EKG interpretation 59 Winit Longlalerng

1

MI Fast Track & EKG Interpretation

โดยพว. วนตย หลงละเลง

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality

ผปฏบตการพยาบาลขนสง (สาขาการพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร), Advanced Practiced Nurse (APN)กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 15 กนยายน 59

2

วตถประสงคการเรยนร

1. มความรความเขาใจเกยวกบการประเมนสภาพผปวย โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(Acute Myocardial Infarction)

2. มความรความเขาใจเกยวกบ Early Warning Signs in AMI

3. มความรความเขาใจและสามารถอานแปลผล ECG ไดอยางถกตอง

4. สามารถใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทส าคญไดอยางถกตองและเหมาะสม

ความเปนมาและความส าคญของปญหา

• โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(Acute Myocardial Infarction)เกดจากโรคหลอดเลอดหวใจ ( Coronary artery disease) เปนโรคเรอรงรกษาไมหายขาด พยาธสภาพทเกดขนท าใหมการเปลยนแปลงของกลามเนอหวใจอยางถาวร การเจบปวยดวยภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนสงผลกระทบใหความสามารถในการท ากจกรรม การท างานลดลง สงผลตอคณภาพชวตของผปวยกลมนใหลดลง (ศรวรรณ เจมขนทด, 2548)

ความเปนมาและความส าคญของปญหา• ในตางประเทศพบวา acute myocardial infarction (AMI) เปนสาเหต

การตายอนดบหนง และผปวยสวนหนงจะเสยชวตกอนทจะมาถงโรงพยาบาล สวนในประเทศไทยจดเปนสาเหตการตายอนดบตนๆ รองจากอบตเหตแลโรคมะเรง จากขอมล Thai Acute Coronary Syndromes Registry (TACSR) พบวาผปวย acute (STEMI) มภาวะ cardiac arrest ถงรอยละ 7 และอตราตายรอยละ 17 (สงมากกวาทรายงานใน GRACE registry ซงรายงานไวเพยงรอยละ 7 เทานน) และพบภาวะแทรกซอนตามมามากมาย เชน ภาวะหวใจวาย เปนตน จากการศกษาของ TACSR ยงพบวา ระยะเวลาตงแตผปวยมอาการจนไดรบการรกษา มผลตออตราตายในโรงพยาบาล (ประสาท เหลาถาวร และโสภณ สงวนวงษ, 2551)

ความเปนมาและความส าคญของปญหา• การรกษาพยาบาลผปวยในกลมนจงมแนวทางการ

รกษาพยาบาลทมมาตรฐานในระดบสากล เชนในสวนของการตรวจประเมนผปวยใหไดรบยาละลายลมเลอดภายใน 30 นาท หรอการท า PCI ภายในเวลา 90 นาทเมอมาถงโรงพยาบาล การรกษาพยาบาลผปวยในกลมนจงมแนวทางการรกษาพยาบาลทมมาตรฐานในระดบสากล ดงนนจงมความจ าเปนอยางยงทผปวยกลมนจะตองไดรบการรกษาทรวดเรวและเปนมาตรฐาน

Acute Coronary Syndrome• Injury or ischemia (โรคหวใจขาดเลอดชวขณะ)

• - อาการปวดเคนคลายมอะไรกดทบ หรอจกแนนทตรงกลางหนาอก หรอยอดอก

• - มกจะเจบราวมาทไหลซาย ดานในของแขนซาย อาจราวมาทคอขากรรไกร หลง

หรอแขนขวา

• - อาจรสกจกแนนทใตลนป คลายอาการอาหารไมยอย หรอทองอดเฟอ

• - มกมอาการเวลา ออกแรงมาก ๆ (เชน ยกของหนก เดนขนทสง ออกก าลง

แรงๆ ท างานหนก ๆ แบบทไมเคยท ามากอน)มอารมณโกรธ ตนเตน ตกใจ

เสยใจ

หรอ จตใจเครงเครยด ขณะรวมเพศ หลงกนขาวอมจด หรอเวลาถกอากาศเยนๆ

Acute Coronary Syndrome

• Injury or ischemia (โรคหวใจขาดเลอดชวขณะ)

• - อาการเจบหนาอก มกจะเปนอยนาน 2-3 นาท (มกไมเกน 10-15 นาท) แลวหายไปเมอไดพก หรอหยดกระท าสงทเปนสาเหตชกน า หรอหลงจากไดอมยาขยายหลอดเลอด (เชน ไนโตรกลเซอรน)

• - อาจมอาการใจสน เหนอยหอบ เหงอออก เวยนศรษะ คลนไสรวมดวย

• ***ผปวยทมความรสกเจบหนาอกแบบแปลบ ๆ หรอ รสกเจบเวลากม หรอเอยวตว หรอรสกเจบอยตลอดเวลา (เวลาออกก าลงกาย หรอท าอะไรเพลนหายเจบ) มกไมใชโรคหวใจขาดเลอด

Acute Myocardial infarction• โรคกลามเนอหวใจตาย มอาการเจบหนาอกในลกษณะเดยวกบโรคหวใจขาดเลอดชวขณะ

• เจบรนแรงและนานอาการมกจะรนแรงและเปนนานมากกวา 30 นาทขนไป

• แมจะไดนอนพก อมยา กไมทเลา

• ผปวยจะรสกออนเพลย ใจสน หนามด วงเวยน

• คลนไส อาเจยน

• ถาเปนรนแรง

• จะมอาการหายใจหอบเหนอย เนองจากมภาวะหวใจวาย

• หรอเกดภาวะชอก (เหงอออก ตวเยน ชพจรเตนเบาและเรว ความดนเลอดตก) หรอชพจรเตนไมสม าเสมอ

• อาจเปนลมหมดสต หรอตายในทนททนใด

• ***บางคนอาจมประวตวา เคยมอาการเจบหนาอกเปนพก ๆ น ามากอน เปนเวลาหลายสปดาห บางคนอาจไมมอาการเจบหนาอกมากอนเลยกได

การตรวจประเมนรางกายเปนสงส าคญมาก

10

ปจจยเสยงตอโรค 1) กรรมพนธ คอ ถาพอแมเปนโรคน ลกๆ มกมโอกาสเปนมากกวาผทพอแมไมเปนโรค น

โดยเฉพาะผทพอเปนโรคหวใจชนดนกอนอาย 50 ป และเปนกอนอาย 55 ป

2) เพศชายเปนมากกวาเพศหญง แตผหญงทไมมประจ าเดอน จะมโอกาสเปนเทาผชาย

3) ผสงอาย ยงสงอายยงมโอกาสเปนมาก

4) การสบบหร

5) ระดบไขมนในเสนเลอด

6) โรคความดนโลหตสง

7) โรคอวน

8) โรคเบาหวาน

9) การขาดการออกก าลงกาย

10) อปนสยของคน เชน จจ จกจก วตกกงวล เครยด มความกดดนสง

11) เพศชายอายเกน 40 ป เพศหญงวยหมดประจ าเดอน

13

การดแลผปวย STEMI ในภาวะฉกเฉน

• เมนความรนแรงของอาการเจบหนาอก

• Baseline EKG 12 Leads

• Screening เพอใหยาสลายลมเลอด

• เปดเสนใหนาเกลอ สงตรวจ Cardiac marker, CBC, etc.

• Record v/s, BP

• การดแลใหไดรบออกซเจน ( O2 Saturation Keep >94 %)

Symptom

Recognition

Activate

EMS

Cath Lab

Delay in Initiation of Pharmacologic Reperfusion

EDPrehospital CCU

Evolution of Timing of Initiation

of Pharmacologic Reperfusion

Armstrong PW, et al. Circulation. 2003; 107: 2533.

Current Paradigms for STEMI

PCI-Experienced

Center

No lytic contra.

