Een ziekte komt zelden alleen

Een verkenning van de organisatie van zorg

voor chronisch zieken met comorbiditeit in de eerste lijn

Vilans

Ruth Pel – Littel

2

Inhoudsopgave

Inleiding 3

Hoofdstuk 1 Co- en Multimorbiditeit: een korte beschrijving 4

Hoofdstuk 2 Knelpunten bij de huidige zorg voor mensen met comorbiditeit 6

o Het patiënten perspectief 6

o Het organisatie perspectief 7

o Het bekostigingsperspectief 8

Hoofdstuk 3 Wenselijke toekomst scenario’s voor de zorg voor mensen met comorbiditeit 9

o Wenselijke toekomstscenario’s voor patiënten 9

o Wenselijke toekomstscenario’s voor de organisatie van zorg 9

o Wenselijke toekomstscenario’s voor de bekostiging van de zorg 10

Hoofdstuk 4 De uitdagingen in de zorg voor mensen met comorbiditeit 12

o De transitie van diseasemanagement naar casemanagement 12

o De transitie van zorgstandaarden voor chronische ziekten naar

zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen

13

o Veranderingen in de huisartsenpraktijk 14

Literatuur 15

3

Inleiding

Vanuit het programma Chronisch Zieken begeleidt Vilans vooralsnog voornamelijk ziektespecifieke

initiatieven. Hierbij wordt nauwelijks aandacht besteed aan hoe om te gaan met patiënten met meer

chronische aandoeningen: “comorbiditeit”, maar is dit wel in toenemende mate van belang. Er is in

Nederland een actuele discussie gaande over de keerzijde van de ziektespecifieke benadering in de zorg

voor chronisch zieken.

Deze literatuurstudie probeert antwoord te geven op de vraag: “Hoe wordt omgegaan met comorbiditeit

in de organisatie van zorg voor chronisch zieken in de eerste lijn?”. Hiervoor zijn een dertigtal

voornamelijk Nederlandstalige publicaties bestudeerd. Deze publicaties bestaan onder meer uit

beleidsstukken van de overheid en ZonMw, visiedocumenten van verzekeraars, opinie artikelen uit de

Nederlandse vakliteratuur, enkele projectbeschrijvingen en een beperkt aantal internationale artikelen.

Na een verheldering van het thema comorbiditeit wordt een overzicht gegeven van de knelpunten die op

dit moment ervaren worden in de zorg voor mensen met een chronische ziekte en comorbiditeit. Deze

knelpunten worden beschreven vanuit drie perspectieven: de patiënt, de organisatie en de bekostiging.

Hierna wordt een blik in de toekomst geworpen en de meest wenselijke situatie beschreven in de zorg

voor mensen met een chronische ziekte en comorbiditeit. Ook hier weer bezien vanuit de drie eerder

genoemde perspectieven. Tenslotte wordt de stap gezet naar de realiteit; welke consequenties en

ontwikkelingen staan ons te wachten om van de huidige situatie naar de gedroomde toekomst te komen.

Hierbij wordt ingezoomd op transities van diseasemanagement naar casemanagement, van

zorgstandaarden naar zorgprogramma en tenslotte naar de betekenis van dit alles voor de

huisartsenpraktijk.

Deze literatuurstudie is tot stand gekomen in het kader van het project “Een ziekte komt zelden alleen…

Inventarisatie multimorbiditeit/comorbiditeit en ketensamenwerking in de zorg dicht bij huis. Hoe is dit

te combineren?” Vilans, 2010.

4

Hoofdstuk 1 Co- en Multimorbiditeit: een korte beschrijving

1.1 Inleiding

Een ziekte komt zelden alleen. In Nederland hebben anderhalf miljoen mensen meer dan één ziekte en dit

heeft negatieve gevolgen voor hun kwaliteit van leven. Het kan toeval zijn dat er meerdere ziektes

onafhankelijk van elkaar voorkomen bij een persoon, maar vaker zien we dat een ziekte een gevolg is van

een andere ziekte, of dat een bepaalde risicofactor leidt tot verschillende ziektes bij één persoon. Er zijn

zelfs bepaalde combinaties van ziekten die vaker voorkomen dan verwacht (31). In dit hoofdstuk wordt

dieper ingegaan op kenmerken van co– en multimorbiditeit.

1.2 Terminologie

De termen comorbiditeit en multimorbiditeit worden in de praktijk door elkaar gebruikt (27). Toch zijn

deze begrippen verschillend van betekenis:

o Co-morbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen gerelateerd aan een (chronische) ziekte

(bijvoorbeeld depressie bij dementie) (1,21)

o Multi-morbiditeit: er zijn meerdere aandoeningen/ziekten tegelijk aanwezig (bijvoorbeeld

parkinson en incontinentie) (1)

Voor de leesbaarheid van dit stuk is ervoor gekozen om de term comorbiditeit te gebruiken, waarbij dan

zowel comorbiditeit als multimorbiditeit bedoeld wordt.

