대한내과학회지 제: 70권 제1호 2006

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도 방실전도 차단 환자에서 절연손상으로 인한3

자세변화에 따른 조율 장애 예1

국립의료원 내과

박상운 노혜진 남기석 함세운 홍경득 이경덕 이홍순․ ․ ․ ․ ․ ․=Abstract==Abstract==Abstract==Abstract=

Pacemaker malfunction related to insulation break according to positionPacemaker malfunction related to insulation break according to positionPacemaker malfunction related to insulation break according to positionPacemaker malfunction related to insulation break according to position

change in a patient with complete AV blockchange in a patient with complete AV blockchange in a patient with complete AV blockchange in a patient with complete AV block

Sang Woon Park, M.D., Hye Jin Noh, M.D., Kee Suk Nam, M.D.,

Se Woon Ham, M.D., Kyung Deuk Hong, M.D.,

Kyung Duk Lee, M.D. and Hong Soon Lee, M.D.

Department of Internal Medicine, National Medical Center, Seoul, Korea

A 53 year-old woman presented with intermittent dizziness and palpitation. She had received VVI

type pacemaker due to complete AV block in 1990, and exchanged by VVIR type pacemaker thirteen

years later. 1 year later, she suffered intermittent dizziness and palpitation in erect position, not in

supine position. Intermittent pacing failure and sensing failure was observed in pacemaker test,

especially in erect position, not in supine position. Pacing threshold was increased in erect position,

but lead impedance was not changed. Insulation break was observed in bipolar lead by fluoroscope.

Initially we tried a new lead implantation by cephalic access to prevent lead related complication, but

failed. So, we implanted a new bipolar lead by subclavian access. Finally, she was treated by a new

bipolar lead implantation.(Korean J Med 70:84-89, 2006)

Key Words :Key Words :Key Words :Key Words : Complete AV block, Artificial cardiac pacing, Insulation break

서 론서 론서 론서 론

도 방실전도 차단은 원인으로 선천성인 것과 후천성3

인 것이 있다 후천성 방실전도 차단의 경우 약물 허혈. , ,

성 심질환의 합병증 대동맥 판막 질환이나 감염성 심내,

막염 등 여러 원인이 있으나 상당수에서는 원인 확인이

불가능하다1).

증상이있으면인공심박동기의 적응증이되고Class I 증

상이 없더라도 심실이탈 율동수 가(escape rhythm) 분당

회 미만이거나 초 이상 심실 무수축이 동반되거나40 , 3 ,

전극 카테터 절제술에 의해 초래된 경우 수술 후 발생,

하여 회복 가능성이 없는 경우 신경 근육 질환에 동반,

된 경우는 적응증이 된다 반면에 증상이 없거Class I .

나 심실이탈 율동수가 분당 회를 넘는 경우는40 Class

적응증이다IIa 2).

인공심박동기 삽입 후 합병증으로 조율 장애 감지,

장애 심박동기 경유성 빈맥 조율 방식의 변화 등 기능, ,

이상이 발생할 수 있다1) 조율 유도와 연관된 합병증.

접 수 년 월 일: 2005 3 3∙

통 과 년 월 일: 2005 4 27∙

교신저자 박상운 서울시 중구 을지로 가 국립의료원 내과: , 6 18-79, (100-196)∙

E-mail : bomnadri@medigate.net

－Sang Woon Park, et al : Pacemaker malfunction related to insulation break in a patient with complete AV block－

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으로 조율 유도의 이탈 조율 유도의 골절(dislodgment),

조율 유도의절연손상 등이(fracture), (insulation break)

있는데3)특히 조율 유도 절연손상이 있을 경우 조율 장,

애나 감지 장애가 발생할 수 있다 그렇게 되면 조율 유.

도의 저항이 감소하고 조율 역치가 증가하게 된다1).

