Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining...

32

Transcript of Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining...

Page 1: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var
Page 2: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

2

Page 3: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

3

Efnisyfirlit

Efni Bls.

Efnisyfirlit 3

Inngangsorð 5

Almennt um framgang æfingarinnar 7

Fjöldi þátttakenda 8

Lausnaraðilar:

Skýrsla aðgerðarstjórnar Kjartan Þorkelsson o.fl. 10

Vettvangsstjóri Sveinn Kristján Rúnarsson 11

Björgunarstjóri Guðni G. Kristinsson 13

Flutningsstjóri Smári Sigurbjörnsson 15

Flugvallarvörður á Bakkaflugvelli Sigmar Jónsson 16

Þátttakendur Heilsugæslu Rangárþings Þórir B. Kolbeinsson - Sólveig

Benjamínsdóttir - Ólöf Árnadóttir - Þórdís Ingólfsdóttir 17

Hugrenningar hjúkrunarfræðinga frá Selfossi vegna Flugslysaæfingar á

Bakkaflugvelli Unnur Þormóðsdóttir - Jónína Kristjánsdóttir - Ragnheiður Kristín

Björnsdóttir

20

Björgunarsveitin Dagrenning Hvolsvelli Guðrún Ósk Birgisdóttir 21

Rangárvallasýsludeild RKÍ Árni Þorgilsson 22

Ráðgjafar:

Leikarar og förðun Vigdís Agnarsdóttir 23

Heilbrigðisþjónusta Bára Benediktsdóttir 25

Fundargerð rýnifundar Kristján Torfason 28

Þessi skýrsla er gefin út af Flugstoðum ohf. en efnisyfirlitið hér að ofan gefur til kynna hverjir

eru höfundar einstakra kafla.

Umsjónarmenn með útgáfu þessarar skýrslu eru:

Kristján Torfason [email protected] og Bjarni Sighvatsson [email protected]

Page 4: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

4

Page 5: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

5

Flugslysaæfingin Bakki 2008

1. Starfseining Skýrsluritari/ar

Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri

Daganna 7-8. nóvember, var haldin flugslysaæfingin Bakki 2008. Æfingin var liður í því skipulagi Flugstoða ohf. að halda eina viðamikla flugslysaæfingu á hverjum áætlunarflugvelli ekki sjaldnar en á fimm ára fresti. Þessi æfing er í röð margra æfinga sem haldnar hafa verið undanfarin ár á flestum áætlunarflugvöllum landsins. Síðast var haldin flugslysaæfing á Bakkaflugvelli árið 1998. Það var því sannarlega kominn tími til þess að halda æfingu. Að undirbúningi æfingarinnar og að sjálfri æfingunni kom að venju hópur manna af höfuðborgarsvæðinu, svokallaður ráðgjafahópur. Hópur þessi samanstendur af sérfræðingum úr hinum ýmsu starfsstéttum og tengist starf hvers ráðgjafa samsvarandi starfseiningu viðkomandi æfingarsvæðis. Ráðgjafahópurinn fundar og skipuleggur frumvinnu við undirbúning æfingarinnar og í framhaldi af því er farið á viðkomandi stað og haldnar kynningar og kennslunámskeið. Fjöldi ráðgjafa ræðst að nokkru af umfangi / fjölda þeirra sem taka þátt í æfingunni. Heildarskipulag hverrar æfingar byggist á viðbragðsáætlun, sem Almannavarnardeild ríkislögreglustjóra í samvinnu við Flugstoðir gefur út fyrir hvern flugvöll og kallast flugslysaáætlun viðkomandi vallar. Samhliða æfingunum er því annaðhvort unnið að gerð nýrrar flugslysaáætlunar fyrir viðkomandi flugvöll eða þá að sú sem fyrir var er tekin til endurskoðunar, bæði fyrir æfinguna svo og er hún yfirfarin í ljósi reynslunnar af æfingunni og lagfærð eftir því. Þessi endurskoðun kemur líka viðbragðsaðilum hvers staðar til góða þar sem menn rýna í sinn þátt í áætluninni og gefst bæði tækifæri til að hafa áhrif á áætlunina sjálfa svo og einnig að aðlaga starf sitt og skipulag að henni eða breytingum sem á henni kunna að vera gerðar. Að þessu sinni var verkefnið að nokkru leiti langt í hendur heimamanna, en einnig var haldinn fundur þar sem fulltrúar allra viðbragðsaðila fóru yfir drög að nýrri áætlun með fulltrúa Almannavarnardeildar ríkislögreglustjóra og Flugstoða. Það að þessi hópar sitji og fari yfir áætlunina saman gafst vel. Rétt er að benda á að þótt æfingin beinist einkum að hagsmunum flugfarþega þá nýtist æfingin ekki síður í hverri þeirri vá sem snert gæti viðkomandi bæjarfélag og tæki til fjölda manna, hvort sem um væri að ræða bruna, snjóflóð, rútuslys eða aðra vá. Nú ganga æfingar sem þessar ekki út á það að kenna viðbragðsaðilum það sem þeir kunna fyrir, heldur er aðaláherslan lögð á að þessir hópar læri að vinna saman og

Page 6: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

6

myndi eðlilegt flæði sem byggist upp á stjórnun vettvangs og umhverfi hans, björgun á slysstað, aðhlynningu við slysstað, fyrstu greiningu, flutning á söfnunarsvæði slasaðra, ummönnun þar og að lokum flutningi á sjúkrahús, fjöldahjálparstöð eða annað eftir atvikum. Nú getur verið alllangt frá viðbragðsaðilum að flugvelli og einnig geta þeir verið alldreifðir. Það getur því verið nokkuð langt á milli viðbragðsaðila í útkalli. Æfingarlega væri næsta tilgangslaust að láta aðila mæta með hálftíma millibili. Því var valin sú leið að láta alla viðbragðsaðila bíða skammt frá flugvellinum og við útkallið mættu þeir til aðgerða með um tíu mínútna millibili til þess að viðbragðsröðin endurspeglaði raunveruleikann að nokkru leiti. Venjulega er mikið lagt undir þegar æfingar eru haldnar. Viðbragðsaðilar hvers staðar rýna í skipulag sitt og búnað og leitast við að bæta hvorutveggja eftir þörfum. Oft er farið út í nokkrar fjárfestingar á hlutun sem menn telja vanta til þess að eining þeirra geti staðið undir væntingum. Það er því ljóst, að oft er nokkuð lagt undir bæði með mikilli vinnu svo og útlögðum kostnaði. Síðast en ekki síst er mikil framlegð sjálfboðaliða, nyti þeirra ekki við, yrði harla lítið úr flugslysaæfingum,. Engin æfing verður betri en áhugi þátttakenda segir til um. Þessi æfing heppnaðist í mjög vel og það er ykkur að þakka. Flugstoðir og þeir ráðgjafar sem komu að æfingunni vilja þakka þátttakendum fyrir ánægjuleg viðkynni og þann áhuga sem æfingunni og undirbúningi hennar var sýndur. Leitast er við að hafa skýrslu þessa einfalda og auðlesna. Útgáfa hennar hefur eitt aðalmarkmið:

Að draga fram hvað vel fór á viðkomandi æfingu svo viðbragðsaðilar viti hvað þeir gerðu rétt og dragi af því lærdóm.. Að draga fram hvað betur hefði mátt fara á viðkomandi æfingu svo viðbragðsaðilar geti dregið lærdóm af því og bætt úr...

