미국의 보건의료제도

환의사 15조

김민형, 김병욱, 오재성우성민 정찬현, 최유진, 최인석

목차• 미국의료보장제도의 배경• 보건의료 전달 체계

– 1차, 2차, 3차 진료체계

• 의료보장 프로그램민간 의료 보험

– 서비스 조직 방식– Issue들

공공 의료 보험– Medicare & Medicaid– Issue들

• 미국 제도의 장, 단점• 한국 의료제도에 미치는 시사점• REFERENCE

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미국 의료 보장 제도의 배경

• 개인주의, 지방분권주의– 사회보험의 성립을 지연

• 사회보험 형성 과정– 연방정부 주도→이익단체의 반발→여론조성 실패– 의료에 대한 자유주의적인 입장으로 사회보험제도 수

립에 실패.

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보건의료 전달 체계

• 1차, 2차, 3차 진료체계– 1차 진료

• 대부분 민간 개업의• Gatekeeper: 의학적으로 필요한 경우에만 상위 의료기관으로

보냄• 의료의 책임자: HMO 시스템에선 1차 의사가 담당하는 환자

집단 존재. 치료 뿐만 아니라, 예방접종, 검진 등도 시행.

– 2,3차 진료• 세계 최고의 수준 높은 의료 서비스 제공.• 재정적 부담만 되면 최고의 시설로 최고의 의사에게 진료 가능.

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주요 의료보장 프로그램

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의료 보험 서비스 조직 방식HMO

(health maintenance organization)

POS (point of service)

PPO (preferred provider

organization)

의뢰일차진료의가 전문의에

게 의뢰

일차진료의가 전문의에게 의뢰.

단, 추가 부담을 하고원하는전문의에게진료받을 수 있음

불필요

진료의 조정일차진료의가 문지기

역할(반드시 거쳐야 함)

일차진료의가 조정 환자 본인

계약된 제공자 이외의제공자 진료

불가능

추가 부담으로 원하는제공자, 네트워크를 벗어난 진료 가능

추가 부담으로 원하는외부 제공자에게진료 받을 수 있음

예방진료제공 (본인 일부 부담

있음)

제공 (본인 일부 부담)계약된 제공자

이외에는 일정액전액 본인 부담제적용

제공 (본인 일부 부담)계약된 제공자

이외에는 일정액전액 본인 부담제적용

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미국 민간 의료 보험의 Issue들

1. 가입– 직장 보험 & 개인 보험– 미국 의료 보장체계의 핵심인 직장 보험이 흔들리고 있음

2. 급여– 민간의료보험 급여에 대한 시비와 의의제기가 많음

3. 규제와 관리– 주 정부에 의해 재정 상황에 대한 규제를 받으며 필수적인 급

여에 대한 사항을 관리 받음

4. 효율성 문제– 민간 의료 보험에서 행정 관리 비용의 가파른 증가

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Medicare와 Medicaid의 비교

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미국 공공 의료 보험의 Issue들

1. Medicare1) 막대한 재정지출, 불완전한 의료보장 수준2) 대상자 선정의 불완전성3) 노인에게 문제되는 주 항목이 급여 대상 제외됨4) 원칙적으로 외래 처방 약품은 급여 대상 제외

2. Medicaid1) 연방, 주 정부 공동 프로그램 주 별로 차이와 불평등2) 주 정부와 연방 정부의 재정 적자 확대 중

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미국 제도의 장,단점

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장점 - 다양한 시장의 발전- 환자에게 보다 큰 선택권- 개인에게 질 높은 의료서비스 제공이 가능- 많은 이익금을 연구에 재투자 연구 개발의 활성화

단점 - 의료비 지출 과다, 통제 불가- 낮은 의료의 효율성, 전체적으로 낮은 의료의 질- 낮은 의료의 형평성, 공공성- 예방, 건강 증진 서비스의 부족- 보험회사가 의사의 자율진료 방해 가능- 보험회사의 이익관계 때문에 의료정책 수정이 힘듦

우리나라 보험 제도에의 시사점

1. 현 정부의 의료 민영화 정책에의 시사점1) 장점:

① 다양한 수요를 충족(특히 상류층에서의 추가적인 수요)② 의료 공급자의 이익을 증진 연구를 통해 사회로 환원 가능

2) 단점:① 시장화된 의료 영역의 증가, 공공의료 영역의 축소 예상② 두 영역에서의 의료의 질의 격차 상승 예상③ 전체적인 의료비의 상승 초래

2. 한국의 단일 의료 보험 제도의 보완: 차등적 보험 제도 도입으로 현 의료 보험 제도의 개선ex) 고급 보험 가입을 통해 더 다양한 질병에 급여, 고가의 치료와

서비스 가능케 함.

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REFERENCE

• 미국의 의료보장(2005), 김창엽, 한울아카데미• 김창엽-상업주의 의료의 천국- 미국 보건의료시스템의 구조와

병폐(2003)• http://blog.daum.net/newyorkersong(뉴욕한국일보칼럼)• http://www.kormedi.com/news/article/1184322_1247.aspx• www.ihealthpolicy.net/ (서울대학교 보건대학원 보건정책학교실)• www.os.dhhs.gov/ (미국보건후생국)• www.ssa.gov/ (미국사회보장국)• www.oecd.org/home/ (OECD)• www.who.int/en/ (WHO)• www.nso.go.kr/ (통계청)• http://www.cdc.gov/nchs/ (CDC의 산하기관인 전국건강통계센터)

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