高雄醫學大學藥學院藥學系

高雄醫學大學藥學院藥學系 臨床技能實習課程

15/11/07用藥指導OSCE案例說明 (主負責老師: 陳立佳)

第1站（PBL教室），評分員：陳立佳老師

學習重點：Warfarin的用藥指導

情境：

劉先生，50歲，患有中風、心絞痛、睡眠障礙，由神經內科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Warfarin

Coumardin

5 mg

0.5

QD AM

14

7

Isosorbide-5-mononitrate

Imdur CR

60 mg

1

QD AM

14

14

Clonazepam

Rivotril

0.5 mg

1

HS

14

14

Oxazolam

Serenal

10 mg

1

BID

14

28

劉先生初次被開立warfarin並不了解應如何服藥，操閩南語詢問：

· 藥師，請問這半顆的（Warfarin）要何時吃？我頭一次吃這個藥，這是什麼藥？

· 這個要吃半顆喔，那是把它剝半吃嗎？那另外一半呢？留隔天吃嗎？

· 這些一天一次的藥可以一起吃嗎？

· 最近都睡不飽，靠藥物控制啦。我有時候都會忘記吃藥呢，要是我忘記吃了，要再補吃嗎？

· 對了，吃這個藥有什麼要注意的嗎？我最近有開始吃一些保養的東西，像是維他命，那應該會比較好吧？那吃東西有甚麼要注意的？

說明：

Warfarin是一個抗凝血劑，在初次使用時，病患常覺得劑量很複雜（如：醫師調整劑量時常會開立0.5 tab QOD，或W1, 3, 5: 0.5 tab;W2, 4, 6: 1 tab。固定於AM服用），首次使用warfarin的病人需強制衛教。尤其注意食物禁忌及藥物不良反應的自我監測。

· 假如發生不正常出血要馬上停藥（例如不正常的瘀青、牙齦出血、流鼻血）。如果連續幾天出現胃不舒服、腹瀉或者發燒則應馬上去看醫師。

· 避免割傷自己，包括：刷牙、刮鬍子，因此刷牙時請使用軟毛牙刷輕輕刷。若近期要去看牙醫做牙科手術，或是要做其他手術，請告知醫生正在服用warfarin。

· 因為維生素K會降低Warfarin的藥效，所以不要攝取過多富含維生素K的食物，例如：肝臟、綠葉蔬菜、花椰菜、甘藍菜、菠菜、綠茶、包心菜…等等)。有一些食物可能會增加warfarin效果，造成不正常出血情形增加，請避免大量吃。如：當歸、大蒜、人蔘、銀杏、丹蔘、番紅花、過度飲酒（每日大於2~3 杯啤酒）、大量攝取豆類製品或烹煮過的洋蔥、每日攝取大於400IU 的維生素E。

· 如果想起忘記服用的時間距離下次服藥時間大於12小時可以補服；但如果以接近下次服藥時間小於12小時則不建議補服藥品。

第2站（PBL教室），評分員：林嘉慶助教

學習重點：兒科非處方止痛劑的用藥指導

情境：

曾先生，30歲，一個6歲小孩的爸爸。您的小孩因手、足及口疾病、急性支氣管炎、肺炎，3天前曾到院看診，帶回下列藥品：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

Codeine phosphate 3mg Chlorpheniramine maleate 2mg

Guaiacol carbonate 100mg

dl-methylephedrine HCl 10mg

Licorice powder 100mg

Coughtin

200 mg

0.47

TID & HS

5

Ambroxol hydrochloride

Mubroxol

30 mg

0.47

TID & HS

5

Diphehydramine

Vena

2 mg

0.62

TID & HS

5

Azithromycin

Zithromax

250 mg

0.83

QD

5

曾先生的小孩最近換牙，有牙疼現象。操閩南語詢問：

· 請問一下：我的小孩前天有來看病，但是他昨天牙齒痛，可不可以吃牙齒痛的藥？我怕牙痛的藥會和之前的藥相衝，這是他那天的藥。

· 我可不可以拿止痛藥給他吃？我們家有那種電視上廣告的那種，欸叫什麼「普拿疼強效」的藥，那個他可以吃嗎？

· 那是要吃多少？一顆嗎？會不會太多？啊！我不太記得他有多重。

· 那痛再吃就好了？所以如果一直痛就可以再吃囉？他都睡不好。是不是有更有效的藥？

說明：

· 須先檢視病人於院內開立的藥品是否已經含有NSAID類藥物，如果沒有才可加服市面上購買的非處方藥（NSAID類或普拿疼藥品）。

· 一般兒科是根據病人體重給予適當劑量的藥品，若無法取的正確體重,可以根據醫生所開給的藥品粗估病人的體重或劑量。依處方資料（Ambroxol的劑量是0.75mg/kg tid、Azithromycin的劑量10 mg/kg/dose）大約粗估體重為18-20 kg，小朋友acetaminophen的劑量為6-12 mg/kg/dose，所以可服用劑量為102-240 mg 。若買小兒普拿疼可服用一顆,若是大人服用的可服用三分之一到二分之一顆。

