etter dette. Hennes far røkte da han døde og selv sluttet hun å røyke for 12 år siden. Fastende blodprøver tatt før konsultasjonen viste følgende verdier: Total kolesterol 5,5 mmol/l, LDL-kolesterol 3,9 mmol/l, HDL-kolesterol 1,21 mmol/l, triglyserider 1,77 mmol/l, Lp (a) 120mmol(L (<75), HbA1c 6,1 %, glukose 5,2 mmol/l. Legen målte blodtrykk til 128/80 mmHg og ultralyd karotis viste at hun ikke hadde målbare plakk. B) Gi en kort vurdering av hennes risiko for hjerte- og karsykdom. Sensorveiledning: Hun har økt risiko for hjerte- og karsykdom basert på prematur hjerte- og karsykdom i familien, høy Lp(a), økt LDL-kolesterol, metabolsk syndrom (HDL-kolesterol < 1,29 mmol/l, triglyserider > 1,7 mmol/l, midjeomkrets > 88 cm).

Transcript of Eksamen ERN 3110 · Hun har økt risiko for hjerte- og karsykdom basert på prematur hjerte- og...

1

Eksamen ERN 3110 (med sensorveiledning)

Torsdag den 1. desember 2016, kl 0900 – 1500

-Oppgavesettet er på 7 (syv) sider og består av 4 (fire) oppgaver som hver teller like

mye.

-Det er tre vedlegg. To vedlegg til oppgave 2 og et vedlegg (Smart Diet skjemaet) til

oppgave 3.

-Fire (4) av fire (4) oppgaver må være bestått for å bestå eksamen.

-Begynn hver oppgavebesvarelse på nytt ark.

- Skriv kort og presist.

- Skriv tydelig.

-Hjelpemidler tillatt: kalkulator.

__________________________________________________________________________

Oppgave 1

Mari er 49 år og henvist for behandling av fedme. Hun er 1,60 m høy, veier 100 kg og har

midjeomkrets 112 cm og hofteomkrets 119 cm.

A) Beregn hennes kroppsmasseindeks og midje- og hofte ratio. Beskriv kort hennes fordeling

av kroppsfett basert på disse målene.

Sensorveiledning:

KMI=39 kg/m2. Midje/hofte ratio = 112/119=0.94 Hun har økt midje/hofte ratio (≥0.85) og

dermed økt risiko for metabolske komplikasjoner.

Under samtalen hos legen kommer det fram at hennes far døde 42 år gammel, hun ble veldig

redd og deprimert etter dette. Hennes far røkte da han døde og selv sluttet hun å røyke for 12

år siden. Fastende blodprøver tatt før konsultasjonen viste følgende verdier: Total kolesterol

5,5 mmol/l, LDL-kolesterol 3,9 mmol/l, HDL-kolesterol 1,21 mmol/l, triglyserider 1,77

mmol/l, Lp (a) 120mmol(L (<75), HbA1c 6,1 %, glukose 5,2 mmol/l. Legen målte blodtrykk

til 128/80 mmHg og ultralyd karotis viste at hun ikke hadde målbare plakk.

B) Gi en kort vurdering av hennes risiko for hjerte- og karsykdom.

Sensorveiledning:

Hun har økt risiko for hjerte- og karsykdom basert på prematur hjerte- og karsykdom i

familien, høy Lp(a), økt LDL-kolesterol, metabolsk syndrom (HDL-kolesterol < 1,29 mmol/l,

triglyserider > 1,7 mmol/l, midjeomkrets > 88 cm).

2

Mari er singel, har ingen barn og har en ledende stilling. Hun opplever både jobb og arbeid

som meningsfylt, men jobben er krevende og medfører en del stress. Hun har mange venner

og ønsker å beholde sitt sosiale liv som medfører at hun treffer venner på restaurant ca to

ganger per uke. Hun ønsker å gå ned i vekt for å redusere sin risiko for å få hjerte- og

karsykdom. Hun er resultatorientert og blir motivert av å oppnå resultater raskt. Hun er

prioritert for vektreduserende behandling i spesialisthelsetjenesten.

Før individuell konsultasjon hos klinisk ernæringsfysiolog har hun skrevet 7-dager

matdagbok. Matdagbok siste dag viser at hun hadde frokost ved 9 tiden på jobb, 1 SKYR

yoghurt + 1 iskaffe zero. Til lunsj ved 13 tiden spiste hun 1 stor salat med egg + avocado og

drakk vann. Til middag ved 19 tiden spiste hun 3 ostesmørbrød med smør og fet ost, til dette

drakk hun cola zero. Hun drakk mer cola zero i løpet av kvelden og i tillegg spiste hun ½ pose

kikert-chips. En beregning av rapportert inntak siste dag, viste at hun hadde et energi inntak

på 1650 kcal, hvorav ca. 1200 kcal ble spist fra middag og utover kvelden. I løpet av uken var

hun ute og spiste med venner. De to dagene hun gikk på restaurant per uke rapporterte hun 5-

retters menyer med alkohol, tilsvarende 2000 kcal per gang. I tillegg hadde hun snacksinntak

tilsvarende 500 kcal, 4 ganger i løpet av registreringen.

C) Bruk Mifflins formel og beregn hennes hvilemetabolisme.

RMR=9,99vekt + 6,25høyde 5alder 161

Sensorveiledning:

RMR= 1593 kcal = 6662 Kj = 6,7 MJ

D) Under finner du en tids- og aktivitetsregistrering for en vanlig hverdag for Mari. Estimer

Mari’s gjennomsnittlige energiforbruk på en vanlig ukedag ved å bruke den faktorielle

metoden.

Aktivitet Tidsbruk Aktivitets-

faktor

Sove/ligge 470 min 1.0

Arbeid 600 min 1.3

Stå/rusle arbeid og fritid 120 min 1.8

Går til og fra bussen 30 min 3.5

Se på TV 100 min 1.3

Tid brukt på å spise 60 min 1.3

Udefinert aktivitet 60 min 1.6

1440

min

Sensorveiledning:

3

Basert på RMR 6662 kJ = 4,6 kJ/min

Aktivitet Tidsbruk Aktivitets-

faktor kJ/min

Energiforbruk

pr aktivitet (kJ)

Sove/ligge 470 min 1.0 1.0 x 4.6 = 4.6 4.6 x 470 = 2162

Arbeid 600 min 1.3 1.3 x 4.6 = 5.98 5.98 x 600 = 3588

Stå/rusle arbeid og fritid 120 min 1.8 1.8 x 4.6 = 8.28 8.28 x 120 = 994

Går til og fra bussen 30 min 3.5 3,5 x 4.6 = 16,1 16.1 x 30 = 483

Se på TV 100 min 1.3 1.3 x 4.6 = 5.98 5.98 x 100 = 598

Tid brukt på å spise 60 min 1.3 1.3 x 4.6 = 5.98 5.98 x 60 = 359

Udefinert aktivitet 60 min 1.6 1.6 x 4.6 = 7,36 7,36 x 60 = 442

Estimert totalt daglig

energiforbruk 1440 min

8626 kJ

2054 kcal

E) Beskriv kort 4 alternativer for energireduksjon med mulige fordeler og ulemper.

