EFFEKT AV REHABILITERINGSOPPHOLD I VARMT KONTRA …...FIBROMYALGI . Anne-Cathrine Clarke-Jenssen ....

EFFEKT AV REHABILITERINGSOPPHOLD I VARMT KONTRA KALDT KLIMA

FOR PASIENTER MED FIBROMYALGI

Anne-Cathrine Clarke-Jenssen

Masteroppgave ved Institutt for helse og samfunn, Avdeling for helsefag

Det medisinske fakultet UNIVERSITETET I OSLO

November 2012

III

Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med fibromyalgi

IV

© Forfatter Anne-Cathrine Clarke-Jenssen

År 2012

Tittel: Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med

fibromyalgi

Forfatter

http://www.duo.uio.no/

Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo

http://www.duo.uio.no/�

V

Sammendrag Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med

fibromyalgi, en randomisert, kontrollert studie

Mål: Å undersøke langtidseffekt av et fire ukers omfattende rehabiliteringsopphold for

pasienter med fibromyalgi (FM) for å finne ut om klimatiske forhold influerer på symptomer

og fysisk funksjon.

Metode: I alt 129 norske pasienter med FM ble randomisert til intervensjon i varmt klima, i

kaldt klima eller til en kontroll gruppe som ikke fikk noen intervensjon. Intervensjonene besto

av aerob trening på land og i varmt vann, tøyning, avspenning og pasientundervisning.

Deltagerne ble undersøkt rett før og etter intervensjon og etter tre og 12 måneder.

Hovedeffektmål var smerte målt med antall ømme punkter (TPC) og fysisk funksjon målt

med seks minutters gangtest (6MWT). Sammenligning mellom gruppene ble analysert med

one- way analysis of variance (ANOVA) og sammenligning av endring innad i gruppene med

Paired-samples t-test

Resultat: Det ble funnet vedvarende bedring av smerte målt med TPC bare i den gruppen

som fikk intervensjon i varmt klima. Det var en gjennomsnittelig nedgang på 2 (2.7)

tenderpunkt (TP) i varmt klima sammen lignet med 0.3 (2) TP i kaldt klima et år etter

intervensjon (p≤0.002). Bedring i fysisk funksjon målt med 6MWT ble funnet i begge

intervensjonsgruppene sammenlignet med kontrollgruppen tolv måneder etter intervensjon

(p≤0.025), men det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom intervensjonsgruppene (38

(41) m i varmt mot 34 (45) m i kaldt klima) i dette tidsrommet. Det var ingen bedring i

kontrollgruppen i samme tidsrommet.

Konklusjon: I denne studien hadde rehabiliteringsopphold i varmt klima positiv

langtidseffekt på smerte målt med TPC. Rehabiliteringsopphold i både kaldt og varmt klima

hadde positiv langtids effekt på fysisk funksjon målt med 6 MWT hos pasienter med FM.

VIII

Forord Denne masteroppgaven er basert på en studie som ble beskrevet i en rapport til Helse

og Omsorgs Departementet (HOD) i 2010: ”Effekt av et behandlingsopphold i varmt kontra

kaldt klima for pasienter med fibromyalgi”. Studien var et viktig ledd i utredningen om

norske pasienter med fibromyalgi kunne ha nytte av et rehabiliteringsopphold i varmt klima.

HOD finansierte studien og den ble administrert av Behandlingsreiser (BHR) som er en

seksjon av medisinsk avdeling ved Rikshospitalet, Oslo Universitetssykehus (OUS).

Masteroppgaven består av en vitenskapelig artikkel med en innledende kappe. Kappen

beskriver bakgrunn og teorigrunnlag for studien, metodene som er brukt og begrunnelsen for

valgene som er gjort. Den vedlagte artikkelen ”Effect of a multimodal treatment program in

warm versus cold climate for patients with fibromyalgia, a randomized controlled study,” skal

sendes inn med ønske om publisering i et vitenskapelig tidsskrift.

Takk til:

Hovedveileder Anne Marit Mengshoel og biveileder Karin Øien Forseth for uvurderlig

hjelp og støtte til prosjekt, artikkel og mastergrad. Deres klokskap og vennskap har løftet

arbeidet.

Yndis Staalesen Strumse, medforfatter som raust delte sine kunnskaper og Tone Bråten fra

BHR for god hjelp og praktisk støtte.

Behandlingsreiser ved Åse Lindrupsen som øverste leder for et inkluderende og trivelig miljø.

Fysioterapeutene Catarina Norèn og Kristine Risum som var med å teste pasientene. Mange

tanker til Catarina som ikke lever lenger, men gode minner om henne lever.

Torill Garen for god støtte ved innlegging og bearbeiding av data.

Pia Foss for inspirerende ledelse av behandlingsopplegget i Norge og Tyrkia.

Alt dyktig helsepersonell ved Skogli Rehabiliteringssenter og Scandinavian Rehab Center.

IX

Tone Soltvedt og Ragnhild Walle-Hansen, mine nærmeste overordnede og kollegaer ved OUS

som har gjort det mulig å ta en mastergrad i kombinasjon med full jobb.

Fibromyalgiforbundet for finansierig av lønnsmidler for å skrive artikkel.

XI

Forkortelser ACR American College of Rheumatology

ASES Arthritis Self-Efficacy Scale

BHR Behandlingsreiser til utlandet

EULAR European League Against Rheumatology

FM Fibromyalgi

FIQ Fibromyalgia Impact Questionnaire

HADS Hospital Anxiety and Depression Scale

HOD Helse og Omsorgs Departementet

ICF International Classification of Functioning, Disability and Health

LTPAI Leisure Time Physical Activity Index

MHH Martina Hansens Hospital

NOU Norges Offentlig Utredninger

RCT Randomized controlled trial

OMERACT Outcome Measures in Rheumatology

OUS Oslo Universitets Sykehus

RH Rikshospitalet

6MWT Six Minuttes Walking test

SF 36 Short Form Health Survey 36

SPSS 18 Statistical Package for Social Science 18

SRC Scandinavian Rehab Center

TP Tender Points

TPC Tender Point Count

XII

VAS Visual Analogue Scale

WHO World Health Organization

XIII

Innholdsfortegnelse Effekt av rehabiliteringsopphold i varmt kontra kaldt klima for pasienter med fibromyalgi .. III

Sammendrag .............................................................................................................................. V

Forord .................................................................................................................................... VIII

Forkortelser .............................................................................................................................. XI

Innholdsfortegnelse ............................................................................................................... XIII

1 INNLEDNING ................................................................................................................... 1

1.1 Bakgrunn for studien .................................................................................................. 1

1.2 Hensikt med studien ................................................................................................... 2

1.3 Hypotese ..................................................................................................................... 2

1.4 Operasjonalisering ...................................................................................................... 2

1.5 Avgrensninger i masteroppgaven mellom artikkel og ”kappe”. ............................... 3

2 TEORI ................................................................................................................................ 4

2.1 Fibromyalgi ................................................................................................................ 4

2.1.1 Behandling av fibromyalgi ................................................................................. 5

2.2 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi ............................................................. 5

2.3 Klimabehandling ........................................................................................................ 7

2.3.1 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi under ulike klimatiske forhold ... 8

2.4 Mulige forklaringer på effekt av klimabehandling .................................................... 9

2.5 Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse ................... 10

3 METODE ......................................................................................................................... 12

3.1 Design ....................................................................................................................... 12

3.1.1 Randomisering ................................................................................................. 13

3.1.2 Blinding ............................................................................................................ 14

3.2 Intervensjon .............................................................................................................. 15

3.2.1 Behandlingsstedene .......................................................................................... 16

3.3 Målemetoder ............................................................................................................. 17

3.3.1 OMERACT ...................................................................................................... 17

3.3.2 Type målemetoder ............................................................................................ 17

3.3.3 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon ..................................................... 17

3.3.4 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon i henhold til ICF ......................... 22

3.3.5 Reliabilitet ........................................................................................................ 23

XIV

3.4 Validitet .................................................................................................................... 23

3.4.1 Statistisk validitet ............................................................................................. 23

3.4.2 Begrepsvaliditet ................................................................................................ 24

3.4.3 Intern validitet .................................................................................................. 24

3.4.4 Ekstern validitet ................................................................................................ 25

4 AVSLUTNING ................................................................................................................ 26

5 LITTERATURLISTE ...................................................................................................... 27

6 VEDLEGG ....................................................................................................................... 33

6.1 Artikkel ..................................................................................................................... 33

6.2 Undersøkelses skjema .............................................................................................. 33

6.3 Informasjonsskriv til pasientene ............................................................................... 33

1

1 INNLEDNING

1.1 Bakgrunn for studien

Behandlingsreiser (BHR) har ansvaret for at ca 3000 norske pasienter årlig får medisinsk

forsvarlig rehabilitering i varmt klima. Dette har til i dag i all vesentlighet grad omfattet

pasienter med inflammatoriske leddsykdommer som revmatoid artritt, ankyloserende

spondylitt, psoriasis artritt og juvenil ideopatisk artritt. I Norges offentlige utredningers

rapport (NOU) 2000:2 om Behandlingsreiser, står det at tilbud om behandlingsreiser til varmt

klima fortrinnsvis bør gis til pasientgrupper hvor det kan dokumenteres langtidseffekt av

behandlingen (1). Langtidseffekt defineres her som positiv effekt på symptomer,

funksjonsevne, sykdomsforløp og/eller livskvalitet i minst tre måneder etter avsluttet

behandling. Eventuelt nye pasientgrupper til BHR må være av en viss størrelse slik at

behandlingen kan komme mange pasienter til gode. Pasientene må ha kroniske tilstander, og

effekt av behandlingsoppholdet må dokumenteres med flere uavhengige studier for pasienter

med aktuell diagnose. Pasienter med fibromyalgi (FM) utgjør en slik stor gruppe pasienter

med kroniske plager. Det ble i 2005 gjort en pilotundersøkelse med behandlingsopphold i

varmt klima for pasienter med FM (2). Studien viste såpass lovende resultater at det ble

bestemt at undersøkelsen skulle følges opp med en større kontrollert studie.

Høsten 2006 ble jeg forespurt om å være praktisk leder av studien. Jeg hadde femten års

erfaring som fysioterapeut på sykehus for pasienter med revmatiske sykdommer, og jeg hadde

gjennomført to tidligere studier; en spørreundersøkelse om fysioterapi til pasienter med

bindevevssykdommer og en kontrollert studie om effekt av trening for pasienter med

Systemisk Lupus Erythematosus (3;4). Dette var en ny unik mulighet for faglig fordypning,

noe det ikke alltid er anledning til i klinisk arbeid. Det var et utfordrende tilbud hvor jeg ikke

bare kunne bruke tidligere tilegnet kunnskap og erfaring, men måtte øke min kompetanse når

det gjaldt sykdommen FM, treningsstudier og prosjektarbeid. Det ble opprettet en solid

styringsgruppe med den nødvendige forskningsmessige, medisinske og praktiske kunnskap

for å gjennomføre studien på en god og forsvarlig måte. Jeg startet i 50 % stilling i januar

2007 og rapport om studien ble levert i mai 2010.

2

1.2 Hensikt med studien

Hensikten med studien var å undersøke langtidseffekt på symptomer og fysisk fuksjon hos

pasienter med FM mellom et fire ukers rehabiliteringsopphold i varmt klima (Tyrkia), et

tilsvarende opphold i kaldt klima (Norge), og en kontrollgruppe uten intervensjon.

1.3 Hypotese

0-Hypotese: Det er ingen forskjell på langtidseffekt på symptomer og fysisk funksjon hos

pasienter med FM mellom et fire ukers rehabiliteringsopphold varmt klima, et tilsvarende

opphold kaldt klima og ingen intervensjon.

1.4 Operasjonalisering

Symptomer defineres her som subjektive plager hos prosjektpasientene. Smerte vektlegges

særlig da dette er et hovedsymptom hos pasienter med FM. Smerte defineres her som en

ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med faktisk eller potensiell

vevsskade eller beskrevet som slik skade (5). Vi måler smerte med test av antall ømme

punkter (TPC) og spørreskjema.

Fysisk funksjon defineres her som all bevegelse av kroppen utført av skjelettmuskulatur som

resulterer i energibruk over hvilenivå (6). Vi måler fysisk funksjon med seks minutters

gangtest (6MWT) og spørreskjema.

Langtidseffekt defineres her som effekt tre måneder eller mer etter intervensjon.

3

1.5 Avgrensninger i masteroppgaven mellom artikkel og ”kappe”.

I den vedlagte artikkelen blir studien beskrevet med bakgrunn, metode, resultater, diskusjon,

figurer og tabeller. I ”kappen”har jeg valgt å fokusere på teorigrunnlag for sykdommen

fibromyalgi, for intervensjonens to hoveddeler: rehabilitering og klima og for de viktigste

målemetodene for primærvariablene smerte og fysisk funksjon.

4

2 TEORI

2.1 Fibromyalgi

FM er en kronisk generalisert smertetilstand i muskler og skjelett med en rekke ledsagende,

uspesifikke symptomer som dårlig søvnkvalitet, tretthet og stivhet (7). Til tross for uttalte

plager hos disse pasientene, kan plagene ikke forklares ved standard laboratorieprøver og

røntgen undersøkelser. FM er foreløpig uten kjent årsak. Etiologien er sannsynligvis

mangfoldig og både fysiske, psykiske og sosiale faktorer vil kunne påvirke utviklingen av

FM; FM kan forstås som en biopsykososial lidelse (8). Patogenesen er ikke fullt ut kjent, men

det er i dag bred enighet om at smerten må forklares ut fra sentralnervøse forandringer som

inkluderer både sentral sensitivering og unormal smertemodulering. Sentral sensitivering

betyr at smerteimpulsene oppleves sterkere enn vanlig, det er som om volumknappen for

smerte er skrudd for høyt opp. Smertemodulering som er kroppens evne til å dempe

smertesignaler, betyr at pasienter med FM oppfatter nervestimuli som smertefulle og

skadelige på et tidligere tidspunkt enn friske personer (9). Nyere billeddiagnostikk av

pasienter med FM viser også forandringer i de deler av hjernen som oppfatter og modulerer

smerte (10). Disse funnene er ikke spesifikke for FM, de finnes også ved andre kroniske

smertetilstander, og man vet i dag ikke om disse dysfunksjonene er følgetilstand av langvarig

smerte og eller inaktivitet, eller om de er årsaken til smerte.

Smerte hos pasienter med FM er en kompleks følelse som minimum består av en kronisk,

generelt utbredt, selvrapportert smerte i bindevev, ledd og muskler og en fremprovosert

ømhetsfølelse i hud og underliggende vev (11). Den fremprovoserte ømhetsfølelsen som

forteller om hyperalgesi (økt smerte ved smertestimuli) og allodyni (smerte ved ikke

smertestimuli) kalles tenderpunkter (TP). Et høyt antall TP er spesifikt for pasienter med FM

(12).

I tillegg til de fysiske symptomer som smerte, nedsatt søvnkvalitet, tretthet og stivhet, kan

pasientene også ha psykiske og kognitive plager som angst, depresjon, nedsatt

konsentrasjonsevne og dårligere hukommelse (7). Dette kan påvirke forholdet til familie og

eller venner og i verste fall føre til sosial isolasjon. Alle disse plagene har betydning for

hvordan pasientene fungerer i det daglige og kan redusere deltagelse i arbeidsliv og

5

fritidsaktiviteter og forringe deres livskvalitet (13). Tilstanden forekommer hyppig og utgjør

mellom to til seks prosent av befolkningen i Norge, og rammer i særlig grad kvinner (14;15).

I motsetning til de fleste andre smertetilstander uten kjent årsak, finnes det internasjonalt

anerkjente klassifikasjonskriterier for FM (16). Disse kriteriene ble utarbeidet av leger fra en

rekke amerikanske sentra på initiativ fra American College of Rheumatology (ACR), for

lettere å identifisere en sykdomsgruppe i forskningssammenheng. Kriteriene krever at det skal

være utbredte kroniske smerter over og under beltestedet, på høyre og venstre side samt

aksialt, og smerte ved moderat palpasjonstrykk på minimum 11 av 18 definerte TP.

Det at man kan identifisere en gruppe pasienter med kroniske smerte i

forskningssammenheng, er grunnen til at det var pasienter med FM som ble valgt ut til å være

med i denne studie og klassifikasjonskriteriene ble brukt for å inkludere pasienter i studien.

2.1.1 Behandling av fibromyalgi

Det finnes idag ingen kjent kurativ behandling av FM (7). Tidligere var det få medikamenter

som hadde effekt på symptomene. Klassifikasjonskriterier og økt kunnskap om patogenese

har resultert i flere medikamentstudier. Positive resultater av flere av disse studiene har ført

til økende bruk av flere typer medikamenter (17;18). Medikamentell behandling er en viktig

del av behandlingen av fibromyalgi, men denne oppgaven omhandler ikke dette temaet.

Ikke medikamentell behandling består i stor grad av fysisk trening og pasient undervisning,

og dette blir utdypet under punkt 2.2 Rehabilitering av fibromyalgi. Det er i dag bred enighet

om at en kombinasjon av et medikamentelt og ikke medikamentelt behandlingsopplegg er det

optimale for de fleste av disse pasientene (19;20).

2.2 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi

Fibromyalgi er en kompleks lidelse med mange symptomer og nedsatt funksjon som igjen

påvirker livskvalitet. Et rehabiliteringstilbud må også gjenspeile denne kompleksiteten og

være multifaktorelt for å forsøke å påvirke ulike aspekter av sykdommen. Rehabilitering blir i

Stortingsmelding 98/99 definert som tidsavgrensete, planlagte prosesser med klare mål og

virkemidler hvor flere aktører samarbeider om nødvendig bistand til brukers egen innsats for

6

å oppnå best mulig funksjon og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse sosialt og i

samfunnet etter sykdom eller skade. Pasientens innsats er sentral, et tverrfaglig team skal yte

hjelp og det skal være klare mål. Definisjonene bygger også på World Health

organizations`(WHO`s) utvidede helseperspektiv som omfatter både kropps-, aktivitets- og

deltagelse-nivå. De fleste rehabiliteringsopplegg inneholder ulike typer trening og

undervisning.

