eine Auswertung der Jahre 1979-1998

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Aus der Klinik für HNO-Krankheiten, Kopf- und Halschirurgie

der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. med. H. Hildmann

Resultate der primären und sekundären

Fazialis-Rehabilitation der HNO-Klinik Fulda

eine Auswertung der Jahre 1979-1998

Inaugural-Dissertation zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer

Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von André Mippi

aus Paris 2001

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Dekan: Prof. Dr. G. MUHR

Referent: PD Dr. R. KEERL

Korreferent: PD Dr. KOTTERBA

Tag der Mündlichen Prüfung: 13.11.2001

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IINNHHAALLTTSSVVEERRZZEEIICCHHNNIISS

AABBKKÜÜRRZZUUNNGGSSVVEERRZZEEIICCHHNNIISS ............................................................................................................................................55

EEIINNLLEEIITTUUNNGG ........................................................................................................................................................................................................66

GGRRUUNNDDLLAAGGEENN..................................................................................................................................................................................................77 I ANATOMIE DES NERVUS FACIALIS .....................................................................................7 II MIKROANATOMIE, PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DES NERVUS FACIALIS ..9 III KLINISCH-PATHOLOGISCHE ZUSTÄNDE NACH FAZIALIS-VERLETZUNG....................13 IV NAHT-TECHNIK ....................................................................................................................14 V BEWERTUNGSINDEXE DER FUNKTIONSFÄHIGKEIT DES NERVUS FACIALIS...........15 VI OPERATIVE TECHNIKEN .....................................................................................................19

PPAATTIIEENNTTEENN UUNNDD MMEETTHHOODDEE .......................................................................................................................................... 3300 I PATIENTEN...........................................................................................................................30 II METHODE .............................................................................................................................31

EERRGGEEBBNNIISSSSEE .................................................................................................................................................................................................... 3322 I PATIENTEN-ÜBERSICHT .....................................................................................................32 II GESCHLECHTSVERTEILUNG..............................................................................................33 III ALTERSVERTEILUNG ..........................................................................................................34 IV URSACHEN DER FAZIALISPARESE....................................................................................35 V EINGRIFFE............................................................................................................................37 VI ZEITRAUM BIS ZUR OPERATION ........................................................................................39 VII EINGRIFFE PRO PATIENT....................................................................................................40 VIII GESICHTSÜBUNGEN ...........................................................................................................40 IX ZEITRAUM DER BESSERUNG .............................................................................................41 X ZUFRIEDENHEITSSKALA ....................................................................................................41 XI BESCHWERDEN...................................................................................................................43 XII PARESEINDEXE NACH STENNERT UND NACH HOUSE-BRACKMANN............................47

DDIISSKKUUSSSSIIOONN...................................................................................................................................................................................................... 6600 I VERGLEICH DER INDEXE....................................................................................................60 II VERGLEICH DER ERGEBNISSE ..........................................................................................62

ZZUUSSAAMMMMEENNFFAASSSSUUNNGG UUNNDD SSCCHHLLUUSSSSFFOOLLGGEERRUUNNGG ........................................................ 7711

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LLIITTEERRAATTUURRVVEERRZZEEIICCHHNNIISS ................................................................................................................................................ 7722

AABBBBIILLDDUUNNGGEENN UUNNDD TTAABBEELLLLEENNVVEERRZZEEIICCHHNNIISS ...................................................................... 7766

DDAANNKKSSAAGGUUNNGG.............................................................................................................................................................................................. 7788

LLEEBBEENNSSLLAAUUFF .................................................................................................................................................................................................. 7799

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AABBKKÜÜRRZZUUNNGGSSVVEERRZZEEIICCHHNNIISS ABH Augenbrauenanhebung DNR mit/ohne T Direkte Nervenrekonstruktion mit/ohne Transplantat FZP Faszienzügelplastik f.D. fehlende Daten GGI Goldgewichtimplantation HFE Haut-Fett-Exzision INR Indirekte Nervenrekonstruktion K Kanthoplastik LMI Linear Measurement Index MMT Massetermuskeltransfer M. Musculus N. Nervus R. Ramus TMT Temporalismuskeltranfer V. Vena Gruppe 1 70 Patienten, die den Fragebogen beantwortet haben Gruppe 2 39 Patienten, die zur Nachuntersuchung gekommen sind

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EEIINNLLEEIITTUUNNGG Die Mimik des Menschen spielt für die zwischenmenschliche Kommunikation eine entscheidende Rolle. Störungen ihrer Funktion werden von der Umgebung sofort registriert und haben eine negative Rückkopplung auf die Psyche des Betroffenen. Nicht selten führt dies zu einem Rückzug des Erkrankten aus seinen sozialen Beziehungen. Aufgrund dieser Umstände ist eine Wiederherstellung normaler Gesichtszüge in Ruhe, aber auch bei willkürlichen Bewegungen und insbesondere bei der Visualisierung emotionaler Regungen, eine große Herausforderung an den plastisch tätigen Gesichtschirurgen. Die Rehabilitation des gelähmten Gesichts muß als übergeordneter Begriff verstanden werden. Er umfaßt die primär chirurgischen Eingriffe zur Rekonstruktion des geschädigten Nervus fazialis, wie auch alle Maßnahmen, die eine aktive Bewegung bzw. passive Funktion von Gesichtsanteilen der verschiedenen Regionen des paralysierten Gesichts ermöglichen. Ziel dabei ist die Wiederherstellung der aktiven wie auch passiven Gesichtsmimik, um den Patienten bestmöglichst an seine private wie berufliche Umwelt wieder anzupassen. Die vorliegende Arbeit soll neben der Darstellung der möglichen chirurgischen Therapiemaßnahmen zur Rehabilitation des gelähmten Gesichts eine Übersicht über 174 Eingriffe durchgeführt an 125 Patienten geben, die zwischen 1979 und 1998 an der HNO-Klinik im Klinikum Fulda durchgeführt worden sind. Weiterhin werden die Ergebnisse von 39 Patientennachuntersuchungen mit der aktuellen Literatur verglichen.

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GGRRUUNNDDLLAAGGEENN

I ANATOMIE DES NERVUS FACIALIS Das erste zentrale Neuron der motorischen Fasern nimmt seinen Ursprung im unteren seitlichen Bereich des Gyrus präzentralis [Abb. 1]. Das zweite periphere Neuron befindet sich im Hirnstamm, im sogenannten Fazialiskern. Aus dem Kern treten nach Umlaufen des Ursprungs des N. abducens (dem sogenannten Fazialisknie) ca. 7000 motorische Fasern aus dem Hirnstamm aus. An dieser Stelle sind sie noch nicht von einer Scheide ummantelt, was sie anfällig werden läβt gegen über den von Gefäβen ausgeübten Druck. Nach Durchlaufen des Kleinhirnbrückenwinkels treten sie gemeinsam mit dem 8. Hirnnerven in den inneren Gehörgang ein und biegen nach dem zweiten Knie in den labyrinthären Verlauf um. Anschließend liegt das Nervenfaserbündel im tympanalen und im darauf folgenden mastoidalen Anteil in einem festem Knochenkanal, um sich nach Durchtritt durch das Foramen stylomastoideum zunächst in der Glandula parotis und danach in den Weichteilen des Gesichts in feine periphere Äste aufzuteilen [Abb. 2]. Die motorischen Fasern des Nervus fazialis innervieren den M. stapedius, den M. stylohyoideus, den hinteren Bauch des M. digastricus und die 16 Muskeln der Gesichtsmuskulatur. Die sensorischen Fasern sind für die Geschmacksempfindung in den ersten 2/3 der Zunge verantwortlich. Die parasympathischen Fasern innervieren die Speicheldrüsen (Glandulae sublinguales und submandibulares) sowie die Nasen- und Gaumendrüsen. Die Sensibilität eines kleinen Hautbezirks im äußeren Gehörgang hängt von einigen sensiblen Fasern ab.

Grundlagen

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Abb. 1: supranucleäre und nucleäre Anatomie des N. facialis (aus May 2000)

Abb. 2: extrakranielle Anatomie des N. facialis (aus Gary- Jackson, von Doersten 1999)

Grundlagen

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II MIKROANATOMIE, PHYSIOLOGIE UND PATHOPHYSIOLOGIE DES NERVUS FACIALIS

A MIKROANATOMIE UND PHYSIOLOGIE DES NERVUS FACIALIS Das Nervenfaserbündel [Abb. 3, Abb. 4] wird von drei Schutzschichten umgeben:

• Epineurium: besteht aus lockerem Bindegewebe, das die einzelnen Faszikel trennt und ebenso zusammenhält. Es geht unscharf in das Bindegewebe der Umgebung über. Das Netzwerk der Arteriolen und Venen ist im Epineurium ebenso enthalten wie Lymphgefäβe.

• Perineurium: konzentrische Ringe aus abgeflachten polygonalen Zellen bilden das Perineurium, die auffälligste Schicht eines Nerven. Es wirkt als metabolisch aktive Diffusionsbarriere, welche insbesondere bei Entzündungen eine Rolle spielt. Der intrafunikuläre Druck wird auch durch diese Ummantelung erzeugt.

• Endoneurium: eine Basallamina und Retikulinfasern bilden die Basalmembran. Zarte Kollagenfasern zwischen den einzelnen Axonen werden als Endoneurium bezeichnet, und bilden zusammen mit der Basalmembran die Endoneuralscheide.

Abb. 3: bipolare Nervenzelle

Abb. 4: Nervenfaserbündel

Grundlagen

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Der Proteingehalt einer Nervenzelle wird in 14 Tagen durchschnittlich einmal umgesetzt, dafür existieren 2 axonoplasmatische Transportsysteme:

• rascher Axonstrom: metabolische Produkte wie unlösliche Proteine (Transmitter, Enzyme), Mitochondrien und andere Zellorganellen, werden in einer Geschwindigkeit von mehreren Millimetern pro Tag vom Zellkern Richtung Peripherie durch Neurotubuli im Axon weiterbewegt.

• langsamer Axonstrom: mit einer Geschwindigkeit von 1-3 mm pro Tag werden Wasser, Bausteine von Proteinen und lösliche Proteine bewegt. Der Vorgang läuft dabei in 3-4 Kontraktionswellen pro Stunde ab und bewegt die gesamte Axonplasmasäule.

• daneben kann experimentell ein langsamer retrograder Transport nachgewiesen werden. Dies dürfte auch die Ursache für die zentrale Weiterleitung neurotroper Viren sein.

Die motorische Endplatte [Abb. 5] stellt die Verbindung mit den Muskelzellen dar. Das Plasmalemm des Endkolben eines Axon bildet die präsynaptische Membran aus. Der Endkolben selbst enthält neben Synapsenbläschen auch Mitochondrien. Er liegt in einer wannenförmigen Vertiefung der Muskelfaser, deren Plasmalemm die subsynaptische Membran mit eingezogenen Falten bildet. Der durch Erregung freigesetzte Transmitter ist Acetylcholin.

Abb. 5: motorische Endplatte (aus May 2000)

Grundlagen

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B PATHOPHYSIOLOGIE DER NERVENUNTERBRECHUNG Seddon (1943) beschrieb 3 Stadien der Nervenunterbrechung:

• Neurapraxia: vollständig reversibler Funktionsausfall eines peripheren Nerven ohne anatomische Unterbrechung. Begrenzte Veränderung an den Markscheiden mit spontaner Rückbildung

• Axonotmesis: Kontinuitätsunterbrechung endoneuraler Strukturen und Axone bei erhaltener Hülle. Distal tritt eine Wallersche Degeneration auf. Die Bedingungen für eine Regeneration sind wegen der erhaltenen Hüllstrukturen günstig

• Neurotmesis: Nervenschädigung mit kompletter Durchtrennung der Fasern und der Hülle. Spontane Reinnervation nicht möglich

Sunderland (1951, 1977) definierte 5 Stadien der Nervenschädigung [Abb. 6]: 1. die Überleitung ist blockiert, die Kontinuität des Axons ist erhalten und es findet keine

Wallersche Degeneration statt. Die vollständige Funktionsrückkehr ist nach einer Ausfallzeit von 1-3 Wochen erreicht

2. das Endoneurium ist intakt, aber das Axon ist so weit geschädigt, daβ eine Wallersche Degeneration eintritt. Die vollständige Funktionsrückkehr dauert 3 Wochen bis zu 2 Monaten

3. Axon und Endoneurium sind unterbrochen, das Perineurium ist erhalten. Die Funktionsrückkehr ist auch nach 2-4 Monaten nicht vollständig, und Synkinesien können beobachtet werden

4. das Perineurium ist unterbrochen, die Funktionsrückkehr nach 4-18 Monaten ist sehr eingeschränkt, Synkinesien und Spasmen können beobachtet werden

5. der Nerv ist durchtrennt. Es gibt keine spontane Funktionsrückkehr

Abb. 6: Nervenschädigungklassifikation nach Sunderland (aus May 2000)

Grundlagen

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Veränderungen im Bereich des Fazialiskerns: nach Durchtrennung des Nerven (Neurotmesis) kommt es innerhalb von Stunden zu Veränderungen am Zellkörper im Fazialiskern, was die retrograde Kommunikation zwischen Axon und Zellkern unterstreicht. Eine große Anzahl von Motoneuronen stirbt nach dem Trauma. Bei den überlebenden Zellen ist eine Anschwellung des Perikaryonten und eine Verlagerung sowie eine Vergrößerung des Zellkerns elektronenmikroskopisch zu beobachten. Weiterhin nimmt die Anzahl der Ribosomen zu, und das endoplasmatische Retikulum (Nissl-Körper) verliert seine normale Anordnung. Der gesamte Metabolismus der Zelle erfährt eine Erhöhung, was sich in der Bildung einer groβen Zahl von Proteinen und einem vermehrten Glukoseumsatz niederschlägt. In der Umgebung der Zellkörper im Zellkern vermehren sich Mikrogliazellen, die die Position eines groβen Teils (bis 80%) der aus dem Motorkortex einlaufenden Synapsen einnehmen. Sie verbleiben hier für einige Wochen. Weiterhin verliert der Fazialiskern seine topische Zuordnung, was nach Meinung einiger Autoren zusätzlich zur fehlerhaften Re-Innervation die Ursache für das Auftreten von Dyskinesien ist. Veränderungen im Bereich des peripheren Nerven: unmittelbar nach Unterbrechung des Nervs tritt die Wallersche Degeneration ein. Sie führt zu einer kompletten Absorption des distalen Nervenendes und zu einer Proliferation der Schwannschen Zellen. Dieser Prozeß läuft innerhalb von Stunden in der gesamten Nervenbahn ab, somit ist der Abbau der Myelinscheide in der Regel nach 12 bis 14 Tagen. Nachwachsende Axone erreichen den distalen Stumpf durch von proliferierten Schwannschen Zellen ausgebildeten sogenannten Büngerbanden und wachsen in diesen Schienen bis in die motorische Endplatte mit einer Geschwindigkeit von 1 mm pro Tag vor. Dabei bilden sich einige Stunden nach der Unterbrechung der Axone, wahrscheinlich bedingt durch den inneraxonalen Transport, Wachstumsknospen, auf denen kleine Aussprossungen sitzen. Sie enthalten hydrolytische und oxidative Enzyme. Es wird vermutet, daβ die Motoneurone durch ihre axonalen Aussprossungen Kontakt zu ihren ehemaligen Versorgungsmukeln gewinnen wollen, wobei der Mechanismus hierfür unbekannt ist. Veränderungen im Bereich des Muskels: das Ausbleiben der Innervation führt im Muskel innerhalb von einigen Wochen bis Monaten zu einer Atrophie. Erfolgt eine Reinnervation nicht innerhalb einer Zeit von ca. 2 Jahren, so ist danach eine chirurgische Wiederherstellung des Nerven mit dem Ziel der Muskelsteuerung wenig erfolgversprechend.

Grundlagen

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III KLINISCH-PATHOLOGISCHE ZUSTÄNDE NACH FAZIALIS-VERLETZUNG Die Anatomie des N. facialis erklärt die möglichen klinischen Komplikationen nach einer Verletzung aus seinem Verlauf:

• im Bereich des Ganglion geniculi: Trockenheit des Auges • im tympanalen bzw. mastoidalen Verlauf: Geschmacksstörungen, Aufhebung des

Stapediusreflexes, Störung der Speichelproduktion • extrakraniell: schlaffer Hauttonus, das Augenlid schlieβt nicht mehr, der Mundwinkel

sinkt herab Die Denervation und Reinnervation des N. facialis führt in manchen Fällen zu einer Hyper-innervation der Gesichtsmuskeln. Hierfür werden folgende Ursachen angenommen:

• die Distanz zwischen den einzelnen Ranvierschen-Schnürknoten hat sich verändert, dadurch auch die Geschwindigkeit der elektrischen Leitung

• die Axone sind dünner ausgebildet • die Axone einer bestimmten Anzahl von Motoneuronen innervieren nun Muskeln, die

vorher von anderen Motoneuronen bedient wurden • die dentritische Verzweigung im Fazialiskern ist nicht mehr so dicht und aufeinander

abgestimmt wie vor dem Trauma • die topische Anordnung im Fazialiskern hat sich verändert • die topische Ausdehnung und Anordnung in der motorischen Rinde ist verändert

Die Hyperinnervation äuβert sich durch:

• Syn-, Dyskinesien: unnatürliche Synchronisation von Bewegungen. In diesem Fall bewegen sich Muskeln synchron, die zuvor unabhängig von einander innerviert wurden. Dabei sind Massenbewegungen des Gesichts eine besonders unangenehme Erscheinung.