< 3 h Sx onset

> 1 h delay tx PCI

(Lytic contra-indications and/or late presentation)

Routine (transfer for)

cath prior to d/c

Prehospital

Non-invasive

Center

Pharmacologic

Reperfusion

(Lab NOT

Available)

Morrow DA

2005

Cath Lab Available

Ting, H. H. et al. Circulation 2007;116:729-736

Relationship of door-to-balloon/needle time and in-hospital mortality

20

Reperfusion Therapy• History

• - ประวตเจบปวยปจจบน, โรคหวใจ, ขอหามในการให fibrinolytic therapy, ความเสยงทจะเกด stroke และ bleeding

• Examination

• -ประเมน hemodynamic และสาเหตการเจบหนาอกจากอยางอนเชน pericarditis, aortic dissection, pneumothorax

• EKG

• - EKG ST segment elevation หรอ new LBBB

21

Fibrinolysis ควรให

• ให fibrinolysis ผปวย STEMI หรอม new LBBB

ทเรมมอาการเจบหนาอกมาไมเกน 6-12 ชวโมง โดยเฉพาะอยาง

ยงภายใน 3 ชวโมง

• ไมควรให fibrinolysis แกผปวย STEMI ทไมมอาการเจบหนาอกแลว และตอนเรมเจบหนาอกนานกวา 24 ชม.

• ศกษาขอหามในการให fibrinolysis แกผปวย STEMI และ ปฏบตตาม CNPG

22

ยาละลายลมเลอด (fibrinolytic drugs)

• Streptokinase• เปนโปรตนสกดจาก betahemolytic streptococci ออกฤทธโดย

จบกบ plasminogen inactivator และกระตนเปน plasminogen activator กลายเปน Plasmin ละลายลมเลอดทวรางกาย

Dose 1.5 mu infuse ใน 1 ชม.- การผสมยาอยาใหเปนฟอง

- Monitor ระหวางการใหยา อาจเกด หวใจเตนผดจงหวะชนดรนแรง: VT, VF, heart block, ความดนโลหตต า, Active bleeding

23

rT-PA• พบในเนอเยอของมดลก Melanoma cell line ออกฤทธ โดยจบ

กบ fibrin และกระตน plasminogen ใหเปน plasmin ละลายลมเลอดเฉพาะท ออกฤทธเตมทสงสด 45 นาท

Tenecteplase (TNK-tPA)• Dose ±0.5 mg/kg single bolus

• ขอควรระวงในการใหยา

- Cardiac arrhythmia

- Bleeding

- Hypotention

24

การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด1. ประเมนขอหามและขอควรระวง ไดแก

- เคยมเลอดออกในสมองภายใน 1 ป

- ม active internal bleeding: ประวตการมเลอดออกงายถายอจจาระสด า หรอปวดกระเพาะบอยๆ

- สงสยเปน aortic dissection

- BP สงยงควบคมไมได (>180/110 mmHg)

- การไดรบยา anticoagulant (INR > 2.5)

- ตงครรภ

- ประวตการแพยา/การเคยไดรบยา Streptokinase (SK) ภายใน 6-12เดอน

25

การพยาบาล STEMI ทมไดรบยาละลายลมเลอด

2. ผปวยทจ าเปนตองใสสาย invasive line ตางๆควรท ากอนทจะใหยาละลายลมเลอด เพอปองกนภาวะเลอดออกมากบรเวณแผล

3. เตรยมยาอยางรวดเรวและถกตอง

- Streptokinase: ใชขนาด 1.5 ลานยนต ผสมกบสารน า 0.9% NSS หรอ 5% D/W 100 ซซ. ใหอตราการไหลภายใน 60 นาท ถา BP ลดต าลงขณะใหยาใหปรบอตราการไหลใหชาลงได แตไมใหชาเกนไป

26


3. เตรยมยาอยางรวดเรวและถกตอง (ตอ)

- rt-PA ใชในขนาดรวมไมเกน 100 มก. เขาสหลอดเลอดด าโดยใช 15 มก. Bolus ตามดวย 50 มก.ภายใน 30 นาท และ 35 มก. ภายใน 60 นาท ส าหรบผปวยทมน าหนกต ากวา 65 กก. ให 15 มก. Bolus ตามดวย 0.75 มก./กก. ภายใน 30 นาท และ 0.5 มก./กก. ภายใน 60 นาท และตามดวย Heparin เขาสหลอดเลอดด าทนททให rt-PA

27


4. เฝาระวงและตดตามประเมนการเปลยนแปลงของ vital signs, EKG บอยๆในระหวางไดรบยาละลายลมเลอด ถา BP ต า ใหปรบยาใหชาลงได หรออาจตองใหยาเพมความดนโลหตรวมดวยถาความดนโลหตต ามาก

5. สงเกตอาการแพยา ถาอาการรนแรงเปน Anaphylactic shock ตองหยดใหยา และใหยาแกไขอาการแพ เชน steroid

28


6. เฝาระวงภาวะแทรกซอนทอาจเกดจากฤทธขางเคยงของยาละลายลมเลอด

ภาวะเลอดออกมากผดปกตในอวยวะตางๆ (bleeding tendency) ฤทธของยาจะมอยนาน 8 ชม. พรอมทงแนะน าใหผปวยคอยระวงปจจยทจะท าใหเลอดออกงาย ตรวจ Hct ทก 4-8 ชม. หากพบภาวะเลอดออกผดปกต ดแลใหไดรบเลอดทดแทน

29


7. ตดตามประเมนผลสมฤทธของการใหยาละลายลมเลอดจาก

- อาการเจบอกทหายอยางรวดเรว

- ST segment ลดลงอยางนอย 50% ภายใน 90 นาท หลงใหยา หรอเขาส baseline ภายใน 120 นาท

- เกด reperfusion arrhythmia เชน accelerated idioventricular rhythm, VF, bradycardia, heart block, hypotension

- ระดบ Cardiac enzyme: CK-MB จะสงขนอยางรวดเรวและสงสดภายใน 12 ชวโมงและจะลดลง

30

ตวชวดอตราการเสยชวต

Door to balloon time < 90 min

Door to Needle time < 30 min

The Vicious Cycle of MI

AMI

OPD

Emergency

Room

Hospitalization :

CCU & ward

•Severe Angina,

SOB, Dyspnea,

Sudden death

High risk Sudden death &

Complication needed

Rapid Interventions : Drug

,PCI , Recurrence

ASA ,Beta blocker ,ACEI

,Statin & Risk to recurrence

CHF/ Risk factors at home

Risk Factors,

progressive disease,

Drug

32

Interventions that May Decrease MI Hospital Readmissions

• Therapeutics– Antiplate : ASA ,Plavix

– ACE inh

– B-Blockers

– Statin

– Isordil prn

– 20 Prevention

• Med-Surg Interventions– Revascularization : SK

,PCI

– Pacing

– CABG

– BIVEN Pacing

• Lifestyle – Low Na Diets, fluid

restrictions for patients on mod diuretics

– Exercise

– Daily Weight with flexible diuretics

• Nursing/MD Interventions– Standardized Orders

– Patient/Family Education

– Biweekly Phone call

– Freq MD/Nurse Visit

– HF Clinics

– Nurse Run Initiatives

– Cardiac Rehab Programs

– Clinical TrialsCo-ordianation ,Collaboration ,

Teaching (Case ,Help-group,Tele)

1. Risk assessment2. Cardiac rehabilitation3. Secondary prevention• งดสบบหร

• โภชนาการ

• ยาตานเกรดเลอด

• ยาปองกนการแขงตวของเลอด

• Beta blockers• Calcium antagonist• Nitrate• ACE-I• ยาลดไขมน

การดแลหลงเกด ACS

เปนการประเมนอตราการ

ความเสยงตอการเสย ชวต หรอ

การเกดหวใจขาดเลอดซ าหรอเกด

ใหม หรอตองท าการเปดหลอด

เลอด (revascularization) ณ.

