醫院評鑑教戰守則分享 - 台灣社區醫院協會管制藥物存放...
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
--新制評鑑作業相關表單認識--評鑑準備時程規劃分享--評鑑系統之應用--評鑑必備檔案
主講者:陳怡礽愛仁醫院主任
醫院評鑑教戰守則分享
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
這兩個資料有何不同? 評鑑基準 備註
1.1 確立醫院宗旨、願景及
目標與向院內、外公告
周知
1.1.1 確立醫院宗旨、願景及
目標與向院內、外公告
周知
[重點] 1.「宗旨」係指醫院創設的使命或存在之理由,以及追求的理念或核心價值。
2.「願景」係指醫院長期的發展目標,可激勵與引導員工達成醫院之宗旨。
3.「目標」係指具體闡述醫院發展過程中所欲達到的程度,以落實醫院宗旨,依時間
可劃分為長程目標、中程目標與短程目
標。 4.「計畫」係指達成前述目標之具體作為和方法。
5.確認醫院如何將「宗旨」、「願景」、「目標」及「計畫」,公告予醫院工作人員周
知,並提供病人及社區民眾參考。
1.1.1.1 醫院應明訂宗旨、願景
及目標
可** 1.1.1.2
醫院宗旨、願景及目標
能有效地傳達給院內員
工、社區以及病人
[註] 本項為符合下述條件醫院適用之可選項目:
(1) 急性病床 49 床(含)以下。 (2) 未申請「醫學中心給付」或「區域醫院
給付」。
第一章 醫院經營策略及社區功能
評鑑基準 評分說明 確立醫院宗旨、
願景及目標與向
院內、外公告周
知
1
確立醫院宗旨、
願景及目標與向
院內、外公告周
知
[重點] 1.「宗旨」係指醫院創設的使命或存在之理由,以及追求的理念或核心價值。
2.「願景」係指醫院長期的發展目標,可激勵與引導員工達成醫院之宗旨。
3.「目標」係指具體闡述醫院發展過程中所欲達到的程度,以落實醫院宗旨,依時間可劃分為長程目標、中程目標與短程目標。
4.「計畫」係指達成前述目標之具體作為和方法。 5.確認醫院如何將「宗旨」、「願景」、「目標」及「計畫」,公告予醫院工作人員周知,並提供病人及社區民眾參考。
1.1醫 院 應 明 訂 宗
旨、願景及目標
C: 1.訂定宗旨、願景及目標,應有讓部門主管參與之機制。 2.宗旨、願景、目標三者間應有密切關聯性。 3.於「目標」中,應能說明醫院以病人為中心、尊重病人權利之作為。
B:符合 C 項,且依據宗旨、願景、目標訂定整體發展計畫、工作計畫、年度預算,其間要有密切整合性與關聯性。
A:符合 B 項,且 1.具體落實執行整體發展計畫、工作計畫、年度預算。 2.有追蹤執行情形之機制。 3.執行狀況良好,並定期檢討。
1.2
醫院宗旨、願景
及目標能有效地
傳 達 給 院 內 員
工、社區以及病
人
C: 1.具有多元傳達管道公布予院內各部門周知,如:於工作人員名牌背面印刷、刊載於院刊、公布於醫院資訊系統上等各種方
法,能確認致力周知的狀況。 2.透過醫院宣傳單、網頁、院刊等方式對外報導,亦傳達醫院宗旨、願景及目標予病人、外部民眾、團體或政府機關參考。
B:符合 C 項,且隨機抽樣員工至少有 80%能說明醫院的宗旨、願景及目標之精神。
A:符合 B 項,且員工能說明其工作與醫院宗旨、願景、目標之關聯性。
[註] 1.隨機抽樣員工至少 5 名。 2.本項為符合下述條件醫院適用之可選項目:
(1) 急性病床 49 床(含)以下。 (2) 未申請「醫學中心給付」或「區域醫院給付」。
評鑑基準 評分說明
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑準備的必備條件
時程掌控
填表品質
環境塑造
全員參與全員
訓練平日備戰
發展特色
PDCA品管
資訊系統
院內網站
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
大綱
• 作業相關表單、資料(略,參考現場教材)• 評鑑準備時程規劃分享• 評鑑系統之應用• 評鑑必備檔案
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
作業相關表單、資料(略,參考現場教材)
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑準備時程規劃之經驗分享
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前1-2年• 詳讀評鑑基準、注意事項、資料表• 進行評鑑基準分工• 找出首要準備基準:必要項目、全新項目、跨科室項目
• 依章節分工準備(多以組別分工)• 預先填表(資料表)作業(最佳時機,7月,1月)• 預先自評作業• 決定檔案規劃型式
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑當年1-2月• 填表準備工作• 預評或接受輔導• 依照評鑑組別分工• 檔案清冊完成• 各類[作業辦法]等書面資料完成