• Krokodilstränen: durch Nahrungsaufnahme ausgelöste überschiessende Tränenbildung • Kontraktionen der M. stapedius Sehne: Völlegefühl im Ohr bei Bewegungen der

Gesichtsmuskeln • Freysche�s Syndrom: durch Nahrungsaufnahme ausgelöstes, überschiessendes Schwitzen

im Parotisbereich insbesondere nach Parotidektomie Von Obigem sind folgende Krankheitsbilder zu unterscheiden:

• Hemifazialer Spasmus: einseitige, unwillkürliche hyperaktive Bewegung, in der Regel durch Kompression des Facialis im Bereich seines Austritts aus dem Hirnstamm

• Fibrillationen: leichte kontinuierliche Bewegung der Gesichtsmuskeln (��bag of worms��) meist durch zentrale Erkrankung ausgelöst

• Blepharospasmus: unwillkürlicher Augenschluβ, häufig beidseitig

Grundlagen

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IV NAHT-TECHNIK Aus den experimentellen Untersuchungen von Millesi (1972) kann man bezüglich einer adäquaten Nahttechnik folgende praktische Folgerungen ziehen:

• das Epineurium der Nervenstümpfe ist wenigstens um 3 mm zu resezieren, um die Quelle für Bindesgewebsinvasion in die Anastomosenstelle auszuschalten [Abb. 7a]

• das operative Trauma beim Anfrischen und Zueinanderbringen der Nervenstümpfe zwecks Anastomosierung ist so klein wie möglich zu halten

• die Vereinigung der Nervenstümpfe muβ unter allen Umständen ohne jede Spannung erfolgen

• die offen zutage liegenden Faszikel der beiden Nervenstümpfe werden an korrespondierenden Stellen idealer Weise nach korrekter Orientierung (kranial, kaudal, medial, lateral), durch eine oder zwei feinste Knopfnähte miteinander vereinigt [Abb. 7b, c]. Die anatomischen Untersuchungen von Miehlke (1958) und Meissl (1979) zeigen, daβ Nervenfasern vom extrakraniellen N. facialis mit bestimmten Muskelgruppen verbunden sind.

• die Verwendung von Nahtmaterial (monofil nicht resorbierbar, Stärke 10-0) soll bewuβt auf ein Minimum reduziert werden. Die Naht selbst ist nach Möglichkeit durch das Perineurium zu legen, in besonderen Situationen ist die Epi-/Perineuralnaht einzusetzen.

• die Einscheidung der Nahtstelle bringt keine Vorteile • die Nahtstelle ist in ihrer Zirkumferenz bereits am 3. Tag durch eine Fibrinmembran und

am 7. Tag durch eine kollagene Bindegewebsschicht überbrückt

Abb. 7: Naht Technik (aus Seifert et al. 1984)

Grundlagen

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V BEWERTUNGSINDEXE DER FUNKTIONSFÄHIGKEIT DES NERVUS FACIALIS

Im Laufe der Jahre sind viele Bewertungsindexe der Funktionsfähigkeit des N. facialis entwickelt worden. Erst 1985 nach Aufforderung durch das ��Facial Nerve Disorders Comittee��, wählte die American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery die subjektive 6 Punkte - Skala von House-Brackman (modifizierte Ausgabe von House 1983) als Standard. Vier der wichtigsten Bewertungsindexen kann man als ��gross skale�� (= makroskopische Skalen mit Bewertung vom ganzen Gesicht) betrachten: House und Brackman (1985) [Tab. 1], Botman und Jongkees (1955) [Tab. 2], May (1981) [Tab. 3], Peitersen (1982) [Tab. 4]. Die weiteren 4 folgenden Indexe sind regionale Skalen mit Bewertung von bestimmten Regionen des Gesichts: Adour und Swanson (1971) [Tab. 5], Yanagihara (1977) [Tab. 6], Stennert (1977) [Tab. 7, Tab. 8], Ross et al. (1996) [Tab. 9]. May (2000) [Tab. 10] entwickelte besondere Skalen für die Bewertung der Reanimations-maβnahmen.

Tab. 1: House-Brackmann Index

Grade Description Ⅰ Normal Normal facial function in all areas

Ⅱ Mild dysfunction

Gross: slight weakness noticeable on close inspection, may have very slight synkinesis At rest: normal symmetry and tone Motion: Forehead: moderate to good function// Eye: complete closure with minimum effort// Mouth: slight asymmetry

Ⅲ Moderate dysfunction

Gross: obvious but not disfiguring difference between two sides, noticeable but not severe synkinesis, contracture, and/ or hemifacial spasm At rest: normal symmetry and tone Motion: Forehead: slight to moderate movement// Eye: complete closure with effort// Mouth: slightly weak with maximum effort

Ⅳ Moderately severe dysfunction

Gross: obvious weakness and/ or disfiguring assymmetry At rest: normal symmetry and tone Motion: Forehead: none// Eye: incomplete closure// Mouth: asymmetric with maximum effort

Ⅴ Severe dysfunction Gross: only barely perceptible motion At rest: asymmetry Motion: Forehead: none// Eye: incomplete closure// Mouth: slight movement

Ⅵ Total paralysis No movement

Tab. 2: Botman und Jongkees Index Grade Description

0 Normal facial activity

Ⅰ Light paresis: normal at rest, talking normal, the eyes can be closed, some dysymmetry in laughing and whistling

Ⅱ Moderate paresis: normal at rest, asymmetry in talking and laughing, the eyes cannot be closed Ⅲ Severe paralysis: asymmetry at rest, dysfunktion in movements

Ⅳ Total paralysis: no tone, total loss of function. Contracture of the muscles may result in apparent improvement, while degeneration atrophy may cause a more serious defect

Grundlagen

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Tab. 3: May Index (unvollständige Läsion) Grade Description Ⅰ Normal Ⅱ Mild, barely noticeable Ⅲ Moderate, obvious difference Ⅳ Severe, spasm, synkinesis Ⅴ No movement

Tab. 4: Peitersen Index

Grade Description 0 No associated movements Ⅰ Slight palsy and contracture less than 1 mm (just visible) without associated movements Ⅱ Moderate palsy with clearly visible contracture and associated movements Ⅲ Severe palsy with disfiguring contracture and associated movements Ⅳ Complete atonic facial palsy without contracture and associated movements

Tab. 5: Adour und Swanson Index

Site 0 0-25% 26-50% 51-75% 76-100% Forehead 0 +1 +1 +2 +2

Eye 0 +1 +2 +3 +4 Mouth 0 +1 +2 +3 +4

Facial Paralysis Recovery Profile (FPRP). Points awarded for facial function on affected side, relative to normal side, in increments of 25% Contracture -1 Synkinesis -1

Facial Paralysis Recovery Index. Points substracted from FPRP to derive FPRI

Tab. 6: Yanagihara Index

Scale of five rating Scale of three rating At rest 0 1 2 3 4 0 2 4

Wrinkle forehead 0 1 2 3 4 0 2 4 Blink 0 1 2 3 4 0 2 4

Closure of eye lightly 0 1 2 3 4 0 2 4 Closure of eye tighly 0 1 2 3 4 0 2 4

Closure of eye on the involved side only 0 1 2 3 4 0 2 4

Wrinkle nose 0 1 2 3 4 0 2 4 Whistle 0 1 2 3 4 0 2 4

Grin 0 1 2 3 4 0 2 4 Depress lower lip 0 1 2 3 4 0 2 4

Grundlagen

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Tab. 7: Stennert Index (Parese-Index)

Lidpalten-Differenz <3 mm 3 mm und mehr Ektropion nein ja Nasolabial-Falte verstrichen (sofern auf gesunder Seite ausgebildet) nein ja Ruhetonus

Mundwinkel-Tiefstand <3 mm 3 mm und mehr Stirnrunzeln (Faltenbildung bzw Heben der Augenbraue >50%) möglich nicht möglich Rest-Lidspalt (in Schlaf-Haltung) nein ja Rest-Lidspalt (bei max. Innervation) nein ja Zähnezeigen (Eckzahn oben und unten) sichtbar nicht sichtbar Zähnezeigen (2. Schneidezahn oben in ganzer Breite) sichtbar nicht sichtbar

Motilität

Mundspitzen (Abstandverkürzung Filtrum-Mundwinkel gegenüber der gesunden Seite)

50% und mehr <50%

Parese-Index Es soll jede Frage positiv oder negativ durch Ankreuzen beantwortet werden. Die Summe der Kreuze, die einen negativen Befund kennzeichnen, ergibt den Parese Index. 0= normale Funktion, 10= komplette Parese.

Tab. 8: Stennert Index (Defektheilungs-Index)

ja nein Hyperakusis Geschmacksstörung Synkinesien (zwischen Stirn, Auge, Nasolabial-Falte, Mundwinkel, Kinn) Synkinesien (mehr als 3 Regionen) Spasmus (vorhanden) Spasmus (stark vorhanden) Spasmus (den Patienten störend) Tränensekretion (<30%) Tränensekretion (<30% bei Restlidspalt) Tränensekretion (0%) Kontrakturen Krokodilstränen

Grundlagen

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Tab. 9: Ross, Fradet und Nedzelski Index

Resting symmetry Symmetry of voluntary movements Synkinesis

Compared to normal side Degree of muscle compared to normal side Degree of involuntary muscle

contraction associated with each expression

Eye normal 0 Standard Unable Initiates Initiates Movement movement none mild moderate severe

narrow 1 Expressions to initiate slight movement almost complete 0 1 2 3 wide 1 movement/ movement with mild complete 0 1 2 3

eyelid surgery 1 no movement excursion 0 1 2 3

Cheek normal 0 Forehead 0 1 2 3 absent 2 wrinkle 1 2 3 4 5 0 1 2 3

less pronounced 1 Gentle eye

more pronounced 1 closure 1 2 3 4 5

Mouth normal 0 Open mouth

corner drooped 1 smile 1 2 3 4 5

corner pulled Snarl 1 2 3 4 5

up/ out 1 Lip pucker 1 2 3 4 5 Gross Severe Moderate Mild Normal Asymmetry Asym. Asym. Asym. Asym.

Score Total x 5 Score Total x4 Score Total

Resting symmetry score ___ Voluntary movement score ___ Synkinesis score ___ = Composite score ___

Tab. 10: May Index (nach Nervendurchtrennung und Reanimationsmaβnahme)

Grade Description Ⅰ Superb Some mimetic, spontaneous emotional movement, individual movement, complete eye

closure and asymmetric smile with maximal effort Ⅱ Excellent Volontary movement, spontaneous expression absent, otherwise same as gradeⅠ

Ⅲ Good Mass movement may be present, eye closure complete, asymmetric smile with maximal effort

Ⅳ Fair Incomplete eye closure and/ or very weak mouth movement Ⅴ Poor Symmetry only, tone intact Ⅵ Failure Flaccid, tone lost

Smith et al. (1992) verglichen alle diese Skalen in 4 Kategorien (von 1 bis 4 mit steigender Fazialisparese) mit dem Ziel, die Ergebniskategorien der einzelnen Indexe zu vergleichen [Tab. 11]:

Tab. 11: Indexe Übersicht

1 2 3 4 Botman und Jongkees Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ May Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Peitersen Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅴ House und Brakman Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ/Ⅵ Smith 2.75+ 2-2.5 0.75-1.75 0-0.5 Adour und Swanson 8/9/10 5/6/7 2/3/4 0/1 Yanagihara 21+ 13-20 3-12 0-1 Stennert 0-35 36-55 56-85 86+

Grundlagen

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VI OPERATIVE TECHNIKEN Folgende chirurgische Maβnahmen stehen zur Nervenrekonstruktion zur Verfügung:

NERVENREKONSTRUKTION 1. Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat 2. Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat (End-zu-End Anastomose) 3. Indirekte Nervenrekonstruktion (Hypoglossus-Facialis Propfanastomose) 4. Kombinierte direkte und indirekte Nervenrekonstruktion (Diversifikation nach Stennert) 5. Cross-face-Anastomose

SEKUNDÄRE PLASTISCH-REKONSTRUKTIVE MAβNAHMEN

REHABILITATION DES MUNDES

Dynamisch

6. Temporalismuskeltransfer 7. Temporalismuskelplastik (nach Mc Laughlin) 8. Massetermuskeltransfer Statisch

9. Nasolabiale Haut-Fett-Exzision (nach Kapovitz) 10. Faszienzügelplastik 11. Freies Transplantat des Musculus palmaris longus

REHABILITATION DES AUGES

12. Goldgewichtimplantation 13. Lidfederimplantation 14. Mediale Kanthoplastik 15. Laterale Kanthoplastik (nach Levine) 16. Blepharoplastik 17. Augenbrauenanhebung

ANDERE MAββββNAHMEN

18. Laterale Verlagerung des Nasenflügels 19. Facelift 20. Teilresektion der Tränendrüse

Grundlagen

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1. Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat Manasse (1900) anastomosierte verschiedene Nerven: N. accessorius, N. hypoglossus, N. glossopharyngeus, doch als Erster anastomosierte Drobnick in 1902 den Facialis mit dem N. accessorius. 1925 führte Bunnel (1927) die erste erfolgreiche intratemporale Nervennaht am N. facialis durch. Die Einführung des Operationsmikroskop durch Nylen in 1921 und Cawthorn in 1938 (zitiert nach May 2000) gab der Chirurgie des N. facialis eine neue Dimension. Dott führte 1958 eine intrakranielle-extratemporale Facialisplastik durch. Ab 1975 entwickelte Samii (1981) in Zusammenarbeit mit Draf (1980) die intrakranielle-intratemporale Anastomose. Durch die verfeinerte Operationstechnik unter dem Mikroskop und durch die intrafaszikuläre Nervennaht bzw. Transplantation [Miehlke (1973), May (1973), Millesi (1977)] lieβen sich die operativen Voraussetzungen für die Anastomosen weiter verbessern. Die peripheren und zentralen Fazialisanteile (in manchen Fällen im Mastoid, in der Paukenhöhle, am Ganglion geniculi oder im intraduralen Raum) werden identifiziert, der dazwischenliegende pathologische Gewebeanteil (Narbe, Tumor) entfernt, und die Kontinuität des Gesichtsnerven durch autogene Nerventransplantate wiederhergestellt [Abb. 8, Abb. 11]. Die Transplantate werden am häufigsten aus dem N. auricularis magnus (7-10 cm) oder N. suralis (40 cm) entnommen [Abb. 9, Abb. 10]. Der N. auricularis magnus, Ast vom Plexus cervicalis (C2-C3) ist für die Sensibilität des Ohrläppchens, und der N. suralis für die Sensibilität des lateralen Anteils des Fuβes verantwortlich. Die Nerventransplantate müssen so lang sein, daβ sie sich im gesamten Verlauf an das Wundbett anlegen können und die Anastomose spannungsfrei durchgeführt werden kann.

Abb. 8: Freilegen der peripheren Facialisäste (aus Draf 1995)

Abb. 9: Plexus cervicalis (aus Seifert et al. 1984)

1 N. occipitalis major 4 N. auricularis magnus 2 N. occipitalis minor 5 N. transversus colli 3 Nn. Supraclaviculares

Grundlagen

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Abb. 10: N. suralis (aus Seifert et al. 1984) 1 R. communicans fibularis 2 N. suralis 3 V. saphena parva

Abb. 11: Einpassung der Nerventransplantate (aus Draf 1995) 1 Processus styloideus 4 N. hypoglossus 2 „Pointer“ 5 N. vagus 3 N. facialis 6 Transplantate

Diese Interpositionstechnik mit Transplantat ist geeignet für die extratemporale Facialis-rekonstruktion, sowie für die intra-extratemporale Rekonstruktion nach Felsenbeinresektion, Unterkieferteilresektion und Parotidektomie, vorwiegend im Rahmen eines Malignoms. 2. Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat (End-Zu-End Anastomose) Die peripheren und zentralen Fazialisanteile werden auch in diesem Fall identifiziert und die Kontinuität des Gesichtsnerven durch eine Naht oder Fibrinkleber wiederhergestellt.

Grundlagen

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3. Indirekte Nervenrekonstruktion (Hypoglossus-Facialis Propfanastomose) Körte (1903) hat zum ersten Mal diese Technik beschrieben. Nach Präparation und Durchtrennung des Hauptstamms des N. facialis distal des Austritts aus dem Foramen stylomastoideum wird der gesammte Durchmesser des N. hypoglossus oder nur ein Teil [interpositional jump graft nach May et al. (1991)] mit ihm vereinigt. Es kann aber auch die Ansa cervicalis, sofern sie ein ausreichendes Kaliber aufweist, mit ihm vereinigt werden [Abb. 12].

