Ehlers-Danlos Syndrom · 2016. 11. 17. · Ehlers-Danlos syndrom - hypermobilitetstypen EDS-ht /...

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

1

Ehlers-Danlos Syndromkuriosadiagnos eller folksjukdom?

1EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

1

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

2

En mycket vanlig men förbisedd och

missuppfattad diagnos som alla läkare bör

känna till ?

Innediagnos - googlarsjuka ?

Snarare


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

2

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

3

Dessa patienter hamnar hos...

allmänläkaren

pga värk, trötthet, arbetsoförmåga

reumatologen

ledvärk, svullnader

neurologen

oklar värk, svaghet, domningar

gynekologen

framfall, blåsrubbningar, dysmenorré, smärtor

ortopeden

recidiverande luxationer

kirurgen och medicinaren

mag-tarmproblem IBS GERD

barnläkaren

sen motorisk utveckling, muskelsvaghet, värk

tandläkaren

div specifika avvikelser, resistent för lokalbedövningsmedel

rehabiliteringsläkaren och smärtläkaren

svårtolkade smärttillstånd


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

3

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

4

Förutfattade meningar om EDS ?

En sällsynt diagnos ?

Akrobatiska “gummimänniskor” d v s

Generell överrörlighet + töjbar hud ?

Riskpatienter p g a

blödningsbenägenhet - “kärlkatastrofer”

hjärtproblem sköra vävnader

Recidiverande dis/sub/luxationer

Utredes av kliniska genetiker eller reumatologer ??


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

4

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

5

Många upplever dem som

“Jobbiga krävande patienter”

mycket somatiseringsproblematik

mage-tarm, hjärta-cirkulation, yrsel-HV

psykiskt instabila

hävdar svårt nedsatt arbetsförmåga

kräver starka analgetika

Psykosomatik?Somatoformt syndrom ?

Hysteri ?


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

5

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

6

Men så här är det...

EDS - en grupp ärftliga bindvävsåkommor med såväl

typspecifika karaktäristika som överlappande drag

Från början dermatologernas kuriosadiagnos

hamnade sedan hos genetikerna

Men de kliniska aspekterna har försummats i många år


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

6

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

7

ingår i begreppet HDCT

Heritable Disorders of Connective Tissue

som tidigare omfattande

Men idag uppåt 200 kända ärftliga bindvävssjukdomar


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

7

EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 8

Nosologi

Berlin 1986 Villefranche 1997 1. Klassisk typ

2. Hypermobilitetstyp3. Vaskulär typ4. Kyfoskolios typ5. Artrokalasi typ6. Dermatosparaxis typ

I Klassisk typ gravidII Klassisk typ mitisIII Hypermobil typIV Arteriell-echymotisk typVI Okulär-scoliotisk typVIIA,B Arthrochalasis multiplexVIIC DermatoparaxisV X-bunden typVIII Peridonti typX Fibronektin brist typXI Familjärt hypermobilitets-

syndromNew York 2016 ?

8EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 8

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

9

Ehlers-Danlos syndrom enligt nuvarande

klassifiering

EDS I-II klassisk typ KEDS

EDS III hypermobilitetstyp EDS-ht HEDS

EDS-IV vaskulär typ VEDS VED

EDS-V Kyfoskolios typ

EDS-VI Artrokalasi typ

EDS-VII Dermatosparaxis typ


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

9

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

10

De 3 relevanta typerna

prevalens mekanism Ärftlighet

EDS-klassisk 1:20000 kollagen V AD

EDS-ht 1:5000 1:500 ? ? AD

VEDS/VED 1:100 000 Kollagen III AD


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

10

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

11

Vaskulär EDS

VED / VEDS

sällsynt men potentiellt livshotande

rupturer i aorta, artärer, uterus, esofagus, tarmar

Kärlkatastrofer, aneurymsblödning redan 20-30 års åldern

Riskförlossningar (5% mortalitet)

MEN Utgör ej differentialdiagnos på patienter som främst söker för

hypermobilitet, instabila leder och värk.