วนท 14 ภายหลงการม acute

coronary syndromes

โดยเฉพาะจาก unstable

angina หรอ non-ST elevation

myocardial infarctionแปลผลคะแนนเปนความเสยงไดดงน

คะแนน 0-1 ความเสยง = 4.7%

คะแนน 2 ความ เสยง= 8.3%

คะแนน 3 ความเสยง = 13.2%



คะแนน 6-7 ความเสยงอยางนอย 40.9%

ถา คะแนน 0-2 = ความเสยงต า

คะแนน 3-4 = ความเสยงปานกลาง

และคะแนน 5-7 = ความเสยงสง

45

การอานคลนไฟฟาหวใจ (EKG interpretation)

โดยพว. วนตย หลงละเลง

พยาบาลศาสตรมหาบณฑต (การพยาบาลผใหญ) , Master of Nursing Science Program in Nursing (M.N.S.) วทม. เพศศาสตร, Master of Science Program in Human Sexuality

ผปฏบตการพยาบาลขนสง (สาขาการพยาบาลอายรศาสตร-ศลยศาสตร), Advanced Practiced Nurse (APN)กลมงานการพยาบาล โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต 14 พฤษภาคม 2559

46

เรยนร เขาใจ ฝกอาน EKG ไมใชเรองยาก

47

วตถประสงคการเรยนร

1. มความรความเขาใจเกยวกบระบบการน ากระแสสญญาณไฟฟาหวใจ

2. สามารถอธบายขนตอนและท าการการตรวจคลนไฟฟาหวใจไดอยาง

ถกตอง

3. มความรความเขาใจและสามารถอานแปลผล ECG ไดอยางถกตอง

4. สามารถใหการพยาบาลผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทส าคญได

อยางถกตองและเหมาะสม

48

ความหมาย EKG• EKG หรอ ECG คอ การบนทก Electrical impulses ทไป

กระตนหวใจใหท างานซงจะมกระแสไฟฟาเกดขนขณะหวใจบบตว

และจะแผกระจายไปยงผวหนง การน า Electrode ไปวางทผวหนง

แลวตอเครองมอทพฒนามาใชบนทกคลนไฟฟาหวใจ โดยเฉพาะจะ

สามารถบนทก คลนไฟฟาหวใจ ทเกดขนได

49

คณสมบตของกลามเนอหวใจ

1. Automaticity

2. Conductivity

3. Contractility

4. Excitability

5. Rhythmicity

6. Refractoriness

50

ประโยชนของ ECG

1. ชวยบอกอตราและจงหวะการเตนของหวใจ

(Rate & Rhythm)

2. ชวยวนจฉยภาวะหวใจโต(Hypertrophy)

กลามเนอหวใจขาดเลอดหรอตาย(Ischemia / Infarct)

3. ผลของยาและไอออนบางชนด

4. ชวยใหเขาใจกลไกและชวยวนจฉย arrhythmia ชนดตางๆ

51

Anatomy of Heart

52

ระบบการไหลเวยนผานลนหวใจ

53

หวใจกบการควบคมโดยระบบประสาท

• ระบบประสาท Sympathetic

มาจาก

• Cardiac, Pulmonary และ coronary plexus

• มาเลยงท SA node, AV node และกลามเนอหวใจ

– ผลการกระตน ท าใหกลามเนอหวใจบบตวแรงขน (positive inotropic)

– อตราการเตนของหวใจเรวขน (positive chronotropic)

– Positive dromotropic

– คลายตวเรวขน

54

ระบบประสาทพาราซมพาเตตก

• เสนประสาทเวกสขางขวาไปท SA node

• เสนประสารทเวกสขางซายไปท AV node

– ผลการกระตน ท าใหกลามเนอหวใจหดตวนอยลง

(negative inotropic) มผลตอกลามเนอ Atrium เปนสวนใหญ

- ท าใหอตราการเตนของหวใจชาลง (negative chronotropic)

- Negative dromotropic (น าไฟฟา)

- กระตน Vagus ท าใหผลของประสาท sympathetic ลดลง

55

• ศนยควบคมหวใจใน Medulla

(รบสญญาณจาก baroreceptor และ chemoreceptor ตางๆ สง

สญญาณออกทาง parasym และ Sympathetic)

เชน Baroreceptor reflex

57

• Homoral control

- Catecholamine กระตน Beta1-adrenergic receptor เหมอนกระตน

Sympathetic

- Thyroid hormone

* เพม HR และ Contraction และม affinity ตอ Beta 1-adrenergic

receptor

* เพม Metabolic rate เกด vasodilate ท าให Total peripheral

resistance ลดลง Stroke volume เพม

- Hypoxia, Hypercapnia, Acidosis

58

• กระแสไฟฟาในหวใจเรมท SA node สงผานทาง intraatrial และ

internodal pathways ไปยง AV node แลวผาน Bundle of His

ไปส Left และ Right bundle branches และไปส Purkinje fibers

ไปกระตน mechanical cells

• อตราการสรางกระแสไฟฟาของสวนตางๆ ใน conduction system ม

ดงน - SA node 60-100 คร งตอนาท

- AV junction 40-60 คร งตอนาท

- Ventricles 15-40 คร งตอนาท

59

Cardiac Conduction System

60

เซลลหวใจPACEMAKER CELL- SA NODE Primary

pacemaker 60-100 / min

- AV NODE Subsidiary

pacemaker 40-60/ min

- VENTRICLE (Purkinje Fiber) 20-40 / min

CONDUCTING CELL- AV NODE – Common Bundle of His

– LBB & RBB – Purkinje Fiber

MYOCARDIUM

62

ECG

• P wave:

• Atrial

depolarization,

contraction.

• QRS complex:

• Ventricular

depolarization,

contraction

• Atrial

repolarization.

• T wave:

• Ventricular

repolarization.

63

What can tell from ECG?

Abnormal rhythm :Tachy / brady arrhythmia

Chamber enlargement

Infarction/Ischemia

Others: Electrolyte abnormality eg. Hypo/hyperkalemia, Hypo/hypercalcemia

Drug intoxication

64

Standard Limb Leads

65

Bipolar Limb Leads: I, II, III

66

Unipolar leads: aVR, aVL, aVF

67

All Limb Leads

68

Precordial (unipolar) Electrodes: V1-6

69

Precordial (unipolar) Electrodes: V1-6

70

Summary of Precordial electrode position are as follow:

Lead Positive Electrode Position View

V 1 วาง exploring electrode ทชองระหวางกระดกซโครงชองท 4 ทางดานขวา ตดกบขอบกระดกหนาอก

Septum

V 2 วางทชองระหวางกระดกซโครงชองท4 ทางดานชาย ตดกบขอบกระดหนาอก

Septum

V 3 อยกงกลางระหวาง V2 และ V4 พอด Anterior

V 4 อยบนเสนกงกลางกระดกไหปลารา (mid-clavicular line) ในชองระหวาง กระดกซโครงชองท 5

Anterior

V 5 อยบนจดซงตดกนระหวางเสน anterior axillary line กบเสนขนาน (horizontal line) ทลากจาก V4

Lateral

V 6 อยบนจดซงตดกนระหวางเสน mid- axillary line กบเสนขนาน ทลากจาก V4 ไป

Lateral

73

การ Run V3R, V4R

74

การ Run V7, V8, V9

75

Precordial Leads

77

Electrocardiogram

78

Sample of 12-Lead ECG

79

How to read ECG?

Rate

Rhythm

Axis

Interval

Chamber enlargement

Morphology

80

( ดดแปลงจาก Goldman , 1979 )

ลกษณะ ECG ใน Lead ตางๆเทยบกบต าแหนงทบนทก

81

การเกดคลนบวกคลนลบในคลนไฟฟาหวใจ

82

ต าแหนงการตด Electrode Monitor

ตด Electrode 3 ต าแหนง (มาตรฐาน)ตด Electrode 5 ต าแหนง

83

กอนอานคลนไฟฟาหวใจเราจ าเปนตองรจก

กฎเกณฑของลกษณะคลนไฟฟาหวใจเหลาน

84

กระดาษบนทก

85

Reading ECG Squares

Intervals and Timing

• Each square = 40 ms

(0.04 sec.)

• Each interval = 200 ms

(0.2 sec.)

86

Reading ECG; P wave

Intervals and Timing

Normal Ranges in Seconds:

• P wave ≤ 0.12 sec.

• PR Interval 0.12 – 0.20 sec.

• QRS Complex 0.06 – 0.1 sec.

• QT Interval 0.40 sec.