1.3 Hoeveel mensen hebben comorbiditeit?

In absolute cijfers uitgedrukt hebben 1,3 miljoen Nederlanders meerdere ziekten tegelijkertijd. Nederland

telt minimaal 4,5 miljoen chronische zieken, dit betreft dus een kwart van hen (31). Niet altijd is

comorbiditeit ingewikkeld, vooral complexe comorbiditeit en comorbiditeit bij kwetsbare ouderen hebben

grote gevolgen voor patiënten en zorgverleners (4).

Comorbiditeit komt vaker voor naarmate men ouder wordt. Tussen de 65 – 80 jaar heeft éénderde tot

tweederde van alle personen meer dan twee ziekten. Bij personen ouder dan 80 jaar is de kans nog

groter: 70 tot 80% van hen heeft comorbiditeit (4,11,21).

Als er een onderscheid gemaakt wordt tussen lichamelijke en geestelijke aandoeningen, kan gesteld

worden dat de helft van de mensen met een psychische aandoening ook een lichamelijke aandoening

heeft (31).

5

1.4 Welke ziektes komen vaak tegelijk voor?

Als we kijken naar ziekten die samen voorkomen gaat het vaak om de volgende combinaties:

o Hartfalen en diabetes (17, 31)

o Hartfalen en COPD (astma) (17 ,31)

o COPD en eczeem (31)

o Depressie en angst (31)

Comorbiditeit zou kunnen worden ingedeeld in verschillende subcategorieën die elk een verschillende

impact hebben (28):

o zintuiglijke problemen: visus en gehoorafwijkingen

o psychologische/psychiatrische resp. psychosociale problemen en aandoeningen zoals angst,

depressie, eenzaamheid

o chronische progressieve aandoeningen die van invloed zijn op de levensverwachting zoals DM,

COPD, HF, nierfunctiestoornissen, oncologische aandoeningen

o reumatische en degeneratieve aandoeningen zoals reumatoïde artritis, polymyalgia rheumatica en

coxarthrose en gonarthrose

o cognitie verlies c.q. dementie

o restgroep

1.5 De gevolgen van comorbiditeit voor patiënten

Uit onderzoek blijkt dat de kwaliteit van leven van mensen met comorbiditeit sterk verminderd is (11,

21). Er is sprake van een slechter geestelijk en lichamelijk functioneren en er is een grotere kans op

sterfte (17). Bij comorbiditeit is het behandelen van aandoeningen alleen onvoldoende. Het gaat juist om

behoud van levenskwaliteit door te voorkomen dat ouderen verder beperkt raken in hun normale

activiteiten en contacten met anderen. Ook de draagkracht van de patiënt en zijn naasten is belangrijk

(4).

1.6 De gevolgen van comorbiditeit voor de organisatie van zorg

Mensen met comorbiditeit maken vaker gebruik van gezondheidszorg voorzieningen. Dit is ook terug te

zien aan de zorguitgaven: éénderde van het totale zorgbudget gaat op aan de zorg voor mensen met

comorbiditeit (17,21).

6

Hoofdstuk 2 Knelpunten bij de huidige zorg voor mensen met co- en

comorbiditeit

2.1 Het patiëntenperspectief

Mensen met comorbiditeit hebben het vaak niet makkelijk. Ze hebben een kwetsbare gezondheid en

meestal veel klachten. Ze zijn sneller vatbaar voor ziektes en vaak beperkt in hun functioneren.

Maatschappelijk op volle kracht meedoen is voor veel van hen onmogelijk, met alle sociale en financiële

consequenties van dien. Dat in deze groep relatief meer depressiviteit voorkomt zal niemand verbazen

(9,16).

De huidige organisatie van de gezondheidszorg in Nederland is niet toegerust voor mensen met

comorbiditeit waardoor de kwaliteit van zorg voor deze patiëntengroep in het geding is (31). De

ziektespecifieke benadering, die voor de aandoeningen van de meerderheid van de patiënten wellicht

voldoet, schiet voor deze groep duidelijk tekort (11). Een optimale behandeling voor de ene ziekte, kan

juist een negatief effect hebben op de andere ziekte (17). Deze groep patiënten staat er om bekend veel

medicatie te gebruiken, maar de effecten van medicatie op de ene ziekte kunnen de werking van andere

medicatie voor een andere ziekte ongunstig beïnvloeden. Jaarlijks belanden 36.000 mensen in het

ziekenhuis als gevolg van verkeerde interactie tussen medicijnen of het verkeerd innemen van

medicijnen(17,9).