· 市售「加強錠」、「強效錠」含caffeine或ephedrine類成分，可能會影響小孩睡眠。

· 普拿疼若持續疼痛每次服用間隔不可以小於四小時。

· 若症狀沒有改善或惡化請帶小朋友去看牙醫,請牙醫評估狀況。

第3站（PBL教室），評分員：王佩慈助教

學習重點：兒科水劑的用藥指導

情境：

謝先生，32歲，他2歲女兒患過敏性鼻炎、未明示之中耳炎，由小兒科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Tipepidine Hibenzate

Asverin

22.14 mg

0.58

TID PC

4

7

Cyproheptdine HCl

Periactin

4 mg

0.42

TID PC

4

5

Lactobacteria and Glycobacteria

Biofermin

150 mg

0.5

TID PC

4

6

Amoxicillin / Clavulanic acid

Augmentin 35 ml/bot

156 mg / 5 ml

6.0 ml

TID

4

35 ml

Montelukast Sodium

Singulair

4 mg

1

HS PC

7

7

他並不了解應如使用這些藥。操國語詢問：

· 請問醫生說要開藥水服用給我小孩吃，可是我怎麼拿到只有藥粉的罐子，這怎麼吃呢?

· 那藥水要放冰箱喔？那吃不完可以一直擺著？

· 我可不可以把藥粉跟藥水混在一起給小孩吃？或者放在熱牛奶裡面給她吃（不然，每次要她吞藥粉都很難）？

· 那這個睡覺前才吃的是什麼藥啊？為什麼其他的藥都一天三次，只有這個是一天一次？

說明：

· Augmentin加冷開水至瓶中到刻度處（35 ml），搖勻，每次取6 cc給小朋友喝，剩下的要放冰箱冷藏。

· 抗生素一定要照醫生的指示吃完整個療程，如果Augmentin加水後7天內沒吃完，就過期了，要丟棄。

· 藥水可以和藥粉一起吃，但不要加在牛奶裡；除了怕成份起化學變化外，也擔心牛奶沒吃完，那藥量就可能不足。

· Amoxicillin, Lactobacteria and Glycobacteria(Biofermin)不建議與熱牛奶使用，Amoxicillin與牛奶併服會降低生體可用率。Biofermin為酵素與熱牛奶一起沖泡，有殺死或降低效果之虞。

第4站（PBL教室），評分員：莊佩芬助教

學習重點：降血糖藥的用藥指導

情境：

李女士，42歲，糖尿病、高血壓，由新陳代謝科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Quinapril hydrochloride

Accupril

10 mg

1

QD

30

30

Metformin

Glucophage

500 mg

1

TID PC

30

90

Pioglitazone

Actos

30 mg

1

QD

30

30

Amlodipine

Norvasc

5 mg

1

QD

30

30

Aspirin

Bokey

100 mg

1

QD

30

30

Atenolol

Tenormin

100 mg

0.5

QD

30

15

Glimepiride

Amaryl

2 mg

1.5

BID AC

30

90

她並不了解應如使用這些藥。操國語詢問：

· 藥師，請問一下：醫生說這次有開一種藥是一天吃一顆半的，是那一個？那這是要怎麼吃（Glimepiride）？是要飯前吃或是飯後吃？你可以幫我做記號嗎？

· 另外有一個藥是吃半顆的，是那一顆？（是要飯前吃或是飯後吃？）

· 我之前的藥都是早上飯後吃，像一天吃一次的，還有一天吃三次的，這樣吃可以嗎。

· 這些藥長期吃會不會有什麼副作用啊？

說明：

· 對年長病人而言，用藥時間點愈簡單，愈能確保依順性。

· 除了Glimepiride必需要飯前30分鐘吃，其餘的藥均可以在飯後吃。Glimepiride，這個藥要一天吃兩次，早晚飯前30分鐘吃。因為Glimepiride須要吃下去一段時間才能發揮降血糖的作用。而Glimepiride若在早飯前吃，要提醒病人服藥後不要去運動，以免血糖過低；或者運動時要隨身攜帶方糖，以處理血糖過低的症狀。

· Metoformin飯後服用主要是因為有些病人會有腹瀉的症狀，如果病人覺得沒有此症狀，可以飯前用。

· 若不知如何用藥，建議可以買兩個一星期份量的藥盒，一個裝飯後吃的藥，一個裝飯前吃的藥物。

· 若想起忘記服藥時請儘快補服；但若已很接近下次的服藥時間時，則請跳過一次劑量，待下次正確之服藥時間到時再行服藥；請注意：切勿在同一時間或短時內重複服用兩次劑量!!