Sensorveiledning:

Alternativ 1, very low energy diet (VLED) med mindre enn 800 kcal per dag. Dietten gir rask

vektnedgang og har overbevisende dokumentasjon for vektreduksjon, men er utfordrende å

gjennomføre i sosiale sammenheng. Alternativ 2, måltidserstattere, ble brukt i Look AHEAD

studien og har god dokumentasjon for vektreduksjon, men resultatet er avhengig av hvilke og

hvor mange måltider som blir erstattet. Alternativ 3, faste med svært lavt inntak (400/600 kcal

per dag) 2 dager per uke. Alternativet har blitt vurdert i flere oversiktsartikler som likeverdig

til jevn moderat energireduksjon, men har mindre vitenskapelig dokumentasjon på lengre sikt.

Alternativet er mer fleksibelt enn VLED i forhold til sosialt liv. Alternativ 4, jevn

energireduksjon basert på totalt energibehov minus 500-750 kcal. Fordelen er at alternativet

krever endringer av den daglige spiseatferden. Ulempen er at det er usikkerhet knyttet til

estimering av energibehov og dermed rett energinivå for vektreduksjon. Det kan være

metabolske faktorer som gjør at energibehovet er lavere enn estimert og dermed redusert

mulighet til å lykkes med vektreduksjoen.

F) Gi pasienten 3 kostråd og begrunn svarene.

Sensorveiledning:

Øk inntaket av grønnsaker i alle middagsmåltider. I det daglige kostholdet, er det middagen

som gir høyest energi inntak. Ved å inkludere mer grønnsaker på bekostning av andre

ingredienser i måltidet vil energitettheten og dermed energiinntaket reduseres. Dette gjelder

valg av retter på restaurant og hva hun lager til middag hjemme. Siden hu kan være sliten når

hun kommer fra jobb, vil det bli viktig å gi råd om enkle, grønnsakbaserte retter.

2) Velg frukt og begrenset mengde nøtter som alternative til andre søtsaker. Frukt har liten

energitetthet og begrenset mengde nøtter, gir metthet. Avtal mengde nøtter i forhold til hennes

energibehov for vektreduksjon.

3) Begrens energi inntaket fra drikke i sosiale sammenheng. Alkohol gir både energi og

reduserer restriktiv spiseatferd.

__________________________________________________________________________

4

Oppgave 2

Ola Nordmann er 24 år, 176 cm lang og er en kraftkar på 125 kg. Han driver crossfit på et

internasjonalt nivå og sist sommer ble han nr 16 i VM i crossfit i USA.

Crossfit er en allsidig treningsform som krever en kombinasjon av muskelstyrke og

utholdenhet. Som crossfitutøver går han derfor inn for å bygge opp sine muskler så mye som

mulig samtidig som han løper mye. Han trener 4-5 ganger i uken og trener ofte opp til tre

økter hvor han kombinerer øvelsene tredemølle, armhevinger, situps, samt ulike

kombinasjoner av vektløfting. I tillegg så har han et stort traktorhjul hjemme som han vipper

rundt i hagen når han skal ha en ekstra treningsøkt og løper ofte om kvelden.

Ola har deltatt i en undersøkelse av kosthold hos ulike idrettsutøvere og sier han spiser når

han er sulten og slutter når han er mett. Resultater fra denne undersøkelsen går fram av tabell

1 og 2 i vedlegg 2. Tabell 1 viser Olas gjennomsnittlige daglige inntak av matvarer i en vanlig

uke, og tabell 2 viser hans inntak av energi og enkelte næringsstoffer i gjennomsnitt per dag.

For å bygge seg opp til et mesterskap begynner Ola et halvt år i forveien med å spise 150 g av

et proteinpulver med høy biologisk verdi (tilsvarende ca. 1mol aminosyrer) som daglig

tilleggs kost og fortsetter å trene som før.

A) Vurder og diskuter Olas kostsammensetning og inntak av energi og næringsstoffer på

bakgrunn av data i menyen og i tabellene 1 og 2.

Sensorveiledning:

Det er mye bra i kostholdet til Ola, men han kan med fordel bytte ut det høye inntaket av

helmelk med magrere melkevarianter og øke inntaket av frukt og grønsaker. Han har et høyt

inntak av egg og kjøtt. Kostrådene anbefaler maks 500 gram rødt kjøtt per uke. Om mye av

kjøttet Ola spiser er rødt kjøtt, bør han vurderer å bytte ut noe av dette med hvitt kjøtt eller

fisk. Studenten må vurdere næringsstoffinntaket i forhold til anbefalingene. Inntaket av

protein er høyt (se også oppg 2b). Inntaket av fett er også noe høyt (36E%), mens inntaket av

karbohydrater er lavt (36E%). Selv med et meget høyt energiinntak er Ola sitt inntak av fiber

under det som er anbefalt, og bør kunne økes (f.eks. grove kornprodukter). Ola har et lavt

inntak av tilsatt sukker noe han bør fortsette med. Med det høye inntaket av kjøtt og egg er det

ikke uventet at Olas inntak av kolesterol er svært høyt. Han ligger godt an når det gjelder

inntak av de vitaminene og mineralene som er vist i tabell 2.

B) Regn ut Olas energiprosent fra protein fra kosten (dvs. uten proteinpulver).

Sensorveiledning:

(17300 *x%)/100 = 266*17

x = 26,1%

E% fra protein 26,1%.

C) Diskuter og gi en begrunnet vurdering av betydningen av proteintilskuddet på Olas

muskelmasse.

5

Sensorveiledning:

Fordi protein i form av aminosyrer etter fordøyelse går til leveren der de vil bli soertert. De

aminosytrene som entrer sirkulasjon etter et måltid vil stort sett være regulert i forhold til

perifert behov, bortsett i fra forgrenede aminosyrer. Det sirkulerer ca 100 g aminosyrer totalt

og opptak i den enkelte celle vil være avhengig av cellens «behov» for aminosyrer. Behovet er

regulert gjennom konsentrasjonen av frie aminosyren i cellen og det som er av den samme

aminosyren i sirkulasjon. Mao. det er liten aktiv kontroll av aminosyrenes metabolisme

(deaminering, transaminering og omsetning) og deres metabolitter. Noe er det selvfølgelig.

