JOURNAL READING

Effectiveness of Adjunctive Antidepressant Treatment for Bipolar Depression

OLEH :

NELLY OKTOLIANI 07.06.0012

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS AL-AZHAR MATARAM

2015

Effectiveness of Adjunctive Antidepressant Treatment for Bipolar Depression

Pendahuluan

Latar Belakang

Depresi bipolar menduduki urutan ke VI sebagai penyebab disabilitas di dunia dengan prevalensi kejadian sampai dengan 4%. Data tentang penggunaan obat antidepresan untuk depresi bipolar sangat minimal. Obat antidepresan dapat menginduksi episode manik yang baru dan mempercepat siklus episode manik

Tujuan Penelitian

Mengetahui pemberian tambahan obat antidepresan mengurangi gejala depresi tanpa meningkatkan resiko terjadinya episode manik.

Metode Penelitian

Penelitian ini dilakukan di Amerika Serikat dengan rentang waktu dari bulan November 1999 sampai dengan bulan Juli 2005. Penelitian ini menggunakan double-blind, placebo-controlled study. Menggunakan statistik dan disajikan dalam bentuk mean dengan standar deviasi median dengan jarak interquartil parametrik dan non parametrik dengan menggunakan uji Chi-Square dengan P=0,05, signifikan

Subjek Penelitian

Jumlah sampel adalah 366 sampel dengan kriteria inklusi adalah usia lebih dari 18 tahun dan masuk dalam kriteria Episode Depresif Mayor (DSM-IV), kriteria eksklusi adalah mereka yang memiliki riwayat intoleransi / tidak berespon terhadap bupropion dan paroxetin, menjalani perawatan gangguan penyalahgunaan zat, menjalani pengobatan antipsikotik jangka panjang.

Diskusi

Kombinasi (mood stabilizer +antidepresan) = mood stabilizer Pemberian jangka pendek bupropion dan paroxetin tidak meningkatkan resiko

terjadinya siklus perubahan dari depresi ke manik / hipomanik Tidak meneliti kelompok dengan plasebo murni Tidak dapat menetapkan kefektivitasan pengobatan dengan mood stabilizer

Keterbatasan Penelitian

• Pertama

• Antidepresan ≠ homogen

• Antidepresan lain dapat lebih memicu episode manik

• Bupropion & paroxetine yang paling direkomendasikan

• Kedua

• Efikasi dan kemanan obat dilihat dalam waktu singkat

• Ketiga

• Beberapa subjek mendapat intervensi psikososial

• à Membatasi generalisasi hasil

• à Mengacaukan observas terapi antidepresan

• Keempat

• Beberapa hasil dambil dari observasi terakhir, karena terjadi incomplete follow up

• Kelima

• Pasien dengan episode manik tidak bisa mewakili sebagai subjek penenilitan

• à Hasil hanya dapat diaplikasi untuk pasien bipolar depresif yang sesuai

Penggunaan tanbahan obat antidepresan tidak berpengaruh terhadap efikasi obat dan peningkatan resiko perubahan afek.

Saran

Dibutuhkan penelitian mengenai keuntungan dan resiko-resiko terapi antidepresan pada gangguan bipolar dalam jangka panjang.

Efektifitas Tambahan Obat Antidepresan untuk Pengobatan Depresi Bipolar

Abstrak

Latar Belakang

Episode depresi merupakan penyebab paling sering di antara pasien dengan gangguan bipolar. Efektivitas dan keamanan obat antidepresan standar untuk episode depresi terkait dengan gangguan bipolar (depresi bipolar) belum diteliti dengan baik. Penelitian kami dirancang untuk menentukan apakah tambahan obat antidepresan mengurangi gejala depresi bipolar tanpa meningkatkan risiko mania.

Metode

Dalam studi ini plasebo double-blind,subyek dengan depresi bipolar kami acak untuk menerima pengobatan hingga 26 minggu dengan mood stabilizer ditambah dengan tambahan terapi antidepresan atau stabilizer ditambah plasebo yang cocok, di bawah pemantauan perawatan klinis yang rutin. Sebuah formulir pemantauan klinis standar diadaptasi dari gangguan suasana hati atau dari Structured Clinical Interview untuk Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental. Hasil utama adalah persentase di masing-masing kelompok dengan kriteria untuk pemulihan tahan lama (8 minggu berturut-turut dari Euthymia). Hasil efektivitas sekunder dan tingkat pengobatan (Beralih ke mania atau hypomania di awal pengobatan) juga diperiksa.