I de siste 25 årene er det gjort en rekke treningsstudier for pasienter med FM som viser

bedring av fysisk funksjon og noe bedring av symptomer som smerte (21-27). Kvaliteten på

studiene er stadig blitt bedre med flere randomiserte, kontrollerte studier (RCT), større antall

deltagere og bedret metodisk kvalitet. Det er også kommet en rekke oversiktsartikler. De

fleste studier omhandler aerob trening, eventuelt i kombinasjon med styrketrening. Aerob

trening er bevegelse med en intensitet som øker hjertefrekvensen og kan bestå av for

eksempel sykling, turgåing eller ulike øvelser til musikk. Treningen kan foregå i varmt vann

eller på land. En meta analyse konkluderer med at aerob trening med lav og moderat intensitet

har både kortvarig og langvarig effekt på fysisk funksjon og livskvalitet og kortvarig effekt på

symptomer som smerte (28). Kontinuerlig trening er nødvendig for at bedringen av smerte

skal vedvare. Det er bred enighet om å starte på et nivå lavere enn det pasienten maksimalt

kan klare, og så gradvis øke i tid og intensitet til et moderat nivå, 30 minutter 2-3 ganger

uken. Type trening må tilpasses pasientens preferanser og det lokale tilbudet (29). Det er

vanlig at pasienter opplever forbigående smerter etter oppstart av trening (30). Pasientene bør

informeres om dette for å være forberedt (28). Uttøyning av muskulatur blir ofte utført etter

trening, men dokumentasjonen om nytten av dette er sparsom. Det er også gjort studier på

nyere type trening som tai chi, yoga, pilates og stavgang med lovende resultater på funksjon

og smerte (31). I en review av litteraturen konkluderes det med at aerobe trening i varmt vann

kan ha bedre effekt på smerter enn landbasert trening (32).

Studier viser at undervisning for å bedre sykdomsforståelse og tilegne seg ulike

mestringsstrategier, kan hjelpe pasienter med FM til å leve mer optimalt med kronisk sykdom

(33). Pasientundervisning kan bestå av forelesninger om sykdommen og de konsekvenser den

kan føre med seg. Det kan være helsepersonell eller pasienter som underviser og

undervisningen er ofte etterfulgt av samtaler i mindre grupper. Pasientundervisning skal

vektlegge selvhjelpsaspektet for å bedre pasientens tro på egen evne til å påvirke symptomer

(34).

7

Mestringsstrategier kan i tillegg til trening bestå av ulike typer avspenning. Det er lite

dokumentasjon om avspenning, men rasjonale er at pasienter med FM har for høyt

spenningsnivå i muskulatur, og dersom pasientene kan dempe dette, kan det gi positiv effekt

på smerter og mestringsfølelse. Et annet rasjonale er å bevisst rette fokus og tanker vekk fra

smerte.

Kombinasjon av tilpasset aerob trening og undervisning om sykdom og mestringsstrategier,

har vist å ha bedre effekt enn en enkel intervensjon for pasienter med FM (18;19;35-39).

I Norge finnes det noen steder som tilbyr pasienter med FM et godt tverrfaglig

rehabiliteringstilbud etter de samme retningslinjene. Skogli Helse og rehabiliteringssenter er

et av disse stedene og derfor ble det sendt en forespørsel dit for å høre om de kunne tenke seg

å delta i studien. Selv om behandlingstilbud i varmt klima skulle bli et tilbud til pasienter med

FM, vil dette bare være et supplement til de begrensede tilbudene vi allerede har i Norge.

2.3 Klimabehandling

I Norge har man i over 30 år sendt revmatiske pasienter til varmere strøk for klimabehandling.

Ordningen blir administrert av Behandlingsreiser til utlandet (BHR) og finansiert over

statsbudsjettet.

Klimabehandling vil si å bruke klimatiske forhold i den medisinske behandling eller

forebygging av sykdom (40). Når et omfattende rehabiliteringsopplegg blir gitt i varmt, tørt

og solrikt klima, antas det at klima i seg selv har betydning for effekten av intervensjonen

(41). Behandlingen foregår under forsvarlige medisinske forhold og etter norske kvalitetskrav

og blir tilpasset den enkelte pasient. Trening og undervisning med vekt på mestring av

kronisk sykdom, er vesentlige deler av behandlingen. Trening kan foregå på land og i vann,

individuell og i grupper. I tillegg kommer idrettspedagogiske tiltak og sosiale aktiviteter.

Rasjonale for klimabehandling er at tørt, varmt og solrikt klima har en symptomlindrende

effekt ved inflammatoriske leddsykdommer som igjen bedrer muligheten for aktiv

treningsterapi (1). Det har vært gjort flere undersøkelser av klimabehandling for pasienter

med inflammatoriske leddsykdommer, hvor det er konkludert med positiv effekt på

symptomer, fysisk funksjon og livskvalitet (42). FM er ingen inflammatorisk sykdom, men

mange pasienter med FM rapporterer også om mindre plagsomme symptomer i varmt klima.

8

Vår studie ønsket å undersøke om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM gav

symptomlindring og økt fysisk funksjon.

2.3.1 Rehabilitering av pasienter med fibromyalgi under ulike klimatiske forhold

I et litteratursøk i Pubmed med søkeordene ”fibromyalgia”, ”comprehensive rehabilitation”,

”physical therapy”, ”exercise”, ”warm climate”, ”climatotherapy”, ”climatology” og

kombinasjoner av disse, ble det funnet tre treningsstudier i varmt klima for pasienter med

fibromyalgi. Alle studiene viser positive resultater på symptomer og funksjon. Zijlstra og

medarbeidere gjennomførte en kontrollert studie 2005 hvor 134 pasienter med FM ble

randomisert til et to og et halvt ukers langt behandlingsopphold i Tunis eller til en

kontrollgruppe i Nederland uten tilsvarende tilbud (43). Behandlingen omfattet thalassoterapi

(saltvann og algebehandling), aerob trening og undervisning. Pasientene i

behandlingsgruppen hadde statistisk signifikant bedring tre måneder etter intervensjonen på

fysisk livskvalitet målt med Short Form Health Survey 36 (SF 36), symptomer målt med

Fibromyagia Impact Questionnaire (FIQ) og smerte målt med antall ømme punkter (TPC).

Fysisk funksjon målt med seks minutters gangtest (6MWT), viste bedring bare 12 måneder

etter behandling. Denne studien hadde ikke en gruppe med tilsvarende behandling i kaldt

klima i Nederland, og kan derfor ikke trekke noen konklusjon om det var behandlingen eller

klima som påvirket deltagerne positivt, bare at det samlede tilbudet hadde god effekt.

Karin Øien Forseth og Anne Marit Mengshoel utførte sommeren 2004 en ukontrollert studie

hvor 25 pasienter med FM hadde et fire ukers behandlingsopphold i Balςova, Tyrkia (44).

Behandlingen omfattet lett aerob trening på land og i vann, avspenningsøvelser og deltakelse i

mestringsgrupper. Pasientene ble undersøkt tre måneder etter hjemkomst med fysiske tester

og utfylling av validerte spørreskjema. Deltakerne besvarte også tilsendte spørreskjema åtte

måneder etter behandlingen. Studien ble publisert som abstract i 2005 og resultatene viste

bedring tre måneder etter avsluttet behandling på smerte målt med TPC og gangfunksjon

vurdert ved 6MWT. Besvarelsene av spørreskjema åtte måneder etter behandling viste fortsatt

bedring av depresjon, livskvalitet og mestringsevne samt reduksjon av antall sykmeldte. I og

med dette var en ukontrollert studie, kan man ikke konkludere om bedringen skyldes klima,

behandlingen eller tilfeldige variasjoner. Det var behov for en større studie som både hadde

9

en kontrollgruppe med rehabiliterringsopplegg i kaldt klima og en kontrollgruppe uten noe

intervensjon.

Det finnes også en ukontrollert studie for pasienter med revmatiske sykdommer (RA, artrose

og FM) hvor endring av innhold av vitamin D er hovedfokus (45). Seksti norske pasienter

hadde 3 ukers opphold ved Dødehavet med klimaterapi (soling), balneoterapi (mineral bad),

gytjepakninger og gruppetrening. Innholdet av vitamin D økte og dette korrelerte med

minsket smerte og alvorlighetsgrad av sykdommen. Økningen av vitamin D er en direkte

effekt av klimapåvirkningen og kan være med på å forklare at lik behandling under ulike

klimatiske forhold kan gi forsjellige resultater.

Det er ikke funnet noen studier som viser negativ effekt av klimabehandling for pasienter med

FM

2.4 Mulige forklaringer på effekt av klimabehandling

Det finnes altså lite dokumentasjon om klimaterapi for pasienter med FM, både om det har

effekt og hva denne eventuelle effekten skyldes.

En studie har funnet at mangel på vitamin D hos pasienter med FM korrelerer med økt angst

og depresjon (46). Årsakssammenhengen er uklar, men en forklaring kan være at deprimerte

personer oppholder seg mindre utendørs og blir mindre utsatt for sollys som er en viktig kilde

til vitamin D. En annen studie peker også på mulig forbindelser mellom manglende sollys,

depresjon og smerte hos pasienter med FM (47). En studie finner at en fjerdedel av kroniske

smertepasienter har lavere innhold av vitamin D og at dette gir økt bruk av smertestillende

medikamenter, nedsatt fysisk funksjon og dårligere oppfattelse av egen helse (48). En

oversikts artikkel viser at det er korrelasjon mellom nedsatt innhold av vitamin D og økte

smerter hos pasienter med FM og andre pasienter med kroniske smertesyndrom (49). En

tidligere omtalt ukontrollert studie finner at innhold av vitamin D øker hos norske pasienter

med FM etter 3 ukers opphold ved Dødehavet (45). Denne økningen av vitamin D korrelerer

med bedring av smerte, og det kan være en medvirkende årsak til at opphold i solrikt klima

kan ha positiv effekt på smerte hos pasienter med FM.

10

Lav temperatur og høyt atmosfærisk trykk er i en annen studie funnet å korrelere med smerter

hos pasienter med FM (50). At lav temperatur korrelerer med smerte er i tråd med den

erfaring mange pasienter har, med forverring av smerte i kaldt klima og tilsvarende bedring av

symptomer i varmt klima. At smerte korrelerer med høyt barometertrykk, som indikerer

stabilt vær, er mer uforståelig. Pasienter med FM oppgir ofte mindre smerte ved stabilt vær.

Innhold av Melatonin i kroppen er en annen mulig forklaringsmodell på effek av

klimabehandling. Mengden av Melatonin påvirkes av sollys. Melatonin er et søvnregulerende

hormon, og lite dagslys reduserer mengden av dette hormonet. Nedsatt mengde melatonin

hos mennesker gir dårlig søvnkvalitet. Det er vist at dette kan føre til økt smerte, depresjon,

kroppslig ubehag og indre spenning og nedsatt konsentrasjon hos pasienter med FM (51).

En studie hevder at årstider ikke spiller noen vesentlig rolle når det gjelder smerte og

depresjon hos pasienter med revmatisk betingete sykdommer inkludert FM (52). En senere

studie av samme forfatter konkluderer med at klimainnflytelse på symptomer i

vintermånedene er mer en oppfattelse hos pasienter med FM enn direkte funn (47). En annen

nylig publisert studie finner heller ingen statistisk signifikant sammenheng mellom klima og

smerte hos pasienter med FM (53). Det er vanskelig å trekke noen konklusjon av så sprikende

resultater. Det er behov for mer forskning på hvordan klima eventuelt påvirker pasienter med

FM. Vår studie ser bare på om klima har effekt.

2.5 Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemming og helse

FM er en sammensatt kronisk lidelse med konsekvenser for pasientenes funksjon på flere

plan. Det er vanlig i rehabiliteringsmedisin å se funksjon ut fra World Health Organization

(WHO) syn på helse. I 2001 kom International Classification of Functioning, Disability and

Health (ICF). Her deler man funksjon i et kropps nivå, et aktivitets nivå og et deltagelses nivå.

Klassifiseringen er et strukturerende redskap innen klinisk rehabilitering og forskning, og den

ser på helsekonsekvenser i et biologiske, individuelt og samfunnsmessig perspektiv og baserer

seg på en biopsykososial helsemodell der også det kontekstuelle perspektivet er med. Dette

11

utvidete synet på helse ligger til grunn både når intervensjonen ble utarbeidet og

måleinstrument ble valgt.

I denne masteroppgaven har jeg valgt å fokusere spesielt på symptomet smerte på kroppsnivå

og fysisk funksjon på aktivitetsnivå. Smerte er et hovedsymptom ved FM og hvilke

konsekvenser sykdom har for fysisk funksjon er et sentralt område for pasienter med kroniske

lidelser og av spesiell interesse med min bakgrunn som fysioterapeut.

Figur 1. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) – Teoretisk modell

Helsetilstand (sykdom eller lidelse)

Aktiviteter Kroppsfunksjon og -struktur

Deltagelse

Miljøfaktorer Personlige faktorer

12

3 METODE

3.1 Design

En tidligere omtalt ukontrollert pilotstudie viste lovende resultater av rehabilitering i varmt

klima for pasienter med FM (44), og vi ønsket å undersøke om man fant tilsvarende resultater

i en større RCT. Vi valgte RCT som design fordi det er regnet som det sterkeste design for å

vurdere om det er en årsakssammenheng mellom intervensjon og utfall som måles. I en godt

gjennomført RCT vil de forskjeller man finner i kliniske variabler enten skyldes tilfeldigheter

eller reel effekt og ikke systematiske feil. Randomisering og blinding er med å rendyrke en

årsakssammenheng og redusere mulige skjevheter (bias) (54).

En rekke forskere og utgivere av medisinske tidsskrift har utviklet the Consort Statement

(Consolidated Standards of Reporting Trial) (55). Dette er en sjekkliste på 22 punkter

utarbeidet til bruk for planlegging, gjennomføring og rapportering av RCT studier. Disse

punktene skal sikre kvaliteten på studier og gjøre det mulig å sammenligne studier og

innlemme dem i oversiktsartikler. The Consort Statement ligger til grunn for den studien og

den vedlagte artikkelen som beskriver studien.

Vi valgte et tre gruppe design. To grupper fikk samme rehabiliteringsopplegg, men under

ulike klimatiske forhold (gruppe 1 i varmt klima og gruppe 2 i kaldt klima), mens

kontrollgruppen (gruppe 3) ikke fikk noen intervensjon. Gruppe 2 fungerte som

kontrollgruppe når vi undersøkte om varmt klima hadde effekt hos pasienter med FM, da

gruppe 2 ikke fikk rehabilitering i varmt klima. Gruppe 3 fungerte som kontrollgruppe når vi

så på effekt av rehabilitering, da denne gruppen ikke fikk noen slik rehabilitering.

Kontrollgruppen fikk intervensjon i varmt klima det påfølgende året av etiske og rekrutterings

grunner.

Cross-over design ble også diskutert som et mulig design for vår studie. I dette designet får

begge grupper begge typer intervensjon, men i tilfeldig rekkefølge. Gruppene fungerer på den

måten som sine egne kontrollgrupper (54). Dette designet har blitt brukt på andre studier om

effekt av behandlingsopphold i varmt klima (42). Designet reduserer muligheten for

13

konfunderende faktorer da hver deltager er sin egen kontrollperson og som sådan helt lik

forsøkspersonen. Dessuten trenger man ferre deltagere da alle både er forsøkspersoner og

kontrollpersoner. Men den tidligere omtalte pilotundersøkelsen hadde vist minst 8 måneder

langtidseffekt og vi var usikre på hvor lenge en “carry-over” effekt kunne vare og valgte av

den grunn ikke dette designet men et design hvor vi sammenligner mulige endringer mellom

tre grupper.

3.1.1 Randomisering

Randomisering av deltagerne, det at de blir tilfeldig trukket til intervensjonsgrupper eller

kontrollgruppe, skal bidra til sammenlignbare grupper med lik fordeling av eventuelle ukjente

konfunderende variabler. Det gjør at resultatene ikke kan tilskrives systematiske ulikheter

mellom gruppene (56).

Biostatistikk ved Rikshospitalet foretok randomiseringen, og alle pasientene fikk tilfeldig et

nummer som tilsvarte gruppene de skulle i. De ble også stratifisert på alder og kjønn slik at

fordelingen av disse variablene i de tre gruppene var jevn. Vi hadde tre grupper, og de

opprinnelige 132 pasientene ble randomisert i forholdet 1:1:1. Alle pasientene fikk brev om

resultatet av randomiseringen. Så mange som 26 pasienter trakk seg umiddelbart etter

randomiseringen, 15 som skulle vært til rehabilitering på Skogli og ni til Tyrkia. Det var

ingen i kontrollgruppen som trakk seg.Vi vet ikke med sikkerhet grunnen til at så mange trakk

seg fra behandlingsgruppene. For å få godkjent informasjonsskriv av etisk komité, må det stå

at deltagerne kan trekke seg fra en studie når som helst uten å oppgi grunn. Noen oppgav

likevel at det å være borte fire uker fra arbeid og eller familie, ble vanskelig. De som skulle til

rehabiliteringsopphold på Skogli, dro en måned tidligere og hadde mindre tid til å organisere

det å være borte så lenge. Det kan være med på å forklare at det var nesten dobbelt så mange i

Skogligruppen som trakk seg. Men vi kan ikke se bort fra at de som ble randomisert til

Skogligruppen ble så skuffet over ikke å få et opphold i varmt klima, at de trakk seg av den

grunn. Dette til tross for at de på forhånd visste at det var 33,3 % sannsynlighet for å bli

trukket til rehabilitering i kaldt klima. Det kunne gi en viss skjevhet i utvalget da flere kunne

ha ønsket rehabilitering i varmt klima. Styrkeberegningen hadde vist at vi trengte 36 personer

i hver gruppe, og med et kalkulert frafall på åtte i løpet av prosjekt perioden, trengte vi 44 i

hver gruppe for å opprettholde styrken i studien. Vi hadde dessuten allerede reservert plasser

og var økonomisk forpliktet til 44 plasser på hvert rehabiliteringssted. Vi valgte å beholde

14

styrken i studien til tross for at det kunne svekke randomiseringen noe og fortsette med

rekruttering. Det ble sendt ut invitasjoner til 100 nye pasienter, 32 meldte sin interesse og ble

innkalt til screening test, og 26 kvalifiserte til å bli med i studien. Disse ble randomisert

fortløpende i forholdet 2:1 da det trengtes dobbelt så mange i Skogligruppen. De fikk beskjed

dagen etter pr. telefon hvilken gruppe de var kommet i. Det var ingen pasienter som trakk seg

i denne fasen. Det var ingen forskjeller ved baseline verdier på deltagerne som ble

randomisert i første og andre runde. Tre pasienter ble ekskludert i starten av

rehabiliteringsoppholdet av medisinske grunner, to fra gruppen som dro til Tyrkia, og en fra

gruppen som dro til Lillehammer. Disse tre pasientene er trukket ut av studien og er ikke med

i analyseringen.