Årsaken er at nærmest alle enzymer som deltar i omsetningen av aminosyrer har høy Km,

(høy kapasitet og lav affinitet). Aminosyrene som er i overskudd vil ikke bli tatt opp og raskt

bli omsatt i for eksempel lever og nyrer under dannelse av alfa-ketosyrer og henholdsvis urea

og ammoniakk. Avhengig av energibehov vil karbonskjelettet bli metabolisert til for eksempel

glukose ved energibehov eller lipider (fettsyrer) ved energioverskudd. Utover det basale

behovet for aminosyrer til vedlikehold og bygging av nye celler så må en være fysisk aktiv og i

energioverskudd for å bygge aminosyrer inn i muskelprotein. Muskelprotein vil derfor kunne

fungere som et «lager» for aminosyrer ved sult.

D) Diskuter og gi en begrunnet vurdering av protein som kosttilskudd mtp nordmenns

helse.

Sensorveiledning:

Positiv effekt er at inntak av protein/aminosyrer kan benyttes til bygging av muskel hvis en er

energibalanse. Overspising og negative effekter av protein er forbundet med tre viktige

forhold. 1) Høy omsetning av protein betyr høy aktivitet av transaminaser og ureasyklus i

lever som igjen kan være «stressende» og føre til inflammasjon. 2) Høy omsetning av

aminosyren glutamin i nyre gir frigjøring av ammoniakk som kan endre pH i nyren og

endring av nyrens evne til filtrering. 3) Høyt inntak av protein er assosiert med økt

produksjon av det anabole hormonet insulin like growth factor (IGF) som igjen en assosiert

med ulike kreftformer inklusive kreft i tykktarmen.

Ola har hørt at muskel består av 35 % forgrenede aminosyrer (BCAA) og spiser derfor 1

måleskje (ca 8 gram) BCAA i pulverform løst i 2 dL vann før og etter trening.

E) Diskuter hvorfor Ola tror det er bra og ufarlig å spise mye av aminosyrene BCAA.

Sensorveiledning:

BCAA består av de tre essensielle aminosyrene leucin, isoleucin og valin. Metabolsk står de i

en særstilling da de i liten grad blir metabolisert i leveren etter et måltid. De entrer

sirkulasjon der særlig leucin virker anabolt på proteinsyntese og da særlig i muskel og ellers

har flere mer eller mindre godt studerte effekter slik som hormon i forbindelse med sult- og

metthetsregulering samt som regulator av glutamat nivåene i hjernen. Ola tror at BCAA vil

virke anabolt og bidra til å bygge muskler når han trener.

Ola har også hørt at glutamin er en viktig aminosyre, men er skeptisk til å ta for mye da han

har hørt at det kan være skadelig.

F) Diskuter med utgangspunkt i funksjonen av glutamin i kroppen hvorfor Ola tror denne

aminosyren kan være farlig å spise for mye av.

6

Sensorveiledning:

Glutamin er en viktig aminosyre for celler som deler seg, også kreftceller. Mao så kan

glutamininntak slik Ola ser det være forbundet med kreftutvikling (PS. Det er ikke

vitenskapelig belegg for å tro det). Ammoniakk fra glutamin frigjøres i nyrer og kan påvirke

pH lokalt og dermed endre nyrenes filtreringsevne. I tillegg så vil glutamin degraderes i

lever. Dette kan føre til økt stress i leveren og betennelse. Nedsatt funksjon i nyre og lever kan

føre til opphopning av ammoniakk i perifere vev og bla. gi mer eller mindre alvorlige

nerveskader.

I sauseposer og suppeposer produsert i Norge og mange andre land så tilsettes det mye av

aminosyren glutamat.

G) Hvorfor tilsetter produsenten glutamat?

Sensorveiledning:

Glutamat har en smak som på fagspråket kalles "umami" (også kalt kjøttsmaken), en smak

som ikke ligner på de andre fire grunnsmakene surt, salt, bittert og søtt.

Glutamat er en nevrotransmitter.

H) Hvorfor vil ikke glutamat i kosten påvirke nivået av glutamat i nevronene i

sentralnervesystemet?

Sensorveiledning:

Glutamat kan ikke passere blod hjerne barrieren.

I) Forklar kort gjerne med en figur hvordan de lokale konsentrasjonene av glutamat blir

regulert i nevronet i sentralnervesystemet.

Sensorveiledning:

1) Glutamat konsentrasjonen opp i nevronet: Sirkulerende ammoniakk føre til oksidativ

aminering av glutamat som ikke kan entre nevronet. Men som glutamin kan

«glutamat» entre. I nevronet blir glutamin oksidativt deaminert til glutamat. Denne

prosessen frigjør ammoniakk som igjen kan fraktes ut av nevronet.

2) Glutamat konsentrasjonen ned i nevronet: Leucin spiller en sentral rolle. I astrocytten

som sitter rundt nevronet (blod hjerne barrieren) vil leucin transamineres av BCAT

(Branched chain amino transferase) og det dannes alfa ketoisocapronat (KIC) (alfa-

ketosyren til Leucin) som fraktes aktivt inn i nevronet. Glutamat amino transferase vil

deaminere glutamat under dannelsen av Leucin som aktivt fraktes ut av nevronet.

7

KICKICKIC

BCAT

Leu regulerer ned Glutamat i CNS!

Nevron Astrocytt

Fra

blod

Dette gir produksjon av Glutamat!

Mulighet for å øke lokal konsentrasjon

av Glutamat

__________________________________________________________________________

8

Oppgave 3

Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved et regionalt sykehus hvor du også har pasienter

fra barneavdelingen. Du får en henvisning fra avdelingslege med ønske om samtale om

kostråd ved høye lipidverdier. Henvisningen gjelder en 11 år gammel gutt med nyoppdaget

høy totalkolesterolverdi. Det ble påvist totalkolesterol på 8,0 mmol/L hos fastlege og man

ønsker videre utredning.

Pasienten kommer til poliklinisk samtale. Han er en aktiv gutt, i god allmenntilstand. Han ble

undersøkt av lege og ifølge legejournalen har han ingen spesielle sykdomstegn ved generell

undersøkelse, dog er det funn av lett fortykkede Achillessener. Pasientens mor oppgir i tillegg

at gutten er nokså småspist, har nøtteallergi og sliter med magen etter inntak av melk.

Pasienten fyller ut SmartDiet skjema og scorer 30 av 41 mulige poeng (se vedlagt SmartDiet

skjema).

Pasienten veier 30,5 kg og er 139,5 cm høy.

Det ble tatt blodprøver og laboratoriesvar som viser følgende (referanseområde oppgis i

parentes):

P-Ferritin 46 µg/L (10-140), P-ASAT 22 U/L (15-45), P-ALAT 22 U/L (10-45), P-

Kreatinin 42 µmol/L (37-63), P-Kolesterol 8,6 mmol/L (3,0-5,5), P-HDL-Kolesterol 1,3

mmol/L (0,8-2,1), P-LDL-Kolesterol 6,7 mmol/L (Anbefalt verdi <3,0), P-Triglyserid 1,0

mmol/L (0,5-2,6), P-Apolipoprotein A1 1,4 g/L (1,0-2,0), P-Apolipoprotein B 1,9 g/L (0,5-

1,3), P-Lipoprotein a 131 nmol/L (<75), P-CRP <0,6 mg/L (<4), P-TSH 2,5 x 10E-3 IU/L

(0,50-4,9).

