Einkennameðferð við lífslok aldraðra

Þórhildur KristinsdóttirÖldrunar- og líknarlæknir

Yfirlit• Almennt um einkennameðferð• Áskoranir• Hrumleiki (Frailty) • Verkir• Andnauð• Ógleði• Hægðatregða

Almennt um einkennameðferð• Meginregla 1:• Hvað veldur einkennum?• Sníðum meðferð út frá orsök?• Meginregla 2: • Hver eru meðferðarmarkmið sjúklings?

Lífsgæði hins aldraða við lífslok

Líkamleg einkenniFærni

Þreyta/orkuleysiSvefn/vökustig

Verkir/ógleði/andnauðÞyngdartap

HægðatregðaSjón/heyrn

Þvagleki/hægðaleki

Geðræn einkenniKvíði

ÞunglyndiÓtti

Vitræn getaGeta til að taka ákvarðanir

Andleg einkenniVon

Þjáningmerking verks

trú

Félagsleg einkenniFjárhagsáhyggjur

Álag á aðstandendurHlutverk/sambönd

Áskoranir• Íslendingar/Vesturlandabúar, lifa lengur en áður. • Flestir eyða síðustu árum sínum með færnisskerðingu og fleiri

en einn langvinnan sjúkdóm. • Aldraðir verða oft veikir á annan hátt en yngra fólk

• Líklegri til að fá óráð• Verkjaupplifun getur verið öðruvísi, eiga erfiðara með að staðsetja verk, oft

erfiðara með að tjá verk• Einkenni oft óljós• Færnitap í kjölfar veikinda• Byltur• Líklegri til að verða fyrir vökvatapi• Breytt lyfjaþol

Áskoranir• Algengt að aldraðir séu á mörgum lyfjum

• ↑ hætta á aukaverkunum og milliverkunum

• Geta lifað lengi í slæmu líkamlegu ásigkomulagi og á sama tíma verið svo veikir að þeir geta dáið við lítinn streituvald.

• Oft erfitt að meta lífslíkur aldraðra.

Aðeins um mat á lífslíkum • Tel ég líklegt að viðkomandi muni deyja innan 12 mán.?• Áhættureiknar hjálpa • Fyrir ákveðna sjúkdóma:

• Lifrarbilun; MELD, Child´s Turcotte Pugh score• Hjartabilun; Seattle heart failure model• COPD; BODE • Heilabilun; FAST score, Mortality Risk Index (MRI)

• E-prognosis fyrir aldraða • (sem ekki hafa greiningu um sjúkdóm sem mun draga til dauða)

Hrumleiki (Frailty)• Hrumleiki er heilkenni • Felur í sér hægfara afturför í færni og heilsu.• Orsakast af lífeðlisfræðilegum breytingum sem verða vegna

aldurs og/eða sjúkdóma. • Leiða til minni vöðvamassa, breytinga í innkirtlastarfsemi og langvinnrar bólgu.

• Einkenni eru; þyngdartap, minnkaður vöðvastyrkur, hægur gönguhraði, minni virkni, orkuleysi.

Erfitt að skilgreina - en við þekkjum hann þegar við sjáum hann

•

Lífaldur ≠ Hrumleiki

Hrumleiki útskýrður• Sjúklingur A er 20 ára kona. Dettur á skíðum og

lærbeinsbrotnar. Tekur nokkra mánuði að jafna sig. Að ári er beinið gróið og hún hefur jafnað sig að fullu. Hefur engin áhrif á hennar daglega líf.

• Sjúklingur B er sama konan 60 árum síðar. Hún rennur á hálku og lærbrotnar. Brotið grær en hún verður aldrei söm á ný. Ári síðar þarf hún aðstoð við að komast úr rúmi, klæðast, baðast og ganga.

• Munurinn skýrist af hrumleika. Sjúklingur B hefur misst getuna til að standast streituvald eins og lærbrot.

Hrumleiki skilgreindur• Fried Index

□ Jákvætt fyrir hrumleika ef 3 eða fleiri þættir til staðar□ Þyngdartap (≥5 % af líkamsþyngd á síðasta ári)□ Orkuleysi/örmögnun ( svarar jákvætt spurningum um átak til hreyfinga)

□ Lágur vöðvastyrkur (minnkaður gripstyrkur)□ Hægur gönguhraði (> 6 to 7 sek að ganga 15 fet (4.5 metra))□ Minnkuð hreyfing (Karlar eyða < 383 kalóríum /viku, konur <270 kalóríum/viku.

