Efek Samping dan Pemantauan Keberhasilan ARV Evi Yunihastuti - WS ARV PIN PAPDI final.pdf ·...
Transcript of Efek Samping dan Pemantauan Keberhasilan ARV Evi Yunihastuti - WS ARV PIN PAPDI final.pdf ·...
Efek Samping dan PemantauanKeberhasilan ARV
Evy Yunihastuti
Divisi Alergi ImunologiKlinik Departemen IlmuPenyakit DalamFKUI/RSCM
Tn AN, 28 thn
Baseline
• Melakukan tes HIV saatpasangan prianya meninggalkarena HIV
• HBsAg negatif
• CD4 awal 345 sel/mm3
• Memulai ARV Duviral(zidovudine lamivudine) dan Neviral
Tn AN, 28 thn
minggu ke 4
• Demam sejak 2 hari
• Mulai kemerahan tadi pagi
Apa tindakan yang harus dilakukanselanjutnya?
A. Stop semua obat
B. Stop Zidovudin Lamivudin
C. Stop Nevirapin
D. Teruskan, masih mungkin karena obat lain yang diminum pasien
Pemantauan Toksisitas dan pilihan substitusiARV Tipe toksisitas Pilihan substitusiTDF Disfungsi tubulus renalis
Sindrom FanconiAZT
Menurunnya densitas mineral tulangAsidosis laktat atau hepatomegali dengansteatosisEksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya sepertientecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
TDF Intoleransi saluran cerna berat
Asidosis laktat atau hepatomegali dengansteatosis
PNPK HIV 2019
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusiEFV Toksisitas SSP persisten
(seperti mimpi buruk,
depresi, kebingungan,
halusinasi, psikosis)
NVPPertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari) atau
subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/rHepatotoksisitas
Kejang
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria
NVP Hepatotoksisitas EFVPertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Hipersensitivitas obat
PNPK HIV 2019
Tidak menghentikan obat sekaligus
0 24 483612
Time (hours)
Dru
g c
on
ce
ntr
ati
on
Zone of potential replication
IC90
IC50
Last Dose
Day 1 Day 2
MONOTHERAPY
S. Taylor et al. 11th CROI
TDF3TC EFV
Nevirapin akan ada dalam darah dalam 7 hariEfavirenz akan ada dalam darah dalam 14 hari
Apa tindakan yang harusdilakukan selanjutnya?
A. Stop semua obat
B. Stop Zidovudin Lamivudin
C. Stop Nevirapin
D. Teruskan, masih mungkin karena obat lain yang diminum pasien
Substitusi pada efek samping ARV (lini 1)
Pilihan NRTI
ke-1
Pilihan NRTI
ke-2
Pilihan
NNRTI
Tenovofir (TDF)
Lamivudin(3TC)
Nevirapin (NVP)
Zidovudin (AZT)Efavirenz (EFV) atau EFV 400
Jika tidak dapat menggunakanEFV dan NVP gunakan RPV (Rilpivirine)
Tn AN, 28 thn
Lima hari harisejak stop NVP
• Kemerahan menghilang
• Obat dilanjutkan denganZidovudin LamivudinEvafirenz 600 mg
Bagaimana jika ruam tidakmenghilang
• Diagnosis lain?
Tn AN, 28 thn
Lima hari harisejak stop NVP
Bagaimana jika ruam tidakmenghilang
• Diagnosis lain?
VDRL 1:64; TPHA 1:1024
Sifilis: the great imitator
Tn AN, 28 thn
6 bulan sejakpengobatan
Hb 13 leukosit 6000 trombosit 130000
Apa pemeriksaan lain yang dianjurkan?
CD4
Ureum dan Creatinin
Viral load (HIV RNA kuantitatif)
SGOT SGPT
Tn AN, 28 thn
6 bulan sejakpengobatan
Hb 13 leukosit 6000 trombosit 130000
Apa pemeriksaan lain yang dianjurkan?
