Efectividad del grupo de Soporte Nutricional del...
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA ICAP PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN GERENCIA DE LA SALUD “Efectividad del grupo de Soporte Nutricional del Hospital San Juan de Dios, en la implementación de los programas de nutrición parenteral hospitalaria. ” Helen Hernández Steller San José, Costa Rica Mayo, 2011
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INSTITUTO CENTROAMERICANO DE ADMINISTRACION PÚBLICA
ICAP
PROGRAMA DE MAESTRÍA NACIONAL EN
GERENCIA DE LA SALUD
“Efectividad del grupo de Soporte Nutricional del Hospital
San Juan de Dios, en la implementación de los programas de
nutrición parenteral hospitalaria.”
Helen Hernández Steller
San José, Costa Rica
Mayo, 2011
II
Resumen Ejecutivo
La desnutrición es común en pacientes hospitalizados, entre un 40 a un 50% de
los pacientes institucionalizados tienen riesgo de desnutrición y arriba de un 12%
están severamente desnutridos.
La aplicación del soporte nutricional es un hecho aceptado, al haber sido
demostradas las ventajas y beneficios clínicos de la terapia, como lo son la
reducción de las complicaciones, los costos y reducción de la morbi-mortalidad.
La Caja Costarricense del Seguro Social, en el año 1984 crea la Comisión de
Soporte Nutricional Enteral y Parenteral, encargada de velar por el buen
funcionamiento de los diferentes grupos de soporte nutricional de la institución.
Dichos grupos se encargan de implementar programas de nutrición parenteral
hospitalaria, considerados como tratamientos de manejo delicado, donde los
responsables se han dedicado a medir los indicadores clínicos y de mejoría, no así
de efectividad.
El objetivo general de esta investigación es medir la efectividad del grupo de
soporte nutricional, del Hospital San Juan de Dios, en la implementación de los
programas de nutrición parenteral hospitalaria.
Se realizó un estudio de investigación básica, transversal, descriptiva, cualitativo,
observacional. Se desarrolló en el área de hospitalización del Hospital San Juan
de Dios.
En total se aplicaron 9 encuestas, 4 de ellas fueron a los miembros del grupo de
soporte nutricional, que se encontraron laborando durante el mes de diciembre del
año 2010 y a 5 usuarios. Durante el mes de diciembre se implementaron 15
programas de nutrición parenteral hospitalaria, los cuales estuvieron distribuidos
en los servicios de oncología, cirugía general y medicina.
III
Se observó y se aplicó la lista de cotejo a un total de 15 nutriciones parenterales
hospitalarias, distribuidas en los servicios de Medicina, Cirugía y Oncología. La
lista de cotejo contempló 15 preguntas de respuestas afirmativas o negativas. Así
mismo, posterior a la aplicación de la lista de cotejo, se corroboró la misma con las
hojas de evolución diaria de cada programa de nutrición parenteral.
Como principal conclusión se establece que el programa de nutrición parenteral
hospitalario, del Hospital San Juan de Dios, no se puede considerar como
efectivo, ya que dentro de los pasos para la implementación del mismo, no se
contempla en forma explícita el objetivo.
IV
Tabla de contenido
Introducción .......................................................................................................................................1
CAPÍTULO I, MARCO CONTEXTUAL ........................................................................................8
1.1 Antecedentes ...........................................................................................................................4
1.1.1 Antecedentes Internacionales ...........................................................................................4
1.1.2 Antecedentes Nacionales ..................................................................................................7
1.1.3 Antecedentes Locales ........................................................................................................8
1.1.4 Ubicación contextual .........................................................................................................8
1.2 Problema ................................................................................................................................10
1.3 Justificación ............................................................................................................................10
1.4 Objetivo General ....................................................................................................................12
1.4.1 Objetivos específicos .......................................................................................................12
CAPÍTULO II, MARCO TEÓRICO ..............................................................................................13
2.1 Fundamentos teóricos ............................................................................................................14
2.2 Conceptos...............................................................................................................................27
CAPÍTULO III, MARCO METODOLÓGICO ...............................................................................33
3.1 Tipo de investigación ..............................................................................................................34
3.2 Área de estudio ......................................................................................................................34
3.3 Objeto de estudio ...................................................................................................................34
3.4 Población ................................................................................................................................35
3.5 Fuentes de información ..........................................................................................................35
3.6 Operacionalización de variables .............................................................................................35
3.7 Diseño de técnicas e instrumentos .........................................................................................35
CAPÍTULO IV, ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ..................................................................37
CAPÍTULO V, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................51
Conclusiones ..............................................................................................................................52
V
Recomendaciones ........................................................................................................................53
CAPITULO VI. PROPUESTA DE INDICADORES DE EFECTIVIDAD ..................................54
CAPÍTULO VI, BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................58
CAPÍTULO VII, ANEXOS .............................................................................................................62
Anexo 1 ........................................................................................................................................63
Encuesta a miembros del Grupo de Soporte Nutricional (GSN) y usuarios del
programa de nutrición parenteral hospitalaria. ..................................................................63
Anexo 2 ........................................................................................................................................64
Lista de cotejo para el observador de los programas de nutrición parenteral
hospitalaria .............................................................................................................................64
Anexo 3 ........................................................................................................................................66
Glosario de abreviaciones ....................................................................................................66
VI
Listado de Gráficas empleados
Gráfica 1: Resultado al tiempo de respuesta interconsulta, basado en la
encuesta aplicada a miembros del grupo de soporte nutricional y usuarios
del programa de nutrición parenteral hospitalario.
Gráfica 2: Resultado de cumplimiento de los objetivos definidos, basado en
la encuesta aplicada a miembros del grupo de soporte nutricional y usuarios
del programa de nutrición parenteral hospitalario.
Gráfica 3: Resultado sobre el control y tratamiento de las complicaciones
presentadas, basado en la encuesta aplicada a miembros del grupo de
soporte nutricional y usuarios del programa de nutrición parenteral
hospitalario.
Gráfica 4: Percepción sobre los costos de cada programa de nutrición
parenteral hospitalario, basado en la encuesta aplicada a miembros del
grupo de soporte nutricional y usuarios del programa de nutrición parenteral
hospitalario.
Gráfica 5: Cumplimiento de los estándares de calidad, según resultados de
la lista de cotejo aplicada a los programas de nutrición parenteral
hospitalarios.
Gráfica 6: Cumplimiento de los controles clínicos y administrativos, según
resultados de la lista de cotejo aplicada a los programas de nutrición
parenteral hospitalarios.
Gráfica 7: Registro de la información por parte de los miembros del grupo
de soporte nutricional, según resultados de la lista de cotejo aplicada a los
programas de nutrición parenteral hospitalarios.
1
Introducción
La Caja Costarricense de Sseguro Social, cuenta con la Comisión de Soporte
Nutricional Enteral y Parenteral, la cual está encargada de evaluar, regular y
supervisar el funcionamiento de los GSN de todo el país. El HSJD, desde el año
1980 cuenta con un grupo de Soporte nutricional, el cual brinda el servicio de
implementación de nutriciones parenterales hospitalarias, entre otros servicios.
El programa de NP hospitalario, está dirigido a toda la población del nosocomio que
por alguna razón no puede alimentarse por la vía convencional o por vía enteral. No
es un programa inocuo, por lo que el adecuado control y evaluación son puntos
indispensables en el mismo.
Debido a que este programa está dirigido a la población hospitalaria antes
mencionada, y siendo esta tan diversa, con una amplia gama de necesidades, la
definición de objetivos y metas para cada programa, se vuelve meritoria. Ya que solo
a partir de estas podemos establecer la efectividad del programa.
Es por lo antes expuesto, que el estudio analiza la efectividad de los programas de
NP hospitalarios, implementados en el HSJD, durante el mes de diciembre del año
2010. Con el fin de valorar el cumplimiento de los objetivos y metas propuestos, así
como los indicadores de efectividad que mejor se ajusten al programa.
Lo anterior se realiza aplicando una encuesta a los miembros del GSN y usuarios del
programa, aunado a una lista de cotejo usada en los programas establecidos en ese
periodo de tiempo.
Una vez analizada la información se concluye que el programa de NP hospitalario
del HSJD, no es efectivo, ya que no contempla en forma explícita la definición de
objetivos y metas antes de la implementación de cada programa.
En la elaboración del presente trabajo se desarrollan los siguientes 5 capítulos:
2
El capítulo I, tiene como propósito ubicar al lector en el contexto, se brinda
información internacional, nacional y local.
En el capítulo II, se elabora una construcción teórica que respalda la investigación
en el cual se muestran los puntos de vista y los métodos utilizados por diferentes
autores con respecto al tema de estudio.
En el capítulo III se describe y señala los métodos y técnicas utilizados en la
investigación para recopilar y ordenar la información.
El capítulo IV presenta los datos obtenidos y se realiza un análisis de cada uno de
ellos.
El capítulo V constituye una síntesis de la información a partir de la que se elaboran
las conclusiones y recomendaciones que pretenden dar un aporte a las personas
encargadas de la gestión en el grupo de soporte nutricional del Hospital San Juan de
Dios.
CAPÍTULO I, MARCO CONTEXTUAL
4
En un hospital, el soporte nutricional debe de ser provisto a través de un grupo
multidisciplinario, constituido por un médico, una enfermera, una nutricionista y
una farmacéutica, todos expertos en ésta área. Estos servicios, además de ofrecer
está terapia, debe de contribuir con la administración del hospital en la
racionalización de los costos.1
Todos los procesos que involucran al paciente sometido a nutrición parenteral,
deben de ser monitorizados en forma rutinaria, para evaluar la terapia nutricional
implementada, garantizar la calidad terapéutica, la técnica de preparación y su
administración en condiciones de seguridad, para lograr así la efectividad del
tratamiento aplicado a un costo razonable.2
1.1 Antecedentes
1.1.1 Antecedentes Internacionales
La primera administración intravenosa de nutrientes fue en el año 1656, por Sir
Cristopher Wren, profesor de anatomía en la Universidad de Oxford, quien
introdujo vinagre y vino en las venas de un perro.
En el año 1967, Stanley Dudrick y su profesor Jonathan Rhoads, escribieron
sobre lo que denominaron “hiperalimentación intravenosa”, fue un estudio
realizado en perros, que demuestra la posibilidad de alimentar vía endovenosa
exclusiva, a un sujeto vivo por lapsos de tiempo. 3,4
Ese mismo año Wilmore y Dudrick, consiguieron establecer la nutrición parenteral
como un tratamiento eficaz, al alimentar por esta vía durante 6 semanas a un niño
que sufría atresia intestinal. El niño logró crecer, ganar peso y mejoró su estado
nutricional.