Mensen met comorbiditeit hebben te maken met veel verschillende zorgverleners: medisch specialisten,

de huisarts, de thuiszorg en paramedici zoals fysiotherapeut en ergotherapeut. Dat het belangrijk is dat

iemand in zo'n situatie overzicht houdt op wat iedereen doet en hoe behandelingen elkaar beïnvloeden is

duidelijk. Onderling overleg en afstemming tussen zorgverleners gebeurt echter onvoldoende(17).

Hierdoor gaan dingen mis en worden tegenstrijdige behandeladviezen en medicatievoorschriften niet

opgemerkt. In eerste instantie heeft de patiënt zelf het beste overzicht van zijn afspraken,

behandeladviezen en de medicatie die hij moet innemen; we noemen dit zelfmanagement (3). Voor

mensen met comorbiditeit is dit geen geringe taak, naast de al aanwezige ziektelast. Wordt de patiënt

zieker, ouder of gaan cognitieve beperkingen een rol spelen, dan wordt het zelfmanagement van de ziekte

en beperkingen een te grote opgave: te ingewikkeld en een te zware last. Er is dan behoefte aan een

professionele zorgverlener die de regie (gedeeltelijk) overneemt en alle gezondheidsbevorderende

activiteiten coördineert. Naast het aspect van overzicht houden is het voor patiënten met comorbiditeit

zeker zo belangrijk dat de behandeldoelen overeenkomen met de wensen van de patiënt. Een optimale

behandeling van een ziekte kan ook zo zwaar zijn dat de kwaliteit van leven vermindert; artsen gaan vaak

voor het eerste, patiënten voor het tweede (3).

De huidige organisatie van de gezondheidszorg kenmerkt zich door een hoog tempo en grote werkdruk;

aan de behoefte van mensen met comorbiditeit om in hun tempo rustig alle problemen te inventariseren

en oplossingen te bespreken kunnen artsen vaak niet voldoen (13). Het vraagt ook een grote

deskundigheid van zorgverleners om deze complexe patiënten goed te behandelen. Frustratie bij

7

zorgverleners die deze deskundigheid niet in huis hebben of simpelweg geen tijd hebben om zich in de

patiënt te verdiepen maakt dat in de bejegening deze patiënten zich vaak als "lastig" gezien voelen (17).

2.2 Het organisatieperspectief

De complexe comorbiditeit ontstaat meestal geleidelijk bij mensen. Het begint bijvoorbeeld met een

chronische ziekte, na verloop van tijd ontstaan neveneffecten van de aandoening en "nieuwe" chronische

ziekten. Het medicatiegebruik stijgt haast onzichtbaar en door alle ziektelast ontstaan er ook nog

functionele beperkingen. Deze patiënt is dan al lang onder behandeling van de huisarts en een specialist

en voor geruime tijd lijkt dat goed te gaan. Het model van diseasemanagement voldoet vaak vooral

gedurende de eerste jaren van de chronische ziekte. In de praktijk wordt echter niet "vanzelf" vastgesteld

dat iemand op een dag een zeer complexe patiënt is geworden door alle comorbiditeit. Het vroegtijdig

identificeren van patiënten met comorbiditeit is belangrijk omdat op dat moment vaak nog veel

mogelijkheden bestaan voor het opzetten van secundaire en tertiaire preventie activiteiten, met andere

woorden onnodige achteruitgang kan dan nog worden voorkomen (3,13). Vroegsignalering van patiënten

met comorbiditeit, systematische probleemanalyse, een zorgbehandelplan en een

casemanager/trajectbegeleider is nodig bij deze patiëntengroep. Echter, in huisartsenpraktijken in

Nederland is dit nog geen gemeengoed, al worden er de laatste jaren wel steeds meer van dergelijke

initiatieven ontwikkeld (13). Een complicerende factor hierbij is dat we eigenlijk niet zo goed weten wat

een optimale behandeling is voor patiënten met comorbiditeit. Er is veel wetenschappelijk onderzoek

gedaan naar chronische ziekten en voldoende evidence en richtlijnen staan het veld hiervoor ter

beschikking. Er is echter nauwelijks iets bekend over de interactie tussen verschillende chronische

ziekten. Onderzoek, evidence en richtlijnen voor mensen met complexe comorbiditeit zijn er onvoldoende

(13, 17).

We weten dus eigenlijk nog te weinig wat goede zorg is bij mensen met comorbiditeit. Onbekend maakt

ook onbemind, en verergering van de ziektes en achteruitgang van functionaliteit wordt dan ook te vaak

als onvermijdbaar gezien. De balans tussen het accepteren van de onvermijdelijke ouderdomsziekten en

de mogelijkheden die er bestaan om erger te voorkomen of de kwaliteit van leven te verbeteren is nog

vaak verstoord.