CD4
Ureum dan Creatinin
Viral load (HIV RNA kuantitatif)
SGOT SGPT
0-3 bulan 4-6 bln 6-12 bln >12 bln
TDF Gangguan tubulusginjalosteopenia
AZT Anemia, mualmuntah
Hiperpigmentasikuku
Hiperpigmentasikuku, lipodistrofi
EFV Alergi, hepatotoksikToksisitas SSP
hepatotoksikToksisitas SSP
Toksisitas SSP Toksisitas SSPginekomastia
NVP Alergi, hepatotoksik
hepatotoksik
Efek samping ARV dan waktu terjadinya
Pemantauan efektivitas ARV
Rekomendasi pemeriksaan viral loadPemeriksaan viral load rutin dilakukan pada bulan ke 6 dan ke 12setelah memulai ARV dan berikutnya setiap 12 bulan (rekomendasisesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah).
Rekomendasi pemeriksaan CD4
Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin,pemeriksaan CD4 direkomendasikan untuk dilakukan pada saatdidiagnosis HIV, 6 bulan setelah pengobatan, sampai indikasimenghentikan kotrimoksazol (rekomendasi sesuai kondisi, kualitasbukti rendah).
PNPK 2019
Pengobatan Pencegahan Kotrimoksazol(PPK)
• Stadium klinis WHO berapapun dan CD4 <200sel/mm3
• Stadium klinis WHO 2, 3, atau 4
• TB aktif, berapapun nilai CD4
• CD4 >200 sel/mm3 setelah 6 bulan ARV
• PPK diberhentikan setelah 2 tahun jika tidaktersedia pemeriksaan CD4
• Sampai pengobatan TB selesai apabila CD4>200 sel/mm3
INDIKASI PPK (Anak >5 tahun dan dewasa)
Kriteria Pemberhentian PPK
ODHA
mengetahui
status
HIVnya
ODHA
mengetahui
status
HIVnya
Zero
new HIV
infection
Zero
new HIV
infection
Zero
AIDS related
death
Zero
AIDS related
death
Zero
discrimination
Zero
discrimination
ODHA yang
tahu status
mendapat
ARV
ODHA yang
tahu status
mendapat
ARV
ODHA on
ARV
mengalami
supresi VL
ODHA on
ARV
mengalami
supresi VL
90% 90% 90%
3 ZERO 20303 ZERO 2030
Tujuan Penanggulangan HIV/AIDS(Permenkes No. 21 /2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS )
Tujuan Penanggulangan HIV/AIDS(Permenkes No. 21 /2013 tentang Penanggulangan HIV AIDS )
• the rapid quantitation of Human Immunodeficeincy Virus type 1 (HIV-1) in human plasma
• validated for specimens across Group M subtypes A,B,C,D,AE,F,G, H, AB, AG, J, K andGroup N and Group O
• Range over 40 to 10.000.000 copies/ mL
Point of Care Test (POCT)
The Xpert HIV-1 Viral LoadAssay
CD4 and viral load discordance
• Terjadi pada 20-40% dalamterapi ARV
• virologic-only responder: usialebih tua, CD4 awal tinggi, VL awal rendah, regimen ARV tidakstandar
• immunologic-only responder: usia lebih mudah, CD4 awalrendah, VL awal tinggi, menggunakan PI
Mortality rate: OR 1.03 (0.85 to 1.25), 1.83 (1.36 to 2.45), 1.88 (1.32 to 2.68) vs 3.72 (2.77 to 4.99).
Tuboi, et al. JAIDS, 2007. Tuboi, et al. IAIDS 2010
Penurunan CD4 setelah supresi virus
• Khayelistha kohort, Afrika Selatan, N=7250
• Viral load < 400 kopi/mL, CD4 sudahmeningkat > 200 dalam9-15 bulan ARV
• Bagi yang menurun < 200, sebagian besarkembali meningkat lagi
Kaplan–Meier survival estimates of sustained immunologic recovery
Time to drop CD4 below 200 cells/µl
AIDS 2014, 28:2003–2005
Metaanalisis penurunan CD4 setelah supresivirus
Kejadian secarakeseluruhan 0,35% (IK 95% 0.18-0.55)
Ford N et al. Journal of the International AIDS Society 2015,
18:20061
Kapan di perlukan pemeriksaan CD4?
• Saat diagnosis HIV (tidak selalu harus ada sebelum mulai ARV pada ibuhamil)
• Menentukan indikasi profilaksis primer IO (kotrimoksasol)
• Menentukan saat menghentikan profilaksis IO
• Membantu menentukan kecurigaan IO
Kapan di perlukan pemeriksaan CD4?