Desde entonces, la nutrición parenteral ha experimentado cambios importantes,
llegando a ser hoy en día un tratamiento eficaz en la reducción y enlentecimiento
de los procesos directamente relacionados con la morbilidad y mortalidad de los
pacientes desnutridos. 5
5
Actualmente, existen 3 grandes asociaciones internacionales que se encargan de
la actualización en temas sobre nutrición clínica y metabolismo. Dichas
asociaciones se encuentran en Europa, Estados Unidos de América y
Latinoamérica, cuyos nombres son ESPEN, ASPEN y FELANPE,
respectivamente. Los miembros de las mismas son profesionales de las diferentes
ciencias de la salud, en especial, medicina, farmacia, nutrición y enfermería; cada
uno de ellos es especialista en su área.
La Asociación Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), fue creada
de forma informal en el año 1979, en Estocolmo, pero es en 1980 cuando se
establece formalmente como una sociedad multidisciplinaria encargada del estudio
de problemas metabólicos asociados a enfermedades agudas y sus implicaciones
nutricionales.8
La sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), nació en 1975,
en la ciudad de Chicago, gracias al trabajo de 35 profesionales de las áreas de las
ciencias de la Salud. El propósito de esta organización fue el proveer de una
nutrición óptima a todas las personas, en todas las condiciones y en todo
momento.14
Así mismo, reconocieron la importancia de la investigación, la práctica clínica, la
promoción, la educación y un enfoque interdisciplinario a la terapia de apoyo
nutricional. Comenzó a publicar una revista científica en 1977, el Diario de
Nutrición Parenteral y Enteral (JPEN), y un diario de la práctica clínica (NCP) en
1985, Nutrición en la práctica clínica, los cuales están catalogados por la
Biblioteca Nacional de Medicina. 14
FELANPE, son las siglas que hacen referencia a la Federación Latinoamericana
de Nutrición Parenteral y Enteral, como fue conocida anteriormente. En la
actualidad se llama Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición
Clínica y Metabolismo, pero se utilizan las mismas siglas. Esta federación fue
creada bajo los mismos principios que las dos sociedades anteriormente
mencionadas.
6
La Dra. Isabelle Correia y colaboradores, en el año 2003 publicaron un estudio
multicentrico, conocido como Estudio ELAN, donde participaron la mayoría de
países latinoamericanos. En dicho estudio se calculó la prevalencia de
desnutrición en pacientes hospitalizados de los diferentes nosocomios, de los
países participantes; demostrándose una prevalencia de desnutrición en el 50,2%
de los pacientes estudiados.25
Posterior a esta investigación se han realizado varios estudios similares, sin
evidenciar diferencias a los resultados del primer estudio. Esto trajo como
consecuencia la preocupación por mejorar las condiciones nutricionales de los
pacientes hospitalizados en los países latinoamericanos.
Lo anterior llevó a que en el año 2008, los presidentes de las diferentes
sociedades latinoamericanas miembros de esta organización, se reunieron y
escribieron la declaración de Cancún; la cual tiene como objetivo:
“Garantizar que todo paciente ingresado en un hospital del sector público, privado
o social del mundo reciba una atención nutricional oportuna, completa, suficiente y
de calidad, proporcionada por profesionales de la Salud capacitados, que
prevenga el riesgo de la desnutrición hospitalaria y reduzca el número y la
severidad de las complicaciones relacionadas con el proceso de la enfermedad
que llevó al paciente a hospitalizarse, además de mejorar su Calidad de Vida, su
sobrevida y reducir los costos relacionados con la atención de la enfermedad en
estos hospitales. Además de detectar aquellos casos en que el sobrepeso y
obesidad están incrementando el riesgo de complicación hospitalaria o al egreso
del paciente”. 15
Posterior a esta declaración, los diferentes países miembros, se han dedicado a
trabajar en las mejoras de sus sistemas de salud, para así poder cumplir con lo
que en ella se solicita.
7
1.1.2 Antecedentes Nacionales
Hospital Nacional de Niños (HNN) fue el pionero en la creación de un grupo de
Soporte nutricional, a finales de los años 70; seguido por el Hospital San Juan de
Dios (HSJD) en el año 1980, en esos entonces ambos grupos fueron llamados
“Comité de Hiperalimentación”, que posteriormente se les llamó “Grupos de
Soporte nutricional”, integrados por médicos, una farmacéutica, una nutricionista y
una enfermera.
El programa se inició debido al creciente número de pacientes que requerían
cirugías mayores y a la necesidad de alimentar a los pacientes, que no podían
comer por la vía normal de alimentación. Posterior al HSJD, el Hospital México y
Calderón Guardia crearon sus respectivos comités de Hiperalimentación.
Para el año 1984, se crea en la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), una
comisión institucional que se encarga de regular el funcionamiento y gastos de
los diferentes comités de hiperalimentación activos en los hospitales nacionales.
Dicha comisión se dio a la tarea de mediar con el Comité Central de
Farmacoterapia para la adquisición de insumos para la preparación de las
diferentes formulaciones nutricionales, así como de crear más grupos de soporte
nutricional en los diferentes hospitales de la CCSS a nivel regional y periférico.
Actualmente son 18 los centros hospitalarios a nivel nacional que cuentan con un
grupo de soporte nutricional. Dichos grupos en su mayoría, se encuentran
adscritos a la dirección médica del nosocomio perteneciente. Dentro de los
programas que se encuentran activos en los diferentes grupos se encuentran:
hospitalización, consulta externa, nutrición parenteral ambulatoria y domiciliaria.
No se han realizado estudios sobre la efectividad de los GSN a nivel nacional.
Tampoco se cuenta con estudios sobre impacto de los programas de soporte
nutricional parenteral.
8
1.1.3 Antecedentes Locales
No se cuenta con ellos.
1.1.4 Ubicación contextual
El 27 de julio del año 1845, el Dr. José María Castro Madriz, Presidente de la
Cámara de Representantes, presenta un proyecto para la fundación de la Junta de
Caridad y creación oficial del Hospital San Juan de Dios.
El Hospital San Juan de Dios, fue fundado el 23 de Julio del año 1845, cuando el
Senador encargado del Supremo Poder Ejecutivo, don José Rafael de Gallegos, lo
confirmó en la ley.16
No es sino hasta el 27 de julio del año 1845 (Castro Cartín. “La Junta de
Protección Social de San José”), que el Presidente de la Cámara de
Representantes Dr. José María Castro Madriz, presenta el proyecto para la
fundación de la Junta de Caridad y creación oficial del Hospital San Juan de Dios.
Por cuanto no ha perdido actualidad, transcribimos seguidamente parte de la
exposición de motivos que acompañó al proyecto y que lleva la firma de ese
Benemérito de la Patria:
Cámara de Representantes: - Vengo hoy a proponer el cumplimiento de una de
nuestras más exigentes obligaciones: el establecimiento de una casa pública de
caridad para socorrer a los enfermos.- Laobligación del Gobierno de una sociedad,
de curarse por sí; la necesidad de poner un Hospital para estudiar las
enfermedades del país en un teatro que ofrezca muchos ejemplos a la vez; la de
preparar a los jóvenes para lo sucesivo donde verificar el estudio de la Medicina,
la falta de un local donde practicar las operaciones que en la casa de los infelices
no pueden efectuarse o no surten su efecto; donde hacer el reconocimiento de los
cadáveres, donde ofrecer a todos los vecinos piadosos la reunión de todos los que
demandan su caridad; y en una palabra, la imperiosa necesidad de abrir a la
9
Ciencia médica, apenas naciente en nuestro suelo, un campo de elevación y
progresos y un refugio a la humanidad doliente, son razones que no se ocultan
a la sabia penetración de los Representantes del Pueblo, para hallarse tan
impulsados como yo, a la erección de un Hospital General del Estado...”16
Actualmente, el HSJD se encuentra ubicado en la provincia de San José, cantón
San José, Avenida 14, calles 6 y 7, Paseo Colón. Cuenta con aproximadamente
800 camas de hospitalización, con programas de atención como consulta externa,
atención domiciliaria, atención ambulatoria, emergencias y hospitalización. Así
mismo, mantiene una amplia gama de especialidades en el área de medicina
interna, cirugía, oncología, gineco – obstetricia, patología, neonatología, ortopedia
y traumatología, fisiatría, radiología, medicina nuclear, laboratorio clínico, banco
de sangre, farmacia, nutrición, entre otros.
El HSJD, cuenta con aproximadamente 800 camas de pacientes, distribuidas entre
las Secciones de Cirugía, Medicina, Ginecología y Obstetricia, Neonatología y el
departamento de Onco- Hematología.
En el Hospital San Juan de Dios (HSJD), el GSN está conformado por 3 Médicos a
tiempo completo, 1 y medio tiempo de Farmacéuticas, 2 enfermeras a tiempo
completo y una nutricionista tiempo completo, así mismo cuenta con el apoyo de
otro Medico adscrito al Servicio de Medicina 1 y un Médico Neonatólogo. Se han
establecido 2 grupos de trabajo, distribuidos uno en la Sección de Medicina y otro
equipo en la Sección de Cirugía y Gineco- Obstetricia.
El grupo de Soporte Nutricional del HSJD, fue creado en junio de 1980, debido a la
creciente necesidad de alimentar a pacientes sometidos a cirugías abdominales,
que imposibilitaban la alimentación por vía convencional. Inició como un programa
destinado exclusivamente a la alimentación por vía parenteral, posteriormente
creció hasta llegar a ser un programa que brinda soporte nutricional y metabólico,
a pacientes con alimentación por la vía oral, sondas y/o vía parenteral.
10
En el presente, la Unidad de Soporte Nutricional, brinda servicios a todas las
especialidades médicas del recinto, tiene programas de apoyo nutricional a nivel
de hospitalización, consulta externa, atención ambulatoria u hospital de día,
educación continua y docencia. Tiene como misión: 17
“Evaluar, tratar y dar seguimiento a los enfermos con trastornos del estado
nutricional detectados por el personal de salud del Hospital, con un enfoque
multidisciplinario y que requieren nutrición artificial, para así tornar permisiva,
cualquier conducta terapéutica en el manejo del estado mórbido que motiva el
ingreso. “
Este programa se mantiene en constante crecimiento, buscando implementar
servicios de alta calidad, a los usuarios que así lo requieran. Mantiene a sus
miembros actualizados sobre las normativas internacionales, mediante la
participación en congresos, Jornadas y semanas de capacitación en el área
1.2 Problema
¿Cómo medir la efectividad del grupo de soporte nutricional del Hospital San Juan
de Dios, en la implementación de los programas de nutrición parenteral
hospitalarios?