Mensen met complexe comorbiditeit zijn intensieve gebruikers van zorg, zowel in de eerste als in de

tweede lijn. Rondom een patiënt met comorbiditeit zijn naast de huisarts vaak meerdere specialisten

betrokken. Patiënten hebben in het ziekenhuis te maken met lange wachttijden en korte consulten die in

een hoog tempo verlopen wat niet aansluit bij deze patiëntengroep(13). Specialisten kijken vooral naar

die aandoening bij de patiënt waar zij in gespecialiseerd zijn (17). Dat lijkt logisch, maar onderling

overleg om de behandelingen op elkaar af te stemmen is heel belangrijk en gebeurt onvoldoende (3). Al

eerder werd in dit stuk genoemd dat met name het hoge en niet op elkaar afgestemde medicatiegebruik

leidt tot ongewenste interacties bij de patiënt, soms zelf leidend tot een ziekenhuisopname (13).

Daarnaast hebben specialisten vanuit hun opleiding meer oog voor de biomedische aspecten van de ziekte,

dan voor de psychosociale gevolgen ervan voor de patiënt. Het opstellen van behandeldoelen die ook

rekening houden met dit laatste aspect gebeurt nog onvoldoende. Communicatie tussen verschillende

specialisten en de behandelend huisarts is voor verbetering vatbaar om de zorg gecoordineerd aan te

8

bieden. Ook in de eerste lijn heeft de patiënt met comorbiditeit te maken met veel verschillende

hulpverleners en is de onderlinge samenwerking niet optimaal. Zo heeft een huisartsenpraktijk soms te

maken met meerdere thuiszorgaanbieders en omgekeerd zijn er meerdere huisartsen in één

verzorgingshuis werkzaam. Dit is niet bevorderend voor een optimale samenwerking en afstemming.

Tenslotte wordt dit gefragmenteerde zorgaanbod in de eerste en tweede lijn nog eens extra ondoorzichtig

voor de patiënt wanneer er veel personele wisselingen zijn, wat wel kenmerkend is voor bepaalde

sectoren van de gezondheidszorg (13). Het huidige versnipperde aanbod van zorg is niet afgestemd op de

zorgvraag voor mensen met comorbiditeit. Het gevolg is dan ook vermijdbare zorg, zoals ziekenhuis en

verpleeghuisopnames (19).

2.3 Het bekostigingsperspectief

De manier waarop in Nederland de bekostiging van de gezondheidszorg is opgezet, is niet afgestemd op de

zorg voor mensen met comorbiditeit. Dat is eigenlijk vreemd, want zij maken relatief veel gebruik van

zorg (31). In het laatste decennium is een start gemaakt met de systematiek van functionele bekostiging.

Simpel gezegd: er wordt vastgesteld welke zorg er gemiddeld genomen nodig is bij een bepaalde ziekte en

daar wordt een bedrag aan verbonden. In de ziekenhuizen wordt met diagnose-behandelcombinaties

gewerkt, de zogenaamde DBC's en in de eerste lijn zien we de opkomst van functionele bekostiging op

basis van zorgstandaarden. In een zorgstandaard voor diabetes is bijvoorbeeld opgenomen welke zorg er

nodig is bij diabetes, hoe dat georganiseerd kan worden en aan welke kwaliteitsnormen voldaan moet

worden (1).

Mensen met comorbiditeit laten zich niet gemakkelijk labelen. Zij passen vaak niet in een zorgstandaard

of een DBC, maar een opeenstapeling van zorgstandaarden en DBC's is ook niet wenselijk (1). Dat zou niet

alleen onnodig kostbaar zijn, maar doet ook geen recht aan de zorgbehoefte van deze patiëntengroep:

namelijk zorg op maat. De huidige bekostigingssystematiek brengt zelfs een aantal risico's met zich mee

voor mensen met comorbiditeit. Er is binnen de zorgstandaarden bijvoorbeeld maar beperkt ruimte voor

het hierboven genoemde maatwerk. En hoe aantrekkelijk is het voor een zorgaanbieder om een patiënt

met comorbiditeit te behandelen als de financiële vergoeding volgens de zorgstandaard beperkt is maar

bij deze patiënten wel vast staat dat de zorgvraag hoger zal liggen dan volgens de zorgstandaard vergoed

wordt (10)?

Er is nog geen systematische bekostiging gevonden voor de werkzaamheden die juist zo hard nodig zijn bij

deze patiëntengroep: vroegtijdige opsporing van patiënten met comorbiditeit, probleemanalyse, een

behandelplan opstellen en trajectbegeleiding of casemanagement (13).

Het ontbreken van de juiste financiële prikkels belemmert een betere organisatie en uitvoering van de

zorg voor mensen met comorbiditeit (9).

