高齢者のせん妄亀田総合病院　総合内科  後期研修医　安藤尚子  

監修　佐田竜一　

Clinical  ques,on  2014年10月06日  JHOSPITALIST  Network

分野:精神科  テーマ:予防・診断・治療

症例

腎盂腎炎で4日前に入院した84歳女性  血液培養陽性で合計14日間の治療予定    入院2日目の夜より、大きな声を上げる、  噛み付くなど暴れて落ち着かない    既往歴：高血圧　認知症　慢性腎不全    病棟よりコール  「先生、○○さんがせん妄なんです。  

何とかしてください！」  

Clinical  Ques,on

1.  せん妄の診断はどのようにすべきか  

2.  せん妄はどのように治療するべきか  

3.  予防法は？  

せん妄;  環境別の頻度

Lancet  2014;  383:  911–22  

せん妄の影響    

事故・転落数の増加    RR  1.3  発症＜1年の死亡率上昇  RR  1.9  施設入所率の増加    RR  2.5  

入院環境 発症率

外科

心臓手術後 11-‐46%非心臓手術後13-‐50%

入院環境 発症率

内科

一般内科 11-‐14%老年内科 20-‐29%

ICU 19-‐82%脳卒中後 10-‐27%

高齢者入院患者の  20-‐29%に発症

せん妄　DSM-‐5基準A注意を向け、集中し、維持し、他に転じる能力や、環境認識の障害があるBその障害は短期間のうちに出現し、1日のうちで重篤さが変動する傾向がある  

C 新規の認知機能障害の発現がある  (記憶欠損・見当識障害・言語障害・知覚障害・視空間能力障害 など)DAとCの障害は、既存の、確立された、あるいは発症しつつある認知症では十分に説明できず、昏睡など重篤な覚醒水準の低下を背景に生じたものではない  E その障害が、別の身体疾患、物質の中毒・離脱、毒物への暴露などの直接的な生理学的結果によるものか、複数の病因により引き起こされたものである

A-‐Eをすべて満たすものをせん妄と診断する

精神科治療学  28(8);  978,  2013　一部改変

１）身体疾患や中毒・離脱の結果として生じ  ２）急性で変動する新規の意識障害・認知機能障害で  ３）昏睡等、他の意識障害が除外できるもの

せん妄離脱せん妄(アルコール・ベンゾジアゼピン系薬剤)

一般身体疾患によるせん妄

せん妄の分類

　　  

　　  

　　  

過活動性せん妄   興奮・幻覚・妄想など、過活動性を認める  低活動性せん妄無表情・無気力・傾眠など、低活動になる

混合性せん妄 過活動／低活動が混在

離脱せん妄と低活動性せん妄を  見逃さない事が重要！！

N  Engl  J  Med  2006;354:1157-‐65  Lancet  2014;  383:  911–22      

せん妄の危険因子：　

Delirium:  J.Lipowski;  Oxford  University  Press,  1990  改変  

• 高齢、慢性期の脳血管障害、認知症 etc準備因子患者背景

• 中枢神経疾患：脳血管障害、腫瘍、髄膜炎  etc.• 代謝性疾患：高血糖・低血糖、肝/腎不全  etc.• 内分泌疾患：甲状腺・副腎機能不全  etc.• 依存薬物の離脱：アルコール、抗不安薬  etc.• 感染症• 薬剤：抗コリン薬、睡眠薬・抗不安薬、steroid、    

 H1/H2blocker、opioids  etc.

直接因子    

単独でせん妄の原因となる


因子

• 入院による環境変化、睡眠妨害要因• 精神的ストレス：不安、抑うつ  etc.• 身体的ストレス：痛み、痒み、頻尿、身体拘束、


　カテーテル挿入  etc.

誘発因子  せん妄を助長

する因子

1つのせん妄発症には  複数の因子が関与！

直接因子の特定

もし最初の症例が、、、  「バイタルはどうですか？？」  「血圧75/40、脈拍120、SpO2測定できません」  という状況だったら、、、    Ø 何らかの原因によるショックを背景とした意識障害か

もしれない！  Ø せん妄を疑ったら、まずは意識障害を起こしう

る直接因子の検索と加療を優先！！  Ø 漫然と対症療法のみで経過を見てはいけない  

【65-‐98歳の2施設における内科病棟入院患者56名の前向きcohort】  CAMの偽陰性率を、精神科医のDSM-‐ⅢRに準拠したせん妄診断と、  GeriatricianのCAMによるせん妄の診断を比較して検証          

CAMでの診断アプローチ  （Confusion  Assessment  Method）

1.  精神状態変化の急性発症  or  変動性の経過　  2.  注意機能障害がある  3.  混乱した思考がある  4.  意識レベルの変化がある  1と2は必須、さらに3または4があればせん妄と診断    

Ann  Intern  Med.  1990;  113(12):  941-‐948    

感度 特異度 陽性的中率 陰性的中率

施設① 100% 95% 91% 100%施設② 94% 90% 94% 90%

せん妄の治療

•  まずは直接因子の治療が最優先  •  その上で、どうしても必要なら薬物治療  

日本でせん妄に適応外使用が認められている抗精神病薬※

経路 一般名(商品名) 注意点

経口

リスペリドン(リスパダール®)  半減期21h

腎障害（

離脱せん妄との区別

Ø 離脱せん妄には抗精神病薬は無効、かつ痙攣の閾値を低下させ有害となる可能性があり、治療の際は一般身体疾患によるせん妄との区別が重要  

Am  Fam  Physician  2005;  71:  495-‐502,  509-‐10  UpToDate2014;  Management  of  moderate  and  severe  alcohol  withdrawal  syndromes