Pasientens mor har også forhøyet kolesterol, bruker kolesterolsenkende medikamenter

(Lipitor 40 mg daglig) siden 34 års alder. Hun har en aktiv livsstil og er normalvektig. Går til

kontroll hos fastlege annethvert år.

Morfar røkte og var overvektig. Han hadde to hjerteinfarkt, fikk første gang infarkt som 40

åring. Død 66 år. Onkel (morens bror) har nylig påvist høye lipidverdier, både totalkolesterol,

LDL og triglyserider.

Legen viser til familiær belastning og anbefaler utredning mtp Familiær hyperkolesterolemi

(FH). Legen rekvirerer en gentest for å verifisere mulig genfeil. Gentesten viser at både

pasienten og hans mor har FH.

A)

1) Når bør en mistenke at en person har FH?

Sensorveiledning:

FH gir normalt ingen symptomer før hjerte- eller karsykdom oppstår!

En bør mistenke FH ved

høye kolesterolverdier,

ved familiehistorikk med tidlig hjerte- og karsykdom,

9

eller ved perifere lipidavleiringer

2) Hvor mange personer regner man med at har FH i Norge og hvor mange av disse er

diagnostisert?

Sensorveiledning:

FH rammer mellom 17 000 (1 av 300) og 25 000 (1 av 200) nordmenn.

Store mørketall - til tross for hyppigheten, har kun 7.128* nordmenn fått bekreftet at de har

en mutasjon som gir FH. Dette innebærer at inntil 18.000 nordmenn har FH uten å vite om

det.

*pr nov 2016

3) Ved hvilke totalkolesterolverdier bør man vurdere gentest hos unge under 20 år og hos

voksne mellom 20-40 år?

Sensorveiledning:

Mange tenker at man må ha totalkolesterol over 9-10 mmol/L for at det skal kunne være FH.

Dette er feil. I voksen alder kan kolesterolverdiene være bare moderat forhøyet sammenliknet

med normalbefolkningen. Den usynlige forskjellen er at en person med FH-genfeilen har hatt

den høye kolesterolverdien fra de første leveår. Hos unge bør man vurdere å genteste allerede

ved totalkolesterol over 6 mmol/L.

• 6 mmol/L hos personer under 20 år

• 7 mmol/L i alderen 20 - 40 år

• 8 mol/L hos personer over 40 år

4) Hvorfor er det viktig å oppdage FH tidlig og hva kan konsekvensene være dersom det

ikke oppdages? Redegjør kort.

Sensorveiledning:

Den usynlige forskjellen er at en person med FH har hatt den høye kolesterolverdien fra

fødsel.

Personer med ubehandlet FH kan utvikle hjerte-/karsykdom 20 år tidligere enn

normalbefolkningen

Høyt nivå av kolesterol i blodet vil over tid kunne forårsake avleiring i åreveggen

(åreforkalkning) og gi påfølgende hjerte-/karsykdom.

Blodårene til personer med FH vil belastes med høyt kolesterolnivå hele livet.

Ubehandlet fører dette til tidligere åreforkalkning og at man når grensen for

hjertesykdom allerede i 30-årene, 20 år tidligere enn normalbefolkningen.

Risikoen varierer fra familie til familie og påvirkes av andre risikofaktorer som

diabetes, hypertensjon og røyking (FH kombinert med røyking mer enn 20-dobler

risikoen).

Effekten av behandling er svært god (se neste punkt).

10

Kolesterolsenkende behandling påvirker den totale kolesterolbelastningen og

reduserer risiko for hjerte- og karsykdom betydelig.

Både en hjertevennlig livsstil og medikamentell behandling er ofte nødvendig for å nå

behandlingsmålet.

5) Nevn minst 5 eksempler på tilleggsrisiko som krever at LDL kolesterolet må

behandles ekstra lavt.

Sensorveiledning:

diabetes type I

diabetes type II

påvist hjerte- og karsykdom

sen behandlingsoppstart (etter 40 års alder)

lav HDL

høy Lp(a)

ekstra alvorlig familiehistorie

kroniske betennelsestilstander

B)

1) Hva er behandlingsmålet for voksne med FH?

Sensorveiledning:FH uten tilleggsrisiko* : LDL-kolesterol under 2,5 mmol/L.

FH med tilleggsrisiko* : LDL-kolesterol under 1,8 mmol/L.

2) Hva er behandlingsmål for barn og ungdom med FH?

Sensorveiledning:Barn med FH: LDL-kolesterol under 3,5 mmol/L.

C) Hvilke fire hovedråd ligger til grunn for kostholdsbehandling av høyt kolesterol?

Beskriv bakgrunnen for disse rådene - gjerne punktvis og med eksempler på konkrete

matvarevalg og viktige kilder.

Sensorveiledning:

Kostholdsendringer kan senke LDL-kolesterolet betydelig. Et variert kosthold med mye

grønnsaker, frukt og bær, grove kornprodukter og fisk, og begrensede mengder bearbeidet

kjøtt, rødt kjøtt, salt og sukker er generelt fordelaktig.

Bruk varedeklarasjoner aktivt for å finne de matvarene med best sammensetning.

Nøkkelhullet er et symbol som gjør det enklere å velge sunnere matvarer. Matvarene som har

dette merket har mindre mettet fett, mindre sukker, mindre salt og mer kostfiber sammenlignet

med andre matvarer i samme matvaregruppe.

Fettkvalitet er viktigere enn fettkvantitet.

1. Reduser inntaket av mettet fett

11

Velg magrere varianter og vær bevisst kolesterolinntaket

Det foreligger overbevisende dokumentasjon for at å bytte ut mettet fett med umettet fett

reduserer LDL-kolesterolet og risiko for hjerte- og karsykdommer. For en person med høyt

kolesterol som inntar ca. 2000 kcal daglig, bør ikke inntaket av mettet fett overstige 16 gram

(7 energiprosent). Mettet fett finnes hovedsakelig i matvarer fra dyreriket, men plantefett fra

palme, kakao og kokos inneholder også mye mettet fett.

2. Reduser inntaket av kolesterolrike matvarer

Velg magrere varianter og vær bevisst kolesterolinntaket. Kolesterol i maten kan øke LDL-

kolesterolet i ulik grad hos ulike personer. Det anbefales derfor at en er forsiktig med inntak

av kolesterolrike matvarer. Kolesterol finnes kun i matvarer fra dyreriket. Siden kolesterolrike

matvarer også ofte inneholder mye mettet fett, vil en reduksjon i inntaket av mettet fett også

redusere kolesterolinntaket.