3.1.2 Blinding

Blinding av pasientene, det at de er ukjent med hvilken intervensjon de har fått, skal

kontrollere for mulige feilkilder som kan skyldes eventuelle forutinntatte oppfatninger hos

pasientene. (56). Dobbel blinding der både pasientene og testere er ukjent med hvilke

intervensjon som er gitt, er regnet som gullstandard i kliniske kontrollerte forsøk. I denne

studien var det vanskelig å blinde pasientene, de visste om de skulle reise til Tyrkia eller

Lillehammer eller ikke få noen intervensjon. Heller ikke dem som testet var blindet i denne

studien. For det første så vil klinisk klimaforsøk der opphold i varmt og solrikt klima er del av

intervensjonen, naturlig påvirke pasientenes hudfarge og blinding av dem som tester ville

derfor ikke være mulig. Det ble vurdert å installere solarium på Skogli, men dette var ikke

praktisk gjennomførbart. For det andre ble pasientene av praktiske og økonomiske grunner

undersøkt på behandlingsstedene før og etter intervensjon og de som testet reise til

behandlingsstedene og var derfor klar da over hvilken gruppe de testet. Det at hverken

pasientene eller de som testet var blindet, er en svakhet som kan påvirke resultatene.

15

3.2 Intervensjon

Kombinasjon av tilpasset aerob trening og undervisning om sykdom og mestringsstrategier,

har i en rekke studier og oversiktsartikler vist å ha positiv effekt for pasienter med FM

(18;19;35-39). Denne dokumentasjonen og internasjonale retningslinjer var med å danne

grunnlaget for innholdet i behandlingsopplegget for vår studie (19). Innholdet er nærmere

beskrevet i vedlagte artikkel.

Intervensjonen i denne studien var både rehabilitering og klima. Hvis man skal undersøke om

klima kan påvirke pasienters symptomer og funksjon, er det viktig at den øvrige

intervensjonen er så identiske som mulig, for å kunne undersøke om varmt klima i Tyrkia

eller kaldt klima i Norge gjør en forskjell. Erfarne fysioterapeuter fra begge

behandlingsstedene sammen med prosjektgruppen, utarbeidet detaljene i

behandlingsopplegget og gjorde intervensjonene så ensartet som praktisk mulig. Den

fysioterapeuten som ledet turgåing, trening i gymsal, avspenning og undervisning på Skogli,

var også med til Tyrkia og ledet samme trening og undervisning der. Dette for å redusere den

variasjonen som var avhengig av forskjellige trenings intervensjoner eller ulike terapeuters

kunnskap og personlighet. Prosjektet hadde i tillegg en lokal skandinavisk talende

fysioterapeut på hvert sted.

Det ble ikke gitt individuell behandling for intervensjonsgruppene, i motsetning til det som

var vanlig på begge behandlingsstedene. Det finnes lite dokumentert effekt av individuell

behandling for pasienter med fibromyalgi (36). Dessuten var det vanskelig å gjøre individuell

behandling ensartet, og det var et viktig poeng i denne studien.

Hafstrøm og Hallgren sier i en artikkel fra 2003 at det er tre mulige påvirkningsmekanismer

ved rehabiliteringsopphold i varmt klima (57). Det er selve behandlingen, det er klima og det

er miljøforandringen. I vår studie har vi i tillegg til å ensrette behandlingsopplegget, også

forsøkt å la miljøforandringene være så ensartet som mulig, for å gjøre klima til den største

forskjellen mellom gruppene. De som hadde behandlingsopphold på Skogli, var trukket ut av

sin hverdag med de daglige krav og hensyn det innebærer, på lik linje med dem som var i

Tyrkia. I de fire ukene oppholdet varte, hadde alle deltagerne muligheten til å konsentrere seg

fullt ut om trening, det å mestre kronisk sykdom og samvær med mennesker med samme

16

sykdom. Vi la også føringer for de sosiale aktivitetene på behandlingsstedene, slik at ikke

Tyrkia oppholdet skulle bestå av mange spennende og fremmedartige opplevelser i

motsetning til Skogli. Det var mulig å melde seg på to organiserte utflukter på begge steder de

to midterst helgene. Likevel kan et opphold i varmt klima gi en effekt utover temperatur og

sol som man skal være klar over. Opphold i Tyrkia gir andre kulturelle impulser og andre

sanseinntrykk for syn, smak og lukt. Man er mentalt og bokstavelig lenger vekk fra

hverdagen, og man får lettere en feriefølelse, en «sydenfølelse». På den andre siden kan det

føles utrygt å være på egenhånd i en fremmed kultur. At psykososiale forhold kan ha påvirket

resultatene fra de ulike stedene i vår studie kan man ikke se helt bort fra.

3.2.1 Behandlingsstedene

Prosjektpasientene fikk sine rehabiliteringsopphold på Skogli Helse og rehabiliteringssenter

AS, Lillehammer, Norge, (Skogli), eller på Scandinavian Rehab Center Antalya, Tyrkia,

(SRC). Begge stedene har i mange år tilbudt behandlingsopphold for pasienter med FM. De

har begge en rehabiliteringsavdeling med gymsal og oppvarmet treningsbasseng. I Tyrkia

ligger rehabiliteringsavdelingen i forbindelse med et hotell med utendørs svømmebasseng, og

det er 10-15 minutter å gå til stranden. Det er fast ansatt lege på begge stedene, revmatolog i

Norge og fysikalsk medisiner i Tyrkia. Disse hadde det medisinske ansvaret og undersøkte

alle prosjektpasientene ved ankomst. Det er sykepleier på stedene som kunne kontaktes ved

behov. I Tyrkia er det bare en fast sykepleier og erfaringer viser at selv om pasienter med FM

som oftest er selvhjulpne, har de stort behov for psykososial støtte. Derfor hadde gruppen i

Tyrkia med en sykepleier og en hjelpepleier fra Norge. Alle pasientene fikk enerom, og de

fikk ikke ha med ektefeller, samboere eller barn.

Skogli serverer vegetarmat med fisk, mens SRC serverer vanlig kost. Vi ønsket ikke at dette

skulle være en kostholdsundersøkelse. Av hensyn til de andre pasientene på Skogli, kunne

ikke prosjektgruppen serveres kjøtt. Gruppen sto selvsagt fritt til å spise kjøtt utenfor

institusjonen. For at kostholdet på SRC skulle bli så likt det på Skogli som mulig, ble

pasientene på SRC oppfordret til å spise lite kjøtt og mye frukt, grønnsaker og fisk.

17

3.3 Målemetoder

3.3.1 OMERACT

Alle prosjektpasientene ble undersøkt ved samtlige undersøkelsestidspunkter med både tester

og spørreskjema. Ved valg av variabler og måleinstrument ble det tatt hensyn til

anbefalingene fra OMERACT 7, en internasjonal konsensuskonferanse i 2004 som har satt

opp de viktigste kjerneområder for evaluering av FM studier (58). De områdene som fikk

høyest rangering var: smerte, tretthet, livskvalitet, søvn, depresjon samt funksjon på et fysisk,

sosialt og yrkesmessig plan. OMERACT 8 var en tilsvarende konferanse i 2006 hvor det også

er tatt hensyn til pasientens syn på hvilke områder som er viktige (59). Konklusjonen i

OMERACT 8 er at det er stort samsvar mellom det som klinikere og forskere anser som

kjerneområder og det pasientene oppgir som viktige områder.

OMERACT 7 og 8 ligger til grunn for valg av variabler i vår studie. Alle måleinstrumentene

er beskrevet i vedlagte artikkel.

3.3.2 Type målemetoder

FM er en kompleks sykdom med mange symptom og få objektive funn. Dette gjenspeiles i

målemetodene. Selvrapporteringsskjema som spør etter pasientens subjektive oppfattelse av

symptom og eller funksjon, er derfor mye brukt, og både generiske og sykdomsspesifikke

spørreskjema er brukt i denne studien. Ulike typer tester er den andre type måleinstrument

som brukes i kvantitative studier. Vi har brukt tester som primære måleinstrument for å måle

effekt av intervensjon så objektivt som mulig. De områder vi ønsket å påvirke med

intervensjon var særlig smerte målt med TPC og fysisk funksjon målt med 6MWT.

3.3.3 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon

Smerte målt med TPC

Smerte er for de fleste pasienter med FM det mest fremtredende symptom, men det finnes pr.

i dag ingen entydig standard for å måle eller kvantifisere smerte.

I mangel på andre objektive tester er TPC brukt som effektmål på smerte i en rekke kliniske

studier, til tross for at det opprinnelig er et klassifikasjonskriterie (22;60). TPC er antall

18

unormalt ømme punkter som registreres som positive dersom et maksimalt trykk på fire

kg/cm2 fremprovoserer smerte på 18 definerte punkter (16). TPC som effektmål har vært

omdiskutert og kritisert for manglende validitet og objektivitet (61).

Flere studier har funnet korrelasjon mellom TPC og psykisk stress (15;62;63). Ved eventuell

bedring i TPC er det da vanskelig å vite om det er en reell bedring av smerte målt med TPC,

eller om det er en bedring av psykisk stress. I vår studie har vi ikke funnet korrelasjon

mellom psykisk stress målt med Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) og TPC

(data ikke vist her).

I en oversiktsartikkel har man både funnet studier som viser korrelasjon mellom bedring av

generell utbredt, kroniske smerte og TPC, mens andre studier ikke finner tilsvarende

korrelasjon (64). Dette kan bety at TPC ikke er sensitivt nok til å fange opp bedring, eller at

TPC bare fanger opp en type smerte, nemlig utbredelsen av en palpasjonsutløst ømhet.

I nyere anbefalinger over kjerne områder som bør måles i kliniske studier for pasienter med

FM er smerte og ømhet (pain and tenderness) satt opp som to egne områder, sammen med

tretthet, pasientens totalvurdering, flerdimensjonal funksjon og søvnproblem (65)

Ømhet kan man kvantifisere med antall punkter som sier noe om smerteterskel og

smerteutbredelse, men skulle vi i vår studie også ha kvantifisere graden av smertefull ømhet,

måtte vi ha lagt til et mål på intensiteten av denne ømheten. Manuell TPC er et litt grovt

evalueringsverktøy når det ikke foreligger tilleggsopplysninger om intensitet. Intensitet kan

måles ved at den som tester graderer pasientens observerte smerte, eller at pasienten selv

graderer smerten ved hvert TP (66).

I en oversikts artikkel fra Cochrane som omhandlet 34 RCT for pasienter med FM, har 24 av

dem brukt TPC som måleinstrument (28). Forfatterne konkluderer med at man ikke kan

utelukke at bedring av smerte etter treningsintervensjon kan fanges opp av TPC. Begge de

tidligere studiene om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM har også brukt TPC

som måleinstrument.

Fordi manuell TPC er en interaksjon mellom tester og den som testes, har man forsøkt ulike

typer dolorimeter for å bedre objektiviteten (12). Dolorimeter er et håndholdt instrument som

gir et økende trykk hvor pasienten kan si når trykkfølelsen går over til smerte (67). Noen

artikler hevder at dolorimeter er mer objektivt enn manuell TPC (12;61), mens andre mener at

19

TPC er bedre (16;63). En større oversiktsartikkel konkluderer med at både manuell TPC og

dolorimeter har nytteverdi som måleinstrument (64).

Når vi i denne studien har valgt manuell TPC for å måle effekt av intervensjon på smerte, er

det fordi mange TP som uttrykk for utbredt hypersensitivitet er spesifikt for FM. Dessuten er

det en klinisk anvendbar metode og den er mye brukt i andre studier som det er naturlig å

sammenligne med. For å bedre reliabiliteten var det samme person som utførte samtlige tester

av TPC. Det bør presiseres at TPC ikke er et generelt smertemål, men et mål på utbredelsen

av en berøringsutløst hypersensitivitet.

Smerte målt med andre måleinstrument

Smerte er et komplekst fenomen. Et enkelt måleinstrument fanger i mange tilfeller bare opp

deler av denne kompleksiteten, og vi må eventuelt bruke ulike målemetoder for å fange opp

ulike deler av fenomenet. For å dekke flere aspekter av smerte hos pasienter med FM, brukes

”Smertegubben” fra Mc Gill`s spørreskjema om smerte. Den måler pasientens selvrapporterte

utbredelse av kronisk smerte (68;69). ”Smertegubbe” sier ikke noe om hvor kraftig den

kroniske smerten oppleves. Intensiteten av smerte er viktig å få med i en helhetlig evaluering

av pasientenes smerte. VAS skala fra FIQ hvor pasienten markerer hvor kraftig smerten har

vært siste uke, er den målemetoden som kan si noe om intensitet av kroniske smerte. VAS

skala for smerte er brukt i en rekke kliniske studier om FM (28), og også i denne studien.

Fysisk funksjon målt med 6MWT

Pasienter med FM kan ha nedsatt funksjon på alle nivå etter WHO`s definisjon av funksjon.

De kan ha nedsatt muskelstyrke på kroppsnivå (70), nedsatt evne til å utføre flere av

dagliglivets aktiviteter, deriblant gangfunksjon, på aktivitetsnivå (71), og på deltagernivå er

de mindre representerte i arbeids- og fritidsliv (13). Gangfunksjon er en viktig funksjon for

mennesker, og det å bedre gangfunksjon var en vesentlig del av rehabiliteringsopplegget og

alle deltagerne i intervensjonsgruppene hadde daglig gåturer på 45 minutter. Gangfunksjon

kan måles med selvrapporteringsskjema eller funksjonstester. Studier viser at mange under

eller overvurderer sin funksjon ved selvrapportering, og objektive målemetoder regnes for for

mer sikre (72). 6MWT er en reliabel funksjonstest for pasienter med FM (73), og den ble

valgt som primæreffektmål på fysisk funksjon.

20

Smerte vil kunne påvirke evnen til å utføre fysiske tester både i form av direkte smerter og

frykten for de smertene som kan komme i etterkant av anstrengende fysisk aktivitet (30). Det

kan gi et mer reliabelt resultat å bruke tester som tar utgangspunkt i aktiviteter som ikke

fordrer maksimal innsats, i motsetning til maksimalt oksygenopptak som krever større fysisk

anstrengelse av testpersonene (74). 6MWT er et mål på gangfunksjon, men kan også være et

tilfredsstillende mål på pasientenes fysiske funksjonsevne og har vist seg å ha god

overføringsverdi til dagliglivets aktiviteter (72). Testpersonen går så fort den kan i seks

minutter under samme standardiserte forhold, og antall meter blir registrert (72). Testen

krever lite utstyr, og kan utføres på ulike steder så lenge man har gangbane som er like lang

på alle stedene, i denne studien 30 meter. Testen er undersøkt for validitet og reliabilitet for

svenske pasienter med FM (74), og er ofte brukt i treningsstudier for disse pasientene (60).

Testen er også brukt i tidligere studier om rehabilitering i varmt klima for pasienter med FM

(43;44).

Pasientene i vår studie hadde en gjennomsnittelig gangdistanse på 516 m (range 308 - 742 m).

Dette er i tråd med en svensk studie som undersøkte fysisk funksjon hos pasienter med FM

og fant en gjennomsnittlig gangdistanse på 536 m (range 350-651 m) (71). Begge studiene har

noe lavere gjennomsnitt enn det som er oppgitt som referanseverdier for 6MWT for friske

personer som er 571 m (range 380-782 m) (75).

For å sikre at en eventuell bedring etter intervensjon ikke bare representerte en læringseffekt,

gjorde alle pasientene en 6MWT ved screening undersøkelsen (73). Styrkebergningen i denne

studien er gjort ut fra 6MWT.

Fysisk funksjon målt med andre måleinstrument

Fysisk funksjon er et omfattende begrep som kan være vanskelig å finne et godt mål på. Vi

har derfor tatt med fire selvrapporteringsskjema i studien for å evaluere fysisk funksjon på et

bredere grunnlag, nemlig funksjonsdelene av Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ),

Arthritis Self-Efficacy Scale (ASES), Short Form Health Survey 36 (SF 36) og Leisure Time

Physical Activity Index (LTPAI). Funksjonsdelen av FIQ, som er et sykdomsspesifikt

spørreskjema, er tatt med for å få pasientens perspektiv på sin funksjonsevne. ASES

funksjonsdel omhandler tro på egen evne til å mestre gangfunksjon og armfunksjon. Mestring

var et viktig aspekt av rehabiliteringen i vår studie, og tilsvarende viktig å evaluere. SF 36 er

et generisk spørreskjema, og funksjonsdelen måler funksjon på aktivitetsnivå ifølge ICF.

21

LTPAI er st spørreskjema utarbeidet for pasienter med FM for å måle hvor mye de er fysisk

aktive. Pasientene ble oppmuntret til å være fysisk aktive etter rehabiliteringsoppholdet, og

det var interessant å undersøke om dette var tilfelle. For å få et mer objektivt mål på fysisk

funksjon i overekstreemitetene, er også håndkraft målt med JAMAR tatt med. Det er et

instrument som måler maksimal håndkraft. Alle måleinstrumentene med referanser er

beskrevet mer utførlig i artikkelen.

22

3.3.4 Målemetoder for smerte og fysisk funksjon i henhold til ICF

Tabell 1. Måleinstrument for smerte og fysisk funksjon brukt i studien i henhold til ICF nivå. Primære måleinstrument er uthevet.

