Egy vagy kettő? A magyarországi összenőtt ikrek ... · Összenőtt ikrek hazai eseteinek...
Transcript of Egy vagy kettő? A magyarországi összenőtt ikrek ... · Összenőtt ikrek hazai eseteinek...
EGY VAGY KETTŐ?
A magyarországi
összenőtt ikrek
epidemiológiája, 1554-2004
Métneki Júlia és Varjassy Péter
67. Pathologus Kongresszus
2008. október 10.
ÖSSZENŐTT IKREK FOGALMA
Egypetéjű, azonos nemű ikermagzatok – ikerképződés zavart szenved
Összenövés
- csak bizonyos testtájakon alakulhat ki (nyolc régió)
- mértéke esetenként és típusonként változhat
Szimmetrikus Aszimmetrikus parazita
külső parazita belső parazita
„fetus in fetu”
ÖSSZENŐTT IKREK ELŐFORDULÁSA
Összenőtt ikerképződés - rendkívül ritka rendellenesség
Előfordulás:
- koraterhességben egypetéjűek 1 %-a
- minden 40.000 terhesség
- megszületettek fele halva születik, ill.
24 órán belül meghal
- élveszületési gyakoriság sokkal ritkább 1:200.000
ÖSSZENŐTT IKREK
KIALAKULÁSI MECHANIZMUSAElmúlt évezredekben rengeteg elképzelés
2 fő teória
hasadás (fissio) összenövés (fusio)
Zygota tökéletlen osztódása Az előzetes szétvált két
embrionális fejlődés embriólemez egymáshoz nő
14-16. nap 14-25. nap
Vita nem dőlt el
KÓREREDETI TÉNYEZŐK I.
Kialakulásuk oka kevéssé ismert.
Kísérletes embriológia - állatkísérletek
összenövések kialakulása
(gerinctelenek, halak, kétéltűek, madarak, hörcsög)
rázás, hűtés, melegítés, oxigénhiány, UV-sugárzás
embrionális sejtek befűzése összenőtt
teratogén anyagok állapot
KÓREREDETI TÉNYEZŐK II.
Humán - etiológia kevéssé ismert (MZ se tisztázott)
- késleltetett ovuláció petesejt „elöregedése”
(Witchi 1934)
- megromlott gabonamagvak –
alkaloidák, vazoaktív anyagok (Berry, 1984)
- terhesség alatti betegség (cukor, pajzsmirigy)
- hormonális kezelések (infertilitás)
- teratogén gyógyszerek
- Griseofulvin (Rosa at al., 1986)
- Prochlorperazine “Stemetil” ( Brambali et al., 1990)
KÓREREDETI TÉNYEZŐK III.
Kromoszóma-aberráció – nem mutattak ki
Öröklődés lehetősége – nem valószínű
(Chang és Eng 1971-ben 1.000 leszármazottja
(négy generáció – egy monozygota iker)
ÖSSZENŐTT IKREK TÍPUSAI
Szimmetrikus összenövés (8 típus)
Aszimmetrikus (parazita) összenövés (8 típus)
Osztályozás - számos klasszifikációs rendszer - Ma Spencer (2003): fejlődéstani-
patológiai alapú osztályozása elfogadott: elnevezés - csoportosítás változtatás
ÖSSZENŐTT IKREK TÍPUSAI II.
Nomenklatura: egységes szemlélet – egyes típusok folyamatos átmenetet mutatnak
Ventralisan és lateralisan egyesült ikertorz típusok
VIZSGÁLAT CÉLJA
Irodalom - egyedi esetismertetés
kevés átfogó, nagy esetszámú vizsgálat
Cél:
Összenőtt ikrek hazai eseteinek feltárása, dokumentálása és
egységes szempontok szerinti leírása
Esetek epidemiológiai értékelése (gyakoriság, évenkénti és területi megoszlás, típus, nem, súly, prenatalis diagnózis, stb.)
Lehetséges kórokok feltárása
Az eredmények ismertetése (közlemények, könyv, előadás)
Métneki J., Czeizel E.: Magyar Nőorv L, 1989.52.359.
Métneki J., Czeizel E.: Acta Genet Med Gemellol., 1989.38.285.
Varjassy, P – Métneki J.: Összenőtt ikrek Magyarországon,
Kossuth Kiadó, 2007.