第5站（PBL教室），評分員：賴承佑助教

學習重點：提供正確藥物資訊

情境：

郭先生，28歲，因勞工健檢發現B型肝炎（有抗體，但GOT、GPT略高）及胃腸機能障礙，由職業病科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Silymarin

Silycon

150 mg

1

TID

14

42

Metoclopramide HCl

Primperan

5 mg

1

TID

14

42

操閩南語詢問：

· 藥師，請問這大顆棕色的（Silymarin）是甚麼藥？這是「保肝丸」嗎？它的成份是甚麼？效果好嗎（和「斯斯保肝丸」比）？

· 有沒有甚麼藥是可以「固肝」（保肝）的啊？醫生說我有B型肝炎，我很擔心肝會壞掉。現在電台都有報一些藥，很像很有效，這樣我可不可以吃？

· 那另外一個是胃藥嗎？這是治消化不良嗎？一天吃三次喔？吃那麼久喔？

· 這個藥會不會傷肝啊？

說明：

· 年輕勞工常因作息（超時工作、或熬夜）或生活習慣（抽菸、喝酒、喝「維士比」），導致GOT、GTP上升，在勞工定期體檢中常會因此而被篩檢，轉介至職業病科門診。此民眾族群對藥物的認識深受電台廣告的影響，因此需要提供正確的藥物及自我照顧資訊。

· 需先了解病患生活作息及習慣、肝功能、腸胃道狀況。

· 解釋silycon及一般保肝藥物的成份作用：

Silymarin 是一種植物萃取物，對肝有保護的作用，可以恢復肝細胞的損傷，也需要比較久的時間才能看出成效，大部分市面植物性的保肝藥物都是這類萃取物，斯斯保肝也含有同樣的成份，但是量比較少，斯斯保肝另外還有一些維他命B群，可以讓疲倦感消失的比較快，人會比較有精神。

· 保肝衛教：

保肝沒有特效藥，當肝功能不好的時候，疲倦感跟一些消化道的症狀都會隨之出現，消化道的藥物只能緩解症狀，是治標不治本，就算吃了保肝的藥物，還是需要由調整生理作息跟飲食來減少肝的負擔，才能真正減少肝臟所受的傷害，另外，藥物需要肝臟來代謝，再多吃藥也會增加肝臟的負擔。

· 藥物使用指導：primperan、silycon飯前半小時吃效果比較好。

第6站（PBL教室），評分員：蔡東榮老師

學習重點：提供正確藥物資訊

情境：

莊小姐，35歲，患有氣喘急性發作、梅尼爾氏症候群、焦慮、非器質性睡眠障礙，由胸腔內科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Dyphylline

Prophyllin

100 mg

1

TID PC

28

84

Buclizine HCl

Longifene

25 mg

1

TID PC

28

84

DL-Methylephedrine HCl

Methylephedrine

25 mg

1

TID PC

28

84

Salmeterol / Fluticasone 50/250 ug/dose

Seretide accuhaler

60 doses/bot

1

BID

28

1 bot

Salbutamol (Albuterol) 100 ug/puff

Ventolin inhaler

200 puff/bot

1

PRN

28

1 bot

她並不了解應如使用吸入劑。操國語詢問：

· 請問這兩種藥要怎麼使用？能不幫我看一下？

· 我怎麼知道有吸到藥啊？

· 這兩個藥都是在（氣喘）發作的時候才吸嗎？

· 這個一天兩次的藥是甚麼藥？應該夠吸一個月吧？

· 那吸這些藥會不會有什麼副作用？

說明：

Seretide accuhaler 的使用方法（記得這個藥吸完後要漱口來預防念珠菌的感染）

1. 開：用一手拿著accuhaler的外殼，另一手用大拇指將外面的蓋子向後推開，直到盡頭卡住為止。

2. 上藥：將accuhaler的吸入口（mouthpiece）對準自己，滑動上藥扳手開關，扳手向後扳到底,直到聽到”喀”一聲,這樣可以讓藥物方便做吸入的動作且可以計算剩下幾個劑量未使用。

3. 吸: 拿住accuhaler，先遠離accuhaler 做深呼氣的動作（勿朝吸嘴吹氣），之後將吸入口含在嘴裡深快的吸飽氣將藥物吸入。

4. 將accuhaler 移開嘴巴,閉氣十秒鐘,再慢慢呼氣,即完成一次的吸入劑量

5. 關閉:將外面的蓋子關起來直到聽到”喀”一聲（不需扳回上藥扳手）。

6. 若要使用第二個劑量，重複步驟1-4。

Ventolin inhaler 的使用方法（這個藥要隨身攜帶，緊急的時候才用。）

1. 打開蓋子並搖晃inhaler（若有附spacer，則將spacer接上）。

2. 慢慢吐氣，將吸入口（mouthpiece）放進嘴巴並開始吸氣，吸氣的動作要深且慢，按壓罐子的底部並且持續深吸氣。

4. 閉住呼吸十秒鐘，甚至十秒以上盡量忍住，之後慢慢吐氣。

5. 下一個dose之前等待數秒並重複步驟2-4。

第7站（PBL教室），評分員：蔡煙力老師

學習重點：眼藥膏及藥水的用藥指導

情境：

謝先生，65歲，患有老年性白內障、聽覺障礙，由眼科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Erythromycin

Erythromycin oph oint 5 mg/g

3.5 mg /tub

1 drop

HS O.S.

7

1 tub

Azapentacene Polysulfonate Sodium

Quinax

15 ml /bot

2 drop

TID O.U.

7

1 btl

Fluorometholone

Fluorone 0.02%

5 mg

1 drop

TID O.S.