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
• 檔案內容完成80%• 消防、疏散、召回演練(如利用連續假日前演練更佳)
• 文宣海報、精神標語等環境施工完成。• 簡報完成
評鑑前一個月
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前兩週
• 全院評鑑Q&A演練• 護理長單位介紹演練• 消防、疏散演練• 選取適當之病歷• 病房環境加強稽核• 備戰—鼓舞全院士氣
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前14日工作計畫(工務)
確認各設備緊急應變計畫緊急應變計畫公廁緊急呼叫鈴
機房清潔電力、空調、中控室、發電機、RO、氣體、消防等機房巡查
現場查核確認各設備保養紀錄保養紀錄(發電機室)放置耳塞防護用具空調測試、麥克風、音響設備會議室發電機功能測試電力系統
滅火器、消防栓、逃生出口燈、緊急照明燈、消防泵浦CO2使用方式(特殊單位)
滅火設備
預定完成日期
工作內容工作項目
摘自 吳家勳 2009.3
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前14日工作計畫(環保)
加強院內宣導廢棄物分類
確實依規定清運處理事宜聯絡合約商清理
感染性、生活垃圾、回收子車清洗
存放冰箱功能及記錄
存放、分類正確性
廢棄物暫存區
現場整理整頓
欄杆油漆
污水場
預定完成日期
工作內容工作項目
摘自 吳家勳 2009.3
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前14日工作計畫(危機管理)
BLS全分批訓練至少2週內完成BLS 訓練
評鑑連絡電話
緊急事故連絡電話
總機:總機業務協調
發放危機管理計畫危機管理計畫發送各單位
加強宣導危機管理及緊急應變概念宣導
加強各單位人火災現場應變能力實地測試
預定完成日期
工作內容工作項目
摘自 吳家勳 2009.3
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前14日工作計畫(清潔)
問題拍照留存6S評比作業
抽查外包人員緊急應變流程與相關評鑑須知內容(洗手步驟、BLS、緊急通報、病安通報)
外包人員、商店評鑑須知抽查
海報章及張貼期限海報查核院區周圍除草外環除草
消防栓、滅火器、救助袋
電梯凹槽、電梯門縫
會議室清潔
路線指示牌、樓層平面圖、公佈欄
垃圾暫存間、污衣間
例行性清潔工作
全院清潔
預定完成日期
工作內容工作項目
摘自 吳家勳 2009.3
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前14日工作計畫
醫師護理人員加強自我介紹
醫師、護理人員姓名
疾病、手術注意事項
滿意度、同意書填寫
(請勿告知評鑑)
訓練病患交班本、簽名交班通報類別、管道、時效、回覆危險值通報
5本病歷、顧客確認優良病歷及病患
病歷定期查核
首頁、醫囑、病程記錄、同意書、診療計畫
病歷查核
預定完成日期
工作內容工作項目
摘自 吳家勳 2009.3
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前14日工作計畫
急救車(考式.交班.效期)管制藥物存放
藥物冰箱(存放、溫度記錄、應變措施)交班步驟
給藥程序
護理臨床必要項目稽核
值班護理長訓練
資料為最新版
自我介紹說明(常見疾病、衛教單)單位自評表、簡介
預定完成日期
工作內容工作項目
摘自 吳家勳 2009.3
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑前14日工作計畫
服務台、入出院櫃台、病房住院需知病人權益、停診公告再確認門診區的公告地點、反應單、回收效率意見反應箱
告知同仁操作方式,委員問可以直接操作
病人穩名保溫餐車、供餐時間供餐
會場設備準備
異地備援記錄
櫃台資訊當機應變抽考
簡訊平台(群組)測試網頁資訊更新
資訊
預定完成日期
工作內容工作項目
摘自 吳家勳 2009.3
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑當日
• 工作人員規劃與配置• 場地規劃與配置• 時間作業說明
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
工作人員規劃與配置總聯繫
(訊息中心)
管理組負責人
醫療組負責人
護理組負責人
教學組負責人
秘書
小秘書
秘書
小秘書
秘書
小秘書
秘書
小秘書
BUT 醫療組許多工作是護理部協助該如何分配應答人員
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工作內容說明
