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氣喘與慢性阻塞性肺病 -將來如何個人化全人化與電子化的醫療-
時 間:民國 102年11月10日 地 點:臺北榮民總醫院致德樓第三會議廳 主 辦:台灣慢性阻塞性肺病學會 講 師:彰基胸腔科林慶雄主任
E-mail : [email protected]
台灣氣喘學會與台灣慢性阻塞性肺病學會暨病友會聯合年會
為何COPD治療無感??
1 醫師
1. 悲觀及錯誤認知
2. 訓練不足\儀器不足 3. 非藥物治療不足 4. 共病處理不足 5. 被動 reactive or proactive 6. 病人溝通教育
病人 2
1.藥物遵從性不佳 2.無法戒菸 3.自我照䕶能力不足 4.疾病知識不足 5.疾病嚴重度認知 6.吸入藥物使用錯誤
醫療體系 3
1. 臨床指引未實行 2. 給付不足 3. 缺乏團隊整合 4. 缺乏疾病登記 5. 缺乏溝通機制 6. 缺乏品質監控 機制
7
27
9 7
43
11 8
12 8
0
20
40
60
80
100
Moderate Severe All groups
Total (n = 548) Quebec (n = 192) Ontario (n = 356)
Pat
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tio
n %
COPD severity
COPD Care Gap Evaluation
肺部復健
COPD Care Gap Evaluation P
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t, %
適當的處方用藥
CCH COPD Care Gap
治療策略
Case Finding
早期診斷 呼吸衰竭 肺部復健 再入院率
CCPC Certification
NIV Unit
Rehabilitation center
Computerized System
Adapted from Fletcher & Peto. Br Med J 1977;1:1645−1648
FEV
1 (
% o
f va
lue
at
age
25
) 100
25 50 75
Never smoked or not susceptible to smoke
Stopped at 65
Stopped at 45
Age (years)
Disability
Smoked regularly and susceptible
to its effects
Death
0
25
50
75
Traditional view of disease progression
THE ECLIPSE STUDY EVALUATION OF COPD LONGITUDINALLY TO IDENTIFY PREDICTIVE SURROGATE ENDPOINTS
FEV1 Decline: ECLIPSE
38%
8%
31%
23%
>20mL increase
20mL increase
to
20mL decrease
21mL decrease
to
40mL decrease
>40mL
decrease
Increase in
lung function
Decrease in
lung function
No
change
N Engl J Med. 2011 Sep 29;365(13):1184-92
FEV1 Decline: Decline by GOLD Category
GOLD 2 vs. GOLD 3, p=0.17; GOLD 2 vs. GOLD 4, p<0.001; GOLD 3 vs. GOLD 4, p=0.009
Rate of decline reduced with increasing disease severity
Significantly less decline in GOLD 4 vs. GOLD 2 or 3
GOLD Stage
Tiotropium (mL/yr) Control (mL/yr) ∆ Tio - Con P-value
n Mean (SE) n Mean (SE) Mean (SE)
II 1218 43 (2) 1158 49 (2) 6 (3) 0.02
III 1104 39 (2) 1031 38 (2) 0 (3) 0.87
IV 194 32 (5) 185 23 (5) -9 (7) 0.24
Post-bronchodilator FEV1
P-value for subgroup by treatment interaction = 0.07
Rate of Decline in FEV1
by GOLD Stage
早期診斷
早期治療
Definition of COPD
COPD
A common preventable and treatable disease
Characterized by persistent airflow limitation
Enhanced chronic inflammatory response
Exacerbations and comorbidities
GOLD 2011 Revision
treatable
新版GOLD Guideline 三大重點
1
強調治療要兼顧短期及長期目標
2
病人評估變成多面向 -症狀 -肺功能 -惡化
3
評估和治療的密切配合,達到個人化醫療境界
Combined assessment of COPD
(C) (D)
(A)
(B)
4
3
2
1
(GO
LD c
lass
ific
atio
n o
f ai
rflo
w li
mit
atio
n)
Ris
k
Ris
k (E
