Effectiveness of MR Enterography for the Assessment of ...
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Effectiveness of MR Enterography
for the Assessment of Small- Bowel
Diseases beyond Crohn Disease Elisa Amzallag-Bellenger, MD • Ammar Oudjit, MD • Ana Ruiz,
MD Guillaume Cadiot, MD • Philippe A. Soyer, MD, PhD • Christine
C. Hoeffel, MD, PhD
RadioGraphics 2012; 32:1423–1444
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Introdução
Tem-se vindo a generalizar o uso dos métodos seccionais de imagem na avaliação não invasiva das doenças do intestino delgado
A eficácia da enterografia-RM na avaliação da doença de Crohn está bem descrita na literatura
Não está tão bem documentado o papel da enterografia-RM na avaliação de outras doenças do intestino delgado
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Introdução
As vantagens da entero-RM relativamente à entero-TC
Ausência de radiação ionizante
Maior resolução de contraste
Obtenção de série sequencial de imagens durante um longo
período de aquisição
Possibilidade de repetição de sequências
Avaliação dinâmica da peristalse e da distensibilidade em
zonas de estreitamento e massas intra-luminais
Contrastes i.v. com melhores perfis de segurança
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Introdução
Limitações da entero-RM relativamente à
entero-TC
Preço mais elevado
Menor disponibilidade
Maior variabilidade na qualidade de imagem
Menor resolução espacial
Mais demorado
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Introdução
Em RM as vantagens e desvantagens da
enteroclise com intubação relativamente à
enterografia por ingestão são menos claras
Maior distensão intestinal, com maior capacidade de
detecção de estenoses
Melhor caracterização de lesões da mucosa
Desconforto da intubação, dificuldades técnicas e
logísticas e exposição a radiação
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Técnica
Jejum de 6 horas
Ingestão de 1 l a 1,5 l de solução de PEG,
durante 45 m antes do exame
Excluem-se os doentes dispneicos ou com
dificuldade em parar a respiração
Sem ingestão de contraste oral na suspeita de
obstrução de alto grau
Doente em pronação
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Técnica
Sistema de 1,5 T
Antenas abdominais phased-array de 6 canais
Utilização de várias sequências para minimizar as
limitações de cada uma delas
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Técnica
Sequências FISP, T2 coronal e axial, 4 mm
Artefactos de desvio químico
Sequências HASTE, T2 coronal e axial, 4 mm
Susceptível ao fluxo luminal
3D VIBE, T1fs coronal, 3 mm, antes e após
contraste i.v. em fases arterial e portal, seguida
de aquisição axial
Difusão, axial
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Indicações
Actualmente a enteroclise TC é considerada o melhor método secccional de imagem na detecção de massas tumorais do delgado mas não estão reportados estudos comparativos com as técnicas enterográficas por RM (27)
A enterografia RM é uma alternativa válida à video-cápsula endoscópica na vigilância da polipose de Peutz Jeghers, em adultos (35)
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Indicações
Na hemorragia gastro-intestinal está indicada a
video-cápsula devido à maior capacidade de
detecção de anomalias vasculares (40)
Na dor abdominal inespecífica ou na obstrução de
baixo grau do delgado a entero TC é habitualmente
o exame de primeira linha (2), embora nalgumas
instituições se opte pela entero RM (25, 26,41)
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Interpretação de achados
na enterografia-RM
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Obstrução do intestino delgado
Na obstrução de alto grau a acuidade diagnóstica da RM é semelhante á da TC
Na obstrução intermitente ou de baixo grau requere-se uma boa distensibilidade intestinal para aumentar a capacidade de detecção de estenoses
Causas Aderências pós-operatórias, mais frequente
Processo inflamatório; tumores; invaginação; hérnia estrangulada; volvo; enterite rádica
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Obstrução ileal por aderência
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Tumores
Difícil distinção entre lesões benignas e malignas
Sinais de malignidade
Lesão volumosa, única, não pediculada
Infiltração mesentérica
Adenopatias mesentéricas
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Tumores benignos
Adenoma, habitualmente no duodeno
moderado realce homogéneo
Lipoma, mais frequente no íleon
hiperintenso em T1 e T2
Hemangiomas
Tumores polipóides sub-mucosos
Angiodisplasia
placa ou nódulo com realce intenso
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Hamartoma glândulas de Brunner
invaginação jejunal
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Lipoma
invaginação jejunal
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Síndrome de Peutz Jeghers
Risco cancerígeno a longo prazo
Complicações relacionadas com os pólipos
hemorragia, invaginação, obstrução
Uma avaliação regular do intestino delgado para
detecção e remoção profilática de pólipos
volumosos (>15mm) pode contribuir para diminuir
a frequência de laparotomias de urgência
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Síndrome de Peutz-Jeghers
Pólipos hamartomatosos, com predomínio no
jejuno
Imagens de subtracção hipointensas nas
sequências FISP
Realce intenso semelhante à da mucosa intestinal,
nas sequências VIBE, após gadolínio
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Síndrome de Peutz-Jeghers
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GIST
70 a 80% benignos
Massa exoentérica arredondada que expande a parede intestinal, de contorno regular e base larga
Realce intenso e zonas de hemorragia ou necrose, com cavitações em comunicação com o lúmen intestinal
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GIST duodenal
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Tumores malignos
60 a 70% dos tumores sintomáticos - malignos
Adenocarcinoma + duodeno
Realce moderado, por vezes tardio
Tumor carcinóide + íleon e apêndice
Massas ou placas sub-mucosas com realce intenso
Linfoma primitivo ou secundário + íleon distal
Realce discreto
Metástases
Nódulos com realce, adjacentes à serosa
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Adenocarcinoma jejunal
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Tumor carcinóide ileal
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Linfoma
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Linfoma de Burkitt
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Metástases de melanoma
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Alterações inflamatórias
Isquemia intestinal
Espessamento da parede, com ou sem sinal do alvo
Ausência ou fraco realce parietal
Nalguns casos realce intenso e prolongado
Enterite rádica ou induzida por quimioterapia
Processos infecciosos crónicos - tuberculose
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Isquemia do delgado
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Enterite rádica
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Infecção a mycobacterium
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Doença celíaca
Afecta predominantemente o duodeno e jejuno
proximal
Dilatação do jejuno, com perda das válvulas
coniventes
Inversão do padrão mucoso jejuno-ileal
Invaginações não obstrutivas, ulcerações
Aparecimento de linfoma ou carcinoma
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Doença celíaca
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Doença diverticular
Resulta da herniação da mucosa através da
parede
Mais fequente no jejuno
Afecta o bordo mesentérico
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Divertículo do delgado
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Esclerose sistémica
Dilatação generalizada do delgado, mais
proeminente no jejuno
Aumento e aglomeração das pregas jejunais
Saculações de base larga
Pseudo-obstrução, invaginação transitória,
pneumatose intestinal benigna
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Esclerose sistémica
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Duplicação intestinal
Alteração congénita rara
Estruturas líquidas, quísticas ou tubulares, de
parede fina, com discreto realce, em
comunicação ou adjacentes ao tubo digestivo
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Quisto de duplicação duodenal
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Conclusão
MR enterography performed with the
administration of an oral contrast medium for
small intestine distention is a versatile,
noninvasive, and accurate imaging method and a
feasible alternative to CT enterography and MR
enteroclysis for the evaluation of small-bowel
disease.