Page 7: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

7

Flugslysaæfingin Bakki 2008

1. Starfseining Skýrsluritari/ar

Almennt um framgang æfingarinnar Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri

Æfingin gekk í heild mjög vel. Ekki hnökralaust en í heildina með því betra sem undirritaður hefur séð. Svo byrjað sé á einhverjum atriðum sem ekki gengu sem best, má minnast á björgunarþáttinn. Nokkurn tíma tók að koma björgunarþættinum í gang, bæði að fá yfirlit yfir vettvanginn, nýta bjargir og skipuleggja slysstaðinn. Hópur björgunarmanna með tól og tæki beið á biðsvæði í alllangan tíma, ónýttur. Nú hefur komið í ljós að björgunarstjóri vissi ekki um hlutverk sitt fyrr en örskömmu fyrir útkallið. Auðvitað skýrir það, að nokkra stund tók að koma skikkan á starfið á slysstaðnum. Til úrlausnar mætti stinga upp á að stjórnendur slökkviliðs haldi skrifborðsæfingar (gjarnan með stjórnendum björgunarsveitarmanna) og fari sérstaklega yfir fyrstu viðbrögð á vettvangi og ákveði til dæmis hvernig því skuli háttað að bráðaflokka, fá heildartölu þolenda og annað sem þarf til að skipuleggja björgunarstarfið. Björgunarstjóri má ekki falla í þá gryfju að fara að “vinna” á vettvangi, heldur að stjórna. Hugsanlega væri til bóta að björgunarstjóri fengi sér aðstoðarmann eða menn að minnsta kosti í byrjun til þess ma. að annast fjarskipti til þess að létta á áreiti. Varðandi biðsvæðin þá eru þau hugsuð til þess að fá yfirsýn um þær bjargir sem úr er að spila. Vegna álags á björgunarstjóra svo og að biðsvæðin geta verið úr augsýn hans, er hætt við að ekki sé nýtt að fullu það afl sem til er. Dæmi eru um það frá æfingum að björgunarmenn hafi eitt mest allri æfingu á biðsvæði vegna þess að þeir einfaldlega “gleymdust” vegna þess að björgunarstjóri gerði sér ekki fyrir eða vissi ekki um tilvist þeirra. Það er því algerlaga nauðsynlegt að flutningastjóri, vettvangsstjórn, flugturn eða aðrir bendi björgunarstjóra ákveðið á, ef uppsöfnun er mikil á biðsvæðum bjarga. Það álag, sem er á björgunarstjóra má ekki verða til þess að slysavettvangurinn fái ekki allt það afl sem til er, með hagsmuni þolendana að leiðarljósi. Úr turni séð virtist slökkviþátturinn ganga mjög vel og er ljóst að hinn nýkomni slökkvibíll á Bakkaflugvelli er mjög öflugur og hentugur við þær aðstæður sem þar eru. Þegar vettvangsvinnan fór í gang af alvöru þá gengu hlutirnir vel fyrir sig og sjúklingar fóru að streyma inn. Flutningar frá slysstað og söfnunarsvæði gengu mjög vel. Alltaf voru tilbúnir bílar til flutnings en það er nánast óþekkt á æfingum. Á söfnunarsvæði gengu hlutirnir mjög skipulega fyrir sig, alveg frá upphafi. Fyrir lá uppdráttur af SSS sem greiningarlæknir ákvað að fara ekki alveg eftir en breyta vinnutilhögun. Þessi breyting var til bóta. Það fólk sem vann á söfnunarsvæðinu

Page 8: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

8

ásamt fólki frá Rauða krossinum rýmdi flugstöðina af aukadóti eins og bekkjum, límdi upp svæðamerkingar, bjó til aukaborð til skoðunar sjúklinga og lokaði hurð fyrir umferð. Þetta gekk allt eins og það hefði verið þaulæft. Aldrei myndaðist örtröð við greiningu og þolendur fengu reglulegt og gott eftirlit og ummönnun. Söfnunarsvæðið var óvenjulega vel búið fagfólki og því gengu hlutirnir jafn vel og raun bar vitni. Smáatriði sem bæta má er að eiga tilbúnar til upphengingar, merkingar svæða (rautt, gult og grænt). Allir þolendur voru fluttir af söfnunarsvæði á sjúkrahús (Gunnarshólmi). Þegar að seinasti þolandi yfirgaf söfnunarsvæðið lauk hinni eiginlegu æfingu. Heimamenn lögðu mikla vinnu í undirbúning og framkvæmd æfingarinnar. Það skilaði sér í góðum vinnubrögðum og fagmannlegum úrlausnum. Nú þegar þið fáið þessa skýrslu í hendur þá er æfingunni að sönnu lokið, allur undirbúningur sem í hana fór virðist fjarri. En eftir stendur að ýmis atriði gengu vel og þið funduð góðar lausnir á vandamálum. Eins voru hlutir sem ekki gengu sem best og bæta má eða finna betri lausnir á. Þetta eru lærdómsatriði æfingarinnar. Nú er boltinn hjá ykkur. Nú er tíminn til að skipuleggja og framkvæma það sem bæta þarf. Ekki bíða eftir næstu æfingu. Flugstoðir og ráðgjafar þakka öllum þeim sem þátt tóku í æfingunni fyrir þátt þeirra í henni og fyrir mikinn áhuga og ánægjuleg viðkynni.

Fjöldi þátttakenda í flugslysaæfingunni á Bakka.

Björgunarsveitin Dagrenning Hvolsvelli 6

Flugbjörgunarsveitin Hellu ca. 18

Rangárvallasýsludeild Rauða krossins 6

Brunavarnir Rangárvallasýslu 14

Heilbrigðisstofnun Suðurlands á Hvolsvelli/Hellu 4

Sjúkrabílar Rangárvallasýslu 4

HSu-Selfossi hjúkrunarfræðingar 3

Sýslumannsembættið Rangárvallasýslu 2

Lögreglumenn úr Rangárvallasýslu 4

Prestur 1

Leikarar 15

Ráðgjafar 7

Flugstoðir 6

Samtals, um það bil: 90 manns.

Gestir 9

Page 9: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

9

Page 10: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

10

Flugslysaæfing á Bakkaflugvelli 8. nóvember 2008.

Skýrsla aðgerðastjórnar.

Aðgerðastjórn skipuðu:

Kjartan Þorkelsson lögreglustjóri

Linda Wiium fulltrúi lögreglustjóra

Sigurgeir Guðmundsson Flugbjörgunarsveitinni Hellu

Örn Þórðarson sveitarstjóri Rangárþingi ytra

Einar Brynjólfsson Flugbjörgunatsveitinni Hellu.

Undirbúningur:

Undirbúningur æfingar var mjög góður. Æfingin var ákveðin með góðum fyrirvara og drög

að viðbragðsáætlun lágu einnig fyrir með góðum fyrirvara. Farið var yfir þau sameiginlega af

viðbragðsaðilum í héraði og fulltrúum frá Flugstoðum og almannavarnardeild

Ríkislögreglustjóra sem og tilhögun æfingar. Kvöldið fyrir æfinguna voru fjölsóttir og góðir

undirbúningsfundir.

Æfingin:

Í æfingunni reyndi takmarkað á aðgerðarstjórn en hún fór yfir sitt hlutverk og fyldist með

æfingunni, fékk upplýsingar reglulega frá vettvangsstjórn og aflaði nauðsynlegra upplýsinga

frá utanaðkomandi aðilum. Aðgerðastjórnin var á æfingasvæðinu en ekki í stjórnstöðvarhúsi

á Hellu og fékk því gott tækifæri til að fylgjast vel með æfingunni. Var það mjög

lærdómsríkt.

Vettvangsstjóri var með aðstoðarmann og kom það mjög vel út og má velta fyrir sér að aðrir

stjórnendur í aðgerðinni hafi slíkan aðstoðarmann. Vettvangsstjórn var í flugturni og því

fulllangt frá vettvangi, mætti vera staðsett í bíl nær vettvangi eins og aðgerðarstjórnin var.

Skipulag virtist ganga nokkuð vel, talning var óljós á tímabili en þar er um minniháttar hnökra

að ræða. Eðlilegast virðist að telja út á vegi út og inn þar sem öll umferð fór um sama veg.

