Ejercicio Meda Boeing

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EJERCICIO PRACTICO

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EJERCICIO PRACTICO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

I DATOS GENERALES

II DATOS DEL INCIDENTE

III FALLAS DE MANTENIMIENTO

IV FACTORES CONTRIBUTORIOS

V ESTRATEGIA DE PREVENCION

Sección I DATOS GENERALES

Sección IV FACTORES CONTRIBUTORIOS

Sección III FALLAS DE MANTENIMIENTO

Sección II DATOS DEL INCIDENTE

Sección V ESTRATEGIA DE PREVENCION

QUE OCURRIO

PORQUE Y COMO

PUNTOS DEBILES DEL SISTEMAPOSIBLES SOLUCIONES

FORMULARIO DEL PROGRAMA

FORMULARIO DEL PROGRAMA

Nº REGISTRO ____________ INVESTIGADOR __________________

UNIDAD ___________________ FECHA DE INVESTIGACION_______

TIPO DE AERONAVE ________ LUGAR DONDE SE

TIPO DE MOTOR ___________ ORIGINO EL ERROR ______________

FECHA DEL INCIDENTE ____ TURNO DE TRABAJO _____________

HORA DEL INCIDENTE _____ TIPO DE MANTTO ________________

TIPO DE VUELO ___________ FECHA DE IMPLEMENTACION

ATA ______________________ DE LOS CAMBIOS ________________

SECCION I - DATOS GENERALES

FORMULARIO DEL PROGRAMA

A.- Seleccione que situación ha generado el incidente.

1.- Situación ocasionada

( ) a.- Vuelo Retrasado. (X ) f.- Destino Alterno.

( X) b.- Vuelo Cancelado. ( ) g.- Vuelo Restringido.

( ) c.- Retorno a Rampa. ( ) h.- Daños en la aeronave.

( ) d.- Retorno del vuelo. ( ) i.- Lesiones.

( ) e.- Apagado de motor en vuelo

2.- Describa como ocurrió el incidente o en que forma se detectó la falla.

______________________Firma del Piloto

SECCION II - DATOS DEL INCIDENTE

FORMULARIO DEL PROGRAMA

A.- Seleccione el tipo de falla en el proceso de mantenimiento.(Marcar en lo posible solo uno)

1.- Instalación incorrecta 4.- Reparación incompleta o incorrecta

2.- Servicio Inadecuado 5.- Daños causados por OES

3.- Prueba, Inspección o aislamiento 6.- Daños en el equipo causado durantede falla incorrecta su empleo

7.- Lesiones causadas al personal durante el trabajo

B.- Describa en forma específica la falla producida

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

1.- Instalación incorrecta

( ) a.- Equipo requerido no fue instalado

( ) b.- Instalación de equipos o repuestos equivocados

( ) c.- Orientación equivocada

( ) d.- Ubicación equivocada

( ) e.- Instalación incompleta

( ) f.- Instalación de partes adicionales (Extras)

( ) g.- Panel de acceso dejado abierto

( ) h.- Sistemas o equipos no activados y/o desactivados

( ) j.- Otros (Explique)

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

2.- Servicio Inadecuado

( ) a.- Fluido insuficiente

( ) b.- Fluido excesivo

( ) c.- Tipo de fluido equivocado

( ) d.- Servicio requerido no suministrado

( ) e.- Otros (Explique)

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

3.- Prueba, Inspección o aislamiento de falla incorrecta

( ) a.- Deterioro no ubicado

( ) b.- Panel de acceso dejado abierto

( ) c.- Sistema o equipo no activado o desactivado

( ) d.- Prueba realizada inadecuadamente

( ) e.- Falla no aislada correctamente

(X ) f.- Inspección realizada en forma inadecuada

( ) g.- Otros (Explique)

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

4.- Reparación incompleta o incorrecta

(Explicar en la parte de abajo)