＜せん妄と診断したらこれを確認！＞  1)  ベンゾジアゼピン系薬剤内服歴・内服量と最終内服日時  2)  アルコール依存症を疑う病歴の確認、飲酒歴、  　最終飲酒日時、過去の離脱症状出現歴  

ベンゾジアゼピン離脱

症状振戦、不安、精神病症状、痙攣  知覚障害(幻視・幻聴・異常感覚)  

24-‐48時間以内が多い  (半減期による)

アルコール離脱の症状と時間経過

症候 臨床所見 最終飲酒〜発症までの時間

小離脱振戦、不安、頭痛、発汗、動悸、  食思不振、消化器症状

 6-‐36時間

痙攣 全般性強直間代性痙攣が一般的  6-‐48時間幻覚 幻視、幻聴、触覚の異常 12-‐48時間振戦  

せん妄せん妄、易怒性、頻脈、高血圧、  発熱、発汗

48-‐96時間

アルコールとベンゾジアセピン離脱

Am  Fam  Physician  2005;  71:  495-‐502,  509-‐10  UpToDate2014;  Management  of  moderate  and  severe  alcohol  withdrawal  syndromes  

UpToDate2014;  Benzodiazepine  poisoning  and  withdrawal

治療開始後の注意点①• 副作用のモニタリング          嚥下機能障害・筋強剛などの錐体外路症状、          過鎮静に注意  ※過剰にParkinsonismの副作用が出現する場合、            レビー小体型認知症(DLB)である可能性を検討する  

BMJ  1992;  305:  673-‐8  UpToDate2014;  Prognosis  and  treatment  of  demen,a  with  Lewy  bodies  

•  DLB患者の30-‐50%に抗精神病薬への過敏性  →　投与によりParkinsonismを過剰に誘発しやすい  •  誘発リスク：定型抗精神病薬＞非定型抗精神病薬  •  抗精神病薬投与でDLB患者の死亡率が2-‐3倍↑  

治療開始後の注意点②• 不要になったら終了    抗精神病薬の投与は認知症高齢者の    死亡率を上昇させる  

→　せん妄が改善したら速やかに減量・終了

Ann  Intern  Med.  2007;  136(11):  775-‐86  Am  J  Psychiatry  2012;  169:  71-‐79  

認知症高齢者において、非定型抗精神病薬投与群では  非投与群と比較して有意に死亡率が上昇  

 

   30日目の死亡率  HR1.31([CI]=1.02-‐1.70)  180日目の死亡率  HR1.55([CI]=1.15-‐2.07)  

せん妄の予防①：非薬物的介入　

Ø 非薬物的介入が最も重要！  

Lancet  2014;  383:  911–22    N  Engl  J  Med  1999;  340:  669–76  

　　  •  見当識の是正  (時計やカレンダーの設置、昼夜を区別)  •  活動性の向上・早期離床(リハビリ導入など)  •  精神に影響しうる薬剤の中止減量  •  適切な睡眠・補液・栄養  •  視聴覚機能の補助(眼鏡、補聴器など)  •  家族のケアへの介入(付き添いなどへの協力の依頼)  

せん妄の予防①：非薬物的介入　

【HELP施行によるせん妄発症率の差を検証】  73-‐85歳の一般内科病棟入院中の患者852名    Ø せん妄発症率：介入群 9.9%vs非介入群  15%                                                                    Odds比0.61[(95%CI)0.41-‐0.93];  P=0.02    

Ø せん妄の合計日数：105  vs  161;  P=0.02  Ø せん妄のエピソード数：62  vs  90;  P=0.03

N  Engl  J  Med  1999;  340:  669–76  

せん妄の予防②：薬物的介入•  『効果的な薬物介入は無い』と言われていたが・・  

 Lancet  2014;  383:  911–22  

【ラメルテオン（ロゼレム®）のせん妄予防効果検証】  67人の多施設プラセボ対照RCT            ICU  24人、救急病棟43人、65-‐89歳の入院患者            脳卒中21人、感染症12人、骨折14人、心不全/心筋梗塞8人、            その他12人

→せん妄発症率 介入群3%vsプラセボ群32%  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(P=0.003)  

　  RR  0.09  [(95%CI)0.01-‐0.69]  NNT  3.44  高齢入院患者のせん妄を予防できる可能性がある     JAMA  Psychiatry.  2014;  71(4):  397-‐403

この症例の経過

Ø 診断：日中は落ち着いており、夕方頃から症状出現  　→　急性発症の意識障害で変動あり、せん妄と診断    Ø 関与する因子の把握：  　→　認知症が準備因子、腎盂腎炎が直接因子、  　　　 入院が誘発因子　腎盂腎炎の治療経過は良好    Ø 治療：飲酒歴なし　腎機能低下あり、糖尿病なし  　→　リスペリドンは避け、クエチアピンを選択　                      リハビリなどで離床を図る  　→　第9病日より減量し、第12病日に投与終了  　 その後も安定し第16病日に退院  

Take  Home  Message

•  意識障害＋日内変動がせん妄診断のポイント  

•  直接因子をしっかり探し、その加療を優先    •  薬物治療の前に必ず離脱せん妄を除外  

•  薬物治療開始後は副作用を評価  

•  リスク因子を減らし可能な限り予防につとめる