88

สวนตางๆของ electrocardiogram

90

Wolfe – Parkinson – White Syndrome

Ventricles ถกกระตนเรวขน

Short PR interval

Delta wave

91

โดยปกต

– กวาง 0.04 sec

– ลก 1/4 ของ R Wave

ปกตกวางไมเกน 0.03 วนาท

ลกไมเกน 25% ของความสงของ R ใน lead เดยวกน หรอไมเกน 4 mm ยกเวนใน lead III

Reading ECG; Q wave

92

• กวาง = 0.08 – 0.10 (0.12) sec

Reading ECG; QRS Complex

93

QRS complex

ความกวาง = ชวงเวลาทกระตน ventricles ทงหมด วดจาก lead ทเหนวากวางทสด เหนจดเรมตน และสนสด ชดทสด กวาง 0.06 - 0.10 วนาท ประกอบดวย

Q wave

R wave

S wave

R prime

S prime

94

ความสงไมเทากนในแตละ lead

มกสงไมเกน 25 mm

อาจสงมากในคนอายนอย

สงมาก : หวใจหองลางโต

เตยมาก : diffuse, severe CAD

pericardial effusion

hypothyroid

Reading ECG; R wave

95

• สงไมนอยกวา 1/8 ของ R Wave: สงไมมากกวา 2/3 ของ R

Wave

• หวต งใน Lead I,II,V5,V6 : หวกลบใน aVR

Reading ECG; T wave

96

T wave

Repolarization ของ ventricles

มทศเดยวกบ QRS axis ใน lead เดยวกน

ใน left chest lead จะหวต งเสมอ

ใน right chest lead อาจมลกษณะตางกน

Persistent juvenile pattern

มกสงไมนอยกวา 1/10 และไมเกน 2/3 ของความสงของ R ใน lead

เดยวกน

97

วดจากจดเรมตนของ QRS ไปถงจดสดทายของ T wave

ถอเปน ventricular electrical systole

ยาวมากขนเมอหวใจเตนชา

QTc = QT /R-R

ในผชายไมเกน 0.39 วนาท ในผหญงไมเกน .041 วนาท

• QT Interval ไมเกน 0.4 sec

(หวใจเตนระหวาง 60 – 80 คร ง/นาท)

Reading ECG; QT interval

98

ST Segment & QT Interval

• ST Segment สง/ต า < 1 mm

• QT Interval ไมเกน 0.4 sec (หวใจเตนระหวาง 60 – 80 คร ง/นาท)

99

• เกดตามหลง T wave

• ขนาดไมเกน ¼ ของความสงของ T wave ใน lead เดยวกน

• ยงไมทราบกลไกการเกดทแนชด

• ปกตจะไมมใหเหนชดเจน แตหากพบมชดเจนจะพบไดในผปวยทม

ภาวะ Potassium ในเลอดต า (Hypokalemia)

Reading ECG; U wave

100

• เมอเรามองคความรพนฐานทดแลว

• เรามาอานคลนไฟฟาหวใจกน ไมยากครบ

101

การแปรผลคลนไฟฟาหวใจ (Interpretation of electrocardiogram)

สงส าคญในการแปรคลนไฟฟาหวใจ คอ

1.อตราการเตนของหวใจ (Heart rate)2.จงหวะการเตนของหวใจ (Rhythm)

3.การน าสญญาณไฟฟา (Conduction)4.รปรางและต าแหนง (Configuration and location)(Hartshorn,Lamborn & Noll,1993 ; Master 1982)

102

7–step process for EKG interpretation

1. Calculate the heart rate.

2. Determine whether the rhythm is regular or irregular.

3. Ensure that there is a P wave before every QRS complex and that

all the P waves are the same shape.

4. Measure the PR interval to determine if they are between 0.12 and 0.20

second.

5. Ensure that a QRS complex follows every P wave.

6. Verify that the QRS complexes are all the same size and shape and

that they measure between 0.04 and 0.10 second.

7. Determine the overall appearance and interpret the rhythm.

(Hebra, J., 1998: 34)

103

อตราการเตนของหวใจ (Heart rate)คดค านวณอยางไร?

104

กระดาษกราฟ EKGPaper Speed = 25 mm / sec

25 mm (25 ชองเลก ) = 1 sec

1 mm (1 ชองเลก ) = 1 / 25 = 0.04 sec

5 mm (5 ชองเลก = 1 ชองใหญ ) = 0.04 X 5

= 0.2 sec

105

การค านวณ Rate

• Rate

1. ใชเทยบบญญตไตรยางศ

2. วธการจ าโดยการประมาณ

3. Six Second Strip

106

Rate ใชเทยบบญญตไตรยางศ

ใหนบจ านวนชองระหวาง R-R วาหางกนกชอง

นบชองเลก Rate = 1500/จ านวนชองเลก

นบชองใหญ Rate = 300/จ านวนชองใหญ

0.04 sec = 1 ชองเลก

60 sec = 60/0.04 =1500 ชองเลก

107

การค านวณ Heart Rate

= 1500 BPM

จ านวนชองเลก R-R

= 300 BPM

จ านวนชองใหญ R-R

108

Rate วธการจ าโดยการประมาณ

• ดจ านวนชวงหางของ R-R วาหางกนกชองใหญ แลว

จ าตวเลข 300,150,100,75,60,50

• ขอจ ากด

ถา R-R Interval ไมตกพอดชองใหญ จะไดคา

Heart Rate โดยประมาณ

109

กฎ 300

#จ านวนชองใหญ

อตราเรวของหวใจ (ครง/นาท)

1 300

2 150

3 100

4 75

5 60

6 50

110

Rate : Six Second Strip

• ถา Heart rate ชามากหรอเตนไมสม าเสมอ ตองค านวณ

จากชวงเวลาทนานมากขน โดยนบจ านวน QRS

Complex ใน 6 sec วามการบบตวกคร งแลวคณดวย 10

HR =QRS Beat ใน 7 sec x 10

111

การแปลผล EKG

Rate จาก SA –Node

60 – 100 Beat/min = Normal Sinus Rhythm (NSR)

< 60 Beat/min = Sinus Bradycardia

> 100 Beat/min = Sinus Tachycardia

112

อตราเรวของหวใจ ?

(300 / 6) = 50 ครง/นาท

113

อตราเรวของหวใจ ?

(300 / 1.5) = 200 ครง/นาท

114

การแปลผลEKG

•Rhythm

ถา R-R Interval Irregular

Cardiac Dysrhythmia or

Arrhythmia

116

The QRS Axis

The QRS axis หมายถงผลรวมของ electrical activity

ของหวใจ

คา axis ทผดปกตอาจบงถง :

หวใจหอง ventricle โต

Conduction blocks เชน hemiblocks

117

The QRS Axisคาปกต อยระหวาง

-30° ถง +90°.

left axis deviation (LAD) :

-30° ถง -90°

right axis deviation (RAD) :

+90° ถง +180°

Reading ECG; QRS Axis

119

การค านวณ Axis

Predominantly

Positive

Predominantly

Negative

Equiphasic

The Quadrant Approach

1. ด QRS complex ใน leads I and aVF เพอแยกวาเปนpredominantly positive หรอ predominantly negative แลวนามาแปลผลดงตารางดานลาง

The Quadrant Approach2. ถาaxis ทไดคอ LAD, ใหพจารณาท lead II ตอ

ถา QRS ใน lead II เปน predominantly positive LAD นnon-pathologic (axis ปกต).

ถา QRS ใน lead II เปน predominantly negative LAD นpathologic.

122

ตวอยางท 1

The Alan E. Lindsay ECG

Learning Center

http://medstat.med.utah.edu/k

w/ecg/

Negative in I, positive in aVF RAD

123

ตวอยางท 2

The Alan E. Lindsay ECG

Learning Center

http://medstat.med.utah.edu/k

w/ecg/

Positive in I, negative in aVF Predominantly positive in II

Normal Axis (non-pathologic LAD)

124

สรป

P wave : height < 2.5 mm in lead II width < 0.11 s in lead II

PR interval : 0.12 to 0.20 s (3 - 5 small squares)QRS complex :< 0.12 s duration (3 small squares)ST segment :no elevation or depression T wave: สงไมนอยกวา 1/8 ของ R Wave: สงไมมากกวา 2/3 ของ R WaveDuration < 0.16 sec. and height < 5 mm.