5.- Daños causados por Objetos extraños

( ) a.- Material dejado en el avión o en el motor

( ) b.- Restos dejados en rampa

( ) c.- Restos caídos dentro del sistema que está abierto

(X ) d.- Otros (Explique)

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

6.- Daños en el equipo causados durante su empleo

( ) a.- Uso incorrecto del equipo

( ) b.- Equipo usado defectuosamente

( ) c.- Golpeado

( ) d.- Otros (Explique)

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

7.- Lesiones causadas al personal durante el trabajo

( ) a.- Distensión muscular

( ) b.- Contacto peligroso

( ) c.- Traspiés, Caída

( ) d.- Exposición a sustancias peligrosas

( ) e.- Inadecuado empleo del equipo de protección personal

( ) f.- Atrapado entre objetos

( ) g.- Otros (Explique)

SECCION III - FALLAS DE MANTENIMIENTO

FORMULARIO DEL PROGRAMA

A.- LA INFORMACIONB.- EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y REPUESTOS.C.- CONFIGURACIÓN DE LA AERONAVE.D.- TRABAJO.E.- RENDIMIENTO INDIVIDUAL.F.- AMBIENTE DE TRABAJO.G.- CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL.H.- CULTURA ORGANIZACIONAL.I.- LIDERAZGO Y SUPERVISIÓN.J.- COMUNICACIÓN.

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

A.- LA INFORMACION. (Incluye Tarjetas de trabajo, Manual de

procedimientos, Boletines de servicio, etc..)

( ) 1.- La información es muy extensa ( ) 5.- El Proceso de actualización es muy

o confusa. extenso o complicado.

( ) 2.- La información NO ES la correcta ( ) 6.- Esta confeccionada en forma

( ) 3.- La información NO SE entiende incompleta.

( ) 4.- La información esta inaccesible ( ) 7.- La información NO es utilizada.

No se dispone. (X )8.- Otros.

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

B.- EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y REPUESTOS. ( ) 1.- Son inseguros ( ) 8.- Rotulado incorrecto

( ) 2.- Están Inaccesibles ( ) 9.- Sin instrucciones

( ) 3.- Inapropiados para el trabajo ( ) 10.-No se puede utilizar en el área de

( ) 4.- Poco confiable trabajo

( ) 5.- Muy complicado ( ) 11.-No se dispone

( ) 6.- Deficiente distribución de ( ) 12.-No son utilizados

controles o indicadores (X ) 13.-Otros.

( ) 7.- Falta de calibración

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

C.- CONFIGURACION DE LA AERONAVE. ( ) 1.- No se usan frecuentemente (X) 3.- Inaccesible

( ) 2.- Configuración varia entre ( ) 4.- Compleja

modelos de aeronave ( ) 5.- Otros.

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

D.- TRABAJO. ( ) 1.- Repetitivo o monótono ( ) 4.- Técnica inadecuada en la

( ) 2.- Complejo o confuso planificación del trabajo

( ) 3.- Nuevas tareas o cambio en las ( ) 5.-Diferente a tareas similares

tareas ( ) 6.- Complacencia o aburrimiento

( ) 7.- Otros

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

E.- RENDIMIENTO INDIVIDUAL. ( ) 1.- Condición física ( ) 6.- Situaciones personales

( ) 2.- Fatiga ( ) 7.- Distracción en el Centro de

( ) 3.- Presión de Tiempo trabajo

( ) 4.- Presión de los compañeros ( ) 8.- Otros

(X ) 5.- Tamaño y fuerza del cuerpo

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

F.- AMBIENTE DE TRABAJO. ( ) 1.- Nivel de ruido ( ) 8.- Viento

( ) 2.- Calor ( ) 9.- Vibración

( ) 3.- Frío ( ) 10.-Limpieza

( ) 4.- Humedad ( ) 11.-Sustancias tóxicas/peligrosas

( ) 5.- Lluvia ( ) 12.-Suministro eléctrico

( ) 6.- Nieve ( ) 13.-Ventilación Inadecuada

( ) 7.- Iluminación ( ) 14.-Otros.

