小児の腎機能評価について

NCKiDs (Nagoya Child Kidney Diseases) 2014.5月更新

何故，腎機能評価が必要か？ •  小児は筋肉量の問題があり，今まで正確な腎機能評価が出来ていなかった． 

•  小児では，腎機能低下の多くが先天性腎尿路奇形（CAKUT）であるため，その早期発見の手立てに繋がる． 

•  腎機能低下の状態を把握することにより，腎予後を予測することが可能となる． 

•  正確なGFRの測定をすることにより薬剤の投与量の規定等の様々な場面で活用できる． 

•  CKD診療ガイドラインが作成されて，今後ステージ毎の管理が必要となる． 

小児 CKD のステージ分類（２歳以上） Stage GFR mL/min./1.73 m2  重症度説明

1 ≧90 腎障害＊は存在するがGFR は正常または亢進

2 60～89  腎障害＊が存在しGFR 軽度低下

3 30～59  GFR 中等度低下

4 15～29  GFR 高度低下

5 ＜15（または透析） 末期腎不全

＊腎障害：蛋白尿などの尿異常，腎形態異常（画像検査），病理の異常所見など

透析治療が行われている場合は，「５ D」 

移植治療が行われている場合は，「１～５ T」 

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013より一部改編

CKDの定義 ①  尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか．特に蛋

白尿の存在が重要． ②  糸球体濾過量（GFR）が，60 ml/min/1.73m2未満． 

①，②のいずれか，または両方が３カ月以上持続する． 

（例） 

•  GFR　120ml/min/1.73m2で，血尿のみが3か月継続した場合は？ –  「CKD stage １」となる． 

•  GFR　50 ml/min/1.73m2で，腎障害が証明できない状態が3か月継続した場合は？ –  「CKD stage ３」となる． 

•  GFR　90 ml/min/1.73m2で，腎障害が証明できない場合 –  CKDではない

エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2013より

問題点 •  日本人小児の血清Cr基準値がない．

–  年齢，性別により血清Cr基準値が異なり，今まで日本人小児の血清Cr基準値がなかった．

•  今までの推算GFR（eGFR）式が，日本人小児へ使用することへの正当性がない． –  Schwartzの原法や改訂のGFR推算式が多用されているが，人種や体格の問題がありそのまま使用することに問題がある．

•  ２歳未満の生理的なGFR低下 –  出生時は成人の２０％程度，２歳前後で成人程度にまで発達する．

•  検査の侵襲性 –  イヌリンクリアランス試験はゴールデンスタンダードであるが，検査が煩雑でありまた蓄尿が出来ない児に対しては膀胱カテーテル留置などの侵襲性の処置が必要．

腎機能の評価には •  糸球体濾過量（GFR）測定のGolden standard – イヌリンクリアランス 

•  糸球体濾過物質のクリアランスを測定 – 24時間クレアチニンクリアランス – 2時間クレアチニンクリアランス 

•  糸球体濾過物質を測定し推算GFR（eGFR） – 血清クレアチニン – 血清シスタチンC – 血清β2MG 

2011年 日本人小児の血清Cr基準値

•  Age, gender, and body length effects on reference serum creaOnine levels determined by an enzymaOc method in Japanese children: a mulOcenter study. – Uemura O et al – Clin Exp Nephrol. 2011 Oct;15(5):694‐9. 

男女共通　血清Cr基準値（㎎/dl）

年齢 2.5 percenOle 50.0 percenOle 97.5 percenOle

3‐5ヶ月 0.14  0.20 0.26

6‐8ヶ月 0.14 0.22 0.31

9‐11ヶ月 0.14 0.22 0.34

1歳 0.16 0.23 0.32

2歳 0.17 0.24 0.37

3歳 0.21 0.27 0.37

4歳 0.20 0.30 0.40

5歳 0.25 0.34 0.45

6歳 0.25 0.34 0.48

7歳 0.28 0.37 0.49

8歳 0.29 0.40 0.53

9歳 0.34 0.41 0.51

10歳 0.30 0.41 0.57

11歳 0.35 0.45 0.58

日本人小児の基準値 １２歳以上１６歳以下 男児 女児

2.5 50.0 ﾊﾟｰｾﾝﾀｲﾙ  97.5 2.5 50.0 

ﾊﾟｰｾﾝﾀｲﾙ  97.5

12歳 0.40 0.53 0.61 12歳 0.40 0.52 0.66 

13歳 0.42 0.59 0.80 13歳 0.41 0.53 0.69 

14歳 0.54 0.65 0.96 14歳 0.46 0.58 0.71

15歳 0.48 0.68 0.93 15歳 0.47 0.56 0.72

16歳 0.62 0.73 0.96 16歳 0.51 0.59 0.74 

2013年 CKDステージ判定表

•  Pre‐dialysis chronic kidney disease in children: results of a naOonwide survey in Japan. –  Ishikura K1, Uemura O, et al 

– Nephrol Dial Transplant. 2013 Sep;28(9):2345‐55. 