저자들은 조율 유도 절연손상으로 인해 자세 변화에

따라간헐적인조율장애와감지장애를보이는환자에서

조율유도의저항변화없이조율역치가변하는 예를경1

험하였기에 이에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증 례증 례증 례증 례

환 자환 자환 자환 자 :::: 세 여자53

주 소주 소주 소주 소 :::: 어지럼증과 심계항진

과거력과거력과거력과거력 :::: 년 전 간헐적인 어지럼증과 호흡곤란으로15

내원하여 도 방실전도 차단그림 과 시간심전도는3 ( 1) 24

도 방실전도차단 이탈율동수가분당 회 초의3 , 35 45 , 4～

심실 무수축 소견을 보여 형의 인공심박동기를 시술VVI

받았다 년 후 검사한 심박동기 기능은 정상이었고. 6 , 13

년 후 형의 심박동기로 교체하였다 시술 직후 조VVIR .

율 유도의 저항은 이었다 형 간염 보균자임740 . B .Ω

가족력가족력가족력가족력 :::: 특이소견 없음.

현병력현병력현병력현병력 :::: 년 전 도 방실전도 차단으로 형의 인15 3 VVI

공심박동기를 시술받고 년 전 형의 심박동기로, 2 VVIR

교체하였다 당시 어탭터가 없었기 때문에 전에 시술받.

Figure 1.Figure 1.Figure 1.Figure 1. The surface ECG shows complete AV block in a 53 year-old woman.

Figure 2.Figure 2.Figure 2.Figure 2. (A) The surface ECG shows pacemaker rhythm during supine position in head-up tilt test and heart rate is

62/min. (B) Pacing failure and sensing failure is observed 4 minutes later in head-up tilt test and heart rate is 30/min.

AAAA

BBBB

－대한내과학회지 제: 70권 제1호 통권 제545호 2006－

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았던 단극조율유도 대신 양극조율유도를 다시 삽입하였

다 시술 당시 좌측 쇄골과 제 늑골 사이의 공간이 협소. 1

하여 시술에 어려움이 많았다고 한다 이후 특별한 문제.

없이 지냈으나 내원 일 전부터 초 미만의 간헐적인, 10 1

어지럼증과 심계항진이 발생하였고 내원 당일 초, 2 3～

동안 실신을 경험했다고 한다.

이학적 소견이학적 소견이학적 소견이학적 소견 : 입원당시혈압은 맥박130/90 mmHg,

수는 회 체온은 였다 의식은 명료하였고 결막60 , 36.6 . ,℃

의 창백이나 공막의 황달소견은 보이지 않았다 심음은.

규칙적이고 잡음은 청진되지 않았으며 호흡음은 깨끗, ,

하였다 복부에서 간이나 비장의 종대소견은 없었다. .

검사 소견검사 소견검사 소견검사 소견 :::: 혈액검사는 정상이었으며 심전도는 인공

심박동기 율동이었고 심초음파는 좌심실 구혈율은, 68%

로 정상이었으며 최소의 삼천판 폐쇄부전과 승모판 폐,

쇄부전 소견이 보였다 기립경사 검사는 앙와위에서는.

혈압과 맥박은 정상이었으며 심전도는 심박동기 율동이

었다 그림 기립시에서는 분 경과 후 맥박이 분당( 2A). 2

회로 감소하며 심전도는 간헐적인 정상 동율동에 감46

지 장애와 조율 장애소견이 나타났고 분 경과 후 맥박, 4

이 분당 회로 감소하며 심전도는 간헐적인 정상 동율30

동에 감지 장애와 조율 장애소견 그림 이 나타났으( 2B)

며 환자는 어지럼증을 호소하였다 다시 앙와위로 체위.