7

1 btl

他並不了解應如使用這些藥。操閩南語詢問：

· 請問今天開的（藥）有吃的藥嗎？

· 喔！那應該要怎麼點？

· 先點哪一個？

· 其他都是點眼睛的？那要怎麼點？

· 你幫我作記號在這（藥袋）上面，這樣我才記得。

說明：

· 依處方判斷，這位病患有青光眼（所以使用Quinax兩眼）、並有左眼感染（Erythromycin O.S.）、加上使用頻次不同（HS、TID），更增添此案例的難度。

· 先確認病患病情：哪一個眼睛痛。

· 把三餐飯後的藥跟睡前的藥分開，做註記：三餐飯後要點的：Quinax點眼睛、Fluorone；睡前點眼藥膏，只點會癢(痛)的眼睛

· 眼用藥的使用原則

兩瓶眼藥水同時使用須間隔5分鐘。

兩條眼藥膏同時使用須間隔10分鐘。

眼藥水與藥膏同時使用時要先使用眼藥水，5分鐘後再擠出0.5~1cm的眼藥膏塗敷。

點完眼藥水後請按住眼睛內側靠鼻樑處30秒以避免藥物全身性吸收

眼藥水使用量一次一滴即可

請務必依醫師指示使用

· 眼藥水的用法：

1.徹底將雙手洗淨、乾燥，並將眼睛周圍的分泌物清乾淨。

2.以一手輕輕拉下眼瞼，並將頭後仰，眼珠直視上方。

3.將藥瓶或滴管置於眼睛上方約1-2公分，將1-滴藥液，滴於下眼瞼與眼白間的凹溝附近，將下眼瞼放開，並保持眼睛張開約數到30，使藥品均勻分布，並按壓內眼角1-2 分鐘，防止藥液經鼻淚管流入喉嚨。

4.使用完畢請再度洗淨雙手。

兩個眼藥水間隔

· 請病人看著藥袋跟記號複述一遍用藥的時間跟方法。

第8站（PBL教室），評分員：吳信昇老師

學習重點：Digoxin及warfarin用藥指導

情境：

巫先生，您的父親今年65歲，患心律失常、二尖瓣狹窄、前列腺肥大症伴隨排尿障礙，由心臟血管內科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Digoxin

Lanoxin

0.25 mg

0.5

QD OM

14

7

Furosemide

Lasix

40 mg

0.5

QD OM

14

7

Warfarin

Coumadin

5 mg

0.5

QD OM

14

7

Magnesium Oxide

MgO

250 mg

1

TID PC

14

42

Tamsulosin

Harnalidge

0.2 mg

1

HS

14

14

Sennoside

Through

20 mg

1

HS

14

14

他並不了解應如使用這些藥。操國語詢問：

· 藥師，請問次醫生開的半顆的藥（Digoxin）是有甚麼作用？

· 那一次半顆也是早上吃囉？可以和其他藥一起吃嗎？可以都在飯後吃囉？

· 那吃的時候要注意甚麼？有甚麼副作用？

· 我爸爸吃這麼多藥都記不起來，有時會忘了吃，這樣有沒有關係？

說明：

· 依病患衛教單張，強調規律服藥（使用頻次）的重要性，另外，提醒digoxin中毒的表徵。若家屬能識字，就給予衛教單張。

· Digoxin是早上服用，此病患的digoxin可以和furosemide、warfarin、magnesium oxide一起服用。最好空腹服用，如果覺得腸胃不適可以和牛奶併服。。

· 關於digoxin的用藥注意事項：

· 為了維持正常的心跳速度，注意digoxin這個藥一定要定時定量吃。看診時也請告訴醫生，病人正服用digoxin。

· 吃了digoxin後可能會有暈眩的情形出現，吃藥後不要開車或是操作危險器械。

· 若於服藥期間發生下述狀況時，請立即回診就醫：

· 視覺模糊或出現黃綠色之異常影像、意識不清、全身無力、手腳或口唇刺痛或麻木、呼吸困難，嚴重噁心、嘔吐或腹瀉、頭痛、暈眩、心跳不規則（過快或過慢；正常成年人的心跳約為60~100下/分）、症狀輕微的皮膚疹或皮膚刺癢感。其中特別提醒：如果發現不正常腹瀉時，請立回診就醫。

· 關於warfarin的用藥注意事項：

· 假如發生不正常出血要馬上停藥（例如不正常的瘀青、牙齦出血、流鼻血）。

· 因為維生素K會降低Warfarin的藥效，所以不要攝取過多富含維生素K的食物，例如：肝臟、綠葉蔬菜、花椰菜、甘藍菜、菠菜、綠茶、包心菜…等等)

· 有一些食物可能會增加warfarin效果，造成不正常出血情形增加，請避免大量吃。如：當歸、大蒜、人蔘、銀杏、丹蔘、番紅花、過度飲酒（每日大於2~3 杯啤酒）、大量攝取豆類製品或烹煮過的洋蔥、每日攝取大於400IU 的維生素E。

· 若想起忘記服藥時請儘快補服；但若已很接近下次的服藥時間時，則請跳過一次劑量，待下次正確之服藥時間到時再行服藥；請注意：切勿在同一時間或短時內重複服用兩次劑量!! 若忘記服藥已超過兩天或兩天以上時，請詢問的醫師。