男女共通　生後３カ月以上１２歳未満　CKD stage判定表

年齢 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5

3‐5ヶ月 0.27  0.41 0.81 1.61

6‐8ヶ月 0.30  0.45 0.89 1.77

9‐11ヶ月 0.30 0.45 0.89 1.77

1歳 0.31 0.47 0.93 1.85

2歳 0.33  0.49 0.97 1.93

3歳 0.37 0.55 1.09 2.17

4歳 0.41 0.61 1.21 2.41

5歳 0.46 0.69 1.37 2.73

6歳 0.46 0.69 1.37 2.73

7歳 0.50 0.48 1.49 2.97

8歳 0.54 0.81 1.61 3.21

9歳 0.55 0.83 1.65 3.29

10歳 0.55 0.83 1.65 3.29

11歳 0.61 0.91 1.81 3.61

１２歳以上１９歳未満　CKD stage判定表 男児 女児

Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5 Stage 2 Stage 3 Stage 4 Stage 5

12歳 0.71 1.07 2.13 4.25 12歳 0.70 1.05 2.09  4.17 

13歳 0.79  1.19 2.37 4.73 13歳 0.71 1.07 2.13  4.25 

14歳 0.87 1.31 2.61 5.21 14歳 0.78 1.17 2.33 4.65

15歳 0.91 1.37 2.73 5.45 15歳 0.91 1.13 2.25 4.49

16歳 0.98 1.47 2.93 5.85 16歳 0.98 1.19 2.37  4.73 

17歳 0.97 1.45 2.89 5.77 17歳 0.97 1.11 2.21  4.41 

18歳 0.97 1.45 2.89 5.77 18歳 0.97 1.11 2.21  4.41 

最初に体格！

次に基準値表！

次にステージ表！

最後に計算！

血清Crと身長の関係　2歳以上12歳未満

正常血清Cr中央値 (mg/dl) = 0.3 × 身長（m）

基準Cr（5次式）生後3か月～18歳　男 基準Cr (mg/dl)   = ‐1.259Ht5+7.815Ht4‐18.57Ht3+21.39Ht2‐11.71Ht+2.628 　　Ht; 身長（m）

基準Cr（5次式）生後3か月～18歳　女 基準Cr (mg/dl)   = ‐4.536Ht5+27.16Ht4‐63.47Ht3+72.43Ht2‐40.06Ht+8.778 　　Ht; 身長（m）

日本人小児のGFR推算式 •  CreaOnine‐based equaOon to esOmate the glomerular filtraOon rate in Japanese children and adolescents with chronic kidney disease. – Uemura O. et al –  Clin Exp Nephrol. 2013 Sep 7.  

•  CreaOnine‐based equaOons to esOmate glomerular filtraOon rate in Japanese children aged between 2 and 11 years old with chronic kidney disease. – Nagai T. et al –  Clin Exp Nephrol. 2013 Apr 6. 

min -60　　　　　-30　　　　　　　0　　30　　60　　90　　120

Ringer

８ml/kg/h (Max 300ml/h)

0.7 x e-GFR ml/m2/h (Max 100 ml/h)

40ml/kg/h (Max 1 L/h)

5 ml/kg/h (Max 120 ml/h)

1%Inulin

Blank S-cre S-inu U-cre U-inu

Clearance 1 Clearance 2

Estimate GFR Schwartz GFR (ml/min/1.73 m2) = k (Height) / S-Cr.