Abb. 12: Hypoglossus-Facialis Propfanastomose (aus Baker, Conley 1979)

MM: M. masseter SCM: M. sternocleidomastoideus

Grundlagen

23

4. Kombinierte direkte und indirekte Nervenrekonstruktion (Diversifikation nach Stennert) Diese Technik beruht auf der Beobachtung, daβ die Augen und die Mundregion durch getrennte Innervierung rekonstruiert werden können. Aus diesem Grund werden die periorbitalen Äste mit dem noch funktionstüchtigen N. facialis und die Mundmuskeln mit dem N. hypoglossus oder der Ansa cervicalis verbunden, wie Stennert et al. (1979 a, 1982) beschrieben haben [Abb. 13, Abb. 14, Abb. 15].

Abb. 13: Diversifikation nach Stennert (aus Draf 1995)

Abb. 14: Suralis Transplantat und Hypoglossus Anastomose (aus Draf 1995)

Abb. 15: Suralis Transplantat und Anastomose mit der Ansa cervicalis (aus Draf 1995)

Abb. 13 1 Defekt 2 Ansa cervicalis 3 N. hypoglossus 4 N. facialis Abb. 14 1 Transplantat 2 Abgang der Ansa cervicalis 3 M. masseter 4 Rest der Ansa cervicalis 5 N. hypoglossus

6 N. facialis Abb. 15 1 Transplantat 2 Ansa cervicalis 3 N. hypoglossus

Grundlagen

24

5. Cross face Anastomose Diese Technik wurde zuerst von Scaramela (1971) und später von Anderl (1979) sowie Samii (1980) beschrieben. Wenn man wie Samii am Vorderrand der Parotis auf der gesunden Seite 1 bis 2 bukkale Äste darstellt, so kann man von diesen durch einen subkutanen Tunnel im Bereich der Oberlippe unter Verwendung von 1 bis 2 Suralistransplantaten eine Anastomose zu 1 oder 2 peripheren Ästen der erkrankten Seite herstellen [Abb. 16].

Abb. 16: Cross face Anastomose (aus Seifert et al. 1984)

6. Temporalismuskeltranfer Diese Technik wurde durch Gillies (1934) entwickelt. Anteile des M. temporalis werden über den Jochbogen um 180° nach unten geschlagen und mit der Muskulatur (M. orbicularis) unter Überkorrektur mit Nähten in engen Kontakt gebracht, so daβ bei Kaubewegungen der gelähmte Mund gehoben werden kann [Abb. 17]. Nach der Neurotisations-Theorie [Lexer und Eden (1911), Rosenthal (1916)] stellt sich die Frage, ob mit Hilfe eines gestielten Muskeltransplantats, das Einwachsen von Fasern des N. trigeminus in die ursprünglich vom Facialis innervierte erkrankte Muskulatur möglich ist. Dies wird jedoch von Miehlke (1973) bezweifelt.

Abb. 17: Temporalismuskeltransfer (aus May 2000)

Grundlagen

25

7. Temporalismuskelplastik Diese Technik wurde von Mc Laughlin (1953) beschrieben. Fixierung einer Faszienumschlingung von der Mitte der Oberlippe über den Mundwinkel zur Mitte der Unterlippe, in die über eine weitere Faszienschlinge der mit seinem Ansatz am Processus muscularis mobilisierte M. temporalis fixiert wird [Abb. 18].

Abb. 18: Temporalismuskelplastik nach Mc Laughlin (aus Draf 1995)

8. Massetermuskeltransfer Anteile vom M. masseter werden an die Mundmuskulatur angenäht [Abb. 19].

Abb. 19: Massetermuskeltransfer (aus Draf 1995)

Grundlagen

26

9. Nasolabiale Haut-Fett-Exzision Die Technik wurde durch Kapovitz (1961) entwikelt. Es wird eine fusiforme Exzision der Haut, und dem subkutanen Gewebe im Bereich der Nasolabialfalte durchgeführt [Abb. 20].

Abb. 20: Nasolabiale Haut-Fett-Exzision nach Kapovitz (aus Seifert et al. 1984)

10. Faszienzügelplastik Stein (1913) beschrieb zuerst diese Technik. Mit Hilfe eines zweigeteilten Faszienstreifens werden Ober und Unterlippe am Jochbogen ��aufgehängt�� [Abb. 21].

Abb. 21: Faszienzügelplastik (aus Draf 1995)

Grundlagen

27

11. Freies Transplantat des M. palmaris longus Thompson (1974) entwickelte diese Technik. Aufsteppen des gespaltenen Muskelbauchs des M. palmaris longus auf den gesamten M. orbicularis oris und Aufhängen dieses Muskelrings mit Hilfe der Sehne am Jochbogen der erkrankten Seite [Abb. 22].

Abb. 22: freies Transplantat des M. palmaris longus (aus Draf 1995)

12. Goldgewichtimplantation Verschiedene Autoren wie Smellie (1966), Barclay und Roberts (1969), Jobe (1974) haben die Verbesserung des Augenschlusses durch Implantation von Goldgewichten empfohlen. Implantation eines individuell angepassten Goldgewichts auf den Tarsus, an dem es fixiert wird [Abb. 23]. Präoperativ wird durch Aufkleben verschieden schwerer Goldgewichte auf das Oberlid, bei gleichzeitiger Überprüfung der Lidschluβfunktion, das geeignete Implantat ausgesucht.

Abb. 23: Goldgewichtimplantation (aus Draf 1995)

Grundlagen

28

13. Lidfederimplantation Durch Implantation einer Drahtfeder in das Oberlid, die einer geöffneten Sicherheitsnadel gleicht, wird auf Dauer sowohl im Wach- als auch im Schlafzustand ein guter Augenschluβ ermöglicht, während die Öffnung des Auges durch die kräftigen Lidheber nicht wesentlich behindert ist [Abb. 24].

Abb. 24: Lidfederimplantation (aus Draf 1995)

14. Mediale Kanthoplastik Vereinigung des medialen oberen und unteren Lidanteils, 1-2 mm medial des Punctum lacrimale, bis in den Lidwinkel [Abb. 25].

Abb. 25: mediale Kanthoplastik (aus Draf 1995)

Grundlagen

29

15. Laterale Kanthoplastik (nach Levine) Ein Haut-Muskel-Dreieck wird an der Auβenfläche des Unterlids bis zur Lidkante und dazu korrespondierend ein Bindehautdreieck an der Innenfläche des Oberlids entfernt. Die Dreiecke werden adaptiert und genäht, so daβ man eine Verkleinerung der Lidspalte erreicht [Abb. 26].

Abb. 26: laterale Kanthoplastik nach Levine (aus Draf 1995)

16. Blepharoplastik Hautverkürzung zur Korrektur der Aussackung der supratarsalen Falte.

17. Augenbrauenanhebung Apfelsinenscheibenartige Hautexzision zur Herstellung der Symmetrie beider Augenbrauen [Abb. 27]

Abb. 27: Augenbrauenanhebung (aus Draf 1995)

18. Lateralverlagerung des Nasenflügels Die Technik wurde durch Edgerton (1967) und May (1986) entwickelt. Sie besteht aus einer Lateralverlagerung des Nasenflügels mit Hilfe einer Faszienschlinge durch das Os zygomaticus.

30

PPAATTIIEENNTTEENN UUNNDD MMEETTHHOODDEE

I PATIENTEN In der Zeit zwischen 1979 und 1998 erhielten 125 Patienten am Klinikum Fulda insgesamt 174 Eingriffe zur Rehabilitation ihrer Gesichtslähmung, aufgeteilt in 85 Nervenrekonstruktionen und 89 sekundäre plastisch-rekonstruktive Maβnahmen. 39 Patienten konnten nachuntersucht werden [Tab. 12].

Tab. 12: Liste der 39 nachuntersuchten Patienten

Nr. Initialen Alter Geschlecht Diagnose Therapie 1 H. A. 43 M Trauma (Felsenbeinfraktur) DNR mit T + GGI 2 M. B. 77 W Parotistumor (benigne) DNR mit T 3 I. B. 43 W Akustikusneurinom TMT + GGI 4 G. D. 53 M Akustikusneurinom GGI + K 5 G. D.2 60 M Glomus jugulare Tumor TMT + GGI + K 6 M. G. 65 W Akustikusneurinom TMT + GGI + K 7 E. G. 66 W Glomus jugulare Tumor INR + GGI + K 8 G. G. 42 M Akustikusneurinom GGI 9 F. H. 60 M Cholesteatom DNR mit T

10 H. H. 59 W Cholesteatom GGI 11 H. H.2 72 W Fazialisneurinom DNR mit T 12 M. H. 31 W Idiopatische Parese TMT + MMT* 13 L. H. 53 M Parotistumor (maligne) DNR mit T 14 M. I. 49 W Parotistumor (maligne) DNR mit T + GGI 15 K. K. 69 W Kleinhirnbrückenwinkeltumor TMT* + GGI + K 16 C. K. 56 W Parotistumor (maligne) INR 17 H. L. 58 W Akustikusneurinom INR + MMT* 18 U. L. 39 W Subarachnoidalblutung INR 19 M. M. 58 W Parotistumor (benigne) DNR ohne T 20 H. M. 56 W Fazialisneurinom DNR mit T + GGI 21 R. M. 65 W Kleinhirnbrückenwinkeltumor GGI + K* 22 A. M. 58 W Fazialisneurinom DNR mit T 23 A. N. 33 W Kleinhirnbrückenwinkeltumor INR + GGI 24 D. O 54 W Gehörgangskarzinom DNR mit T 25 M. R. 33 W Trauma (Gesichtsverletzung) DNR ohne T 26 F. S. 40 M Schädelbasischordom DNR ohne T 27 G. S. 53 W Parotistumor (benigne) DNR ohne T 28 O. S. 32 M Trauma (Felsenbeinfraktur) INR 29 M. S. 62 W Akustikusneurinom DNR mit T + INR + GGI + K 30 H. S. 76 W Gehörgangskarzinom GGI + ABH 31 W. S. 55 M Trauma (Felsenbeinfraktur) TMT + FZP* + GGI 32 J. S. 76 M Parotistumor (benigne) DNR mit T + TMT + HFE + GGI + K 33 A. T. 35 M Glomus jugulare Tumor DNR mit T 34 H. V. 55 W Nasopharynxkarzinom FZP + GGI 35 M. W. 71 W Akustikusneurinom DNR mit T + K 36 U. W. 57 W Akustikusneurinom DNR mit T 37 P. W. 48 M Parotistumor (maligne) DNR mit T 38 J. W. 45 M Trauma (Felsenbeinfraktur) GGI + K 39 J. Z. 62 W Cholesteatom INR

ABKÜRZUNGEN: ABH (Augenbrauenanhebung), DNR mit/ohne T (direkte Nervenrekonstruktion mit/ohne Transplantat), FZP (Faszienzügelplastik), GGI (Goldgewichtimplantation), HFE (Haut-Fett-Exzision), INR (indirekte Nervenrekonstruktion), K (Kanthoplastik), MMT (Massetermuskeltransfer), TMT (Temporalismuskeltransfer), * (Eingriffe auswärts durchgeführt)

Patienten und Methode

31

II METHODE Nach einer retrospektiven Aufarbeitung des Krankenmaterials aller Patienten, wurde an alle ein Fragebogen [Abb. 28] zugestellt und ein Nachuntersuchungstermin vereinbart. Im Fragebogen wurde nach den jetzigen Hauptbeschwerden gefragt. Auβerdem konnten die Patienten einen Strich auf einer visuellen Analogskala (10 cm) zeichnen und damit ihre subjektive Zufriedenheit angeben. Durch Auswertung der Strichlänge konnte anschlieβend eine Note zwischen 0 (= sehr schlecht) und 10 (= sehr gut) vergeben werden. Des weiteren konnten die Patienten einen Zeitraum angeben, in dem eine Besserung ihrer Gesichtslähmung eintrat, ebenso eventuelle auswärts durchgeführte Reanimationseingriffe und die Dauer von Gesichtsübungen. Bei der Nachuntersuchung der Patienten wurde zur klinischen Beurteilung der Parese Index nach Stennert und nach House-Brackman angewandt. Zudem wurden die Patienten fotografiert, im Ruhetonus sowie bei 5 verschiedenen Gesichtsbewegungen: Stirnrunzeln, Augen zu, Zähnezeigen, Mundspitzen, Backen aufblasen.

NACH DER LETZTEN OPERATION ZUR REHABILITATION IHRES GELÄHMTEN GESICHTS IN DER HNO KLINIK FULDA: • Nach welcher Zeit haben Sie die erste Besserung empfunden ?

! sofort --- Tagen --- Wochen --- Monaten --- Jahren ! keine

• Sind andere Operationen zur Rehabilitation Ihres gelähmten Gesichts auβerhalb vom Klinikum Fulda

durchgeführt worden ?

! ja, welche ? ------------------------------------------------------, wann ? -------------- ! nein

JETZT: • Welche sind Ihre Hauptbeschwerden ?

! Augenschluβstörung ! Augenentzündung ! Tränensekretionsstörung ! Hörstörung ! hängender Mundwinkel ! Beiβen auf die Wangenschleimhaut beim Essen ! Geschmacksstörung ! Unwillkürliche Mitbewegungen des Gesichts ! Hemmung aus ästhetischen Gründen unter Menschen zu sein ! sonstiges: ------------------------------------------------------------

• Wie ist Ihr allgemeines Befinden (in Beziehung mit der Gesichtslähmung) ? Bitte zeichnen Sie

einen Strich auf der Skala. sehr schlecht sehr gut • Wie lange haben Sie Ihre Gesichtsübungen durchgeführt ?

Abb. 28: Fragebogen

32

EERRGGEEBBNNIISSSSEE Neben allgemeinen Daten (Patienten-Übersicht, Geschlecht, Alter, Ursachen der Fazialisparese, Eingriffe, Zeitraum bis zur Operation, Eingriffe pro Patient, Gesichtsübungen, Zeitraum der Besserung) sind die subjektiven Ergebnisse (Zufriedenheitsskala, Beschwerden) und die objektiven Ergebnisse (Pareseindexe nach Stennert und House-Brackmann) dargestellt.

I PATIENTEN-ÜBERSICHT

Tab. 13: Patienten-Übersicht

125 PATIENTEN

70 FRAGEBÖGEN BEANTWORTET (►Gruppe 1) 56% 39 Patienten nachuntersucht (►Gruppe 2) 31% 31 Patienten nicht nachuntersucht 25%

55 FRAGEBÖGEN UNBEANTWORTET 44% 28 Patienten verzogen 22% 10 Patienten verstorben 8% 17 Fragebogen nicht beantwortet 13%

In der Zeit zwischen 1979 und 1998 erhielten 125 Patienten (61 Männer, 64 Frauen) insgesamt 174 operative Maßnahmen zur Rehabilitation ihres gelähmten Gesichts [Tab. 13]. Von den ebenfalls 125 versandten Fragebögen wurden 70 (56%, ►Gruppe 1) zurückgesandt und ausgewertet. Von den 70 Patienten, die zu einer Nachuntersuchung eingeladen waren, kamen 39 (31%, ►Gruppe 2). 86 (69%) Patienten konnten wir aus verschiedenen Gründen nicht nachuntersuchen: ein zu schlechter Allgemeinzustand für die Reise zum Klinikum, Patienten wohnten zu weit entfernt, Patienten waren verzogen oder verstorben, keine Antwort.

Ergebnisse

33

II GESCHLECHTSVERTEILUNG

Tab. 14: Geschlechtsverteilung nach Eingriffsart bei allen 125 Patienten (n=174)

EINGRIFFE BEI

61 MÄNNERN EINGRIFFE BEI

64 FRAUEN NERVENREKONSTRUKTION 41 44 Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat 23 24 Direkte Nervenrekonstruktion (End-zu-End Anastomose) 4 5 Indirekte Nervenrekonstruktion 10 14 Diversifikation 4 1 SEKUNDÄRE PLASTISCH-REKONSTRUKTIVE MAßNAHMEN 39 50 Temporalismuskeltransfer 8 7 Temporalismuskelplastik (nach Mc Laughlin) 0 1 Massetermuskeltransfer 0 2 Haut-Fett-Exzision 1 1 Faszienzügelplastik 2 2 Goldgewichtimplantation 20 22 Kanthoplastik 5 7 Blepharoplastik 3 2 Augenbrauenanhebung 0 6 INSGESAMT 80 94 Insgesamt fanden 80 einzelne operative Maβnahmen bei 61 Männern und 94 Operationen bei 64 Frauen statt [Tab. 14]. Eine Nervenrekonstruktion wurde bei 41 Männer und 44 Frauen durchgeführt. Bei den sekundären plastisch-rekonstruktiven Maßnahmen dagegen überwogen die Frauen (39 Männer/ 50 Frauen).