Góður rýnifundur var að lokinni æfingunni.

Lokaorð:

Að lokum vill aðgerðastjórn þakka öllum þeim sem komu að æfingunni og undirbúningi

hennar. Allt þetta starf var unnið af heilindum og ljóst að allir lögðu sig fram til að

árangurinn væri sem bestur. Að mati aðgerðastjórnar heppnðist æfingin afar vel og skilaði því

sem til var ætlast. Í framhaldinu þarf síðan að fara yfir þá hnökra sem komu fram, skoða

hvort ástæða sé til að breyta eitthvað viðbragðsáætluninni og ganga endanlega frá henni.

Page 11: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

11

Flugslysaæfingin Bakki 2008 - Skýrsla lausnaraðila.

1. Starfseining Skýrsluritari/ar:

Vettvangsstjóri Sveinn Kristján Rúnarsson

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

3. Hvar var viðkomandi staddur á meðan á æfingu stóð?

Í vettvangsstjórn í flugturni Bakkaflugvallar

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Það sem hefur sýnt sig í gegnum tíðina eru vandamál sem tengjast talningu þeirra aðila sem lenda fyrir óhappinu, í þessu tilviki flugslysi. Við hefðum geta undirbúið betur með okkar fólki hvernig form við viljum hafa á talningu slasaðra. Einnig hefðum við getað undirbúið betur talningu á björgum. Ég legg til að fastur talningastaður verði á SSS þar sem fólk kemur af vettvangi og inn í SSS, beint úr sjúkrabílum. Ennfremur verði talning á Björgum framkvæmd við ytri lokun vettvangs á Bakkavegi, þannig að tryggt verði að talið verði inn á svæðið.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Merking á stjórum, vettvangs – björgunar – aðhlynningar – gæslu – flutningastjórum er nauðsynleg og komin í ferli nú þegar. Greinilegt var í aðgerðunum að ekki var ljóst hverjir stjórnuðu. T.a.m. á slysavettvangnum var erfitt að finna björgunarstjórann. Ennfremur hefði mátt, eins og áður er sagt hafa talningarstaðina skýrari. (Ég skrifa það á mig, sem vettvangsstjóra að skipuleggja það ekki strax) Vandræði voru vegna fjarskipta – slökkvilið á Hvolsvelli ekki TETRA vætt og kunnu ekki á búnaðinn, kom þó ekki mikið að sök þar sem við notuðum gsm símann, en þó hvimleitt og leiddi til þess að björgunarstjóri var ekki vel inn í öðrum aðgerðum. Passa þarf einnig að björgunarstjóri taki ekki beinan þátt í björgun, heldur einungis stjórnun.

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Undirbúningurinn fór vel fram og var vel skipulagður hjá Almv.d. RLS og Flugstoðum. Nauðsynlegt að upphafa slíkt samstarf hjá öllum þessum aðilum þannig að í aðgerðum tali fólk sama tungumálið. Gott að fara yfir alla þessa hluti saman og undir leiðsögn reyndra manna.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Æfingin vel fram sett, ég er mjög hlynntur því consepti að hafa æfinguna á gönguhraða, en ekki í kapp við tímann með því verður meiri lærdómur dreginn af æfingu sem þessari, því verið er að æfa verklagið og vinnubrögð, en ekki hraða og afköst.

Page 12: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

12

Page 13: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

13

Flugslysaæfingin Bakki 2008 - Skýrsla lausnaraðila.

1. Starfseining Skýrsluritari/ar:

Björgunarstjóri Guðni G. Kristinsson

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

Brunavarnir Rang. b.s.

3. Hvar var viðkomandi staddur á meðan á æfingu stóð?

Á slysavettvangi

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Er því miður ekki dómbær á undirbúning þar sem ég tók ekki þátt í honum, um það sá slökkviliðsstjóri Brunavarna Rang b.s.Böðvar Bjarnason Ég þurfti að taka að mér verkefnið björgunarstjóri í Gunnarshólma skömmu áður en kallað var út í slysið. Það sem mér fannst að betur mætti fara á æfingunni var talning slasaðra af vettvangi, tafði það nokkuð að hægt yrði að fækka björgunarfólki á slysavettvangi þar sem leit var haldið áfram full lengi. Ennfremur átti ég í erfiðleikum með að ná sambandi við björgunaraðila á vettvangi. Ég hefði þurft að setja mig í samband við vallarstarfsmenn heldur fyrr en ég gerði en vegna ónógra upplýsinga um starf björgunarstjóra var ég ekki viss hvert hlutverk mitt var í upphafi en það er nauðsynlegt að vera í góðu sambandi við þá sem koma fyrstir að slysinu til að fá sem gleggsta mynd af vettvangi.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Úrbætur á talningu: Á að mínu mati að fara fram á móttöku safnsvæði slasaðra. Úrbætur fjarskipti: Samræmd talrás fulltrúa allra björgunaraðila á vettvangi Úrbætur aðkomu á vettvang

Page 14: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

14

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Er því miður ekki dómbær á undirbúning þar sem ég tók ekki þátt í honum um það sá slökkviliðsstjóri Brunavarna Rang b.s. Böðvar Bjarnason

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Æfingin fór að mínu mati mjög vel fram, vettvangurinn krefjandi og vel upp settur. Að mínu mati reyndi æfingin sjálf á flesta þætti sem hugsanlega gætu átt sér stað við flugslys. Leiðbeinendur hæfir í sínum störfum, vil ég þar nefna Rolf sérstaklega fyrir mitt leiti, en hann gaf skýr góð og fagmannleg svör á vettvangi þegar ég leitaði til hans. Tel ég að björgun slasaðra hafi tekist vel. Þrátt fyrir kalsaveður merkti ég það af ummælum leikara sem kvörtuðu ekki undan illri meðferð eða vosbúð. Að lokum, ómetanlegt tækifær fyrir okkur öll. Takk fyrir mig.

Page 15: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

15

Flugslysaæfingin Bakki 2008 - Skýrsla lausnaraðila.

1. Starfseining Skýrsluritari/ar:

Flutningsstjóri Smári Sigurbjörnsson

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

Björgunarsveitir og sjúkrabílar.

3. Hvar var viðkomandi staddur á meðan á æfingu stóð?

Á biðsvæði tækja og búnaðar.

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Mér fannst undirbúningur æfingarinnar mjög góður og get ekki séð að hann hefði getað verið mikið betri. Það eina sem ég get séð að hefði mátt betur fara er að á laugardagsmorgninum hefði mátt fara vel yfir hlutverk hvers verkþáttarstjóra fyrir sig svo allir sem að æfingunni komu hefðu betur áttað sig á hlutverki þeirra og hugsuninni á bakvið þá.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Ég hef aðeins velt því fyrir mér eftir æfinguna hvort verkþáttarstjórar þurfi ekki nauðsynlega að hafa með sér aðstoðarmann til skráningar þar sem erfitt getur verið að svara öllum fjarskiptum á álagstímum og halda utan um það sem skrá þarf niður um leið.

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Mér fannst allur undirbúningur æfingarinnar til fyrirmyndar og fræðslan á föstudagskvöldinu mjög góð sem gerir það að verkum að fólk heldur mun öruggara og jákvæðara af stað til æfingarinnar sjálfrar.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Eins og kannski hefur komið fram er ég mjög ánægður með æfinguna og finnst vel hafa verið að henni staðið, en þar sem ég var ekki staddur á slysavettvangi sjálfur get ég ekki tjáð mig um það sem fram fór þar.

Page 16: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

16

Flugslysaæfingin Bakki 2008 - Skýrsla lausnaraðila.

1. Starfseining Skýrsluritari/ar:

Flugvallarvörður á Bakkaflugvelli Sigmar Jónsson

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

Flugvallarstarfsmenn á Bakkaflugvelli

3. Hvar var viðkomandi staddur á meðan á æfingu stóð?

Á vettvangi og í flugstöð

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Hvað mig varðar vantar mig upprifjun í skyndihjálp.