1.3 Justificación
La desnutrición es común en pacientes hospitalizados, entre un 40 a un 50% de
los pacientes institucionalizados tienen riesgo de desnutrición y arriba de un 12%
están severamente desnutridos. 2
Las consecuencias de la desnutrición en los pacientes afectados por diferentes
patologías agudas o crónicas, son múltiples y en ocasiones llegan a ser graves.
11
Así mismo, la terapia nutricional puede generar reacciones adversas y generar
costos elevados.6
La aplicación del soporte nutricional es un hecho aceptado, al haber sido
demostradas las ventajas y beneficios clínicos de la terapia, como lo son la
reducción de las complicaciones, los costos y reducción de la morbi-mortalidad.1
La Caja Costarricense del Seguro Social, en el año 1984 crea la Comisión de
Soporte Nutricional Enteral y Parenteral, encargada de velar por el buen
funcionamiento de los diferentes grupos de soporte nutricional de la institución.
Dichos grupos se encargan de implementar programas de nutrición parenteral
hospitalaria, considerados como tratamientos de manejo delicado, donde los
responsables se han dedicado a medir los indicadores clínicos y de mejoría, no así
de efectividad.
Al ser tratamientos de alto costo, en diferentes países mediante estudios, se ha
demostrado su efectividad en la reducción de complicaciones, y disminución de la
estancia hospitalaria; pero en Costa Rica no se cuenta con esta medición, por lo
que no hay un parámetro claro que demuestre el impacto en la relación costo-
beneficio de los programas de nutrición parenteral hospitalario, razón por la cual
se decide realizar este trabajo.2
Dentro de los beneficios que se pueden llegar a obtener con el presente estudio es
el mejor control y registro del trabajo, mayor capacidad de respuesta y mejor
servicio a todos los usuarios del hospital que requieran un programa de nutrición
parenteral, ya que son pacientes que se encuentran en estado crítico, semicrítico y
requieren de un abordaje rápido, preciso y adecuado.
Al hablar de las implicaciones prácticas del trabajo, se puede citar como
resultados del mismo la resolución del problema de registro y la inexistencia de
indicadores de efectividad, favoreciendo los procesos de evaluación y control en el
programa de nutrición parenteral hospitalario, impartido por el Grupo de Soporte
Nutricional del Hospital San Juan de Dios. Como implicación teórica se podrá
12
crear y readecuar los indicadores de efectividad establecidos en otros países,
ajustándolos a las necesidades de Costa Rica.
La finalidad y utilidad de dicho estudio es la creación y/o propuesta de indicadores
de efectividad para los programas de nutrición parenteral hospitalaria, que permita
demostrar el beneficio que éste servicio ofrece a la Institución y sus usuarios
1.4 Objetivo General
Analizar la efectividad del grupo de soporte nutricional, del Hospital San Juan de
Dios, en la implementación de los programas de nutrición parenteral hospitalaria.
1.4.1 Objetivos específicos
1. Medir la situación actual del grupo de soporte nutricional del Hospital San
Juan de Dios, en la implementación de los programas de nutrición
parenteral hospitalaria.
2. Explorar el tipo de indicadores de efectividad que mejor se ajusten al
programa de nutrición parenteral hospitalaria del grupo de soporte
nutricional del Hospital San Juan de Dios.
3. Definir y proponer los indicadores de efectividad para los programas de
nutrición parenteral hospitalaria, que mejor se ajusten a las condiciones del
grupo de soporte nutricional, del Hospital San Juan de Dios.
13
CAPÍTULO II, MARCO TEÓRICO
14
En el presente capitulo se expone y analiza la información que ha sido encontrada
con relación al programa de nutrición parenteral hospitalario en el Hospital San Juan
de Dios. Se presentan actuaciones realizadas a nivel Institucional, los diversos
abordajes planteados internacionalmente, herramientas administrativas que pueden
ser utilizadas para su evaluación.
Tomando en cuenta que la presente tesis podrá ser leída por personal de diversas
profesiones, se ha tratado de crear un marco conceptual amplio en el cual se
incluyen las definiciones de los términos utilizados en el presente trabajo, se incluyen
terminologías medicas las cuales se han redactado de forma tal que sean
entendibles para el lector médico y no médico, se incluyen siglas usadas con
regularidad en la práctica hospitalaria y su significado.
2.1 Fundamentos teóricos
Con el transcurso del tiempo, la nutrición y su estudio han ganado interés.
Anteriormente se enfocaba en términos de mantener la vida, pero actualmente, es
orientada hacia el estudio de las necesidades de cada nutriente en específico y la
función benéfica o perjudicial de este en el organismo humano; así como el
impacto de la nutrición en la prevención, desarrollo o mejoría de enfermedades
crónicas. Todo esto ha llevado a que actualmente, la nutrición sea considerada
como parte básica del tratamiento médico.7
La nutrición es un conjunto de procesos biológicos por los cuales el organismo
recibe, transforma, utiliza y excreta sustancias químicas contenidas en los
alimentos, necesarias para el funcionamiento, crecimiento y mantenimiento de las
funciones normales.3
Un ser humano necesita como parte de su dieta, carbohidratos, lípidos, proteínas
como macronutrientes, así como vitaminas, minerales y agua. Si se trabaja con
población hospitalaria, las cantidades requeridas de estos nutrientes varían de
persona a persona; para la población general, existen comités de expertos que
15
han establecido los requerimientos diarios de cada una de estos nutrientes para
un grupo poblacional.
Las necesidades nutricionales son las cantidades de nutrientes que una persona
debe de ingerir para evitar la enfermedad y permitir el correcto desarrollo. Así
mismo, se conoce como la cantidad recomendada de nutrientes a aquella que
permita cubrir las necesidades de una población.3
La definición de desnutrición es muy controversial, pero en forma general, como
dijó Jellife en 1966, es un estado mórbido secundario a una deficiencia o exceso,
relativo o absoluto, de uno o más nutrientes esenciales.7
La desnutrición sigue siendo una de las primeras causas de mortalidad y
morbilidad en los países en desarrollo de todo el mundo. Esta afecta
principalmente a las poblaciones más vulnerables como lo son las mujeres
embarazadas, los niños, adultos mayores y personas que viven por debajo de los
niveles de pobreza.1,7
Con la detección precoz de la desnutrición, y el reconocimiento de esta como un
signo vital, los médicos pueden utilizar la evaluación nutricional, como una
herramienta para mejorar o reponer las reservas nutricionales depletadas de un
paciente y modificar los estado de enfermedad subyacente.7
La malnutrición secundaria a una enfermedad, adquirió su real dimensión con los
estudios epidemiológicos europeos y norteamericanos en poblaciones de
pacientes hospitalizados que mostraron un prevalencia de desnutrición del 30% al
50%. 1
En países en vías de desarrollo, este problema en poblaciones hospitalarias es
aun más grave. En hospitales infantiles osciló entre un 77 a un 97%, y en
nosocomios de adultos se ubicó entre un 80 a 90%.1
Las implicaciones de la desnutrición hospitalaria sobre el paciente y el centro de
salud, traen como consecuencia un aumento en la estancia hospitalaria, y los
costos de tratamiento. Dentro de las complicaciones que un paciente desnutrido
16
puede sufrir a nivel hospitalario están: el aumento en las infecciones, el retraso en
los procesos de cicatrización, un aumento en la morbimortalidad, entre otros.1, 2,7,8
Con el advenimiento de la nutrición intravenosa en 1968 y la demostración de la
prevalencia de malnutrición y del beneficio de la reposición nutricional en estos
pacientes, se impulsó el desarrollo de un nuevo campo en la medicina, el Soporte
Nutricional Clínico.1
Así mismo, el avance de la medicina y en especial de las técnicas quirúrgicas,
cada día se permite realizar cirugías más amplias y mejores; dando como
resultado un mayor número de pacientes que requieren de un apoyo nutricional
antes, durante y después de los procedimientos quirúrgicos.
Por la complejidad de estas prácticas en cirugía, es necesario que los pacientes
se encuentren en un aceptable o buen estado nutricional antes de la cirugía y
posterior a esta. En el transcurso del internamiento y principalmente posterior al
acto quirúrgico, es muy probablemente que estos usuarios se mantengan varios
días nada vía oral, lo que hace necesario un apoyo nutricional por una vía alterna
a la nutrición enteral.
El soporte nutricional, es una práctica especializada a cargo de un grupo
multidisciplinario de profesionales en salud, utilizada por todo tipo de pacientes
que requieren de un apoyo nutricional y metabólico especifico, con impacto
positivo en su evolución clínica y considerado como un tratamiento médico dentro
de la gama de prescripciones que éste tiene.
Existen dos grandes programas en el soporte nutricional, uno es la nutrición
enteral (NE) y el otro la nutrición parenteral (NP). El primero se refiera a la
alimentación en el tracto gastrointestinal, ya sea en la cavidad gástrica o en el
intestino, a través de sondas especiales de alimentación, y mediante la
administración de fórmulas enterales comerciales y especificas a cada patología.
La NP es la alimentación que se administra vía intravenosa, esta puede ser por
una vena de pequeño calibre (nutrición parenteral periférica, NPP), como son las
17
de los brazos o una de gran calibre (nutrición parenteral total, NPT) como es la
vena subclavia, que se encuentra en la parte superior de tórax.
Dentro de los programas de nutrición parenteral, internacionalmente se han
establecido dos tipos: nutrición parenteral periférica y nutrición parenteral total,
siendo la diferencia entre estas, la cantidad del aporte de macronutrientes y la
osmolaridad de la mezcla; teniendo la NPT mayor cantidad de macronutrientes
para completar las necesidades metabólicas del paciente y una osmolaridad
superior a los 700 mOsm/L.
Al hablar propiamente de la nutrición parenteral, esta es una mezcla compuesta
por soluciones glucosadas en concentraciones de 5, 10, 15, 20 y 50%, emulsiones
lípidicas al 20%, soluciones de aminoácidos al 10%, solución fisiológica al 0,9% y
la adición de electrolitos, elementos traza y multivitaminas.
Así mismo, esta mezcla es preparada por el farmacéutico a cargo de la Unidad de
Soporte Nutricional. La preparación se realiza en un área estéril, la cual está
dividida en 3 sub-áreas, el sector de apoyo, el área gris y el área blanca.
El sector de apoyo, es la zona donde se revisan los cálculos de cada nutrición
parenteral y se hacen las etiquetas. En el área gris se lavan todos los insumos que
serán requeridos para la preparación de las nutriciones y finalmente es en el área
blanca donde se realiza la mezcla de los compuestos para dar como resultado la
nutrición parenteral.