9

Hoofdstuk 3 Wenselijke toekomstscenario’s voor de zorg voor mensen

met comorbiditeit

3.1 Wenselijke toekomstscenario’s voor patiënten

Voor mensen met één of meerdere chronische ziekten is het van belang om het gevoel te hebben gezond,

of zo gezond mogelijk, te zijn en om de dingen te kunnen doen die je wilt (14). De behoefte aan eigen

regie over het leven en gezondheid, met andere woorden, zelfmanagement, is groot bij mensen met

comorbiditeit (16). Echter, aan zelfmanagement zijn wel een aantal mitsen en maren verbonden. Zo is het

wenselijk dat deze groep door eerstelijnsdeskundigen gecoacht wordt in zelfmanagement en dat de mate

van zelfmanagement afgestemd is op de fase van de ziekte (16,26). In eerste stadia zal de regie nog

volledig bij de patiënt zelf liggen, maar naarmate de ziekte verergert en de complexiteit toeneemt is het

wenselijk dat een professionele hulpverlener ondersteunt bij het managen van de ziekte en uiteindelijk

zelfs de regie kan overnemen. Belangrijk hierbij is dat het willen en kunnen van de patiënt steeds leidend

moet zijn bij het vaststellen van de gewenste gelaagdheid van zelfmanagement (16,26,30).

Daarnaast moet er meer aandacht komen voor preventieve zorg. Met name mensen met comorbiditeit in

combinatie met een lage sociaal economische status kunnen veel baat hebben bij gerichte interventies om

complicaties van comorbiditeit zo lang mogelijk uit te stellen (19).

3.2 Wenselijke toekomstscenario’s voor de organisatie van zorg

De coördinatie en uitvoering van de zorg voor mensen met comorbiditeit moet vanuit

hulpverlenerperspectief in de eerste lijn liggen, bij de huisartsen praktijken (4,13,17). Daarvoor is

versterking van die eerste lijn nodig. De gewenste huisarts van de toekomst kan een aantal dingen meer

doen waarvoor patiënten nu nog naar de tweede lijn worden verwezen, denk bijvoorbeeld aan eenvoudige

diagnostiek (7). Hiervoor is wel ondersteuning uit en meer samenwerking met de tweede lijn nodig. Voor

de tweede lijn ligt vooral de opdracht om meer onderzoek te verrichten naar de oorzaken van

comorbiditeit, combinaties van aandoeningen en het opbouwen van expertise ten behoeve van behoud en

herstel van zelfredzaamheid(2,4). De specialist ouderengeneeskunde moet beschikbaar zijn om consulten

in de eerste lijn te verrichten (13). ICT ondersteuning kan een middel zijn om de communicatie tussen

hulpverleners onderling te verbeteren, ook tussen de eerste en tweede lijn. Denk bijvoorbeeld aan een

elektronisch patiënten dossier, een integraal afspraken systeem en farmacotherapeutische ondersteuning

ten behoeve van het medicatieoverzicht (2,7,17).

Op landelijk niveau moet er meer preventie komen die gericht is op gezondheidsbevordering, te denken

valt aan gezonde voeding, houding en beweging (19). Op individueel niveau ligt er voor de huisartsen een

pakket aan taken voor de patiënt met complexe comorbiditeit.

10

Het vroegtijdig signaleren van patiënten met complexe comorbiditeit, met andere oorden casefinding, is

belangrijk (4,13,17). Interventies op het gebeid van secundaire en tertiaire preventie dragen ertoe bij dat

patiënt zo lang mogelijk zo gezond mogelijk blijft en minder zorg nodig zal hebben. Na identificatie van

patiënten met complexe comorbiditeit moet een systematische probleemanalyse plaatsvinden. Op basis

daarvan kan een zorgbehandelplan worden opgesteld. Hierbij moet niet alleen aandacht zijn voor de

huidige problemen, maar ook voor de problemen die men kan verwachten en waar men pro –actief op kan

anticiperen (7,14). Een goed voorbeeld hiervan is een periodieke screening op polyfarmacie. Een traject

begeleider of casemanager kan het behandelplan en de uitvoering ervan coördineren en de patiënt

ondersteunen bij het zelfmanagement van de ziekte (13,19).

3.3 Wenselijke toekomst scenario’s voor de bekostiging van de zorg

Mensen met comorbiditeit die veel gebruik maken van de zorg en hun hulpverleners hebben te maken met

drie financiers: de zorgverzekeraars, de WMO en de AWBZ. Minder bureaucratie en meer samenwerking

tussen deze drie partijen zouden de toegang tot zorg en zorgvoorzieningen voor patiënten een stuk minder

complex maken (14,19). Ook voor de hulpverleners biedt dit meer ruimte aan goede initiatieven om de

zorg te verbeteren. Veranderingen binnen het ene financieringsstelsel die hun positieve effecten

genereren in een ander financieringsstelsel worden met de juiste financiële prikkels hierdoor niet meer

geblokkeerd (19). Ditzelfde geld voor de transities tussen de eerste en tweede lijn. De inhoudelijke

versterking van de eerste lijn heeft gevolgen voor de financiering van de tweede lijn. Als er minder

specialistische zorg nodig is kan deze besparing ten gunste komen van de investering die nodig is in de

eerste lijn (19).