Type måleinstrument Hva det måler Hvilket ICF nivå det måler

Validitets-, reliabilitets- og sensitivitets-testet

6MWT Funksjonstest Gangfunksjon, også uttrykk for fysisk funksjon

Aktivitet Valid og reliabelt for svenske pas med FM

TPC Smertetest Utbredelse av unormal hypersensitivitet

Kroppsfunksjon Del av klassifikasjons kriterier, sensitivt for pas med FM

Håndkraft Funksjonstest (JAMAR dynamometer)

Evne til å generere håndkraft som uttrykk for håndfunksjon

Aktivitet Grepsstyrke anbefalt brukt i kliniske studier for pasienten med FM

Smertegubbe Del av McGill`s selvrapporteringsskjema om smerte

Utbredelse av kroniske smerter siste uken

Kroppsfunksjon

FIQ Sykdomsspesifikt selvrapporterings skjema, inklusiv VAS skala for smerte

FM innvirkning på dagliglivet og alvorlighetsgraden av FM

Kroppsfunksjon, aktivitet og deltagelse

Valid og sensitivt for svenske pas med FM, reliabelt for pas med FM

LTPAI Selvrapporteringsskjema utarbeidet for FM

Antall timer fysisk aktiv siste uke

Aktivitet Valid og reliabelt for svenske pas med FM

ASES Selvrapporteringsskjemautarbeidet for RA

Tro på egen mestringsevne for symptom, smerte og fysisk funksjon

Kroppsfunksjon og aktivitet

Valid for svenske pas med FM

SF 36 Generisk selvrapporteringsskjema

Måler livskvalitet Kroppsfunksjon, aktivitet og deltagelse

Valid for svenske pas med FM

23

3.3.5 Reliabilitet

Et krav til måleinstrumenter er at de er reliable og sensitive for endring. De må være

pålitelige, måle det samme hver gang og fange opp endring. De fleste målemetodene våre er

utviklet for eller reliabilitetstestet for pasienter med fibromyalgi. Dette gjelder

hovedeffektmålene for smerte og fysisk funksjon TPC og 6MWT, samt spørreskjema FIQ,

ASES, SF 36 og LTPAI. Reliabiliteten er ikke bare avhengig av hvor nøyaktig

måleinstrumentene er, men også hvor samstemte de som bruker dem er. For å bedre

reliabiliteten ble instruksjon vedrørende de fysiske testene standarisert og det var samme

person som brukte samme måleinstrument hver gang. Rekkefølgen og tidspunket på dagen for

testene var lik ved hver undersøkelse. Det var også samme sykepleier som instruerte i og

kontrollerte utfyllingen av selvrapporteringsskjema første gang pasientene fylte dem ut.

3.4 Validitet

Det er viktig å minimalisere det som kan true gyldigheten av konklusjoner i etterkant av en

studie. Validitet deles gjerne inn i statistisk validitet, intern validitet, begrepsvaliditet og

ekstern validitet (54).

3.4.1 Statistisk validitet

Statistisk validitet sier noe om det er en reell sammenheng mellom årsak (intervensjon) og

virkning (effekt) eller mellom uavhengige og avhengige variabeler. En stor trussel mot

statistisk validitet er at utvalget er for lite, at det er for få deltagere med i studien. I vår studie

ble det regnet ut på forhånd hvor mange deltagere det måtte være i hver gruppe for å ha en

ønsket statistiske styrke (se Statistics i artikkelen). Det er brukt annerkjente analysemetoder i

studien og vi har fått veledning av statistikk-kyndige personer. Statistisk signifikansverdi (p-

verdi) ble satt til 0.05 for at det skulle være under 5 % sannsynlighet for at resultatene skyldes

tilfeldigheter.

I et tre-gruppe design der treningsintervensjonene skulle være så ensartet som mulig for to av

gruppene, var det viktig å standarisere intervensjonen og kontrollere for at den virkelig fant

24

sted. Deltagerne i intervensjonsgruppene fikk et så identisk behandlingsopplegg som praktisk

mulig og i vesentlig grad av samme terapeut. Dette gav et godt utgangspunkt for ensartet

intervensjon. På et rehabiliteringspphold, der deltagerne bodde på stedet og fravær fra

treningstimer ble notert og fulgt opp, hadde man god kontroll på at de fleste deltagerne

virkelig fikk intervensjon. Hvilken intensitet den enkelte deltager la i treningen var noe mer

individuelt og vanskeligere å kontrollere for. Under den daglige gangtreningen skulle

pasientene gå så de ble lett varme og andpustne. Pulsklokke på alle pasientene hvor man

kunne følge med at ønsket % av maximal puls ble oppnådd, kunne bedret kontrollen på

intensiteten.

3.4.2 Begrepsvaliditet

Begrepsvaliditet handler om man virkelig måler det man har til hensikt å måle. Det er

nødvendig å beskrive så nøyaktig som mulig deltagerne, intervensjonen, stedet for

intervensjonen og måleinstrumentene. Begrep må operasjonaliseres og hva vi kaller ting er

viktig for å være sikker på at de gjenspeiler det vi ønsker å studere. Vi har beskrevet dette så

utførlig som mulig i studiens protokoll, og vi har operasjonalisert viktige begrep som fysisk

funksjon og smerte. I denne studien var det for eksempel eventuell bedring av smerte for

pasienter med FM som skulle måles. Smerte er et komplekst begrep, og dersom TPC brukes

som utfallsmål for generelt utbredt, kronisk smerte gir det ikke optimal begrepsvaliditet. Det

må presiseres at TPC måler en palpasjonsutløst hyperalgesi.

3.4.3 Intern validitet

Den interne validiteten bestemmer den metodiske kvaliteten på studien og skal sikre at det

virkelig er intervensjonen som gir effekt og ikke andre konfuderende faktorer. Det viktigste er

at en studie har et sterkt design. RCT regnes ofte som gullstandard når man ønsker å se på på

sammenhengen mellom årsak og virkning. Men selv et sterkt design som RCT kan trues av

mulige skjevheter (54). Randomisering kontrollerer best for at eventuelle konfuderende

faktorer blir likt fordelt og gruppene vi skal undersøke blir sammenlignbare. Det ville vært

ideelt at alle deltagerene i vår studie hadde blitt randomisert i en operasjon med lik mulighet

for å havne i alle tre gruppene.Grunnen til at deltagerne ble randomisert i to omganger er

redegjort for i punkt 3.1.1. Klinisk forskning handler også om å ta valg. Det var ingen

statistisk signifikante forskjeller ved baseline mellom dem som ble randomisert i første og

25

andre runde. Deltagerne i vår studie var også stratifiserte på alder og kjønn for at disse

variablene også skulle fordeles likt i gruppene.

Informasjonsskjevhet kunne også truet validiteten dersom deltagerne ønsket at

rehabiliteringsopphold i varmt klima skulle bli et tilbud til denne pasientgruppen og derfor

bevisst eller ubevist svarte slik at rehabilitering i varmt klima kom best ut. For å forsøke å

kontrollere for mulige skjevhet her, ble viktigheten av oppriktighet i rapporteringen tatt opp

med deltagerne i forkant av testingen.

Det var relativt lavt frafall i denne studien. Tre pasienter ble ekskludert før intervensjon, alle

de øvrige 129 gjennomførte intervensjonene. I løpet av det året vi fulgte pasientene, var det

tolv pasienter som ikke møtte til tre og eller tolv måneders kontrollene. Dette gir et frafall på

9 % i oppfølgings perioden, som er relativt lavt. Hos dem som ikke møtte til kontroller, har vi

satt inn baselineverdier da man forventet avtagende effekt over tid.

3.4.4 Ekstern validitet

Ekstern validitet omhandler generalisering av resultater fra et studieutvalg til en større

populasjon. Denne type validitet kan trues av at utvalget ikke er representativt for

pasientgruppen vi ønsker å studere. Generalisering er en induksjon fra et mindre utvalg til et

større. Inklusjonskriteriene er med å definere hvem konklusjonen kan generaliseres til (76).

Pasientene i vår studie var rekruttert fra en spesialistpoliklinikk på sykehus, og det var derfor

mulig at disse pasienter var relativt mer plaget av sin sykdom enn om de hadde kommet fra

primærhelsetjenesten. De kom fra poliklinikk for revmatologi, og det var derfor sannsynlig at

muskel-skjelettplagene var mer fremtredende hos dem enn psykiske plager som angst og

depresjon. Pasientene ble invitert til å være med i studien pr. brev, og de måtte selv ta initiativ

for å melde sin interesse. De som meldte seg var sannsynligvis motivert for å gjøre noe med

sin situasjon og tilstand. Man skal være varsomme med å generalisere eventuelle resultater av

denne studien til andre enn pasienter med FM som er mye plaget av ledd og muskelsmerter,

og som er så motivert for trening at de er villig til å reise bort i fire uker. Inklusjonskriteriene

begrenser også populasjonen til å være mellom 18 og 60 år, ikke ha andre alvorlige

sykdommer, og at de kunne delta i lette treningsgrupper. Resultatene er for eksempel ikke

overførbare på barn eller eldre med FM.

26

4 AVSLUTNING Denne master oppgaven er basert på prosjektet ”Effekt av behandling i varmt kontra kaldt

klima for pasienter med fibromyalgi,” og er en videreutvikling av en rapport om prosjektet.

Undertegnede var ansvarlig for gjennomføringen av prosjektet og rapporten. Det å bruke

prosjektet i en mastergrad har vært faglig spennende og utviklende. Det har vært en mulighet

til å fordype seg i og evaluere tidligere arbeid. Det har vært svakheter i det opprinnelige

prosjekt som det er forsøkt gjort rede for eller rettet opp. I den vedlagte artikkelen er det brukt

noen andre statistske metoder enn i den opprinnelige rapporten. Det har gitt færre statistisk

signifikante resultater enn i den opprinnelige rapporten, men tendensen er den samme.

Dersom man ønsker å påvirke symptomer som smerte hos pasientene med FM, ser det ut til at

rehabilitering i varmt klima er å foretrekke. Men uavhengig av klimatiske forhold , tåler disse

pasientene omfattende rehabiliteringsopphold og det resulterer i bedre fysisk funksjon.

27

5 LITTERATURLISTE Reference List

(1) Gran J. Behandlingsreiser til utlandet. Et offentlig ansvar? 2000. Report No.: 2.

(2) Forseth KO, Mengshoel AM. Multidimensional Therapy in Warm Climate for patients with Fibromyalgia Syndrome - A Pilot Study. J Musculoskel Pain 2004;15 No 13:47.

(3) Clarke-Jenssen A, Mengshoel A. Fysioterapi ved bindevevssykdommer. Nordisk fysioterapi 2000;4(2):50-7.

(4) Clarke-Jenssen A, Fredriksen M, Lilleby V, Mengshoel A. Effect of supervised aerobic exercise in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2004;53(2):308-12.

(5) IASP, Subcommittee on taxonomy. IASP, Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Pain 1979;6:249-52.

(6) Caspersen C, Powell K, Cristenson G. Physical activity, Exercise and physical fitness: Definitions and distinctions fro health-related research. Public Health Reports 1985;100(2):126-30.

(7) Mease PJ, Clauw DJ, Arnold LM, Goldenberg DL, Witter J, Williams DA, et al. Fibromyalgia syndrome. J Rheumato 2005;32:2270-7.

(8) Lempp HK, Hatch SL, Carville SF, Choy EH. Patients`experience of living with and receiving treatment for fibromyalgia syndrome: a qualitative study. BMC Musculoskeletal Disorders 2009;10(124).

(9) Clauw D. Fibromyalgia: An overview. Am J Med 2009;122(12 suppl):s3-s13.

(10) Gracely RH, Petzke F, Wolf J, Clauw D. Functional magnetic resonance imaging evidence of augmented pain processing in fibromyalgia. Arthritis Rheum 201;46:1333-43.

(11) Granges G, Littlejohn G. Pressure pain threshold in pain-free subjects, in patients with chronic regional pain and in patients with fibromyalgia syndrome. Arthritis Rheum 1993;36(5):642-6.

(12) Gracely R, Grant M, Giesecke T. Evoked pain measures in fibromyalgia. Best Practice& Research Clinical Rheumatology 2003;17(4):593-609.

(13) Arnold LM, Crofford LJ, Mease PJ, Burgess SM, Palmer SC, Abetz L, et al. Patient perspective on the impact of fibromyalgia. Patient Education and Counselling 2008;73:114-20.

(14) Forseth K, Gran J. The prevalence of fibromyalgia among women aged 20-49 years in Arendal, Norway. Scand J Rheumatol 1992;21:74-8.

28

(15) Wolfe F, Ross K, Anderson J, Russell IJ, Hebert L. The prevalence and characteristics of fibromyalgia in the general population. Arthritis Rheum 1995;38:19-28.

(16) Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

(17) Forseth KO, Gran JT. Management of Fibromyalgia. What are the best Treatment Choises. Drugs 2002;62(4):577-92.

(18) Häuser W, Bernardy K, Arnold B, Offenbächer M, Schiltenwolf M. Efficay of Multicomponent Treatment in Fibromyalgia Syndrome: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Clinical Trials. Arthritis Care Res 2009;61(2):216-24.

(19) Carville S, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2008;67:536-41.

(20) Goldenberg DL, Burckhardt C, Crofford L. Management of fibromyalgia syndrome. JAMA 2004;292:2388-95.

(21) Mengshoel AM. Physiotherapy management of fibromyalgia: what do we know and how may this affect clinical practice? Phys Ther Rev 2000;5:81-7.

(22) Jones K, Adams D, Winters-Stone K, Burckhardt C. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988-2005). Health and Quality of Life Outcomes 2006;4(1):67.

(23) Mannerkorpi K. Exercise in fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2005;17:190-4.

(24) McVeigh J, McGaughey H, Hall M, Kane P. The effectiveness of hydrotherapy in the management of fibromyalgia syndrome: a systematic review. Rheumatol Int 2008;29:119-30.

(25) Busch AJ, Schachter CL, Peloso PM, Bombardier C. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD003786.

(26) Brosseau L, Wells G, Tugwell P, Egan M, Wilson K, Duboulos C, et al. Ottawa panel evidence-based clinical practical guidelines for aerobic fitness in the management of fibromyalgia Part 1. Phys Ther 2008;88(7):857-71.

(27) Brosseau L, Wells G, Tugwell P, Egan M, Wilson K, Duboulos C, et al. Ottawa panel evidence-based clinical practical guidelines for strengthening exercise in the management of fibromyalgia Part 2. Phys Ther 2008;88(7):873-86.

(28) Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Pelaso PM. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;1.

(29) Häuser W, Klose P, Langhorst J, Moradi B, Steinbuch M, Schiltenwolf M, et al. Efficacy of different types of aerobic exercise in fibromyalgia syndrome. A systematic

29

review and meta-analysis of randomized controlled studies. Arthritis Research & Therapy 2010;12(3):R79.

(30) Mengshoel AM, Vøllestad NK, Førre Ø. Pain and fatigue induced by exercise in fibromyalgia patients and sedentary healthy subjects. Clin Exp Rheumatol 1995;477-82.

(31) Busch AJ, Webber S, Brachaniec M, Bidonde J, Bello-Haas V, Danyliw A, et al. Exercise Therapy for Fibromyalgia. Curr Pain Headache Rep 2011;15:358-67.

(32) Cazzola M, Atzeni F, Salaffi F, Stisi S, Cassisi G, Sarzi-Puttine P. Which kind of exercise is best in fibromyalgia therapeutic programmes? A practical review. Clin Exp Rheumatol 2010;28(6 suppl 63):s117-s124.

(33) Bennett R, Nelson D. Cognitive therapy for fibromyalgia. Nat Clin Pract Rheumatol 2006;2(8):416-24.

(34) Burckhardt C. Educating patients: Self-management approaches. Disability and Rehabilitation 2005;27(12):703-9.

(35) Burckhardt CS. Multidisciplinary Approaches for management of Fibromyalgia. Current Pharmaceutical Design 2006;12:59-66.

(36) Adams N, Sim J. Rehabilitation approaches in fibromyalgia. Disability & Rehabilitation 2005;27(12):711-23.

(37) Wigers SH. Fibromyalgi - en oppdatering. Tidskrift for den norske lægeforeningen 2002;122(13):1300-4.

(38) Lawson K. Treatment options and patients perspective in the management og fibromyalgia: future trends. Nevropsyciatr Dis treat 2008;4(6):1059-71.

(39) Sarzi-Puttine P, Atzeni F, Salaffi F, Cazzola M, Benucci M, Mease PJ. Multidisciplinary approach to fibromyalgia. What is the teaching? Best Pract Res Clin Rheumatol 2011;25:311-9.

(40) Gutenbrunner C, Bender T, Cantista P, Karagülle Z. A proposal for a worldwide definition of health resort medicine, balneology, medical hydrology and climatology. Int J Biometeorol 2010;5(4):495-507.

(41) Staalesen Strumse Y. The efficacy of rehabilitation in warm and cold climates for patients with rheumatic and neurological diseases 2011.

(42) Forseth K, Hafstøm I, Husby G, Opava C. Comprehensive rehabilitation of patients with rheumatic diseases in warm climate. a literature review. J Rehabil Med 2010;4(2):897-902.

(43) Zijlstra TR, van de Laar MA, Bernelot Moens HJ, Taal E, Zakraoui L, Rasker JJ. Spa treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life. Rheumatol (Oxford) 2005;44:539-46.

30

(44) Forseth KO, Mengshoel AM. Multidimensional Therapy in Warm Climate fro Patients with Fibromyalgia Syndrome- A Pilot Study. J Musculoskelet Pain 15[13], 47. 2004. Ref Type: Abstract

(45) Harari H, Dramsdahl E, Shany S, Baumfeld Y, Ingber A, Novac V, et al. Increased vitamin D serum levels correlate with clinical improvement of rheumatic diseases after Dead Sea climatotherapy. Isr Med Assoc J 2011;13(4):212-5.

(46) Armstrong DJ, Meenagh GK, Bickle I, Lee ASH, Curran E-S, Finch MB. Vitamin D deficiency is associated with anxiety and depression in fibromyalgia. Clin Rheumatol 2007;26:551-4.

(47) Hawley DJ, Wolfe F, Lue FA, Moldofsky H. Seasonal Symptom Severity in Patients with patients with Rheumatic Diseases: A Study of 1424 Patients. J Rheumato 2001;28:1900-9.