VIZSGÁLATI ANYAG - MÓDSZER
Esetkiderítés – kétféle módszer
1970-2004
Veleszületett Rendellenességek Országos Nyilvántartása (VRONY)
Bejelentés – eü. törvényi rendelet (1997. évi XLVII törvény) írja elő
- orvosok végzik, teljes populációra kiterjed
- adatgyűjtés egységes nyomtatványon: születéstől - 1 éves korig
(élve, halva, prenatalis)
- több-forrásos rendszer (szülészeti és gyermekgyógyászati intézmények, kórbonctan, prenatalis centrumok) (duplikátumok kiszűrhetők)
- regisztrálás teljessége jó (ritka, súlyos, feltűnő rendellenességek)
VIZSGÁLATI ANYAG - MÓDSZER
Elemzés:
válogatás - összenőtt ikrek diagnózisa: BNO9 = 759.4,
BNO10 = Q89.4
szülészeti és kórbonctani dokumentáció bekérése
téves bejelentések kizárása, diagnózis pontosítása
kérdőíves epidemiológiai vizsgálat - szülőkkel
(személyes interjú, genetikai tanácsadás,
kiegészítő adatok: védőnő, szülész, pathológus (foto)
VIZSGÁLATI ANYAG - MÓDSZER
1554-1970 - Kutatómunka
(Anatómiai és kórbonctani intézetek, szülészeti klinikák,
orvosi és szakkönyvtárak (folyóiratok, könyvek, stb.)
teljességre törekvés – régebbi századok töredékes felderítés
Teljes vizsgálati anyag (1554-2004): 196 eset
ESETKIDERÍTÉS FORRÁSA (n=196)
Nedves preparatum: 23
Foto: 74 Irásos dokumentáció: 189 Szóbeli: 2
Szobor: 2
Video: 3Metszet: 11Rajz: 9
Csontváz: 3
IRÁSOS DOKUMENTÁCIÓ (n=196)
Források Szám %Orvostörténeti dokumentáció 66 38,7
Újságcikk, hirdetmény 17 8,7
Múzeum, katalógus 30 15,3
VRONY 55 28,1
Szülőkkel kérdőív 25 12,8
Szülészeti dokumentáció 31 15,8
Kórbonctani jegyzőkönyv 57 29,1
Fetopathológiai leírás 12 6,1
Összes írásos forrás 294
Összes eset 196
ESETEK MEGOSZLÁSA
SZÁZADONKÉNT
2 3
11
81
99
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
XVI. XVII. XVIII. XIX. XX-XXI.
Esetszám
ÉVENKÉNTI MEGOSZLÁS
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98
2000
2002
2004
Évek
Gyakoriság
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Esetszám
1:125 000 1:52 000 1:186 000
X2 = 13,8 p < 0,001 GyakoriságGyakoriság EsetszámEsetszám
TERÜLETI MEGOSZLÁS
2
4
6
4
1
7 2
2
4
4
0
012
3
1
2
1
3
1 2
> 0,040
0,020 - 0,039
0,010 – 0,019
Ezrelékes gyakoriság
< 0,010
Összenőtt ikrek száma és gyakorisága
megyénként, 1970-2004 (n=61)
ELŐFORDULÁSI GYAKORISÁG
Hazai vizsgálat: 1970-2004
4.624.541 szülés - 61 összenőtt iker
Születési gyakoriság
1 : 100. 000
Összes (születési + magzati) gyakoriság:
1 : 75.000
Nemzetközi szakirodalom
International Clearinghouse
12 ország Fejlődési Rendellenesség Nyilvántartása
28 millió szülés - 312 összenőtt iker
Összes (születési + magzati) gyakoriság
1 : 78.000
TÉRBELI ÉS IDŐBENI
HALMOZÓDÁS
„Cluster” - gyanú
1958-59 Budapest. XX. ker. 2 éven belül 2 eset
1989. elején Csongrád megye 3 eset (2 Makón)
1994-95 Nógrád megye Salgótarján 2 eset
(8 hónapon belül)
NEMI MEGOSZLÁS
63%
2% 8%27%
fiú
lány
hermaphrodita
ismeretlen
57/195 ismeretlen nemű
138 ismert nem: 92 leány, 46 fiú
6 ikerpárnál az egyik fél pseudohermaphrodita
TÍPUSOK MEGOSZLÁSA (1554-2004)
1%1%3%4%4%
6%
6%
18%26%
31% Thoracopagus
Parapagus
Cephalopagus
Omphalopagus
Parasita
Ischiopagus
Nem tisztázható
Pygopagus
Craniopagus
Fetus in fetu
TÍPUSOK
SZÁZADONKÉNT
0
10
20
30
40
50
Típ
us
Cephalo
pagus
Thora
copagus
Om
phalo
pagus
Ischio
pagus
Para
pagus
Cra
nio
pagus
Pygopagus
Nem
tis
ztá
zott
Para
sita
Fetu
s in
fetu
>XIX.szd
XIX.szd.