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

G.- CONOCIMIENTO Y EXPERIENCIA DEL PERSONAL. ( ) 1.- Conocimiento de la Tarea ( ) 3.- Experiencia insuficiente

insuficiente ( ) 4.- Conocimiento de los Sistemas

( ) 2.- Conocimiento insuficiente de los de la aeronave insuficiente

procedimientos de la Unidad ( ) 5.-Otros.

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

H.- CULTURA ORGANIZACIONAL. ( ) 1.- Política de trabajo ( ) 4.- Inestabilidad laboral

(X) 2.- Procedimiento de trabajo ( ) 5.- Otros

( ) 3.- Unión en el trabajo

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

I.- LIDERAZGO Y SUPERVISION. ( ) 1.- Organización deficiente de (X) 4.- Asignación inadecuada de

tareas trabajo

( ) 2.- Prioridad Inadecuada del trabajo ( ) 5.- Expectativas

( ) 3.- Excesiva Supervisión ( ) 6.- Otros.

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

J.- COMUNICACION. ( ) 1.- Entre Compañeros de trabajo ( ) 4.- Entre Jefe de Grupo y Dirección

(X) 2.- Entre Turnos de trabajo de trabajo

(X) 3.- Entre Grupo de trabajo y Jefe ( ) 5.- Entre Departamentos

de grupo ( ) 6.- Otros.

Describa específicamente como contribuye al error.

SECCION IV - FACTORES CONTRIBUTORIOS

FORMULARIO DEL PROGRAMA

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

❧ Existencia de Procedimientos, Procesos o Políticas.

❧ Desarrollo de Estrategia de Prevención:

* Reducción/Eliminación del error.

* Identificación del error.

* Tolerancia del error.

* Auditoria del sistema.

FORMULARIO DEL PROGRAMA

A.- Acciones correctivas (procedimientos, procesos y/o política) desarrollada en la Unidad para prevenir que se repita el Incidente.

( ) Política o Procesos de Mantenimiento (Especificar)

( ) Inspecciones o Chequeos durante el Trabajo (Especificar)

Documentos de Mantenimiento que se requieren (Especificar)( ) Manuales de Mantenimiento( ) Libro de registro

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

FORMULARIO DEL PROGRAMA

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

❧ Reducción/Eliminación del error.- Acciones tomadas para mejorar las tareas, simplificar los procedimientos o incrementar las inspecciones visuales.

❧ Identificación del error.- Realizar las tareas para identificar un error especifico (Inspección o prueba funcional)

FORMULARIO DEL PROGRAMA

SECCION V - ESTRATEGIA DE PREVENCION

❧ Tolerancia del error.- Ajustes al sistema de mantenimiento que permitan seguir funcionando después de ocurrido el error de mantenimiento.

❧ Auditoría del sistema.- Estudiar la organización y los programas diseñados para obtener datos que permitan visualizar el área del problema

FORMULARIO DEL PROGRAMA

CADA UNIDAD

TIENE LA CAPACIDAD DE MEJORAR

Y ES RESPONSABLE

DEL NIVEL DE SEGURIDAD QUE DESEA ALCANZAR.

RESUMEN DE LA SECCIÓN

M E D A

FORMULARIO DEL PROGRAMA

Guía para la selección de las herramienta.

✈ Lluvia de ideas ✈ Hoja de inspección✈ Diagrama de flujo✈ Diagrama de causa

y efecto✈ Diagrama de

dispersión

✈ Histograma✈ Gráfico circular✈ Gráfico de control✈ Gráfico de

desarrollo✈ Gráfico de barra

adicionales

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

IDENTIFICACIONDEL PROBLEMA

ANALISIS DEL PROBLEMA

DIAGRAMA DE FLUJO

HOJA DEINSPECCION

GRAFICO DEPARETO

DIAGRAMA DECAUSA Y EFECTO

GRAFICO DE DESARROLLO

HISTOGRAMA

DIAGRAMA DEDISPERSION

GRAFICA DECONTROL

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

DIAGRAMA DE FLUJO

� Se utiliza para identificar la trayectoria actual e ideal para detectar desviaciones