Hasil

Empat puluh dua dari 179 subyek (23,5%) menerima mood stabilizer ditambah terapi antidepresan memiliki pemulihan yang tahan lama, seperti yang dilakukan 51 dari 187 subyek (27,3%) menerima mood stabilizer ditambah plasebo yang cocok (P = 0,40). Pengobatan sederhana tidak signifikan menguntungkan kelompok yang menerima penstabil suasana hati ditambah plasebo yang diamati dari seluruh hasil sekunder.

Kesimpulan

Penggunaan terapi tambahan antidepresan standar, dibandingkan dengan menggunakan stabilizer mood, tidak dikaitkan dengan peningkatan efektivitas atau dengan peningkatan risiko pengobatan. Hasil studi jangka panjang yang diperlukan untuk sepenuhnya menilai manfaat dan risiko terapi antidepresan untuk gangguan bipolar. (Nomor ClinicalTrials.gov, NCT00012558.)

Gangguan bipolar menduduki urutan keenam-terkemuka sebagai penyebab kecacatan di seluruh dunia, ini adalah penyakit kronis dan penyakit jiwa berulang dengan prevalensi seumur hidup hanya di bawah 4% dan biaya pengobatan setiap tahun yang melebihi orang-orang dari diabetes atau ganguan depresi berulang. Meskipun tidak normal elevasi mood kardinal diagnostik yang membedakan gangguan bipolar dari gangguan depresi mayor

berulang, depresi yang bergantian dengan episode manik (depresi bipolar) adalah penyebab utama penurunan dan kematian di antara pasien dengan gangguan bipolar.

Dua keterbatasan utama yang terkait dengan pengobatan standar antidepresan adalah menghambat penggunaannya dalam pengobatan depresi bipolar. Pertama, meskipun terapi ini telah terbukti manjur dalam mengobati depresi unipolar, data memberikan dukungan untuk mereka gunakan dalam mengobati depresi bipolar yang minimal dan tidak dianggap cukup untuk digunakan dalam praktek klinis. Kedua, kepercayaan secara luas diadakan bahwa antidepresan dapat menginduksi episode baru suasana hati dengan elevasi normal atau mempercepat laju bersepeda telah tidak membenarkan atau dibantah oleh studi plasebo-terkontrol.

Penelitian cukup terkendali dengan baik karena diperlukan untuk menunjukkan efektivitas pengobatan untuk depresi bipolar dalam kondisi rutin dalam praktek klinis. Studi penting disponsori oleh perusahaan farmasi yang dirancang terutama untuk menunjukkan khasiat dan persetujuan peraturan. Studi-studi ini biasanya melibatkan beberapa persyaratan dan jangka pendek dengan hasil cross-sectional yang membatasi secara umum dari hasil praktek klinis yang rutin.

The Food and Drug Administration (FDA) tidak menyetujui salah satu atau lebih dari 25 terapi standar antidepresan untuk pengobatan depresi bipolar. Namun, antidepresan standar yang biasa digunakan sebagai tambahan untuk menstabilkan suasana hati adalah obat untuk pengobatan depresi bipolar, meskipun ada bukti terbatas jangka pendek dan khasiat jangka panjang dan di duga risiko dari pengobatan-muncul mania atau hypomania.

Selanjutnya, dalam studi terkontrol plasebo yang subyek menggunakan dosis terapi penstabil suasana hati lithium secara acak ditugaskan untuk menerima pengobatan bersamaan dengan antidepresan standar (paroxetine atau imipramine) atau plasebo, mereka menerima lithium ditambah antidepresan tidak memiliki keuntungan yang signifikan atas mereka yang menerima lithium ditambah placebo. Memang, satu-satunya besar positif percobaan pengobatan antidepresan standar untuk depresi bipolar diterbitkan sampai saat ini terlibat kombinasi pengobatan dengan antipsikotik atipikal obat, daripada tradisional (non-dopamin blocking) suasana stabilizer.