Er zijn verschillende soorten zorg en daaraan gekoppelde bekostigingsystematieken te onderscheiden, als

wenselijk bekostigingscenario wordt de volgende indeling voorgesteld:

De basis eerstelijnszorg wordt beschouwd als een integraal product, hiervoor is er een standaardbedrag

beschikbaar per verzekerde in de eerste lijn (huisartsenpopulatie). Voor een aantal patiëntengroepen zal

dit bedrag echter onvoldoende zijn omdat zij meer zorg nodig hebben. Daarom zal de zorg voor een aantal

chronische ziekten op een andere manier gefinancierd worden; door middel van product financiering.

Hierbij is in een zorgstandaard of een zorgprogramma vastgesteld wat er gemiddeld nodig is aan zorg bij

een patiënt met een chronische ziekte. Daaraan wordt een vast bedrag gekoppeld (12). Voor de groep

patiënten met complexe comorbiditeit, die overwegend zal bestaan uit kwetsbare ouderen, voldoet geen

van beide bekostigingsscenario’s. Het tarief voor de basis eerstelijnszorg is onvoldoende, en ook de

vergoeding van de kosten van één chronische ziekte dekt niet alle kosten van de patiënt met complexe

comorbiditeit. Het stapelen van zorgstandaarden is niet wenselijk omdat een aantal zorggerelateerde

interventies bij meerdere zorgstandaarden tegelijk voorkomt en er dan sprake is van dubbele financiering.

Voorzichtig wordt voorgesteld om de zorg voor de groep kwetsbare ouderen/mensen met complexe

comorbiditeit in de eerste lijn op een aparte manier te financieren. Over de details wordt nog verder

nagedacht.

De bekostiging van kleine verrichtingen is gebaseerd op productfinanciering (19), maar speelt in

bovenstaande discussie nauwelijks een rol.

11

Vooral de eerstelijnszorgverleners zullen dus afspraken moeten maken met de regionale verzekeraars voor

de inhoud en de bekostiging van de zorg (4). De zorg zal beoordeeld moeten worden op effectiviteit en

organisatievermogen, service en klantgerichtheid, doelmatigheid en transparantie. Transparantie helpt

patiënten en zorginkopers om keuzes te maken en is van belang bij de verantwoording van de geleverde

zorg en de ontwikkeling van nieuw beleid (14,12,19).

12

Hoofdstuk 4 De uitdagingen in de zorg voor mensen met comorbiditeit

4.1 Transitie van diseasemanagement naar casemanagement

Diseasemanagement staat voor een “brede programmatische aanpak van chronische ziekten, waarbij een

sluitende keten wordt gevormd van diagnostiek, behandeling en begeleiding maar ook van vroeg opsporen

en zelfmanagement. De aanpak wordt vastgelegd in multidisciplinaire zorgstandaarden en wordt

georganiseerd rond de patiënt en zijn aandoening, aansluitend op zijn omgeving”(15). In de ontwikkeling

van zorgstandaarden voor chronische ziekten wordt steeds meer ingespeeld op het gegeven dat bepaalde

combinaties van chronische ziekten vaker voorkomen, zoals bijvoorbeeld diabetes en hartfalen, COPD en

eczeem (zie hoofdstuk 1). Er is binnen de zorgstandaarden wel enige ruimte voor aan de ziekte

gerelateerde comorbiditeit, maar wanneer er sprake is van complexe en uitgebreide comorbiditeit schiet

de organisatie van zorg in de vorm van diseasemanagement tekort. Individuele trajectbegeleiding, met

andere woorden “case management”, is dan een betere oplossing om de zorg rond de patiënt te kunnen

organiseren (15,17,). In onderstaand model is de hierboven beschreven situatie vereenvoudigd

weergegeven.