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Undirbúningur og skipulag með afbrigðum gott greinilega vanir menn á ferð.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Ég er mjög ánægður með hvernig tókst til með æfinguna lærði margt af henni og tel mig vera betur undirbúinn undir atvik sem þetta. Tel þessa æfingu mjög gagnlega

Page 17: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

17

Æfing Bakka, 7.-8. nóvember 2008

Umsagnaraðilar; þátttakendur Heilsugæslu Rangárþings

Þórir B Kolbeinsson yfirlæknir, Sólveig Benjamínsdóttir læknir,

Ólöf Árnadóttir hjúkrunarstjóri, Þórdís Ingólfsdóttir hjúkrunarforstjóri

Almennt: Uppsetning og rennsli æfingarinnar var mjög raunverulegt og reyndi vel á þá þætti

sem hægt er að ímynda sér að komi upp í tengslum við raunverulegan viðburð. Stór kostur við

þetta æfingamodel er að greinilega er hægt að nýta þessa uppsetningu við önnur fjöldaslys.

Undirbúningur var góður og fræðsluefni sem kynnt var daginn fyrir æfingu og æfingadag var

gott. Svo virðist sem dagsetning æfingarinnar hefði komið óþægilega á óvart.

Ljóst er að betur hefði mátt fara yfir skipurit og hlutverk einstakra starfsaðila, hlutverk þeirra

og tengsl, hvort sem það hefði átt að vera í höndum heimamanna eða annarra. Slíkt rennsli er

hægt að gera í góðum tíma fyrir æfinguna og æskilegt að farið sé yfir það eftir framkvæmd

æfingarinnar til að útskýra og greina ferli sem ekki gengu samkvæmt áætlun eða væntingum.

Tvö algjörlega ný atriði fyrir þátttakendur voru kennd og reynd í framkvæmd, Bráðaflokkun á

slysavettvangi og Áverkamat á söfnunarsvæði slasaðra og bar æfingin þess merki.

Ákveðið var að æfingin væri gönguæfing og teljum við að það skipulag hafi nýst vel til

þjálfunar. Einnig var ákveðið að björgunarsveitir gegndu framvarðarhlutverki á slysavettvangi

og sinntu bráðaflokkun en læknir og sjúkraflutningsfólk úr heilbrigðisgeiranum væri meira til

hlés annað en sjúkrabílar væru notaðir fyrst til flutnings af slysavettvangi á SSS og síðan af

SSS. Kann að vera að þetta hafi valdið óöryggi eða óákveðni sérstaklega þar sem báðir aðilar

voru á slysavettvangi.

Slysavettvangur:

Björgunarstjóri vissi ekki fyllilega sitt hlutverk sem sá sem tryggja þurfti yfirsýn enda þurfti

viðkomandi að taka við því hlutverki með skömmum fyrirvara og kannski án nægilegra

upplýsinga um hlutverk sitt. Sem yfirmaður í litlu slökkviliði gegndi hann veigamiklu

hlutverki í hópi slökkviliðsmanna og hafði lítinn tíma aflögu fyrir björgunarstjórahlutverkið

eða fjarskipti. Kann að vera heppilegra að annar aðili, innan eða utan slökkviliðs gegni þessu í

samvinnu við slökkviliðsstjóra.

Yfirsýn á slysavettvang vantaði, afmörkun hættusvæðis var óklár og hefði mátt skipuleggja

leit að slösuðum strax utan hættusvæðis og færa sig síðan nær slysstað þegar hætta var metin

minni. Stjórnendur á slysavettvangi hefðu getað samræmt sig betur og gott hefði verið að

skanna svæðið mtt slasaðra í upphafi. Engar veifur, ljós eða merkingar virtust vera notaðar til

að staðsetja slasaða. Meðal björgunarsveita vantaði að allir áttuðu sig á að eingöngu átti að

fara fram bráðaflokkun, opnun öndunarvegar og stöðvun bráðrar blæðingar. Þannig var

sumum slasaðra veitt fyrsta aðhlynning sem tafði leit, flokkun og flutning af svæðinu og batt

of marga aðila of lengi á þessu svæði. Óþarfi hefði verið að björgunarsveitir tækju með sér

fullkominn búnað með hjúkrunarvörum inn á slysavettvang heldur hefði átt að skilja hann

eftir á birgðasvæði eða helst við SSS þar sem meðhöndlun fór fram og þennan búnað vantaði

þar. Talningu slasaðra var ábótavant.

Við flutning af svæðinu var ekki nægilega gætt að rauðir væru fluttir fyrst. Áhersla átti að

vera á að sjúkrabílar flyttu fyrst og fremst rauða. Þegar björgunarsveitabílar eru notaðir til

sjúkraflutnings sem eðlilegt, er þarf að gæta að amk 2 björgunarsveitarmenn séu í

flutningnum, bílstjóri og aðili sem lítur eftir og sinnir sjúklingnum.

Þegar verkefnum slökkviðliðsmanna lauk hefði mátt nýta þá þannig að björgunarsveitarmenn

losnuðu til starfa á SSS eða senda þá líka á SSS.

Þegar æfingu er hagað á þann veg að björgunarsveitirnar eru forgangsgreiningaraðilar í stað

lækna og sjúkraflutningamanna hefðu báðir læknar átt að vera á SSS frá byrjun.

Page 18: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

18

Söfnunarsvæði slasaðra

Í upphafi voru þar 1 læknir og 2 hjúkrunarfræðingar. Önnur gegndi hlutverki aðhlynningar-

stjóra og nýttist því ekki til kliniskrar vinnu til að skipuleggja vettvanginn og taka við

slösuðum. Fyrirhugað var að læknarnir væru 2 frá upphafi en vaktlæknir sem ætlaði að taka

þátt í æfingunni var kallaður burt. Því miður láðist að eiga samstarf við flugvallarstjóra í

upphafi þar sem hann tók ekki á móti okkur sérstaklega og við leituðum hann ekki uppi. Við

leituðum sjálf uppi hugsanlegan búnað sem væri á staðnum. Fyrsta beiðni var um meiri

mannskap og fengust 6 sjálfboðaliðar RKÍ sem settu upp vettvang með okkur og misstum við

síðan 2 af þeim áður en móttaka hófst.

Búnaður í flugstöð: Þar fundum við 1 Natobörur, 2 bakbretti, 2 pappakassa með teppum í

ómerktum kössum. Seinna af tilviljun kom í ljós ómerkt taska með sjúkratöskum með

hjúkrunarvörum. Þetta þarf að vera greinilega merkt á afmörkuðu, merktu svæði. Í móttöku

voru 2 búkkar og krossviðarspjald notuð til að setja sjúkrakörfur á, 4 lítil borð sett saman

gegndu sama hlutverki. Sjúklingar lágu annars á gólfinu en við rændum víst svampmottum

undir þá en annars áttu leikarar að fá þær með sér á slysavettvang. Erfitt er að vinna svona

krjúpandi.

Merkingar: Merkingum var ábótavant, þannig vantaði merki fyrir söfnunarsvæði grænna,

gulra og rauðra og var notast við samanbrotin greiningarspjöld. Flutningsleiðir hefði þurft að

merkja betur.

Talning: Betra skipulag vantaði á talningu.

Leikarar: Leikarar stóðu sig vel og förðun var sannfærandi. Fyrir heilbrigðisstarfsfólk er þó

alltaf dálítið erfitt að leggja mat á áverka sem eru sviðsettir og þreifing og skoðun verður

óraunveruleg. Miðar sem leikarar fengu blotnuðu, rifnuðu og týndust og hefðu þurft að vera í

betri plastumbúðum. Kannski hefði líka verið betra að hafa fleiri miða og skoða svo miða 1, 2

og 3 og svo framvegis frekar en hafa einn miða sem líka sýndi þróun sem þau reyndu að leika

sannfærandi og vildu ekki gefa of miklar upplýsingar um strax.