Ésta ultima área, se encuentra equipada con una campana de flujo laminar que
ayuda a mantener la esterilidad de la mezcla, una maquina llenadora, para
introducir las soluciones dentro de la bolsa Eva y los demás implementos que se
requieren para terminar la nutrición parenteral.
Una vez elaborada la solución parenteral, se procede a colocarla en un bolsa
negra que la proteja de la luz y a etiquetar cada mezcla con el nombre del
paciente, número de expediente, servicio y número de cama donde se encuentra
18
ubicado, la composición de la nutrición y la velocidad de infusión a la que se debe
de administrar.
Las nutriciones parenterales se preparan todos los días, los pacientes
hospitalizados las reciben durante 24 horas; ya que este es el tiempo establecido
a administrar. Dichas mezclas son almacenadas y entregadas por el Servicio de
Farmacia, y es un enfermero de salón el encargado de recogerlas y colocárselas
al paciente.
Se puede establecer que la principal indicación de la nutrición parenteral, es la
existencia de un tracto gastrointestinal no funcional, esta disfunción puede ser
parcial o total, secundaria a múltiples causas médicas o quirúrgicas y que altera el
proceso normal de la digestión y absorción de los nutrientes. Dentro de algunas
indicaciones podemos citar: 9, 10,18
Cáncer: principalmente en esófago, estómago, e intestino, ya que produce
obstrucción e impide la alimentación por la vía convencional o la vía enteral.
Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad caracterizadas por
inflamación a nivel del intestino, que se asocia a obstrucción y con periodos
de diarrea, causando mala absorción de los nutrientes
Síndrome de intestino corto: enfermedad caracterizada por tener menos de
100 cm de intestino delgado, comprometiendo la capacidad de absorber
nutrientes y llevando a la desnutrición.
Nutrición parenteral preoperatoria: la administración de NP a pacientes que
van a ser operados y se encuentren con un estado nutricional
comprometido.
Pancreatitis: Inflamación del páncreas, que genera dolor importante y se
recomienda la no ingesta de alimentos por la vía oral para mejorar su
evolución.
19
La NPP, se utiliza generalmente en aquellos pacientes que estarán sin comer por
la vía oral o vía enteral por un periodo de 7 a 10 días, ya que esta nutrición no le
brinda la totalidad de calorías que el paciente necesita. Si el usuario va a estar
nada vía oral por un periodo mayor a 10 días, se recomienda el uso de NPT, esta
sí cubre el total de los requerimientos diarios.
Dentro de las contraindicaciones de la terapia de nutrición parenteral, se
encuentran:9
Tracto gastrointestinal funcional
Inestabilidad hemodinámica y/o metabólica
Pacientes cuyo pronóstico por su enfermedad subyacente no justifique o
recomiende este procedimiento.
Cuando los riesgos de la terapia son mayores a los beneficios de la misma.
Como todo tratamiento médico, la nutrición parenteral no es inocua, esta trae
consigo un gran número de complicaciones, y algunas de estas podrían llegar a
ser mortales si no se detectan y tratan a tiempo. Dentro de las complicaciones de
la NP, se pueden establecer 3 grandes grupos: 18
Complicaciones mecánicas
o Flebitis en miembros superiores: inflamación de las venas de los
miembros superiores.
o Tromboflebitis: inflamación de los vasos venosos secundaria a la
presencia de una obstrucción (un trombo).
o Oclusión de catéter central: obstrucción del catéter que se coloca en
vena de gran calibre para la administración de soluciones, mezclas y
medicamentos al paciente.
o Neumotórax por la colocación del catéter central: Presencia de aire
en la cavidad pulmonar, en el espacio entre el pulmón y la pleura.
20
Complicaciones infecciosas
o Infecciones de catéteres centrales con gérmenes hospitalarios
Complicaciones metabólicas
o Trastornos en los líquidos(sobrecarga o déficit)
o Aumento o disminución de los niveles de Electrolitos en sangre
(sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fósforo).
o Osteopenia
o Aumento o disminución de los niveles de glucosa en sangre
o Síndrome de realimentación
o Aumento de los niveles lípidos en sangre
Es por lo antes expuesto, que se decide crear la Comisión Institucional de
Soporte Nutricional Enteral y parenteral (CSNEP), dependiente de la Unidad de
Farmacoepidemiología de la CCSS. La cual se encarga de la supervisión y
coordinación de las buenas prácticas en soporte nutricional. De esta comisión se
derivan los grupos de soporte nutricional (GSN) en hospitales nacionales y luego
en hospitales regionales.
La CSNEP se encuentra ubicada en el 7mo piso del edificio Laureano Echandi,
sobre la avenida segunda, en el cantón de San José de la provincia de San José.
Está conformada por representantes de los tres hospitales nacionales generales y
del Hospital Nacional de Niños, sus miembros forman parte de cuatro disciplinas
de las ciencias de la salud, medicina, farmacia, nutrición y enfermería.
El fin de dicha comisión y por subsecuente los grupos de soporte nutricional, es
solventar las necesidades de dichos pacientes, facilitar, regular y controlar el
consumo de los insumos nutricionales, ya que los mismos implican un alto costo
para la Institución.
21
Actualmente la Caja Costarricense del Seguro Social, cuenta con 18 grupos de
Soporte Nutricional. Comprendiendo los 3 hospitales nacionales generales, el
Hospital Nacional de Niños, Hospital Geriátrico, Psiquiátrico, CENARE, Hospital de
la Mujer y dentro de los hospitales regionales se encuentran: Alajuela, Heredia,
Cartago, San Ramón, San Carlos, Turrialba, Limón, Liberia, Pérez Zeledón y
Puntarenas.
A pesar de que la nutrición parenteral es un tratamiento conocido y utilizado desde
décadas atrás, en Costa Rica y en especial el Hospital San Juan de Dios, no se
cuenta con indicadores que midan la efectividad de los programas, lo que conlleva
a una falta de control y carencia de información útil a la hora de tomar decisiones.
Como es bien conocido, la evaluación es emitir un juicio de valor, a partir de un
conjunto de informaciones sobre la evolución de los resultados y con el fin de
tomar decisiones.
La ONU define evaluación como “el proceso encaminado a determinar sistemática
y objetivamente la pertinencia, eficiencia, eficacia e impacto de todas las
actividades a la luz de sus objetivos. Se trata de un proceso organizado para
mejorar las actividades todavía en marcha y ayudar a la administración en la
planificación, programación, y toma de decisiones futuras.” 19
Es por lo antes expuesto que se puede deducir que la necesidad de evaluación,
nace en el deber del Gerente de conocer cómo se hacen las cosas y cómo se
utilizan los recursos dentro de su servicio, así como la identificación de los
problemas, optimización de los procesos y comparar los beneficios con los costos.
Dentro de los propósitos de la evaluación, se pueden mencionar los siguientes:
Administrativo: análisis de la gestión administrativa del servicio
Descriptivo o resumen: análisis de los resultados del programa
Económico
Seguimiento
22
Sociopolítico: análisis de los valores compartidos, clima organizacional,
estilo de liderazgo y ejercicio de la autoridad.
Retroalimentación
Así mismo, el gerente puede con la información obtenida en la evaluación
optimizar los procesos, valorar la relación entre los formulado y lo realizado,
maximizar la eficiencia y eficacia del programa o servicio y evidenciar aspectos
que produzcan insatisfacción al usuario.
Al analizar la eficiencia de un programa o servicio se parte de la elaboración de
una serie de indicadores en función de la producción actual y los estándares
internacionales.,
La evaluación de la calidad objetiva (técnica), se basa en valorar la incidencia y
prevalencia de efectos indeseables. En el caso del programa de nutrición
parenteral hospitalaria, los defectos indeseables a valorar son la presencia de
infecciones intrahospitalarias, las reacciones adversas al tratamiento, el número
de complicaciones presentadas durante el programa, así como el tiempo de
respuesta a las interconsultas de los Médicos tratantes.
Al hablar de la evaluación de la calidad subjetiva, la cual se basa en la medición
de satisfacción del cliente, se debe considerar los aspectos que satisfaga las
necesidades de los usuarios del servicio o programa. Esto con el fin de crear
lealtad del cliente, desarrollar confianza en el programa, evitar las quejas y cumplir
con las normas establecidas.
Se puede definir efectividad como la medida que un programa u otra actividad
contribuyen al logro de las metas y objetivos fijados, para reducir las dimensiones
de un problema o mejorar una situación insatisfactoria. 19
Existen 3 tipos de indicadores; de estructura, de procesos y de resultados. Al
hablar de indicadores de estructura se hace referencia a los relacionados con las
condiciones físicas e institucionales en las que se brinda la atención, como por
23
ejemplo: la seguridad del ambiente donde se brinda la atención, las tecnologías
empleadas, los aspectos organizacionales y administrativos, entre otros.
Indicadores de proceso, son aquellos que caracterizan las acciones para la
prestación de los servicios. Se fijan en los pasos, eventos y/o acciones que
intervienen en la atención de los usuarios, como puede ser la oferta y la demanda.
La interacción se puede catalogar como eficaz o no eficaz, de calidad o sin
calidad, satisfactoria o insatisfactoria. Así mismo, prestan atención a las acciones
de los funcionarios que brindan el servicio.
Por último, los indicadores de resultados, se basan en los que le sucede o no al
usuario después de efectuado el proceso.
Un sistema de información gerencial, además de requerir los indicadores antes
mencionados, necesita implementar indicadores de gestión clínica, que facilitan la
visión integral de la organización y su proceso productivo, incluyendo indicadores
de significado estratégico sobre la calidad de la atención. Lo anterior permitirá
tomar acciones para mejorar la capacidad de respuesta y satisfacción en la
prestación de los servicios y las necesidades del usuario.
Por ende, se demandan indicadores de calidad, con el fin de monitorear y evaluar
el cumplimiento de lo programado, en función de la calidad de la atención. Esto
debido a que el aumento de la producción de un bien o servicio, es secundario a
múltiples factores, planteándose que este incremento debe de ser un resultado de
un proceso de planificación y no de un hecho ocurrido al azar.
En cuanto a indicadores de calidad, como ya se mencionó anteriormente, existen
dos tipos. Los objetivos, donde los datos se obtienen del proceso productivo de la
organización, por lo que se requiere de un procedimiento de registro de la
información en el Centro de Salud y los subjetivos, en los cuales, los datos
primarios hay que buscarlos en los usuarios de los servicios de salud, ya que se
basan en la percepción de los mismo con respecto al servicio o atención brindada.