เจบหนาอก 15-20 min ไดยาNitrateดขน,ECG STdepress/T-invert,cardiac maker negativeUnstable angina

NSTEMI

เจบหนาอกนานกวา20 นาท , ECGST depress/T invert,cardiac maker positive

STEMI

เจบหนาอกนานกวา20 นาท,ECG ST elevate/new LBBB,cardiac maker positive

Acute Coronary Syndromes

Acute Coronary Syndromes

Non-ST elevation ACSST-elevation MI

Cardiac marker +ve Cardiac marker +ve

127

1

2

3

1. IschemiaRepresented by symmetrical T wave inversion(upside down). The definitive leads for ischemia are: I, II, V2 - V6.

2. InjuryAcute damage - look for elevated ST segments. (Pericarditis and cardiac aneurysm can also cause ST elevation; remember to correlate it with the patient.

3. Infarct

Look for significant "patholgic" Q waves. To be significant, a Q wave must be at least one small box wide or one-third the entire QRS height. Remember, to be a Q wave, the initial deflection must be down; even a tiny initial upward deflection makes the apparent Q wave an R wave.

MYOCARDIAL ISCHEMIA AND INFARCTION

129

symmetrical T wave inversion

IschemiaRepresented by symmetrical T wave inversion (upside down). Look in leads I, II, V2-V6.

Injury Acute damage -- look for elevated ST segments.

Infarct"Pathologic" Q waves. To be significant, a Q wave

must be at least one small square wide or one-third the entire QRS height.

Myocardial Ischemia & Infarction Pattern

Myocardial Ischemia

Inverted T wave = T wave หวกลบ

Myocardial Ischemia

ST depression = depression of the ST segment level >0.1mV compared with the baseline ST level for at least 1 minute

Myocardial Ischemia

Myocardial Injury

ST elevation

Myocardial Injury

ST elevateMyocardial injury

ST elevate (Brugada syndrome)

ST elevate (Pericarditis)

Concave upward(Smiley)

Myocardial Infarction

141

Location of infarction

สรปวธการระบต าแหนงกลามเนอหวใจตาย ( Locating myocardial damage) ตารางเปรยบเทยบแสดงลกษณะ EKG ในภาวะ Acute MI ระบต าแหนงกลามเนอหวใจถกท าลาย

และการเปลยนแปลงอน ๆ ทเกยวของ ( Loeb 1990 : 140 )กลามเนอหวใจทถกกระทบกระเทอน (wall affected)

EKG

(lead)

สวนของหลอดเลอด

โคโรนารทเกยวของ

( Artery involved)

การเปลยนแปลงทางตรงขามท

เกดรวมดวย(Reciprocal changes

Inferior (diaphragmatic) II, III, AVF Right coronary artery<RCA> I, AVL

Lateral I, AVL, V5 ,V6 Circumflex,branch of left anterior descending <LAD>

V1 , V2

Anterior V1 , V2

V3 , V4, I, AVL

Left coronary artery II, III, AVF

Posterior ST depression in V1-3

Elevate V7,V8,V9

RCA, circumflex -Tall, broad R waves (> 30ms) in V2-3

-Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2

-Upright T waves in V2-3

Apical V5 ,V6

V3 , V4

LAD ,RCA None

Anterolateral V4, V5 ,V6,

I,AVL

LAD,circumflex II, III, AVF

Anteroseptal V1 , V2, V3 LAD None

145

STMI; MI Fast Track

146

Anterior MI

• Anterior STEMI requires 2 mm of ST elevation in V2 and V3 in men > 40 years old or 1.5 mm in women according to the ACC/AHA definition.

147

Acute anterior or anterolateral MI

note Q's V2-6 plus

Hyper acute ST-T changes

148

Inferior MI

• ST elevation in II, III and aVF

149

Inferior MI: V3R, V4R

150

Inferior MI: V3R, V4R

151

Posterior MI

• Posterior STEMI frequently has ST depression in V1-V3 instead of elevation since the vectors are completely reversed.

152

Posterior MI

• Horizontal ST depression in V1-3• Tall, broad R waves (> 30ms) in V2-3• Dominant R wave (R/S ratio > 1) in V2• Upright T waves in V2-3

153

Posterior MI

154

รปรางของแตละสวนของคลนไฟฟาหวใจปกตหรอไม? (Shape)

• ST segment & T wave Abnormalities

True posterior MI ECG changes are seen in anterior precordial leads V1-3,

but are the mirror image of an anteroseptal MI:

Hyperacute ST-T wave changes: i.e., ST depression and large, inverted T waves in V1-3

Often seen with inferior MI (i.e., "inferoposterior MI")

Acute inferoposterior MI

156

note Q-waves,

residual ST elevation, and

T inversion in II, III, aVF)

157

Old inferior MI

(note largest Q in lead

III,

next largest in aVF,

and smallest in lead II)

158

Acute anterior or anterolateral MI

note Q's V2-6 plus

hyperacute ST-T changes

159

ECG บอกพยาธสภาพของหวใจอะไรไดบางได?

Atrial & Ventricular HypertrophyDrug & Electrolyte Disorder

Right Atrial Enlargement (P Pulmonale)

1.Tall, peak P wave in II, III , aVF

2.Pronounced positive portion of P wave in V1

3.Negative P wave in aVL

1.

Right Atrial Enlargement (RAE)

P wave amplitude >2.5 mm in II and/or >1.5 mm in V1

The QT interval and U wave

Right Atrial Enlargement: Amplitude P wave > 2.5 mm

Left atrial enlargement (P Mitral)

1. M shape P wave wide > 0.04 sec.2. P wave in Lead II wide > 0.12 sec.

2.

Left Atrial Enlargement (LAE)

P wave duration > 0.12s

in frontal plane (usually lead II)

Bi-Atrial Enlargement (BAE)

Features of both RAE and LAE in same ECG

P wave in lead II >2.5 mm tall and >0.12s in duration

Initial positive component of P wave in V1 >1.5 mm tall

and prominent P-terminal force

Left atrial enlargement (P Mitral)

Left Ventricular Hypertrophy (LVH)

S in V1 + R in V5 or V6

> 35 mm

Left Ventricular Hypertrophy (LVH) S in V1 + R in V5 or V6

> 35 mm

Left ventricular hypertrophy

• High blood pressure (hypertension).•Aortic valve stenosis.

•Hypertrophic cardiomyopathy.

•Athletic training: Intense prolonged endurance and

strength training.

•Other medical condittions. Some rare conditions,such

as certain types of muscular dystrophy and Fabry’s

disease, are associated with changes in the heart that increase the risk of Left ventricular hypertrophy

3.

Left ventricular hypertrophy

Right ventricular hypertrophy

• สาเหต•Chronic lung disease•Pulmonary hypertention•Tricuspid regurgitation•Congenital heart disease: TOF, Pulmonary stenosis, ASD, VSD

4.

RVH

EKG Criteria- Tall R in V1 (>7mm)(must rule out other causes)- Deep S in V5, V6

- Right axis deviation- Incomplete RBBB pattern in V1(RSR’<0.12 sec)

Right ventricular hypertrophy

Criteria• Tall R in V1 (>7 mm.) (must rule out other

cause)• Deep S in V5,V6

• Right axis deviation.• Incomplete RBBB pattern in V1 (rSR.’< 0.12

sec.)

Hyperkalemia

Tall peak T wave

Loss of p wave

Widen QRS with tall T wave

5.

Hypo and hyperkalemiaST depressionFlat T waveProminent U wave

Pericardial effusion

Pericardial effusion with electrical alternans

The QRS axis alternates between beats

the QRS points in different directions!

due to the heart moving in the effusion.

The QT interval and U wave

Normally QT interval : Duration < 0.36 sec. (9 mm.)Normally U wave: not seen, Although the U wave, which follow the T wave, has been associated with hypokalemia (which cause its

accentuation) it may be found normally. It is often seen best in the

midprecordial leads (V3 and V4, as above), and it has the same

orientation as the T wave.

6. 7.

Pericarditis (หามให SK เดดขาด)The Knuckle sign in lead aVR

8.

Pericarditis

The Knuckle sign in lead aVR

Pulmonary Embolism

Criteria

• S wave in lead I & aVL > 1.5 mm.

• Q wave in lead III & aVF

• T wave inversion in Lead III&aVF(S1, QT III)

9.