Dalam penelitian tersebut, kombinasi olanzapine dan fluoxetine unggul dengan plasebo serta olanzapine saja. Namun, studi ini tidak membahas efektivitas antidepresan standar yang digunakan dalam hubungannya dengan lithium atau valproate; dengan demikian, hasilnya mungkin tidak digeneralisasikan untuk pengobatan pasien dengan depresi bipolar yang biasanya mencari pengobatan.

Program Pengobatan Sistematis Enhancement untuk Bipolar Disorder (STEP-BD) adalah sebuah kolaborasi disponsori oleh National Institute of Kesehatan Mental dirancang untuk mengevaluasi efektivitas perawatan untuk gangguan bipolar dan memberikan hasil yang digeneralisasikan untuk rutin practice. LANGKAH-BD direkrut perwakilan kelompok pasien dengan gangguan bipolar yang yang mencari pengobatan dan digunakan secara klinis dan menghasilkan hasil yang bermakna. Kami melaporkan hasil dari percobaan terkontrol

dalam mengevaluasi LANGKAH-BD efektivitas antidepresan standar untuk pengobatan jangka pendek dari episode depresi utama pada pasien dengan gangguan bipolar.

Metode

Penelitian ini menggunakan kolaborasi STEP-BD, double-blind, acak, plasebo terkontrol, studi paralel-kelompok antidepresan standar (Baik bupropion atau paroxetine) sebagai tambahan berarti untuk pengobatan dengan stabilisator suasana hati (lithium, valproate, carbamazepine, atau lainnya FDAapproved agen antimanik) di 22 pusat di Amerika Serikat antara bulan November 1999 dan Juli 2005. Subyek dengan bipolar I atau gangguan bipolar II dirawat sampai 26 minggu untuk mengevaluasi efektivitas, keselamatan, dan tolerabilitas dari tambahan penggunaan obat antidepresan. Penelitian ini telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan di setiap situs dan diawasi oleh data dan papan keamanan pemantauan.

Desain dan metode yang Uji coba STEP-BD telah dijelaskan. Protokol LANGKAH-BD itu dikritik oleh komite ahli eksternal dan pendukung konsumen dan telah diposting untuk peninjauan publik.

Pemelihan Subyek

Subyek yang digunakan adalah mereka yang berusia minimal 18 tahun dan dengan kriteria Diagnostik dan Statistik Manual of Gangguan Mental menurut DSM edisi keempat (DSM-IV), untuk episode depresi utama yang terkait dengan bipolar I atau gangguan bipolar II. Diagnosis gangguan bipolar dikonfirmasi dan masuk ke LANGKAH-BD dengan menggunakan formulir evaluasi gangguan afektif disesuaikan dari Structured Clinical Interview untuk DSMIV dan oleh pemerintahan independen dari Mini-International Neuropsychiatric Interview. Kami mengecualikan subyek dengan riwayat intoleransi atau nonresponse baik bupropion dan paroxetine, serta mereka yang membutuhkan pengobatan jangka pendek saat ini dan gangguan penyalahgunaan zat atau membutuhkan penambahan obat antipsikotik atau perubahan dosis obat antipsikotik jangka panjang. Subyek terdaftar di STEP-BD tersedia tambahan persetujuan tertulis untuk penelitian kami. Pada saat di acak, semua setuju untuk penggunaan mood stabilizer secara bersamaan.

Intervensi

Subyek ditugaskan untuk pengobatan double-blind dengan mood stabilizer ditambah antidepresan tambahan atau stabilizer suasana ditambah pencocokan plasebo dengan penggunaan imbang-bertingkat metode pengacakan. Metode ini memungkinkan mengobati psikiater untuk memilih dari tiga pengacakan strata (plasebo vs bupropion, plasebo vs paroxetine, dan plasebo vs baik antidepresan) dan dengan demikian memungkinkan untuk masuknya mata pelajaran dengan preferensi yang jelas untuk antidepresan tertentu. LANGKAH-BD dokter, terlatih dan bersertifikat dalam penggunaan bentuk pemantauan klinis dan studi lainnya timbangan, memilih stabilisator suasana hati dan dikelola semua medications.