(48) Turner H, Hooten W, Smidt J, Kerkvliet J, Townsend C, Bruce B. Prevalence and clinical correlates of vitamin D inadequacy among patients with chronic pain. Pain Med 2008;9(8):979-84.

(49) Straube S, Moore A, Derry s, McQuay H. Vitamin D and chronic pain. Pain 2009;141(1-2):10-3.

(50) Strusberg I, Mendelberg RC, Serra HA, Strusberg AM. Influence of Weather Conditions on Rheumatic Pain. J Rheumatol 2002;29:335-8.

(51) Rohr U, Herold J. Melatonin deficiencies in women. Maturitas 2002;41(suppl.1):85-104.

(52) Hawley DJ, Wolfe F. Effect of light and season on pain and depression in subjects with rheumatic diseases. Pain 1994;59(2):227-34.

(53) Fors E, Sexton H. Weather and the pain in fibromyalgia, are they related? Am Rheum Dis 2002;61(3):247-50.

(54) Polit DF, Beck CT. Nursing Research, Generating and assessing Evidence for Nursing Practice. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

(55) Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommendations for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet 2001;357:1191-4.

(56) Laake P, Hjartåker A, Telle DS, Veierød MB. Epidemiologiske og kliniske forskningsmetoder. 1.utgave ed. Oslo: Gyldendal Norske Forlag; 2007.

(57) Hafstrøm.I, Hallgren M. Physiotherapy in subtropics climate improves functional capacity and quality of life in Swedish patients with rheumatoid arthritis and spondylarthropathies still after 6 months. Scand J Rheumatol 2003;32(2):108-13.

(58) Mease PJ. OMERACT 7 Workshop. Fibromyalgia Syndrome. J Rheumatol 2005;32:2270-7.

31

(59) Mease PJ, et al. Fibromyalgia Syndrome Workshop at OMERACT 8. J Rheumatol 2007;34(6):1415-25.

(60) Busch AJ, Schachter CL, OverendT.J, Peloso PM, Barber KA. Exercise for Fibromyalgia: A Systematic Review. The Journal of Rheumatology 2008 Jun;35(6):1130-44.

(61) Rau C, Russel IJ. Is Fibromyalgia a Distinct Clinical Syndrome? Curr review of pain 2000;4:287-94.

(62) Croft P, Schollum J, Silman A. Population study of tenderpoints and pain as evidence of fibromyalgia. BMJ 1994;309:696-9.

(63) Petzke F, Gracely RH, Park K, Ambrose K, Clauw DJ. What do tenderpoints measure? Influence of distress on 4 measure tenderness. J Rheumatol 2003;30(3):567-74.

(64) Dadabhoy D, Crofford L, Spaeth M, Russell IJ, Clauw DJ. Evidence-based biomarkers for fibromyalgia syndrome. Arthritis Research & Therapy 2008;10(211).

(65) Choy E, Arnold LM, Clauw DJ, Crofford L, Glass J, Simon L, et al. Content and Criterion Validity of the Preliminary Core Dataset for Clinical Trials for Fibromyalgia Syndrome. J Rheumatol 2009;36(10):2330-4.

(66) Okifuji A, Tunk D, Sinclair J, Starz T, Marcus D. A standardized manual tender point survey. Development and determination of a threshold point for the identification of positive tenderpoints in fibromyalgia syndrome. J Rheumatol 1997;24(2):377-83.

(67) Harris RE, Gracely RH, McLean SA, Williams DA, Giesecke T, Petzke F, et al. Comparison of Clinical and Evoked Pain Measures in Fibromyalgia. The journal of pain 2006;7(7):521-7.

(68) Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1975;1:277-99.

(69) van den Hoven, LH, Gorter K, Picavet S. Measuring musculoskeletal pain by questionnaires: The manikin versus written questions. Eur J Pain 2009;14:335-8.

(70) Mengshoel A, Forre O, Komnaes H. Muscle strength and aerobic capacity in primary fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 1990;8:475-9.

(71) Mannerkorpi K, Svantasson U, Carlsson J, Ekdahl C. Test of functional limitation in fibromyalgia syndrome, a reliability study. Arthritis Care Res 1999;12:193-9.

(72) American Thoracic Soceity. ATS Statament: Guidelines for the Six-minute Walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.

(73) Pankoff B, Overend T, Lucy S, White K. Reliability of the six minutes walk test for people with fibromyalgia. Arthritis Care Res 2000;13(5):291-5.

32

(74) Mannerkorpi K, Svantesson U, Broberg C. Relationships between performance-Based test and Patients`Rating of Activity Limitations, Self-efficacy and Pain in Fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(2):259-64.

(75) Casanova C, Celli B, Barria P, Casas A, Cote C, deTorres J, et al. The six-min walk distance in healthy subjects: reference standards from seven countries. Eur Resp J 2011;37:150-6.

(76) Aalen O. Statistiske metoder i medisin og helsefag. Oslo: Gyldendal Norske Forlag; 2006.

33

6 VEDLEGG

6.1 Artikkel

Effect of a multimodal treatment program in cold versus warm climate for patients with

fibromyalgia, a randomized controlled study.

6.2 Undersøkelses skjema

Spørreskjema om FM innvirkning på dagliglivet (FIQ)

Egen evne til å påvirke revmatiske plager (ASES)

SF-36 Spørreskjema om helse (SF 36)

HADS

Fysisk aktivitet eller mosjon på fritiden (LTPAI)

Tenderpoints (TP), Håndkraft og 6 minutters gangtest (6 MWT)

6.3 Informasjonsskriv til pasientene

Forespørsel til pasienter med fibromyalgi (FM) om deltagelse i en studie for å sammenligne

effekt av behandlingsopphold i Norge og varmt klima.

1 1

EFFECT OF A MULTIMODAL TREATMENT PROGRAM IN WARM VERSUS

COLD CLIMATE FOR PATIENTS WITH FIBROMYALGIA, A RANDOMIZED

CONTROLLED STUDY.

Anne-Cathrine Clarke-Jenssen PT1, Anne Marit Mengshoel Prof2, Yndis Staalesen Strumse, MD, PhD3

Karin Øien Forseth, MD, PhD.3 1Department of orthopaedics, Oslo University Hospital, Rikshospitalet, 2Department of

Health Sciences, Faculty of Medicine, University of Oslo, 3Section for climate therapy, Oslo University Hospital, Rikshospitalet,

Objective: To study the long-term effect on symptoms and physical function of a 4-weeks multimodal

treatment program (MTP) for patients with fibromyalgia (FM), and to ascertain if climatic conditions

influence the results.

Methods: A total of 129 Norwegian patients with FM were randomized to an intervention in a warm or a

cold climate, or to a control group without any intervention. The MTP consisted of aerobic exercise on land

and in warm water, stretching, relaxation and patient education. The participants were evaluated

immediately before and after the intervention, and after three and 12 months. Pain measured by tender

point count (TPC) and physical function measured by six minutes walking test (6MWT) were chosen to be

the main outcome measures of this study. One-way analysis of variance (ANOVA) was used for the

between group comparisons and Student T-test for within groups analysis.

Results: Lasting reduction in pain measured by TPC was found in the warm climatic setting only. A mean

reduction (SD) by 2 (2.7) tenderpoints (TP) in a warm climatic setting compared to 0.3 (2) TP in a cold

climatic setting was found one year after the intervention (p≤0.002). Comparable improvements were

found in physical function (6MWT) for the two intervention groups. A mean improvement (SD) of 34 (45)

m in cold climatic setting and of 38 (41) m in a warm climatic setting were still present one year after the

intervention (p≤0.025). No improvements were found within the control group at any point of time.

Conclusion: This study shows that MTP for patients with FM had a positive long-term effect on pain

measured by TPC when given in warm climatic setting and some long term effect on physical function in

both warm and cold climatic setting.

2 2

INTRODUCTION Fibromyalgia is a chronic, generalized pain condition with additional non-specific symptoms as

fatigue, sleep disturbance, stiffness, depression, anxiety and cognitive dysfunction (1). The multiple

symptoms may have a large negative impact on daily life for patients with FM (2;3). The aetiology and

pathogenesis of FM is not yet fully understood, but one important contribution is most likely abnormalities

in the central nervous system’s pain processing that leads to central sensitization associated with

hypersensitivity and allodynia (4). Fibromyalgia is probably a multidimensional disorder, involving

somatic, psychological and social factors (5).

There is at present no cure for FM. But a multidisciplinary approach consisting of both

pharmacological and nonpharmacological therapies have shown to improve symptoms and function (6).

The nonpharmacological therapies should include patient education, adjusted aerobic exercise and

cognitive behavioural therapy (7).

Norwegian patients with inflammatory rheumatic diseases have been offered a multimodal treatment

program in warm climate for decades and some studies have shown positive long term effect of this

treatment (8-10). What causes the effect of a rehabilitation program in warm climate is not yet fully

understood. Positive effect of exercise therapy for patients with rheumatoid arthritis is well documented

(11). The rationale for rehabilitation in warm climatic setting for these patients is that sunny, warm and dry

climate relieve symptoms like pain and stiffness in rheumatic patients which again is supposed to enhance

the patient’s ability to be more physical active and better tolerate the exercise programme prescribed

(10;12). Anecdotally patients with FM like other rheumatic patients report less symptoms in warm climate.

But to our knowledge, there exists no randomized controlled study (RCT) comparing the effect of a

rehabilitation program given either in warm and cold climate for patient with FM. Neither did we find any

RCT studying possible long term effect of a comprehensive rehabilitation program of four weeks in warm

climate for patients with FM.

3 3

Objectives

The aim of this study was to examine the long-term effects on symptoms and physical function in

patients with FM after a 4-weeks multimodal treatment program (MTP) in warm climate, a similar program

in cold climate or no intervention.

MATERIAL AND METHODS

Design

This was a randomized, controlled study to examine the effect of a comprehensible rehabilitation

program under different climatic settings. It was a three-group study where the patients were randomized to

a four weeks rehabilitation program in a Mediterranean country (44 patients to Scandinavian Rehab Centre

in Antalya in Turkey), to a similar treatment program in Norway (44 patients to Skogli Rehabilitation

Centre at Lillehammer), or 44 patients to a control group with no specific intervention.

Sample size was calculated according to Aalen et al. For six-minute walking test (6MWT), a power of 80

%, a minimal clinical difference of 50 m, a SD of 75 m and a significant level of 0,05, we needed 36

patients in each group. Allowing for an attrition rate of 20 %, we included 44 patients in each group. All

participants were examined before and after intervention and after three and 12 months. The intervention

groups were additionally examined after six and 24 months. The intervention groups were examined at the

venues of the rehabilitation immediately before and after intervention. The other tests were carried out at

Rikshospitalet, Oslo University Hospital. Three experienced physiotherapists (PT) performed all the

physical tests, and the same PT examined the same outcome measure each time.

Material

The patients were recruited from an outpatient’s clinic for rheumatic patients at Martina Hansens

Hospital (MHH) in the neighbouring county of Oslo. All patients with FM admitted to the clinic between

4 4

2004 and 2006, a total of 425 patients, received a written invitation to participate in the study. Those who

were interested, in all 165 patients, were summoned to a screening test. The patients were consecutively

included during spring 2007 according to the inclusion criteria until we reached the pre-calculated number

of 132 participants. The patients were randomly assigned by 1:1:1 to the Mediterranean group, the

Norwegian group or to a control group. The randomization was undertaken by the Biostatistic Centre at

Oslo University Hospital, and the patients were stratified by gender and age. They got the result of the

randomization by letter. Nine patients from the Mediterranean group and 17 patients from the Norwegian

group withdrew immediately after they got the results of the randomization. Invitations to 100 new patients

admitted to the clinic in 2007 were send out to uphold the pre-calculated strength of the study. The

interested patients were summoned to a screening test and consecutively randomized 2:1, as there was

twice as many patients in Norwegian group that had withdrawn and none from the control group. The

screening and randomization continued until we again reached the number of 132 participants. The last

participants randomized, were given the results of the randomizing by telephone the next day. During the

intervention two patients were excluded because of other medical conditions (inflammatory rheumatic

arthritis and venous thrombosis) and one patient were excluded for drug abuse. The total number of

participants was 129.

Inclusion

Inclusion criteria were: Fulfilling ACR‘s classification criteria of 1990 for FM (13), being between

18 and 60 years of age, self-sufficient in activity of daily living, capable of participating in light exercise

group on land and in warm water and understand written and oral Norwegian. Excluded were those

having serious physical or psychiatric diagnoses, having alcohol or drug abuse, being pregnant or breast

feeding or receiving more than 50 % disability pension. All participants gave their written consent to

the participation.

5 5

Intervention

The treatment program followed international recommendation for non-pharmacological treatment

for patients with FM (7) and was designed in close cooperation with experienced physiotherapists. An

important issue in this study was to examine whether the climate had an additional effect on the outcomes.

It was thus important that the two treatment groups were given as identical rehabilitation programs as

possible. The same physiotherapist conducted the exercise classes and patient education at both venues.

Previous studies have shown that patients with FM have diminished working capacity and experience

activity induced pain especially at the beginning of an exercise program (14-16). Thus the patients started

at a low level, progressed slowly over time and rested between the exercise classes. The intervention

program was given five days a week and lasted for four weeks and took place in the autumn of 2007.

Individual treatment was not given, in contrast to the usual practice at both venues.

6 6

Table 1. The rehabilitation program for both intervention groups

Type of intervention

Frequency of intervention

Content Intensity of intervention

Lead by

Walking classes Daily for 45 min. Walking outdoors on partly uneven and slightly gradient terrain

Moderate intensity (slightly breathless)

PT in charge and the local PT

Stretching Daily for 15 min. after the walking

All the main muscles

Without pain PT in charge

Exercise groups in warm water

Alternatively 2 or 3 times a week for 45 min.

Emphasis on aerobic exercise

Moderate intensity (slightly breathless)

Local PT

Exercise groups on land

Alternatively 2 or 3 times a week for 45 min.

Emphasis on body awareness, balance and strengthening exercise

Moderate intensity of the strengthening exercise

PT in charge

Relaxation groups Two times a week for 45 min.

Hold-relax technique

Local PT

Patient education Once a week The topics were: Update on FM, Update on pain,

Self-efficacy and Physical activity

. PT in charge

Subsequent discussions in smaller groups

Once a week The same topics as patient education

Health professionals

Resting Daily 1hour x 2 On their own

The control group had no intervention the first year, and was treated “as usual”. They were however

offered rehabilitation in warm climate the following year as compensation for no intervention the first year.

Climate

The interventions took place in September in Norway and in October in Turkey. The temperature

and the weather (sunny/cloudy/rainy) were noted daily at noon by a nurse in Turkey. The Norwegian

Meteorological Institute gave the same information on the weather in Norway.

7 7

Table 2. The weather at the rehabilitation venues in the treatment periods

Mean daytime temperature (SD)

Precipitation Number of sunny days

Number of cloudy days

Number of rainy days

Antalya, Turkey 260 C (31 - 22) 2mm 25 2 2

Lillehammer, Norway 8,50 C (19 - -1) 53mm 16 5 8

Outcome measures

Outcome measures were chosen for their properties to detect changes in the areas important for these

patients, namely pain, non-specific symptoms, physical function and quality of life. Most of the outcome

measures are evaluated as valid and reliable for patients with FM and recommended in studies for these

patients by the OMERACT 7 (17).

Primary outcome measures

Pain is the main symptom in FM and in a number of clinical studies pain is measured by TPC

(18;19). In this study digital TPC was tested according to the description in ACR‘s classification criteria

(13). TPC is found to be useful as an outcome measure for pain on patients with FM (20) and it is also

found sensitive for change in non-pharmacological studies for these patients (21).

6MWT is a clinically relevant measure of a patient’s functional capacity. The patient covers as

many meters as possible in six minutes under the same standardized conditions at every test (22). This test

is often used in exercise studies for patients with FM (19). 6MWT is tested for validity, responsiveness and

reliability for patient with FM (23;24). To ensure that improvements were not just a learning effect, all

patients did a 6MWT at the screening situation (23).

8 8

Secondary outcome measures

Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ) is a disease specific questionnaire designed to evaluate the

health status of patients with FM (25). The first part of the questionnaire measures physical function, work

status and overall well-being. The latter part measures the intensity of symptoms the last week including a

visual analogue scale of ten centimetres (VAS) for pain. FIQ is scored from 0–80 and the higher score the

more impact the disease has on daily life. FIQ is tested for validity and reliability for patients with FM in

Sweden (26).

The pain mannequin from Mc Gill’s pain questionnaire was used to evaluate the patients own

experience of pain distribution (27;28). The patient was asked to circle painful areas during the last week.

Patients with FM experience pain in both joints and muscles, so when the mannequin was scored, the

number of circles around both joints and muscle are counted (e.g. fingers, hand, wrist, underarm, elbow,

upper arm and shoulder) on the left and right side and on the front and back of the body. The highest score

was thus 70.

Grip Strength was used as the second physical test. Jamar dynamometer is a hand held device to

measure grip strength. It is a quick test that gives an exact number in pounds of the patients’ ability to

generate hand power. The patient is sitting with 90 degree flexions in the elbow and the assessor supports

the dynamometer. The patient grips as hard as he can, and the mean value of three attempts is noted (29).

Grip strength is recommended as outcome measure in studies on patients with FM (30).

Arthritis Self Efficacy Scale Arthritis Self Efficacy Scale (ASES) is a questionnaire designed to

measure the perceived self -efficacy on pain, physical function and symptoms in patients with arthritis (31).

The subgroups are scored individually from 10-100, and the higher score, the better self-efficacy. It is

tested for validity and reliability for Swedish patients with FM (32).

Short Form Health Survey (SF 36) is a generic questionnaire assessing health related quality of life.

SF 36 have 8 subscores for physical function, role physical, role emotional, vitality, bodily pain, general

health, social life and depression, and two total scores for physical and mental scores. The raw score is

9 9

converted through a syntax. The final scores are ranged from 0-100, and the higher score the better quality

of life. SF 36 is used in a number of clinical FM studies (33).

Leisure Time Physical Activity Index (LTPAI) is a questionnaire designed to estimate the number of

hours of physical activity during leisure time in the last week for patients with FM. The patients note the

number of hours they perform light, moderate and strenuous physical activity, and the total hours of

physical activity can be calculated. LTPAI is valid and reliable for patients with FM (34).