24
Los indicadores de calidad objetiva se pueden agrupar en cinco áreas, que son:
perfil de morbilidad, atención apropiada, atención continua, atención eficaz y
segura, y atención oportuna y accesible. Estas áreas brindan información
sistémica para detectar desviaciones importantes en los parámetros adoptados
como normales en materia de calidad de un servicio establecido.
Para construir los indicadores, se utilizan datos que deben ser documentos ya
existentes en el centro de salud, como los son los registros de los pacientes, los
expedientes clínicos; así como datos relacionados al manejo del paciente, familia
y/o comunidad.
Son considerados como indicadores de alarma, ya que indican que algo anda mal,
lo que le permite al gerente buscar donde está el problema de la intervención.
Pueden ser medidos periódicamente, como parte del proceso de evaluación, como
por ejemplo, un muestreo aleatorio de los expedientes y/o hojas de control de los
pacientes.
La información obtenida con estos indicadores, permite analizar:
riesgos innecesarios y/o daños a los que son expuestos los usuarios,
falta de capacidad por insuficiente competencia profesional/ técnica o
inexperiencia del personal,
presencia o inexistencia de protocolos o manuales de procedimientos,
cumplimiento de las normas establecidas de diagnóstico y tratamiento en
dichos protocolos,
dinámica, inercia y/o apatía del sistema de servicio de salud y su personal,
calidad de la atención entre servicios de un mismo establecimiento y entre
establecimientos de similar complejidad o entre regiones de salud.
En el presente estudio se utilizó la definición de calidad de Aguirre Gas, que dice
Calidad es: ”Otorgar atención de salud al usuario con equidad, oportunidad y
25
humanismo, conforme a las normas, conocimientos médicos y principios éticos
vigentes, con comunicación permanente con el usuario y en un ambiente
confortable; mediante el uso adecuado de la tecnología apropiada, con resultados
congruentes con el objetivo de la atención y satisfacción de las necesidades de
salud y las expectativas del usuario, del prestador de servicios y de la institución
donde se otorga la atención.” 20
Dentro de los propósitos de la evaluación de la calidad técnica, podemos citar:
Contención de la espiral de costos crecientes de los servicios de salud
Un mejor uso de los recursos existentes
Disminución en las variaciones individuales entre médicos, en el uso de
procedimientos de diagnóstico y tratamiento
Introducción y uso apropiado de la nueva tecnología
Propósito educativo.
Defensa contra la imposición de normas y criterios de dudosa utilidad por
parte de la burocracia u un organismo externo.
Al evaluar la calidad de los servicios de salud, se puede clasificar las áreas críticas
en cinco grandes grupos:
Perfil de morbilidad información de enfermedad relacionado con la
población atendida, se puede segregar por sexo, edad, residencia, entre
otros.
Atención apropiada grado de atención correcta al padecimiento, en el
nivel de atención correcto.
Atención continua grado en el cual la atención requerida por el usuario es
coordinada entre proveedores, en los diferentes niveles de atención y el
26
tiempo. Secuencia lógica y racional de las actividades, basada en el
conocimiento científico y capacidad institucional.
Atención eficaz y segura grado por el cual, un servicio tiene el efecto
deseado y en su componente de seguridad. Se pretende minimizar el riesgo
de sufrir un evento adverso en el proceso de la atención de la salud o de
mitigar sus consecuencias.
Atención oportuna y accesible posibilidad que tiene el paciente de
obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que
pongan en riesgo su vida o su salud.
Los indicadores, son el producto final de algún sistema de información y se
general para facilitar la gestión de los servicios de salud. En su mayoría están
integralmente relacionados con equidad, eficacia y eficiencia.
Para presente estudio, se definió Indicador como la variable objetiva, utilizada
para controlar la calidad y/o propiedad de un aspecto de la atención médica.
Así mismo, los indicadores propuestos serán basados en el siguiente formato:
19
Nombre del indicador
Definición y conceptos básicos,
Método de cálculo
Unidad de medida
Uso, análisis e implicaciones (interpretación)
Fuente de datos
27
2.2 Conceptos
Hiperalimentación: término de interés histórico, obsoleto que se refiere a
sobrealimentar por vía intravenosa a los pacientes que no puede
alimentarse por la vía intestinal.4,10
Soporte nutricional clínico: realizar un abordaje clínico, metabólico y
nutricional a personas con necesidades aumentadas de diferentes
nutrientes, de forma óptima, personalizada y segura.
Grupo de Soporte Nutricional: equipo multidisciplinario, integrado por
Médico, Farmacéutico, Nutricionista y Enfermera expertos en esta área.1
Nutrición Parenteral (NP): administración de nutrientes, por una vía
diferente a la del tubo digestivo, como la vía intravenosa. 3, 11
Nutrición Parenteral Periférica (NPP): Es la administración de una NP
por una vía de pequeño calibre, como son las venas de los brazos.
Nutrición Parenteral Total (NPT): Es la administración de una NP por una
vía de gran calibre, como son las venas subclavias y yugulares que se
encuentran en el cuello de los pacientes, se hace a través de catéteres
venosos centrales.
Nutrición Parenteral Ambulatoria: administración de nutrientes, por una
vía diferente a la del tubo digestivo, como la vía intravenosa, por periodos
de 8 a 12 horas, sin necesidad de que el pacientes este hospitalizado.3
Nutrición Parenteral Hospitalaria: administración de nutrientes, por una
vía diferente a la del tubo digestivo, como la vía intravenosa, cuando el
pacientes se encuentra ingresado en un centro hospitalario.3
Nutrición parenteral Domiciliar: administración de nutrientes, por una vía
diferente a la del tubo digestivo, como la vía intravenosa, en el hogar de
cada paciente. 1,3,4.
28
Nutrición enteral: Es alimentar a un paciente a través de una sonda que se
coloca en estómago y/o intestino.
Bolsas Eva: Bolsa especial de 3 litros donde se almacenan las mezclas de
NP que van a ser administradas a cada pacientes.
Sondas especiales de alimentación: Son dispositivos de silicón o
poliuretano que se colocan en el estómago y/o intestino de los pacientes,
para administrar la alimentación a los mismos.
Fórmula enteral comercial: Tipo de alimento que se prepara en un
laboratorio, es de consistencia líquida y se utiliza para alimentar a pacientes
que se encuentran en condiciones especiales.
Macronutrientes: Son los alimento de mayor peso molecular o mayor
tamaño, como los carbohidratos, los lípidos y las proteínas.
Micronutrientes: Son los alimento de menor peso molecular o menor
tamaño, como las vitaminas y los electrolitos.
Electrolitos: son elementos esenciales que tienen cargar iónica y que son
necesarios para el cuerpo, como el sodio, el potasio, el cloro.
Desnutrición: Estado de enfermedad resultante al déficit o exceso,
absoluto o relativo, del consumo de uno o más nutrientes esenciales, que
se detecta clínicamente por pruebas bioquímicas y antropométricas. 3
Estado mórbido: estado de enfermedad.
Síntomas: referencia subjetiva que del paciente sobre lo que percibe que
es anormal y se puede o no relacionar con enfermedad.
Patología: tipo de enfermedad que presenta un paciente.
Patología aguda: enfermedad que comienza de manera brusca y alcanza
gran intensidad.11
29
Patología crónica: enfermedad que se desarrolla lentamente y persiste
durante un largo periodo de tiempo, generalmente el resto de la vida de la
persona. 11
Cirugía Mayor: Cualquier procedimiento quirúrgico que requiera anestesia
general o asistencia respiratoria.11
Alteraciones de líquidos: es cuando hay un desequilibrio en las
cantidades de líquidos corporales establecidas como normales.
Alteraciones de electrolitos: es cuando hay un desequilibrio en las
cantidades de electrolitos en sangre establecidas como normales.
Alteraciones del estado ácido – base: es cuando hay un desequilibrio en
concentraciones de ácido y base en sangre, secundarias a un factor
endógeno o exógeno.
Farmacoterapia: Uso de fármacos para tratar enfermedades11, o ente
regulador del uso de fármacos a nivel de la CCSS
Reacción adversa: Cualquier efecto nocivo o no intencional de una
medicación, de una prueba diagnóstica, o de una actuación con fines
terapéuticos.11
Osmolaridad: es la medida para expresar la concentración total (medida
en osmoles/litro) de sustancias en soluciones usadas en medicina.
Catéter venoso central: dispositivo desechable que se coloca con la
mayor técnica de limpieza en una vena de gran calibre.
Interconsulta: Medio por el cual un médico solicita la intervención o
valoración de otro especialista, dentro del ámbito hospitalario.
Atresia intestinal: Obstrucción anormal de la luz intestinal, debido a un
defecto del desarrollo intrauterino. 11
30
Inestabilidad hemodinámica: cuando un paciente por sus propios medios
o con ayuda de factores externos, no puede mantener las presiones y
flujos sanguíneos dentro de los parámetros normales.
Inestabilidad metabólica: cuando un paciente por sus propios medios o
con ayuda de factores externos, no puede mantener las concentraciones
sanguíneas normales, de los electrolitos, glucemia, estado ácido base,
entre otros.
Síndrome de Intestino corto: enfermedad secundaria a múltiples cirugías
intestinales, dejando como remanente menos de 150cm de intestino
delgado, los pacientes cursan con diarreas importantes y mala absorción de
nutrientes.
Flebitis: inflamación de los vasos venosos, principalmente en miembros
superiores.
Tromboflebitis: inflamación de los vasos venosos secundaria a la
presencia de una obstrucción (un trombo).
Neumotórax: Presencia anormal de aire en la cavidad torácica,
específicamente en la cavidad pleural.
Osteopenia: pérdida y/o disminución de la masa ósea.
Síndrome de realimentación: rápido desarrollo de un desequilibrio
electrolítico y glucémico en pacientes que han pasado periodos largos sin
comer y son realimentados.
Hospital Nacional: son hospitales que se encuentran localizados en
el Área Metropolitana y se caracterizan por ser los establecimientos
de salud más desarrollados y complejos del país.
Hospital Regional: se caracterizan por estar ubicados fuera de San José y
funcionan como hospitales generales con las cuatro especialidades
31
básicas: medicina, cirugía, gineco-obstetricia y pediatría, además de las
subespecialidades de mayor demanda de la región a la que pertenecen.
Hospital Periférico: son hospitales que tienen las cuatro especialidades
básicas, responden a razones geográficas o de cantidad de población en el
área de atracción, estos se encuentran bajo los hospitales regionales.
Análisis costo – beneficio: un tipo de evaluación que compara las
intervenciones o los programas en término de sus costos y beneficiona,
medidos en unidades monetarias y que calcula un ganancia/pérdida
monetaria.12
Estancia hospitalaria: Tiempo transcurrido desde el ingreso de la persona
al hospital hasta su egreso.