Áverkamatsmiðar: voru misvel útfylltir hjá okkur sem aðallega verður að skrást á æfingaleysi

á notkun þeirra. Vandamál var að festa miðana á einstaklinga án þess að þeir losnuðu eða

glötuðust og tafsamt að ná þeim úr hlífðarplasti. Rapport milli aðila um sjúklinga leið fyrir

þetta.

Mannskapur: Strax var ljóst að meiri mannskap vantaði og óskaði aðhlstj strax og ítrekað

eftir því. Læknir óskaði eftir aðstoð greiningarsveita frá HSu og Lsh frá Aðgerðastjórn. Fyrir

svona litla einingu er afar slæmt er að missa hjúkrunarfræðing úr kliniskri vinnu í

aðhlynningarstjóra vinnu og nánast óhugsandi í raunveruleikanum að stjórnunarvinna verði

tekin fram yfir lífsbjargandi aðgerðir. Það mætti hugsa sér að fá a) annan aðila til að sinna

þessu, t.d. lögreglu, ritara, björgunar-sveitaraðila eða RKÍ-liða, b) annan aðila sem sæi um

fjarskipti fyrir aðhlynningarstjóra

4 RKÍ sjálfboðaliðar hjálpuðu okkur fyrsta legginn, síðan bættust við 2 frá björgunarsveitum

og loks voru hjúkrunarfræðingar frá Greiningarsveit HSu og ein úr héraði tekin í vinnu og þá

fór að sjá fram úr verkefnum. Þó var alltof mikið um að hinir slösuðu væru einir í upphafi.

Þannig vantaði mannskap til að veita aðhlynningu og eins sinna reglulegu eftirliti með

lífsmörkum. Af þeim mannskap sem var á æfingunni hefði mátt færa einhverja af

slysavettvangi en enginn virtist hafa frumkvæði að því. Amk 3 einstaklingar voru bornir inn á

söfnunarsvæði framhjá móttöku og því óflokkaðir. Nauðsynlegt hefði verið að hafa 2-4 sterka

burðarmenn til að bera úr móttöku í söfnunarsvæði, voru konur í misjöfnu líkamlegu ástandi

að bera þá slösuðu.

Fjarskipti: Aðhlynningarstjóri var í vandræðum með samskipti við vettvangsstjórn og

björgunarstjóra.

Page 19: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

19

Lærdómur af æfingunni Eins og áður segir erum við ánægð með æfinguna í heild. Menn lærðu margt og þjálfuðust og

áttuðu sig á veikleikum og styrkleikum sem komu fram.

Við þurfum að yfirfara betur ferli almannavarna til að þekkja betur hlutverk okkar og annarra

í heildarskipulaginu, sérstaklega stjórnunarlega.

Stjórnendur þurfa að vera vel merktir.

Við þurfum að æfa bráðaflokkun á slysavettvangi.

Við þurfum að æfa áverkamat og útfyllingu miða á söfnunarsvæði slasaðra.

Við munum útbúa gátlista yfir búnað, lyf og hjúkrunarvörur sem teknar verða með af

heilsugæslustöðvunum við útkall í stórslys sem og lista yfir varabirgðir sem hægt er að sækja.

Yfirfara þarf og prófa útkallslista starfsfólks heilsugæslustöðva reglulega.

Æskilegt er að útbúa og uppfæra lista yfir heilbrigðisstarfsfólk sem vitað er að býr í

Rangárvallasýslu og einnig fá sérstaka lista yfir starfsfólk hjúkrunarheimila í sýslunni, Lund

og Kirkjuhvol.

Æskilegt að útbúa og viðhalda lista yfir búnað sem til er í sýslunni, börur, teppi,

hjúkrunarvörur, lyf.

Bæta þarf búnað í vaktbílum heilsugæslustöðvanna, fjölga teppum, eiga merkingar á

heilbrigðisstarfsfólk.

Þjálfa notkun Tetrastöðva og eiga handfrjálsan búnað á þær.

Page 20: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

20

Hugrenningar hjúkrunarfræðinga frá Selfossi vegna Flugslysaæfingar á Bakkaflugvelli.

Í byrjun viljum við koma á framfæri ánægju með æfinguna og teljum þetta frábært framtak,

því mikilvægt er að slípa hópana saman sem koma að hópslysum.

Það sem olli okkur þó mestum vonbrigðum var sú ákvörðun um að við yrðum einungis

áhorfendur en ekki þátttakendur. Fyrirvarinn sem við fengum var líka mjög stuttur því við

vissum ekki af þessu fyrr en viku fyrir æfingu. Einnig var það klaufaskapur að hafa ekki mætt

á föstudagskvöldinu í undirbúninginn en okkar yfirmenn töldu að við þyrftum ekki á því að

halda.

Við mættum semsagt í Gunnarshólma á laugardagsmorgninum kl. 9 og kom það á óvart

hversu mikill fjöldi af fólki var þar saman kominn. Þegar að æfingu kom sáum við að það

veitti ekkert af öllum þessum mannskap.

Það var líka skrítin tilfinning að þegar við sem áhorfendur stóðum á slysstað og sáum að

björgunalið var komið að það fengi ekki að fara af stað inn á vettvang fyrr en slökkvilið væri

búið að athafna sig. Rökin skiljum við þó vel og erum sammála því en þetta var svolítið

skrítin tilfinning. Það sló okkur mjög að sjá hversu kaótískt ástandið varð þegar

björgunarliðið kom svo loks inn á svæðið og það leit út fyrir að enginn vettvangsstjóri hefði

verið skipaður þannig að engin yfirsýn yfir vettvanginn var fyrir hendi. Allt of margir

björgunarsveitar- og sjúkraflutningsmenn fóru að hverjum sjúkling en við töldum allt upp í 6

aðila hjá einum slösuðum og gleymdist alveg að dreifa mannskapnum. Því voru einhverjir

slasaðir sem fundust ekki strax og hefði mátt gera ráð fyrir að einhverjir hefðu dáið í raun og

veru ef slíkt kæmi upp í raunverulegum aðstæðum. Frumgreiningin hefði mátt taka mun

styttri tíma.

Á safnsvæði slasaðra kom í ljós að allt of lítið var af heilbrigðisstarfsfólki og fengum því að

taka þátt þar sem við vorum þrír hjúkrunarfræðingar úr greiningateymi Selfoss. Við teljum að

ekki hefði verið hægt að bjarga öllu þessu fólki ef einungis það heilbrigðisstarfsfólk sem fyrir

var hefði verið eitt. Það vantaði fleiri lækna og hefði mátt fá lækninn sem var á

slysavettvangi fyrr inn á safnsvæðið. Flutningurinn fannst okkur ganga vel fyrir sig og stóð

aðhlynningastjóri sig vel. Björgunarsveitirnar stóðu sig mjög vel í flutningnum en þó hefðu

mátt vera fleiri sjúkrabílar. Það vantaði algjörlega hjúkrunarvörur, vökvastatíf og lyf til að

hægt væri að sinna fólkinu betur.

Þegar litið er yfir daginn fannst okkur þetta vera mjög lærdómsríkt og við komum til með að

búa yfir þessari reynslu. Einnig má segja að í byrjun hafi verið dálítið gott að vera gestur því

þá fengum við að sjá slysavettvang og gátum því gert okkur grein fyrir hvernig vinna fer þar

fram.

Kveðja

Unnur Þormóðsdóttir

Jónína Kristjánsdóttir

Ragnheiður Kristín Björnsdóttir

Page 21: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

21

Flugslysaæfingin Bakki 2008 - Skýrsla lausnaraðila.