第9站（PBL教室），評分員：吳寶珠老師

學習重點：Tiotropium吸入劑用藥指導

情境：

謝先生，35歲，患慢性氣道阻塞、其他自發性氣胸，由胸腔外科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Tiotropium

Spiriva Inhalation

18 mcg

1

QD Inhale

28

1 box (30's/Box)

他並不了解應如使用這些藥。操閩南語詢問：

· 藥師，請問一下，這藥要如何吸？

· 所以是再不舒服（喘不過氣）來才吸就好了？

· 一定要每天一顆喔？那要是忘記怎麼辦？

· 吸這個藥應該沒有任何副作用吧？

說明：

1.把護蓋向上打開，接著打開吸入口（mouthpiece）。

2.把膠囊從鋁箔片中取出來（使用前才取出），將一顆膠囊放置於中央室中。

3.關上吸入口（mouthpiece），直到聽到”卡喀”聲，表示已關緊（此時護蓋仍保持開啟著）。

4.握住Handihaler，讓吸入口（mouthpiece）朝上，按壓右側按鈕然後放開，這個動作可使位於中央室中的膠囊有一個孔洞，當你開始吸入時膠囊內的藥物會釋出。

5.呼氣（但不要對著吸入口mouthpiece 吹氣）。

6.將Handihaler 之吸入口（mouthpiece）放於雙唇間，緊密含住，然後緩慢深吸氣，屏住呼吸5-10 秒，在緩慢吐氣，回復正常呼吸。

7.打開吸入口（mouthpiece）將使用過的膠囊倒出，關上護蓋及吸入口(mouthpiece)。(先示範一次並請病患接著做一次以確保他真的會吸了！)

另外吸入必須小心不可讓藥粉進入眼睛；眼睛疼痛或眼睛不舒服、視線模糊、與可能是急性狹角青光眼的症狀。若合併發生以上症狀，應立刻請教醫師。還有記得Spiriva膠囊每日不可超過一次。鋁箔片上的第一顆膠囊打開後，同一片的其它膠囊必須在9日內使用。

第10站（PBL教室），評分員：柯黃盛老師

學習重點：孕婦用藥指導

情境：

陳小姐，28歲，在2週前曾因感冒到院看診，由家醫科開立下列藥品：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

Amoxicillin

Hiconcil 250 mg

1

QID

5

20

Acetominophen

Scanol 500 mg

1

QID

5

20

Dextromethorphan

Medicon 15 mg

1

QID

5

20

Serratiopeptidase

Danzen 5 mg

1

QID

5

20

但她本週一到婦產科檢查，才發現已經懷孕了。操國語詢問：

· 藥師，請問懷孕的時候可不可以吃感冒藥？

· 喔!是這樣的：我上上個禮拜因為重感冒來看醫師，醫生給我開了一些止咳、退燒還有消炎的藥；大概吃了快一個禮拜吧。結果我這個禮拜一驗孕，又到婦產科來檢查，發現已經懷孕三個月了。這樣寶寶會不會受到影響？這個是我的藥袋。

· 所以懷孕的過程都不能吃藥囉？所有的藥都不能吃喔？一直到生產完嗎？

· 那如果生完要餵母奶呢？我好害怕又不小心生病喔，我也還沒打麻疹疫苗！

說明：

· 須了解處方內各個藥品的懷孕分級及各懷孕分級的定義。不只要針對懷孕期間衛教，也要提醒注意哺乳期間的用藥，最重要的是，有問題記得先問藥師。

· 病人用藥中，除了Amoxicillin是B級（動物性實驗證實對胎兒無害，但缺乏孕婦的實驗資料；或者在動物性實驗上雖有副作用報告，但在孕婦實驗上無法證明會對懷孕初期(及後期)的胎兒有害。），其餘都是未知。依照正常成人劑量來看，這位小姐服用Amoxicillin的劑量偏低。

· 詢問最近是否有使用過其他藥物？如：調經藥、避孕藥或者使用避孕貼片？皮膚科口服或外用藥膏？長期服用綜合維他命之習慣(VitA)?

· 如果不知道藥名或看不懂，可以請她至醫院藥物諮詢臺，會有藥師服務；這會比在電話中講還要清楚；而且可以提供她關於懷孕期間所需注意的各種狀況；還可以提供衛教單張。

第11站（PBL教室），評分員：黃耀斌老師

學習重點：兒科水劑及栓劑用藥指導

情境：

王先生，35歲，他的3歲兒子患支氣管炎，未明示病原體、急性扁桃腺炎，由小兒科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Azithromycin syrup

Zithromax 15 ml/bot

40 mg/ml

5

QD AC

3

7

Tipepidine Hibenzate

Asverin

22.14 mg

0.58

TID PC

4

7

Cyproheptdine HCl

Periactin

4 mg

0.42

TID PC

4

5

Lactobacteria and Glycobacteria

Biofermin

150 mg

0.5

TID PC

4

6

Diclofenac suppository

Voltaren supp.

12.5 mg

1

PRN

1

3

他並不了解應如使用這些藥。操國語詢問：

· 請問這罐是不是藥水（Azithromycin）?那要怎麼吃?