Men kan övervägas vid uttalad kutan blödningsbenägenhet

(blåmärken, ecchymoser)


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

11

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

12

VED

Diagnosen kan och skall säkerställas (remiss klin genetik)

Ett flertal kända mutationer - hälften av fallen är nymutationer

Typisk fenotypbeskrivning kan saknas

Nya behandlingsmetoder förbättrar prognosenhttp://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/3Y/%5bCD3Y%5d/CD3Y.pdf

Upptäcks antingen vid..

Screening av potentiella fall runt ett diagnostiserat fall, eller

Utredning efter allvarlig komplikation typ artärruptur i unga år,

andra hålorganrupturer (uterusruptur)


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

12

http://www.lakartidningen.se/EditorialFiles/3Y/[CD3Y]/CD3Y.pdf


Diagnostik EDS klassisk typ

Enl. GeneReviews

• Överrörlighet (minst 5 av 9 Beighton poäng)

• Övertöjbarhet i huden

• Blödningsbenägenhet

• Avvikande ärrbildning

• Skör hud, långsam sårläkning

+ flera bikriterier se GeneReviews

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1244/



EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

14

EDS klassisk typ

• mutation som ger avvikande syntes av kollagen typ V

• Vanlig genetisk test fångar bara drygt hälften

• Anses ej nödvändigt med genetisk utredning vid typiska fall

• Autosomalt dominant ärftlighet med 100% penetrans men

växlande expressivitet


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

14


Peter Beighton

• 1973 Peter Beighton lanserar Beightonskalan i samband med epidemiologisk undersökning av afrikansk befolkning i Sydafrika.

– Beigthonskalan får användning vid definition av EDS

– Tack vare sin enkelhet blir denna metod snabbt vedertagen vid bedömning av generell överrörlighet.

Emeritus Prof. Peter Beighton OMB, MD,

PhD, FRCP, FRCPCH, FRSSA

Professor Peter Beighton was born in

England in 1934 and qualified in medicine at

St Mary’s Hospital, University of London in

1957.

Epidemiologic studies on Easter Island and

in Southern Africa.

He was appointed as Professor of Human

Genetics in the Faculty of Medicine,

University of Cape Town in 1972 and from

1983-1998 he was also Director of the MRC

Unit for Medical Genetics. Society of

Rheumatology, and in 1999 he obtained the

degree of Master of Philosophy in History at

the University of Lancaster, UK. Professor

Beighton retired with Emeritus status at the

end of 1999,



Beightonskalan

hö vä

• Översträckning armbåge 1 1

• Översträckning knä 1 1

• Tumme mot underarm 1 1

• Lillfinger bakåtböj 90° 1 1

• Handflatorna mot golvet 1

Totalt max 9 poäng


EDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 1717EDS-ht/HMS nov 2016 Eric RongeEDS-ht/HMS nov 2016 Eric Ronge 17

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

18

Ehlers-Danlos syndrom -

hypermobilitetstypen

EDS-ht / EDS-III

• “oäktingen” i EDS familjen

• Ej genetiskt eller biokemiskt kartlagd

• Enbart klinisk diagnostik

• I särklass den vanligaste typen Prevalens uppskattning 0,2 – 0,5 %

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

I Skaraborg således sannolikt > 500 vuxna och

minst 130 Barn/ungdomar med EDS-ht

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

18


Diagnostik EDS-ht

Överrörlighetstypen (EDS-III)

Kriterier enligt GeneReviews 2016

• Huvudkriterier– Överrörliga leder enligt Beighton minst 5 av 9

poäng

– Mjuk och len hud eventuellt något töjbar.