Kolesterolinntaket bør ikke overskride 200 mg per døgn. Begrens inntaket av kolesterolrike

matvarer som eggeplomme, lever, blodmat og rogn. Eggehvite kan spises fritt

Hvordan kan en redusere inntaket av mettet fett og kolesterol?

Velg magre meieriprodukter

Skummet melk, skummet kultur, styrk og Biola syrnet melk med smak

Yoghurt med under 0,7 gram fett per 100 gram

Fløte, rømme og kesam med under 10 gram fett per 100 gram

Ost med under 20 gram fett per 100 gram

Velg magert kjøtt og magre kjøttprodukter

Vilt, kylling, kalkun, magre stykker av svin, kalv, lam og okse og karbonadedeig er

magert

Skjær bort alt synlig fett fra kjøttet

Velg fortrinnsvis kjøtt og kjøttpålegg med under 10 gram, og helst under 5 gram fett

per 100 gram

Begrens inntaket av smør, hardt margarin som Brelett og Bremykt, kaker, kjeks, hurtigmat,

ferdigmat og snacks

3. Velg kilder til umettet fett

Velg kilder til umettet fett

I en stor oppsummeringsstudie fra 2010 ble det funnet at hvis en erstattet 5 energiprosent

mettet fett med umettet fett, ble risikoen for hjertesykdom redusert med 10 %. Marine kilder til

den flerumettede fettsyren omega-3 påvirker ikke kolesterolet direkte, men kan senke

triglyserider og beskytte mot hjerte- og karsykdommer gjennom andre mekanismer. Omega-3

fettsyrer lages ikke i kroppen, de må tilføres gjennom kosten. Kroppen trenger noe umettet

12

fett. Likevel er det viktig å huske på at mat med høyt fettinnhold gir mye kalorier. Eksempelvis

gir 1 ss matolje ca. 100 kcal, noe som tilsvarer én brødskive med magert pålegg. Bruken av

fett bør derfor begrenses for å unngå vektoppgang.

Hvilke matvarer er gode kilder til umettet fett?

Matoljer (olivenolje, rapsolje, soyaolje, maisolje eller solsikkeolje) og flytende- eller mykt

margarin

En tommelfingerregel er at jo mykere margarinen og smøret er ved kjøleskaptemperatur,

desto mer umettet fett inneholder det. Velg varianter med minst 2/3 umettet fett i matlagingen,

samt på brødmaten.

Fet fisk

Marine omega-3 fettsyrer finnes hovedsakelig i fet fisk og tran. Laks, makrell, kveite, sild,

ørret og sardiner er eksempler på fet fisk. En bør spise minst 200 gram fet fisk ukentlig. Velg

fortrinnsvis rene fiskefiléter. Bruk gjerne fisk både til middag og som pålegg. Spiser en

mindre fet fisk enn anbefalingene bør en ta tilskudd av tran. Èn barneskje tran eller 2-3

fiskeoljekapsler dekker det daglige behovet for omega-3 fettsyrer.

Nøtter, mandler, frø og korn

Avocado og oliven

Majonesbaserte pålegg, pesto og oljebaserte leverposteier og dressinger

4. Spis rikelig med fiberrike matvarer, frukt og grønnsaker daglig

Fiberrike matvarer

Fiberrike råvarer inneholder lite mettet fett, er uten kolesterol og er en god kilde til vitaminer

og mineraler. Løselig fiber er gunstig for både kolesterol og blodsukker. Det anbefales å

innta minst 25-35 gram fiber daglig. Sukkerinntaket bør i tillegg begrenses.

Hvilke matvarer inneholder mye fiber?

Fullkornsprodukter

Havre

Brødskalaen

Brød og knekkebrød: Brødskalaen er et godt hjelpemiddel når en skal kjøpe brød. Velg

da brød med 3-4 skraverte områder. Alternativt kan en se om brød og knekkebrød

inneholder over 6 gram fiber per 100 gram i varedeklarasjonen

Kornblandinger: Det anbefales å velge kornblandinger med over 10 gram fiber og

under 10 gram sukker per 100 gram

Poteter og fullkornsvarianter av ris og pasta

13

Frukt og grønnsaker

Fem porsjoner (håndfuller) med frukt, grønnsaker og bær er anbefalt daglig. Minst

halvparten av de fem porsjonene bør være grønnsaker.

Belgfrukter

Tørre erter, bønner og linser inneholder gjerne mellom 11 og 16 gram fiber per 100 gram

D) Finn frem vedlagte Smart Diet skjemaet.

Hvilke kostholdsendringer vil du anbefale denne pasientens for å gjøre kostholdet mer

hjertevennlig? Er det spesielle hensyn å ta i forhold til vurderingen av hans kosthold?

Hvordan bør han bli fulgt opp videre? Gi et kort forslag (2-3 setninger).

Sensorveiledning: Anbefaler 3 porsjoner magre laktosefrie meieriprodukt daglig for å sikre kroppens

kalsiumbehov (900 mg/døgn). Plantebaserte drikker beriket med kalsium kan også

brukes, men vær oppmerksom på sukkerinnholdet i disse drikkene.

Ost – bruke gjerne magre oster (med <10 % fett) eller lettere oster (<20 % fett, ofte

merket med blått) til daglig. Bruk alltid lettere type ost i matlagingen.

Laktosefri ekstra lett melk kan brukes til daglig, ev. laktosefri lett yoghurt.

Eventuelt tilskudd av kalsium.

Laktosefri lettrømme kan brukes i matlagingen, men unngå daglig bruk og pass på

mengde.

Velg kjøttprodukt med mindre enn 10 gr eller helst mindre enn 5 gr fett per 100 gr

vare til daglig (kokt skinke) framfor salami eller falukorv som er fete type produkter.

Velg leverposteier med sunne fettsyrer for eksempel Vita mager eller Go’ og mager

leverpostei fra Gilde.

Spis gjerne mer fisk både som pålegg og til middag. Man anbefaler 1 skive med

fiskepålegg daglig og to middager med fet type fisk (laks, ørret, kveite, makrell, sild)

per uke.

Bruk gjerne Vita proaktiv margarin beriket med plantesteroler (25 g margarin per

døgn gir 2 g med plantesteroler). Dette vil senke kolesterolet med inntil 10 % etter 3-4

uker.

Fortsett å ta 1 skje (5 ml) med tran daglig for å kunne dekke behovet for omega-3

fettsyrer. Behovet ligger på 1 gr (EPA+DHA) per døgn.

Spis gjerne mer grønnsaker, frukt og bær. Anbefales 5 porsjoner/håndfuller om dagen,

gjerne mest grønnsaker (2,5-3 porsjoner). Vær obs på toleransen og prøv å

introdusere flere matretter med variert, plantbasert mat.