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) is a questionnaire that measures self-reported

anxiety and depression (35). The two subgroups are scored separately from 0-21. The higher score the

more seriously effected the patients are by anxiety or depression. Scores above 11 are considered

pathological. HADS has been used in a number of FM clinical trials (33).

Statistics

All data were scanned via Teleform to Access and transported to SPSS, version 18. Descriptive

statistics were carried out to calculate demographic data and baseline values. The demographic data are

presented with mean and SD. Normally distributed continuous data for baseline values and results are

presented with mean and 95 % CI, otherwise as median and 25th -75th centiles. Missing data at the follow

up tests were replaced with baseline values according to the principle of intention to treat (36). The

comparison within the groups was analysed with Paired-Samples T Test or Two related Samples Test

(Wilcoxon) according to the distribution. The comparison between the groups was analysed by one-way

analysis of variance (ANOVA) with post hoc test Tukey HSD and the group variable was used as factor.

Ethics

The research committee at Martina Hansen`s Hospital from where the patients were recruited,

approved of the study and the invitations to participate in the study were signed by the senior doctor of the

Department of rheumatology. The Regional Ethics committee and the Norwegian Social Science/Data

Inspectorate approved of the study and written informed consent was obtained from all participants.

10 1

RESULTS

The characteristics of the participants are shown in Table 3. The results of the intervention are

shown in Table 4 and 5.

Effect on primary outcome variables:

The group that received intervention in warm climatic setting improved significantly in pain

measured by TPC at three and twelve months compared to the group in cold climatic setting and the control

group (p≤0.002).

Both treatment groups improved in physical function (6MWT) at three and twelve months after the

intervention compared to the control group (p<0.001).

Effect on secondary outcome variables:

The group that received intervention in warm climatic setting improved significantly in self-

reported pain distribution (pain mannequin) at three months (p≤0.002) compared to intervention in cold

climate. Pain intensity (VAS pain from FIQ) showed improvement at three months in the warm climate

group compared to the control group (p=0.023). Grip strength showed improvement at three months for

the group that received treatment in a warm climate compared to the control group (p<0.001), and at 12

months for both treatment groups (p≤0.003). The group in cold climatic setting had improvements in

physical activity (LTPAI) three months after intervention compared to both the control group and the warm

climate group (p≤0.027), and the ASES functional subscores improved only in this group compared to the

control group three months after the intervention (p=0.040).

There were no statistically significant changes found in SF 36, HADS or other subscores of ASES

and FIQ in either group. There were no adverse effects at the end of the intervention.

11 11

All patients that completed the rehabilitation program received 56 treatments during the four weeks

intervention, a total of 2352 in the Mediterranean group treatments and 2408 in the Norwegian group.

Absence was noted and the main reason for absence was temporary increased pain.

Absence from treatment in the Mediterranean group: 114 of 2352 treatments = 5 %

Absence from treatment in the Norwegian group: 208 of 2408 treatments = 9 %

DISCUSSION

The goal of this RCT was to examine the long-term effects on pain and physical function after a

comprehensive rehabilitation program in different climatic settings. In this study treatment given in warm

climatic setting had positive long term effect on pain measured by TPC up till one year after the

intervention compared to both the cold climate group and the control group. Improvements in physical

function in the same period were seen in both treatment groups compared to the control group.

Improvement in pain measured by TPC after an intervention in warm climate for patients with FM

was found in other studies. Zijlstra et al found in their study a statistically significant improvement in pain

measured by TPC compared to the control group after three months (37). Forseth and Mengshoel found in

their study of patients with FM a statistically significant reduction three months after a rehabilitation

program in warm climate (38). All studies showed that intervention in warm climate resulted in

improvements in pain measured by TPC. But whether this improvement was due to the rehabilitation

program, the warm climate or a combination was not known. In our study improvements in TPC were also

found between the two intervention groups in favour of the warm climate group. As the rehabilitation

programs were as identical as practically possible, one might assume that the difference in improvements

between the two intervention groups were mainly due to the climatic settings.

If the goal of a rehabilitation program for patients with FM includes reduction of symptoms like pain

measured by TPC, treatment in warm climate may be preferable. As pain is regarded as the main symptom

12 1

in FM and there are few pharmacological options to reduce the pain up till now, intervention targeted to

improve the pain is of great importance for these patients.

Previous studies have shown that patients with FM experience activity induced pain especially at the

beginning of an exercise program (15;16;30). The absence from the exercise classes in this study, were

almost twice as high in the Norwegian group than in the Mediterranean group. The main reason for absence

was temporary increased pain. The Mediterranean group also showed improvement in physical capacity

(6MWT) immediately after the intervention (results not shown here). It indicates that it is easier to

commence an exercise program in warm climate for patients with FM. The increase in pain in the

intervention groups was only transitory and the participants showed no adverse effect at the end of the

rehabilitation.

The differences in improvement in pain between the intervention groups may be due to the climatic

factors. But how climatic factors might influence the symptoms in patients with FM is uncertain. Patients`

experience shows that symptoms of FM are less prominent in warm climate. A review article has found

correlation between diminished vitamin D and increased pain in patients with FM and chronic pain, and

this may contribute to the explanation of the pain reduction (39).

Statistically significant improvements are not always of clinical importance. A Meta-Analysis on

RCT on exercise on patients with FM found a relative reduction of 11 % in TPC, but the practically

importance of this was unknown (40). In the absence of a reported minimal clinically important reduction

of TP, the Philadelphia Panel defines clinical important benefit to be a 15 % change relative to a control

group (41). In our study the reduction of TPC after three months is 15 % in warm versus cold climatic

setting, and may thus be of clinical significance.

Pain is one of the main symptoms in FM and is thus important to measure. But measuring pain is a

complicated task and there is no “gold standard”. Pain is a complex sensation with many aspects like pain

intensity, pain extensiveness and pain threshold. Different outcome measures are needed to evaluate

different aspects. The TPC is a provocation test done by an assessor to measure the pain extensiveness and

the pain threshold but it has often been criticized for the lack of reliability and validity. TPC is an

13 1

interaction between the tester and the tested and as such, it can be proned to bias (42). In this study the

same assessor did all the TPC tests to enhance the reliability. Some studies have found a close association

between TPC and depression scores, and thus questioning the validity of TPC (43). In this study however

we found no such association (results not shown). Although much criticized TPC is still widely used in

effect studies with patients with FM (18;44). Different pain measures were used in this study to examine

different aspect of pain. Apart from TPC we used a pain mannequin to measure the patient’s self-reported

pain extension, and the FIQ`s VAS pain to measure the intensity of pain. In spite of the fact that the three

pain measures cover different aspect of pain, all these pain measures show improvement in the warm

climate group at least three months after the intervention.

As to physical function Staalesen Strumse et al report in their article on rehabilitation under different

climatic setting for patients with rheumatoid arthritis, a statistically significant improvement (6 MWT)

within the intervention groups three months after the intervention, but a non significant result when one

look at the mean difference between the groups. The same was found in our study. The improvement after

three months was statistically significant within the groups, but not between groups. The uncontrolled

study by Forseth and Mengshoel also found a statistically significant improvements in physical function

within the group three months after a rehabilitation program in warm climate (38). One article claim that

changes in the 6MWT in the excess of 50 m indicate that a substantial and clinically significant change in

walking capacity has occurred, irrespectively of diagnose or treatment (45). According to this article, the

improvement in our study is on the border of clinical significance in the warm group after three months.

Our results may still contribute to the conclusion that independent of climatic factors, exercise and patient

education can be benefactory for improving physical function in patient with FM. This is in concordance

with other exercise studies on patient with FM that conclude that exercise on recommended intensity level

has positive effects on physical function (44). The results also concur with the Eular Evidence guidelines of

non pharmacological treatment that recommend that adjusted exercise and patient education should be an

integrated element in the treatment of patients with FM (7).

14 1

Our study is also in concordance with other studies for patients with FM that show that exercise and

physical activity with a low to moderate intensity is safe for most patients with FM (19). There is a general

consensus that adults need moderate-intensive aerobic physical activity for 30 to 60 minutes on five days

a week to promote and maintain health (46). Disease outcome is inversely related to regular physical

activity in prospective observational studies including cardiovascular diseases, thromboembolic stroke,

hypertension, type two diabetes mellitus, osteoporosis, obesity, colon and breast cancer, anxiety and

depression (47). It is important that patients with FM also should obtain the recommended level of physical

activity to obtain the above mentioned health benefit.

Physical activity measured by number of hours that the patients are active, shows greater

improvements in the Norwegian group. But this group was less physical active at the start of the study and

in spite of the improvement, the group did not reach the physical activity level of the Mediterranean group

three months after the intervention. One year after the intervention there was no statistically significant

increase in the amount of physical activity for any of the participants in spite of their good intentions after

the rehabilitation program to continue with the increased amount of physical activity they had during the

intervention. This is in accordance with other studies that shows a limited compliance to physical activity

for patients with FM (48). How to improve this compliance of beneficiary physical activity for patients

with FM is an important issue which should be addressed in future studies.

As many as 26 patients withdrew after the first randomization. The reason for this is unknown as

participants of a study may withdraw without giving any reason. Some of the patients may have been

dissatisfied with the randomization results, hoping to have been in the warm climate group. The material

may thus be more representative of those already in favour of treatment in warm climate. To uphold the

strength of the study, we continued to include and randomize patients until we again reached to calculated

number of participants. The fact that there was a second randomization may have biased the material.

There was no difference in baseline values for those who were randomized in the first and last sequence

(data not shown).

15 1

Double blinding is the gold standard in RCT, where both the patients and the assessors are blinded.

In exercise studies where the control group has no intervention and the intervention groups are in different

climatic setting, it is not possible to blind the participants. As this was a study where some of the

participants were four weeks in a sunny climate that resulted in a tan, it was not possible to blind the

assessor either. The lack of blinding may have an influence on both patients and testers as they could have

a preconception of the effect of the intervention.

Many exercise studies comparing two or more intervention programs, have different

physiotherapists and different treatment programs. This may have a different impact on the patients and

contribute to confounding factors. In this study we have tried to control for these factors by using the same

therapist and the same treatment program at both venues. This has strengthened the internal validity of the

study.

Even though we took great care in this study to make the intervention as similar as practically

possible, there may still be confounding factors that are difficult to control for. The overall experience of a

change in environment may have a greater impact on the patients in a Mediterranean setting than in a

Norwegian setting.

CONCLUSIONS

Our RCT shows that a rehabilitation program in warm climate can improve the patients` overall

pain experience up till one year. Regardless of the climate, such a rehabilitation program shows some

improvement in physical function (6MWT) up till one year. This study also shows that it is safe for patients

with FM to undergo a moderate intense rehabilitation program and be within the recommended level for

physical activity to keep their health status.

16 1

ACKNOWLEDGEMENT

The authors are grateful to all the patients who participated in the study. We thank Tone Bråthen and the

staff at Section for Climate therapy, Department of Rheumatology, Oslo University Hospital,

Rikshospitalet, Torild Garen for assistance with data input, Catarina Norèn and Kristine Risum for testing

patients and Pia Foss for leading the intervention.

Funding

The study is financed by the Section for climate therapy, Department of rheumatology at Oslo University

Hospital, Rikshospitalet and the writing of the article is supported by a grant from the Norwegian

Fibromyalgia Association.

Reference List

(1) Mease PJ, Clauw DJ, Arnold LM, Goldenberg DL, Witter J, Williams DA, et al. Fibromyalgia syndrome. J Rheumato 2005;32:2270-7.

(2) Arnold LM, Crofford LJ, Mease PJ, Burgess SM, Palmer SC, Abetz L, et al. Patient perspective on the impact of fibromyalgia. Patient Education and Counselling 2008;73:114-20.

(3) Råheim M, Håland W. Lived experience of chronic pain and fibromyalgia: women`s stories from daily life. Qual Health Res 2006;16(6):741-61.

(4) Staud R. Biology and therapy of fibromyalgia: pain in fibromyalgia syndrome. Arthritis Research & Therapy 2006;8(3):208.

(5) Wigers SH. Fibromyalgi - en oppdatering. Tidskrift for den norske lægeforeningen 2002;122(13):1300-4.

(6) Goldenberg DL. Multidisciplinary Modalities in the Treatment of Fibromyalgia. J Clin Psychiatry 2008;62(suppl 2):30-4.

(7) Carville S, et al. EULAR evidence-based recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2008;67:536-41.

(8) Hafstrøm.I, Hallgren M. Physiotherapy in subtropics climate improves functional capacity and quality of life in Swedish patients with rheumatoid arthritis and spondylarthropathies still after 6 months. Scand J Rheumatol 2003;32(2):108-13.

(9) Staalesen Strumse Y, Nordvåg B-Y, Stanghelle J, Røisland M, Winter A, Pajunen P-A, et al. The efficacy of rehabilitation for patients with rheumatoid arthritis: comparison between a 4 week rehabilitation programme in warm and cold climate. Scand J Rheumatol 2009;38:28-37.

(10) Forseth K, Hafstøm I, Husby G, Opava C. Comprehensive rehabilitation of patients with rheumatic diseases in warm climate. a literature review. J Rehabil Med 2010;4(2):897-902.

(11) Ottawa Panel. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for therapeutic exercise in the management of rheumatoid arthritis in adults. Phys Ther 2004;84(10):934-72.

(12) Gran J. Behandlingsreiser til utlandet. Et offentlig ansvar? 2000. Report No.: 2.

(13) Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett RM, Bombardier C, Goldenberg DL, et al. The American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia. Report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum 1990;33:160-72.

(14) Mannerkorpi K. Exercise in fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2005;17:190-4.

(15) Mengshoel AM, Vøllestad NK, Førre Ø. Pain and fatigue induced by exercise in fibromyalgia patients and sedentary healthy subjects. Clin Exp Rheumatol 1995;477-82.

(16) van Santen M, Bolwijn P, Landewe R, Verstappen F, Bakker C, Hidding A, et al. High or low intensity aerobic fitness training in fibromyalgia: does it matter? J Rheumatol 2002;29:582-7.

(17) Mease PJ. OMERACT 7 Workshop. Fibromyalgia Syndrome. J Rheumatol 2005;32:2270-7.

(18) Jones K, Adams D, Winters-Stone K, Burckhardt C. A comprehensive review of 46 exercise treatment studies in fibromyalgia (1988-2005). Health and Quality of Life Outcomes 2006;4(1):67.

(19) Busch AJ, Schachter CL, OverendT.J, Peloso PM, Barber KA. Exercise for Fibromyalgia: A Systematic Review. The Journal of Rheumatology 2008 Jun;35(6):1130-44.

(20) Dadabhoy D, Crofford L, Spaeth M, Russell IJ, Clauw DJ. Evidence-based biomarkers for fibromyalgia syndrome. Arthritis Research & Therapy 2008;10(211).

(21) Carville S, Choy E. Systematic Review of Discriminating power of Outcome measure used in Clinical Trials of Fibromyalgia. J Rheumatol 2008;35:2094-105.

(22) American Thoracic Soceity. ATS Statement: Guidelines for the Six-minute Walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111-7.

(23) Pankoff B, Overend T, Lucy S, White K. Reliability of the six minutes walk test for people with fibromyalgia. Arthritis Care Res 2000;13(5):291-5.

(24) Pankoff B, Overend T, Lucy S. Validity and responsiveness of the 6 minutes walking test for people with fibromyalgia. J Rheumatol 2000;27:2666-70.

(25) Burckhardt CS, Clark SR, Bennett RM. The Fibromyalgia Impact Questionnaire: Development and validation. J Rheumatol 1991;18:728-34.

(26) Hedin P, Hamne C, Burckhardt C, Engstöm-Laurent A. The Fibromyalgia Impact Questionnaire, a Swedish translation of a new tool for evaluation of the fibromyalgia patient. Scand J Rheumatol 1995;24:69-75.

(27) Melzack R. The short-form McGill Pain Questionnaire. Pain 1987;30:191-7.

(28) van den Hoven, LH, Gorter K, Picavet S. Measuring musculoskeletal pain by questionnaires: The manikin versus written questions. Eur J Pain 2009;14:335-8.

(29) Gill D, Reddon J, Renney C, Stefanyk W. Hand dynamometer: Effect of Trials and Sessions. Perpetual and Motor Skill 985 Jan;61:195-8.

(30) Mannerkorpi K, Svantesson U, Broberg C. Relationships between performance-Based test and Patients`Rating of Activity Limitations, Self-efficacy and Pain in Fibromyalgia. Arch Phys Med Rehabil 2006;87(2):259-64.

(31) Lorig K, Chastain RL, Ung E, Shoor S, Holman HR. Development and evaluation of a scale to measure perceived self-efficacy in people with arthritis. Arthritis Rheum 1989;32:37-44.

(32) Lomi C, Burckhardt C, Nordholm L, Bjelle A, Ekdahl C. Evaluation of a Swedish version of the Arthritis Self-efficacy Scale in people with fibromyalgia. Scand J Rheumatol 1995;24:-282.

(33) Mease PJ. Fibromyalgia Syndrome: Review of Clinical presentation, Pathogenesis, Outcome Measures and treatment. J Rheumatol 2005;32(suppl 75):6-21.

(34) Mannerkorpi K, Hernelid C. Leisure Time Physical Activity Instrument and Physical Activity at Home and work Instrument. Development, face validity, construct validity and test-retest reliability for subjects with fibromyalgia. Disability & Rehabilitation 2005;27(12):695-701.

(35) Zigmond A, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70.

(36) Polit DF, Beck CT. Nursing Research, Generating and assessing Evidence for Nursing Practice. 8 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

(37) Zijlstra TR, van de Laar MA, Bernelot Moens HJ, Taal E, Zakraoui L, Rasker JJ. Spa treatment for primary fibromyalgia syndrome: a combination of thalassotherapy, exercise and patient education improves symptoms and quality of life. Rheumatol (Oxford) 2005;44:539-46.

(38) Forseth KO, Mengshoel AM. Multidimentional Therapy in Warm Climate for patients with Fibromyalgia Syndrome - A Pilot Study. J Musculoskel Pain 2004;15 No 13:47.

