DU TORINO

THERAPIE CIBLEE EN ONCOLOGIE

TOXICITE CUTANEE

Emilie ROUTIER

18 février 2016

Au programme

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité 8. Immunothérapie

FOLLICULITE ou éruption papulo-pustuleuse

• Anti-EGFR (>75%):

• Tyrosine kinase inhibiteurs (TKI) :

• Erlotinib (Tarceva)

• Lapatinib (Iressa)

• Anticorps monoclonaux :

• Cetuximab (Erbitux)

• Panitumumab (Vectibix)

• Inhibiteur de mTOR (25 a 75%) :

• Everolimus (Afinitor)

• Temsirolimus (Torisel)

• Inhibiteur anti-EGFR + VEGFR

• Vandetanib (Zactima)

• Inhibiteur de MEK (75-90%) :

• Trametinib

Folliculite

• Lésion monomorphe papuleuse pustuleuse folliculaire

prédominant dans les zones séborrhéiques (visage, cuir

chevelu, tronc)

• D’apparition précoce 8-10jrs

• Signes fonctionnels : prurit, brulures locales sensation de cuisson

• Surinfection, impétigination aspect crouteux

• Intensité variable selon CTCAE

• Histo : folliculite suppurative non spécifique aseptique

Lésion

monophorme

papuleuse

pustuleuse

en médio-facial

Peut devenir crouteux et s’impétiginiser

Peut s’étendre

sur le tronc

Ref.

De quelques éléments

à une éruption profuse

Sequelles hyperpigmentaires

AZD6244 anti-MEK

Inhibiteurs de mTOR

Prise en charge

• Traitements locaux – Les antibiotiques locaux ( excipient alcoolique):

• Erythromycine, clindamycine, métronidazole, fucidine

– Eryfluid®, Dalacine T Topic®, Zindacline® – Dermocorticoïdes (Tridesonit®, diprosone®)

– Émollients à base de cuivre et de zinc :Dermocuivre®, Cicalfate®

– Maquillage

• Traitements systémiques: – Cyclines doxycycline 100 à 200 mg/j, lymecycline 300mg /j (Eviter

minocycline DRESS)

– Rarement corticothérapie orale

• Interruption et diminution des doses – Folliculite dose-dependante

– Apres réintroduction, récidive pas obligatoire, parfois moins sévère

Lynch et al,

The Oncologist 2007

TRAITEMENT

Quel grade ? Grade 1

Quel traitement ?

- Prévenir les patients du caractère transitoire: des cas de

régression spontanée ont été rapportés. Habituellement

l’évolution se fait vers une amélioration progressive. En cas

d’arrêt du traitement et de reprise, la récidive n’est pas

obligatoire.

- Les antibiotiques locaux ( excipient alcoolique):

Eryfluid®, Dalacine, Topic®.

- Dermocorticoïdes

- Émollients à base de cuivre et de zinc :

Dermocuivre®, Cicalfate®, Dalibour®.

- Maquillage

Traitements locaux

Quel grade ? Grade 2

Quel traitement ?

Traitements locaux -généraux

ANTIBIOTIQUES :

En première intention les cyclines

(doxycycline ou lymécycline, Tétralysal®)

50 à 200 mg/jour

Pendant 1 à 2 mois

Action anti-inflammatoire

Diminuer les doses d’anti-HER1/EGFR :

Le rash étant dose dépendant, il est également possible

d’en diminuer la dose mais au prix d’une possible perte

d’efficacité anti-tumorale.

Quel grade ? Grade 3

Quel traitement ?

Traitements locaux -généraux

GRADE ?

Prise en charge?

GRADE ?

Prise en charge?

Cas N1 : retentissement psychologique important

Aspect insupportable

Commencer d’emblée traitement local et

systémique

Cas N2 : pas de plaintes, applique de temps en temps l’eryfuid prescrit par oncologue.

Essentiel d’informer le malade: Ce n’est pas une intolérance , Ni une allergie Ni contagieux

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 5. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité

Paronychies, Perionyxis

Anti-EGFR (10-25%)

Inhibiteur mTOR (35-45%)

Inhibiteur MEK (<15%)

Inflammation des replis peri-unguéaux

=> granulome pyogenique ou bourgeon charnu

Paronychie = inflammation du pourtour de l’ongle

ANTI EGFR

Retentissement fonctionnel souvent majeur

Taxanes, anthracyclines, capécitabine, bléomycine, cyclophosphamide, ifosfamide

Risque de surinfection +++

Traitement des paronychies

Antiseptie +++: bain de dakin dilué

Eviter les facteurs aggravants : frottements, traumatismes, manipulation

Dermocorticoïdes (si non infecté)

Destruction mécanique : nitrate d’argent, acide trichloroacétique

Chirurgie : exèrèse bourgeon charnu, partie laterale de l’ongle et phénolysation

PLAN

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité

SMP

Anti-angiogeniques:

Sorafenib (10-63%

Sunitinib (10-30%)

Anti-BRAF

Vemurafenib (Zelboraf)

Syndrome mains – pieds

Le vieux !

Le neuf !

