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水道事業における労働災害の防止～事故防止と技術の継承に向けて～

公益社団法人日本水道協会工務部技術課

技術専門監田口恒夫

目次

・労働災害の発生状況

・ヒューマンエラー

・真の再発防止策を見出すために

・具体的な上水道の事故事例

・終わりに

「水道事業における労働災害の防止」

～事故防止と技術の継承に向けて～

令和元年 8 月 2 9 日

公益社団法人日本水道協会

【配布用】

ＪＷＷＡ

第 6 5 3 回建設技術講習会

1

ＪＷＷＡ

•労働災害の発生状況

•ヒューマンエラー

•真の再発防止策を見出すために

•具体的な上水道の事故事例

•終わりに

「水道事業における労働災害の防止」

～事故防止と技術の継承に向けて～

2

H26 H27 H28 H29 H30

死亡事故３７７３２７２９４３２３３０９

事故の型別

墜落・転落１４８１２８１３４１３５１３６

交通事故（道路）４５２８３９５０３１

はさまれ・捲き込まれ３８３４１９２８３０

飛来・落下１８２５１５１９２４

崩壊･倒壊２６２９２７２８２３

激突され２６２９２２２３１８

死傷災害１７，１８４１５，５８４１５，０５８１５，１２９１５，３７４

事故の型別

墜落・転落５，９４１５，３７７５，１８４５，１６３５，１５４

交通事故（道路）１，８９２１，７３１１，５８５１，６６３１，７３１

はさまれ・捲き込まれ１，７９５１，５４６１，５１２１，５７３１，６１６

飛来・落下１，６５５１，５４５１，４５７１，４７８１，４３２

崩壊･倒壊１，５６８１，４０９１，４２２１，３１２１，２６７

激突され８５０８４２７３４７３４８３２

高温・低温物との接触２３７２１０２０８２１０３４０

建設業における労働災害発生状況（事故の型別）〔人〕

出典：平成３０年労働災害発生状況の分析等〔厚生労働省〕3

平成 3 0年度建設業における事故の型別

労働災害発生状況〔死亡・死傷災害：％〕

墜落・転落, 33.7

交通事故, 11.2はさまれ・捲き込まれ,

10.5

飛来･落下, 9.3

崩壊･倒壊, 8.2

激突され, 5.4

高温・低温物との接触, 2.2

その他, 19.4

死亡・死傷災害

墜落・転落交通事故はさまれ・捲き込まれ飛来･落下崩壊･倒壊激突され高温・低温物との接触その他

出典：平成３０年労働災害発生状況の分析等〔厚生労働省〕4

水道事業における労働災害

事故の型別の割合〔死亡･死傷災害：％〕

はさまれ･捲き込まれ,

32

転落･墜落, 21転倒, 12

有害物との接触, 6

飛来・落下, 6

切れ、こすれ, 5

その他, 18

死亡・死傷災害

はさまれ･捲き込まれ転落･墜落転倒有害物との接触飛来・落下切れ、こすれその他

日本水道協会：事故事例アンケート5

各事故発生件数（規模別）平成 2 7年度と平成 2 8年度比較

※日本水道協会：水道統計要覧（平成28年度版）

（数値は件数）

年度計水質事故浄水場停止事故

管路事故幹線管路事故

給水管事故

平成２７年度255,603 697 32 21,316 4,938 228,620

(100.0％) (0.3％) (0.0％) (8.3％) (1.9％) (89.5％)

平成２８年度251,544 780 60 26,253 4,940 219,511

(100.0％) (0.3％) (0.0％) (10.4％) (2.0％) (87.3％)

ＪＷＷＡ

水道

6

実務に活かす上水道の事故事例集

―事故防止と技術の継承に向けてー2016

•図、グラフ、写真等を豊富に用いて、わかりやすく解説しています。

•実際の事故事例を分析し、頻発する事故の原因、対応及び再発防止策をわかりやすく記載してあります。

•発行平成２９年３月

•一般定価５，０００円（税別）

•会員価格４，０００円（税別）ＪＷＷＡ

7

事故別・施設別の事故件数

事故施設設備事故管路事故工事事故水質事故その他

一般事故合計

原水施設 9 0 4 30 851

(11%)

浄水施設 26 2 19 8 1469

(14%)