XIX.szd <
TÖBBES TERHESSÉG,
TÖBBES ÖSSZENŐTT IKREK
Összenőtt ikrek többes terhességben - valószínűség: 1:10 millió
Nemzetközi szakirodalom: 1988-ig 11 eset - hármas terhesség
Saját vizsgálati anyag:
- 4 eset többes terhesség (3 hármas és 1 négyes)
2 eset két magzat összenövése
1 eset három magzat összenövése 1 eset három magzat összenövése
ANYAI ÉLETKOR
TERHESSÉGI, SZÜLÉSI SORREND
Anyai életkor
átlaga: 25,5 év
Legfiatalabb: 17 év
Legidősebb: 41 év
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
15-19 20-24 25-29 30-34 35 felett
Eset
Kontroll
p > 0,05
Anyai életkor csoportok megoszlása, terhességi és szülési
sorrend – nem mutatott eltérést a populációs átlagtól
n = 82/195
TERHESSÉGI IDŐ
Csak szüléssel végződő esetek (114/195 eset ismert)
40% időre, érett magzat átlag 8,0 hónap
60% idő előtt, éretlen (1 hónappal rövidebb a normál ikreknél)
legrövidebb
cephalopagus
6,4 hónap
leghosszabb
parapagus
(dicephalus, diprosopus)
9,1 hónap
SZÜLETÉSI SÚLY
Csak szüléssel végződő - szimmetrikus esetek: 69/195 eset ismert (összes 1/3-a)
két magzat átlagsúlya: 3386 g (normál ikrek együttes átlagsúlya- 4500g)
élve: 3311 g
halva: 3442 g (különbség 131 g)
Típus szerinti eltérés
legnagyobb átlagsúly
ischiopagus (5030 g)
legkisebb átlagsúly
cephalopagus (1750 g)
TERHESSÉG KIMENETELE
Szülés 177 91%
Prenatalis 16 8%
Spontán vetélés 2 1 %
Terhesség kimenetele
91%
8%1%
Szülés
Spontán ab
Indukált ab
PRENATALISAN
FELISMERT ESETEK
Sorszám Szül. idő Összenövés típusa Nem Terh.hét Indukált vetélés helye
168 1983. Thoracopagus lány 20. Budapest Margit Kh és OTKI Szülészet
170 1985. Omphalopagus lány 22. Győr, Megyei Kórház, Szülészeti osztály.
175 1986. Thoracopagus (hármas terhesség) lány 14. Debrecen DOTE Szülészeti Klinika
176 1988. Parapagus dicephalus lány 24. Debrecen DOTE Szülészeti Klinika
178 1988. Parapagus dicephalus lány 19. Eger, Szülészeti osztály
185 1994. Cephalopagus lány 18. Budapest, SOTE, I .Női Klinika.
186 1994. Thoracopagus ? 9. Csongrád, Szülőotthon, Csongrád megye
187 1995. Thoracopagus ? 13. Budapest, SOTE I. Női Klinika
188 1995. Thoracopagus lány 17. Budapest, SOTE I. Női Klinika
189 1997. Thoracopagus lány 9. Kecskemét. Megyei Kh. Szülészet
190 1999. Thoracopagus lány 12. Kecskemét. Megyei Kh. Szülészet
191 2000. Thoracopagus ? 12 Budapest, SOTE I. Női Klinika
192 2000. Thoracopagus fiú 19 Budapest, SOTE I. Női Klinika
194 2003. Parapagus dicephalus lány 18 Budapest, SOTE I. Női Klinika
PRENATALIS FELISMERÉS
1970-2004 között észlelt esetek:
Vizsgálati periódus utolsó 10 éve:
12 terhességből 1 nem került felismerésre (2001)
0
1
2
3
4Szám
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Évek
prenatalis
születés
SZÜLÉS KIMENETELE
47% 51%
2%
0
10
20
30
40
50
60
Élve Halva Élve-halva
Szülés kimenetele
Élve
Halva
Élve-halva
Élve 48 47%
Halva 53 51%
Élve-halva 2 2%
Elhalás többsége vajúdás alatt vagy a kitolási szakban történt
SZÜLÉS MÓDJA
Szülés: nagy megpróbáltatás anyák és szülészek számára - számos ellenpélda
Császármetszés aránya – 30% (1/3-a szülés elakadása után spontán szülést követően)
Magzati sérülés - durva beavatkozás (daraboló műtét, koponyasérülés, kartörés) 16/76
Súlyosabb anyai károsodások (méhrepedés, szepszis) 16/57; anyai halálozás: 1 eset (1839)
88
8 4
59
27
15
71
19
10
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1901-69 1970-04 Együtt
Spontán
Császármetszés
Spontán+császármetszés
%
EGY NAPOT
TÚLÉLT ESETEK
24
7
4 4 2 3
0
5
10
15
20
25esetszám
<1 óra <1 nap <1 hét <1
hónap
<1 év >1 évidő
Az élveszülött összenőtt ikrek túlélési ideje (n=44)
HOSSZABB ÉLETKORT MEGÉLT IKREK
Szétválasztás nélkül: Ilona (Helena) és Judit, „magyar nővérek”
Születés:1701 (Szőny), pygopagus típus, 22 évig éltek.