Begrens inntak av snacks, sukkerholdig mat eller drikke. Begrens inntak av kjeks.

Kokosfett, palmeolje og kakaosmør er tre plantefett-typer som inneholder mye mettet

fett og frarådes. Inntak av kokosolje frarådes.

Kan fortsatt innta 2 egg per uke – eggehvite ubegrenset.

Råd for å optimalisere et hjertevennlig kosthold ytterligere:

Inntar en 2 gram plantesteroler daglig er det mulig å oppnå 10 % reduksjon i LDL-

kolesterolet i løpet av 3-4 uker. Plantesteroler er plantenes kolesterol og er blant annet tilsatt

i Vita Proaktiv margarin. Det er 2 gram plantesteroler i 25 gram av denne typen margarin.

14

Ufiltrert kaffe inneholder noen sterkt kolesteroløkende fettstoffer, og inntaket bør derfor

begrenses. Filterkaffe og pulverkaffe inneholder lite, mens kokekaffe, presskannekaffe og

espressokaffe inneholder mye av disse kolesteroløkende fettstoffene. Dersom kaffen tilsettes

melk, fløte og/eller sukker vil inntaket av mettet fett foruten energi øke ytterligere.

Alkoholinntaket bør begrenses og bør ikke overskride 1-7 alkoholenheter ukentlig.

Saltinntaket bør begrenses til under 5 gram daglig for å unngå høyt blodtrykk, som er en

risikofaktor for hjerte- og karsykdommer.

Gjennom en variert kost får en dekket behovet sitt for vitaminer, mineraler og antioksidanter.

Kosttilskudd i form av vitaminer eller antioksidanter har ikke vist beskyttende effekt mot

hjerte- og karsykdommer.

Videre oppfølging:

Pasienten er heterozygot for FH, verifisert ved gentest. Barn med FH følges opp ved

Lipidklinikken i Oslo eller ved regionale lipidklinikker i landet ca. annet hvert år. Pasienten

bør følges opp av både lege og KEF, samt har kontakt og oppfølging hos fastlege.

E) Redegjør kort for de ugunstige fettsyrene i kokosfett og hvordan disse påvirker

lipidprofilen.

Sensorveiledning:

Mettede fettsyrer (C 12:0 (laurinsyre), 14:0 (myristinsyre), 16:0 (palmitinsyre) (mindre) men

ikke 18:0( stearinsyre)) øker total-, LDL- og HDL-kolesterolet.

Kokosfett inneholder spesielt mye C12:0 (ca 50 %) og 14:0 (20 %), men også 8:0, 10:0.

Kokosolje inneholder 99,9 % fett, av disse er 86,5 % mettede fettsyrer, 6% enumettede

fettsyrer og 1,5 % flerumettede fettsyrer. Kaloriinnholdet i 100 g kokosolje er 899 kcal. I

motsetning til andre type planteoljer inneholder kokosolje ikke andre stoffer, kun små

mengder med E- vitamin. (kilde: www.matvaretabellen.no)

Mesteparten av mettet fett i kokosolje er laurinsyre (C12:0) og myristinsyre (C14:0). En del

av det mettede fettet i kokosolje/kokosfett kalles mellomlange fettsyrer eller MCT fett

(forkortelse av det engelske navnet Medium Chain Triglycerides). Disse er noe kortere og

mer vannløselige enn de lange fettsyrer, og de er ikke avhengige av gallesyrer ved

apsorpsjon. Derfor fordøyes de og tas opp raskere til blod og fraktes direkte via portvenen til

leverceller, hvor de omdannes raskt og brukes til bl.a produksjon av energi og syntese av LDL

partikler.

Laurinsyre regnes som en MCT fettsyre, mens myristinsyre er en langkjedet fettsyre. Inntak

av disse øker nivå av LDL (det dårlige kolesterolet) ved å bidra til økt dannelse av LDL

partikler samtidig som nedbrytningen av LDL partikler blir redusert. Laurinsyre øker også

HDL (det gode kolesterolet) i en viss grad.

1. Som nevnt, mellomlange fettsyrer blir raskere fordøyd og blir tatt opp lettere fra tarm

og til leveren, samt transporteres raskere inn i cellene enn de lange fettsyrer. Derfor

15

brukes de i spesielle tilfeller i en klinisk hverdag hvor apsorbsjonen av energigivende

næringstoffer er redusert, samtidig som pasienten har økt energibehov.

2. Det mangler gode studier med tilstrekkelig stort antall forsøkspersoner man kan

henvise til, hvor man viser til en mulig økt helsefremmede effekt av inntak av

kokosfett/kokosolje i forhold til inntak av andre type oljer, f.eks raps- eller olivenolje

(hvor den gunstige, helsefremmede effekten er godt dokumentert fra før). De fleste av

studier på virkningen av MCT fett på vekt eller fettforbrenning ikke brukt naturlig

kokosolje som kilde til mellomlange fettsyrer, men syntetisk framstilt MCT-fett.

3. Der hvor man har et økt nivå av total kolesterol og økt LDL nivå, samt økt risiko for

hjerte- og karsykdom fra før (som er tilfelle hos våre FH pasienter) anbefaler vi

redusert inntak av mettet fett og fraråder inntak av kokosfett grunnet fare for en

ytterligere økning i LDL kolesterolnivå. Økt inntak av mettet fett kan medføre

forverring av LDL verdier, slik at man må ty til å øke dosen på kolesterolsenkende

medikamenter med ulemper som dette kan medføre (bivirkninger osv.)

16

Oppgave 4

Merk. I denne oppgaven må deloppgave A og B besvares på separate ark.

A) Du er student på ERN3110 og dere skal sammen planlegge og designe et praktisk

forsøk der formålet er å undersøke effekten av hhv protein og fett på

blodglukoseresponsen.

1) Forklar kort hvordan karbohydrater brytes ned i tarmen og tas opp i blodet. I

hvilken form tas karbohydrater opp? Hvilke enzymer er involvert i ned

brytningen? Hvilke transportører er involvert i opptaket?