Ergebnisse

34

III ALTERSVERTEILUNG

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0--10

11--2

021

--30

31--4

041

--50

51--6

061

--70

71--8

0 Alter

Patie

nten Alle Eingriffe

Nervenrekonstruktion

Sekund. Massn.

Abb. 29: Altersverteilung bei allen 125 Patienten

Tab. 15: Altersverteilung bei allen 125 Patienten

ALTER

(MITTELWERT) ALTER

(SPANNWEITE) NERVENREKONSTRUKTION 47,8 2---80 Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat 50,3 2---78 Direkte Nervenrekonstruktion (End-zu-End Anastomose) 39,7 18---62 Indirekte Nervenrekonstruktion 51,6 24---76 Diversifikation 49,8 28---80 SEKUNDÄRE PLASTISCH-REKONSTRUKTIVE MAßNAHMEN 55,7 12---78 Temporalismuskeltransfer 50,7 22---74 Temporalismuskelplastik (nach Mc Laughlin) 62 62 Massetermuskeltransfer 49,5 29---70 Haut-Fett-Exzision 65 58---72 Faszienzügelplastik 46,5 26---65 Goldgewichtimplantation 51 12---78 Kanthoplastik 61 26---78 Blepharoplastik 54,8 26---70 Augenbrauenanhebung 61 19---72 INSGESAMT 53,3 2---80

Ergebnisse

35

Behandelt wurden Patienten im Alter von 2 bis 80 Jahren, das Durchschnittsalter lag bei 53,3 Jahren [Abb. 29, Tab. 15]. Die Patienten mit direkten Nervenrekonstruktionen waren im Durchschnitt jünger (47,8 Jahre) als die Patienten mit sekundären plastisch-rekonstruktiven Maßnahmen (55,7 Jahre), diese lassen sich in der Tat nach einigen Jahren erneut operieren (z .B. nach einer direkten Nervenrekonstruktion), nämlich dann wenn der erste Eingriff nicht befriedigend verlaufen war. Das niedrigste Durchschnittsalter (39,7 Jahre) ist bei der End-zu-End Anastomose festzustellen. Dies läβt sich durch den Anteil von Traumen (33%) vor allem bei jungen Patienten erklären. Der jüngste Patient (2 Jahre) erhielt eine direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat, der älteste (80 Jahre) eine Diversifikation nach Stennert.

IV URSACHEN DER FAZIALISPARESE

Tab. 16: Nervenrekonstruktion (n=85) bei allen 125 Patienten

OPERATIVE MAββββNAHMEN URSACHE n % BEMERKUNGEN Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat (n=47) Parotistumor 22 47% 4 benigne, 18 maligne

Trauma 8 17% 3 Felsenbeinfrakturen, 1 Schußverletzung (P.styloideus)

3 Gesichtsverletzungen, 1 nach Ohr OP Fazialisneurinom 5 10% 2 Ganglion geniculi, 2 Gl. parotis,

1 Kleinhirnbrückenwinkel Akustikusneurinom 3 6% Glomus jugulare Tumor 3 6% Chemodektom 2 4% Gehörgangskarzinom 2 4% Talgdrüsenkarzinom 1 2% Schädelbasistumor 1 2% Chondroidtumor Direkte Nervenrekonstruktion (End zu End-Anastomose) (n=9) Parotistumor 4 44% 3 benigne, 1 maligne

Trauma 3 33% 2 Felsenbeinfrakturen, 1 Gesichtsverletzung

Fazialisneurinom 1 11% Ganglion geniculi Schädelbasischordom 1 11% Indirekte Nervenrekonstruktion (n=24) Parotistumor 5 21% 2 benigne, 3 maligne

Akustikusneurinom 5 21% Kleinhirnbrückenwinkeltumor 2 8% 1 benigne, 1 maligne Plattenepithelkarzinom 2 8% 1 Paukenhöhle, 1 infraauriculär Glomus jugulare Tumor 2 8% Trauma 2 8% Felsenbeinfrakturen Cholesteatom 1 4% Fazialisneurinom 1 4% zwischen Bulbus jugularis und innerem

Gehörgang Zoster otikus 1 4% Subarachnoidalblutung 1 4%

Diversifikation (n=5) Parotistumor 3 60% 1 benigne, 2 maligne Akustikusneurinom 1 20% Glomus jugulare Tumor 1 20%

Ergebnisse

36

Tab. 17: sekundäre plastisch-rekonstruktive Maββββnahmen (n=89) bei allen 125 Patienten

OPERATIVE MAββββNAHMEN URSACHE n % BEMERKUNGEN

Temporalismuskeltransfer (n=15) Akustikusneurinom 6 40% Trauma 3 20% Felsenbeinfrakturen Parotistumor 2 13% 1 benigne, 1 maligne Glomus jugulare Tumor 1 6% Zoster oticus 1 6% Mittelohrkarzinom 1 6%

Poliomyelitis 1 6%

Temporalismuskelplastik (n=1) Osteomyelitis 1 100%

Massetermuskelplastik (n=2) Parotistumor 1 50% benigne Haut-Fett-Exzision (n=2) Parotistumor 1 50% benigne Akustikusneurinom 1 50% Faszienzügelplastik (n=4) Parotistumor 2 50% maligne Nasopharynxkarzinom 1 25% Poliomyelitis 1 25% Goldgewichtimplantation (n=42) Akustikusneurinom 16 38% Trauma 5 12% Felsenbeinfrakturen Parotistumor 5 12% 1 benigne, 4 maligne Kleinhirnbrückenwinkeltumor 4 9% Glomus jugulare Tumor 2 5% Gehörgangskarzinom 2 5% Nasopharynxkarzinom 2 5% Schädelbasistumor 2 5% 1 Chondrosarkom,

1 adenoid-zystisches Karzinom Cholesteatom 1 2% Listeriose 1 2% angeborene Facialisparese 1 2% Fazialisneurinom 1 2% Gl. Parotis Kanthoplastik (n=12) Akustikusneurinom 6 50%

Glomus jugulare Tumor 2 16%

Parotistumor 2 16% benigne

Blepharoplastik (n=5) Akustikusneurinom 3 60%

Parotistumor 2 40% 1 benigne, 1 maligne

Augenbrauenanhebung (n=6) Akustikusneurinom 3 50%

Trauma 1 16% Schädelhirntrauma Parotistumor 1 16% benigne Mittelohrkarzinom 1 16%

Parotistumore führen am häufigsten zu rehabilitativen Maβnahmen. Sie stellen einen Anteil von 50% an den direkten Nervenrekonstruktionen und 60% bei der Diversifikationstechnik [Tab. 16]. Die Traumen befinden sich an der 2. Stelle, mit 17% bei der direkten Nervenrekonstruktion und nur 8% bei der indirekten Nervenrekonstruktion. Bei den sekundären plastisch-rekonstruktiven Maβnahmen wie Temporalismuskeltransfer, Goldgewichtimplantation, Kanthopexie, Blepharoplastik, Augenbrauen-anhebung, ist das Akustikusneurinom die Hauptursache (40 bis 60%) [Tab. 17].

Ergebnisse

37

V EINGRIFFE

47

9

24

5

55%

6%

10%

28%

0

10

20

30

40

50

60

direkte Nervenrekonstruktionmit Transplantat

direkte NervenrekonstruktionEnd-zu-End Anastomose

indirekteNervenrekonstruktion

Diversifikation

n

Abb. 30: 85 Nervenrekonstruktionen von insgesamt 174 Eingriffen bei allen 125 Patienten

15

1 2 2 4

42

125 6

6%5%

13%

47%

4%2%2%1%

17%

0

10

20

30

40

50

60

Tempo

ralism

uske

ltrans

fer

Tempo

ralism

uske

lplas

tik

Masse

termus

keltra

nsfer

Haut-F

ett-E

xzisio

n

Goldge

wichtim

planta

tion

Kantho

plasti

k

Blepha

roplas

tik

Augen

braue

nanh

ebun

g

n

Abb. 31: 89 sekundäre plastisch-rekonstruktive Maββββnahmen von insgesamt 174 Eingriffen bei allen 125 Patienten

Ergebnisse

38

Von den insgesamt 174 Eingriffen zur Rehabilitation des gelähmten Gesichts wurden 85 (49%) Nervenrekonstruktionen und 89 (51%) sekundäre plastisch-rekonstruktive Maßnahmen durchgeführt [Abb. 30, Abb. 31]. Unter den Nervenrekonstruktionen (n=85) ist die direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat die häufigste Eingriffsmaßnahme (55%). Danach folgt die indirekte Nervenrekonstruktion (28%) und die End-zu-End Anastomose (10%). Unter den sekundären Maßnahmen (n=89) ist die Goldgewichtimplantation am häufigsten durchgeführt worden (47%), es folgen Temporalismuskeltransfer (17%) und Kanthopexie (13%). Die anderen Eingriffe lagen zwischen 1% und 6%.

Tab. 18: Übersicht der Eingriffe bei allen 125 Patienten und bei den Patienten in der Gruppe 1 und 2

ALLE 125 PATIENTEN

GRUPPE 1 (Fragebogen beantwortet,

n=70)

GRUPPE 2 (Patienten nachuntersucht,

n=39)

NERVENREKONSTRUKTION 85 49% der 174 Eingriffe 46 43% der 106

Eingriffe 27 42% der 64 Eingriffe

Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat (13 auricularis, 14 suralis) 47 55% 27 59% 15 55% Direkte Nervenrekonstruktion (End zu End-Anastomose) (1 mit rerouting, 3 ohne rerouting) 9 10% 4 9% 4 15%

Indirekte Nervenrekonstruktion 24 28% 13 28% 8 30% Diversifikation 5 6%

der 85 Nerven- rekonstruktionen

2 4%


0 0


SEKUNDÄRE PLASTISCH-REKONSTRUKTIVE MAßNAHMEN 89 51% der 174

Eingriffe 60 56% der 106 Eingriffe 37 58% der 64

Eingriffe Temporalismuskeltransfer 15 17% 10 16% 6 16% Temporalismuskelplastik (nach Mc Laughlin) 1 1% 0 0 0 0 Massetermuskeltransfer 2 2% 0 0 0 0 Haut-Fett-Exzision 2 2% 2 3% 1 3% Faszienzügelplastik 4 4% 2 3% 1 3% Goldgewichtimplantation 42 47% 32 53% 19 51% Kanthoplastik 12 13% 12 20% 9 24% Blepharoplastik 5 5% 0 0% 0 0% Augenbrauenanhebung 6 6%

der 89 sekundären plastisch-

rekonstruktiven Maβnahmen

2 3%



1 3%



Die Übersicht der Eingriffe [Tab. 18] zeigt, daβ die Verteilung in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70) und in der Gruppe 2 (Patienten nachuntersucht, n=39) im gleichen Verhältnis steht mit der Verteilung der Eingriffe bei den 125 operierten Patienten.

Ergebnisse

39

VI ZEITRAUM BIS ZUR OPERATION

24

116 5 4 2 3 1 1

81 1 3

4%1%1%

11%

1%1%4%

0%3%

6%7%

16%

34%

9%

0

5

10

15

20

25

30

sofor

tige R

eanim

ation

smas

snah

me

<6 M

onate

7-12 M

onate

13-24

Mon

ate

25-36

Mon

ate

37-48

Mon

ate

49-60

Mon

ate

61-72

Mon

ate

6-8 Ja

hre

8-10 J

ahre

10-15

Jahre

15-20

Jahre

>20 J

ahre

fehlen

de Antw

ort

Patienten

Abb. 32: Zeitraum bis zur Operation in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70)

Bei den meisten Patienten (34%) der Gruppe 1 ist die erste Reanimationsmaβnahme sofort nach Entstehung der Fazialisparese durchgeführt worden [Abb. 32]. In dem ersten Jahr nach einer Fazialisparese waren 59% der Patienten behandelt. Der Prozentanteil wird immer geringer bis auf den Zeitraum von 10 bis 15 Jahren in welchem 11% der Patienten operiert wurden. Diese sind alle mit sekundären plastisch-rekonstruktiven Maßnahmen (am häufigsten Goldgewichtimplantation und Temporalismuskeltransfer) versorgt worden. In diesen Fällen haben die Patienten oftmals aus Angst vor einer Operation eine Reanimationsmaßnahme vor sich hergeschoben.

Ergebnisse

40

VII EINGRIFFE PRO PATIENT

Tab. 19: Eingriffe pro Patient in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70)

IM KLINIKUM

43 1 Eingriff 61% 19 2 Eingriffe 27% 6 3 Eingriffe 9% 1 4 Eingriffe 1% 1 5 Eingriffe 1%

Bei der Hälfte der Patienten (51%) wurde nur 1 Eingriff vorgenommen, bei der anderen Hälfte (49%) wurden 2 bis 5 Eingriffe durchgeführt [Tab. 19]. Dabei ist allerdings zu erwähnen, daß bei diesen Patienten auswärts noch weitere 12 Eingriffe durchgeführt wurden.

VIII GESICHTSÜBUNGEN

3

1813

1620

4%

26%

18%

23%

29%

0

5

10

15

20

25

fehlen

de Antw

ortke

ine

<6 M

onate

6 Mon

ate-1

Jahr

>1 Ja

hr

Patie

nten

Abb. 33: Gesichtsübungen in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70)

Bei der Frage zu den Gesichtsübungen war die Angabe der Patienten oft ungenau. Die Antworten ergaben, daß 29% der Patienten noch über 1 Jahr hinaus Massagen und Übungen vor dem Spiegel fortgesetzt haben [Abb. 33]. Viele gaben an, die Bewegungen unregelmäßig zu machen. Die Fleißigsten berichteten über 3 mal pro Tag für 15 Min und andere nur 1 mal im Monat. Aus Zeitmangel oder ausbleibendem Erfolg gab eine große Zahl von Patienten die Übungen schon nach einigen Wochen auf.

Ergebnisse

41

IX ZEITRAUM DER BESSERUNG

74 6

14

31

6

45%

20%

9%6%

10%9%

0

5

10

15

20

25

30

35

keine

Besse

rung

fehlen

de Antw

ort

<1 M

onate

1-3 M

onate

4-12 M

onate

>1 Ja

hr

Patie

nten

Abb. 34: Zeitraum der Besserung in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70)

Auch zu diesem Thema waren viele Angaben unpräzise. Aus den Antworten kann man entnehmen, daß die erste Besserung für die meisten Patienten (45%) zwischen dem 4. und 12. Monat nach der Operation eintrat [Abb. 34], für 20% bereits zwischen dem 1. und 3. Monat. 10% der Patienten konnten auch 1 Jahr nach der Operation keine Besserung feststellen.

X ZUFRIEDENHEITSSKALA Die Resultate betreffen die 70 Patienten der Gruppe 1, also diejenigen, die den Fragebogen beantwortet haben. Den Grad ihrer Zufriedenheit konnten die Patienten als Strich auf einer visuellen Analogskala (10 cm) einzeichnen. Diese konnte aufgrund der Strichlänge ausgewertet werden. Anschlieβend wurde eine Note zwischen 0 (= sehr schlecht) und 10 (= sehr gut) vergeben. In der Tab. 20 sind die einzelnen Eingriffe von den Eingriffkombinationen getrennt dargestellt (z.B. direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat ist getrennt vom gleichen Eingriff mit anderen Maßnahmen, wie Goldgewichtimplantation oder Temporalismuskeltransfer). Im letzen Fall kann man natürlich nicht unterscheiden, welche Operation die Zufriedenheit der Patienten beinflusst hat.