• Einstaklingur með hrumleika hefur skerta getu til að standast streituvalda, ss sýkingar, slys, sjúkdóma, lyf, breytingar í umhverfi.....

• Hrumleiki er sjálfstæður áhættuþáttur fyrir aukinni hættu á byltum, meiri færnisskerðingu, innlögn á sjúkrahús og dauða.

Stig Hrumleika

Einkenni Meðferðar-markmið

Samfélags-stuðningur

Fjölskyldu-stuðningur

Fyrsta stig Getur sinnt öllum ADL

Ræða sjúdómsástand, - hvað er líklegt að gerist.

? Er hægt að hægja á hrumleika; ógreindur undirliggjandi sjúkd., aukaverkanir lyfja, hefja líkamsrækt Vonir og væntingar sjúklings

Lífsskrá, ræða endurlífgun

Ráðleggja aðstoð við húsverk.

Spyrja fjölskyldu um hagnýtar þarfir (hjálp við ferðir, mat...)Hlusta á áhyggjur fjölskyldu.

Miðstig Aðstoð við ADL Endurmeta meðferðarmarkmið.

Fara yfir kosti og galla sjúkdómameðferðar.

Búa sjúkling undir breyttar áherslur í meðferð.

Meta þörf á heimahjúkrun/ auknum heima-stuðningi.

Þörf á hjúkrunar-heimili.

Upplýsa um einkenni streitu, þunglyndis.

Mæla með að virkja fjölskyldu og vini í að veita stuðning. Skiptast á/ deila verkum.

Benda á stuðningshópa

Langt genginn ↑ Aðstoð v ADL

Lífshættulegur sjúkdómur

Yfirvofandi dauði.

Ljúka mikilvægum málefnum.

Beina athygli að þeim aðilum /samböndum sem skipta máli.

Byrja að skipuleggja friðsaman dauða.

Ráðleggja líflsokameðferð. Áhersla á að draga úr þjáningu.

Mæla með heimsóknum fjölskyldu.

Fylgjast með streitu aðstandenda.

Hvíldarinnlagnir.

Verkir• Algeng kvörtun meðal eldra fólks.

• 25-50% af > 65 ára í US með langvinna verki.*• 45-80% af öldruðum á hjúkrunarheimilum í US

með langvinna verki sem ekki voru nægilega meðhöndlaðir.*

• Leiða oft til færnisskerðingar, félagslegrar einangrunar, þunglyndis, kvíða og svefntruflana.

* The Management of Persistent Pain in Older Persons.AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons.

Flokkun verkja• Bráðir verkir vs Langvinnir verkir• Vefjaverkir; stoðkerfi vs innyfli• Taugaverkir• Verkir tengdir sálfélagslegum eða geðrænum þáttum.

Flokkun verkja

Bráðir verkir• Tengjast atburði• Upphaf og endir• Líkamleg einkenni til staðar, sviti,

fölvi..• sérð á viðkomandi að hann finnur til.

Langvinnir verkir• Verkir í meira en 3 mánuði. • Óvíst hvað leiddi til verks.

•Heldur áfram langt umfram þann tíma sem tekur vefjaskemmd að gróa.

• Engin líkamleg einkenni • sérð ekki á viðk. að hann finnur til

Flokkun verkja

Stoðkerfi• Örvun viðtaka í vöðvum

/mjúkvef/ beinum.• Venjulega staðbundinn.• Oft lýst sem stingandi, tak,

eymsli..

Innyfli• Örvun viðtaka í innri líffærum.• Erfitt að staðsetja verk. • Oft lýst sem þrýstingi.

Vefjaverkir (nociceptive)

Flokkun verkja

Taugaverkir

• Stafa af óeðlilegri virkni og/eða skemmd á taugum (í úttauga- eða miðtaugakerfinu)

• Erfitt að meðhöndla!• Oft lýst sem

• Úttaugakerfi: bruni, náladofi, vont að snerta (allodynia)• Mæna: stöðugur, óljós verkur, + tauga- brottfallseinkenni • Heili: breytingar í lífsmörkum, ógleði/uppköst/↑innankúpuþrýstingur

Flokkun verkja

Verkir tengdir sálfélagsl. eða geðrænum vanda

• Er hluti af sálrænum/ geðrænum vanda. • Meðhöndla undirliggjandi vanda.