Paroxetine dan bupropion dipilih untuk mewakili antidepresan standar paling umum diresepkan untuk depresi bipolar, karena terapi ini memiliki mekanisme yang berbeda dari tindakan dan merugikan profil efek obat. Penggunaan ini antidepresan dikaitkan dengan rendahnya tingkat beralih ke mania atau hypomania awal kursus pengobatan (treatment-muncul afektif switch). Stabilisator suasana hati pada awalnya terbatas pada lithium,valproate, kombinasi lithium dan valproate, atau carbamazepine. Pada tahun 2004, protokol ini diubah untuk menentukan stabilisator suasana hati secara operasional sebagai terapi antimanik disetujui oleh FDA.

Obat untuk menstabilkan mood disesuaikan dengan klinis untuk menargetkan kisaran terapi untuk setiap obat. Obat antidepresan standar digunakan di pengacakan yang meruncing oleh setidaknya 50% selama minggu pertama setelah pengacakan dan tidak diizinkan setelah minggu kedua. semua lainnya klinis obat ditunjukkan diizinkan. Subyek juga memiliki pilihan yang tersisa dengan psikoterapis nonstudy mereka, karena tidak ada psikososial intervensi, atau yang terdaftar dalam percobaan LANGKAH-BD membandingkan jangka panjang (intensif) intervensi psikososial dengan jangka pendek (singkat) intervensi psikologi.

Paroxetine atau pencocokan plasebo digagas di 10 mg setiap hari dan meningkat menjadi maksimum 40 mg setiap hari. Sebuah sediaan-rilis bupropion atau plasebo dimulai pada 150 mg setiap hari dan meningkat menjadi maksimum 375 mg sehari-hari. Empat penilaian tindak lanjut dijadwalkan selama 6 minggu pertama. Subyek yang memiliki berat efek samping atau kriteria bertemu untuk hypomania atau mania dihentikan antidepresan atau plasebo dan menerima pengobatan terbuka sambil tetap di LANGKAH-BD. Setelah 6 minggu, subjek yang memiliki respon melanjutkan pengobatan double-blind dengan bulanan tindak lanjut hingga 20 minggu lebih; itu yang tidak ditawarkan kenaikan lebih lanjut dalam dosis antidepresan atau plasebo atau openlabel peningkatan dosis, dengan tindak lanjut dijadwalkan pada interval 2 minggu selama 10 minggu ke depan.

Efektifitas Hasil

Pada awal penelitian, subyek dinilai dengan penggunaan Formulir Pemantauan klinis untuk gangguan mood dan skala mood. The Clinical Pemantauan Form adalah penilaian komposit alat yang dikembangkan untuk digunakan dalam praktek klinis; itu termasuk versi modul suasana hati saat Structured Clinical Interview untuk DSM-IV, dimodifikasi untuk menyertakan sub-skala gejala terus menerus untuk depresi (SUM-D) dan suasana hati elevasi (SUM-ME), selain pertanyaan tentang hasil kategoris. Skor SUM-D berkisar dari 0 sampai 22 dan Skor SUM-ME berkisar dari 0 sampai 16; skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala yang lebih parah. SUM-D dan SUM-ME subskala baik berkorelasi dengan resmi skala wisatawan: Montgomery-Asberg Depresi Rating Scale dan Young Mania Rating Scale, respectively. Skala Peringkat resmi diberikan oleh penilai independen pada awal penelitian dan juga triwulanan, untuk kontrol kualitas. The Clinical Pemantauan Form diberikan pada setiap kunjungan.

Prioritas hasil utama adalah pemulihan yang tahan lama, didefinisikan sebagai Euthymia untuk setidaknya 8 minggu berturut-turut. Subyek juga diklasifikasikan dasar hasil sekunder, didefinisikan dalam Tabel 1. Tingkat respons efektivitas pengobatan didasarkan

pada mata pelajaran yang nilai SUM-D ditingkatkan dengan di Setidaknya 50% dari nilai awal mereka dan yang melakukan tidak memenuhi kriteria DSM-IV untuk hypomania atau mania.

Analisis Statistik

Ringkasan statistik untuk variabel berkelanjutan yang disajikan sebagai standar deviasi atau median dengan rentang interkuartil. Ringkasan statistik untuk variabel diskrit disajikan sebagai persentase. Parametrik dan non parametrik analysisof- metode varians dan uji chi-square yang digunakan untuk membandingkan tingkat dasar klinis dan karakteristik demografi, karakteristik klinis, efek samping, dan serius merugikan Peristiwa antara kedua kelompok.