Ergebnisse

42

Tab. 20: Zufriedenheitsmittelwerte in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70)

Operative Maββββnahmen n Zufriedenheitsmittelwerte Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat ohne weitere Operation 14 6,14 Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat mit weiteren Operationen 13 5,15 Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat ohne weitere Operation 4 6,5 Indirekte Nervenrekonstruktion ohne weitere Operation 7 7 Indirekte Nervenrekonstruktion mit weiteren Operationen 6 5,66 Diversifikation ohne weitere Operation 2 7 Temporalismuskeltransfer mit weiteren Operationen 10 5,8 Faszienzügelplastik mit weiteren Operationen 2 8 Goldgewichtimplantation ohne weitere Operation 7 6,14 Goldgewichtimplantation mit weiteren Operationen 22 6 Alle Eingriffe 70 6,14

Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat: Ohne weitere Operation waren 57% der 14 Patienten zufrieden (Zufriedenheitswerte zwischen 6 und 10). Die 13 Patienten bei denen mehrere Eingriffe vorgenommen wurden, waren weniger zufrieden (31%). Die meisten in dieser letzten Gruppe (54%) gaben Werte zwischen 4 und 6 an. Direkte Nervenrekonstruktion ohneTransplantat: Ohne weitere Operation waren 75% der 4 Patienten mit dem Ergebnis zufrieden. Indirekte Nervenrekonstruktion: Ohne weitere Operation waren 89% der 7 Patienten mit dem Resultat zufrieden, bei den 6 Patienten mit mehreren Operationen nur noch 32%. Diversifikation: Die 2 Patienten fanden die Operation erfolgreich. Temporalismuskeltransfer: Mit zusätzlichen Operationen waren 60% der 10 Patienten zufrieden. Faszienzügelplastik: Mit weiteren Operationen waren die 2 Patienten mit dem Ergebnis zufrieden. Goldgewichtimplantation: Ohne weitere Operation waren 56% der 7 Patienten und mit weiteren Eingriffen 59% der 22 Patienten zufrieden. Bei den 39 nachuntersuchten Patienten fehlten 3 Goldimplantate, 2 davon wurden entfernt wegen einer Komplikation (Fehlposition, Reizung), 1 wegen Besserung des Augenschlusses. Alle Eingriffe: Insgesamt waren 59% der 70 Patienten (Mittelwert: 6,14) mit den verschiedenen Eingriffen zur Rehabilitation des gelähmten Gesichts zufrieden. Die besten Resultate wurden mit der indirekten Nervenrekonstruktion ohne weitere Operation erreicht (89% der 7 Patienten zufrieden, Zufriedenheitsmittelwerte: 7) und mit der direkten Nervenrekonstruktion ohne Transplantat ohne weitere Operation (75% der 4 Patienten zufrieden, Zufriedenheitsmittelwerte: 6,5). Am schlechtesten beurteilt wurde die direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat mit weiteren Operationen (31% der 13 Patienten zufrieden, Zufriedenheitsmittelwerte: 5,15) und die indirekte Nervenrekonstruktion mit weiteren Operationen (32% der 6 Patienten zufrieden, Zufriedenheitsmittelwerte: 5,66). Die Werte 100% Zufriedenheit bei der Diversifikation und Faszienzügelplastik sind, da nur jeweils 2 Patienten damit versorgt wurden, eingeschränkt verwendbar. Diejenigen Patienten, bei denen mehrere Reanimationsmaβnahmen durchgeführt worden waren, äuβerten sich im Endeffekt mit dem Ergebnis immer noch als nicht zufrieden.

5

Ergebnisse

43

XI BESCHWERDEN Die Resultate ergeben sich aus den 70 Fragebögen der Patientengruppe 1. Wie bei der Zufriedenheitsskala wurden in den folgenden Tabellen die einzelnen Eingriffe von den Kombinationen getrennt [Abb. 35, Abb. 36, Abb. 37, Abb. 38].

50%

16%

71%

25%

15%

28%

0

0

0

0

23%

28%

0

0

0

25%

8%

14%

50%

33%

71%

50%

54%

50%

0

50%

14%

50%

54%

64%

50%

57%

50%

46%

64%

0

33%

43%

25%

38%

14%

50%

14%

50%

30%

36%

57%

54%

50%

50%50%

100%

78%

75%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Diversifikation ohneweitere Operation (n=2)

IndirekteNervenrekonstruktion mit

weiteren Operationen(n=6)

IndirekteNervenrekonstruktion

ohne weitere Operation(n=7)

DirekteNervenrekonstruktion

ohne Transplantat ohneweitere Operation (n=4)

DirekteNervenrekonstruktion mit

Transplantat mitweiteren Operationen

(n=13)

DirekteNervenrekonstruktion mit

Transplantat ohneweitere Operation (n=14)

Augenschlussstörung

Tränensekretionstörung

Augenentzündung

Hörstörung

Beissen auf dieWangenschleimhaut beimEssen

hängender Mundwinkel

Geschmackstörung

unwillkürliche Mitbewegungdes Gesichts

Hemmung aus ästhetischenGründen unter Menschen zusein

Abb. 35: heutige Beschwerden bei den Patienten mit Nervenrekonstruktion in der Gruppe 1 (in %) (Fragebogen beantwortet, n=70)

Ergebnisse

44

34%

22%

14%

50%

20%

11%

22%

0

50%

10%

13%

0

0

0

20%

48%

59%

71%

50%

30%

36%

32%

0

0

20%

14%

0

50%

13%

9%

43%

0

50%

82%

14%

50%

80%

61%

36%

28%

50%

54%

59%

54%

50%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Alle Eingriffe (n=70)

Goldgewichtimplantationmit weiteren Operationen

(n=22)

Goldgewichtimplantationohne weitere Operation

(n=7)

Faszienzügelplastik mitweiteren Operationen

(n=2)

Temporalismuskeltransfermit weiteren Operationen

(n=10)



Augenentzündung

Hörstörung



Geschmackstörung



Abb. 36: heutige Beschwerden bei den Patienten mit sekundären Maββββnahmen in der Gruppe 1 (in %) (Fragebogen beantwortet, n=70)

Ergebnisse

45

1

1

5

1

2

4

0

0

0

0

3

4

0

0

0

1

1

2

1

2

5

2

7

7

0

3

1

2

7

9

1

4

2

6

9

0

2

3

1

5

2

3

1

2

5

1

6

4

7

11

3

4

4

3

0 2 4 6 8 10 12

Diversifikation ohneweitere Operation

(n=2)


mit weiterenOperationen (n=6)


ohne weitereOperation (n=7)

DirekteNervenrekonstruktion

ohne Transplantatohne weitere

Operation (n=4)

DirekteNervenrekonstruktionmit Transplantat mit

weiteren Operationen(n=13)

DirekteNervenrekonstruktionmit Transplantat ohne

weitere Operation(n=14)



Augenentzündung

Hörstörung



Geschmackstörung



Abb. 37: heutige Beschwerden bei den Patienten mit Nervenrekonstruktion in der Gruppe 1 (in Zahlen) (Fragebogen beantwortet, n=70)

Ergebnisse

46

24

5

1

1

2

8

5

0

1

1

9

0

0

0

2

34

13

5

1

3

25

7

0

0

2

1

0

5

9

2

3

0

5

18

1

1

43

8

2

5

38

13

4

38

1

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Alle Eingriffe (n=70)

Goldgewichtimplantationmit weiteren Operationen

(n=22)

Goldgewichtimplantationohne weitere Operation

(n=7)

Faszienzügelplastik mitweiteren Operationen

(n=2)

Temporalismuskeltransfermit weiteren Operationen

(n=10)



Augenentzündung

Hörstörung



Geschmackstörung



Abb. 38: heutige Beschwerden bei den Patienten mit sekundären Maββββnahmen in der Gruppe 1 (in Zahlen)

(Fragebogen beantwortet, n=70)

Ergebnisse

47

Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat: Die häufigsten Beschwerden waren (wenn keine weitere Operation durchgeführt wurde, n=14): Augenschluβstörung, Beiβen auf die Wangenschleimhaut beim Essen, Hörstörungen. Nach mehreren durchgeführten Operationen (n=13): Augenschluβstörung, hängender Mundwinkel, Beiβen auf die Wangenschleimhaut. Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat: Die meisten Beschwerden der 4 betroffenen Patienten waren im Augenbereich. Indirekte Nervenrekonstruktion: Ohne weitere Operation klagten die 7 Patienten vor allem über einen hängenden Mundwinkel und mit weiteren Operationen (n=6) klagten alle über Augenschluβstörungen. Diversifikation: Es gibt keine Prävalenz unter den Beschwerden. Temporalismuskeltransfer: In 30% der Fälle fanden die 10 betroffenen Patienten den hängenden Mundwinkel sehr störend. Goldgewichtimplantation: Ob mit (n=22) oder ohne (n=7) weiteren Reanimationsmaβnahmen war der Augenlidschluss aufgrund subjektiver Beschwerden in 36 und 28% der Fälle noch nicht ausreichend. Alle Eingriffe: Mehr als die Hälfte der 70 Patienten litt unter: Augenschluβstörung (61%), Tränensekretionstörung (54%). Hörstörungen traten in 54% aller Patienten auf, sind aber primär nicht der Fazialisläsion zuzuordnen. Als wichtiger psychologischer Aspekt ergab sich, daββββ 1/3 der Patienten, aus ästhetischen Gründen Hemmungen hatte unter Menschen zu gehen.

XII PARESEINDEXE NACH STENNERT UND NACH HOUSE-BRACKMANN Jede Reanimationsmaβnahme der 39 Patienten der Gruppe 2 (diejenigen die zur Nachuntersuchung gekommen sind) wurde mit dem Stennert Index (präoperativ oder unmittelbar postoperativ / postoperativ / Differenz der Indexwerte zwischen präoperativ und postoperativ) und mit dem House-Brackmann Index ausgewertet [Tab. 21, Tab. 22]. Die Stennert Skala ist von 0 (= normale Funktion) bis 10 (= komplette Parese) abgestuft, die House-Brackmann Skala von Ⅰ(= normale Funktion) bis Ⅵ (= komplette Parese). Für die ausführliche Beschreibung der Indexe siehe Kapitel GRUNDLAGEN Teil Ⅴ. Im Zusammenhang mit ihrer heutigen Zufriedenheit konnten die Patienten einen Strich auf einer visuellen Analogskala (10 cm) zeichnen. Diese konnte aufgrund der Strichlänge ausgewertet werden. Anschlieβend wurde eine Note zwischen 0 (= sehr schlecht) und 10 (= sehr gut) vergeben und die Mittelwerte berechnet.

Ergebnisse

48

Tab. 21: Pareseindex nach Stennert in der Gruppe 2 (Patienten nachuntersucht, n=39)

und Zufriedenheitsmittelwerte in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70) und in der Gruppe 2 (Patienten nachuntersucht, n=39)

Operative Maββββnahmen n Stennert

Index präoperativ

Stennert Index

postoperativ

Stennert Index

Differenz zwischen prä

und postoperativ

Zufriedenheits-mittelwerte

Gruppe1 / Gruppe 2

Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat ohne weitere Operation 9 9,1 5,2 4,75 6,14 7,1 Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat mit weiteren Operationen 6 9,8 6,1 4 5,15 5,8 Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat ohne weitere Operation 4 - 1,25 - 6,5 7 Indirekte Nervenrekonstruktion ohne weitere Operation 4 8,5 5,2 4,5 7 7,4 Indirekte Nervenrekonstruktion mit weiteren Operationen 4 7,6 5,7 2,6 5,66 6,1 Temporalismuskeltransfer mit weiteren Operationen 6 8,5 5,6 2,8 5,8 6,9 Faszienzügelplastik mit weiteren Operationen 1 - 4 - 8 8,5 Goldgewichtimplantation ohne weitere Operation 3 - 5,3 - 6,14 7,5 Goldgewichtimplantation mit weiteren Operationen 16 8 5,75 2,6 6 7,1

Alle Eingriffe 39 8,6 5,2 3,2 6,14 7

Tab. 22: Pareseindex nach House-Brackmann in der Gruppe 2 (Patienten nachuntersucht, n=39)

Eingruppierung

Operative Maββββnahmen n ⅥⅥⅥⅥ ⅥⅥⅥⅥ+/ⅤⅤⅤⅤ ⅤⅤⅤⅤ+/ⅣⅣⅣⅣ ⅣⅣⅣⅣ+/ⅢⅢⅢⅢ ⅢⅢⅢⅢ+/ⅡⅡⅡⅡ ⅠⅠⅠⅠ Summe

ⅣⅣⅣⅣ+→ⅠⅠⅠⅠ Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat ohne weitere Operation 9 1 (11%) 1 (11%) 2 (22%) 5 (55%) - - 5 (55%) Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat mit weiteren Operationen 6 - 2 (32%) 1 (16%) 3 (48%) - - 3 (48%) Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat ohne weitere Operation 4 - - - 1 (25%) 1 (25%) 2 (50%) 4 (100%)

Indirekte Nervenrekonstruktion ohne weitere Operation 4 - 1 (25%) - 3 (75%) - - 3 (75%) Indirekte Nervenrekonstruktion mit weiteren Operationen 4 - 1 (25%) 1 (25%) 2 (50%) - - 2 (50%) Temporalismuskeltransfer mit weiteren Operationen 6 - 2 (33%) 1 (16%) 3 (50%) - - 3 (50%) Faszienzügelplastik mit weiteren Operationen 1 - - - 1 (100%) - - 1 (100%) Goldgewichtimplantation ohne weitere Operation 3 - - - 3 (100%) - - 3 (100%) Goldgewichtimplantation mit weiteren Operationen 16 - 6 (37%) 1 (6%) 9 (56%) - - 9 (56%)

Alle Eingriffe 39 1 (2%) 9 (22%) 4 (10%) 22 (56%) 1 (2%) 2 (5%) 25 (63%)

Ergebnisse

49

Die besten Ergebnisse sind wie folgt:

1. Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat ohne weitere Operation (Stennert postoperativ: 1,25 / H-B postoperativ Ⅳ+→Ⅰ: 100%)

2. Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat ohne weitere Operation

(Stennert postoperativ: 5,2 / Stennert Differenz: 4,75 / H-B postoperativ Ⅳ+→Ⅰ: 55%)

3. Indirekte Nervenrekonstruktion ohne weitere Operation (Stennert postoperativ: 5,2 / Stennert Differenz: 4,5 / H-B postoperativ Ⅳ+→Ⅰ: 75%)

Gerade diese 3 Eingriffe bekommen gute Zufriedenheitsmittelwerte mit jeweils 7 / 7,1 / 7,4. Wenn diese 3 obigen Möglichkeiten ausgeschöpft sind, sind Verbesserungen nur noch mit kleineren weiteren Einzelschritten möglich. Dennoch erreichen diese Maβnahmen nicht mehr die Zufriedenheitswerte der ersten 3 Vorgehensweisen.

Ergebnisse

50

A DIREKTE NERVENREKONSTRUKTION MIT TRANSPLANTAT OHNE WEITERE OPERATION, N=9 [Abb. 39a-d]

Stennert Index präoperativ oder unmittelbar postoperativ

4

21 1 1

11%11%11%

22%

44%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten

Abb. 39a Durchschnittswerte: 9,1

Stennert Index postoperativ (18 Monate-14 Jahre)

2 23

11

11%11%

33%

22%22%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten

Abb. 39b Durchschnittswerte: 5,2

Stennert Index Differenz zwischen prä und post operativ

1

3

12

1 1

11%11% 11%

22%

11%

33%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten

Abb. 39c Durchschnittswerte: 4,75

House-Brackmann Index postoperativ

1 12

5

11%

22%

11%

55%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 39d

Eine komplette Parese (Stennert Index zwischen 10 und 9) konnte man präoperativ oder unmittelbar postoperativ bei 66% der 9 Patienten feststellen. Postoperativ hatten 55% der Patienten einen Parese Index nach Stennert zwischen 5 und 0 (Durchschnittswerte: 5,2) und 55% einen Parese Index nach House-Brackman zwischen Ⅳ+ und Ⅰ. Eine Besserung des Stennert Index von 5 bis 8 Punkten zwischen präoperativ und postoperativ, konnte man bei 55% der Patienten beobachten.

Ergebnisse

51

B DIREKTE NERVENREKONSTRUKTION MIT TRANSPLANTAT MIT WEITEREN OPERATIONEN, N=6 [Abb. 40a-d]


5

1

17%

83%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten


Stennert Index postoperativ (3 Jahre -12 Jahre)

12

12

32%

16%

32%

16%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



1 1 1 12

32%

16%16% 16%16%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten

Abb. 40c Durchschnittswerte: 4


21

332%

16%

48%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 40d

Eine komplette Parese (Stennert Index zwischen 10 und 9) konnte man präoperativ oder unmittelbar postoperativ bei 100% der 6 Patienten feststellen. Postoperativ hatten 32% der Patienten einen Parese Index nach Stennert zwischen 5 und 0 (Durchschnittswerte: 6,1) und 48% einen Parese Index nach House-Brackmann zwischen Ⅳ+ und Ⅰ. Eine Besserung des Stennert Index von 5 bis 7 Punkten zwischen präoperativ und postoperativ, konnte man bei 32% der Patienten beobachten.

Ergebnisse

52

C DIREKTE NERVENREKONSTRUKTION OHNE TRANSPLANTAT OHNE WEITERE OPERATION, N=4 [Abb. 41a-d]


4

100%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten

Abb. 41a Durchschnittswerte: ---

Stennert Index postoperativ (3 Jahre - 13 Jahre)

12

1

50%

25%25%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



4

100%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten

Abb. 41c Durchschnittswerte: ---


1 1225%25%

50%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 41d

Postoperativ hatten 100% der 4 Patienten einen Parese Index nach Stennert zwischen 5 und 0 (Durchschnittswerte: 1,25) und 100% einen Parese Index nach House-Brackmann zwischen Ⅳ+ und Ⅰ.