Mat á verkjum

1. Spurðu um verk2. Fylgstu með einkennum verkja3. Fáðu lýsingu á verknum

a) Skynjuninb) Tilfinningar á bak verkjac) Hvað geturðu ekki gert vegna verks

4. Notaðu mælitæki5. Hvað veldur verknum6. Sífellt endurmat

1. Spurðu um verk

• Verkur er huglæg upplifun– Er það sem sjúklingur segir hann vera.

• Fólk með heilabilun/ tjáskiptaerfiðleika er ólíklegra til að segja frá verkjum.– Spurðu þá fjölskyldu, vini, umönnunaraðila sem þekkja

viðkomandi. – Ef að líkur eru á verk, gerðu þá ráð fyrir verk þar til

afsannað.

2. Fylgstu með einkennum um verk

• Líkamlegar breytingar• Sviti, fölvi, hjartsláttur,

öndunartíðni, blóðþrýstingur.

• Andlitstjáning• Ygglir sig, gretta

• Hreyfingar• Breytt göngulag, hlífir sér, aukin

spenna, gengur um gólf, endurteknar hreyfingar

• Gefur frá sér hljóð• Stunur, öskur/köll

• Samskipti• Árásargirni, dregur sig til hlés, sýnir

mótspyrnu

• Breytingar í hegðun• Ráf, breyttar hvíldarvenjur

• Breytingar á andlegu ástandi• Óráð, grátur, pirringur

3. Lýsing á verka) Skynjun

I. Hvenær/hvernig byrjaðiII. Eðli verks (stingandi, þrýstingur, brunaverkur…)III. Staðsetning/leiðir eitthvert?IV. Hve slæmurV. Hvað gerir verk betri/verri?

b) TilfinningarI. Hvaða þýðingu hefur verkurinn? Veldur hann ótta, kvíða?II. Fyrri reynsla hefur áhrifIII. Er partur af ástæðunni félagsleg einangrun, sorg/missir, tilfinningaleg vanlíðan

c) Áhrif á færniI. Athafnir hins daglega lífsII. Þáttöku í félagsstörfum, vinnu, líkamsrækt….

4. Mæling á verk

• Sjúklingar með enga/væga/miðlungsmikla tjáskiptaerfiðleika:

– Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS)

– Eða: vægur – miðlungs - slæmur

• Sjúklingar með miðlungs/mikla skerðingu– PainAd

• 5. Hvað veldur verk– líkamsskoðun og viðeigandi uppvinnsla. – Hjá heilabiluðum:

• Tryggðu að grunnþörfum sé sinnt, ss hungur, þorsti, klósettferðir, einmanaleiki, ótti.

• Útilokaðu þvagteppu, hægðatregðu, sýkingu..

• 6. Endurmeta reglulega

Meðferð

Meðferð - nálgun

Sjúkraþjálfun

Inngrip – ss sprautur/verkjalyfjadælur ..

Líkamsrækt

Sálfræðilegur stuðningur

Complementary/ altenative medicine

Lyfjameðferð

Lyfjameðferð

• Aldraðir eru næmari fyrir sterkum verkjalyfjum. • Meiri hætta á aukaverkunum/milliverkunum.

• Byrja með lága skammta/ hækka rólega. • Fylgjast vel með verkun.

• Algengt að skammtar séu ekki hækkaðir nægilega.

Lyfjameðferð

1-3

4-6

7-10

Bólgueyðandi lyf

• Ber að nota með mikilli varfærni hjá öldruðum og einungis í völdum einstaklingum.

• Aukaverkanir geta verið:– Magasár– Nýrnabilun– Óeðlileg blóðstorknun– Hjarta-/heilaáföll.

• Ekki nota Toradol /Indometacin

Parkódín

• Kódíni er breytt í morfín í líkamanum af CYP2D6 isoensími.

• Talið að 10% af fólki vanti þetta ísóensím.• Líklega sá ópíóið sem veldur mestri ógleði og

hægðatregðu.

Tramadol/Tradolan/Nobligan

• Blönduð verkun• áhrif á ópíóíð viðtaka, serotonin viðtaka og noradrenalín

endurupptöku hemil.

• Eykur hættu á flogum• Eykur hættu á serotonin syndromi

(ef sjúkl. á öðrum lyfjum sem hafa áhrif á serotonin, ss SSRI lyf)

Ópíoðar - skömmtun

• Stöðugir verkir krefjast stöðugrar verkjastillingar– Gefa lyf reglulega, ekki bara eftir þörf.