DECISION

PASO DEL PROCESO

FINAL

INICIO

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

VER PROGRAMA

DIAGRAMA DE FLUJO

ESTA BUENALA IMAGEN

APARECE IMAGEN

ENCENDER TELEVISION

ESTA CONECTADO EL

TELEVISOR

CONECTAR TV

LLAMAR AL TECNICO

NO SI

SI

APARECELA IMAGEN

AJUSTAR CONTROLES

ESTA BUENALA IMAGEN

NO

NO

NO

SI

SI

NO

SI

FORMULARIO DEL PROGRAMA

HOJA DE INSPECCION

� Se utiliza para reunir datos basados en la observación de muestras con el fin de detectar tendencias.

ENERO FEBRERO MARZO

MOTORES 4 6 4 14

HIDRAULICA 6 6 6 18

ELECTRICO 10 2 2 14

TOTAL 20 14 12 46

PROBLEMA SUB-TOTALMES

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

GRAFICO DE PARETO

� Cuando necesite mostrar la importancia relativa de todos los problemas o condiciones a fin de seleccionar el punto de inicio para la solución de problemas o para la identificación de la causa fundamental de un problema.

0

2

4

6

8

10

12

14

Heridas

Ojos

Manos

Pies

Espalda

Cara

Brazo

Muslo

Otros

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Heridas

Cabeza M Sup. M. Inf. Cuerpo

0

5

10

15

20

25

Heridas

Pintura Acidos Polvo Viruta

� Elimine la causa no el síntoma.

GRAFICO DE PARETO

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

� Los problemas más frecuentes no son siempre los mas costosos

0

5

10

15

20

25

Heridas Costo

OjosManosPiesEspalda

GRAFICO DE PARETO

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

EFECTO

(CALIDAD)

Personal Material

Métodos Medio

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

E

F

E

C

T

O

Rama mínima

RAMA MEDIA

Pequeña rama

GRAN RAMA

TRONCO

� Se utiliza para explorar todas las causas posible.

Causa o factor

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

DIAGRAMA DE CAUSA EFECTO

E

F

E

C

T

O

Personal Material

Métodos Medio

Procedencia

Tipo de envases

Tiempo de uso

Entrenamiento

Expectativa laboral

Comunicación

Infraestructura

Iluminación

Ventilación

Hacinamiento

Conformidadde material

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

GRAFICO DE DESARROLO

� Cuando necesite mostrar de manera simple las tendencias de puntos observados dentro de un período de tiempo especificado.

0

1

2

3

4

5

6

L Mt. Mc. J V S D

1er T. 2do T.

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

HISTOGRAMA

� Cuando necesite descubrir y mostrar la distribución de datos graficando con barras el número de unidades en cada categoría.

05

1015202530354045

1.65

1.66

1.67

1.68

1.69 1.

71.

711.

721.

731.

741.

751.

761.

77

ALTURA

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

GRAFICO DE DISPERSION

� Cuando necesite mostrar lo que sucede a una variable cuando otra cambia, con la finalidad de probar la teoría de que las dos variables se relacionan.

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

2

2.1

40 50 60 70 80 90 100 110

HOMBRES MUJERES

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

GRAFICO DE CONTROL

� Cuando necesite saber si la variabilidad de un proceso es debido a causas aleatorias o si es debido a causas determinadas..

0

1

2

3

4

5

6

L Mt. Mc. J V S D

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

GRAFICO CIRCULAR

SOBREPESO

OBESOSDELGADOSPESO ADECUADO

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación

FORMULARIO DEL PROGRAMA

GRAFICO BARRAS ADICIONALES

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2001 2000 1999 1998

RENUNCIA DESPIDO FALTO

El proceso de investigación

Herramientas para la Investigación