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะค าจ ากดความทควรรจก

ความหมายทวไป:

Bradycardia – หวใจเตนชากวาปกต Tachycardia - หวใจเตนเรวกวาปกต Paroxysmal – หวใจเตนผดจงหวะทเกดขน และหยดทนท

เปนพก ๆ

ความหมายเฉพาะ: Sinus bradycardia - sinus rate < 60 ครง/นาท.

Sinus tachycardia - sinus rate 100-180 ครง/นาท ซงอาจเกดขณะออกก าลง หรออยในสภาวะทมการเพมการปลอยประจ าของ SA node.

Sick sinus syndrome - การท างานของ SA node ทผดปกตขณะออกก าลงเปนผลใหมการเตนของหวใจเปลยนแปลงอยางมาก เชน bradycardia และ tachycardia

ภาวะหวใจเตนผดจงหวะค าจ ากดความทควรรจก

มลกษณะ1. Rate ปกต คอ 60-100 ครง/นาท Atrial rate = Ventricular rate

2. จงหวะการเตนสม าเสมอ PP และ RR interval มคาคงท

3. P waveรปรางปกตและเหมอนกน น าหนา QRSทกตว และหวตงใน Lead I,II,aVF4. PR, QRS ปกตทงระยะเวลาและรปราง

Normal sinus rhythm

1. ภาวะหวใจเตนชาผดปกต (bradyarrhythmias)

2. ภาวะหวใจเตนเรวผดปกต (tachyarrhythmias)

2.1 Narrow QRS complex tachycardia

2.2 Wide QRS complex tachycardia

การแบงภาวะหวใจเตนผดจงหวะ

Bradyarrhythmias ทส าคญ

- Sinus bradycardia

- Sinus arrhythmia

- Sinus arrest

- Sino- atrial (exit)block

- Atrio -ventricular block : AV block

- AF& SVR

- Atrial flutter

- Junctional rhythm

- Idioventricular rhythm

Sinus Bradycardia

- rate 40-60 ครง/นาท จงหวะการเตนสม าเสมอ

- P wave รปรางปกต น าหนา QRS complex ทกตว

-PR interval, QRS complex, T waveปกต เหมอน normal sinus rhythm พบใน คนปกตทแขงแรง นกกฬา สงอาย โรคหวใจ หรอไดรบยา B-blocker, amiodarone, digitalis

Sinus bradycardia

Sinus tachycardia

Normal sinus rhythm

What is arrhythmia?Arrhythmia literally means “ out of rhythm” and is the term

used to describe a condition where the heart beat has become irregular. Clinically, arrhythmia includes all rhythms of the heart other than its normal sinus rhythm.

• Irregular heart beat

• Excitation from ectopic foci other than the sino-atrialnode causing the heart to contract.

• Disturbance of conduction of excitation.

• Rhythms faster than the regular sinus rhythm and of more than 100 beats/min (tachycardia).

• Rhythms slower than the regular sinus rhythm and of less than 100 beats/min (bradycardia).

195

• 1. Direct factors; Ischemic heart disease, Myocardial infarction, Pericarditis, Valvular heart disease (Mitral valve stenosis), Congestive heart failure, Post-op Open heart etc.

• 2. Indirect factors; Electrolyte imbalance, Respiratory acidosis or alkalosis, Metabolic acidosis or alkalosis, Hypoxia, Shock, Hyperthyroidism, Automatic nerverse system abnormalities, Medication, Food, Tea, Coffee, insomnia etc.

Factors related to arrhythmia

1. Abnormally slow heart beat

• Electrical impulse from SA node < 60 beats/min

• - Sinus bradycardia (approximately 40 – 60 beats/min )

• - SA block

Abnormally of SA node

Sino-Atrial block

• เปนความผดปกตของ sinus node จาก EKG จะไมเหน P-wave แบงออกไดเปน

• 1. Sinus pause หรอ Sinus arrest

• 2. Sino-atrial (SA) exit block

• 3. Sick sinus syndrome

Sino-Atrial block

• 1. Sinus pause หรอ Sinus arrestเกดเมอ Sinus node หยดสงคลนไฟฟาออกมา จะเหน

ชวง pause ของ sinus rhythm EKG เหนเปนเสนตรง ไมม electrical activity แสดงลกษณะ P-P interval pause หายไป โดยไมเปนจานวนเทาของ P-P interval ปกต เชอวาเกดจาก sinus node สงคลนไฟฟาออกมากระตนไดชาลงหรอไมสงเลย

Causes of Sinus Arrest• Hypoxia,Myocardial ischemia or infarction,Hyperkalemia,Digitalis toxicity.• Reactions to medications such as Beta-blockers,and Calcium channel blockers.• Carotid sensitivity,or increased vagal tone.

Intervention for Sinus Arrest

• Signs of hemodynamic compromise such as weakness,lightheadedness, dizziness,or syncope.

• If the episodes are transient and no significant signs or symptoms,the patient is observed.

• If hemodynamic compromise is present,IV Atropine may be indicated. If the episodes are frequent and/or prolong(>3 sec.), temporary pacing or insertion of a permanent pacemaker may be warranted.

Sino-atrial (SA) exit block

• เกดเนองจาก SA node สงคลนไฟฟาออกมาชา และในทสดเกดการ block conduction ของคลนไฟฟาท SA junction (บรเวณท SA nodal fiber ตอเชอมกบ intra-atrial tract) SA block แบงไดเปน• - First degree SA block• - Second degree SA block type I (Sinus Wenckebach)• - Second degree SA block type I • - Third-degree SA block

Sino-atrial (SA) exit block• - First degree SA block

• Sinus node สามารถสงคลนไฟฟาจาก SA Junction ไปยง atrial ไดทกตว แตคลนไฟฟาทออกจาก SA node ไปยง atrial ไปไดชา จาก EKG ไมสามารถเหนการเปลยนแปลงได การทา electrogram จงจะเหน


- Second degree SA block type I (Sinus Wenckebach)• ลกษณะเปน incomplete block คลนไฟฟาบางตวสามารถออกจาก SA node

ไดบางไมไดบาง ในภาวะน SA node จะปลอยคลนไฟฟาออกมาอยางสมาเสมอ แตการเดนทางของคลนไฟฟาจาก SA junction ไปยง atrium ใชเวลานานขนในแตละ P wave เมอ sinus impulse ถก block จะพบลกษณะ P-P interval สนลงเรอยๆ กอนทจะม pause เกดขน และชวงของ pause นนจะนอยกวา 2 เทาของ P-P interval ปกต

Sino-atrial (SA) exit block• - Second degree SA block type I (Sinus

Wenckebach)Hemodynamic

• ถาอตราเตนไมชามาก hemodynamic จะไมเปลยนแปลง

Sino-atrial (SA) exit block• - Second degree SA block type II

• Sinus node ปลอยคลนไฟฟาออกมาอยางสมาเสมอ แตบางคลนไฟฟาถกขดขวางไวไมใหผานออกมายง SA junction เปนชวงๆ ดงนน surface EKG ทเหนคอ มpause ระหวาง sinus rhythm โดยชวงท pause ไมเหน P wave และไมม QRS complex ตามหลง ชวงท pause หายไปจะมคาเทากบ ประมาณ 2, 3 หรอ 4 เทาของ sinus cycle length ปกต

The pause is approximately twice the basic PP interval


• - Second degree SA block type II• ถามปญหาเรอง underlying sinus rate ชา หรอม pause

เกดขนบอยและระยะ pause นานมากขน cardiac output อาจลดลง ทาใหผปวยมอาการเกดขนได

การรกษา• เชนเดยวกบกรณ sinus bradycardia


• - Third-degree SA block• หมายถง sinus P wave ออกมาไมไดเลย ไมม

sinus P wave ใหเหน ไมสามารถดจาก surface EKG ได ตองทา sinus node electrogram


SA block I

SA block II

SA block III

Intervention and nursing care for SA Block• If the episodes of SA block are transient and there are no significant signs

or symptoms,the patient is observed.• If signs of hemodynamic compromise are present and are the result of

medication toxicity,the offending agents should be withheld.• If the episodes of SA block are frequent, IV Atropine, temporary pacing, or

insertion of a permanent pacemaker may be warranted.