Analisis mencantumkan semua mata pelajaran yang secara acak ditugaskan untuk kelompok perlakuan. kecuali jika mencatat, analisis didasarkan pada pengamatan terakhir dilakukan ke depan. Model regresi logistik yang digunakan untuk menentukan apakah ada

independen efek pengobatan pada tingkat hasil setelah efek pengobatan pada tingkat hasil setelah penyesuaian untuk situs dan preferensi antidepresan (tidak ada, untuk paroxetine, atau bupropion). Mengingat tingkat diamati pemulihan dari 27,3% di antara subyek menerima mood stabilizer ditambah pencocokan plasebo, penelitian ini memiliki kekuatan statistik dari 80% untuk mendeteksi perbedaan absolut dari 15% antara dua kelompok di tingkat pemulihan. Nilai P dari 0,05 dianggap untuk menunjukkan signifikansi statistik.

Hasil

Karakteristik dan Disposisi dari Subjek

Gambar 1 menunjukkan disposisi subyek penelitian. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam demografis atau karakteristik klinis dari dua kelompok perlakuan pada awal (Tabel 2). Data kursus perawatan tercantum pada Tabel 3. Ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam waktu yang berarti dalam perawatan.

Hasil Pengobatan

Hasil pengobatan didefinisikan pada Tabel 1 dan diringkas dalam Tabel 4. Tidak ada yang signifikan perbedaan antara kedua kelompok dalam persentase subjek yang memenuhi kriteria untuk efektivitas setiap hasil. Namun, tidak signifikan sederhana tren konsisten disukai pengobatan dengan suasana hati stabilizer ditambah plasebo pencocokan atas perlakuan dengan mood stabilizer ditambah antidepresan tambahan.

Persentase yang sama dari mata pelajaran di setiap kelompok tidak memiliki bahkan satu minggu dari Euthymia selama 16 minggu pertama dan diklasifikasikan sebagai tidak memiliki respon terhadap kursus yang memadai pengobatan. Tingkat pemulihan yang tahan lama adalah serupa pada dua kelompok antara subyek dengan gangguan bipolar I. Di antara subyek dengan gangguan bipolar II, ada kecenderungan yang tidak signifikan menuju yang lebih baik respon pada pasien yang menerima penstabil suasana hati ditambah plasebo dibandingkan mereka yang menerima suasana hati stabilizer ditambah obat antidepresi. Pada kelompok penerima penstabil mood dan antidepresan, tingkat respons tidak berbeda secara signifikan antara subyek dengan bipolar I disorder (25,4%) dan orang-orang dengan gangguan bipolar II (20,4%). Analisis hasil yang disesuaikan untuk penerimaan atau penolakan pendaftaran ke LANGKAH-BD. Studi pengobatan psikososial acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (disesuaikan P = 0,25 untuk hasil utama). Terapi obat dengan singkat atau intensif psikoterapi tidak membawa manfaat yang signifikan. Untuk subkelompok 130 subyek yang ditolak tugas acak untuk protokol yang ditentukan psikoterapi, tingkat pemulihan yang 17,9% (12 dari 67 study) pada kelompok yang menerima penstabil suasana hati ditambah antidepresan dan 30,2% (19 dari 63 mata pelajaran) pada kelompok yang menerima penstabil suasana hati ditambah plasebo (P = 0,15); untuk subkelompok dari 106 subyek yang menjalani psikoedukasi singkat, 20,0% (11 dari 55 mata pelajaran) dan 19,6% (10 dari 51 mata pelajaran), masing-masing (P = 0,99); dan untuk subkelompok dari 130 subyek yang menjalani intensif psikoterapi, 33,3% (19 dari 57 mata pelajaran) dan 30,1% (22 dari 73 mata pelajaran), masing-masing (P = 0.71). Selain

itu, tidak ada interaksi yang signifikan antara augmentasi terapi obat dengan psikoterapi dan jenis psikososial intervensi yang digunakan (P = 0,28).