xace
rbat
ion
his
tory
)
2
1
0
or
more
mMRC 0-1 CAT<10
mMRC 2+ CAT10+ Symptoms
慢性阻塞性肺病評估測試
生活品質尚可
肺功能不良或
時常惡化
生活品質不良
肺功能不良或
時常惡化
生活品質尚可
肺功能還好
不常惡化
生活品質不良
肺功能還好
不常惡化
Combined assessment of COPD
4
3
2
1
(GO
LD c
lass
ific
atio
n o
f ai
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mit
atio
n)
Ris
k
Ris
k (E
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his
tory
) 2
1
0
or
more
mMRC 0-1 CAT<10
mMRC 2+ CAT10+
Symptoms
Exacerb
ations p
er
year
> 2
1
0
mMRC 0-1
CAT < 10
GOLD 4
mMRC > 2
CAT > 10
GOLD 3
GOLD 2
GOLD 1
SAMA prn
or
SABA prn
LABA
or
LAMA
ICS + LABA
or
LAMA
Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Manage Stable COPD: Pharmacologic Therapy, 2011
FIRST CHOICE
A B
D C
ICS + LABA
or
LAMA
Persistent Systemic Inflammation in COPD: A Novel Phenotype ( ECLIPSE Cohort )
43%
60% 40% 0% 20%
28%
29%
0%
0
1
2+
2+
1
0
2+
1
0
60% 40% 20%
20%
24%
56%
Year 1 Total
16%
7%
6%
12%
10%
7%
0% 60% 40% 20%
0% 60% 40% 20% 80%
12%
18%
70% 30%
8%
5% 2+
1
0
23%
36%
41%
Recruitment
Longitudinal Change of Systemic Inflammation
Persistent Inflamed vs. Non-inflamed
Mortality: 13% vs. 2%
Exacerbation: 1.5 vs. 0.9 per year
1
10
100
GOLD 3/4 GOLD 2 GOLD 1 Normal R GOLD 0
Comorbidities & Mortality
死亡危險比
3 comorbidity
2 comorbidity
1 comorbidity
0 comorbidity
共病比肺功能影響更大
Next Generation COPD Care
Severity Disease Activity
Omics Impact
Smoking
Comorbid 6MWD
PaO2 IC/TLC FEV1 FEV1, decline Exacerb.
Biomarkers Weight
mMRC CAT Score Daily activity Metabolomics Proteomics Genomics
The COPD control panel
Speech Outline
1 COPD Care Gap
2 Current Guideline
3 Integrated Care Model
4 Future Perspective
COPD病人心裡想要的是甚麼?
罪惡感
經濟壓力
人際疏離
憂鬱
失能
沮喪
孤立
無助
害怕
一直惡化
死亡
咳、痰、喘
病人心理要的是甚麼?
1
獨立生活
2
恢復社交
3
自由活動
4
輕鬆呼吸
Quality Improvement
A story of success: continuous quality improvement in cystic fibrosis care in the USA
網路資料收集入口 Thorax 2011;66:1106e1108
網路資料收集入口
病人衛教
自我處置計畫
品質指標
作業指引
標竿學習
分類 測量標準 機構
臨床評估 >18歲COPD病人每年預估COPD比率 AHRQ, NHS, PCPI
肺功能診斷 COPD病人以肺功能確診比率 AHRQ, NCQA, NHS,
NQF, PCPI
肺功能追蹤 15個月內有FEV1記錄 AHRQ, NHS
肺炎疫苗 >18歲每年COPD病人打肺炎疫苗比率 AHRQ, PCPI
感冒疫苗 >18歲COPD病人每年打感冒疫苗比率 AHRQ, NHS, PCPI
氧氣飽和度 COPD病人每年接受氧氣飽和度檢測比率 AHRQ, NQF, PCPI
住院 某一組群或時間間隔住院人次 AHRQ, NQF
運動訓練 >18歲COPD病人合併呼吸困難接受運動訓練比率 AHRQ, NQF
肺復原:急性惡化 住院COPD病人出院6個月內接受肺復原比率 AHRQ, PCPI
藥物:支氣管擴張劑 COPD病人接受支氣管擴張劑比率 AHRQ
藥物:急性惡化 COPD急性惡化住院後開立支氣管擴張劑比率 AHRQ, NQF, PCPI
藥物:急性惡化 COPD急性惡化住院在14天內接受類固醇治療比率 ANRQ, NCQA, NQF
戒菸 COPD病人(抽菸者)接受戒菸治療比率 AMRQ, PCPI
氧氣治療 Sao2<88或是Pao2<55mmHy之COPD病人接受長期氧氣治療比率 ANRQ, PCPI
COPD的績效測量 Chest 2010;137;1181-1189
Inpatients