13

Bij mensen met chronische ziekten is het dus de uitdaging om de transities naar een andere fase, wanneer

andere zorg nodig is, tijdig te signaleren. Al eerder is in dit stuk naar voren gekomen dat voor deze

patiëntgroep de volgende stappen genomen moeten worden (33,30):

o Assessment, identificatie van de patiënt met uitgebreide comorbiditeit

o Multidisciplinaire probleemanalyse

o Behandelplan

o Trajectbegeleiding / Casemanagement

� Coördinatie van de uitvoering

� Monitoring van het behandelplan

� Coaching zelfmanagement (30)

In de huidige praktijkvoering van casemanagement komen een aantal knelpunten of vraagstukken naar

voren. De casemanager is nu nog vaak bij de thuiszorgorganisatie gepositioneerd. Dit belemmert korte

lijnen naar de huisartsenpraktijk. Praktijkondersteuners bij huisartsen, de zogenoemde POH-ers, voeren

ook casemanagement taken uit, twijfelachtig is of deze groep hiervoor op dit moment voldoende opgeleid

is(18). Goede ervaringen zijn er met het inzetten van een gespecialiseerd ouderenverpleegkundige in de

huisartsenpraktijk (16). Naast deskundigheids- en positioneringsvraagstukken verwacht men ook een

capaciteitsprobleem. Geschat wordt dat er één miljoen ouderen zijn met comorbiditeit, bij een fulltime

case-load van 100 ouderen per medewerker zijn er 10.000 casemanagers nodig. Het huidig aantal

casemanagers komt daar niet bij in de buurt (18).

4.2 De transitie van zorgstandaarden voor chronische ziekten naar zorgprogramma’s voor kwetsbare ouderen

Zorgstandaarden bestaan uit drie grote pijlers (1):

� Een zorginhoudelijk deel

� Organisatieaspecten

� Kwaliteitsnormen.

Zorgstandaarden hebben zowel in hun zorgmodules als organisatiemodules ziektespecifieke en generieke

componenten. Onder dit laatste worden bijvoorbeeld thema’s als bewegen, voeding en gedrag geschaard.

Deze generieke componenten komen ook voor bij andere zorgstandaarden, vandaar dat stapeling van

zorgstandaarden bij comorbiditeit leidt tot ongewenste overlap (1,16). Er zijn in Nederland enkele

initiatieven om binnen de zorgstandaarden meer tegemoet te komen aan comorbiditeit (22,28). Enerzijds

wordt er binnen de zorgstandaarden meer aandacht besteed aan “aan de ziekte gerelateerde

comorbiditeit”, anderzijds wordt gekeken of zorgstandaarden voor chronische ziekten die vaak tegelijk

voorkomen geïntegreerd kunnen worden (7,9). Financiering voor deze vorm van geïntegreerde

zorgstandaarden verloopt moeizaam (22). Toch verwacht men hierin niet het antwoord voor patiënten met

complexe comorbiditeit. Bij deze patiëntengroep, ook wel eerder in dit stuk beschreven als kwetsbare

ouderen, is er immers sprake van een optelsom van een aantal ziekten en (vaak) daaruit voortkomende

functionele, sociale en psychische beperkingen. Daarom wordt voor deze groep ook wel gesproken over

14

een zorgprogramma voor kwetsbare ouderen (26). Elementen van een dergelijk zorgprogramma zouden

kunnen zijn:

o Populatieanalyse

o Vroegsignalering

o Diagnostiek

o Individueel behandel/zorgplan

o Preventief (valpreventie, voeding, domotica)

o Interferentie (comorbiditeit, polyfarmacie)

o Zelfsturing (zelfmanagement, informele zorg, afstemming WMO)

o Proactief volgen (hoe vindt begeleiding plaats)

o Organisatie van zorg

o Sociale kaart

o Financiering en bekostiging

Een dergelijk zorgprogramma lijkt tegemoet te komen aan de zorg die nodig is voor deze groep patiënten.

Vraagstukken rondom financiering, bedrijfsvoering en gelaagd zelfmanagement staan nog op de agenda

om verder uitgewerkt te worden (9,14, 15).

4.3 Veranderingen in de huisartsenpraktijk

De huisartsenpraktijk in Nederland wordt de belangrijkste rol toebedeeld in de zorg voor mensen met

comorbiditeit. Uit alle rapporten en stukken komt naar voren dat de huisarts de broodnodige regiefunctie

voor deze patiëntengroep moet gaan vervullen. Tegelijk is al eerder vastgesteld dat er met betrekking tot

kennis en onderzoek naar comorbiditeit nog veel werk valt te verrichten. Scholing van de huisarts en zijn

team met betrekking tot comorbiditeit staat dan ook hoog op de agenda (4). Verschuiving van taken uit de

tweede lijn naar de huisartsen toe en vanuit de thuiszorg naar huisartsen toe (positionering casemanagers)

kan niet zonder gevolgen blijven. Passende randvoorwaarden in de vorm van tijd en middelen zijn

essentieel om het voor de huisarts ook mogelijk te maken deze regierol te vervullen (4). De huisarts zal

intensief gebruik maken van medewerkers die in staat zijn om het traject van mensen met comorbiditeit

te begeleiden. Al eerder is aangegeven dat hierbij een korte lijn, dus een medewerker die werkzaam is ìn

de huisartsenpraktijk, wenselijk is (8). Daarnaast is ook het opleidingsniveau ter discussie gesteld; hieruit

kwam naar voren dat een gespecialiseerde ouderenverpleegkundige nodig is om taken als vroegsignalering,

probleemanalyse en trajectbegeleiding (mede) uit te kunnen voeren (16,13). Een bredere samenwerking

met andere disciplines (thuiszorg en paramedici) in een zogenaamd ‘home team’ is wenselijk om in

multidisciplinair verband een behandelplan op te kunnen stellen. In de praktijkvoering moeten hier echter

nog grote slagen in gemaakt worden (6).