Efectividad: Medida en que un programa u otra actividad contribuye al
logro de las metas y objetivos fijados para reducir las dimensiones de un
problema o mejorar una situación insatisfactoria.19
Indicador clínico: es una variable susceptible de medición que evalúa el
nivel de salud y sus cambios, en un individuo o en una población
determinada.13
Indicador de efectividad: datos que nos indican el logro de los objetivos en
el tiempo y a un costo razonable.
Indicador de estructura: son aquellos indicadores relacionados con las
condiciones físicas e institucionales en las que se brinda la atención.19
Indicador de procesos: Son los que caracterizan las acciones que
constituyen la prestación de una buena atención.19
Indicador de resultados: Son los que vigilan lo que le sucede o no a un
usuario, luego de efectuado un proceso.19
32
Calidad de la atención: Atención médica que se otorga conforme a las
normas y a los conocimientos médicos vigentes, con apoyo en la utilización
adecuada de la tecnología apropiada.20
Calidad objetiva o técnica: Es el procedimiento apropiado, realizado de la
manera correcta y segura en función del problema o necesidad del
usuario.19
Calidad Subjetiva: Es la forma de ofrecer el producto o servicio,
cumpliendo con las expectativas del cliente y las supere.19
Sistema de información gerencial: Conjunto de indicadores que permiten
una visión integral de la organización y de su proceso productivo,
incluyendo indicadores del alto significado estratégico sobre la calidad de la
atención. Permite mejorar la capacidad de respuesta y satisfacción de los
servicios de salud de frente a los problemas y necesidades de la población,
en función de lograr una cobertura universal con equidad y calidad. 19
33
CAPÍTULO III, MARCO METODOLÓGICO
34
3.1 Tipo de investigación
Se realizó un estudio de investigación básica, porque se buscó aportar nuevos
conocimientos. Según su alcance temporal fue transversal, por buscar determinar
una situación en un momento dado. De acuerdo a la profundidad, se clasificó
como descriptiva, ya que no se exploró ni se correlacionó ninguna variable, solo se
describió la situación actual del programa de nutrición parenteral hospitalario, del
grupo de soporte nutricional, del Hospital San Juan de Dios.
Es de tipo cualitativo, según su carácter, ya que se buscó identificar el
comportamiento de los programas de nutrición parenteral hospitalarios y no se
hicieron mediciones numéricas. Se consideró observacional, por la ausencia de
intervenciones a la hora de la investigación.
3.2 Área de estudio
La investigación se desarrolló en el área de hospitalización del Hospital San Juan
de Dios. Dicho nosocomio se encuentra ubicado en la provincia de San José,
cantón San José, Avenida 14, calles 6 y 7, Paseo Colón. Las coordenadas
geográficas medias del cantón de San José están dadas por 09° 56' 16" latitud
norte y 84° 06' 55" longitud oeste. Cuenta con una altitud de 1160 metros sobre el
nivel del mar y un clima moderado, con una temperatura promedio de 23°C.
3.3 Objeto de estudio
Objeto Eficacia de los programas de nutrición parenteral a nivel hospitalario
del Hospital San Juan de Dios.
Sujeto Programas de nutrición parenteral hospitalaria
35
3.4 Población
Población programas de nutrición parenteral hospitalaria del Hospital San Juan
de Dios.
Se utilizó el universo de la población por tratarse de un grupo pequeño.
3.5 Fuentes de información
Grupo de Soporte Nutricional, del Hospital San Juan de Dios
Revistas Médicas y Administrativas de relevancia internacional
Bases de Datos disponibles en la Web
Libros de texto
Observación activa
3.6 Operacionalización de variables
Variable independiente eficacia de los programas de nutrición parenteral
hospitalaria.
Variable dependiente Programas de nutrición parenteral hospitalaria
3.7 Diseño de técnicas e instrumentos
El investigador se basó en la observación participante y no participante, de tipo no
estructurada, del proceso de implementación y seguimiento de los programas de
nutrición parenteral hospitalaria, del grupo de soporte nutricional del HSJD.
Además aplicó una encuesta a los miembros del Grupo de soporte nutricional de
dicho hospital.
36
Objetivo específico
Variable Definición Conceptual
Dimensión Definición conceptual
Definición operacional
Definición instrumental
Analizar la situación actual del grupo de soporte nutricional del HSJD, en la implementación de los programas de nutrición parenteral hospitalaria.
Situación actual del programa de Nutrición parenteral hospitalaria del HSJD
Programa de nutrición parenteral hospitalario proceso multidisciplinario dirigido a la creación de soluciones parenterales individuales a pacientes con problemas en el tracto gastro-intestinal.
Tiempo de respuesta interconsulta Cumplimiento del programa
Tiempo máximo establecido por la Contraloría de Servicios de la CCSS, para la atención de una interconsulta. Proceso para la instauración de un esquema de tratamiento.
Aceptable ≤ 2 días Normal 3 días Prolongado > 3 días excelente mayor 90% Aceptable 80 – 90 Regular 70- 80 Bajo menor 70
Encuesta a los equipos de soporte y usuarios del programa de NP hospitalario. Observación del investigador que incluye una lista de cotejo, que compare lo planeado con lo ejecutado.
Investigar el tipo de indicadores de efectividad que mejor se ajusten al programa de nutrición parenteral hospitalaria del grupo de soporte nutricional del HSJD.
Tipo de indicadores de efectividad a utilizar
Indicador de efectividad datos que nos indican el logro de los objetivos en el tiempo
Cumplimiento de objetivos propuestos Tiempo de cumplimiento de los objetivos
Comprobar el alcance de las metas establecidas para cada programa. Espacio de tiempo que se tomó para alcanzar la meta deseada.
Aceptable Sí cumplió objetivo Deficiente No se cumplió el objetivo Aceptable ≤ 14 días Normal 15 - 22 días Prolongado > 23 días
Observar y anotar el tiempo de duración de cada programa y el resultado final del paciente (cumplimiento objetivo propuesto)
37
CAPÍTULO IV, ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN
38
En el presente capitulo se realizó un análisis completo de la información, donde se
correlacionaron los resultados de las encuestas aplicadas y las listas de cotejo.
Así mismo, se correlacionó los resultados obtenidos con las normas establecidas
internacionalmente, con el fin de analizar y establecer la situación actual del
programa de nutrición parenteral hospitalario, del grupo de soporte nutricional del
HSJD.
Los médicos a cargo de cada paciente, cuando identifican la necesidad de soporte
nutricional para un usuario, realizan una interconsulta dirigida a la Unidad de
Soporte Nutricional. Al llegar dicha interconsulta, esta es fechada y distribuida al
grupo correspondiente, para ser atendida en un lapso menor a 3 días hábiles,
como lo establece la Contraloría de Servicio.
Diariamente, el GSN realiza la visita clínica a todos los pacientes que se
encuentran con un programa de Soporte Nutricional y a la vez se atienden todos
los casos nuevos. Durante la visita diaria de pacientes con nutrición parenteral,
siempre se encuentran presentes el Médico y la Enfermera, ocasionalmente la
Nutricionista y la Farmacéutica, ya que estas pasan únicamente visita de su área
afín.
Al valorar cada paciente, cuando es posible se habla con el mismo preguntando
sobre síntomas u otras molestia. Se realiza un examen físico y nutricional, se
revisa el expediente clínico y las hojas de control de signos vitales por parte de
enfermería, además se analizan los laboratorios tomados el día anterior, para
realizar las correcciones a la mezcla parenteral, si esta lo requiere.
Los pacientes con nutrición parenteral, deben de tener al menos 2 visitas clínicas
a la semana, con actualización de los exámenes de laboratorio necesarios para
llevar el control metabólico de la persona.
Durante dicha visita, el Médico se encarga de realizar la historia clínica y el
examen físico del paciente, de revisar el expediente clínico, calcular junto con la
farmacéutica la fórmula parenteral a administrar y prescribir el tratamiento
nutricional, entre otras funciones. Así mismo, el Médico efectúa un control del
39
número de interconsultas recibidas y vistas, con fechas de ingreso y resolución de
las mismas, también lleva un control del tipo de programa de soporte nutricional
implementado.
Dentro de las complicaciones más frecuentes que pueden presentar los pacientes
en programas de nutrición parenteral en el HSJD, se encuentran: las infecciosas,
especialmente en aquellos pacientes con NPT, las mecánicas por la osmolaridad
y tiempo de la solución periférica, las complicaciones metabólicas que
comprenden todas las alteraciones en los líquido, electrolitos y estado ácido- base
de los pacientes.
Los tiempos de duración de los programas parenterales, oscilan entre 7 días y 3
meses. Esto varía de paciente a paciente y se basa fundamentalmente en el tipo
de patología, la complejidad de esta, condición de fondo del paciente y las
complicaciones que presente durante el programa.
En el HSJD, es más frecuente el uso de NPP, ya que estas son de
implementación más sencilla y tienen menos complicaciones infecciosas que las
NPT, pero tienen como deficiencia el bajo aporte calórico proteico que se le
proporciona al paciente, por lo que en los usuarios con enfermedades que
requieren una gran cantidad de proteína y otros nutrientes, se opta por la
colocación de una vía central, para así iniciar la NP.
Para analizar la situación actual del grupo de soporte nutricional en el programa
de nutrición parenteral hospitalaria, se decidió aplicar una encuesta a los
miembros del grupo y a los usuarios del programa. El observador realizó una lista
de cotejo a cada nutrición parenteral indicada. Durante el mes de diciembre del
año 2010.
Debido a que la mayoría de los pacientes con NP no están en condiciones de
hablar, o no tienen un conocimiento adecuado de lo que implica una NP, se
consideró como usuarios del programa a los médicos a cargo de cada paciente, ya
40
que son los que conocen la necesidad y beneficios de la NP, y a su vez, son
quienes solicitan la valoración del GSN, para la implementación del programa de
nutrición parenteral hospitalaria.
La encuesta consistió en 4 preguntas de opción múltiple, respuesta única y una
pregunta abierta. Dentro de los temas a investigar en dicha encuesta se
contemplaron; la percepción del tiempo de respuesta a la interconsulta, la calidad
del servicio brindado, el concepto de calidad para cada encuestado, así como si el
programa es efectivo.
En total se aplicaron 9 encuestas, 4 de ellas fueron a los miembros del grupo de
soporte nutricional, que se encontraron laborando durante el mes de diciembre del
año 2010 y a 5 usuarios. Durante el mes de diciembre se implementaron 15
programas de nutrición parenteral hospitalaria, los cuales estuvieron distribuidos
en los servicios de oncología, cirugía general y medicina. Cada uno de estos
servicios tuvo más de una NP y tenían el mismo médico tratante en cada servicio;
por esta razón son solo 5 los usuarios encuestados.