1. Starfseining Skýrsluritari/ar:

Björgunarsveitin Dagrenning Hvolsvelli Guðrún Ósk Birgisdóttir

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

Björgunarsveitir og sjúkrabílar.

3. Hvar var viðkomandi staddur á meðan á æfingu stóð?

Á slysstað.

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Stjórnun á vettvangi. Var til dæmis mjög óljóst hver stjórnaði okkur, við vorum mjög óörugg hvað við áttum að gera (áttum við að vinna tvö saman eða fleiri).

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Sjálfsagt gerðum við einhver mistök, áttuðum okkur kannski bara ekki á þeim sjálf.

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Undirbúningur mjög góður, vel farið í flesta liði er við komu æfingu.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis á æfingunni sjálfri:

Það komu engin vandamál upp í okkar hóp.

Page 22: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

22

Flugslysaæfingin Bakki 2008 - Skýrsla lausnaraðila. 1. Starfseining Skýrsluritari/ar:

Rangárvallasýsludeild RKÍ Árni Þorgilsson

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

Sjálfboðaliðar og stjórn Rangárvallasýsludeildar RKÍ- svæðisfulltrúi RKÍ Suðurlands og Suðurnesja, verkefnisstjóri og fulltrúi frá RKÍ. Ennfremur voru Landsbjörg, Brunavarnir Rangárvallasýslu, læknar og hjúkrunarfólk, lögregla, sjúkraflutningafólk og kvenfélag.

3. Hvar var viðkomandi staddur á meðan á æfingu stóð?

Bæði á vettvangi SSS og í Gunnarshólma SSA

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis

Það þarf að virkja nærliggjandi deildir RKÍ í svona stórt verkefni

Athuga hverjir eru samskiptamöguleikar á slíkum stað ss. netsamskipti

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis

Samskipti gengu mjög vel við aðra viðbragðsaðila

RKÍ fólk gekk ákveðið til verka á SSS

Leikarar voru mjög trúverðugir sjúklingar og mikil reynsla fyrir þá

Vel gekk að opna fjöldahjálparstöð í Gunnarshólma

Page 23: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

23

Flugslysaæfing Bakki 2008 - Skýrsla ráðgjafa 1. Viðfang (Verkþáttur eða verkefni) Ráðgjafi/ar:

Leikarar og förðun Vigdís Agnarsdóttir

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

Flugstoðir ohf, Slökkvilið Akureyrar.

3. Hvar var viðkomandi ráðgjafi staddur á meðan á æfingu stóð?

Á vettvangi, síðan á SSS > Leikaramiðstöð

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Það sem einna helst gekk illa var að fá heimamenn til að aðstoða mig við undirbúning æfingarinnar. Það fékkst einfaldlega enginn aðstoð sem þýddi að ég sá fram á að þetta myndi taka langan tíma að farða og klára dæmið. Sem betur fer leystist þetta vandamál þannig að tveir aðilar frá RKÍ hoppuðu inn í aðstoðarhlutverkið. Við náðum ekki að klára alla förðun á réttum tíma þar sem við vorum ekki nema þrjú. Við ætlum að panta aðeins betra veður fyrir næstu æfingu. Í það minnsta aðeins minni vætu.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis

Page 24: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

24

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Vel gekk að fá leikara fyrir þessa æfingu, sem er ágæt tilbreyting. Leikarakynning var haldin á Hvolsvelli kvöldið fyrir æfingu en leikarar komu allir frá Unglingadeildum Dagrenningar á Hvolvelli og hjá FBSH. Þau voru búin að fá blað með upplýsingum fyrir leikara áður þannig að þau vissu hvað verkefnið snérist um. Leikararnir voru frekar ungir en þau stóðu sig mjög vel þrátt fyrir ungan aldur. Takk fyrir flottan leik og frábæra takta. Þetta eru flottir krakkar. Undirbúningur og förðun fóru fram í Félagsheimilinu Gunnarshólma. Þar er fín aðstaða og nóg pláss. Heimamenn sáu um að smyrja ofaní leikara og gefa þeim hressingu áður en æfingin hófst. Frábær þjónusta, allir fóru saddir og heitir út sem þýðir að kuldinn þolist mun betur hjá öllum. Skráning og utanumhald á leikurum á æfingunni gekk mjög vel. Jón Brynjar Birgisson og Þóra Kristín Ásgeirsdóttir hjá Rauða krossi Íslands, þúsund þakkir fyrir hjálpina, veit ekki hvar þetta hefði endað ef ekki hefði verið fyrir ykkur. Staðsetning og fyrirkomulag við að dreifa sjúklingum á vettvang gekk ágætlega í samvinnu við SA sem sáu um uppsetningu vettvangs. Takk fyrir okkur. Takk fyrir frábæra kjötsúpu að æfingu lokinni. Kveðja, Vigdís Agnarsdóttir

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis

Page 25: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

25

Flugslysaæfing Bakki 2008- Skýrsla ráðgjafa

1. Viðfang (Verkþáttur eða verkefni) Ráðgjafi/ar:

Heilbrigðisþjónusta Bára Benediktsdóttir. Verkefnastjóri neyðarþjónustu LSH

2. Hvaða starfseiningar unnu að þessum verkþætti/verkefni

Heilbrigðisþjónustan í Rangárþingi Heilbrigðisþjónustan í Árnessýslu Flugbjörgunarsveitin Hellu Björgunarsveitin Dagrún á Hvolsvelli

3. Hvar var viðkomandi ráðgjafi staddur á meðan á æfingu stóð?

Á vettvangi og söfnunarsvæði slasaðra (SSS)

4. Nefnið nokkur atriði sem hefðu mátt fara betur og gerið tillögur að úrbótum.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Vettvangur Illa gekk að fá tölulegar upplýsingar frá vettvangi varðandi framgang bráðaflokkunar. Mjög skýrt hefði mátt koma fram hver stjórnaði bráðaflokkun. Stjórnendur á vettvangi verða að vera vel merktir til þess að hægt sé að sjá strax hverjir það eru sem stjórna á vettvangi Söfnunarsvæði slasaðra Það vantaði fljótlega starfsfólk á SSS til þess að sinna sjúklingum Aðhlynningarstjóri bað oft um liðsauka en illa gekk að fá hann í upphafi aðgerða. Sjúklingar voru eftirlitslausir í upphafi en eftir að aðstoð fór að berast inn á SSS fengu þeir mjög góða aðhlynningu. Það vantar merkingar á stjórnendur. Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis:

Vettvangur Í framtíðinni þarf að huga að hverjir taka að sér stjórnun á bráðaflokkun á vettvangi. Með því að hafa reglubundnar æfingar verður stjórnun og skipulag auðveldara í framkvæmd. Söfnunarsvæði slasaðra Um leið og sjúklingar fara að berast inn á SSS verður að fylgja starfsfólk til þess að hugsa um þá.

Page 26: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

26

5. Nefnið nokkur atriði sem fóru vel.

Undirbúnings- eða æfingarlegs eðlis:

Vettvangur Bráðaflokkun gekk vel og fljótt fyrir sig. Vel var hugsað um sjúklinga á vettvangi. Flutningur fór vel af stað í upphafi og gekk vel alla æfinguna. Stuttan tíma tók að finna alla sjúklinga á vettvangi. Samstarf á milli viðbragðseininga var gott. Söfnunarsvæði slasaðra Áverkamatið gekk mjög vel og þeir fáu sem voru í flugstöðvarbyggingunni í upphafi hugsuðu vel um sjúklingana. Þegar líða tók á æfinguna og fleira starfsfólk kom á SSS fengu sjúklingarnir góða þjónustu. Allir sem voru að hjálpa sjúklingum á SSS voru mjög yfirvegaðir og agaðir í sinum vinnubrögðum. Flutningur á SSS gekk vel og var farið vel í forgangsröðun á hverjum og einum sjúklingi áður en hann fór í flutning. Samstarf á milli viðbragðseininga á SSS er gott.