를 변경하자 맥박은 분당 회로 증가하였으며 심전도59

는 심박동기 율동이었으며 환자는 어지럼증을 호소하지

않았다 원격조정기 를 이용하여 심박동기. (programmer)

를 검사한 결과는 앙와위에서는 조율 역치는 감1.8 V,

지도는 유도저항은 심전도는심박동기2.12 mV, 868 ,Ω

율동이었다 도 기립 시에서는 조율 역치는 감. 45 2.7 V,

지도는 유도저항은 심전도는간헐적인1.70 mV, 815 ,Ω

조율 장애소견이 나타났다 도 기립 시에는 조율 역치. 90

Figure 3.Figure 3.Figure 3.Figure 3. Pacing threshold is 3.3 V and sensitivity is 1.59 mV during 90°erect position in pacemaker test byprogrammer. Lead impedance is stable in normal range.

－박상운 외 인 도 방실전도 차단 환자에서 절연손상으로 인한 조율 장애 예6 : 3 1 －

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는 감지도는 유도 저항은 그림3.3 V, 1.59 mV, 778 (Ω

심전도는 감지 장애와 조율 장애소견이 나타났다 그3), .

래서 조율 출력전압을 에서 로높였으며 감지3.9 V 4.5 V

도는 에서 로 낮추었다 조율유도의 손상3.0 mV 1.2 mV .

이 있는지 확인하기 위해 형광투시경 으로(fluoroscopy)

검사한 결과 양극 조율유도의 절연손상이 관찰되었다

그림( 4).

임상경과임상경과임상경과임상경과 :::: 동기능이 정상인 도 방실전도 차단의 경3

우 형의 적응증이 되지만 환자의 경우 좌측 쇄골과VDD

제 늑골 사이의 공간이 협소하여 유도의 굵기가 굵어지1

면 추후에 조율유도의 손상이 다시 발생할 가능성이 있

기 때문에 상대적으로 가느다란 조율 유도를 사용하기

위해 형의 심박동기를 그대로 사용하고 새로운 조VVIR

율 유도를 삽입하기로 하였다 처음에 두정맥. (cephalic

으로 삽입을 시도하였으나 정맥의 크기가 작아 실vein)

패하여 우측 쇄골하 정맥 으로 조율유(subclavian vein)

도를 삽입하였다 시술 후 심박동기의 조율 역치는. 0.3

감지도는 에서 출력전압은 에서V, 1.2 mV 3.0 mV, 4.5 V

로 조정하였고 유도 저항은 으로측정되었3.6 V , 1003 Ω

다 시술 일 후 원격조정기로 심박동기를 검사한 결과. 6

는 앙와위에서는 조율 역치는 감지도는0.3 V, 13.22

유도 저항은 심전도는 인공심박동기율동이mV, 819 ,Ω

었다 도 기립 시에는 조율 역치는 감지도는. 45 0.3 V,

유도 저항은 심전도는 인공심박동기12.33 mV, 849 ,Ω

율동이었으며 감지 장애나 조율 장애는 나타나지 않았

다 도기립시에는조율역치는 감지도는. 90 0.3 V, 12.95

유도 저항은 심전도는 인공심박동기 율동이mV, 826 ,Ω

었으며 감지 장애나 조율 장애는 나타나지 않았다 시술.

후 환자는 어지럼증이나 심계항진 등 특별한 증상없이

잘 지내고 있다 조율 유도의 합병증으로 절연손상을 받.

게 되면 유도의 저항은 감소하고 조율 역치가 증가하게

되어 감지 장애나 조율 장애가 발생할 수 있다 그러나.

본 환자의 경우 절연손상이 있음에도 저항은 변화하지

않고 조율 역치와 감지도만 자세에 따라 변화하였다 따.

라서 앙와위에서 검사한 심전도에서는 심박동기 율동이

나타나 조율 장애나 감지 장애를 진단하기 어려웠다.

고 찰고 찰고 찰고 찰

인공심박동기를 삽입 후 여러 가지 다양한 합병증이

발생할 수 있다4, 5) 심박동기의 조율 장애는 조율 흔적.