El primer objetivo especifico, basado en el análisis de la situación actual de los
programas de NP hospitalaria, se dividió en dos dimensiones; el tiempo de
respuesta y el cumplimiento del programa.
Para medir el tiempo de respuesta interconsulta, el observador confrontó la fecha
de recibido con la fecha de atención de la misma, encontrando que el tiempo de
respuesta a la interconsultas se encuentra en menos de 48 horas, lo que lo ubica
como aceptable dentro de nuestra definición operacional. Información que se
correlaciona con la percepción expresada por los encuestados. Ya que, tanto los
miembros del equipo de soporte nutricional (75%), como los usuarios (80%)
consideraron que es menor de 24 horas, tal como se aprecia en la gráfica 1.
41
Grafica 1. Resultado tiempo de respuesta a interconsulta
Fuente: Resultados de encuesta aplicada a GSN y usuarios
La segunda dimensión referente al cumplimiento del programa, se midió a partir de
la lista de cotejo; contemplando los principales pasos establecidos
internacionalmente que todo programa de NP debe cumplir para ser considerado
adecuado desde el punto de vista clínico. Así como los puntos que para este
estudio se consideraron importantes desde la perspectiva gerencial.1,6,7,18,21-24
Al analizar el cumplimiento de los parámetros clínicos, para la instauración del
tratamiento, se evidenció que el programa de NP hospitalario, se encuentra con un
bajo cumplimiento del mismo, según la definición operacional establecida. Ya que
resultó con una calificación en la lista de cotejo menor a 70.
Lo anterior se contrapone a que el 100% de ambos grupos, considera que el
servicio de nutrición parenteral hospitalaria es de calidad. Los encuestados
coincidieron en la definición de calidad en los siguientes adjetivos; respuesta
oportuna, eficaz, eficiente, adecuada. Cabe mencionar que sólo los miembros del
GSN, consideraron la buena utilización de los recursos dentro de su definición de
calidad.
42
Los siguientes aspectos fueron los que no se cumplieron en ninguno de los
programas aquí analizados: la realización del examen físico durante y posterior al
inicio de cada programa, la definición del objetivo del programa, la lista de
complicaciones presentadas por los pacientes y el registro del resultado final en la
evolución del paciente.
En lo referente a la definición del objetivo de cada programa, cabe mencionar que
durante la valoración inicial del paciente, sí se establece la razón por la cual se
decide iniciar el programa. Sin embargo, no se establece el objetivo y el tiempo
promedio a recibir el tratamiento. Esto último es muy difícil de determinar, ya que
en muchos de los casos la solución al problema es por medio de una cirugía y el
tiempo en que esta se programe, es ajeno al control del grupo de soporte
nutricional.
Por otro lado, es contradictorio el resultado de la encuesta a los miembros del
grupo de soporte nutricional y usuarios del programa, con los resultados de la lista
de cotejo, ya que en la primera la mayoría de los encuestados contestó que sí se
cumple el objetivo, pero al evaluar las notas de evolución y de seguimiento de
cada programa, se constató de que en ningún momento se estableció el mismo de
forma explícita. (Grafica 2 y 6)
43
Grafica 2. Resultado de cumplimiento de objetivos
Fuente: Resultados de encuesta aplicada a GSN y usuarios
Con respecto a la lista de complicaciones que se presentan por un programa de
NP, se puede manifestar que el GSN, sí las conoce y en algunos casos da
tratamiento y/o seguimiento de las mismas, pero no lleva ningún tipo de registro
que le permita cuantificarlas y clasificarlas. Así mismo, en la encuesta aplicada se
halló que ambos grupos sí considera que el GSN controla y trata las
complicaciones presentadas. (Grafica 3)
Lo anterior demuestra el conocimiento sobre el tipo de complicación presentado,
que debe de ser atendido por el grupo de soporte nutricinal y el que corresponde a
los médicos tratandes resolver. Además evidencia la falta de control en el registro
de las complicaciones por parte del GSN.
44
Grafica 3. Control y tratamiento de las complicaciones
Fuente: Resultados de encuesta aplicada a GSN y usuarios
Así mismo, las preguntas sobre el manejo o registro de las complicaciones se
realizaron de forma general, no se especificó el tipo de complicación. Este dato es
importante, ya que el GSN trata las complicaciones metabólicas y flebitis, pero no
maneja las de tipo infeccioso o mecánicas, que están a cargo del médico tratante.
En cuanto a la percepción de los costos por cada programa de nutrición
parenteral, las respuestas oscilaron entre costos aceptables, altos y muy altos. El
50% de los miembros del GSN consideran que los costos son aceptables, un 25%
que son altos y el otro 25% que son muy altos. Mientras que el 40% de los
usuarios los consideran aceptables, otro 40% piensan que son muy altos y el 20%
restante los refieren como altos. (Grafica 4)
45
Grafica 4. Percepción sobre costos de cada programa parenteral
Fuente: Resultados de encuesta aplicada a GSN y usuarios
Cabe mencionar que en ningún momento se mencionó el costo real de cada
nutrición parenteral, las respuestas fueron basadas en el conocimiento del
encuestado y/o la percepción de costos que este tiene.
El fin de este ítem fue valorar el grado de conciencia que tiene los miembros del
GSN y usuarios, sobre los gastos en que incurre la Institución, cuando se
implementa un programa de NP hospitalario. Demostrándose, que la percepción
de ambos grupos es adecuada, ya que estos tratamientos según reportes de
literatura, se consideran de costos altos. 5 - 8
Se observó y se aplicó la lista de cotejo a un total de 15 nutriciones parenterales
hospitalarias, distribuidas en los servicios de Medicina, Cirugía y Oncología. La
lista de cotejo contempló 15 preguntas de respuestas afirmativas o negativas. Así
mismo, posterior a la aplicación de la lista de cotejo, se corroboró la misma con las
hojas de evolución diaria de cada programa de nutrición parenteral.
46
Los principales ítems a investigar con la lista de cotejo fueron: el cumplimiento de
los estándares internacionales, el planteamiento de objetivos, la aplicación de
controles clínicos y administrativos, valoración de los resultados y la optimización
de los recursos. (Anexo 2)
Dentro de los puntos analizados que se cumplieron en un 100%, se encuentran: la
entrevista y revisión del expediente previo al inicio del programa, la determinación
de la mejor vía de acceso parenteral, la realización de una receta médica y la
procuración por el ahorro y optimización de los recursos. (Grafica 5)
Todos estos datos son importantes, ya que desde el punto de vista clínico, se
consideran parte elemental el manejo y control de los programas de NP
hospitalaria. 18, 21, 22, 23
Grafica 5. Cumplimiento de los estándares de calidad, según lista de cotejo
Fuente: Resultados de lista de cotejo aplicada
47
Con respecto al cumplimiento de los estándares internacionales, se encontró que
en el 100% de los programas, se entrevistó y/o revisó el expediente clínico
durante la visita diaria y se determinó la mejor vía de acceso para la
administración de la nutrición.
Por otro lado, el 66,6% de las NP prescritas contaron con una valoración
nutricional antropométrica antes de iniciar el programa. Pero al observar a cuales
tratamientos se les realizó un examen físico nutricional durante y posterior al inicio
del mismo, en el 100% de ellos no contó con dicha valoración.
La realización del examen clínico nutricional, se encuentra a cargo del médico y la
nutricionista del grupo, pero es esta última la que realiza las estimaciones del peso
y talla en aquellos pacientes que no pueden ponerse de pie.
Este hecho justifica lo anterior, por la presencia de 2 grupos pasando visita
simultáneamente y la representación de la única nutricionista con uno de los 2
grupos; así también el hecho de que la mayoría de los pacientes meritorios de una
NP, no pueden colocarse de pie y la estimación de sus medidas antropométricas
se vuelve evidente.
Sólo al 60% de los pacientes con NP, se les realizó el cálculo de las necesidades
energéticas de acuerdo a la fórmula de Harris-Benedit y con los resultados de
esta, se les personalizó la formulación nutricional, de acuerdo a los requerimientos
de cada usuario. Hecho que se asocia con la falta de medidas antropométricas,
las cuales son necesarias para el cálculo de los mismos.
En cuanto al cumplimiento de los controles clínicos y administrativos, se evidenció
que todos los programas cuentan con una receta médica para su inicio. Así
mismo, el 86,6% de los programas cumplió con el control de exámenes de
laboratorio estandarizados para pacientes en condición estable e inestable. Este
hecho es importante de señalar, ya que la principal forma de controlar la evolución
y tolerancia del paciente a la NP, es por medio de controles de química
sanguínea.1,6,7,18,24. (Grafica 6)
48
Además, se pudo constatar que en todos los casos, el GSN dejó la indicación para
la toma de la muestra de sangre y fueron factores externos al grupo, los que no
facilitaron el proceso para la obtención de la misma. Como la no toma de muestra
sanguínea al paciente y consecuentemente la falta de reporte de la misma.
Grafica 6. Cumplimiento de controles clínicos y administrativos
Fuente: Resultados de lista de cotejo aplicada
Este mismo porcentaje fue obtenido a la hora de medir el registro de la fecha de
inicio y final de cada NP. Al observar el registro del resultado final de cada
programa instaurado, se evidenció que en el 100% de los casos, este no fue
registrado, solo se registró la fecha de inicio.
Un problema importante que se detectó, es la suspensión de las NP por médicos
tratantes y no por el médico de soporte nutricional. Esto se presenta
principalmente en los servicios de cirugía, ya que el médico de soporte nutricional
brinda un servicio de apoyo y el tratante decide suspender el programa cuando él
considera que es correcto, sin seguir las indicaciones de soporte nutricional y sin
informar el grupo sobre la razón de dicha decisión.
49
Es por lo antes expuesto que el registro del resultado final de cada programa es
dificultoso para recabar. Sin embargo, este problema no es frecuente en los
Servicios de Medicina Interna; lo que no justifica la ausencia del mismo. Evidencia
contraria al total cuidado de los miembros del equipo por el ahorro y la
optimización de los recursos en cada programa instaurado. (Grafica 7)
Grafica 7. Registro de la información por parte del GSN
Fuente: Resultados de lista de cotejo aplicada
Dentro de las medidas tomadas por los miembros del GSN para el ahorro y
optimización de los recursos, se encontró; la reutilización de las mezclas
parenterales cuando es posible, la planificación de necesidades durante los fines
de semana y la coordinación con los médicos tratantes para la no suspensión de
las NP durante fines de semana y días festivos.