送配水施設 47 107 114 1 25294

(62%)

給水施設 0 27 12 0 2362

(13%)

その他 0 0 1 0 01

( 0%)

合計81

(17%)136

(29%)150(31%)

39( 8%)

70 (15%)

476

日本水道協会：実務に活かす上水道の事故事例集 8ＪＷＷＡ

〇代表的な頻発事故

・設備事故落雷事故、薬品の注入不良や漏えい事故、保守点検時の

ヒューマンエラーによる事故

・管路事故機械掘削による管路の損傷（もらい事故）、施工不良、

ヒューマンエラーによる事故、サンドエロージョンによる

ガス管等の損傷

水道事業に於いて頻発する事故

9ＪＷＷＡ

・工事事故

「挟まれ・巻込まれ」、「転落・墜落」などの労働災害、重機

等による埋設物の破損事故

・水質事故油脂類・薬品類の流入、自然現象に伴う臭気異常

・その他一般事故水道施設内の作業に伴う労働災害、消火栓等の維持管理

作業に伴う労働災害、ヒューマンエラーによる仕切弁等の

操作ミス

10ＪＷＷＡ

日本水道協会：実務に活かす上水道の事故事例集

事故別の事故件数に占める人身事故件数

11


事故分類別件数と人的ミスによる件数

12

13

ヒューマンエラーの１２の原因

①無知、未経験、不慣れ ⑦場面行動本能

②危険軽視 ⑧パニック

③不注意 ⑨錯覚

④連絡不足 ⑩高年齢者の心身機能低下

⑤集団欠陥 ⑪疲労等

⑥近道・省略行動本能 ⑫単調作業による意識低下

参考文献：「建設業におけるヒューマンエラー防止対策」高木元也著（労働調査会）

ＪＷＷＡ

ヒューマンエラーの原因 ①～④


№ 分類説明

①無知、未経験、不慣れ

作業者が作業や現場環境に不慣れで、作業の危険が何処に潜んでいるか気付かず発生する事故。

②危険軽視、慣れ

十分な現場経験等から、慣れによる安易な気持ちで作業を行ったり、好奇心旺盛で自分を守る意識が欠落、危険を軽視し発生する事故。

③ 不注意作業者が、１っの作業に集中して他のことに不注意になってしまい発生する事故

④ 連絡不足元請け業者から協力会社、または、１次協力業者から２次協力業者への指示などが曖昧で、指示の受け手が正確に理解しないまま作業に臨んだため発生する事故。

14ＪＷＷＡ

ヒューマンエラーの原因 ⑤～⑧

№ 分類説明

⑤ 集団欠陥工期に余裕が無い等、現場に携わる者全員が工期を守ることを優先し、不安全行動も仕方がない雰囲気を作り発生する事故。

⑥近道・省略行動

人間には効率的に物事を進めたい本能がある。本能に従い、作業者が近道や面倒な手順を省略し発生する事故。

⑦ 場面行動人間には、瞬間的に注意が一点に集中すると、周りを見ずに行動する本能がある。本能に従い、不安全行動を取り発生する事故。

⑧ パニック非常に驚いたり、慌てた時は脳が正常に働かずミスを犯しやすい。作業者に限らず、職長がパニックに陥り指示ミスや言葉の省略により発生する場合もある。

15


ＪＷＷＡ

ヒューマンエラーの原因 ⑨～⑫

№ 分類説明

⑨ 錯覚合図の見間違い、指示聞き間違い等の五感による間違い。またはど忘れ、思い込み等脳の情報処理の際の間違いで発生する事故。