· 每天一次是在甚麼時候吃？那藥水可以和藥粉一起吃嗎？

· 那這個塞屁股的藥（Diclofenac suppository）要怎麼用？體溫大於幾度可以使用呢？

· 如果剛吃完口服藥品可以塞屁股嗎？

說明：

· 量9 cc的冷開水倒進瓶中（水加藥粉會剛好是15 ml），搖勻，每次倒5 cc給小朋友喝。泡製過的藥水室溫（30(C以下）可以保存7天。

· 抗生素一定要照醫生的指示吃完，食物會減少這個藥物的吸收達50%，所以還是空腹吃比較好。Azithromycin的建議療程為3天。

· 藥水可以和藥粉一起吃，但不要加在牛奶裡；除了怕成份起化學變化外，也擔心牛奶沒吃完，那藥量就可能不足。

· 肛門栓劑使用須知：

· 以肥皂徹底洗淨雙手。如可能的話，請帶上指套或手套。除去外包裝前，如發現栓劑太軟，可置於冷水中使之變硬。撕開外包裝。

· 以水溶性潤滑劑如K-Y凝膠潤滑栓劑前端（凡士林為油性潤滑劑）。如無此類潤滑劑，可改用溫開水濕潤肛門周圍。躺臥後把靠下方的腿伸直，而上方的腿則往回不向前彎。把臀部往後拉高已露出肛門部分。用手指把栓劑尖端部分插入肛門括約肌直到超過約2.5公分深（嬰兒超過約1.25到2.5公分）的位置。如果沒有插入超過此括約肌，栓劑可能會被排出。用手把臀部向內壓幾秒。持續躺下約15分鐘以避免栓劑被排出。

· 把使用過的物品（如手套等）丟棄，並徹底洗淨雙手。

第12站（臨床技能中心），評分員：顏金鳳老師

學習重點：兒科水劑用藥指導

情境：

黃小姐，25歲，她的2歲兒子支氣管肺炎，由小兒科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Crotamiton 10%

Hydrocortisone 0.25%

ULEX cream

10 g/tub

1

BID

7

1 tub

Procaterol

Meptin

50 mcg

0.25

QID PC

7

7

Ambroxol hydrochloride

Mubroxol

30 mg

0.25

QID PC

7

7

DL-Methylephedrine HCl

Methylephedrine

25 mg

0.25

QID PC

7

7

Diphenhydramine

Vena

10 mg

0.5

QID PC

7

14

Amoxicillin

Amolin syrup

50 mg/ml; 60 ml/ bot

4 ml

QID PC

7

2 bot

Dextromethorphan 2.5 mg/ml

Potassium Cresolsulfonate 15 mg/ml

Medicon syrup

60 mg/bot

3 ml

QID PC

7

2 bot

她並不了解應如使用這些藥。操國語詢問：

· 請問這罐藥粉（Amoxicillin）要怎麼吃? 那藥水要放冰箱喔？那吃不完可以一直擺著？

· 那藥水可以和藥粉一起吃嗎？

· 這兩種藥（Amoxicillin及Medicon syrup）水可不可以混合著吃？

· 藥粉和藥水可不可以加在牛奶裡給小孩吃？

說明：

· 加冷開水至瓶中到刻度處（60 ml），搖勻，每次取4 cc給小朋友喝，剩下的要放冰箱冷藏。

· 抗生素一定要照醫生的指示吃完，藥水可以和藥粉一起吃。但不要加在牛奶裡，除了怕成份起化學變化外，也擔心牛奶沒吃完，那藥量就可能不足。

· 使用Ulex軟膏時，同時要注意環境清潔，暫時遠離寵物、少去雜草繁多的地方，隨身衣物最好都用沸水煮過或另加消毒劑清洗。

第13站（臨床技能中心），評分員：李勇進老師

學習重點：糖尿病口服及注射藥品之用藥指導

情境：

羅先生，55歲，患有糖尿病、高血脂高血壓、及糖尿病性腎病變，由腎臟內科醫師處方下列藥物：

學名

商品名

劑量

每次量

頻次

天數

總量

Irbesartan

Aprovel

50 mg

1

QD AM

28

28

Metformin

Glucophage

500 mg

1

TID PC

28

84

Atorvastatin

Lipitor

40 mg

0.5

QD AM

28

14

Glimepiride

Amaryl

2 mg

3

QD AM

28

84

Insulin glargine for injection

Lantus OptiSet

300 IU (100IU/ml)

14 Unit

QD AC

28

2 set

他並不了解應如何服藥，又因視力不佳（糖尿病引起視神經病變），無法清楚閱讀藥袋指示。操閩南語詢問：

· 藥師，請問這些要怎樣吃？（這是要飯前吃還是飯後吃？這麼複雜喔？難道不能都一起吃嗎？）不好意思，我看不清楚、又記不住，醫生給我教過；我還是搞不懂，請你幫我作記號。