跑堂。主要協助各種資料之傳遞、餐飲之輸送以及補充茶點等。
小秘書
完全了解各組之所有文件檔案以及回答問題人員。並應全程紀錄各類問題
秘書
如作戰指揮總部,各組如有事項請求支援,皆聯繫此一專人。此專人並提供醫策會專員各種需求服務。(EQ要好)
總聯繫
(訊息中心)
共兩名,為主要單位主管,負責協助單位主管回答各類問題
負責人
工作內容職稱
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場地規劃與配置
• 全院簡報+管理組會場• 醫療組資料擺設與簡報會場• 護理組資料擺設與簡報會場
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檔案管理與簡報製作要點
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檔案管理方式
• 檔案夾之規劃• 檔案夾之外觀• 檔案夾之內容
需要一個基準項次 一個File夾?
基準項次是否列印於書背中?
內容擺放的順序?
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檔案夾之規劃
• 一個基準至少一個檔案夾(區域醫院最常見之規劃方式)
• 建議至少以中項(三碼)須一個檔案夾
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檔案夾之外觀(15)
• 目前最常見:項次列印在檔案夾上、基準內容文字作為檔案名稱。(好?或不好?)
• 檔案夾上有彩色圖檔是否方便各單位列印?
• 建議項次以列印標籤祇方式貼於檔案夾上、檔案夾名稱不宜以該基準所有文字顯示。
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檔案夾之內容
1. 本基準評分說明2. 內容清單(或目錄)3. 會議記錄(by 年)、作業辦法(by 編號)4. 應有側標
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全院簡報製作原則
• 及早完成,院長需要時間練習• 儘量以資料表上填具之業務統計作為簡報所用
• 圖、表、文字併用• 底稿以白色或淺色為主(方便列印效果)
(請自地協網站下載參考範例)
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑系統之應用
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她不只是評鑑系統—公佈欄區,可下載檔案
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任何最新更動訊息,皆在進入畫面可查詢
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
基準負責人可進行評鑑資料維護
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
查閱評分說明
撰寫醫院準備狀況
檔案文件區
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
實地評鑑委員專屬瀏覽畫面
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可自行列印評分說明
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系統應用的優點
• 協助檔案文件管理• 協助追蹤與稽核• 協助評鑑資料的共用• 協助評鑑工作之交接與教學• 協助快速擷取資料
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評鑑系統不能解決的問題
• 好的工具,需要有人去使用• 評鑑資訊系統只是一個資料儲存的平台
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
導入評鑑系統應注意事項
• 應著重人員使用的情形,而非系統的小功能
• 越簡單的系統,越好用• 首次導入醫院,建議維持紙本與e化兩軌
道併行
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
評鑑必備檔案(見現場講義,並自會員區下載)
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98年度新制醫院評鑑作業準備研習營
結 語
• 資料與數據準備應精確• 簡報應及早完成• 檔案夾規劃以[統一]、[實用]、[節省]為考量• 資料內容應確實,不可造假• 評鑑資訊系統的應用
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謝謝聆聽