Transitional care
Outpatients
No 品質標準
1 COPD患者病歷中有記載到典型症狀
2 COPD的診斷有經過標準肺功能測試
3 COPD患者有接受詳細嚴重度評估
4 COPD患者有抽菸者接受戒菸治療
5 COPD患者給予指引上的吸入劑治療
6 COPD患者有遵照指引給予氧氣
7 接受氧氣治療者有每年評估進展
8 COPD患者接受適當肺復原治療
9 COPD惡化患者有給予自我處置建議(包括家中有預備抗生素及類固醇)
10 COPD惡化且有呼吸衰竭徵象會給予非侵襲正壓呼吸器
11 COPD惡化患者出院時有加強出院準備
12 COPD末期患者有辦法接受安寧緩和之服務
13 COPD病人有給予關於本身之疾病狀態及處置之文字或其他型態資料
National Institute for Health & clinical Excellence
全人醫療目標 績效品
質測量 呼吸照護個案管理系統 評鑑
要求
開發個案管理系統
登錄系統 指標系統 追蹤系統
表單及報告系統
定期
檢討 同
儕
比較
基本分析
進階分析
特殊分析
COPD Discharge Care Bundle
戒菸介入
肺復健介入
病人自我處置計畫
藥物吸入技巧
出院後約診
病人出院前
順利出院
30
25
20
15
10
5
0
Re
adm
isis
on
rat
e (
%)
30天再入院率
COPD Discharge Care Bundle
Thorax2012; 67:90-92
Medication adherence in COPD?
26.4%
11.3%
<=80% >80%
Pro
ba
bil
ity o
f D
eath
(%
)
Time to Death
(Weeks) Number at Risk
<=80% 1232
>80% 4880
1121
4798
1018
4633
894
4299
30
25
0
5
10
15
20
0 12 72 60 48 36 24 84 96 108 120 132 144 156
藥物遵從性和死亡率的關係
Presence of psychological problems, particularly depression
Presence of cognitive impairment
Treatment of asymptomatic disease
Inadequate follow-up or discharge planning
Side effects of medication
Patient's lack of benefit of treatment
Patient's lack of insight into the illness
Poor provider-patient relationship
Presence of barriers to care or medications
Missed appointments
Complexity of treatment
Cost of medication, copayment, or both NEJM, 2005
醫療遵從性
Speech Outline
1 COPD Care Gap
2 Current Guideline
3 Integrated Care Model
4 Future Perspective
Integrated care is more than
the sum of its parts
CCPC?
15 programs
申請條件一
申請條件二
standards
加入目的
組織架構
資訊平台
CCPC?
Clinical Care Program Certification
臨床照護計畫:
使用實証醫學及國內外認可的臨床
指引為醫療照護準則,
JCI已發展的評鑑系統之一。
CCPC?
15 programs
申請條件一
申請條件二
standards
加入目的
組織架構
資訊平台
standards
IPSG International Patient Safety Goals 1-6 21
PLM Program Leadership and Management 1-15 47
DFC Delivering or Facilitating Clinical Care 1-7 31
SSM Supporting Self-Management 1-5 20
CIM Clinical Information Management 1-7 32
PMI Performance Measurement and Improvement 1-8 37
共計188條
Clinical Care Program Certification ( CCPC )- Asthma
國際氣喘整合型照護計畫
“免擱喘” 病友關懷團體
SINCE 2009
西元2009年11月
彰基胸腔內科成立勇健肺病友關懷團體
陪伴病友走出人生色彩
享受愉快自信的生活,走出生命的憂谷
勇健肺~勇健你的肺
SINCE 2009
1. 讓病友及其家屬有支持和學習的管道
2. 透過定期的聚會,讓病友彼此間相互關懷、分享及扶持
3. 提昇疾病的認知與自我處置能力
4. 運用團隊的力量加強衛教及增強照顧技巧
5. 多科別、跨領域團體: 提供彼此經驗分享
6. 訓練獨力生活能力且享受愉快自信的生活
病友團體宗旨
7. 讓病友重新融入並適應社會
初收案基本資料
2010年診斷COPD 2012年加入CCPC- COPD program Co-morbidity- 高血壓
68歲男性
藥師評估紀錄
返診評估
肺復原中心 - 治療計畫
評估匯總
CAT From 20 to 4
兼顧生理與心理
COPD
Right Treatment
For the Right Patient
At the Right Time