이 심전도에서 보이는 경우와 보이(stimulation artifact)

지 않는 경우가 있다 본 증례의 경우처럼 조율 흔적이.

있는 경우는 조율 역치의 과도한 상승으로 설정된 출력

으로는 조율이 되지 않는 경우와 자발 율동을 감지하지

못하여 과둔 감지 조율 자극을 심근 불( , undersensing)

응기에 방출하여 심근 탈분극을 일으키지 못한 경우가

대표적인 예다 조율 역치의 과도한 상승은 심박동기 시.

술 후 초기에 조율 유도와 심내막 사이의 염증반응과 부

종등으로 저항이 급격히 상승되거나 조율 유도의 위치

가 원위치에서 이탈하여 일어난다 조율유도가 오랜된.

경우에는 심근경색증 심근염 전해질장애예 고칼륨혈, , ( :

증 항부정맥제예 등 복용 조), ( : flecainide, amiodarone ) ,

율유도 절연손상 심박동기 전원 고갈 등에 의해서 일어,

난다1).

조율 흔적이 없는 경우는 매우 위험하고도 치명적인

상황이 발생할 수 있으므로 정확한 원인 분석이 요구된

다 조율 자극 흔적이 나오지 않는 가장 흔한 원인은 과.

민감지 다 심장의 탈분극파가 아닌 전류(oversensing) .

예 흉근전위 파를 감지하여 조율 자극의 방출이 억( : , T )

제되는 경우다1).

감지 장애에는 본 증례처럼 조율 유도가 심장의 자발

율동을 제대로 감지하지 못하는 과둔감지와 자발율동이

발생하지 않았는데도 자발율동이 발생한 것으로 판단하

여 조율 자극 방출을 억제하는 과민감지가 있다 심박동.

기가 심박동을 제대로 감지하지 못하면 심박동기가 예

Figure 4.Figure 4.Figure 4.Figure 4. The fluoroscope demonstrates insulation breakin bipolar lead just below the left clavicle.

－The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No. 1, 2006－

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상하는 작동주기와는 달리 불필요한 조율 자극을 방출,

하게 된다 감지도나 불응기의 부적절한 설정이 원인이.

되기도 하고 조율 유도의 이탈이나 절단 등에 의한 감,

지된 자극 크기의 감소가 원인이 되기도 한다1).

현재 조율 유도를 삽입하는 경로로 쇄골하 정맥과 두

정맥이 흔히 사용되고 있다3) 쇄골하 정맥으로 조율 유.

도를 삽입하면 기흉 혈흉 쇄골하 동맥 천자 위팔신경, , ,

얼기 손상 그리고흉관손(brachial nerve plexus injury)

상 같은 합병증이 발생할 수 있다3) 해부학적으로 쇄골.

하 근육 과 늑쇄골 인대(subclavian muscle) (costo-

에 의한 포착 으로조율clavicular ligament) (entrapment)

유도에 이가해지고 반복적인굽힘static loading , (flexure)

이 유도 손상을 일으킨다고 한다7. 8) 따라서 제 늑골의. 1

외측 가장자리 지점에서 쇄골하 정맥으(lateral border)

로 조율 유도를 삽입하여 연부조직 포착을 피할 수 있는

새로운 접근법이 시도되고 있다9) 쇄골하 정맥 천자법과.