· 那麼多藥吃都吃飽了，這些也不知道會不會傷腎，可不可以只用注射的就好了？

· 這注射的藥一天一次，是要在甚麼時候注？那要怎麼注？

· 注這個，注久了會不會有副作用？

說明：

· 除了Glimepiride必需要飯前30分鐘吃，其餘的藥均可以在飯後吃。因為Glimepiride須要吃下去一段時間才能發揮降血糖的作用，所以需飯前吃，為了維持穩定的藥物效果，一天吃一次的藥物，最好在固定的時間吃。

· 注射降血糖藥物的部分：

1. Insulin glargine是一種長效的的胰島素，目的是要維持您一天的胰島素在一定量以上，以達到控制血糖的目的。

2. 用法：一天中任選某一時間，於每天同一時刻注射1次，在手臂或大腿注射皮下注射。如果不懂什麼是皮下注射，可以回診間請護士小姐教。為了保持皮膚、皮下脂肪、肌肉的健康，宜每次注射輪換不同的注射點，且每針孔需間隔至少2公分。

3. 使用前請注意看Insulin glargine外觀是否為透明澄清無色，若出現混著請不要使用，並將其帶回藥局。另外這個藥物使用前不需振搖。

4. 保存：未開瓶使用必須儲存於冰箱下層(2-8℃)冷藏，並注意不要讓他結凍。正在使用中的胰島素可放置於25℃的室溫下；若室溫高於25℃，則建議置於冰箱下層冷藏。但注意開封後一個月即需丟棄。

· 若想起忘記服藥時請儘快補服；但若已很接近下次的服藥時間時，則請跳過一次劑量，待下次正確之服藥時間到時再行服藥；請注意：切勿在同一時間或短時內重複服用兩次劑量!!

第14站（臨床技能中心），評分員：吳志中老師

學習重點：提供小兒疫苗之藥物資訊

情境：

魏先生，24歲，他的女兒今年1歲6個月，剛打完「三合一疫苗」。但是別人說有「五合一」要自費的疫苗，好像比較好。他並不了解疫苗，又擔心最近家中成員有B型肝炎，會傳染給女兒。操國語詢問：

· 藥師，請問一下「三合一疫苗」和「五合一疫苗」的差別在哪裡？

· 那像我女兒打過「三合一疫苗」是否可以再打「五合一疫苗」？要不然我的女兒就沒有打到「B型嗜血桿菌疫苗」了！真後悔當初沒有打自費的疫苗。

· 最近我的小姨子和她先生搬來和我們住，他們都有B型肝炎；我很擔心我的女兒被傳染，所以我都要他們吃飯的時候一定用「公筷母匙」夾菜。這樣應該比較好喔？

· 那大人也可以打B型肝炎疫苗嗎？我可不可以也叫他們來打B型肝炎疫苗？

說明：

· 告知三合一和五合一有什麼差別（五合一疫苗比三合一多了IPV和HIB

三合一疫苗：白喉、百日咳、破傷風疫苗

五合一疫苗（DTP(a)+eIPV+Hib）：“非細胞性”百日咳白喉破傷風+去活性小兒麻痺+B型嗜血桿菌

五合一疫苗的優點為五種同時接種只打一針，減少挨針，減少疼痛。若還未接種第四劑可以改打五合一疫苗，但是需自費若已接種第四劑，擔心沒有打到Hib可在另外補打一劑Hib。

Hib 的施打時間為：嬰兒兩個月大即可接種。

以賽諾菲安萬特所生產的ACT-HIB為例子:

六個月以前接種: 以一至兩個月間隔注射三劑後、於十八個月大時追加一劑

六個月至十二個月接種:以一個月間隔注射兩劑後, 於十八個月大時追加一劑

一至五歲的孩童:單次接種一劑即可

B型嗜血桿菌結合疫苗接種的原因

b型流行感冒嗜血桿菌是一種小的、多形性的格蘭氏陰性桿茵，是引起嬰幼兒產生嚴重感染的最常見細菌。B型嗜血桿菌（Hib）結合疫苗的有效性可預防造成嬰兒嚴重細菌感染如腦炎等疾病。其整體對嬰兒（大於2個月起）之保護作用均高達95-100%，副作用輕微。疫苗效力可以維持:五年。

· 告知家屬B肝的傳染途徑：

B型肝炎並非典型的「病從口入」，實際上，B型肝炎的傳染途徑主要是受B型肝炎病毒感染的血液、體液經由皮膚或黏膜進入人體，尤其是進入血液內。它在人體內的潛伏期（病毒進入人體後到發生臨床症狀的期間）較A型肝炎為長，平均約二個月或更久，進入人體的病毒量越多時潛伏期可能越短。急性B型肝炎的臨床表現和A型肝炎相似。對B型肝炎沒有抵抗力的人，就有可能受到感染。B型肝炎的傳染途徑可區分為母子傳染（又稱重直傳染）及水平傳染。

母子傳染（重直傳染）是指帶原的母親，在生產前後將B型肝炎傳染給新生兒。水平感染是指帶有病毒的血液或體液，進入有傷口的皮膚或黏膜而傳染。輸血、打針、血液透析、針灸、穿耳洞、刺青、共用牙刷、共用刮鬍刀，都可能是B型肝炎的水平傳染途徑。

· 成人疫苗的接種

Ｂ型肝炎的高危險群可以接受Ｂ型肝炎疫苗的接種.

