学生総合共済・保険 ご契約の皆様へ

口座振替依頼書ダウンロードについてのご案内

「学生総合共済・ 　保　険　」の振替口座のご登録や変更を希望される方は、こちらをお読みいただいた

上で、口座振替依頼書を作成し、大学生協共済連まで送付してください。

①印刷する際の規格等は、つぎのものをご使用ください。

(１)大きさ：日本工業規格Ａ４（拡大・縮小印刷はできません。）

(２)紙 色：表裏とも白色（印字は黒色でお願いします。）

(３)紙 質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は使用できません。）

②ダウンロードし、印刷した用紙の様式(項目や書式等)については、加筆・修正しないでください。

③印刷する口座振替依頼書の記載内容の改ざんはできません。また、改ざんした用紙を使用するこ

とはできません。

④ＰＤＦファイルを表示、印刷するには、アドビシステムズ株式会社が無償配布している Adobe

Reader が必要です。お持ちでない方は、アドビシステムズ株式会社のサイトから Adobe

Readerをダウンロードし、インストールしてからご利用ください

②口座振替依頼書の記入に関するご案内

・記入例を参考に必要事項を黒または青の消せないボールペンでご記入ください。

・口座名義人の氏名、フリガナ、金融機関名、口座番号等は、自筆での署名をお願いします。

（パソコン等による印字はできません。）

・口座届出印は、金融機関へのお届けの印章を押印してください。

③口座振替依頼書の返送に関するご案内

・お手持ちの縦型の定型封筒に、印刷した「宛名」部分を切り取り、封筒の左端に合わせて貼り付

けてください。

この宛名を使用した場合の郵送料は不要です。

その他、各書類に記載の注意事項もあわせてお読みください。

+

1 6 6 -8 7 9 0

定型郵便物

東京都杉並区高円寺南 1 -1 2 -4

大学生協高円寺会館

全国大学生協共済生活協同組合連合会

業務部契約業務課（口座）行

✁ この線で切り取ってください

ご郵送の手順について

1.PDF をプリントアウトし、

必要事項を漏れなくご記入ください。

※お客様控えが必要な場合は、コピーをして保管

してください。

2.ご記入後、縦型の定型封筒をご用意ください。

本紙左の「宛名」部分を切り取り、封筒の左

端に合わせて貼り付けてください。

3.封筒裏面には、住所・氏名をご記入ください。

4.封筒にご記入いただいた口座振替依頼書を入

れて切手を貼らずに投函してください。

〒111-1111

○○県△△市

共済 タロウ

封筒裏面

封筒表面

切り取った宛先

7033

差出有効期間2022年7月31日まで