Framkvæmdar- eða úrlausnarlegs eðlis:

Það hefði mátt koma með fræðslu fyrr um bráðaflokkun og áverkamatið til þess að starfsfólk hefði getað verið búið að fara yfir þetta nýja kerfi og læra. Í framtíðinni er nauðsynlegt að allar viðbragðseiningar séu búnar að æfa saman fyrir æfingu. Fara þarf yfir Tetrakennslu hjá heilbrigðisstarfsfólki því að nú eiga flestar heilbrigðisstofnanir þessar talstöðvar. Einnig er gott að viðbragðseiningar eigi til búnaðalista yfir allar þær bjargir sem til eru í umdæminu. Heildarverkefnið var leyst mjög vel af hendi bæði á vettvangi og SSS

Page 27: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

27

Page 28: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

28

Flugslysaæfingin Bakki 2008

1. Starfseining Skýrsluritari/ar

Rýnifundur Kristján Torfason

Bjarni Sighvatsson Flugstoðum setti fundinn og kynnti dagskrá hans. Hann sagði að þetta

hafi verið sú alflottasta æfing sem hann hafi orðið vitni að og sagði að þátttakendur gætu verið

stoltir af framlagi sínu.

Kjartan Þorkelsson aðgerðarstjóri þakkaði þeim sem tóku þátt í æfingunni. Hann sagði að

AS hafi verið staðsett í bíl á Bakkaflugvelli en ekki í stjórnstöð á Hellu eins og vant er. Það

var mjög lærdómsríkt fyrir aðila í AS að fá að fylgjast með því sem var að gerast á vettvangi í

stað þess að vera lokuð inni í stjórnstöð og geta bara hlustað á fjarskiptin. Hann sagði að

Bjarni hafi getið þess að æfingin hafi gengið mjög vel og þakkaði hann það góðum

undirbúningi. Góð fræðsla fyrir æfinguna skilaði sér vel. Hann þakkaði leikurum fyrir góða

frammistöðu og gat þess að það hafi vantað aðstöðu fyrir þá meðan þeir biðu eftir að æfingin

hæfist en þeir þurftu að standa úti í rigningunni meðan aðrir gátu setið inni í bílum. Hann

íhugaði hvort vettvangsstjóri væri og langt frá vettvangi en hann var staðsettur í flugturninum.

Spurning væri hvort hann hefði ekki átt að vera í bíl nær vettvangi. Prófað var að hafa

aðstoðar-vettvangsstjóra og virtist það koma mjög vel út og þarf að skoða hvort það

fyrirkomulag verði ekki notað í framtíðinni. Einhver vandamál voru tengd því að fá

upplýsingar um stöðu talningamála. Það kom AS á óvart að flugvöllurinn var opnaður fyrir

flugumferð en þeir stóðu í þeirri meiningu að hann ætti að vera lokaður. Að lokum þakkaði

hann öllum sem tóku þátt í æfingunni en svona æfingar væru mikilvægar svo allir væru vel

undir það búnir að takast á við svona atburði.

Vigdís Agnarsdóttir þakkaði leikurunum og sagði að þeir hafi allir staðið sig mjög vel. Hún

sagði leikarar fái áverkalýsingu í upphafi æfingar en eftir því sem líður á hana geta lífsmörk

breyst og getur það jafnvel leitt til dauða. Hún sagði að það væri sérstök upplifun að leika

sjúkling á svona æfingu og skoraði á þá sem ættu þess kost að prófa það. Það er heilmikið mál

og mjög tímafrekt að undirbúa leikara fyrir svona æfingu og ekkert sjálfgefið að það sé

auðvelt að fá fólk til að taka að sér þetta hlutverk. Leikarar báru björgunarmönnum vel söguna

og voru allir sáttir við þá meðferð sem þeir fengu sem er mjög jákvætt.

Guðni G. Kristinsson björgunarstjóri sagði að það hafi komið mjög óvænt upp að hann skildi

gegna hlutverki björgunarstjóra og tók það hann smá stund að átta sig á hlutverkinu. Hann

sagðist hafa verið samskiptalaus í byrjun en það mátti rekja til þess að TETRA tæknin hafi

ekki verið alveg á hreinu hjá honum. Hann nefndi að skoða þurfi talningamálin og

fjarskiptamálin. Hann sagðist vera stoltur af frammistöðu sinna manna og sagði að gaman hafi

verið að taka þátt í æfingunni.

Sólveig Benjamínsdóttir vakthafandi læknir á Hellu var staðsett á vettvangi sagðist ánægð

með hve allir þátttakendur voru jákvæðir. Hún sagði að ekki hafi verið nógu gott skipulag á

leit á vettvangi og olli það því að það leið nokkur tími þar til öll fórnarlömb slyssins fyndust.

Hún sagðist ekki hafa notað talstöðina mikið en fannst gott að fylgjast með fjarskiptunum og

gat þannig vitað hvað var í gangi. Flutningur á slösuðum af vettvangi gekk vel og var ekki

skortur á mannskap eða flutningstækjum. Helstu tafir á flutningi stöfuðu af því að sjúklingar

voru ekki tilbúnir til flutnings og er spurning hvort of miklum tíma hafi verið eytt í að

meðhöndla sjúklingana á vettvangi í stað þess að hraða flutningi inn á SSS.

Page 29: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

29

Ólöf Árnadóttir aðhlynningarstjóri sagði að bráðaflokkunin hafi komið mjög vel út og

þakkaði hún björgunarsveitafólki fyrir það. Talning sjúklinga var aftur á móti ekki á hreinu og

voru tölur eitthvað á reiki á þeim sem komu inn í hús og þeim sem fóru út úr húsi. Mikið álag

myndaðist við áverkamatið og skortur var á heilbrigðisstarfsfólki.

Þórir Kolbeinsson [Læknir á SSS] sagði æfinguna hafa verið afskaplega raunhæfa og erfiða.

Mikið var af ungum „sjúklingum“ sem léku sitt hlutverk mjög vel og gerðu heilbrigðisfólki

erfitt fyrir eins og til var ætlast. Vel kom fram hvar eru álags og veikleika punktar í ferlinu, en

það er einmitt það sem á að koma fram í svona æfingu. Undirbúningur fyrir æfinguna var

mjög góður og rennsli æfingarinnar var mjög eðlilegt. Einn veikleikinn sem kom í ljós var

skortur á heilbrigðisstarfsfólki en það er eitthvað sem má búast við þar sem um er að ræða

erfiða sjúklinga. Merkingar á sjúklingum komu ekki vel út eftir rigninguna og reyndi vel á

minni sjúklinga þegar merkingar voru orðnar ólæsilegar. Spurning væri hvort ekki mætti nýta

björgunarsveitafólk sem ritara hjá heilbrigðisstarfsfólki þegar álagið er svona mikið. Fyrir

hönd heilbrigðisgeiranns þakkaði hann fyrir æfinguna en hún sýndi vel það samstarf sem þarf

að vera til staðar milli aðila.

Atli gæslustjóri sagði að hlutverk gæslu væri að setja upp innri og ytri lokanir og sjá um

umferðarstýringu um svæðið þannig að öll umferð gengi greiðlega. Einnig heyrir undir

gæslustjóra að sjá um talningu sjúklinga. Einn maður sá um talninguna og gekk hún vel þegar

verið var að flytja sjúklinga inn á SSS en þegar kom að því að sjúklingar voru fluttir út af SSS

kom upp einhver ruglingur. Ljóst er að það þarf að vera með tvo menn í þessu hlutverki. Að

öðru leiti gekk allt vel og þakkaði hann fyrir góða æfingu.