Syndrome mains – pieds

Survient après 2 à 3 semaines de

traitement

• Érythème

• Hyperkératose +++

Souvent fissuraire

Prédomine sur les zones de frottement et pression

Très souvent douloureux et entravant la vie courante

Hyperkératose et halo-perilesionnel

Decollement bulleux

a

Interrupt sorafenib for a minimum

of 7 days and until toxicity has

resolved to Grade 0–1

Grade 1 Grade 2 Grade 3

PROMPTLY institute supportive measures

Topical therapy for symptomatic relief

Continue sorafenib

Consider a sorafenib dose decrease

to 400mg QD for 7-28 days

When resuming, decrease by one

dose level If symptoms resolve, increase to

full sorafenib dose

If symptoms persist, interrupt

treatment for a minimum of 7 days

and until toxicity resolves to Grade

0-1

Resume sorafenib at reduced dose

of 400mg QD

TRAITEMENT

If toxicity maintained at Grade

0–1 for 7-28 days, increase by

one dose level

Lacouture et al, The Oncologist 2008

• Les dermocorticoïdes : Diprosone®

• Les émollients à base d’urée ou acide salicylique : Xerial®

• Cicatrisants : Bepanthene® Avibon®

• Port de semelles afin de répartir la pression

Mesures préventives

Traitement de l’hyperkératose avant de débuter

le traitement

Chaussures confortables

Quel grade ? Grade 1

Quel traitement ? Traitements locaux

Arrêt du traitement

avec reprise soit à pleine dose soit à dose réduite dès l’amélioration des symptômes

Quel grade ? Grade 3

Quel traitement ?

Traitements locaux -généraux

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 5.Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité

Alopécie

• ANTI EGFR • ANTI ANGIOGENIQUES (sorafenib) • ANTI BRAF

Alopécie bi-frontale avec ralentissement de la pousse des cheveux

Sous anti-EGFR

modification de la texture

des cheveux :

plus courts, fins, secs

‘paille’

Alopécie en bandeau

Recul de la ligne d’implantation des cheveux

Même si les cheveux ne tombent pas leur texture se modifie, plus frisé plus sec

Alopécie sous vemurafenib

Avant Après

Modification de la texture

Alopécie - traitement

Pas de traitement curatif

Recharge en fer et en vitamine Minoxidil local Rechercher et traiter les facteurs aggravant

Evoquer la prothèse capillaire

Modification des poils

Hypotrichose:

chute des poils accompagne souvent l’alopécie

Hypertrichose:

apparition d’une pilosité importante

Trichomégalie ciliaire:

allongement des cils

Sous ANTI EGFR

Trichomégalie ciliaire avec sourcils broussailleux Sous ANTI EGFR (erlotinib)

3 mois 12 mois

Osio et al, British J Dermatol

Modification du phénotype

« Anti EGFR pégylé »

PLAN

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité 8. Divers

XEROSE

PULPITE

Eczema craquelé

Eruption pseudo dermatite atopique

Anti-EGFR

Inh mTOR

TKI

Xérose (30-35%)

Diffuse avec prédominance aux extrémités: dermite fissuraire

Traitement: Avibon®, Bepanthene®, Dalibour®, Urgodermyl®

Symptomes Incidence %

(grades III-IV) Delai

(semaines) Site

Folliculite 60-100 (5-20)

1-3 Face, tronc

Xérose 15-35 2-4 Pulpaire et

diffuse

Paronychies 10-20 4-8 >1er orteil

Modification des cheveux

100 4-8

Cuir chevelu (frisés, alopecie

frontale), Visage et cils

croissance des poils

Effets secondaires cutanés des EGFR

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 5. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 6. Phototoxicité

Lésions kystiques /

carcinomes

ANTI-BRAF :

Vemurafenib

SORAFENIB

Altération de la proliferation et differenciation kératonocytaire

Eruption plus rare sous sorafenib

Lésions kystiques de type grains de milium …

… de papules ou nodules kératosiques…

…lésions de type kérato-acanthomes…

Kératoacanthome Carcinome épidermoïde

Sous vemurafenib

Lésions kystiques

Lésions papillomateuses

Cellules BRAF mutées Cellules BRAF sauvages

PLAN

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité

Photosensibilité sous vémurafenib

Grade 3 + anti egfr

Anti EGFR et radiothérapie

Radiosensitization-radiation recall

Boussemart et al Arch Dermatol 2013; Ducassou et al Cancer Radiotherapy 2013; Satzger et al J Clin Oncol 2013

Anker et al J Clin Oncol 2013

Radiosensitization: liver toxicity

1. Folliculite

2. Atteinte unguéale 3. Syndrome mains-pieds 4. Alopécie et Modification des poils 5. Xérose 6. Apparition de tumeurs bénignes et malignes 7. Phototoxicité 8. Immunothérapie

Cases of vitiligo with anti-PD1

Quel est votre diagnostic ? Quelle thérapie?

Cases of vitiligo with anti-PD1

Suttonisation ou

halonaevus

87

Vitiligo généralisé

88

Vitiligo localisé

89

Vitiligo des cils

90

Treatment-Related AEs With Incidence >5%

Adverse Event

Total

N = 411

Any Grade Grade 3/4

Fatigue 37% 2%

Pruritus 26% <1%

Rash 23% <1%

Arthralgia 18% 0%

Diarrhea 18% <1%

Nausea 13% <1%

Vitiligo 11% 0%

Asthenia 11% <1%

Myalgia 10% 0%

Analysis cut-off date: April 18, 2014.

Updated Clinical Efficacy of the Anti-PD-1 Monoclonal Antibody

Pembrolizumab in 411 Patients With Melanoma

Nivolumab phase 3

92

PRISE en charge

Informé le patient à l’instauration du traitement

Pas de traitement spécifique

Non réversible

Bénin mais parfois visible

94

Prise en charge

Emollient

Dermocorticoides

Parfois Corticoides par voie générale

96

MERCI