Causes of SA Block• Relatively uncommon but may occur as a result of acute MI, Digitalis,

Quinidine, Procainamide, or Salicylate. administration,CAD,Myocarditis,CHF,Carotid sinus sensitivity,or increase vagal tone.

Sick Sinus Syndrome3.

Sick Sinus Syndrome or Brady-Tachy Syndrome

Abnormally of SA node

2. Abnormally rapid heart beatElectrical impulse from SA node > 100 beats/min

-Sinus tachycardia (HR 101 – 150 beats/min)

- Supraventricular tachycardia (SVT) (HR > 150beats/min)

Sinus Tachycardia

- Rate มากกวา 100 ครง/นาท จงหวะการเตนสม าเสมอ

- P wave น าหนา QRS complex ทกตวใน อตรา 1:1

- PR ปกต และ คงท

ลกษณะ

• Symtoms: Palpitation (normally not dangerous) but in the patients have heart disease observe the symtom.

• Treatment: Detect of main causes example; exercise, emotional of exciting, insomnia, hyperthyroidism etc.Nursing care- Check pulse and vital sign and Past history.- Detect of factors related to arrhythmia.- Detect of medication the patient have; Aminophylline, Dopamine,Epinephrine etc. if hemodynamic change notify the doctor.

Supraventricular tachycardia (SVT)

HR > 150 /min

Paroxysmal Supraventricular tachycardia

HR. 161-240 bpm.

3.

• Management of SVT - Conversion SVT to NSR

• Depend on hemodynamic• Unstable

- Electrical cardioversion (state with 50-100 J Biphasic)- Adenosine

• Stable- Correct precipitating cause- Vagal manuvers- Antiarrhythmic agents- Overdrive pacing

Have sinus but irregular RR interval4.

Sinus Arrhythmia

- จงหวะการเตนไมสม าเสมอ หายใจเขาอตราเรว หายใจออกอตราชาลง PP, RRไมคงทตางกน>0.16วนาท

-พบไดในผสงอาย หรอ โรคกลามเนอหวใจดานลางตายเฉยบพลน

- P wave น าหนา QRS complex ทกตว และPR ปกต

Sinus arrhythmia

• The impulse of SA node is irregular. Sinus arrhythmia meets all the criteria as described under normal sinus rhythm, except for the variation in rate, often associated with the respiratory cycles. It is commonly seen in the young. The PR intervals are constant, but the RR intervals are continually changing.

Sinus arrhythmia

Premature Atrial Contraction(PAC)

5.

Premature Atrial Contraction (PAC)

NSR with PAC’s

• May occur because of emotional stress,CHF,Myocardial ischemia or injury,mental and physical fatigue,atrial enlargement,digitalis toxicity,hypokalemia,hypomagnesemia,hyperthyroidism,and excessive intake of caffeine,tobacco,or alcohol.

Causes of PACs

• Do not require treatment if they are not frequent.• Frequent PACs are treated by correcting the underline cause.• If needed,frequent PACs may be treated with beta-blockers,calcium

channel blockers,and/or antianxiety medications

Intervention for PACs

Atrial tachycardiaatrial premature >3 ครงตดตอกนดวยอตรา >100 /นาทมกมจดก าเนดอนภายในเอเตรยม และ มกเกดเปนพก ๆ (รวมถงPAT)ดวย

หวใจเตนผดจงหวะ : ค าจ ากดความ6.

Atrial rate 250-350 ครง/นาท จงหวะสม าเสมอหรอไมสม าเสมอ

P wave ไมชด ม Flutter wave (F wave) ลกษณะเดนคลายฟนเลอย(sawtooth pattern) เหนชดใน lead II,III, aVF, V1

ventricular rate ไมแนนอน

Atrial flutter with 2 - 5 : 1 AV conduction

Atrial flutter

Atrial fibrillation

Atrial flutter – sinus

rate 250-350 ครง/นาท Atrial fibrillation -

uncoordinated atrial depolarizations

หวใจเตนผดจงหวะ : ค าจ ากดความ

Atrial Flutter

P wave : rate 220-350 bpm.

Saw tooth

7.

Atrial Flutter

Intervention for Atrial Flutter

• Atrial flutter associated with a rapid ventricular rate,treatment is first directed toward controlling the ventricular response.

• Cardiac function is normal-may use Calcium channel blockers or Beta-blockers.

• If cardiac function is impaired-may use Digoxin,Diltiazem,or Amiodarone.

• If the patient exhibits serious signs and symptoms-Synchronized cardioversion. (cardioversion 50-100 J Biphasic)

Multifocal atrial tachycardia (MAT)

- rate >100 ครง/นาท ไมสม าเสมอ บางครง PP, PR, RR

interval จะเปลยนตามต าแหนงของ pacemaker

- P wave ผดปกตมากกวา 3 ตว อยน าหนา QRS ทกตว QRS ปกต

- พบใน COPD, Resp. failure, CHF, theophylline

therapy

8.

Paroxysmal supraventricular tachycardia

(PSVT)

- rate เรว (150-250 ครง/นาท) สมาเสมอ- P wave หวตงหรอหวกลบ บางครงมองไมเหน หรอตามหลง QRS

- QRS ตวแคบปกต- มกเกดทนท และหยดทนท อาจเรมตนจาก PAC

9.

Premature beats

Atrial Fibrillation (A-Fib)

P wave : rate 350-650 bpm.

10.

- atrial rate 400-700 ครง/นาท

-P wave หายไป ม fibrillation wave เหนชดใน II, III, aVF, V2

ลกษณะเปนเสนหยกไปมา ไมสม าเสมอ QRS ปกต

-ลกษณะเดนของ AF คอ มจงหวะการเตนของหวใจไมสม าเสมอ- ventricular rate >100 ครง/ นาท เรยกวา Rapid ventricular response (RVR)

< 100 ครง/นาท 60-100 ครง/นาท = Moderate vent. response (MVR)

Atrial Fibrillation

Causes of A-fib• Conditions commonly associated with Afib include Rheumatic

heart disease,CHF,P.E, Cardiomyopathy,Hypoxia.• Other precipitants of A-fib include drugs or

intoxicants(e.g.,alcohol,carbon monoxide), hypokalemia,and hyperthyroidism.

• Paroxysmal A-fib has been associated with excessive alcohol consumption.(Holiday heart syndrome)

Intervention for A-fib• Same treatment as patient who has Atrial flutter. Accept

(cardioversion 120-200 J Biphasic) or (200 J mono)

• Should receive anti-coagulant

Tachycardia Algorithm.

Junctional escape rhythm

– การกด SA node เปนผลให AV node ปลอยกระแสไฟฟาดวยอตรา 40-60 ครง/นาท (ไมพบ p-wave นา).

หวใจเตนผดจงหวะ : คาจากดความ

• Premature Junctional Complexes

• Junctional Escape Beats/Rhythm (40-60 bpm)

• Accelerated Junctional Rhythm (60-100 bpm)

• Junctional Tachycardia• ( >100 bpm)

Junctional Rhythm

Idioventricular rhythm

Junctional rhythm rate 40-60 bpm

rate 20-40 bpm

Junctional rhythm

Accelerated junctional rhythm

Junctional escape rhythm

Intraventricular Conduction Disturbances

1.Right Bundle Branch block (RBBB)2. Left Bundle Branch block (LBBB)

Bundle branch block refer to an interference with

conduction in either the right bundle branch or the left

bundle branch . The left bundle branch is very short and

branches early into an anterior and a posterior division.

The right bundle branch, on the other hand, continues

almost to the apex of the right ventricle before branching.

RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK

1. QRS interval 0.12 sec. or Greater

2. Wide deep S wave present in leads I, aVL, V5 and V 6

3. RSR’ in lead V1, V2

LEFT BUNDLE BRANCH BLOCK

1. QRS complex > 0.12 sec. or Greater

2. Wide deep S wave in leads V1 and V2, wide R wave in V5 and V6

3. Left axis deviation

Right Bundle Branch Block

(RBBB):

Left Bundle Branch Block

(LBBB)

Atrioventricular Conduction Disturbances

AV nodal blocks - a conduction block within the AV node (or occasionally in the bundle of His) that impairs impulse conduction from the atria to the ventricles.