달리 방법은불필요한혈관손상cephalic vein cutdown

과 폐손상을 피할 수 있고 조율 유도에 대한, tissue

혹은 를 피할 수 있는pressure subclavian crush effect

장점을 가지고 있다10, 11)

하지만 실패율이. single lead

삽입시 삽입시 정도로높은편이25%, double lead 50%

다10, 12) 실패율을 줄이기 위해 여러 가지. modified

이 시도되고 있다techniques10, 13, 15)

등은. A Da Costa

와 를 이용하여hydrophilic guidewire split introducer

를 명의 환자에서 명의 환자에게성공bipolar lead 76 68 (

률 성공적으로삽입하였다고보고하였다: 89%)13). Axillary

은 년 처음 소개된이후최vein puncture technique 1978

근에 많이 이용되고있다14) 등은. Haran Burri contrast-

법이 안전하고 신속하고guided axillary vein puncture , ,

폭넓게 적용할 수 있으며 유도 장애의 빈도를 감소시킬,

수 있다고 보고하였다14) 등은 조율. Uwe K.H. Wiegand

유도와 관련된 합병증은 형이나 형의 인공심박VDD VVI

동기 보다는 형의 인공심박동기 삽입 후 잘 발생한DDD

다고 보고하였다5) 등은 절연 장애의 경우. Antonelli D

는 절연물질이나 삽입경로와 밀접한 관계가 있다고보고

하였다 특히 절연유도보다. silicone polyure 절연유thane

도에서 절연 장애가 많이 발생하였고 쇄골하 정맥으로,

삽입하였을 때도 많이 발생한다고 보고하고 있다6)조율.

유도가 절연손상을 받게 되면 조율 유도의 저항이 감소

하고조율역치는증가하게된다 만일저항이 이. 1200 Ω

상 높을 경우는 유도의 골절을 의심해야 한다1).

본 증례에서는 동기능이 정상인 도 방실전도 차단3

환자에서 형의 인공심박동기를 삽입하였고 이후VVI ,

형의 심박동기로 교체하면서 양극 조율 유도를 다VVIR

시 삽입하였다 개월 후 환자는 어지럼증과 심계항진. 15

이 발생하였고 내원 당일 초 정도의 실신이 발생하, 2 3～

여 내원하였다 심전도상은 인공 심박동기 율동이었으.

나 기립 경사검사는, 기립 시에는 조율 장애와 감지 장

애가 나타났고 앙와위에서는 심박동기 율동을 보였다, .

원격조정기로 검사한 결과 자세 변화에 따라 조율 유도

저항의 변화 없이 조율 역치와 감지도가 변화하는 현상

이 나타났다 그리고 형광투시경으로 유도의 절연손상이.

있음을 확인할 수 있었다 조율 유도 절연손상에 의해.

조율 장애가 발생하는 경우 조율 유도의 저항이 감소하

고 조율 역치가 증가하게 되는데 본 환자의 경우 저항,

감소 현상이 나타나지 않았다 문헌고찰상 저항 변화없.

이 발생한 절연손상에 대한 증례보고는 없었다 인공심.

박동기 본사의 설명으로는 유도의 외부 절연손상과 내

부 전도체손상 이동반하고있는 경우라고 결(coil break)

론지었다 그러나 내부전도체에 손상이 있다면 앙와위시.

에도 조율 장애나 감지 장애가 나타나야 하는데 기립 시

에만 나타나는 것은 다른 가능성도 배제할 수 없을 것

같다 즉 도나 도로 자세변화를 시키면 유도저항은. 45 90

변화가 없으면서 조율 역치가 변화하는 것은 조율 유도

의 는 충분한 상태에서 외부 절연손상이 자redandancy

세에 따라 조금씩 진행해서 출력전압의 손실이 일어나

서 조율 역치가 변화하는 것이 아닌가 생각된다.

요 약요 약요 약요 약

저자들은 도 방실전도 차단으로 인공심박동기를 삽3

입후 조율 유도의 절연손상으로 인해 조율 유도의 저항

변화 없이 조율 역치와 감지도가 변하면서 자세 변화에

따라 간헐적인 조율 장애와 감지 장애를 보이는 환자에

서 새로운 조율 유도 삽입 후 성공적으로 치료하였기에

이에 예를 보고하는 바이다1 .

색인 단어색인 단어색인 단어색인 단어 :::: 도 방실전도 차단 인공심박동기 유도3 , ,

절연손상

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