Ergebnisse

53

D INDIREKTE NERVENREKONSTRUKTION OHNE WEITERE OPERATION, N=4 [Abb. 42a-d]


1 12

50%

25%25%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



1

325%

75%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten

Abb. 42b Durchschnittswerte:5,2


1 12

50%

25%25%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten



1

325%

75%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 42d


Ergebnisse

54

E INDIREKTE NERVENREKONSTRUKTION MIT WEITEREN OPERATIONEN, N=4 [Abb. 43a-d]


1 1 1 125% 25%25%25%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



1 1 1 1

25% 25%25%25%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



1 1 1 1

25%25% 25%25%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten



1 1225%

25%

50%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 43d


Ergebnisse

55

F TEMPORALISMUSKELTRANSFER MIT WEITEREN OPERATIONEN, N=6 [Abb. 44a-d]


3

12

33%

16%

50%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



21

21

16%

33%

16%

33%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



1 1 12

116%

33%

16%16%16%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten



21

333%

16%

50%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 44d


Ergebnisse

56

G FASZIENZÜGELPLASTIK MIT WEITEREN OPERATIONEN, N=1 [Abb. 45a-d]


1

100%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten


Stennert Index postoperativ (5 Jahre)

1

100%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten

Abb. 45b Durchschnittswerte: 4


1

100%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten



1

100%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 45d

Postoperativ hatte der einzige Patient einen Parese Index nach Stennert von 4, und einen Parese Index nach House-Brackmann von Ⅳ+.

Ergebnisse

57

H GOLDGEWICHTIMPLANTATION OHNE WEITERE OPERATION, N=3 [Abb. 46a-d]


3

100%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten


Stennert Index postoperativ (18 Monate - 2 Jahre)

1 1 1

33%33%33%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



3

100%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten



3

100%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 46d

Postoperativ hatten 66% der 3 Patienten einen Parese Index nach Stennert zwischen 5 und 0 (Durchschnittswerte: 5,3) und 100% einen Parese Index nach House-Brackmann von Ⅳ+.

Ergebnisse

58

I GOLDGEWICHTIMPLANTATION MIT WEITEREN OPERATIONEN, N=16 [Abb. 47a-d]


4

12

1

4 4

25% 25%

6%

12%

6%

25%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten

Abb. 47a Durchschnittswerte: 8


4

23

2 23

12%

25%

19%

12%

19%

12%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



1 1 1 1 1

3

1

34

19%19%

6%6%

25%

6%6%6%6%

0

1

2

3

4

5

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten



6

1

37%

9

56%

6%

0

1

2

3

4

5

6

Patie

nten

Abb. 47d


Ergebnisse

59

J ALLE EINGRIFFE, N=39 [Abb. 48a-d]


13

3 3 4 4

1210%

31%

10%8%8%

33%

0123456789

1011121314

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten


Stennert Index postoperativ (12 Monate - 21 Jahre)

1 1

6 5 53 2 1 1 2

12

5%2%

5%

15%

2%2% 2%

31%

8%

13%13%

0123456789

10111213

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f DParese Index

Patie

nten



15

3 24

62

4

1210%

15%

5%2%

31%

5%

10%8%

13%

0123456789

10111213

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 f D

Parese Index

Patie

nten



1

94

22

1 22%

22%

10%

2%

56%

5%

02468

10121416182022

Patie

nten

Abb. 48d

Eine komplette Parese (Stennert Index zwischen 10 und 9) konnte man präoperativ oder gleich postoperativ bei 41% der 39 Patienten feststellen. Postoperativ hatten 53% der Patienten einen Parese Index nach Stennert zwischen 5 und 0 (Durchschnittswerte: 5,2) und 63% einen Parese Index nach House-Brackmann zwischen Ⅳ+ und Ⅰ. Eine Besserung des Stennert Index von 5 bis 7 Punkten zwischen präoperativ und postoperativ, konnte man bei 23% der Patienten beobachten.

60

DDIISSKKUUSSSSIIOONN

I VERGLEICH DER INDEXE Gäbe es einen einzigen Index zur Bestimmung der Fazialislähmung, würde dies sicherlich die Auswahl eines operativen Eingriffs und die Auswertung der Ergebnisse erleichtern. Die zahlreichen Versuche, seit 30 Jahren einen allgemeingültigen Maβstab zu finden, zeigen wie schwer diese Aufgabe ist. Trotz der Einigung 1985 in den USA durch die Auswahl des House-Brackman Index [Tab. 23] als Norm, gibt es weiterhin Forscher und Kliniker, die die Mängel und Schwächen der Methode kritisieren. In den folgenden Abschnitten werden die Beurteilungen einiger Indexe und Vergleiche untereinander vorgenommen.

Tab. 23: House-Brackmann Index (1985)

Grade Description Ⅰ Normal Normal facial function in all areas

Ⅱ Mild dysfunction

Gross: slight weakness noticeable on close inspection, may have very slight synkinesis At rest: normal symmetry and tone Motion: Forehead: moderate to good function// Eye: complete closure with minimum effort// Mouth: slight asymmetry

Ⅲ Moderate dysfunction

Gross: obvious but not disfiguring difference between two sides, noticeable but not severe synkinesis, contracture, and/ or hemifacial spasm At rest: normal symmetry and tone Motion: Forehead: slight to moderate movement// Eye: complete closure with effort// Mouth: slightly weak with maximum effort

Ⅳ Moderately severe dysfunction

Gross: obvious weakness and/ or disfiguring assymmetry At rest: normal symmetry and tone Motion: Forehead: none// Eye: incomplete closure// Mouth: asymmetric with maximum effort

Ⅴ Severe dysfunction Gross: only barely perceptible motion At rest: asymmetry Motion: Forehead: none// Eye: incomplete closure// Mouth: slight movement

Ⅵ Total paralysis No movement

• Stennert (1977) stellt seinen Index als Bewertungschema nach dem Prinzip einer Checkliste vor. Dabei ist dieser Index in 2 Teile, nämlich in einen Parese- und Defektheilungs-Index unterteilt [Tab. 7, Tab. 8, S.17]. Diese Methode soll seiner Ansicht nach keine speziellen Erfahrungen des Untersuchenden verlangen, keine technischen Hilfsmittel benötigen, weder aufwendig noch zeitaufwendig sein, leicht nachvollziehbar und so objektiv wie möglich sein. Die Beurteilung des Ruhetonus flieβt mit 40% der Gesamtpunktzahl, die der Gesichtsmotilität mit 60% ein. Die Motilität ist weiterhin unterteilt in: Stirn 10%, Augenpartie 40%, Mundregion 50% und soll nach Überzeugung des Autors der jeweiligen kosmetischen und funktionellen Bedeutung entsprechen. So sind funktionelle wichtige Gesichtsregionen (z.B. Auge und Mund) stärker bewertet als funktionell weniger bedeutende Regionen (Stirn). Die Brauchbarkeit der Methode wurde erstmals bei einer Nachuntersuchung von 42 Patienten im Zustand nach Fazialisplastik durch drei Untersuchende getestet. Es ergab sich dabei eine Übereinstimmung in der Bewertung von 93%.

Diskussion

61

• Burres (1986) zeigt anhand von 11 Patienten, daβ die subjektiven Methoden (House-Brackmann) und objektiven Methoden [Linear Measurement Index (LMI) von Burres und Fisch = Sammlung von Messungen in 5 verschiedenen Gesichtsausdrücken] Gesichtsbewegungen gleichartig abbilden, die Bewertung des Ruhetonus jedoch Unterschiede zeigt. Die unterschiedliche Beurteilung von Untersucher zu Untersucher bei der Benutzung von subjektiven Methoden wurde zwischen 28% und 40% geschätzt. • In der Studie von Smith et al. (1992) sind an 10 Patienten durch 4 Ärzte 9 Methoden verglichen worden. Dabei wurden Videoaufnahmen und 2 Untersuchungen in einer Zeitspanne von 8 Wochen durchgeführt. Smith berichtet, daβ die Übereinstimmung beim Stennert Index am schlechtesten war, weiterhin wird angegeben, daβ er kompliziert zu benutzen und zeitaufwendig sei. Die Methoden, die die Patienten in Gruppen einordnen (House-Brackmann, Botman und Jongkees, May, Peitersen) wurden gegenüber denen, die eine präzise Bewertung der einzelnen Gesichtsbewegungen (Stennert) oder denen, die Messungen und Rechnungen anstellen, [Linear Measurement grading Technique (LMI) von Burres und Fisch] bevorzugt. • Die Studie von Croxson et al. (1990) mit 41 Patienten zeigt eine hohe Übereinstimmung zwischen dem House-Brackmann Index (subjektiv und qualitativ) und dem Burres-Fisch Index = LMI (objektiv und quantitativ). Die Autoren schlagen vor, eine Kombination der beiden Techniken zu benutzen. • Die einzige subjektive Beurteilung aus der Patientenperspektive wurde in der Arbeit von Schaitkin et al. (1991) gefunden. Die Patienten sollten im Zusammenhang mit der Bewegung der gelähmten Gesichtshälfte im Vergleich zu der gesunden einen Strich auf einer visuellen Analogskala zeichnen. • In der klinischen Forschung von Lewis und Adour (1995), bei der 24 Patienten untersucht wurden, zeigt sich der Adour-Swanson Index als eine interessante Alternative zu dem House-Brackmann Index, da diese letzte Methode die Erholungsquote nicht schätzen kann. • Yuen et al. (1997) zeigen mittels eine Untersuchung an 51 Patienten eine hohe Übereinstimmung zwischen dem House-Brackmann Index und dem Moiré-Index. Bei dieser Methode wird das Gesicht so beleuchtet, daβ es als eine drei-dimensionale Fläche erscheint. Verschiedene Messungen (nasolabialer Winkel, Mundwinkel, medialer Kanthus-Winkel) können anschlieβend durchgeführt werden. • Nach Meinung von May (2000) kombiniert der Ross-Fradet-Nedzelski Index [Tab. 9, S.18] die besten Elemente der makroskopischen Methoden (→ Bewertung des ganzen Gesichts) von May und House-Brackmann, mit denen der gewichteten Methoden (→ Bewertung einzelner Teile des Gesichts) von Adour-Swanson. Der einfach zu benutzende Ross Index kann zum Beispiel eine leichte Besserung nach einer Therapie darstellen, bei denen der House-Brackmann Index keinen Aufstieg in eine günstigere Klassifikationsgruppe erlaubt. Aus allen diesen Gründen könnte dieser Index nach Ansicht des Autors eine künftige Norm werden, aber davor sollten komparative Studien ihre Eigenschaften beweisen. • Die Auswertung der klinischen Daten unserer Patienten zeigt, wie schwer manche Fälle mit dem House-Brackmann Index einzuordnen sind. Als ein Beispiel sind hier Patienten zu nennen, die aufgrund der Unfähigkeit, die Stirn zu runzeln, zur Gruppe Ⅳ gehören. Wenn sie aber gleichzeitig die Augen komplett schlieβen können, gehören sie zur Gruppe Ⅲ, deswegen wurden solche Patienten in unserer Studie in Gruppe Ⅳ+ eingeordnet. Auβerdem eignet sich diese Methode nur schlecht, um leichte Besserungen durch mehrere Reanimationsmaβnahmen

Diskussion

62

darzustellen. Beispielhaft sei hier ein Patient erwähnt, der nach einer direkten Nervenrekonstruktion mit Transplantat wegen einer deutlichen Asymetrie des Mundes in Gruppe Ⅳ eingruppiert wird. Seine Einordnung ändert sich auch nach Temporalismuskeltransfer mit Überkorrektur vom Mundwinkel nicht, subjektiv empfindet dieser Patient seine Situation jedoch als deutlich verbessert. Im Stennert-Schema wird diese Verbesserung abgebildet. Als ein weiteres Beispiel sei die Korrektur eines Ektropiums durch Kanthoplastik erwähnt, die ebenfalls im Stennert-Indexwert abgebildet wird. • Insgesamt zeigt die Durchsicht der Literatur, daβ die subjektive Methode von House-Brackmann, die sich seit 1985 durchgesetzt hat, die einfachste ist, ohne jedoch besser als die anderen Methoden zu sein. Der Ross-Fradet-Nedzelski Index könnte durch seine interessanten Eigenschaften eine Alternative werden. Um präzisere Schluβfolgerungen ziehen zu können, erscheint nach Angaben der Literatur die Ergänzung mit einer objektiven Methode wie dem Burres-Fisch Index (LMI) bei akademischen Fragestellungen sinnvoll. Vermessungen des Gesichts mittels Computervermessungen haben noch keinen Eingang in die klinische Tätigkeit gefunden. Auβerdem flieβt die Bewertung und Darstellung der Ergebnisse aus der Patientenperspektive in die Beurteilungsschemata selten und dann nicht ausreichend ein.

II VERGLEICH DER ERGEBNISSE Sehr selten werden Studien publiziert, die die Beurteilung der Reanimationsmaβnahmen aus der Patientenperspektive diskutieren [z.B. Pensak et al. (1986), Schaitkin et al. (1991), Riemann et al. (1999)]. Auβerdem sind die einzelnen Eingriffe (z.B. direkte Nerven-rekonstruktion mit Transplantat) nie von den Kombinationen getrennt (z.B. direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat + Golgewichtimplantation oder Temporalismuskeltransfer), so daβ man sich der genauen Wirkung der einzelnen Eingriffe nur nähern kann. Im Folgenden werden unsere Ergebnisse mit den Zahlen von ca. 30 retrospektiven Studien aus der Literatur verglichen.

A ALLE EINGRIFFE • May (2000) kann auf das gröβte in der Literatur vorhandene Patientengut zurückgreifen. So wurden in seiner Klinik bei 859 Patienten (Männer 57%, Frauen 43%, Alter 6 Monaten - 93 Jahre) 3068 Reanimationsmaβnahmen zwischen 1963 und 1996 durchgeführt [Abb. 49, Abb. 50]. Dabei ergibt sich, daß die indirekte Nervenrekonstruktion mit 51% am häufigsten, gefolgt von der direkten Rekonstruktion unter Verwendung eines Transplantats in 42% der Fälle durchgeführt wurde. Bei den sekundär plastischen Maßnahmen steht die Verbesserung des Augenschlusses im Vordergrund gefolgt vom Temporalismuskeltransfer, der die Gesichtssymmetrie insbesondere im Mundbereich und die Nahrungsaufnahme durch Verhinderung des Herauslaufens von Flüssigkeiten aus dem Mundwinkel verbessert. Unter �andere Eingriffe� findet man: die freie Transplantation des M. palmaris longus, die Lidfederimplantation und eine Lidknorpelimplantation.

Diskussion

63

92

15

112

0

51%

7%

42%

0

20

40

60

80

100

120

direkteNervenrekonstruktion mit

Transplantat

direkteNervenrekonstruktion End-

zu-End Anastomose

indirekteNervenrekonstruktion

Diversifikation

n

Abb. 49: 219 Nervenrekonstruktionen von insgesamt 3068 Eingriffen bei 859 Patienten (aus May 2000)

286

1163

482

71143

179310%

0,4%

2%

17%

2%

5%

63%

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Tempo

ralism

uske

ltrans

fer

Masse

termus

keltra

nsfer

Goldge

wichtim

planta

tion

Blepha

roplas

tik

Augen

braue

nanh

ebun

g

Andere

n

Abb.50: 2849 sekundäre plastisch-rekonstruktive Maββββnahmen von insgesamt 3068 Eingriffen bei 859

Patienten (aus May 2000)

Diskussion

64

• Insgesamt ist diese Verteilung der Eingriffe zum Teil mit unseren Resultaten [Abb. 30, Abb. 31] vergleichbar. Die indirekte Nervenrekonstruktion wurde dennoch häufiger von May und Mitarbeitern durchgeführt (51% im Vergleich zu 28% in unserer Studie). Die Diversifikationstechnik wurde von ihnen nicht verwendet, im Gegensatz zu anderen Eingriffen, wie die freie Transplantation des M. palmaris longus und die Lidfederimplantation, die in unserer Klinik nicht durchgeführt werden. Bei uns wurde die Goldgewichtimplantation bevorzugt, dies erklärt die höhere Quote dieser Technik (in unserer Studie 47%, in der Studie von May 17%).