Diskusi

Efektivitas acak plasebo terkontrol, penelitian tidak menemukan bukti bahwa pengobatan dengan stabilizer suasana hati dan antidepresan memberikan manfaat lebih pengobatan dengan stabilizer suasana hati sendirian. Tarif pengobatan-muncul mania atau hypomania diamati prospektif adalah serupa antara subyek menerima antidepresan tambahan dan mereka yang menerima plasebo. Data kami menunjukkan bahwa penambahan jangka pendek bupropion atau paroxetine untuk terapi mood stabilizer tidak meningkatkan risiko bersepeda dari depresi ke mania atau hypomania. Namun, kami tidak belajar "murni" kelompok plasebo (di mana tidak ada yang aktif obat psikotropika diberikan) dan karenanya tidak dapat membangun efektivitas pengobatan dengan stabilizer suasana hati saja.

Ada beberapa perbedaan dalam desain penelitian ini dan bahwa dari penelitian sebelumnya. Terutama subyek terdaftar yang sudah menerima pengobatan klinis pada situs

yang berpartisipasi dan yang dilanjutkan dengan perawatan penyedia biasa mereka. Kami kriteria kelayakan diizinkan masuknya mata pelajaran dengan I bipolar atau gangguan bipolar II, termasuk mereka yang hidup bersama gangguan kecemasan, substanceabuse gangguan, atau gejala psikotik, karena bukti epidemiologi menunjukkan bahwa sebagian besar pasien dengan gangguan bipolar memiliki features.20 seperti subjek juga memungkinkan untuk menerima farmakoterapi tambahan atau psikoterapi. perbedaan-perbedaan ini dapat menjelaskan perbedaan antara temuan kami dan orang-orang dari meta-analisis studi efikasi oleh Gijsman et al., yang menemukan antidepresan standar menjadi berkhasiat dalam pengobatan depresi bipolar.

Desain penelitian kami juga berbeda dari yang kebanyakan studi efikasi dalam hal ini menampilkan imbang pengacakan setara. Desain ini memungkinkan masuknya pelajaran yang lebih suka untuk menghindari salah antidepresan standar, dengan menghilangkan kemungkinan bahwa subjek akan secara acak ditugaskan untuk pengobatan mereka tidak ingin menerima. Akhirnya, kami apriori, secara klinis bermakna, hasil utama pemulihan yang tahan lama bertemu jika subjek memiliki Euthymia selama 8 minggu berturut-turut. Sebaliknya, kebanyakan studi efikasi jangka pendek menunjuk sebagai perubahan hasil utama dari rata-dasar tentang gejala-beratnya skala pada kunjungan. Hasil kami karena itu mungkin lebih sesuai dengan harapan dokter dan pasien dalam populasi umum untuk pengobatan efektivitas dari pada hasil sebelumnya.

Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, karena antidepresan tidak kelas homogen, kita tidak dapat mengesampingkan kemungkinan bahwa antidepresan lainnya obat mungkin lebih berkhasiat atau memiliki kecenderungan lebih besar untuk mendorong gejala manik dari obat penelitian kami. Namun demikian, bupropion dan paroxetine adalah dua yang paling sering direkomendasikan antidepresan untuk pasien dengan gangguan bipolar. Beberapa studi menunjukkan bahwa antidepresan bervariasi dalam kecenderungan mereka menyebabkan beralih ke mania atau hypomania, bahkan bila digunakan sebagai tambahan untuk perawatan suasana hati menstabilkan. Khususnya, yang terbesar dari studi ini. Perbandingan double-blind dari bupropion, sertraline, dan venlafaxine oleh Stanley Jaringan Bipolar - tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara pengobatan tetapi menemukan tingkat signifikan lebih tinggi dari saklar depresi untuk mania atau hypomania antara subyek menerima venlafaxine dari antara mereka yang menerima bupropion atau sertraline.9,24 Oleh karena itu, meskipun tidak paroxetine atau bupropion dikaitkan dengan peningkatan tingkat pengobatan-muncul afektif beralih dalam penelitian kami, antidepresan lain mungkin.

Singkatnya, untuk pengobatan depresi bipolar, kami menemukan bahwa suasana hati menstabilkan mono terapi memberikan manfaat sebanyak pengobatan dengan penstabil mood dikombinasikan dengan standar antidepresan. Tidak ada perbedaan yang signifikan di efek samping, termasuk beralih ke mania, antara pasien yang menerima tambahan antidepresan dan mereka yang tidak. lebih lanjut. Penelitian ini meneliti khasiat suasana hati yang berbeda stabilisator untuk depresi bipolar mungkin berguna.

REFERENCES

1. Murray CJ, Lopez AD, Jamison DT. The global burden of disease in 1990: summary results, sensitivity analysis and future directions. Bull World Health Organ 1994;72:495-509.