• Byrja á stuttverkandi ópíóið lyfjum• Hámarksverkun lyfs er

– Í æð ~ 15 min– Um munn ~ 60-90 min– SC/IM ~ 30 min

• Ef ekki næst verkjastilling eftir þann tíma, þá er skammturinn ekki nægur.

Ópíóiðar - Skömmtun

• Ef skammtur of lítill:– Verkur enn meðalmikill, gefðu annan skammt sem er 25-

50% stærri. – Verkur enn mikill, gefðu annan skammt sem er 50-

100% stærri.

• Þegar verkjastillingu er náð og verkir eru ekki bráðaverkir/tilfallandi verkir– skal skipta yfir í langverkandi verkjalyf.

• Notaðu stuttverkandi lyf fyrir gegnumbrotsverki. – ~10% af heildar-dagskammti á 2 klst fresti eftir þörf.

Aukaverkanir Ópíóiða

• Ógleði/uppköst • Syfja/höfgi• Kláði • Óráð• Vanlíðan/vellíðan (dysphoria/euphoria)• Þvagtregða (lagast ef skammtur minnkaður)

• Hægðatregða (Verður að setja sjúkling á ristilörvandi hægðalyf)

• Áhrif á innkirtlastarfsemi (Getur ↓ testósterón, estrogen, cortisol)

• Hamlandi áhrif á ónæmiskerfið (Óljóst hvort skipti máli)

Myndar þol og einkenni lagast eftir nokkra daga

Mynar ekki þol. Lagast ekki

Fentanyl plástur = langvirkandi

• Nota bara hjá þeim sem hafa langvinna verki og hafa byggt upp þol fyrir opíóðum• Miða við að sjúkl. hafi tekið ≥ 30-60mg/dag af morfíni (um

munn) daglega í 7 daga. • Ekki nota fyrir bráða verki, verki eftir aðgerð, tilfallandi verki.

• Tekur 12-24 klst að virka• Nær stöðugri blóðþéttni eftir 3-6 daga.

• Þarf fituvef til að að frásogast. • Gæti haft minni áhrif í sjúklingum með lítinn fituvef.

• Frásog eykst við hærri líkamshita (ef sjúkl. fær hita)

Andnauð

Huglægt og einstaklingsbundið einkenni og er það sem sjúklingur segir það vera.

Andnauð – Mat og Greining• Mat og greining

• Orð sjúklings eru áreiðanlegasti mælikvarðinn.• Öndunartíðni og súrefnismettun

• ekki eins áreiðanlegir mælikvarðar

• Hvenær byrjaði, við hvað versnar/hvað minnkar hana. • Nota ESAS

• Uppvinnsla eftir því sem við á í samræmi við meðferðarmarkmið:

• Blóðhagur og almennar blóðprufur, blóðgös, EKG, spírómetria, myndrannsóknir.

Andnauð - Meðferð•Meðhöndlaðu undirliggjandi ástand ef viðeigandi:

• T.d. blóðleysi, hjartsláttartruflanir, hjartabilun, hjartaáfall, blóðtappi í lunga, fleiðruvökvi, vökvi í gollurshúsi, teppa í berkju, astma, COPD, sýking, aðrir lungnasjúkdómar, kvíði, vöðva- og taugasjúkdómar.

• Gefðu súrefni ef súrefnismettun er lág.

Andnauð - Meðferð• Almenn meðferð:

• Huga að líkamsstöðu • Bæta loftstreymi í umhverfi• Forðast fatnað sem þrengir að• Halda umhverfinu svölu• Öndunaræfingar• Sálrænn stuðningur og slökun

Andnauð - lyfjameðferð• Ópíóíðar

• draga úr öndunartíðni án þess að draga úr súrefnismettun.

• draga úr kvíða og andnauðartilfinningu. • Nota lága skammta• 2.5-5 mg morfín PO (eða jafngildisskammtur í æð/undir

húð) á 4 klst fresti reglulega. • Helmingur af þeim skammti á 1 klst fresti eftir þörf. • Ef þolir vel ópíóða, hækka skammtinn um 25-50%.

Andnauð - Lyfjameðferð• Bensódíasepínlyf

• Ativan 0.5-2 mg á 2-4 klst fresti eftir þörf• Sterar

• Dexametasón 4-24 mg PO/IV/SQ/IM

Ógleði/Uppköst• Ógleði og uppköst geta haft mjög hamlandi áhrif á

sjúklinga • Hefur umtalsverð áhrif á lífsgæði, sérstaklega á

líkamlega virkni og sálræna líðan.

Ógleði – mat og greining• Góð sjúkrasaga lykilatriði.