EDS-ht bikriterier

• Bikriterier – styrker men ej avgörande – Positiv familjehistoria avs EDS eller ledöverrörlighet

– Upprepade led- eller subluxationer

– Kronisk värk i leder muskler eller rygg

– Blödningsbenägenhet - Blåmärken

– Dysautonomi (IBS GERD m m)

– Neurogen hypotension (ortostatisk intolerans jämte

postural ortostatisk takycardi POTS)

– Tandträngsel



EDS-ht kriterier : kommentar

• Beighton svårvärderad

– överrörlighet utan besvär vanligt i befolkningen

• Överrörlighet avtar med åren

– kan också maskeras av smärtor, artroser.

– Man bör överväga anamnesisk överrörlighet

• Svårt värdera huden - mjuk len lite degig ?

• Svårt värdera hudtöjbarheten



EDS-ht muskler leder skelett

Instabilitet, sub/luxationer, dislokationer spontant, frivilligt

eller lätt trauma.

• Axlar, patella, höftleder, fotleder, revben, käkleder,

fingrar

Led och muskelvärk efter fysisk ansträngning

Muskel uttröttbarhet - nedsatt gångsträcka

Artrosutveckling viss riskökning senare i livet



Överrörlighet- Hypermobilitet

• Ledöverrörlighet utan besvär är vanligt

– Enstaka leder • väldigt vanligt barn, kvinnor, vanligare i Asien Afrika

– Generell överrörlighet GJH• Också relativt vanligt 10-20 (30) %• Vanligt bland ballerinor, dansörer, akrobater

• Diverse syndrom med överrörlighet– Kromosomavvikelse t ex Mb Down, Turner– Övriga HDCT (Marfan, OI m m)– Myopatier– Homocystinuri– Div udda syndrom ofta med karaktäristik fenotyp



Hypermobilitetssyndromet

HMS

• 1967 Reumatologerna Kirk, Ansell, Bywater - beskrev

• ”The hypermobility syndrome: musculoskeletal

complaints associated with generalized hypermobility”

– Smärta och ledinstabilitet men eljest friska

– Förkortades HMS



Hypermobilitetssyndromet

Med tiden såg man drag av Marfan och EDS och osteogenesis imperfekta bland HMS patienter

alltså - hör hemma under HDCT

Likheten med EDS-ht framstod allt tydligare

HMS anses numer likvärdigt med EDS-ht

Kallas även JHS Joint Hypermobility Syndrome



• Am J Med Genet A. 2009 Nov;149A(11):2368-70.

The lack of clinical distinction between the hypermobility type

of Ehlers-Danlos syndrome and the joint hypermobility

syndrome (a.k.a. hypermobility syndrome).

Tinkle BT1, Bird HA, Grahame R, Lavallee M, Levy HP, Sillence D

Am J Med Genet A. 2014 Mar;164A(3):591-6.

Lack of consensus on tests and criteria for generalized joint

hypermobility, Ehlers-Danlos syndrome: hypermobile type

and joint hypermobility syndrome.

Remvig L1, Flycht L, Christensen KB, Juul-Kristensen B.


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19842204https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24464988

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

27

Överrörlighet


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

27

http://ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/Derek%20Neilson.pdf

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

28

http://ehlers-danlos.com/2014-annual-conference-files/Derek Neilson.pdf


Diagnostik HMS

• Klinisk diagnos med hjälp av– Beighton skalan 4/9 poäng

– Brighton kriterier

• Extra-artikulära manifestationer– dvs multisystemengagemang

• Familjeanamnes - ärftlighet



Brighton kriterier för HMS

• Huvudkriterier– Beighton score 4 eller mer– Ledvärk minst 3 mån minst 4 leder

• Bikriterier– Beighton 1,2 eller 3– Ledvärk > 3 mån i en av 3 leder eller ryggvärk– Dislokation/subluxation i mer än 1 led mer än 1 gång– Minst 3 mjukdels inflammationer (epikondylit, tenosynovit, bursit)– Marfanoid dvs lång smal, spindelliknande fingrar m m – Huden mjuk och len ev något töjbar, Striae– Ögontecken (hängande ögonlock, närsynthet)– Åderbråck, eller andra bråck eller prolaps– Mitralis-klaff prolaps



Prof Rodney Grahame

• Överrörlighetssyndromet är ett kraftigt

underdiagnosticerat tillstånd

• och dess konsekvenser starkt

underskattade, trots att det är en av de

vanligaste orsakerna till kronisk smärta.