Anyai megcsodálás: „hószámot követően összeragadt, párzó kutyákat
szemlélt figyelmesen…”
SIKERES SZÉTVÁLASZTÁS I.
Születés: 1983. Gyulai Kh. 33. hét 4050 g Típus: Omphalopagus
Műtét: Szegedi Gyermekklinika (4 órás kor) szétválasztás lézerrel (bőrhíd
májszövettel)
Altorjai és mtsai: Magyar Sebészet, 1985.38.117.
Ikrek egyike: Hodgkin betegség (16 éves) – 2 évvel később elhunyt.
SIKERES SZÉTVÁLASZTÁS II.
Születés: 1983. Pécs. 38. hét: 5600 g Típus: ischiopagus + egyéb CA
Műtét: Müncheni Egyetem Gyermeksebészet (8 hó)
Pintér és mtsai: Orvosi Hetilap, 1988.129.15
SIKERES SZÉTVÁLASZTÁS III.
1998. Kispereg. Melinda és Izabella (omphalopagus: különálló szív, de
közös szívburok, összenőtt máj)
Szétválasztás: Szegedi Gyermekklinikán (Füzessy Kristóf prof.)
ANYAI BETEGSÉGEK
Diabetes 1
Hypothyreosis 1
Alkoholizmus 1
Influenza 1
Májbetegség 1
Hasi rtg vizsgálat 1
Dicephalus incomplet
Embriopatica diabetica
következménye
FOGLALKOZÁSI EXPOZÍCIÓ
Eset Munkahely Vegyszerártalom
141. Szőrmegyár aceton, petróleum, denaturált szesz
151. Ónozó műhely rézszulfát (apa)
170. Galvanizáló üzem króm-gőz
(ultrahangvizsgálat - 19. héten felismerték)
142. Nyomda – betűrakó ólom-szennyeződés
(korábban)
Munkahelyi káros hatások, pl. nehézfémek (réz, króm, ólom) esetleges
kóroki szerepe egy-egy adott esetben teljes bizonyossággal nem zárható ki,
de nem is erősíthető meg.
Kevés adat
HORMONÁLIS HATÁSOK
Családtervezési adatok elemzése
1970-től: 10/61 eset periconceptionalis hormonális hatás
Fogamzásgátló tabletta: 7 eset
(Bisecurin (4), Ovidon (1), Anteovin (1) Postinor (1),
Limovan 1 eset
Ovuláció indukció: 2 eset
Hormontartalmú gyógyszerek – magzati károsodás okozói lehetnek
Nem közvetlen hatás – de az anyai hormonális egyensúly felbomlásának
indirekt hatása nem zárható ki!
Megkésett ovuláció - túlérett pete
CSALÁDTÖRTÉNET
Összenőtt ikreket szült nők családjában
• ikrek gyakoriságuk
nem nagyobb
• veleszületett a vártnál
rendellenességek
• elsőfokú vérrokonság a szülők között – nem fordult elő
EGYÉB VELESZÜLETETT
RENDELLENESSÉGEK
Társuló CA-k gyakoriak – egy része ikerképződéssel összefüggő
Értékelés – csak az összenőtt ikerképződéstől független társuló CA-k figyelembe
vétele
20,6%
4
21,2%
2
41,8%
6
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Izolált Multiplex Összesen
Eset Kontroll
Értékelhető: 165/195 eset
EGYÉB VELESZÜLETETT
RENDELLENESSÉGEK II.
Leggyakoribb veleszületett anomáliák
- csontváz- és izomrendszer
- emésztőszervi rendszer
- idegrendszeri
- nemi szervi rendszer
- ajak- és/vagy szájpadhasadék (9/156)
CA - összenövés típusától eltérő arány
ischiopagus omphalopagus pygopagus
57% 20% 0%
ETIOLÓGIA
Az összenőtt ikrek létrejöttében szerepet játszó okok
ismeretlenek
• a genetikai tényezők elhanyagolhatók
• a félresiklott fejlődésért elsősorban környezeti
(teratogén) és maternalis hatások felelősek
• az összenőtt ikerképződés un. „cascade” folyamatot indít
el – a magzat további fejlődése félresiklik (társuló
rendellenességek nagy aránya)
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
Veleszületett Rendellenességek Országos
Nyilvántartása (VRONY) nevében
köszönetünket fejezzük ki
a pathológusoknak
az összenőtt ikrek adatainak rendelkezésünkre
bocsátásáért.