15

Literatuur

1. Coördinatieplatform Zorgstandaarden (2010) Zorgstandaarden in model: rapport over het model voor zorgstandaarden bij chronisch zieken ZonMw programma Diseasemanagement chronische ziekten: Den Haag.

2. Megchelen, P. van (2008) Maatwerk voor complexe patiënten.

3. ClientenBelang Utrecht (2008) Rapport: “Iemand met overzicht die met me meedenkt - Patiënten over organisatie van complexe zorg” Utrecht.

4. Gezondheidsraad (2007).Multimorbiditeit bij ouderen. Den Haag: publicatienr. 2007/20

5. Samenvatting advies multimorbiditeit bij ouderen Gezondheidsraad

6. Huisarts en Samenwerking/ in de praktijk Uit Huisarts & wetenschap

7. De Friesland Zorgverzekeraar (2007) Visiedocument geïntegreerde eerste lijn. De Friesland: Leeuwarden.

8. Maes A. (2009). Ouderenzorg, zorg van huisarts en praktijk ondersteuner. Stichting de vrije huisarts. Dieren.

9. Regionale OndersteuningsStructuur voor de Eerstelijnszorg in Twente (ROSET). Uitgangspunten beleid voor chronisch zieken en geïntegreerde Zorg dicht bij de burger. www.roset-twente.nl .

10. NPCF (2009) Dossier: Eerstelijnszorg Bekostiging Eerstelijnszorg.

11. Bakker, D.H., Polder J.J., Sluijs E.M. (2005) Op één lijn, toekomstverkenningen eerstelijnzorg 2020. Hoofdstuk 3.6 Comorbiditeit, ketenzorg en complexe zorg. Nivel / RIVM: Bilthoven..

12. Zorgverzekeraars Nederland (2008) Basisset prestatie-indicatoren, geïntegreerde eerstelijnszorg en aandoeningspecifieke ketenzorg.

13. KNMG (2010) Sterke medische zorg voor kwetsbare ouderen, KNMG Standpunt.

14. VWS (2010) Voortgangsbrief ‘programmatische aanpak van chronische ziekten’

15. ZonMW Programmatekst Diseasemanagement chronische ziekten

16. Literatuur review CBO

17. Rhijnhuysen (2007) Haalbaarheidsstudie coördinatie complexe zorg.

18. Vlek, H., Bavel, H. van, Koning, G. de (?) Is Gestructureerde ouderenzorg in Nederland wel

haalbaar?

19. VWS Stuurgroep Chronische Zorg (2010) Visiedocument: Integrale zorg in de eigen omgeving: de toekomst van de chronische zorg en de huidige eerste lijn.

20. Dijk, C., Verheij, R. (2010) Integrale bekostiging dekt fractie zorg. Huisarts & wetenschap, 53 (6): 299.

21. Fried LP, Ferrucci L, Darer J, Williamson JD, Anderson G. (2004) Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improved targeting and care. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.: 59(3):255-63.

16

22. Het huisartsenteam (?) Bedrijfsplan Keten-DBC voor Cardio Vasculair Risico Management

23. Meer, S. van der, Jenning, S. Presentatie Huisartsen coöperatie Zeist

Diabeteszorggroep

24. Cremers, T. (2010) Presentatie Dementie Keten Team Land van Cuijk en de Kop van Limburg. In voor zorg.

25. Vlek, H. Presentatie Verbreding en verdieping. Syntein, ketenzorg noordelijke maasvallei. In voor zorg.

26. Kliphuis, L. Snelkookpan sessie zorgprogramma kwetsbare ouderen. LVG.

27. CBO (?) Multimorbiditeit en zelfmanagement.

28. Vlek, H., Asten, C. ‘Gezonde en Vitale regio’; Disease Management in de regio Land van Cuijk en Noord Limburg

29. ZonMw Projecten in beeld - Brochure Diseasemanagement chronische ziekten

30. Boyd, C. et al. (2007) Practice Concepts: Guided care for Multimorbid Older Adults. Gerontologist: 47(5):697-704.

31. RIVM Chronische ziekten en comorbiditeit www.nationaal kompas.nl

32. Schellevis, F. Presentatie. ZonMw programmadag Diseasemanagement

33. Asten, C. Presentatie. ZonMw programmadag Diseasemanagement