• Hver er orsök ógleðinnar?• Spyrja um tíðni, styrk, hvað eykur á ógleðina og hvað dregur úr henni. • Er ógleðin undanfari uppkasta• Uppköst án ógleði. • Hvenær dags eru einkennin þrálátust. • Fylgir ógleðinni svimi (gæti stafað frá innra eyra)

• Viðeigandi uppvinnsla• Blóðhagur og almennar blóðprufur, þvagprufa, myndrannsóknir

• Meðhöndlaðu undirliggjandi vanda• ss. hypercalcemia, þvagfærasýking, hægðatregða, garnalömun, vökvaþurrð,

hækkaður innankúbuþrýstingur, aukaverkanir lyfja.

Orsakir ógleði• Líkamlegt eða sálrænt áreiti örvar taugaenda → boðefni losna

→ hafa áhrif á viðtaka í ógleðistjórnstöð í heilastofni. • Boðin eru send eftir fjórum meginleiðum,

• CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone)• Eftir úttaugakerfi (meltingarvegur, hálhjúpur/serosa, innyfli)• Frá heilaberki• Frá jafnvægiskerfinu

• Taugaboðefni sem hafa áhrif á ógleði og uppköst:• dópamín, histamín, kólvirk, serótónín og substance P/Neurokinin A.

Lyf við ógleðiLyf Blokkar viðtaka

Primperan D2 (meltingarvegur)5HT3 (í stórum skömmtum)

HaldólStemetil

D2 (CTZ)D2 (CTZ)

Phenergan H1, kólvirka, D2 (CTZ)

Benadryl H1

Lyf Blokkar viðtaka

Scopoderm kólvirka

Zofran 5HT3

Remeron 5HT3

Ástand Mekanismi Fyrsta lyf

Ógleði vegna ópíóða Örvun CTZ (D2)Hægir magatæmingu (D2)Hægðatregða (H1, kólvirk)

Primperan, haldol, stemetil

Ógleði vegna krabbameinslyfja 5HT3 losun í meltingarvegiÖrvun CTZ (D2, 5HT3, NK1)Kvíði

Zofran, dexametasón, Emend

Ativan

Garnalömun vegna krabbameins Þan frá meltingarvegi (H1,kólvirk)Örvun á CTZ (D2)

Haldol, dexametasón(Sandostatin til að minnka seytrun meltingavökva)Má nota primperan ef ekki fullkomin lömun.

Hæg magatæming D2 Primperan

Heilaæxli ↑ innankúpuþrýstingur/áreiti á heilahimnur (þrýstinemar)

dexametasón

Ógleði tengt höfuðhreyfingum Jafnvægiskerfi innra eyra (H1, kólvirk) Scopoderm, benadryl, phenergan

Algengar orsakir

• Lyf eru hornsteinn ógleðimeðferðar• Gefa reglubundna skammta af ógleðilyfjum

• fyrir matartíma• Hafa fyrirmæli um lyf eftir þörfum.• Getur þurft að nota 2 - 4 lyf við ógleði

• Önnur meðferð:• Draga úr ertandi lykt• Minni matarskammta, oftar• Slökun• Svalandi gosdrykkir• Nálastungur geta gagnast

Hægðatregða• Hægðatregða er algengt og erfitt einkenni hjá

alvarlega veikum sjúklingum. • Hreyfingarleysi, minnkuð næringarinntekt/

vökvaþurrð, lyf og undirliggjandi sjúkdómsástand geta valdið minnkuðum þarmahreyfingum

• Ekki gefa sjúklingum sem eru á ópíoíðum trefjabætandi lyf. • Eykur bara magn hægða sem breytast í hálfgerða steypu.

Mat og greining

• Frávik frá því sem eðlilegt er?– Ekki láta líða meira en 3 daga milli hægða

• Uppvinnsla eftir því sem við á:– Útiloka hypercalcemiu, garnalömun..– Mörg lyf valda hægðatregðu (ópíóíðar, kalsíumgangalokar,

þríhringlaga geðlyf, Zofran..)– Ganga úr skugga um að ekki sé hægðastífla.

Hægðatregða

1. skref •Útilokaðu hægðastíflu eða garnalömun.

2. skref • Hægðamýkjandi og ristilörvandi (sorbitol og senokot)

3. skref • Hægðalyf/ osmótísk verkun (t.d. Magnesia medic/ Golytely)

4. skref •Stólpípa (með volgu vatni)•?Methylnaltrexone (ekki til á Íslandi)