⑩高齢者の心身機能低下

加齢に伴い足腰が弱ったり、視力やバランス感覚が低下する。これを自覚しないままで作業を続け発生する事故。

⑪ 疲労等疲労により注意力が低下し、自らの意思に反して発生する事故。

⑫単調作業による意識低下

単調な反復作業により作業員の意識レベルが低下し発生する事故。

16


ＪＷＷＡ

①無知、未経験、不慣れ

未経験者がいることを全現場従事者に知らせることも重要。

② 危険軽視

危険軽視による労働災害が大変に多い。

・「これ位の高さなら安全帯をしなくても大丈夫」

・「重機の作業半径内に立入っても平気だ」

・「アウトリガーを張出さずに作業を行っしてしまえ！」

・「すぐに埋め戻すから土留支保工は不要だ・・・」17

ＪＷＷＡ

③ 不注意

建設現場では不注意によるヒューマンエラーも頻発。

人間は一つのことに集中すると他のことに不注意に

なる。

言い換えると、他のことに不注意にならないと一つの

ことに集中できない。

作業に集中すればする程、安全に注意が払えなくな

る。18

ＪＷＷＡ

⑤ 集団欠陥

日本人は目標が決まると、それに向かって邁進して

しまう特性がある。これが集団欠陥。

突貫工事等、工期が非常に厳しい場合、現場全が

工期を最優先させ、不安全行動やむなしというムード

になることがある。

19ＪＷＷＡ

⑥ 近道・省略行動本能

近道・省略行動本能とは、面倒な手順を省略したい等、

効率的に物事を進めようとする本能、時に不安全行動に

つながる。

・足場の階段の使い勝手が悪ければ建枠が階段代わり

に、渡り桟橋に・・・

・不便を感じれば、切梁上が通路代わりに・・・・

対策はこの本能が起こらないよう使い勝手のよい仮設

通路足場等の計画を立てること。 20

⑦ 場面行動本能

場面行動本能とは瞬間的に注意が一点に集中

すると周りを見ずに行動してしまう本能。

・例えば脚立上での作業。

バランスを崩し脚立が倒れそうに。その瞬間、

道具箱を放り投げ、飛び降りれば事なきを得た。

しかし、場面行動本能が働き、道具箱を落とす

まいと姿勢を瞬間的にとってしまい墜落････

21ＪＷＷＡ

⑩高年齢者の心身機能低下

中高年は、足腰の衰え、視力やバランス感覚の低下等、

心身の機能低下によりヒューマンエラーを起こすことがある。

中高年が、「まだまだ若い者に負けない」と気概を持つこと

は大事であるが、一方で、心身機能低下を自覚せず作業を

続け労働災害が発生することが懸念される。

22ＪＷＷＡ

ヒューマンエラーに起因する人的ミスによる人身事故件数

特性事故件数人身事故件数

① 危険軽視、慣れ 72 55 (57%)

② 不注意 28 18 (19%)

③ 無知、未経験、不慣れ 26 9 ( 9%)

④ 近道・省略行動 17 9 ( 9%)

⑤ 連絡不足 14 3 ( 3%)

⑥ 集団欠陥 14 0 ( 0%)

⑦ 錯覚 11 1 ( 1%)

⑧ パニック 3 1 ( 1%)

⑨ 単調作業による意識低下 2 0 ( 0%)

⑩ 場面行動 1 1 ( 1%)

⑪ 高齢者の心身機能低下 0 0 ( 0%)

⑫ 疲労等 0 0 ( 0%)