• 45% av patienter som söker pga

”reumatiska” besvär passar in på JHS.

• Överrörlighet i 1 led kan ändå vara JHS.

Honorary Consultant in

Paediatric Rheumatology

at the Great Ormond

Street Hospital for

Children in London and

Honorary Professor at

University College London

in the Department of

Medicine..


EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

32

EDS-ht/HMS kännetecken

• Långvariga smärtproblem

• Svårtolkad trötthet - fatigue

• Instabila leder - subluxationer

• Uppenbar hereditet

• Heterogent tillstånd • stor variation i svårighetsgrad, klinisk bild, förlopp

såväl intra som interfamiljärt


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

32

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

33

Orsak till smärtorna

Instabila leder - mikrotrauma

Nedsatt propioception

muskelsvaghet primärt-sekundärt

Central smärtmodifiering - sensitisering


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

33

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

34

Dysautonomi

• dysmotorik i mag tarmkanal

• ortostatisk intolerans POTS

• HV migrän yrsel

• neuropati sensibilitetsrubbningar

• avvikande temperaturreglering

• Raynaud fenomen


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

34

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

35

HMS lindrig variant av EDS-ht ?

Nej !HMS inkluderar fler patienter

men konsekvenser avseende

funktionsnedsättning och

livskvalitet är desamma.


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

35

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

36

Typisk sjukhistoriaKvinna med funktionsnedsättande problem vid 25- 30 åå

mensymptom redan från tidiga barnaåren

belastningssmärtor - jobbigt promenera

ofta/ständigt trött - koncentrationssvårigheter

svårt med idrott - tvingas sluta trots intresse

sämre i smb med graviditet - svår foglossning

svårt klara förvärvsarbete pga värk och trötthet

Positiv hereditet

överrörliga leder

subluxationer

multisystemengagemang - dysautonomi


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

36

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

37

Tillstånd där EDS/HMS bör övervägas hos barn

och ungdomar

svår förstoppning

frekventa svimningar, yrsel

Ätproblem, sväljningssvårigheter

Grovmotorisk försening, muskelsvaghet

Blåmärken - barnmisshandel?

komplexa sjukhistorier MbP ??


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

37

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

38

Behandling


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

38

Vem ställer diagnosen ?

•Reumatologen nej

•Ortopedläkaren nej

•Kliniska Genetiker nej

•Smärtläkare ?

•Rehabiliteringsläkare MMR ?

•Privata kliniker ja kostar 3000:- (gotahalsan)

•Västerviks rehab klinik ja, men kräver remiss

•Allmänläkaren ? möjligen - i mån om kunskap och resurser

Vårdprogram från Region Linköping, Jönköping och Kalmar


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

39

http://gotahalsan.se/http://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=22189&nodeId=41498

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

40

Take home message....

Nästa patient med långvariga oförklarliga smärtor

+ diverse “funktionella symptom” + nedsatt

arbetsförmåga + uttalad trötthet

Glöm ej

•anamnes ända sedan barnaåren

•ärftligheten (pedigree)

•Och läs på

Think EDS-ht/HMS


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

40

hypermobilitet.se


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

41

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

42

End


Eric Ronge

EDS-ht/HMS nov 2016

Eric Ronge

42

Ehlers-Danlos Syndrom · 2016. 11. 17. · Ehlers-Danlos syndrom - hypermobilitetstypen EDS-ht /...

Documents

Transcript of Ehlers-Danlos Syndrom · 2016. 11. 17. · Ehlers-Danlos syndrom - hypermobilitetstypen EDS-ht /...