Al investigar el segundo objetivo, relacionado con el tipo de indicadores de
efectividad que mejor se ajusten al programa estudiado, se establecen 2
dimensiones; el cumplimiento de las metas establecidas y el tiempo de
cumplimiento de los objetivos.
50
La primera se catalogó como deficiente, ya que las metas no se cumplieron
debido a que los programas no tienen un fin explicito antes de su inicio. El grupo
de soporte nutricional asume la meta de forma implícita y el objetivo del programa
no se define durante su ejecución. Es por lo antes expuesto que no se puede
determinar el tiempo de cumplimiento de los objetivos, en el programa de NP
hospitalaria.
Una vez analizada la información aquí presentada, se puede afinar que tanto la
lista de cotejo, como la encuesta aplicada a ambos grupos reveló información
similar, que permite verificar la validez de los instrumentos aplicados. Solo el tema
sobre la definición de objetivos resultó contradictorio, a la hora de comparar los
resultados de ambos instrumentos.
51
CAPÍTULO V, CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
52
A continuación se establecen las conclusiones y recomendaciones del estudio
realizado, basándose en la comparación de los resultados obtenidos con los
objetivos planeados y el cuadro de variables. Se buscó establecer el cumplimiento
o no de los mismo, así como ubicar al programa de nutrición parenteral
hospitalario dentro de su contexto actual.
Con las recomendaciones se pretendió establecer las mejores opciones para
mejorar los puntos deficientes encontrados. Además se planteó la implementación
de ciertos indicadores de eficiencia.
Conclusiones
1. Actualmente el GSN del HSJD, cuenta con un muy buen tiempo de
respuesta a interconsultas, pero la percepción de los usuarios a este es
muy alta (menor a 24 horas), lo que implica mayor riesgo de inconformidad
con un tiempo de respuesta mayor al esperado.
2. El programa de NP hospitalario, tiene un bajo cumplimiento, ya que a pesar
de que los miembros del grupo conocen los objetivos de cada programa y
los estándares clínicos y administrativos, estos no se reportan de forma
escrita, lo que deja como consecuencia la ausencia de evidencia sobre su
aplicación.
3. No existe evidencia explicita de la definición de objetivos y metas antes del
inicio de cada programa parenteral, lo que no permite valorar el resultado
final del mismo y por ende su eficiencia.
4. El programa de NP hospitalario, no cuenta con ningún tipo de indicadores
de control, calidad y efectividad y dificulta al gerente la toma de decisiones
hacia la mejora del servicio brindado.
5. Tanto los miembros del grupo de soporte nutricional como los usuarios del
programa, consideran la atención brindada como un servicio de calidad.
Ambos grupos el concepto de calidad lo basaron en el tiempo de respuesta
y satisfacción de las necesidades.
53
.
6. Como conclusión general, se puede establece que el programa de nutrición
parenteral hospitalario, del Hospital San Juan de Dios, no se puede
considerar como efectivo, ya que dentro de los pasos para la
implementación del mismo, no se contempla en forma explícita la definición
del objetivo.
Recomendaciones
1. Divulgar entre los miembros del GSN y usuarios del programa de NP
hospitalario, el tiempo establecido por la Contraloría de Servicios, para la
respuesta de las interconsultas.
2. Capacitar a los miembros del GSN sobre la importancia en la definición de
objetivos y meta antes del inicio de cada programa parenteral, así como
correlacionarlos con el resultado final, para establecer un registro y poder
medir efectividad.
3. Coordinar con el Servicio de Laboratorio Clínico, la mejor forma de
solucionar la ausencia en la toma y reporte de los resultados en los
exámenes sanguíneos solicitados.
4. Coordinar con los médicos tratantes de los pacientes con programas de NP
hospitalario, la mejor manera para poder registrar el tiempo y motivo de
finalización de cada programa parenteral.
5. Crear indicadores de efectividad, que faciliten la evaluación y control de los
programas instaurados, para así proporcionar al gerente información más
sólida en la toma de decisiones.
54
CAPITULO VI. PROPUESTA DE INDICADORES
DE EFECTIVIDAD
55
A continuación se propone una serie de indicadores de efectividad, para el
programa de nutrición parenteral hospitalario.
Nombre del Indicador: Tiempo respuesta a interconsulta
Definición y conceptos básicos: Tiempo requerido por el GSN para la
respuesta de una interconsulta. Basado en el máximo de tiempo permitido
por la Contraloría de Servicio del HSJD.
Método de Cálculo:
# de Interconsultas resueltas en < 72h, por un periodo de tiempo ___________________________________________________ x 100
Total de interconsultas resueltas en el mismo periodo de tiempo
Unidad de medida: porcentaje
Interpretación: cumplimiento de los programas de NP hospitalarios, con el
tiempo establecido como máximo para la respuesta a interconsultas, en un
periodo de tiempo establecido.
Fuente de datos: Record de interconsultas recibidas y resultas del GSN.
Nombre del indicador: Cumplimiento de la evaluación antropométrica
durante el programa de NP hospitalario.
Definición y conceptos básicos: medición de las variables de peso, talla,
índice de masa corporal, antes, durante y después del inicio de un
programa de NP hospitalario.
Método de cálculo:
# pacientes con evaluación antropométrica completa, en un periodo de tiempo _____________________________________________________________ x 100
Total de pacientes con tratamiento de NP hospitalario, durante el mismo periodo
Unidad de medida: porcentaje
56
Interpretación: razón de cumplimiento de las medidas antropométricas en
los pacientes con un programa de NP hospitalario.
Fuente de datos: Expediente clínico del paciente, hoja de control de la
nutricionista y/o farmacéutica del GSN.
Nombre del indicador: Complicaciones demostradas por un programa de
NP hospitalario.
Definición y conceptos básicos: Tipo y cantidad de complicaciones
metabólicas, infecciosas, mecánicas demostradas durante un programa de
NP hospitalario.
Método de cálculo:
# Complicaciones (tipo) demostradas durante programa NP hospitalario, en un periodo de tiempo _____________________________________________________ x 100 Total de programas de NP hospitalario, durante el mismo periodo
Unidad de medida: porcentaje
Interpretación: razón que demuestra la cantidad de complicaciones según
su tipo, en los pacientes con un programa de NP hospitalario.
Fuente de datos: Expediente clínico del paciente, hoja de registro de
complicaciones.
Nombre del indicador: Cumplimiento de objetivos y metas por programa
de NP hospitalario.
Definición y conceptos básicos: razón que indica la totalidad de
programas de NP hospitalarios, que al finalizar cumplieron con los objetivos
y metas fijados.
57
Método de cálculo:
# Programa NP hospitalario con resultados de acuerdo al Objetivo y metas definidas al inicio, en un periodo de tiempo _____________________________________________________ x 100 Total de programas de NP hospitalario, durante el mismo periodo
Unidad de medida: porcentaje
Interpretación: razón que demuestra la cantidad de programas de NP
hospitalarios, que cumplieron con el objetivo y metas fijadas al inicio del
mismo.
Fuente de datos: Expediente clínico del paciente, hoja de registro del
farmacéutico.
58
CAPÍTULO VI, BIBLIOGRAFÍA
59
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Edición, Madrid, España, Editorial Aula Médica.
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62
CAPÍTULO VII, ANEXOS
63
Anexo 1
Encuesta a miembros del Grupo de Soporte Nutricional (GSN) y
usuarios del programa de nutrición parenteral hospitalaria.
1) El tiempo de respuesta de cada interconsulta a soporte nutricional oscila
entre:
a. Menos de 24 hrs
b. Entre 24 y 48 hrs
c. Entre 48 y 72 hrs
d. Más 72 hrs
2) Considera usted que el GSN brinda un servicio de calidad:
a. Sí
b. No
Defina que es calidad para usted
____________________________________________________________
___________________________________________________________
3) Cumple cada nutrición parenteral de uso hospitalario el objetivo buscado
a. Sí
b. No
4) El GSN controla y trata las complicaciones presentadas por la nutrición
parenteral hospitalaria:
a. Sí
b. No
5) Considera usted que los costos de un programa de nutrición parenteral
hospitalario son:
a. Bajos
b. Aceptables
c. Altos
d. Muy altos
64
Anexo 2
Lista de cotejo para el observador de los programas de nutrición
parenteral hospitalaria
1) Se entrevista el paciente y/o se revisa el expediente clínico durante la
valoración clínica diaria
a. Sí
b. No
2) Se realiza el examen clínico nutricional al pacientes antes del inicio del
programa:
a. Sí
b. No
3) Se efectúa el examen físico nutricional al pacientes durante y posterior al
inicio del programa:
a. Sí
b. No
4) Se hace el cálculo de requerimientos energéticos del pacientes con la
fórmula de Harris- Benedit:
a. Sí
b. No
5) Se determina cual es la mejor vía de acceso parenteral para el inicio de la
nutrición parenteral:
a. Sí
b. No
6) Se calcula la nutrición parenteral a cada paciente antes de iniciar el
programa:
a. Sí
b. No
65
7) Se define el objetivo del programa de nutrición parenteral antes del inicio
del mismo:
a. Sí
b. No
8) Se lleva un control metabólico a partir de exámenes de laboratorio, 2 veces
por semana a los pacientes que se encuentran estables:
a. Sí
b. No
9) Se lleva un control metabólico a partir de exámenes de laboratorio,
diariamente a los pacientes que se encuentran inestables:
a. Sí
b. No
10) Hay una lista de las complicaciones que presentan los pacientes en
programas de nutrición parenteral hospitalaria:
a. Sí
b. No
11) Antes del inicio de la nutrición parenteral se realiza una receta médica:
a. Sí
b. No
12)Se lleva un control de la fecha de inicio y final de la nutrición parenteral:
a. Sí
b. No
13)Se registra el resultado final en la evolución del pacientes con un programa
de nutrición parenteral hospitalario:
a. Sí
b. No
14)Se procura el ahorro y la optimización de los recursos en los programas de
nutrición parenteral hospitalarios:
a. Sí
b. No
66
Anexo 3
Glosario de abreviaciones
ASPEN: Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral
CCSS: Caja Costarricense del Seguro Social
CENARE: Centro Nacional de Rehabilitación
CSNEP: Comisión de Soporte Nutricional Enteral y Parenteral
ESPEN: Asociación Europea de Nutrición Enteral y Parenteral
FELANPE: Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral
GSN: Grupo de Soporte Nutricional
HSJD: Hospital San Juan de Dios
JPN: Journal of Parenteral Nutrition
NCP: Nutrition in Clinical Practice
NE: Nutrición Enteral
NP: Nutrición Parenteral
NPP: Nutrición Parenteral Periférica
NPT: Nutrición Parenteral Total
ONU: Organización de las Naciones Unidas