B DIREKTE NERVENREKONSTRUKTION

Tab. 24: Vergleich der Ergebnisse nach direkter Nervenrekonstruktion mit Transplantat (House-Brackmann Index)

Eingruppierung Autoren Dauer der

Studie n ⅥⅥⅥⅥ ⅥⅥⅥⅥ+/ⅤⅤⅤⅤ ⅤⅤⅤⅤ

+/ⅣⅣⅣⅣ ⅣⅣⅣⅣ+/ⅢⅢⅢⅢ ⅢⅢⅢⅢ

+/ⅡⅡⅡⅡ ⅠⅠⅠⅠ Summe ⅣⅣⅣⅣ

+→ⅠⅠⅠⅠ

May (2000) 1974-1983 49 - 14 (29%) 7 (14%) 10 (20%) 8 (16%) 10 (20%) 28 (56%) Stephanian et al. (1992) 1988-1992 22 - 4 (18%) 8 (36%) 10 (45%) - - 10 (45%)

Samii et al. (1994) 1978-1993 61 3 (5%) 3 (5%) 13 (21%) 29 (47%) 13 (21%) - 42 (68%) Saeed et al. (1996) 1978-1994 12 1 (8%) 1 (8%) - 10 (83%) - - 10 (83%) Unsere Zahlen 1979-1998 15 1(6%) 3 (20%) 3 (20%) 8 (53%) - - 8 (53%)

Tab. 25: Vergleich der Ergebnisse nach direkter Nervenrekonstruktion ohne Transplantat (House-Brackmann Index)

Eingruppierung

Autoren Dauer der Studie n ⅥⅥⅥⅥ ⅥⅥⅥⅥ

+/ⅤⅤⅤⅤ ⅤⅤⅤⅤ+/ⅣⅣⅣⅣ ⅣⅣⅣⅣ

+/ⅢⅢⅢⅢ ⅢⅢⅢⅢ+/ⅡⅡⅡⅡ ⅠⅠⅠⅠ

Summe ⅣⅣⅣⅣ

+→ⅠⅠⅠⅠ

May (2000) 1974-1983 8 - 1 (12%) - - 6 (75%) 1 (12%) 7 (87%) Saeed et al. (1996) 1978-1994 9 - 2 (22%) - 7 (77%) - - 7 (77%) Unsere Zahlen 1979-1998 4 - - - 1 (25%) 1 (25%) 2 (50%) 4 (100%)

• Nach intrakranieller End-zu-End Anastomose bei 11 Patienten erreichten Yasargil et al. (1977) eine komplette Funktionsrückkehr in 4 Fällen und eine inkomplette in 5 Fällen. • Zwischen 1975 und 1979 sind 16 Patienten mit der Samii-Draf Technik [intrakranielle-intratemporale Nervenrekonstruktion mit kurzem Transplantat, Samii (1981)] operiert worden. Die Funktionsrückkehr im Augenbereich war zufriedenstellend für 16/16 Patienten, im Mundbereich sehr gut für 6/16 Patienten, zufriedenstellend für 2/16. Eine schwache Stirnbewegung war bei 8/16 Patienten zu beobachten. • Nach einer Akustikusneurinomoperation wurden 25 Patienten zwischen 1979 und 1987 untersucht. 7 direkte Nervenrekonstruktionen mit Transplantat, und 20 ohne Transplantat wurden durchgeführt. In ihrer Studie [Abb. 51, Abb. 52] haben die Autoren Jääskeläinen et al. (1990) eine eigene Skala benutzt [Tab. 26]. Die erste Besserung ergab sich im Durchschnitt 12 Monate nach der Operation, wobei zwischen diesen beiden Patientengruppen keine auffälligen Unterschiede festgestellt werden konnten.

Diskussion

65

Tab. 26: Jääskeläinen Index

Grade of Recovery Asymmetry of Movement Asymmetry at Rest 1 (excellent) Symmetrical movement, no synkinesis None

2 (good) Slight asymmetry Slight 3 (moderately good) Moderate asymmetry Moderate 4 (moderatly poor) Severe asymmetry Severe

5 (poor) Slight movement Slight muscle tone only 6 (failed anastomosis) No movement No muscle tone

Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat, n=5

3 2

60%40%

0

5

10

15

4--6

1--3

Patie

nten

Abb. 51: Jääskeläinen et al. (1979-1987)

(eigene Skala)

Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat, n=20

11 9

55%45%

0

5

10

15

4--6

1--3

Patie

nten

Abb. 52: Jääskeläinen et al. (1979-1987)

(eigene Skala)

• In der Studie von Spector et al. (1991), sind die Ergebnisse von 56 direkten Nervenrekonstruktionen mit Transplantat mit 36 End-zu-End Anastomosen verglichen worden. Ruhetonus und elektrophysiologische Tests sind in den beiden Techniken vergleichbar, doch traten bei der direkten Nervenrekonstruktion mit Transplantat mehr Synkinesien (4 Jahre postoperativ) und weniger emotive Gesichtsbewegungen auf. Laskawi (1999) zeigte, daβ durch die Applikation von Botulinumtoxin eine deutlich temporäre Reduktion der Dyskinesien erziehlt werden konnte. • In der retrospektiven Studie von Kerrebijn et al. (1998) über 11 Jahre (1985-1995) sind 21 Patienten nach Parotidektomie und Facialisresektion nachuntersucht worden. Sie zeigt, daβ eine Rekonstruktion des Ramus mandibularis im Gegensatz zum Ramus orbitalis im Augenbereich zu keine Rückkehr der Funktion im Mundbereich führt. • Wie May (2000) beobachtet hat, ist die Wiederherstellung der Nervenkontinuität möglichst kurz nach der Läsion durchzuführen wegen der Schwierigkeit der Nervenidentifikation und Nervenfreilegung. Er empfehlt eine sofortige Nervenrekonstruktion bei einer Tumorresektion, oder einen Eingriff innerhalb von 30 Tagen bei Traumen, um die besten Resultate zu erhalten. • Insgesamt sind in diesen verschiedenen Studien zwischen 12 und 61 Patienten nach direkter Nervenrekonstruktion mit Transplantat (unsere Zahlen: 15) und zwischen 8 und 9 Patienten nach direkter Nervenrekonstruktion ohne Transplantat (unsere Zahlen: 4) nachuntersucht worden. Die Wertung GUT (House-Brackmann Index zwischen Ⅳ+ und Ⅰ) ist in der Literatur zwischen 45% und 83% für die Operation mit Transplantat (unsere Zahlen: 53%) und zwischen 77% und 87% für die Operation ohne Transplantat (unsere Zahlen: 100%) angegeben. Die Unterschiede lassen sich durch den unterschiedlich langen Zeitraum bis zur Operation erklären, durch die

Diskussion

66

Ursache der Parese (Akustikusneurinom, Parotismalignom), und durch die eventuellen Eingriffkombinationen (z.B. direkte Nervenrekonstruktion mit Temporalismukeltransfer).

C INDIREKTE NERVENREKONSTRUKTION

Tab. 27: Vergleich der Ergebnisse nach indirekter Nervenrekonstruktion (House-Brackmann Index, * May Index)

Eingruppierung




Summe ⅣⅣⅣⅣ

+→ⅠⅠⅠⅠ

May * (2000) 1974-1983 11 - - 1 (9%) 5 (45%) 3 (27%) 2 (18%) 10 (91%) Linnet et al. (1995) 1965-1989 32 4 (13%) 10 (31%) 10 (31%) 8 (25%) - - 8 (25%) Rosenwasser et al.* (1991) 1984-1990 24 - - 6 (25%) - - 18 (75%) 18 (75%)

Samii et al. (1994) 1978-1993 74 - 2 (3%) 17 (23%) 43 (58%) 12 (16%) - 55 (74%) Unsere Zahlen 1979-1998 8 - 2 (25%) 1 (12%) 5 (62%) - - 5 (62%)

• In der Studie von Linnet et al. (1995), wurden 32 Patienten zwischen 1965 und 1989 an einem Akustikusneurinom operiert. Der Zeitraum bis zur Operation betrug im Durchschnitt 7 Monate. 26 Tarsorraphien wurden durchgeführt [Tab. 27]. • In der Studie von Rosenwasser et al. (1991) wurden zwischen 1984 und 1990, 24 Patienten an einem Akustikusneurinom operiert [Tab. 27]. • In der Studie von Samii et al. (1994) wurden zwischen 1978 und 1993 74 indirekte Nervenrekonstruktionen durchgeführt und zwar bei Akustikusneurinomen, Meningeom, Cholesteatomen und Trauma [Tab. 27].

Tab. 28: Vergleich der Ergebnisse nach indirekter Nervenrekonstruktion (Stennert Index)

Autoren Dauer der Studie n Stennert Index präoperativ

Stennert Index postoperativ

Stennert (1979 b) - 11 - 3,7 Riemann et al. (1999) 1987-1994 28 9,3 4 Unsere Zahlen 1978-1998 8 8 5,5 • In der Studie von Riemann et al. (1999) sind 28 Patienten zwischen 1987 und 1994 nachuntersucht worden: mittels Fragebogen, klinische Untersuchung, Stennert Index, EMG, NMG. Die Einschätzung des Resultats durch die Patienten ergab: sehr gut 18%, zufrieden 71%, unzufrieden 11%. Der Parese Index mit den durchschnittlichen Werten von 9,3 präoperativ, verbessert sich bis auf 4 bei der Nachuntersuchung [Tab. 28]. Die Funktionsrückkehr des Augenschlusses lag prozentual am höchsten, gefolgt von der Fähigkeit, den Mund suffizient zu spitzen. Spontanes Gesichtszucken, Gesichtskrämpfe und Kontrakturen wurden nicht beobachtet. • In ihrem Artikel legen die Autoren Julian et al. (1997) mit folgendem Index [Tab. 29], eine Zusammenfassung von mehreren Studien (nach Ⅶ-Ⅻ Anastomose) vor [Tab. 30]:

Diskussion

67

Tab. 29: Julian Index

Excellent Tone, symmetry, good movement, mild synkinesis Good Tone, symmetry, fair movement, moderate synkinesis Fair Tone, symmetry, limited movement Poor Tone without symmetry or movement

Tab. 30: Vergleich der Ergebnisse nach indirekter Nervenrekonstruktion (Julian Index)

Studien n Poor (%) Fair (%) Good (%) Excellent (%) Conley und Baker (1979) 94 5 18 77 - Cannoni et al. (1985) 31 0 3 97 - Luxford und Brackmann (1985) 54 8 32 35 25 Gavron und Clemis (1986) 30 7 20 33 40 Pensak et al. (1986) 61 10 48 39 3 Pitty und Tator (1986) 22 22 14 64 - Sabin et al.(1990) 121 9 48 43 - Kukwa et al. (1994) 23 0 22 43 35

• Die Studie von Pensak et al. (1986) ist eine der wenigen, die die Patientenperspektive wahrnimmt. Nach einer Kleinhirnbrückenwinkeltumor- oder Schädelbasis-Operation, haben 61 Patienten einen Fragebogen beantwortet. Ihre Bewertung der Ergebnisse war wie folgt: GUT 41%, MITTEL 48%, SCHLECHT 10%. • Auch in der Studie von Schaitkin et al. (1991) konnten die 61 Patienten (nach Akustikusneurinom-Operation) im Zusammenhang mit der Bewegung von der gelähmten Gesichtshälfte und im Vergleich zu der gesunden, eine Skala selbst ausfüllen [Tab. 31]. Im Durchschnitt fand die Anastomose 11 Monate nach der Tumorexstirpation statt. 39 Patienten (64%) waren mit dem Ergebnis zufrieden, 22 (36%) waren unzufrieden.

Tab. 31: Schaitkin et al. (1991), indirekte Nervenrekonstruktion (eigene Skala)

Bewegung postoperativ

Bewegung präoperativ 0-25% 26-50% 51-75% 76-100 Insgesamt 0-25% 16 12 15 7 50

26-50% 1 2 3 1 7 51-75% - 2 1 - 3 76-100 - - 1 - 1

• Matsunaga (1995) zeigt, daβ eine indirekte Nervenrekonstruktion auch 2 Jahre nach einer Nervenverletzung durch eine Tumorexstirpation Aussicht auf Erfolg haben kann. Dies wird durch ein erhaltenes Endoneurium ermöglicht, das als Leitschiene bei der Regeneration dient. Diese Beobachtung wurde auch von Kunihiro et al. (1996) in ihrer Studie mit 29 Patienten nach Akustikusneurinom-Operation unterstützt. Eine Anastomose in den ersten 6 Monaten ist nicht empfehlenswert, wenn der Chirurg sicher ist, den Nerven erhalten zu haben. • Insgesamt sind in den verschiedenen Studien zwischen 11 und 121 Patienten (unsere Zahlen: 8) nach einer Hypoglossus-Facialis Propfanastomose nachuntersucht worden. Die Wertung GUT (House-Brackmann Index und May Index zwischen Ⅳ+ und Ⅰ, Index im Julian et al. Artikel zwischen GOOD und EXCELLENT) lag in der Literatur bei 25% bis 97% (unsere Zahlen: 62%). Die Durchschnittswerte vom Stennert Index betragen in der Literatur zwischen 3,7 und 4 (unsere Zahlen: 5,5). Die beiden Studien mit Beurteilung des Resultats durch die Patienten zeigen Zufriedenheitswerte zwischen 41% und 64% (unsere Zahlen: 60%)

Diskussion

68

D TEMPORALISMUSKELTRANSFER

Tab. 32: Vergleich der Ergebnisse nach Temporalismuskeltransfer

(House-Brackmann Index, * May Index)

Eingruppierung Autoren Dauer der

Studie n ⅥⅥⅥⅥ ⅥⅥⅥⅥ+/ⅤⅤⅤⅤ ⅤⅤⅤⅤ

+/ⅣⅣⅣⅣ ⅣⅣⅣⅣ+/ⅢⅢⅢⅢ ⅢⅢⅢⅢ

+/ⅡⅡⅡⅡ ⅠⅠⅠⅠ Summe ⅣⅣⅣⅣ

+→ⅠⅠⅠⅠ

May * (2000) 1974-1983 40 - - 2 (5%) 11 (27%) 27 (67%) - 38 (95%) Unsere Zahlen 1979-1998 6 - 2 (33%) 1 (16%) 3 (50%) - - 3 (50%) In der Studie von May (2000) sind 40 Patienten (unsere Zahlen: 6) nach einem Temporalis-muskeltransfer nachuntersucht worden. Die Wertung GUT (House-Brackmann Index und May Index zwischen Ⅳ+ und Ⅰ) lag bei 95% (unsere Zahlen: 50%).

E FASZIENZÜGELPLASTIK

Tab. 33: Vergleich der Ergebnisse nach Faszienzügelplastik (House-Brackmann Index, * May Index)

Eingruppierung




Summe ⅣⅣⅣⅣ

+→ⅠⅠⅠⅠ

May * (2000) 1974-1983 5 - 1 (20%) 2 (40%) 2 (40%) - - 2 (40%) Unsere Zahlen 1979-1998 1 - - - 1 (100%) - - 1 (100%) In der Studie von May (2000) sind 5 Patienten (unsere Zahlen: 1) nach einer Faszienzügelplastik nachuntersucht worden. Die Wertung GUT (House-Brackmann Index und May Index zwischen Ⅳ+ und Ⅰ) lag bei 40% (unsere Zahlen: 100%).

F GOLDGEWICHTIMPLANTATION

Tab. 34: Vergleich der Goldgewichtextrusionsrate

• In der Studie von Linder et al. (1996) wurden 45 Patienten nach einer Goldgewichtimplantaion zwischen 1990 und 1995 nachuntersucht [Tab. 34]. Die meisten Implantate wurden 4 Wochen nach der Parese eingelegt. Durch diesen Eingriff wurden die Tarsorraphien immer seltener angewandt (13%).

Studie n Extrusionsrate (%) Kartusch et al. (1990) 38 0 Kelly et al. (1992) 31 43 Townsend (1992) 23 4 Pickford et al. (1992) 50 10 Catalano at al. (1995) 40 0 Linder et al. (1996) 45 2 May (2000) 482 1 Unsere Zahlen 19 5

Diskussion

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• In der Studie von May (2000) wurden zwischen 1983 und 1996 482 Goldgewicht-implantationen durchgeführt [Tab. 34]. 50 (10%) wurden entfernt wegen Besserung der Funktion, 48 (10%) aufgrund von Komplikationen: 22 (5%) waren zu schwer, 14 (3%) zu leicht, 6 (1%) wurden aus kosmetischen Gründen entfernt. • Das Risiko der Extrusion ist verringert, wenn das Implantat so leicht wie möglich ist, und ausreichend von Weichteilen bedeckt am Tarsus fixiert wird. • In der Studie von Schaitkin et al. (1991) mit 46 Goldgewichtimplantaten wurde eine hohe Zufriedenheitsquote mit der Kombination Tarsorraphy und Goldgewichtimplantat (nach der Operation zur Rehabilitation der Fazialisparese) erreicht [Tab. 35]:

Tab. 35: Schaitkin et al. (1991), Zufriedenheitsquote nach Goldgewichtimplantation

Eingriff n Zufriedenheitsquote (%) Implantat bei der Operation 20 45

Implantat nach der Operation 26 61 Goldgewichtimplantat + Tarsorraphy 17 65

• Insgesamt sind in diesen verschiedenen Studien zwischen 23 und 482 Patienten nachuntersucht worden (unsere Zahlen: 19). Die Extrusionsrate liegt zwischen 0% und 43% (unsere Zahlen: 5%). Die Zufriedenheitswerte liegen zwischen 45% und 65% (unsere Zahlen: 56%).

G PHYSIOTHERAPIE/ GESICHTSÜBUNGEN • Nach Ansicht von Pemberton (1932), Hovind (1974) und Tappan (1978) vermindern Massagen Ödeme und erhalten eine gute Muskelvitalität, weil sie den Blut- und Lymphfluβ begünstigen. Auβerdem haben Massagen einen positiven psychologischen Effekt für die Patienten, die dadurch mehr Wert auf ihren Gesichtsausdruck legen. Bei einer kompletten Parese empfehlen Coulson und Croxson (1994) Massagen und thermale Reiztherapie. Erst wenn eine Besserung eintritt, schlagen sie vor, 3 mal pro Tag vor dem Spiegel Gesichtsübungen durchzuführen, ohne jedoch statistische Ergenisse der Methode vorzuzeigen. Zur Ergänzung kommt die Biofeedbacktechnik, wo die Patienten die Potentiale des EMG während einer Bewegung ihres Gesichts auf einem Bildschirm sehen sowie durch Lautsprecher hören und dadurch ihre Muskelaktivität steigern können und die Synkinesien vermindern. Die Autoren raten vom Einsatz einer Elektrotherapie ab, die auch nach Miehlke (1973) Synkinesien und Spasmen verursacht. • Unsere Erfahrung zeigt, daβ nur wenige Patienten regelmäβig die Übungen über einen längeren Zeitraum durchführen. Die Biofeedbacktechnik wurde in unserer Klinik nicht angeboten.