(39) Straube S, Moore A, Derry s, McQuay H. Vitamin D and chronic pain. Pain 2009;141(1-2):10-3.

(40) Kelley G, Kelley K, Jones D. Efficacy and Effectiveness of Exercise on tender points in Adults with Fibromyalgia: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Arthritis 2011;2011, article ID 125485.

(41) Philadelphia Panel Members. Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Interventions: Overview and Methodology. Phys Ther 2001;81(10):1629-40.

(42) Gracely R, Grant M, Giesecke T. Evoked pain measures in fibromyalgia. Best Practice& Research Clinical Rheumatology 2003;17(4):593-609.

(43) Petzke F, Gracely RH, Park K, Ambrose K, Clauw DJ. What do tenderpoints measure? Influence of distress on 4 measure tenderness. J Rheumatol 2003;30(3):567-74.

(44) Busch AJ, Barber KA, Overend TJ, Pelaso PM. Exercise for treating fibromyalgia syndrome. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008;1.

(45) Rasekaba T, Lee A, Naughton M, Williams, TJ, Holland A. The six-minute walk test: a useful metric for the cardiopulmonary patient. Internal Medicine Journal 2009;39:495-501.

(46) Haskell W, Lee I, Pate R, Powell K, Blair S, Franklin B, et al. Physical Activity and Public Health. Updated Recommendation for Adults From the American Collage of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation 2007;116:1081-93.

(47) Kesanieme Y, Danforth jr. E, Jensen M, Kopelman P, Lefebvre P, Reeder B. Dose -response issues concerning physical activity and health: an evidence-based symposium. Medicine & Science in Sports & Exercise 2001;33(6 suppl):S531-S538.

(48) Gowans SE, deHueck A. Effectiveness of exercise in management of fibromyalgia. Curr Opin Rheumatol 2004;16:138-42.

Table 3. Characteristics of the patients with fibromyalgia receiving treatment in warm or cold climate or no intervention All participants

n=129 Warm climate n = 43

Cold climate n = 42

Control group n = 44

Female (%) 119 (92) 37 (88) 40 (93) 42 (96)

Age, mean (SD) 45 (9) 46 (9) 46 (8) 45 (9)

Years of education, mean (SD) 13 (3) 13 (3) 13 (3) 13 (3)

Years of complaints* mean (SD)

14 (10) 17 (12) 13 (9) 12 (9)

BMI, mean (SD) 28 (4) 29 (5) 27 (4) 28 (4)

Working full/part time** n (%) 74 (58) 28 (68) 21 (48) 25 (58)

Medication at baseline:

Analgesic, n (%) 93 (72) 27 (65) 34 (78) 32 (74)

NSAIDS, n (%) 39 (30) 9 (22) 16 (37) 14 (32)

Anti depressiva, n (%) 34 (26) 13 (31) 10 (23) 11 (25)

Tranquilizers, n (%) 9 (7) 2 (5) 5 (12) 2 (5)

Sleeping medication, n (%) 28 (22) 7 (17) 15 (35) 6 (14)

Prednisolon, n (%) 8 (6) 4 (10) 4 (9) 0 (0)

*Significant difference between the warm climate group and the control group

**The rest of the patients were on sick leave, on rehabilitation money or waiting for disability pension

Flow Diagram

Figure 1

Invited by mail n= 525

Assessed for eligibility n=197

Excluded n=65 ♦ Not meeting inclusion criteria n=39 ♦ Declined to participate n=26

Analysed in the warm climate group n=42 and in the cold climate group n= 43

Lost to follow-up at three and twelve months in the warm climate group n=4 and in the cold climate group n=5

Allocated to intervention in warm climate n=44 and in cold climate n=44 Did not receive allocated intervention due to other medical condition in warm climate n=2 and in cold climate n=1

Lost to follow-up at three and twelve months n=3

Allocated to control n = 44 Received no intervention n = 44

No intervention group n=44

Allocation

Analysis

Follow-Up

Randomized n=132

Enrolment

Tabl

e 4.

Res

pons

es in

prim

ary

outc

ome

varia

bles

Ten

der P

oint

Cou

nt (T

PC) a

nd S

ix-M

inut

e W

alki

ng te

st (6

MW

T)

in

war

m c

limat

e, c

old

clim

ate

and

cont

rol g

roup

at 1

6 an

d 52

wee

ks a

fter t

he in

itiat

ion

of re

habi

litat

ion

Base

line

valu

es

Chan

ge fr

om b

asel

ine

TPC

16 w

eeks

w

ithin

gro

up

16 w

eeks

be

twee

n gr

oups

p

-val

ue

52 w

eeks

with

in g

roup

s 52

wee

ks

betw

een

grou

ps

p-v

alue

War

m c

limat

e*

17 (1

4, 1

8)

-3.3

(-4.

3, -2

.3)

<0

.001

-2

(-2.

8, -1

.1)

<0

.001

Col

d cl

imat

e *

18

(16,

18)

-0

.7 (-

1.4,

-0.1

)

0.0

27

-0.3

(-0.

9, 0

.3)

0

.531

Con

trol

grou

p*

17.5

(15,

18)

-0

.3 (-

0.8,

0.2

)

0.3

49

0.2

(-0.

5, 0

.8)

0

.575

War

m c

limat

e ve

rsus

col

d

-2.6

(-3.

8, -1

.3)

<0.0

01

-1

.7 (-

2.9,

-0.5

) 0

.002

War

m c

limat

e ve

rsus

con

trol

-3 (-

4.2,

-1.7

) <0

.001

-2.2

(-3.

3, -1

) <0

.001

Col

d cl

imat

e ve

rsus

con

trol

-0

,4 (-

1.7,

0.8

) 0

.698

-0

.5 (-

1.6,

0.7

) 0

.614

6MW

T (m

eter

)

War

m c

limat

e

517

(493

, 541

) 48

(34,

61)

<0.0

01

38 (2

5, 5

1)

<0

.001

Col

d cl

imat

e

52

7 (5

03, 5

50)

39 (2

6, 5

2)

<0

.001

34

(20,

48)

<0.0

01

Con

trol

grou

p

504

(481

, 526

) 12

(-3,

26)

0.1

08

5 (-

14, 2

4)

0

.620

War

m c

limat

e ve

rsus

col

d

8 (-

14, 3

1)

0.6

59

4

(-22

, 31)

0

.922

War

m c

limat

e ve

rsus

con

trol

36 (1

4, 5

9)

0

.001

33 (7

, 59)

0

.009

Col

d cl

imat

e ve

rsus

con

trol

28

(5, 5

0)

0.0

11

29 (3

, 55)

0

.025

Bas

elin

e va

lues

are

show

n as

mea

n (9

5 %

CI)

unl

ess s

tate

d ot

herw

ise.

Cha

nges

from

bas

elin

e ar

e sh

own

as m

ean

diffe

renc

e fr

om b

asel

ine

(95

% C

I) a

s with

in g

roup

co

mpa

rison

or b

etw

een

grou

p co

mpa

rison

s. N

umbe

r of p

atie

nts t

reat

ed w

as 4

2 in

war

m c

limat

e, 4

3 in

col

d cl

imat

e an

d 44

wer

e in

con

trol g

roup

. *M

edia

n (2

5th-7

5th p

erce

ntile

)

Table 5. Responses in secondary outcom

e variables in warm

climate, cold clim

ate and control group at 16 and 52 weeks

after the initiation of rehabilitation

Baseline values Change from

baseline

Grip Strength (pounds)

16 w

eeks w

ithin group 16 w

eeks betw

een groups p-value

52 weeks

within groups

52 weeks

between groups

p-value

Warm

climate

59 (52, 65) 9 (5, 13)

<0.001

5 (0, 8)

0.033

Cold clim

ate 57 (52, 63)

4 (1, 7)

0.014 2 (-1, 4)

0.172

Control group

54 (49, 60) 0 (-2, 2)

0.982

-6 (-7, -3)

<0.001

Warm

climate versus cold

5 (0, 10) 0.070

3 (-2, 8)

0.383

Warm

climate versus control

9 (4, 14) <0.001

10 (5, 14)

<0.001

Cold clim

ate versus control

4 (-1, 9)

0.132

7 (2, 12) 0.003

Baseline values are show

n as mean (95 %

CI) unless stated otherw

ise. Changes from

baseline are shown as m

ean difference from baseline (95 %

CI) as w

ithin group com

parison or between group com

parisons. Num

ber of patients treated was 42 in w

arm clim

ate, 43 in cold climate and 44 w

ere in control group. *Median (25

th-75th percentile)

Tabl

e 5.

Con

tinui

ng R

espo

nses

in s

econ

dary

out

com

e va

riabl

es in

war

m c

limat

e, c

old

clim

ate

and

cont

rol g

roup

at 1

6 an

d 52

wee

ks a

fter t

he in

itiat

ion

of re

habi

litat

ion

Bas

elin

e va

lues

Ch

ange

from

bas

elin

e

Phys

ical

act

ivity

(hou

rs)

16

wee

ks

with

in g

roup

16

wee

ks

betw

een

grou

ps

p-v

alue

52

wee

ks

w

ithin

gro

ups

52 w

eeks

be

twee

n gr

oups

p

-val

ue

War

m c

limat

e

7.4

(4.4

, 10.

4)

-1.2

(-3.

4, 1

)

0.29

2 0.

5 (-

1.3,

2.2

)

0.61

0

Col

d cl

imat

e

4.4

(3.2

, 5.6

) 2

.9 (1

, 4.8

)

0.00

4 0.

2 (-

1, 1

.6)

0.

744

Con

trol

grou

p

4.4

(3.3

, 5.5

) -0

.5 (-

1.7,

0.8

)

0.45

8 1.

3 (0

, 2.5

)

0.05

3

War

m c

limat

e ve

rsus

col

d

-4

(-7.

1, -1

)

0.00

6

0.2

(-2.

2, 2

.7)

0.

973

War

m c

limat

e ve

rsus

con

trol

-0.7

(-3.

8, 2

.3)

0.84

0

-0.8

(-3.

3, 1

.7)

0.

721

Col

d cl

imat

e ve

rsus

con

trol

3.

3 (0

.3, 6

.4)

0.

027

-1

(-3.

5, 1

.4)

0.57

7

ASE

S fu

nctio

n

War

m c

limat

e

77 (7

2, 8

3)

5 (2

, 9)

0.

007

1 (-

2, 4

)

0.57

7

Col

d cl

imat

e

70

(63,

76)

7

(3, 1

2)

0.

003

7 (2

, 13)

0.00

9

Con

trol g

roup

72

(66,

77)

0

(-3,

4)

0.

872

4 (0

, 8)

0.

034

War

m c

limat

e ve

rsus

col

d

-2

(-8.

9, 5

)

0.78

2

-6.5

(-13

.5, 0

.5)

0.

076

War

m c

limat

e ve

rsus

con

trol

5.2

(-1.

7, 1

2)

0.

182

-3

.6 (-

10.5

, 3.4

) 0.

448

Col

d cl

imat

e ve

rsus

con

trol

7.

1 (0

.3, 1

4)

0.

040

2.

9 (-

4, 9

.8)

0.57

8

Bas

elin

e va

lues

are

show

n as

mea

n (9

5 %

CI)

unl

ess s

tate

d ot

herw

ise.

Cha

nges

from

bas

elin

e ar

e sh

own

as m

ean

diffe

renc

e fr

om b

asel

ine

(95

% C

I) a

s with

in g

roup

co

mpa

rison

or b

etw

een

grou

p co

mpa

rison

s. N

umbe

r of p

atie

nts t

reat

ed w

as 4

2 in

war

m c

limat

e, 4

3 in

col

d cl

imat

e an

d 44

wer

e in

con

trol g

roup

. *M

edia

n (2

5th-7

5th p

erce

ntile

)

Table 5. Continuing R

esponses in secondary outcome variables in w

arm clim

ate, cold climate and control group at 16 and

52 weeks after the initiation of rehabilitation

Baseline values

Change from baseline

VAS pain

16 w

eeks within

group 16 w

eeks betw

een groups p-value

52 weeks

within groups

52 weeks

between groups

p-value

Warm

climate

6.6 (6, 7.3) -1.1 (-1.6, -0.5)

<0.001

-0.2 (-0.7, 0.4)

0.583

Cold clim

ate 6.9 (6.3, 7.5)

-0.7 (-1.4, -0.1)

0.035 -0.3 (-1, 0.3)

0.365

Control group

6.6 (6, 7.2) 0.1 (-0.5, 0.8)

0.678

-0.3 (-0.9, 0.4)

0.408

Warm

climate versus cold

-0.3 (-1.4, 0.7) 0.755

0.1(-0.9, 1.2)

0.949

Warm


-1.2 (-2.2, -0.1) 0.023

0.1 (-0.9, 1.1)

0.968

Cold clim

ate versus control

-0.9 (-1.9, 0.2)

0.124

0 (-1, 1) 0.997

Pain mannequin

Warm

climate*

22 (15, 33) -8 (-13, -4)

<0.001

0.2 (-7, 3)

0.288

Cold clim

ate* 26 (20, 33)

4 (0, 8)

0.079 2 (0, 5)

0.099

Control group*

23 (16, 30) 2 (-2, 7)

0.432

4 (-1, 8)

0.094

Warm

climate versus cold

-12 (-20, -5) <0.001

-4 (-11, 3)

0.121

Warm


-11 (-18, -3) 0.002

-5 (-13, 2)

0.392

Cold clim

ate versus control

2 (-6, 9)

0.837

-1 (-8, 6) 0.772

Baseline values are show

n as mean (95 %

CI) unless stated otherw

ise. Changes from

baseline are shown as m

ean difference from baseline (95 %

CI) as w

ithin group com

parison or between group com

parisons. Num

ber of patients treated was 42 in w

arm clim

ate, 43 in cold climate and 44 w

ere in control group. *Median (25

th-75th percentile)

SPØRRESKJEMA OM FIBROMYALGIENS INNVIRKNING PÅ DAGLIGLIVET (FIQ)

Anvisning: På spørsmål 1 til 10 setter du kryss i den boksen som best passer med hvordan du har hatt detden siste uka. Hvis vi spør etter ting du ikke pleier å gjøre krysser du over dette spørsmålet

Kunne du:Alltid For det meste Av og til Aldri

0 1 2 31. Gå å handle?

2. Ta klesvask med vaskemaskin og tørketrommel?

0 1 2 3

3. Tilberede måltider? 0 1 2 3

4. Ta oppvasken, også gryter for hånd?

0 1 2 3

5. Støvsuge et teppe? 0 1 2 3

6. Re opp senger? 0 1 2 3

7. Gå en kilometer? 0 1 2 3

8. Gå på besøk til venner eller slektninger?

0 1 2 3

9. Gjøre hagearbeid? 0 1 2 3

10. Kjøre bil? 0 1 2 3

Anvisning: På de 2 neste spørsmålene markerer du med et kryss i boksen under det tallet som passer for deg.

11. Hvor mange dager den siste uken har du hatt det bra?

12. Hvor mange dager den siste uken gikk du ikke på arbeid pga fibromyalgien? Hvis du ikke ikke arbeider utenfor hjemmet, lar du spørsmålet stå ubesvart.

0 1 2 3 4 5 6 7

0 1 2 3 4 5 lør søn

Har/har hatt

21.03.2007

Før intervensjon Etter intervensjon 3 mnd 6 mnd 12 mnd 24 mnd

Pasnr:Pasinitialer:Behandlingsreiser

FibromyalgiprosjektetSkjema 1

Draft

Anvisning: På disse syv spørsmålene markerer du med en loddrett strek på linjen det punktet som bestpasser for din situasjon den siste uken.

13. Hvor mye påvirker smerte eller andre symptomer din evne til å utføre dine arbeidsoppgaver på jobben?

ingen problemmedarbeidet

kan ikke utførealle arb.oppgaver

14. Hvor intens har smerten vært?

ingen smerte utålelig smerte

ikke trett svært trett

16. Hvordan har du følt deg når du sto opp om morgonen?

våknet helt uthvilt våknet heltutkjørt

17. Hvor stiv har du følt deg?

ikke vært stiv svært stiv

18. Hvor spent, nervøs eller engstlig har du følt deg?

ikke anspent,nervøs ellerengstlig

sværtanspent,nervøs,engstlig

19. Hvor deprimert eller nedtrykt har du vært?

ikke deprimert svært deprimert

15. Hvor trett har du vært på dagtid?

Draft

EGEN EVNE TIL Å PÅVIRKE REVMATISKE PLAGER

Del I: Egen evne til å påvirke revmatiske smerter.

I disse spørsmålene ønsker vi svar på hvordan de revmatiske smertene virker på deg. Sett et kryss ved det tallet som passer best med hvor sikker du er på at du nå kan utføre følgende oppgaver:

1. Hvor sikker er du på at du kan minske smertene ganske mye?

2. Hvor sikker er du på at du kan fortsette med de fleste daglige gjøremål?

3. Hvor sikker er du på at du kan forhindre de revmatiske smertene i å forstyrre søvnen din?

4. Hvor sikker er du på at du kan dempe de revmatiske smertene litt eller noe med andre metoder enn å ta ekstra medikamenter

5. Hvor sikker er du på at du kan dempe de revmatiske smertene mye med andre metoder enn å ta ekstra medikamenter?

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker




Draft

Del II: Egen evne til å påvirke funksjoner

Vi ønsker å vite hvor sikker du er på å utføre visse daglige gjøremål. Sett et kryss ved det tallet sompasser best med hvor sikker du er på at du kan utføre oppgaven nå, og uten hjelpemidler eller hjelpfra en annen person. Spørsmålet dreier seg om hva du vanligvis kan gjøre, ikke det som kreverekstra anstrengelse eller innsats.HVOR SIKKER ER DU PÅ AT DU KAN:

1. Gå 40 meter på flat mark på 20 sekunder?

2. Gå ned 10 trappetrinn på syv sekunder

3. Reise deg raskt fra en stol uten armlener uten å bruke hendene som støtte?

4. Kneppe opp og igjen 3 vanlige knapper etter hverandre på 12 sekunder?

5. Skjære av 2 kjøttbiter i tyggestørrelse med kniv og gaffel på 8 sekunder?

6. Skru opp en utendørs vannkran fullstendig, og skru den helt igjen?

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

-7-

Draft

HVOR SIKKER ER DU PÅ AT DU KAN:

7. Klø deg øverst på ryggen både med venstre og høyre hånd?

8. Komme inn og ut av passasjersetet i en bil uten hjelp av andre personer og uten hjelpemidler?

9. Ta på deg en langermet skjorte eller bluse med åpning foran (uten å kneppe den) i løpet av 8 sekunder?

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

-8-

Draft

Del III: Egen evne til å påvirke symptomer

I disse spørsmålene vil vi vite hva du mener om din evne til å påvirke giktsykdommen. Sett et kryssved det tallet som passer best med hvor sikker du er på at du nå kan utføre følgende oppgaver:

1. Hvor sikker er du på at du kan påvirke trettheten din?

2. Hvor sikker er du på at du kan avpasse dine aktiviteter slik at du kan være aktiv uten å forverre sykdommen din?

3. Hvor sikker er du på at du kan gjøre noe for å komme i bedre humør når du er nedfor?

4. Hvor sikker er du på at du kan takle revmatiske smerter ved daglige gjøremål- sammenlignet med andre som har samme sykdom som deg?