2. Kessler RC, Demler O, Frank RG, et al. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. N Engl J Med 2005; 352:2515-23.

3. Simon GE, Unutzer J. Health care utilization and costs among patients treated for bipolar disorder in an insured population. Psychiatr Serv 1999;50:1303-8.

4. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59: 530-7.

5. Post RM, Denicoff KD, Leverich GS, et al. Morbidity in 258 bipolar outpatients followed for 1 year with daily prospective ratings on the NIMH life chart method.

6. J Clin Psychiatry 2003;64:680-90, 738-9. Perlis RH, Ostacher MJ, Patel JK, et al. Predictors of recurrence in bipolar disorder: primary outcomes from the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry 2006;163:217-24.

7. Goodwin GM. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2003;17:147, 149-73.

8. Suppes T, Dennehy EB, Hirschfeld RM, et al. The Texas Implementation of Medication Algorithms: update to the algorithms for treatment of bipolar I disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:870-86.

9. Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, et al. Risk of switch in mood polarity to hypomania or mania in patients with bipolar depression during acute and continuation trials of venlafaxine, sertraline, and bupropion as adjuncts to mood stabilizers. Am J Psychiatry 2006;163:232-9.

10. Ghaemi SN, Hsu DJ, Thase ME, et al. Pharmacological treatment patterns at study entry for the first 500 STEP-BD participants. Psychiatr Serv 2006;57:660-5.

11. Nemeroff CB, Evans DL, Gyulai L, et al. Double-blind, placebo-controlle comparisonof imipramine and paroxetine in the treatment of bipolar depression. Am J Psychiatry 2001;158:906-12.

12. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapinefluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry 2003;60:1079-88. [Erratum, Arch Gen Psychiatry 2004;61:176.]

13. Sachs GS, Thase ME, Otto MW, et al. Rationale, design, and methods of the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Biol Psychiatry 2003;53:1028-42.

14. Spitzer RL, Williams JB, Gibbon M, First MB. The Structured Clinical Interview for DSM-III-R (SCID). I. History, rationale, and description. Arch Gen Psychiatry 1992;49:624-9.

15. Sheehan DV, Lecrubier Y, Sheehan KH, et al. The Mini-Internationa Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. J Clin Psychiatry 1998;59: Suppl 20:22-57.

16. Goldberg JF, Allen MH, Miklowitz DA, et al. Suicidal ideation and pharmacotherapy among STEP-BD patients. Psychiatr Serv 2005;56:1534-40.

17. Sachs GS, Lafer B, Stoll AL, et al. A double-blind trial of bupropion versus desipramine for bipolar depression. J Clin Psychiatry 1994;55:391-3.

18. Miklowitz DJ, Otto MW, Frank E, et al. Psychosocial treatments for bipolar depression: a 1-year randomized trial from the Systematic Treatment Enhancement Program. Arch Gen Psychiatry (in press).

19. Sachs GS, Guille C, McMurrich SL. A Clinical Monitoring Form for mood disorders. Bipolar Disord 2002;4:323-7.

20. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry 2005;62:617-27. [Erratum, Arch Gen Psychiatry 2005:62:709.]

21. Gijsman HJ, Geddes JR, Rendell JM, Nolen WA, Goodwin GM. Antidepressants for bipolar depression: a systematic review of randomized, controlled trials. Am J Psychiatry 2004;161:1537-47.

22. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Am J Psychiatry 2002;159:Suppl:1-50.

23. Vieta E, Martinez-Aran A, Goikolea JM, et al. A randomized trial comparing paroxetine and venlafaxine in the treatment of bipolar depressed patients taking mood stabilizers. J Clin Psychiatry 2002;63:508-12.

24. Post RM, Altshuler LL, Leverich GS, et al. Mood switch in bipolar depression: comparison of adjunctive venlafaxine, bupropion and sertraline. Br J Psychiatry 2006;189:124-31. [Erratum, Br J Psychiatry 2006;189:569.]

25. Frank E, Swartz HA, Mallinger AG, Thase ME, Weaver EV, Kupfer DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: effects of changing treatment modality. J Abnorm Psychol 1999;108:579-87.

26. Scott J, Paykel E, Morriss R, et al. Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-20.