合計 188 97

（件）

９４％

日本水道協会：実務に活かす上水道の事故事例集 23ＪＷＷＡ

ヒューマンエラーの防止対策 ①

1 . 「危険軽視、慣れ」による事故

• 作業者の教育が第一である・・・・・が

• 効果に限度があり、設備面の対策も打ち出しにくい

• 現場の基本ルールを定め、作業者に遵守させる

• 現場関係者の良好な人間関係の構築

• 作業者の自主的な安全活動を促進させること

24ＪＷＷＡ

ヒューマンエラーの防止対策 ②

2 . 「不注意」による事故

• 作業に集中させる以上、本質的に防止は難しい

• 事故に繋がらない設備面の対策を執る

• 現場の基本ルールを定め、作業者に遵守させる

※ 重機類を扱う現場では、重機が稼働・移動エリアと、

作業員の作業エリアを分割。その上で重機誘導員を

配置して重機を監視する

25ＪＷＷＡ

ヒューマンエラーの防止対策 ③

3.「無知、未経験、不慣れ」による事故

• 教育訓練の充実

• 作業者の技量に応じた適正な配置

4 . 「近道・省略行動」による事故

• 仮設計画の段階で、足場計画を十分に検討して

「近道・省略行動」を起こさせない足場計画を立てる

26ＪＷＷＡ

出典東京都水道局

受注者が提出した事故報告書を見ると

〇事故の原因は・・・・・

事故原因は「作業員の危険軽視（または不注意）」

〇これに対する再発防止策が・・・・

「作業員が危険軽視や不注意をしないよう安全教育を徹底」

●これでは・・・・作業員の危険軽視や不注意

は無くならず

事故は繰返し発生！27

ＪＷＷＡ

真の再発防止策を見出すために

○追求

「作業員がなぜ不安全行動を行ったのか」追求

○分析

受注者が「現場でどの様なヒューマンエラーが起きたか」分析

○指導

「事故報告書」に事故に繋がらない対策を立てさせ指導

〇参考となる情報を受注者に提供することも有効

〇事故事例を他の受注者に周知して、類似事故の防止に活用

28ＪＷＷＡ

日常の安全活動に対する指導ポイント

• 新規入場者の教育は、作業現場の実務を見学させて、数ヶ月後に再教育を実施する。

• ＫＹ（危険予知）活動は、作業内容と作業に伴う危険がイメージできるよう作業現場で実施する。

• 現場での声掛けや、休憩時のコミュニケーション等で良好な人間関係を構築する。

• 現場における的確な指示に繋げるため、作業打合せは現場リーダーが牽引させる。

• 作業者の安全意識向上の活動を、表彰制度を設けて評価する。

29ＪＷＷＡ

再発防止策（現場パトロール）

発注者による現場パトロールが事故防止に有効

1．設計図書に示された安全対策、施工計画段階で立案した設備面の対策が講じられているか

2．設計図書に明記された刃先監視員や重機監視員が適正に配置されているか

3．道路使用許可書の許可条件とおり保安設備を設置し、交通誘導員の配置は適正か

4．作業員の不安全行動を防止する「基本ルール」を策定して遵守しているか

現場パトロールのチェックポイント

30ＪＷＷＡ

具体的な上水道の事故事例

ＪＷＷＡ

事例① 掘削穴崩壊により作業員負傷

事例② 掘削機械の誤操作に伴う人身事故

事例③バックホウ転落・転倒

事例④ 立坑土留め支保工の落下

事例⑤連絡工事に伴う栓の離脱

31

事例① 掘削穴崩壊により作業員負傷

豪雨により雨水が浸入

掘削穴崩壊

日本水道協会：実務に活かす上水道の事故事例集32

ＪＷＷＡ

建設工事公衆災害防止要綱 H5.1.12

「第6章土留工」

第41（土留工を必要とする掘削）

起業者又は施工者は、地盤を掘削する場合においては

･････中略･･････安全かつ確実に工事が施工できるようにし

なければならない。

この場合、切り取り面にその箇所の土質に見合った勾配を

保って掘削できる場合を除き、掘削の深さが１．５メートルを

超える場合は、原則として土留工を施すものとする。

ＪＷＷＡ33

事例①【再発防止対策等】

※掘削深さが浅い場合でも、

木矢板等で土留めを行う。

日本水道協会：実務に活かす上水道の事故事例集 34

事例② 掘削機械の誤操作に伴う人身事故


事例② 【再発防止対策等】


事例③ バックホウ転落・転倒


事例③【再発防止対策等】


セーフティーローダー

車止めを設置する

38

事例④ 立坑土留め支保工の落下

ＪＷＷＡ

腹おこし

縦梁

切梁


事例④【再発防止対策等】

ＪＷＷＡ

キャンバー設置

ブラケット増設


40

事例⑤ 連絡工事（口径250㎜）に伴う栓の離脱

離脱したメカニカルジョイント栓（250㎜）


ＪＷＷＡ

事例⑤ 【再発防止対策等】

水抜きボルト

空気抜きボルト


ＪＷＷＡ

1. 事故状況の正確な把握

•原因の分析

2. 事故事例の記録・保管・活用

•再発防止対策の策定

3. マンパワー

•初期動作（基本動作）の再認識

• 「水道マン・ウーマン」の育成

最後に

☛ 現場力

☛ 危険感受性

ＪＷＷＡ43

ー皆様のご活躍をお祈りいたしますー

公益社団法人日本水道協会

ご静聴有り難うございました

44ＪＷＷＡ

給水装置の適正な維持管理に関する知識をまとめた啓発ツールとして作成

【掲載内容】

○給水装置と給水用具について

○水道が故障したときの対応

○修繕工事の依頼

○給水用具の維持管理

○クロスコネクションとは

○凍結防止対策

○悪徳商法への注意喚起45

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