Estudio Socieconomico

Parte Informativa:

Fecha: ____________________ Lugar: ____________________Visita Domiciliar: ____________ Entrevista: _________________

I Datos Personales:

Nombre: ________________________________________________________Edad: ________ No. De tel.:__________ Correo: ___________________Nivel de Escolaridad:__________________ DPI:______________________Dirección: ___________________________ Estado Civil:_______________Etnia: _____________________ Idioma: _____________________

ReferenciasAmigos Familia

II Situación Familiar

Nombre Fecha de Nac.

Escolaridad Ocupación Ingreso

PadreMadreHija (o)Hijo (a)Esposo (a)

Habitan en el hogar:__________________________________________________

III Situación Ocupacional

Nombre de la empresa:_______________________________________________Dirección: _____________________ Tiempo de laborar:__________________No. Tel: _______________________ Salario:___________________________Nombre del Jefe: __________________________________________________

IV Situación Económica:

Total EgresosVivienda Transporte Salud EducaciónVestuario DeudasAlimento AhorroTeléfono Empleada

Domestica

V Nivel de endeudamiento

Créditos:Banco: ___________________________________________________________Prestamo: ________________________________________________________Garantia: _________________________________________________________Cuota: ___________________ Saldo:____________________________

VI Vivienda:

Casa Propia: _____ Alquilada: _____ Familiar:____

Descripción de la Casa:

Lamina: ___ Ladrillo: ___ Block: ___ Luz:___ Agua:___Piso cerámico: ___ Piso granito: ___ Piso de cemento: ___Piso de tierra: ___ Habitaciones: ___

VII Apreciación del pasante Enfermedades: _____________________________________________________Problemas Hogareños: _______________________________________________Actitudes: _________________________________________________________Logros: ___________________________________________________________

VIII Apreciación del pasante Determinar con un Sí o No

Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Fecha: ____________________________________________________________

Nombre del Pasante: _________________________________________

Firma: ____________________ Carne: _________________________