Sensorveiledning:

Karbohydrater er polymerer av monosakkarider bundet sammen av ulike glykosidbindinger,

og må brytes ned til monosakkarider før de kan tas opp fra tarmen og over til blodet. Enzymet

α-amylase fra spytt og eksokrin pankreas bryter α1-4 glykosidbindinger, i for eksempel i

stivelse. De resulterende di- og oligosakkaridene brytes videre ned til monosakkarider av

børstesømenzymer: maltase bryter α1-4 bindinger, isomaltase α1-6, sukrase α1-2, og lactase

β1-4. Glukose, galaktose og fruktose er de hyppigst forekommende monosakkaridene. De

transporteres over tarmveggen vha ulike glukosetransportører (GLUT). Opptak av glukose

og galaktose fra tarm foregår ved indirekte aktiv transport. Na/K-pumpen pumper Na+ ut av

enterocytten under forbruk av ATP (Aktiv transport) og sørger for lav Na+ konsentrajon inni

cellen. Det gjør at Na+ diffunderer inn i cellen ned sin konsentrasjonsgradient. Glukose er

koblet til Na+ og føres inn i cellen på denne måten (passiv transport, kotransport) ved hjelp

av Sodium-dependent Glucose Transporter 1 (SGLT-1). Glukose vil deretter gå fra cellen og

ut i blodbanene vha facilitert diffusjon ved hjelp av GLUT 2. Fruktose transporteres inn i

cellen vha GLUT5 og ut i blodbanen vha GLUT2.

2) Forklar kort hvordan blodglukosenivået i kroppen reguleres. På hvilken måte vil

tilstedeværelse av protein og fett i et måltid kunne påvirke blodglukosen?

Sensorveiledning:

Glukose konsentrasjonen i blodet er nøye regulert. Blodglukosen må holdes over et minimum

for å sørge for brensel til hjerne og andre viktige organer. Kronisk høy blodglukose vil over

tid skade celler og systemer, slik som ved diabetes. Denne homeostasen reguleres av

hormoner, som fører til lagring, frigjøring eller oksidering av glukose etter behov. Glukose vil

tas opp i blodet fra tarmen etter et måltid, eller den kan frigjøres fra lever. Økt blodglukose

medfører frigjøring av Insulin fra endokrin pankreas (β-cellene) ut til blodbanen. Insulin

binder til insulinreseptor på muskel- og fettceller. Dette gir translokasjon av GLUT4 til

plasmamembranen, slik at glukose kan tas opp i cellene. Når glukosekonsentrasjonen synker

vil insulin sekresjonen avta. Da vil glukagon utskilling fra α-cellene i pankreas øke og bidra

til å øke blodsukkeret ved å øke glykogenolyse i lever og glukoneogenese.

Både protein og fett vil kunne redusere blodglukosestigningen etter et måltid. Først og fremst

ved at aminosyrer (i varierende grad) kan stimulere insulinproduksjonen, mens fett reduserer

hastigheten på magetømmingen og dermed fører til et langsommere opptak.

17

3) Forklar hva GI (glykemisk indeks) og GB (glykemisk belastning) er. Hva er den

strukturelle bakgrunnen for at ulike karbohydrater kan ha ulik GI? Gi gjerne

eksempler.

Sensorveiledning:

GI er et mål for hvor mye blodsukkeret stiger i løpet av 2 timer etter inntak av en matvare som

inneholder 50 g karbohydrater. Som referanse brukes målinger etter inntak av 50 g glukose

eller hvitt brød. Denne verdien settes til 100. GB er GI multiplisert med mengden karbohydrat

i måltidet. Dette er et mer relevant mål for effekten på blodsukkernivået etter et måltid enn GI

alene, som ikke tar hensyn til mengden karbohydrat som inntas. Et eksempel er gulrøtter; de

har høy GI men et lavt karbohydratinnhold, og man må spise en halv kg gulrøtter før man får

i seg 50 g karbohydrater.

Komplekse karbohydrater brytes langsommere ned til monosakkarider i tarmen enn enkle

karbohydrater. Noen karbohydrater kan ikke brytes ned i det hele tatt fordi vi ikke har

enzymer som kan bryte glykosidbindingene. Dette kalles fiber. Eksempler er sukrose (sukker),

som er glukose og fruktose bundet sammen med en α1-2 glykosidbinding og som brytes ned

raskt til glukose og sfruktose. Stivelse består av glukosepolymerer; i amylose

glukosemolekylene bundet sammen med α1-4 bindinger og i amylopekin er det α1-4 og α1-6

forgreininger. α1-4 bindingene brytes av α-amylase og α1-6 bindingene brytes av isomaltase.

Men nedbrytningen tar lenger tid fordi kjedene er lange og strukturen er tettpakket og kan

vanskeliggjøre tilgjengelighet for enzymet. Cellulose er en glukosepolymer med β1-4

glykosidbindinger. Vi har ikke enzymer som kan bryte disse, og cellulose fortsetter ufordøyd

til tykktarm. Vi får ingen opptak av monosakkarider i tynntarmen og derfor ingen

blodsukkerstigning.

4) Forklar hvordan du ville designet et praktisk studentforsøk for klassen der formålet

er å undersøke effekten av hhv protein og fett på blodglukoseresponsen (uten bruk

av ekstreme pengesummer). Hvordan vil du måle effekt på blodglukose? Hvilke

matvarer kan brukes?

Sensorveiledning:

Her er det rom for nye ideer! Men enkelte punkter bør være med:

1. Hva skal de spise? De bør sammenlikne et måltid bestående kun av karbohydrater

med et måltid med samme mengde karbohydrater pluss stor nok mengde fett eller

protein

2. Eksempler på måltider. Det kan være gunstig å velge karbohydrater med høy GI, for

eksempel loff. Da kan det være praktisk å velge proteinrikt eller fettrikt pålegg som for

eksempel cottage cheese og peanøttsmør slik som vi gjorde under studentforsøket- men

her finnes det sikkert mange andre gode forslag!

3. Hva er readout? Det viktigste å se på må være blodglukosestigning for de to

måltidene. Måle før måltid og deretter jevnlig over to timer vha fingerprikk metode og

sammenlikne effekten av de to ulike måltidene.

4. Ta blod til c-peptid (insulin) måling. Sammenlikne insulinsekresjon som resultat av

måltidene.

18

5. For å justere for individuelle variasjoner så må det nevnes at alle bør være sin egen

kontroll, dvs alle bør spise både kh måltidet og kh+fett/protein, det blir utistrekkelig å

dele klassen i to grupper som spiser hvert sitt måltid og så sammenlikne resultatene

fra dette.

6. Antall målepunkter: Det skal gi nok info samtidig som det er praktisk gjennomførbart.

Blodglukosemåling ved tid 0, 15, 30, 60 og 120 min er gjennomførbart,antall

blodprøver bør begrenses til kanskje 3 prøver per dag

7. Hvordan justere for målefeil? Dersom man øker antall målinger per tidspunkt vil dette

gi større sikkerhet i målingen, men det er kanskje ikke praktisk gjennomførbart med

flere stikk per måletidspunkt. Det er også usikkerhet i måleapparatene. Pass på å

bruke det samme måleapparatet til hver måling.

8. Sammenliknbare betingelser. Alle må komme fastende og unngå andre faktorer som

påvirker blodglukosen som for eksempel: kaffe / te, nikotin, trening, sykdom, stress

B)

1) I de nye norske diabetesretningslinjene anbefales det at personer med diabetes har en

kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men med visse tilpasninger. Hvilke

tilpasninger er det snakk om og hva er årsaken til at dette omtales spesifikt ved

diabetes?