以下為高危險群:

1) 從事特定職業者如醫護、檢驗人員

2) 接受血液透析的患者

3) 凝血因子濃縮劑的定期使用者，如血友病患者。

4) B型肝炎帶原者的家人和性伴侶

5) 靜脈藥癮者

6) 性活動頻繁的同性戀和異性戀男性

7) 有多位性伴侶或最近有過性病的異性戀男女

8) 監獄的長期犯人

接種方法：

完成接種共需三劑 (0,1,6個月各一劑) : 第二劑與第一劑相隔一個月，第三劑與第二劑則相隔五個月。

第15站（臨床技能中心），評分員：陳惠亭老師

學習重點：提供小兒疫苗之藥物資訊

情境：

吳女士，24歲，她的女兒今年1歲3個月，擔心小孩可不可以打水痘和流感疫苗。請您操國語詢問：

· 藥師，請問一下水痘疫苗要在甚麼時候打？我的小孩現在1歲3個月可不可以打？那打一劑就永遠不會長水痘囉？

· 是不是每個人都可以打？大人小孩都可以嗎？那甚麼樣的人不可以打？

· 打水痘疫苗會有甚麼副作用？打的時候要注意些甚麼？那要是打了以後發燒要怎麼辦？

· 還有啊，最近電視上都有在報導那個「流感疫苗」，是不是真的含汞啊？那就是會有副作用囉？說真的，打流感疫苗到底會有甚麼副作用？

· 那我女兒可不可以打？所以打了以後就不會再感冒囉？

· 也是不能終身免疫嗎？

說明：

水痘疫苗

· 告知家屬水痘疫苗的相關資訊：

水痘疫苗是一種活性減毒疫苗，通常建議出生十二個月以上、十二歲以下兒接種一劑(十三歲以上須接種兩劑，間隔四~八週)，接種後可能發生輕微的發燒與水泡的症狀，但機率不高。注射完成後於二星期左右體內可產生對抗水痘的抗體，其保護性可持續十年以上，一般幼兒罹患水痘會因發燒、長水泡等引起極大不適，但大多會自行痊愈，唯少部份可能併發細菌感染或腦炎的危險，成人感染水痘，症狀特別嚴重且易有併發症，免疫不全的病人得到水痘，則有很高的死亡率。

接種方法：皮下。接種部位：上臂三角肌下外側

· 告知家屬接種後反應：

少部份可能會有輕微的發燒，注射部位有輕微的疼痛、紅腫。接種後三週內少部份可能會出現水痘症狀，大多少於10顆。

· 告知家屬接種後注意事項：

注意體溫變化,請多攝取水份、多休息。

接受免疫球蛋白或輸血者需延後五個月接種。

急性白血病患者於接種此疫苗前後一星期應暫停化學治療。

接種後三個月內避免懷孕。

接種後應觀察30分鐘再離去。

· 告知家屬接種禁忌症(不建議施打)

發高燒及中、嚴重疾病者。

正在接受放射線治療的患者。

白血球指數〈1200/MM3 (免疫不全病患)。

孕婦。

注意體溫變化,38.5度↑按時服用退燒藥。若一值持續高燒不退,請帶小朋友就醫。

流感疫苗

· 含汞？

每支流感疫苗的硫柳汞含量最多為五十微克，比安全劑量六十微克來得低。台灣目前尚未發生疫苗的汞傷害事件。硫柳汞屬於乙基汞，毒性非常小，且在人體裡的代謝速度很快，不會累積。

· 最常見的副作用：

接種部位局部疼痛、紅腫，另有極少數出現全身性反應，例如發燒、 肉痛、倦怠感等。過敏及神經系統等反應則罕見發生。依據行政院衛生署88年度對接種者所做的調查顯示，接種後僅有6.54%表示有副作用反應，症狀以局部紅腫、倦怠感為主。

· 終身免疫？

疫苗之保護力約可持續1年，且由於流感病毒的變異性極大，幾乎每年均會發生變異，原施打疫苗對不同抗原型之病毒並不具免疫力，致保護效果減低，即使病毒未發生變異，疫苗成分相同，其保護效果亦約只能維持1年，因此建議每年均須接種1次。

· 不適合接種：

(1) 已知對雞蛋或疫苗其他成分過敏者，不予接種。(2) 年齡六個月以下者，不予接種。(3) 發燒或急性疾病，宜延後接種。(4) 過去注射曾發生不良反應者。(5) 其他經醫師評估不適合接種者，不予接種。(6) 懷孕者是否接種由醫師評估。

· 接種部位：

建議以肌肉注射或皮下注射方式施行。成人及較大的孩童於上臂三角肌部位接種，嬰幼兒則於大腿前外側部位接種。

· 接種劑量：

對於成人及大於36個月的兒童，施打0.5cc一劑；對於介於6個月至35個月齡的兒童，則施打0.25cc一劑，但若該兒童（小於8歲）過去並未接種過流感疫苗而且未曾感染過流感，則應在間隔4星期後施打第二劑。注意什 (1) 多喝開水。(2) 保暖。 (3) 充分休息及適度運動。(4) 攝取均衡的營養。

PAGE

第18-1頁