Diskussion

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H PSYCHOSOZIALE PROBLEME • Kiese-Himmel et al. (1993) berichten über 20 Patienten nach idiopatischer Fazialisparese (Gruppe A) und nach Akustikusneurinomoperation mit anschlieβender indirekter Nerven-rekonstruktion (Gruppe B). Kränkungen, Schamgefühle und Angst in der Öffentlichkeit erlebten ein Drittel der Patienten, vorwiegend in der Gruppe B. Sie muβten häufig ihren Beruf aufgeben und hatten aussgeprägte Probleme in der Akzeptanz des Defektzustandes. Die Autoren empfehlen eine psychologische Beratung vor und nach der Operation zur Förderung von Bewältigungsfertigkeit und Selbstvertrauen. • In unserer Studie hatten ein Drittel der Patienten aus ästhetischen Gründen Hemmungen unter Menschen zu gehen. Viele Patienten reduzierten ihre Gesichtsmimik und die Kommunikation, um ihr Stigma zu verdecken. Bei uns wurde eine psychologische Beratung nicht durchgeführt, allerdings ist es für die Zukunft überlegenswert, eine solche den Patienten anzubieten.

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ZZUUSSAAMMMMEENNFFAASSSSUUNNGG UUNNDD SSCCHHLLUUSSSSFFOOLLGGEERRUUNNGG

Die statischen und dynamischen Reanimationsmaßnahmen zur Rehabilitation des gelähmten Gesichts wurden schon Anfang des 20. Jahrhunderts entwickelt und werden seitdem durch pathophysiologische Erkenntnisse und technische Entdeckungen weiter verbessert. Nach Studium der Literatur und durch unsere eigenen Ergebnisse bei 125 Patienten, die 174 verschiedene Reanimationseingriffe in unserer Klinik zwischen 1979 und 1998 erhalten haben, halten wir in Übereinstimmung mit der Literatur die Nervenrekonstruktion für die Technik der 1. Wahl. Die direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantate (End-zu-End Anastomose) mit den besten Resultaten ist nur geeignet, wenn die Nervenstümpfe ohne großen Defekt und ohne Spannung zusammen gefügt werden können. Bei einem Defekt ist eine direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat indiziert. Wenn eine direkte Nervenrekonstruktion nicht mehr möglich ist, ist die indirekte Nervenrekonstruktion die Alternative (innerhalb von 2 Jahren nach der Nervenunterbrechung) unter den Voraussetzungen, daß die Gesichtsmuskeln genauso wie der Nervus hypoglossus nicht atrophisch sind, und der Patient mit der Opferung dieses Nerven einverstanden ist. Die indirekte Nervenrekonstruktion wird eventuell mit anderen Maßnahmen verbunden, da der Lidschluss häufig nicht zufriedenstellend ist. Unsere Zahlen zeigen, daβ sowohl nach direkter Nervenrekonstruktion mit Transplantat als auch nach indirekter Nervenrekonstruktion, zusätzliche Eingriffe bei der Hälfte der Patienten durchgeführt worden sind. Dabei zeigt sich, daβ man - wenn die Patienten nicht nach der singulären Maβnahme einer direkten oder indirekten Nervenrekonstruktion zufrieden sind - auch nach weiteren ergänzenden Maβnahmen nicht den gleichen Zufriedenheitsgrad erreichen wird. Die sekundären plastisch-rekonstruktiven Operationen kommen nur in Betracht, wenn die Wiederherstellung der Nervenleitung nicht ausreicht oder nicht möglich ist, d.h. wenn die Parese seit längerer Zeit besteht, der proximale Stumpf des Nervus facialis nicht vorhanden ist, die Muskelfunktion nicht ausreicht, der Patient die Nervenrekonstruktion ablehnt oder die Prognose zu schlecht ist. Bewährt hat sich die Goldgewichtimplantation als statische Reanimationsmaßnahme des Augenlids und der Temporalismuskeltransfer als dynamische Reanimationsmaßnahme des Mundes. Übungen der Gesichtsmuskulatur werden von den meisten Patienten schnell aufgegeben und erscheinen zur Rehabilitation somit nicht geeignet. Alle diese Methoden können in vielen Fällen die Gesichtssymmetrie im Ruhetonus und die willkürlichen Bewegungen deutlich verbessern, jedoch ohne die normale Funktion wieder herzustellen. Dies drückt sich dadurch aus, daβ 1/3 der Patienten Hemmungen haben, sich in der Öffentlichkeit zu präsentieren. Die Wiederherstellung der spontanen und emotionalen Gesichtsausdrücke bleibt somit eine Herausforderung an die Zukunft.

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AABBBBIILLDDUUNNGGEENN UUNNDD TTAABBEELLLLEENNVVEERRZZEEIICCHHNNIISS ABBILDUNGEN Abb. 1: supranucleäre und nucleäre Anatomie des N. facialis (aus May 2000)............................. 8 Abb. 2: extrakranielle Anatomie des N. facialis (aus Gary- Jackson, von Doersten 1999)........... 8 Abb. 3: bipolare Nervenzelle ............................................................................................................... 9 Abb. 4: Nervenfaserbündel.................................................................................................................. 9 Abb. 5: motorische Endplatte (aus May 2000)................................................................................. 10 Abb. 6: Nervenschädigungklassifikation nach Sunderland (aus May 2000)................................ 11 Abb. 7: Naht Technik (aus Seifert et al. 1984).................................................................................. 14 Abb. 8: Freilegen der peripheren Facialisäste (aus Draf 1995)...................................................... 20 Abb. 9: Plexus cervicalis (aus Seifert et al. 1984) ........................................................................... 20 Abb.10: N. suralis (aus Seifert et al. 1984) ........................................................................................ 21 Abb.11: Einpassung der Nerventransplantate (aus Draf 1995) ...................................................... 21 Abb.12: Hypoglossus-Facialis Propfanastomose (aus Baker, Conley 1979)................................ 22 Abb.13: Diversifikation nach Stennert (aus Draf 1995) ................................................................... 23 Abb.14: Suralis Transplantat und Hypoglossus Anastomose (aus Draf 1995)............................. 23 Abb.15: Suralis Transplantat und Anastomose mit der Ansa cervicalis (aus Draf 1995) ............ 23 Abb.16: Cross face Anastomose (aus Seifert et al. 1984) ............................................................... 24 Abb.17: Temporalismuskeltransfer (aus May 2000) ........................................................................ 24 Abb.18: Temporalismuskelplastik nach Mc Laughlin (aus Draf 1995)........................................... 25 Abb.19: Massetermuskeltransfer (aus Draf 1995) ............................................................................ 25 Abb.20: Nasolabiale Haut-Fett-Exzision nach Kapovitz (aus Seifert et al. 1984).......................... 26 Abb.21: Faszienzügelplastik (aus Draf 1995).................................................................................... 26 Abb.22: freies Transplantat des M. palmaris longus (aus Draf 1995) ............................................ 27 Abb.23: Goldgewichtimplantation (aus Draf 1995) .......................................................................... 27 Abb.24: Lidfederimplantation (aus Draf 1995).................................................................................. 28 Abb.25: mediale Kanthoplastik (aus Draf 1995) ............................................................................... 28 Abb.26: laterale Kanthoplastik nach Levine (aus Draf 1995) .......................................................... 29 Abb.27: Augenbrauenanhebung (aus Draf 1995) ............................................................................. 29 Abb.28: Fragebogen��..31 Abb.29: Altersverteilung bei allen 125 Patienten ............................................................................. 34 Abb.30: 85 Nervenrekonstruktionen von insgesamt 174 Eingriffen bei allen 125 Patienten ...... 37 Abb.31: 89 sekundäre plastisch-rekonstruktive Maββββnahmen von insgesamt 174 Eingriffen bei

allen 125 Patienten .............................................................................................................. 37 Abb.32: Zeitraum bis zur Operation in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70)............... 39 Abb.33: Gesichtsübungen in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70) .............................. 40 Abb.34: Zeitraum der Besserung in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70) ................... 41 Abb.35: heutige Beschwerden bei den Patienten mit Nervenrekonstruktion in der Gruppe 1

(in %) (Fragebogen beantwortet, n=70)............................................................................. 43 Abb.36: heutige Beschwerden bei den Patienten mit sekundären Maββββnahmen in der Gruppe 1

(in %) (Fragebogen beantwortet, n=70)............................................................................. 44 Abb.37: heutige Beschwerden bei den Patienten mit Nervenrekonstruktion in der Gruppe 1

(in Zahlen) (Fragebogen beantwortet, n=70) .................................................................... 45 Abb.38: heutige Beschwerden bei den Patienten mit sekundären Maββββnahmen in der Gruppe 1

(in Zahlen) (Fragebogen beantwortet, n=70) .................................................................... 46 Abb.39a-d: Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat ohne weitere Operation.....................50 Abb.40a-d: Direkte Nervenrekonstruktion mit Transplantat mit weiteren Operationen...............51 Abb.41a-d: Direkte Nervenrekonstruktion ohne Transplantat mit weiteren Operationen��...52 Abb.42a-d: Indirekte Nervenrekonstruktion ohne weitere Operation��.......................................53 Abb.43a-d: Indirekte Nervenrekonstruktion mit weiteren Operationen�.......................................�54 Abb.44a-d: Temporalismuskeltransfer mit weiteren Operationen�................................................�55 Abb.45a-d: Faszienzügelplastik mit weiteren Operationen�.............................................................�56

Abbildungen und Tabellenverzeichnis

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Abb.46a-d: Goldgewichtimplantation ohne weitere Operation�..........................................................57 Abb.47a-d: Goldgewichtimplantation mit weiteren Operationen�...................................................�58 Abb.48a-d: Alle Eingriffe..................................................................................................................�59 Abb.49: 219 Nervenrekonstruktionen von insgesamt 3068 Eingriffen bei 859 Patienten

(aus May 2000)..................................................................................................................... 63 Abb.50: 2849 sekundäre plastisch-rekonstruktive Maββββnahmen von insgesamt 3068 Eingriffen

bei 859 Patienten (aus May 2000) ...................................................................................... 63 Abb.51: Jääskeläinen et al. (1979-1987) (eigene Skala)................................................................... 65 Abb.52: Jääskeläinen et al. (1979-1987) (eigene Skala)................................................................... 65 TABELLEN Tab. 1: House-Brackmann Index....................................................................................................... 15 Tab. 2: Botman und Jongkees Index................................................................................................ 15 Tab. 3: May Index (unvollständige Läsion) ...................................................................................... 16 Tab. 4: Peitersen Index ...................................................................................................................... 16 Tab. 5: Adour und Swanson Index ................................................................................................... 16 Tab. 6: Yanagihara Index ................................................................................................................... 16 Tab. 7: Stennert Index (Parese-Index) .............................................................................................. 17 Tab. 8: Stennert Index (Defektheilungs-Index) ................................................................................ 17 Tab. 9: Ross, Fradet und Nedzelski Index ....................................................................................... 18 Tab.10: May Index (nach Nervendurchtrennung und Reanimationsmaββββnahme) ......................... 18 Tab.11: Indexe Übersicht .................................................................................................................... 18 Tab.12: Liste der 39 nachuntersuchten Patienten ........................................................................... 30 Tab.13: Patienten-Übersicht ............................................................................................................... 32 Tab.14: Geschlechtsverteilung nach Eingriffsart bei allen 125 Patienten (n=174)....................... 33 Tab.15: Altersverteilung bei allen 125 Patienten.............................................................................. 34 Tab.16: Nervenrekonstruktion (n=85) bei allen 125 Patienten........................................................ 35 Tab.17: sekundäre plastisch-rekonstruktive Maββββnahmen (n=89) bei allen 125 Patienten........... 36 Tab.18: Übersicht der Eingriffe bei allen 125 Patienten und bei den Patienten in der

Gruppe 1 und 2 ....................................................................................................................... 38 Tab.19: Eingriffe pro Patient in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70)........................... 40 Tab.20: Zufriedenheitsmittelwerte in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70) ................. 42 Tab.21: Pareseindex nach Stennert in der Gruppe 2 (Patienten nachuntersucht, n=39)

und Zufriedenheitsmittelwerte in der Gruppe 1 (Fragebogen beantwortet, n=70) und in der Gruppe 2 (Patienten nachuntersucht, n=39) ..................................................... 48

Tab.22: Pareseindex nach House-Brackmann in der Gruppe 2 (Patienten nachuntersucht, n=39) 48 Tab.23: House-Brackmann Index (1985) ........................................................................................... 60 Tab.24: Vergleich der Ergebnisse nach direkter Nervenrekonstruktion mit Transplantat

(House-Brackmann Index) ..................................................................................................... 64 Tab.25: Vergleich der Ergebnisse nach direkter Nervenrekonstruktion ohne Transplantat

(House-Brackmann Index) ..................................................................................................... 64 Tab.26: Jääskeläinen Index ................................................................................................................ 65 Tab.27: Vergleich der Ergebnisse nach indirekter Nervenrekonstruktion (House-Brackmann,

* May Index)............................................................................................................................. 66 Tab.28: Vergleich der Ergebnisse nach indirekter Nervenrekonstruktion (Stennert Index) ....... 66 Tab.29: Julian Index ............................................................................................................................ 67 Tab.30: Vergleich der Ergebnisse nach indirekter Nervenrekonstruktion (Julian Index)��..67 Tab.31: Schaitkin et al. (1991), indirekte Nervenrekonstruktion (eigene Skala) ........................... 67 Tab.32: Vergleich der Ergebnisse nach Temporalismuskeltransfer (House-Brackmann Index,

* May Index)............................................................................................................................. 68 Tab.33: Vergleich der Ergebnisse nach Faszienzügelplastik (House-Brackmann Index,

* May Index).............................................................................................................................68 Tab.34: Vergleich der Goldgewichtextrusionsrate........................................................................... 68 Tab.35: Schaitkin et al. (1991), Zufriedenheitsquote nach Goldgewichtimplantation.................. 69

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DDAANNKKSSAAGGUUNNGG Abschlieβend möchte ich mich bei Prof. Dr. W. DRAF für die Überlassung des Themas, sowie bei Prof. Dr. H. HILDMANN für die Begutachtung der Arbeit bedanken. Ein herzlicher Dank gilt insbesondere Herrn PD. Dr. R. KEERL für seine freundliche Hilfsbereitschaft und die sorgfältige Durchsicht des Manuskripts.

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LLEEBBEENNSSLLAAUUFF PERSÖNLICHE DATEN Name André MIPPI Geburtsdatum 10/08/71 Geburtsort Paris Adresse 25, allée du Tournoi, 78240 Chambourcy, Frankreich SCHULBILDUNG 09/77 � 06/82 Grundschule in Paris 09/82 � 06/89 Gymnasium in Paris 06/89 Abitur MEDIZINISCHE AUSBILDUNG 09/89 � 06/97 Humanmedizin an der Universität Paris-Bicêtre. 13 Praktika von jeweils

3 Monaten: HNO, Neuroradiologie, Notfallambulanz, allgemeine Radiologie, Intensivstation, Orthopädie, Gastroenterologie, Geburtshilfe, Neurologie, Psychiatrie

06/92 Maitrise (Diplom für die Zulassung zur Forschungsarbeit) in der Radio-

anatomie und Hämatologie 01/97 CSCT (vergleichbar mit dem 3. Staatsexamen) erfolgreich bestanden 06/97 Internat (nationaler Wettbewerb zur Facharzt-Ausbildung) erfolgreich

bestanden BERUFSTÄTIGKEIT 11/97 � 04/98 Interne (vergleichbar mit AiP) in der Inneren Medizin (Uniklinik Nancy, F) 05/98 � 09/98 Interne in der Notfallambulanz (Stadtkrankenhaus Briey, F) 10/98 � 01/99 Freiwilliger Mitarbeiter in der HNO-Heilkunde (Kreiskrankenhaus Metz, F) 02/99 � 01/00 AiP in der HNO-Heilkunde (Klinikum Fulda, Prof. DRAF) 03/00 � 12/00 Militärdienst als Interne (vergleichbar mit Assistenzarzt) in der Notfall-

ambulanz (Militärkrankenhaus Marseille, F) Seit 03/01 Assistenzarzt in der HNO-Heilkunde (Caritas-Klinik St Theresia Saarbrücken,

Prof. RAUCHFUSS).

eine Auswertung der Jahre 1979-1998

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