Sensorveiledning:

Ordlyden i anbefalingene er som følger: «Det anbefales at personer med diabetes har en kost

i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker

blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved bruk av

måltidsinsulin tilpasses dosen inntaket.». I motsetning til den friske befolkningen må personer

med diabetes ta hensyn til at noen typer matvarer påvirker blodsukkeret i stor grad. Det blir

derfor ekstra viktig å velge grove, fiberrike og mest mulig ubearbeidde karbohydratkilder,

som f.eks. ekstra grove brødtyper med mye hele korn og kjerner, fullkornspasta og –ris. Det er

også viktgere å unngå store mengder sukker om gangen, spesilet gjelder det sukkerholdig

drikke (inkludert juice og smoothies som har et naturlig høyt sukkerinnhold selv om de ikke er

tilsatt sukker) som gir ekstra rask blodsukkerstigning. Stivelsesholdige grønnsaker og

belgvekster kan vanligvis spises som anbefalt (3 porsjon grønnsaker om dagen), men i

kokt/moset/findelt form vil en større porsjon kunne gi uønsket høyt blodsukker. Ved bruk av

måltidsinsulin (som er vanlig ved type 1 diabetes) kan insulindosen i stor grad tilpasses

inntaket av stivelse og sukker, hvilket gir en større fleksibilitet mht til hvor mye den enkelte

kan spise til et måltid.

2) Hvordan vil alkohol påvirke blodsukkeret til en person med henholdsvis type 1

diabetes (som bruker pumpe eller multiinjeksjoner med insulin) og type 2 diabetes

(som kun får metformin for sin diabetes)?

Sensorveiledning:

Karbohydratinnhold i alkoholholdig drikke (i f.eks. øl eller søte drinker) vil i begge tilfeller

akutt gi en rask økning i blodsukker, men over tid vil nedbrytningen av alkohol hemme

glukoneogenesen i lever. Hos en person som har type 1 diabetes vil det bety at insulinbehovet

19

er redusert og det blir viktig å gjøre tiltak for å forebygge ev. hypoglykemi. Ved inntak av

alkohol og bruk av insulin eller tabletter som øker insulinproduksjonen;

Mål blodsukkeret (gjerne før sengetid, midt på natta, det tidspunktet man vanligvis står opp

og når man står opp) og vurder behov for :

1) Spise ekstra karbohydrater

2) Redusere insulindosen

Det er også et poeng at de man er sammen med vet at hypoglykemi kan ha samme symptomer

som alkoholrus og at rus kan gjøre det vanskeligere å gjenkjenn følingssymptomer, og at de

vet hva de skal gjøre om den som har diabetes får hypoglykemi.

Ved type 2 diabetes som bare behandles med metformin, trenger man ikke gjøre tiltak for å

forebygge hypoglykemi og reduksjon i blodsukker over tid, er nærmest en positiv bivirkning

som bedre fastende blodsukker dagen etter alkoholinntak.

3) Det finnes mange typer medikamenter som kan brukes ved diabetes type 2: Beskriv de

underliggende metabolske årsakene til diabetes type 2 og hvordan

diabetesmedikamentene (bortsett fra insulin) påvirker disse. Hvilke anbefalinger er

gitt med hensyn til medikamentell blodsukkersenkende behandling ved diabetes type

2?

Sensorveiledning:

De underliggende metabolske årsakene til DMT2 er 1) insulinresistens i muskelvev (nedsatt

glukoseopptak), lever (økt glukosefrigjøring) og fettvev (økt FFA frigjøring) og 2)relativ

insulinmangel pga sviktende kompensatorisk produksjon i pankreas.

- Metformin (førstevalg med unntak av ved nyresvikt) bedrer insulinfølsomhet, mest i leveren

For de fleste pasienter med diabetes type 2 foreslås det som andrevalg (ikke i prioritert

rekkefølge):

•Sulfonylurea (SU): øker insulinproduksjonen i pankreas

•DPP-4-hemmer: Hemmer nedbrytningen av egenprodusert GLP-1 (påvirker

inkretinsystemet)

•SGLT2-hemmer: Øker glukoseutskillelse i urin

•GLP-1 analog: Virker som kroppens eget inkretin; GLP-1 som produseres i tarmceller og

øker insulinproduksjon i pamkreas. Reduserer også appetitt og magesekkstømming-hastighet.

•Basalinsulin

I tillegg har vi to medikamentgrupper som er tatt med i anbefalingene;

- acarbose; hemmer nedbrytning av karbohydrater i tarmen

- pioglitazoner; brukes svært lite pga bivirkningsproblem

Det forventes ikke at studentene skal kunne korrekt navn på alle medikamentgrupper, men at

de vet at metformin er førstevalg og annenvalg av medikamenter er sidestilt og må tilpasses

den enkelte pasient; jeg forventer at de vet at det her er snakk om 4 grupper av medikamenter

i tillegg til insulin også at de kan redegjøre for hvordan de virker på et overordnet plan

20

21

VEDLEGG til oppgave 2

Meny

Frokost: 2,0 dl havregryn

0,5 dl helmelk

2 egg rå

Lunsj: 7 dl helmelk

3 kokte egg

1 skive grovbrød med margarin

skinke

tomat, agurk, paprika

Mellommåltid: Yoghurt med müsli

Middag: Veksler mellom retter av kjøtt og fisk,

med pasta og grønnsaker, salat og salatdressing

Vann

Kvelds 1: 3 skiver brød med margarin

Makrell i tomat

Kveld 2: Middagsrester

Vann

Kveld 3: Tunfisk

Kesam

Frukt: eple, banan, o.l.

I løpet av dagen vann og sportsdrikk

Tabell 1.

Inntak i gram av noen matvarer

Gjennomsnitt per dag, spiselig mengde

Brød 140

Ris, pasta 133

Havregryn 70

Grønnsaker 285

Frukt, bær 220

Kjøtt, kjøttpålegg 370

Fisk, fiskepålegg 350

Egg 275

Helmelk 750

Yoghurt 200

Margarin, olje, dressing 65

Kesam 200

Sportsdrikk 560

22

Tabell 2.

Inntak av energi og noen næringsstoffer gjennomsnitt per dag:

Gjennomsnitt per dag

Energi, MJ 17,3

Energi, kcal 4140

Protein, g 266

Fett, g 169

- Mettet fett, g 57

- Trans umettet, g 2

- Ciss enumettet, g 49

- Ciss flerumettet, g 39

Karbohydrat, g 370

Sukker, g 57

Fiber, g 33

Kolesterol, mg 1620

Vitamin D, µg 22

Tiamin, mg 2,5

Vitamin C, mg 128

Kalsium, mg 1600

Jern, mg 26