หวใจเตนผดจงหวะ : ค าจ ากดความ

First-degree AV nodal block

the conduction velocity is slowed so that the P-R interval is increased to > 0.2 seconds.

Can be caused by enhanced vagal tone, digitalis, beta-blockers, CCBs, or ischemic damage.

1.

First - degree AV block

- P wave 1 ตว ตามดวย QRS complex 1 ตว ตามปกต

- PR interval กวางกวา 0.20 วนาทพบในคนปกตทม vagal toneเพม นกกฬา โรคหวใจไดรบยา

บางอยาง

First degree AV block

First degree atrioventricular (AV) block represents a

delay in the transmission of impulses from the atria to

the ventricle. The delay commonly in the AV node but

may occur below the bundle of His. A prolonged PR interval (greater than 0.2 second) is seen on this

eletrocardiogram.

First degree AV block

Second-degree AV nodal block

the conduction velocity is slowed some

impulses from the atria cannot pass through the AV node.

this can result in p-waves that are not followed by QRS .

when the QRS follows the p-wave, the P-R interval is increased.

ventricular rhythm < sinus rhythm.

2.

Second Degree AV Block

Two type:1. Mobitz type I or Wenckebach2. Mobitz type II

1.Second Degree AV Block Mobitz type I or Wenckebach Block

In Mobitz 1 block ventricular beat are “ drop” in cyclic

manner. The PR interval is less prolonged at first but

becomes progressively longer, until a atrial contraction

no longer initiates a ventricular response. The cycle is

then resumed. In the above electrocardiogram, the first

PR interval is shorter than the second, which is shorter

than the third. The fourth P wave does not conduct and

is therefore not followed by a QRS complex. The fifth P wave starts the cycle again.

Second - degree AV block : Mobitz I

(Wenckebach)

- P wave และ QRS complex รปรางปกต- PR interval จะคอยๆ กวางออก ในแตละ QRS complex จนในทสด

P wave ตวหนงจะ ไมม QRS complex เกดตามมา

พบไดในคนปกต นกกฬา ยาบางอยาง โรคหวใจ เชน Inferior wall MI

Second Degree AV Block Mobitz type I or Wenckebach Block

2.Second Degree AV Block Mobitz type II

Mobitz II blok is classified under second degree AV

block, since P waves are perioddically not followed by QRS complexes (arrow). Electrophysiologic

studies have shown that the site of block is usually

below the bundle of His and may be a warning of

future complete AV block.

Remember:

1. QRS complex suddenly missing

2. PR intervals unchanged

Treatment: On pace maker

2nd - degree AV block : Mobitz II

- P wave ปกต เกดสม าเสมอ P wave บางตว ม QRS ตามมาปกต

และ PR คงท แตบางตวไมม QRS ตามมา

-ventricle rate เตนนอยกวา atrium rate

4 : 3 AV block คอ ม P wave 4 ตว ม QRS 3 ตว

พบในผปวยโรคหวใจ เชน Anterior wall MI

Second degree AV block Mobitz II3.

2 AV block Mobitz type I

3 AV block

Third Degree AV BlockIn third degree, or complete AV block, there is no relationship

between the atria and the ventricles. The atria, remaining under

the control of the SA node and are completely dissociated from

the ventricle. Depending on the site of impulse formation, The

QRS complex may be of normal duration, as above, with the

pacemaker in the AV junction, or quite wide and bizarre, with the pacemaker low in the ventricles.

There will be complete asynchrony between p-wave & QRS complexes.

Atrial rhythm may be completely normal

Ventricular rhythm will be greatly reduced depending upon the location of the site generating the ventricular impulse.

Ventricular rate typically range from 30-40/min.

Third-decree AV nodal block4.

Third Degree AV BlockA patient with complete AV block, as seen here, may

present with symptoms of cerebral insufficiency, such

as dizziness or clouded mentation, or may actually have

Lost consciousness as a result of the low heart rate and

poor cardiac output or of transient ventricular standstill

or fibrillation. The present-day treatment is electrical

pacing to maintain a proper rate and good cardiac output. The arrows point to pacemaker impulses.

3rd degree AV block:Complete Heart Block

- P wave ปกต มจงหวะการเตนสม าเสมอ มจ านวนมากกวา QRS

-QRS ไมสมพนธกบ P wave เกดขนสม าเสมอหรออาจไมสม าเสมอ รปรางขนอยกบต าแหนงของ pacemaker

-PP, RR คงท แต PR เปลยนแปลง

Third Degree AV Block

Complete heart block

High grade AV blocks5.

High grade AV blocks

An 48 year olds male with alteration of conscious

First-degree AV BlockAtrioventricular Block

Second-Degree AV BlockType I (Wenckebach)

Type II Second-Degree AV Block

Third-Degree AV Block

Prolonged PR: >0.20s

Second-Degree AV Block Mobitz type II

Second-Degree AV Block Mobitz type I

Bradycardia Algorithm.

Sign & symptom of poor perfusion

Premature Ventricular Contractions (PVC)QRS complex > 0.12 sec.ทศทาง ST,T ตรงกนขามกบ QRS complex

6.

Compensatory pause

Unifocal PVC

• Treatment of PVCs depends on the cause, patient’s signs and symptoms.• Most patients experiencing PVCs do not require treatment with

antidysrrhythmic medications.• The use of prophylactic lidocaine is no longer recommended. Although

lidocain reduces the incidence of VF.• Treatment of PVCs seen in acute MI should be directed at ensuring adequate

oxygenation, relief of pain, and rapid identification and correction of hypoxia, heart failure, electrolyte or acid-base abnormalities.

Intervention

Ventricular premature beats (VPBs)

caused by ectopic ventricular foci

widened QRS

NSR with unifocal PVC’S

7.

NSR with unifocal couplet PVC’S

NSR with multifocal PVC’S

Ventricular escape rhythm

•Idioventricular rhythm•Rate 20-40/min

Accelerated ventricular escape rhythm

•Slow ventricular tachycardia•Rate 40-100/min

Ventricular tachycardia (V-Tach)

caused by aberrant ventricular automaticity or by intraventricular reentry

can be sustained or non-sustained (paroxysmal)

Regular, fast 100 - 200 beats/min

widened QRS (big, fat and ugly)

life-threatening: If no pulse there are dead defibrillation

1.

Ventricular flutter ventricular depolarizations >200/min

Polymorphic" VT

Ventricular Tachycardia (VT)

Rate 100-220

Mono morphic VT

• Ventricular tachycardia (VT)

Torsades de Pointes ( TdP )

• TdP is French for “ Twisting of the points” which decribes the QRS that changes in shape,amptitude,and width and appears to “twist” around the isoelectric line.

• TdP is a type of polymorphic VT associated with a prolonged QT interval.• TdP has a ventricular rate typically between 200 to 250 beats/min.

2.

Torsades de pointes

Ventricular fibrillation or V-Fib

uncoordinated ventricular depolarizations

Very chaotic

Need defibrillation

3.

Ventricular Fibrillation (VF)

เวนตรควลารฟบรลเลชนชนดหยาบ

(Coarse ventricular fibrillation)

fine ventricular fibrillation

VT/ VF เปนภาวะหวใจเตนผดจงหวะทอนตรายส าหรบผปวยวกฤตทางโรคหวใจอยางมาก พบบอย และอาจเปนอนตรายถงชวตได เพราะเมอเกดเวนตรเคลบบตวไมมประสทธภาพและเรวจนท าใหไมม CO ออกจากหวใจ เกด cardiac arrest ได

ลกษณะทางคลนก/อนตราย

317

Pulselessness Electrical Activity5.

Asystole (Cardiac Standstill)6.

Ventricular standstill

ACLS

Cardiac Arrest

Algorithm

321

ROSC (Return of spontaneous circulation)7.

Nurses very important because your caring the patient total 24 hours. Your freedom from continuous tiring visual monitoring and presentation of valuable diagnostic data assists medical staff. Nurses monitor patients’ ECGs ,early recognition of arrhythmia aids early treatment. your are responsible of life. You must have knowledge for identifying abnormalities of ECG and for my patients.

Thank you for attention

EKG interpretation 59 Winit Longlalerng

Documents

Transcript of EKG interpretation 59 Winit Longlalerng