• Menentukan saat menghentikan pengobatan maintenance (profilaksissekunder) infeksi oportunistik:
• Kriptokokus: flukonazol hingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• Toksoplasma ensefalitis: kotrimoksasol, pirimetamin klindamisinhingga CD4 > 200 selama 3-6 bulan
• CMV: setidaknya 3-6 bulan dan lesi telah inaktif dan jumlah CD4 > 100selama 3-6 bulan
Tn AN, 28 thn
6 bulan
• CD4 510 sel/mm3
• Viral load 47 kopi/mL
• Pasien mengaku minum obatteratur, hanya pernah lupa 1 kali
Apakah perlu penggantianswitch regimen lini 2?
Viral load undetectable< 20 kopi/mL< 34 kopi/mL< 40 kopi/mL< 400 kopi/mL
Apa yang terjadi setelah pemberian terapiantiretroviral?
Anatomical reservoirs
Penilaian kegagalan terapi ARV
Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan kepatuhan yang baik
Gagal klinis
Gagal imunologis
Gagal virologis
Munculnya infeksi oportunistik baruatau berulangCD4 < 250 disertai dengan kegagalan klinis, atauCD4 persisten <100 sel/cc
VL > 1000 kopi/cc
PNPK 2019
Clinical1 2 3 4 5
Non-Adherence
Viral load
Resistance CD4 drop
Time after treatment
Started HAART
Kapan muncul kegagalan terapi?
Pemantauan viral load
PNPK 2019
Respons virologis terapi ARV
40 copies/mL
Virologic suppressed
Vir
al lo
ad
Virologic blip
Virologic rebound (failure)
Persistent low level viremia
Early virologic failure
1000 copies/mL
Time
Tn AN
Duviral Efavirenz
• 12 bulan: viral load < 40 kopi/mL
• 24 bulan: viral load < 40 kopi/mL
• Keduapayudaramembesar
• Kadangsakit
Apa penyebab dan tindakanyang perlu dilakukan?
ARV Tipe toksisitas Pilihan substitusiEFV Toksisitas SSP persisten
(seperti mimpi buruk,
depresi, kebingungan,
halusinasi, psikosis)
NVPPertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari) atau
subsitusi dengan NVP.
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/rHepatotoksisitas
Kejang
Hipersensitivitas obat,
Ginekomastia pada pria
NVP Hepatotoksisitas EFVPertimbangkan penggunaan EFV dosis rendah (400
mg/hari)
Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV,
gunakan RPV. Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/r
Hipersensitivitas obat
PNPK HIV 2019
Rilpivirine side effectsPooled ECHO/THRIVE Analysis: Wk 96 Safety
Adverse Event, % Rilpivirine
(n = 686)
Efavirenz
(n = 682)
Most common adverse events of interest
Any neurologic
• Dizziness
Any psychiatric
• Abnormal dreams/nightmares
Rash (any type)
17
8
16
8
4
38*
27*
24*
13†
15*
Grade 2-4 laboratory abnormality
Total cholesterol
LDL-C
AST
ALT
7
7
6
6
22*
18*
10
11
Cohen CJ, et al. AIDS. 2013;27:939-950
*P < .0001 vs rilpivirine.†P = .0039 vs rilpivirine. Increased serum bilirubin (3% to 5%)
Penyakit komorbid pada HIV
1. Clifford, Top HIV Med 2008; 2. Brown et al, J Clin Endocrinol Metab. 2004; 3. Triant et al, J Clin Endocrinol Metab 2007; 4. Gupta et al, Clin Infect Dis 2005; 5. Patel et al, Ann Intern Med 2008 6. Terzian et al, J Women’s Health 2009
Reduced bone
mineral densityIncreased prevalence
of osteoporosis or
osteopenia in spine,
hip or forearm:
63% of HIV+ patients2
Neurocognitive
dysfunction
Neurological impairment present in ≥50% HIV+ patients1
Cardiovascular
disease
75% increase in risk
of acute MI3
Renal
dysfunction
Some HIV+ patients
have abnormal kidney
function4
FrailtyIncreased frailty phenotype in HIV;
Associated with CD4 count6
Cancer
Increased risk of non-AIDS-defining cancers
e.g. anal, vaginal, liver, lung, melanoma,
leukemia, colorectal and renal5
Efek ARV terhadap lipid
Slide credit: clinicaloptions.com
TDF ABCTAF
RAL
DTG
BIC
ATV/RTV or
ATV/COBI
DRV/RTV or
DRV/COBI
EVG/COBI
EFVRPV
ETV
Tn AN
24 bulan: regimen Duviral Rilpivirin
Tahun ke 4: viral load < 34 kopi/mL
Tahun ke-5: mulai bosan, minumtidak teratur, sering merasa sedih
Tidak periksa VL tahun ke 5 dan 6
Tahun ke-7: viral load 278.000 kopi/mL, CD4 turun 211 sel/mm3
Apakah perlu penggantianswitch regimen lini 2?