Smári Sigurbjörnsson flutningastjóri þakkaði fyrir góða æfingu og sagði að ýmislegt hafi

komið í ljós á henni sem mætti skoða. T.d. hafi flutningar af vettvangi voru komnir á fullt án

þess að hann vissi af því. Það sem gerði þetta auðveldara var að það voru engir flutningar fá

SSS á meðan verið var að flytja sjúklinga frá vettvangi inn á SSS. Hann sagði það skoðun sína

að það væri of mikið fyrir einn mann að sjá um hvorutveggja þ.e. ef flutningar væru í gangi

inn og út af SSS samtímis. Fjarskiptin voru misgóð, hann sagðist hafa misst

fjarskiptasamband við sjúkrabílana á VHF fljótlega en það lagaðist. TETRA fjarskiptin virtust

detta út annað slagið. Að öðru leiti sagðist hann ánægður með æfinguna og þakkaði fyrir.

Sveinn Kristján Rúnarsson vettvangsstjóri sagðist mjög ánægður með þessa æfingu, hún

hafi gengið mjög vel. Einhverjir smá hnökrar voru til staðar en ekkert stórt. Einna helst má

nefna talninguna og er spurning hvort eigi ekki að vera með talningu á vettvangi þar sem talið

væri inn í sjúkrabílana. Þetta þarf að æfa aftur og aftur þar til við finnum það fyrirkomulag

sem hentar. Samskipti gengu vel. Hann sagði að það hafi sýnt sig á þessari æfingu að þeir sem

þátt tóku kunna að vinna saman og sagðist hann mjög sáttur við æfinguna.

Árni Þorgilsson formaður Rauða kross deildar Rangárvallarsýslu þakkaði fyrir æfinguna.

Æfingin gekk vel að hans mati. Samskipti og viðbragð Rauða kross fólks gekk vel og þau

gengu ákveðið til verks á SSS við undirbúning á móttöku slasaðra. Leikara voru í stóru

hlutverki og var þeirra leikur mjög sannfærandi. Það var góð æfing fólgin í því að koma í

Gunnarshólma og opna þar fjöldahjálparstöð. Fyrstu aðilarnir sem mættu þar voru gestir

æfingarinnar og voru þeir nýttir sem aðstandendur. Hann sagði að Rauða kross fólk á staðnum

væri mjög fáliðað og þyrfti að fá aðstoð frá nærliggjandi deildum. Þá sagði hann að það væri

ómetanlegt að fá að taka þátt í svona æfingum og hún hafi í alla staði tekist mjög vel.

Page 30: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

30

Einar Jónsson Bakkaflugvelli þakkað góðan undirbúning og sagði vel að honum staðið. Nýji

slökkvibíllinn á Bakkaflugvelli stóð sig mjög vel. Eftir að slökkvilið Rangárvallarsýslu var

komið á vettvang var erfitt að átta sig á hver væri slökkvistjóri þar sem hann var ómerktur.

Hann sagði að hann hafi þurft að yfirgefa vettvang til að gera slökkvibílinn klárann vegna

hugsanlegs sjúkraflugs og það hafi tekið töluverðan tíma að finna slökkvistjórann til að láta

hann vita af því. Um klukkustund eftir slys var slökkvibíllinn tilbúinn aftur sem er raunhæfur

tími. Starfsmanni flugfélagsins fannst hann vanta aðstoð. Enginn setti sig í samband við hann.

Hann var einn að sinna sjúklingum og hann sá marga menn á vettvangi og sumir virtust ekki

vera að gera neitt. Það vantar kraga og einnig hauspúða á brettin. Einnig eru ólarnar mjög

lélegar á brettunum. Hann sagði flugvallarstarfsmaður væri oft einn á staðnum og því væri

frábært að sjá hve margir stæðu að baki þeim ef eitthvað gerist. Hann þakkaði síðan fyrir góða

æfingu.

Bára Benediktsdóttir LSH sagði að á vettvangi hefði allt gengið mjög vel en það hefði mátt

vera aðeins betra skipulag á bráðaflokkuninni sem hefði hugsanlega leitt af sér að leit að

sjúklingum á vettvangi hefði gengið betur. Á SSS var unnið af mikilli fagmennsku og flæði

sjúklinga mjög gott. Skortur var að vísu á burðarmönnum og lenti burður mikið á Rauða kross

fólki sem stóð sig mjög vel. Vinna allra faghópa, hjúkrunarfræðinga, lækna,

björgunarsveitamanna og Rauða kross fólks á SSS var mjög fagleg og góð og var öllum

sjúklingum mjög vel sinnt. Hún tók undir gagnrýni á það hve stjórnendur voru illa merktir.

Þetta á ekki bara við á þessari æfingu heldur væri þetta mjög algengt vandamál víða.

Áverkamat og bráðaflokkun, sem þátttakendur voru að prófa í fyrsta skipti, gekk mjög vel.

Hún sagðist vera mjög sátt við æfinguna og það hafi verið gaman að vinna með þátttakendum

að þessu verkefni og þakkaði fyrir sig.

Rolf Tryggvason Slökkvilið Akureyrar sagði að á heildina litið hafi æfingin gengið mjög vel.

Allt hjálparstarf, klippivinna og umönnun sjúklinga hafi gengið vel. Í upphafi myndaðist smá

„kaos“ rétt á meðan björgunarstjóri var að ná áttum. Eftir það gekk allt mjög vel. Aðeins þarf

að skoða uppstillingu á tækjum en það er eitthvað sem alltaf þarf að skoða og er ekkert

óeðlilegt.

Rögnvaldur Ólafsson RLS sagði að vettvangsstjórar hafi verið tveir þ.e. vettvangsstjóri og

aðstoðarmaður og hafi þeir staðið sig mjög vel. Eftir að þeir voru komnir upp í flugturninn

voru þeir komnir með góða yfirsýn á tiltölulega skömmum tíma. Aðgerðarstjórn var staðsett í

bíl á flugvellinum en ekki í stjórnstöð á Hellu eins og vant er. Það hafi gefið AS mönnum

tækifæri á að fylgjast náið með því sem var að gerast á vettvangi og hafi það verið

lærdómsríkt fyrir þá.

Margrét úr sjúkraflokki Flugbjörgunarsveitarinnar á Hellu sagði að þau hafi verið sett út úr

bílnum á vettvangi og hann síðan horfið. Þau hafi staðið þar og vissu ekki hver var að stjórna

á vettvangi. Henni fannst að bílarnir ættu að vera nálægt vettvangi. Hún sagðist hafa heyrt það

að rauðir sjúklingar mættu ekki fara í björgunarsveitabíla og það væri eitthvað nýtt fyrir þeim

og óskaði hún skýringa á því. Hún sagði að það hafi verið 4 björgunarsveitabílar og 2

sjúkrabílar á staðnum og 9 rauðir sjúklingar sem ekki máttu fara í björgunarsveitabílana.

Sjúklingarnir voru mjög flott farðaðir og æfingin mjög raunveruleg.

Bára Benediktsdóttir LSH sagði að það skipti ekki máli hvort rauður sjúklingur væri fluttur í

björgunarsveitarbíl eða sjúkrabíl. Það sem skipti máli er að hægt sé að festa niður börurnar til

að tryggja öryggi sjúklingsins.

Page 31: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

31

Bjarni Sighvatsson Flugstoðum sagði varðandi það að björgunarfólk hafi verið sett út úr

bílunum á vettvangi og þeir síðan farið, þá verði fólk að leita uppi stjórnanda á vettvangi. Það

væri að vísu hægara sagt er gert þar sem það væri mjög algengt að stjórnendur væru oft á

tíðum illa merktir.

Fleiri tóku ekki til máls og var fundi slitið.

Page 32: Efnisyfirlit - Isavia · 2018. 5. 30. · Flugslysaæfingin Bakki 2008 1. Starfseining Skýrsluritari/ar Inngangsorð Bjarni Sighvatsson. Æfingastjóri Daganna 7-8. nóvember, var

32