5. Hvor sikker er du på at du kan takle sykdommen slik at du kan gjøre de tingene du liker å gjøre?

6. Hvor sikker er du på at du kan takle følelser av håpløshet forbundet med sykdommen?

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

megetusikker

noksåusikker

megetsikker

Draft

SF-36 SPØRRESKJEMA OM HELSE

INSTRUKSJON: Dette spørreskjemaet spør om hvordan du ser på din egen helse. Disseopplysningene vil hjelpe oss til å få vite hvordan du har det og hvordan du er i stand til å utføredine daglige gjøremål.

Hvert spørsmål skal besvares ved å krysse av det alternativet som passer best for deg. Hvis duer usikker på hva du skal svare, vennligst svar så godt du kan.

Stort sett, vil du si at helsa di er:

Sammenlignet med for ett år siden, hvordan vil du si at helsa di er stort sett nå?

A. Anstrengende aktiviteter som å løpe, løfte tunge gjenstander, delta i anstrengende idrettB. Moderate aktiviteter som å flytte et bord, støvsuge, gå tur eller drive med hagearbeid

C. Løfte eller bære en handlekurv

D. Gå opp trappen flere etasjer

Ja, begrensermeg mye

Ja, begrensermeg litt

Nei, begrensermeg ikke i dethele tatt

E. Gå opp trappen en etasje

F. Bøye deg eller sitte på huk

Utmerket

Meget god

God

Ganske god

Dårlig

Mye bedre nå enn for ett år siden

Litt bedre nå enn for ett år siden

Omtrent den samme som for ett år siden

Litt dårligere nå enn for ett år siden

Mye dårligere nå enn for ett år siden

De neste spørsmålene handler om aktiviteter som du kanskje utfører i løpet av en vanlig dag. Erhelsa di slik at den begrenser deg i utførelsen av disse aktivitetene nå? Hvis ja, hvor mye?

G. Gå mer enn to kilometer

H. Gå noen hundre meter

I. Gå hundre meter

J. Vaske deg eller kle på deg

1

3

2

(Kryss av ett alternativ)




Draft

I løpet av de siste 4 ukene,har du hatt noen av følgende problemer i ditt arbeid eller i andre av dine daglige gjøremå på grunn av din fysiske helse?

A. Har du redusert tiden du har brukt på arbeidet ditt eller andre aktiviteter B. Har du utrettet mindre enn du hadde ønsket

C. Har du vært hindret i visse type arbeid eller andre aktiviteter. D. Har du hatt vanskeligheter med å utføre arbeidet ditt eller andre aktiviteter (f.eks. fordi det krevde ekstra anstrengelser)

I løpet av de siste 4 ukene, har du hatt noen av følgende problemer i ditt arbeid eller i andre av dine daglige gjøremål på grunn av følelsesmessige problemer (f.eks fordi du har følt deg deprimert eller engstelig)

A. Har du redusert tiden du har brukt på arbeidet ditt eller andre aktiviteter

B. Har du utrettet mindre enn du hadde ønsket

C. Har ikke arbeidet eller utført andre aktiviteter like nøye som vanlig

JA NEI

NEIJA

I løpet av de siste 4 ukene, i hvilken grad har dinfysiske helse eller følelsesmessige problemer hattinnvirkning på din vanlige sosiale omgang medfamilie, venner, naboer eller foreninger?

Ikke i det hele tatt

Litt

En del

Mye

Svært mye

4

5

Hvor sterke kroppslige smerter har du hatt i løpet av de siste 4 ukene?

I løpet av de siste 4 ukene, hvor mye har smerter påvirket ditt vanlige arbeid (gjelder både arbeid utenfor hjemmet og husarbeid)? Ikke i det hele tatt

Litt

En del

Mye

Svært mye

6

7

(Kryss av ett alternativ på hver linje)


IngenMeget svakeSvakeModerateSterkeMeget sterke

8




10

Draft

De neste spørsmålene handler om hvordan du har følt deg og hvordan du har hatt det de siste 4ukene. For hvert spørsmål, vennligst velg det svaralternativet som best beskriver hvordan du harhatt det. Hvor ofte i løpet av de siste 4 ukene har du:

9

a. Følt deg full av tiltakslyst?

Heletiden

Nestenheletiden

Myeavtiden

Endel avtiden

Litt avtiden

Ikkei det heletatt

b. Følt deg veldig nervøs?

c. Vært så langt nede at ingenting har kunnet muntre deg opp?

d. Følt deg rolig og harmonisk?

e. Hatt mye overskudd?

f. Følt deg nedfor og trist?

g. Følt deg sliten?

h. Følt deg glad?

i. Følt deg trett?


I løpet av de siste 4 ukene, hvor mye avtiden har din fysiske helse ellerfølelsesmessige problemer påvirket dinsosiale omgang (som det å besøkevenner, slektninger osv.)?

1o Hele tiden

Nesten hele tiden

En del av tiden

Litt av tiden


Hvor RIKTIG eller GAL er hver av de følgende påstander for deg?11

Påstander om din helse Heltriktig

Delvisriktig

Vetikke

Delvisgal

Heltgal

a. Det virker som om jeg blir lettere syk enn andre


b. Jeg er like frisk som de fleste jeg kjennerc. Jeg forventer at helsa mi vil bli dårligere?

d. Helsa mi er utmerket

Behandlingsreiser_K-Forseth_200411

Draft

1. Jeg er nervøs eller anspent

2. Jeg gleder meg fremdeles over ting jeg pleide å glede meg over

3. Jeg har en urofølelse som om noe forferdelig kommer til å skje

4. Jeg kan le og se det morsomme i situasjoner

5. Jeg har hodet fullt av bekymringer

6. Jeg er i godt humør

HAD

Dette spørreskjemaet er laget for å hjelpe oss til å forstå hvordan du føler deg. Les hver linje og marker iboksen for det svar som beskriver dine følelser DEN SISTE UKEN.

Avgjort like mye

Ikke fullt så mye

Bare litte grann


For det meste

Ofte

Noen ganger


Veldig ofte

Ganske ofte

Av og til

En gang i blant

Helt sikkert og svært ille

Ja, men ikke så veldig ille

Litt ille, men det bekymrer meg ikke så mye


Aldri

Noen ganger

Ganske ofte

For det meste

Like mye som jeg alltid har gjort

Ikke like mye nå som før

Avgjort ikke så mye nå som før


Har/har hatt

22.03.2007




Draft

7. Jeg kan sitte i fred og ro og kjenne meg avslappet

8. Jeg føler det som om alt går langsommere

9. Jeg føler meg urolig liksom jeg har sommerfugler i magen

10. Jeg har sluttet å bry meg om hvordan jeg ser ut

11. Jeg føler meg rastløs som om jeg stadig må være i aktivitet

12. Jeg ser med glede frem til hendelser og ting

14. Jeg kan glede meg over en god bok eller et radio eller TV-program

13. Jeg kan plutselig få en følelse av panikk

Ja, helt klart

Vanligvis

Ikke så ofte


Uten tvil svært mye

Ganske mye

Ikke så veldig mye


Nesten hele tiden

Svært ofte

Fra tid til annen


Like mye som jeg alltid har gjort

Heller mindre enn jeg pleier

Avgjort mindre enn jeg pleier

Nesten ikke i det hele tatt


Fra tid til annen

Ganske ofte

Svært ofte

Uten tvil svært ofte

Svært ofte

Ikke så veldig ofte


Ja, helt klart

Jeg bryr meg ikke så mye som jeg burde

Det kan nok hende at jeg ikke bryr meg nok

Jeg bryr meg om utseendet like mye som jeg alltid har gjort

Ofte

Fra tid til annen

Ikke så ofte

Svært sjelden

HAD 2/2

Draft

FYSISK AKTIVITET ELLER MOSJON PÅ FRITIDEN

Hvor fysik aktiv har du vært siste uken, inklusiv å gå til og fra jobben,butikk etc. Du kan krysseav for flere alternativ dersom du har drevet både lette, moderate og anstrengende aktiviteter

1. Ingen fysisk aktivitet eller trening

Lett fysisk aktivitet/trening som ikke øker pusten (for eksempel lett gange eller sykling,lett bassengtrening,rolig svømming eller lett hagearbeid) i:

1 0,5 -1,5 timer per uke

2. 2 -4 timer per uke

3. mer enn 4 timer per uke per uke Antall timer .

Moderat anstrengende fysisk aktivitet/trening som gjør deg lett andpusten og varm, men ikke så myeat du har problem med å snakke samtidig (for eksempel rask gange eller sykling, gange i ulendtterreng, lett jogging, moderat anstrengende hagearbeid, bassengtrening eller gymnastikk) i:

1 0,5 -1,5 timer per uke

2. 2 -4 timer per uke

3. mer enn 4 timer per uke Antall timer .

Anstrengende mosjon eller trening som merkbart påvirker pusten og kroppstemperaturen. Eksempelrask gange, jogging, annen kondisjons- eller styrketrening,ballspill, tungt hagearbeid etc.

1 Anstrengende mosjon 0,5 -1,5 timer per uke

2. Anstrengende mosjon 2 -4 timer per uke

3. Anstrengende mosjon mer enn 4 timer per uke per uke Antall timer .

21.03.2007




Draft

TENDER POINTS (sett kryss hvis tilstede)

1 Occipitale nakkefester

HØYRE VENSTRE

2 Trapezius

3. Supraspinatus

4. Gluteal region

5. Nedre cervical

6. 2.ribbe

7. Lateral epicondyl

8. Trochanter major

9. Kne mediale fettpute

TOTALT ANTALL TENDER POINTS

HÅNDKRAFT

6 MINUTTERS GANGTEST

Antall strekk á 30 m x

1. PULS før test

Borg´s rating scale of perceived exertion før:

2.PULS etter endt test

lbs lbs

30 m = m + lengden av siste strekk m =

m

Dersom avbrutt test: m Årsak til brudd:

3.PULS 1 etter test

Borg´s rating scale of perceived exertion etter:

22.03.2007




Draft

Universitetsklinikken Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF eies av Helse Sør RHF

Revmatologisk avdeling

Behandlingsreiser til utlandet

Forespørsel til pasienter med fibromyalgi (FM) om deltagelse i en studie for å sammenligne effekt av behandlingsopphold i Norge og i varmt klima.

Postadresse: 0027 OSLO Besøksadresse: Forskningsvn. 2b Sentralbord: 23 07 00 00 Dir. linje: 23 07 53 75 Telefaks: 23 07 53 70 Org.nr. NO 987 399 708 MVA

Behandlingsreiser 01.08.07

Dette informasjonsskrivet forklarer hva deltagelse i studien vil innebære. Les det nøye, og diskuter det gjerne med andre. Hvis det er ord eller deler av innholdet du ikke skjønner, ta gjerne kontakt med ansvarlig for gjennomføringen av prosjektet Anne-Cathrine Clarke-Jenssen telefon 98085983 eller Clarice Rostad ved Behandlingsreiser telefon 23075361. Dersom du har fått dette brevet før, beklager vi. Da har du vært til konsultasjon ved poliklinikken på Martina Hansen ved flere anledninger de siste årene.

Hensikten med studien

Det er vist ved flere studier at behandlingsopphold i varmt klima kan ha god effekt ved en rekke ledd- muskelsykdommer som leddgikt og Bekterev. Det er også gjennom flere studier vist at behandlingsopphold kan bedre symptomer, fysisk funksjon og livskvalitet hos pasienter med FM. Men det er ikke gjort noen studier som sammenligner behandlingsopphold i varmt klima med tilsvarende opphold i Norge for pasienter med FM. Det er dette vi gjerne vil undersøke.

Vi ønsker å sammenligne effekten av 4 ukers behandlingsopphold i Norge (Skogli ved Lillehammer) med tilsvarende opphold i varmt klima (Scandinavian Rehab Center i Antalya i Tyrkia).

Tre grupper skal være med i studien. En gruppe blir trukket ut til behandlingsopphold på Skogli 2 - 30 september 2007 (44 personer). En tilsvarende gruppe blir trukket til opphold i Tyrkia i 6 oktober- 3 november 2007. En tredje gruppe på 44 personer blir trukket til kontrollgruppe. Kontrollgruppen får ikke noe behandlingssopphold i 2007, men får behandlingsopphold i Tyrkia høsten 2008.

Du kan delta i studien dersom du

• Er mellom 18 og 60 år • Er selvhjulpen og kan delta i lette treningsgrupper på land og i vann • Har diagnosen fibromyalgi etter internasjonale kriterier når studien starter (smerter i flere deler av

kroppen i minst 3 måneder og med et visst antall ømme punkter) • Ikke har hatt annet behandlingsopphold i prosjektperioden • Ikke har fått innvilget mer enn 50% uføretrygd • Ikke er gravid eller ammer • Ikke har andre alvorlige sykdommer som kreft under behandling, alvorlig hjerte eller lungesykdom • Ikke har andre revmatiske sykdommer • Ikke har alvorlig psykiatrisk diagnose • Behersker norsk

Rikshospitalet – Radiumhospitalet HF Side 2/4

Behandlingsopphold og studiens varighet

Behandlingsoppholdet vil vare i 4 uker. Det vil bestå av tilpasset gruppetrening i varmtvannsbasseng eller på land, turgåing, avspenning og tøyning. Det vil også bli undervist om sykdommen og måter å mestre denne på, og det settes av tid til hvile. Trenings- og undervisningsopplegget blir likt på Skogli og i Tyrkia.

Hvis du er i arbeid gir deltagelse i studien rett til sykemelding de 4 ukene behandlingsoppholdet varer. Sykemelding får du hos fastlegen din, og du kan ta med dette brevet til ham/henne.

For å se om behandlingsopphold har effekt på sikt, vil du bli testet 3, 6, 12 og 24 måneder etter avsluttet behandling. Studien vil vare i 25 måneder, inkludert testing i forkant, behandlingsopphold og testing i etterkant.

Testene vil bestå av en gangtest (du går så langt du kan på 6 minutter) håndstyrke og antall ømme punkter. Du skal også fylle ut 7 spørreskjema om funksjon og livskvalitet. Det tar ca 30 minutter å fylle ut alle disse skjemaene. Vi vil også registrere antall dager med sykemelding, antall konsultasjoner hos lege og fysioterapeut og medikamentbruk. Testene rett før og etter behandlingsoppholdet vil gjøres på det stedet du er trukket ut til. På dette stedet blir du også sjekket av lege. Testene i etterkant av behandlingsopphold vil gjøres på Rikshospitalet. Testene blir utført av fysioterapeuter og sykepleier. Undersøkelse

Dersom du sender svar tilbake at de er interessert i å delta i studien, vil du bli innkalt til undersøkelse for å se om du kan være med i studien. Da kan vi også fortelle deg om gjennomføringen av studien, og du kan få svar på eventuelle spørsmål. Hvis du kan og fremdeles vil være med i studien, undertegner du da samtykke skjema. Fordeler med å være med i studien

Vi vet fra tidligere studier at pasienter med FM kan ha god effekt av tilpasset trening. Mulige ulemper med å være med i studien

Du skal testes 6-8 ganger i løpet av de 25 månedene studien varer. Dette kan medføre ulemper i form av tidsbruk og reising. Noen pasienter kan dessuten oppleve noe økte smerter i starten av et treningsopplegg. Vi tar hensyn til dette ved dosering av trening og vi legger inn tid til hvile. Konfidensialitet

Alle opplysninger om deg som blir innhentet i studieperioden, blir betryggende oppbevart i en elektronisk database på Rikshospitalet, Seksjon for Behandlingsreiser. Det vil bli laget en sluttrapport hvor resultatene vil bli presentert. Det skal også skrives en artikkel som skal utgies i et internasjonalt tidskrift. Alle registrerte opplysninger vil bli oppbevart i 15 år etter sluttrapport er ferdig, i tråd med regler fra helsemyndighetene. Studien er tilrådd av Regional Komité for Medisinsk Forskningsetikk og personvernombudet på Rikshospitalet.. De innsamlede opplysninger vil ikke kunne identifisere deg med navn, kun ved et nummer og initialer. Ingen enkeltpasienter vil kunne gjenkjennes i publiserte atrikler eller interne rapporter. Ikke navngitte opplysninger fra studien vil bli inkludert i en database som kun vil bli brukt til forskning. Det er påkrevd at alt personell med tilknytning til studien til enhver tid overholder taushetsplikten om opplysninger om deg.


Svar returneres til Behandlingsreiser i vedlagte frankerte svarkonvolutt Jeg er interessert i å delta i studien Navn …………………………………………………………………………………………. Fødselsnummer………………………………….. Adresse……………………………………………………………………………………….. Telefonnummer………………………………………… Svarfrist: Så fort som mulig. Foreløpig er det ca 120 pasienter som er med i prosjektet. Vi vil gjerne ha med noen flere og inkluderer fortløpende.

EFFEKT AV REHABILITERINGSOPPHOLD I VARMT KONTRA …...FIBROMYALGI . Anne-Cathrine Clarke-Jenssen ....

Documents

Transcript of EFFEKT AV REHABILITERINGSOPPHOLD I VARMT KONTRA …...FIBROMYALGI . Anne-Cathrine Clarke-Jenssen ....