Lini Kedua: 2 NRTI + 1 PI
Pilihan NRTI
ke-1
Pilihan NRTI
ke-2
Pilihan
PI
Zidovudin (AZT)Lamivudin (3TC) atau Emtricitabin
(FTC)
Lopinavir/ritonavir(LPV/r)
(Alluvia@)Tenofovir (TDF)
PNPK HIV 2019
Bagaimana pemilihan regimen lini ke-2 jika lajufiltrasi glomerulus 45 ml/menit/1,72 m2?
A. Zidovudin lamivudin Lopinavir/ritonavir
B. Lamivudin Lopinavir/ritonavir
C. Tenofovir lamivudine Lopinavir/ritonavir
Regimen ARV Lini Kedua
PNPK HIV 2019
Bagaimana pemilihan regimen lini ke-2 jika lajufiltrasi glomerulus 45 ml/menit/1,72 m2?
A. Zidovudin lamivudin Lopinavir/ritonavir
B. Lamivudin Lopinavir/ritonavir
C. Tenofovir lamivudine Lopinavir/ritonavir
Pemantauan Toksisitas dan pilihan substitusiARV Tipe toksisitas Pilihan substitusiTDF Disfungsi tubulus renalis
Sindrom FanconiAZT
Menurunnya densitas mineral tulangAsidosis laktat atau hepatomegali dengansteatosisEksaserbasi hepatitis B (hepatic flares) Gunakan alternatif obat
hepatitis lainnya sepertientecavir
AZT Anemia atau neutropenia berat,
miopati, lipoatrofi atau Lipodistrofi
TDF Intoleransi saluran cerna berat
Asidosis laktat atau hepatomegali dengansteatosis
PNPK HIV 2019
Dosis pada gangguan ginjal
Tenofovir
Lamiduvin
Tn AN
Tenofovir/48 jamLamivudin 150 mg/hariLopinavir/ritonavir 2 x 2
tab
Tiba-tiba mengeluh mual muntah, demam
Mata ikterik, slight hepatomegaly
Apa yang mungkin terjadi?
Penyakit menular pada hubungan seks anal
• IMS: GO, klamidia, HSV, sifilis, kondiloma, HPV pada anal, penis, oral, neovagina
• Hepatitis B: 12,8% LSL
• Hepatitis C 2,3% LSL
• Abses, fistula perianal
Unpublished data, MSM-VCT study in Jakarta, 2014
Juga dapat menular pada LSL
PNPK HIV 2019
Integrase Inhibitor
First line antiretroviral combination (adults and adolescent) “naïve”
• Not recommended for pregnant women and PLWH using Rifampicin** pada pasien yang non-HBV, atau regimen lain 3TC + DTG ” DO NOT CHANGE THE WINNING TEAM”
NEW
Preferred 1st line • TDF + 3TC + DTG
• TDF + 3TC (or FTC) + EFV
Alternative • TDF + 3TC (or FTC) + EFV400 *
• AZT + 3TC + EFV
• AZT + 3TC + EFV400 *
• AZT + 3TC + NVP
• TDF + 3TC (or FTC) + NVP
• ABC + 3TC + DTG**
Second line dewasa dan adolescent
First line Second line 3rd Line
TDF + 3TC + DTG AZT+3TC+LPV/r
TDF + 3TC or FTC) + EFV/NVP AZT+3TC+LPV/r DTG + DRV/r + 2 NRTI
AZT+3TC+DTG
AZT + 3TC + EFV/NVP TDF+3TC+DTG
TDF+3TC+LPV/r DTG + DRV/r + 2 NRTI
Rekomendasi baru
Key interactions of DTG and RPV
www.hiv-druginteractions.org
Questions???