k = 0.55 in Children to 13 years S-Cr (Jaffe) = S-Cr (enzyme) + 0.2

BSA Haycock method 0.024265 x BW(kg)0.5378 x BH(cm)0.3964

Blood 1 S-cre S-inu

Blood 2 S-cre S-inu

Urine 1 U-cre U-inu

Urine 2 U-cre U-inu

Bladder empty

eGFR推算式（五次式） 2歳以上19歳未満

eGFR(ml/min/1.73m2) = 110.2 x（基準C／実測Cr） + 2.93

eGFR推算式（簡易式） 2歳以上12歳未満

eGFR(ml/min/1.73m2) = 0.35 x 身長(M) / 血清Cr(mg/dl) 

シスタチンC •  Crと違い有核細胞より分泌されるため産生能に影響を受ける． 

•  甲状腺ホルモン，HIV感染，副腎皮質ステロイド，シクロスポリンなどで産生能が変化． 

•  GFRの低下した場合にCrに比べ上昇が少なく，腎外クリアランスが大きいとされる． 

•  CystaOn C‐based equaOon for esOmaOng glomerular filtraOon rate in Japanese children and adolescents. – Uemura O. et al –  Clin Exp Nephrol. 2013 Nov 20. 

シスタチンC基準値(mg/L) 男女共通　３カ月以上１２歳未満 男女別　　１２歳以上１７歳未満

年齢 2.5 percenOle 50.0 percenOle 97.5 percenOle

３～５ヶ月 0.88  1.06 1.26

６～１１ヶ月 0.72 0.98 1.25

１２～１７ヶ月 0.72 0.91 1.14

１８～２３か月 0.71 0.85 1.04

２～１１歳 0.61 0.78 0.95

男児 女児 男児 女児 男児 女児

１２～１４歳 0.71 0.61 0.86 0.74 1.04 0.91

１５～１６歳 0.53 0.46 0.75 0.61 0.92 0.85

CKD診療ガイド2012より一部改編

eGFR推算式　18歳未満 eGFR（ml/min/1.73m2) = 104.1 / Cys‐C(mg/l) ‐ 7.8

β2‐MG •  有核細胞で産生されているが，炎症性物質でもあるため様々なことで値が変化する． 

•  炎症性疾患，悪性腫瘍や自己免疫疾患で上昇するが，筋肉量，年齢および性別の影響を受けにくいとされる． 

•  Establishment of a normal reference value for serum β2 microglobulin in Japanese children: reevaluaOon of its clinical usefulness. –  Ikezumi Y. et al –  Clin Exp Nephrol. 2013 Feb;17(1):99‐105. 

β2‐MGの年齢分布

β2MGの基準値　男女共通 ３カ月以上 17歳未満

年齢 2.5 percenOle 50.0 percenOle 97.5 percenOle 3 – 5ヶ月 1.5 1.8 3.2

6 – 8ヶ月  1.4 1.8 2.6

9 – 11ヶ月 1.3 1.7 3.3

1  1.4 1.7 3.1

2 1.0 1.5 2.5

3 1.0 1.5 2.3

4  1.1  1.4  2.5

5 1.1 1.4 2.3

6 1.1 1.4 2.3

7 1.0 1.4 2.1

8 1.0 1.4 2.5

9 1.0 1.4 2.1

10 0.9 1.3 1.9

11 1.0 1.3 2.3

12 1.0 1.3 1.8

13 1.0 1.3 1.8

14 0.9 1.3 2.0

15 0.8 1.2 1.8

16 0.8 1.2 1.8

全年齢 1.0 1.4 2.3

CKDステージの決め方（まとめ） ① 基準値表を使用 ②  CKDステージ判定表 

–  生後3カ月～2歳未満  確定 –  2歳以上      暫定 

③  eGFRを求める –  2‐11歳    0.35 x 身長(M) / 実測Cr –  2‐18歳    110.2 x （標準Cr / 実測Cr）+2.93 

•  標準Crは5次式を用いて算出 

① 基準値表を使用 ② Cys‐Cを使用 

– 生後1M‐18歳  104.1 / Cys‐C(mg/l) ‐ 7.8

パラメータ利用時のpiiall •  血清Cr 

– 筋肉量が極端に多いか少ない場合は誤差が生じるため使用はできない． 

– 身長が正当に評価できない場合 •  Cys‐C 

– 有核細胞の産生能に依存している – ステロイド使用下の場合は高値となる 

•  β2MG – 炎症反応性物質であるため炎症性疾患罹患時には使用できない 

•  データの乖離は，疾患が隠れている可能性がある！ EX)　甲状腺機能亢進症の時 

 Cr ↓，Cys‐C ↑，β2MG ↑