中區西醫基層總額共管會 103年第 3次會議紀錄

時間：103 年 09月 12 日 13時 00分

地點：中央健康保險署中區業務組 10 樓第 1 會議室

出席：

中區分會：

臺中市醫師公會：羅倫檭、高大成、陳萬得、李茂盛、蔡景星、陳國光、

林義龍、丁鴻志、葉元宏、陳文侯

臺中市大臺中醫師公會：藍毅生、陳成福、陳儀崇、陳振昆、劉兆平、

詹國泰

彰化縣醫師公會：巫喜得、連哲震、廖慶龍、孫楨文、吳祥富、黃建志

南投縣醫師公會：許鵬飛、謝明哲

中區業務組：

陳墩仁、林興裕、江權富、王慧英、李菁萍、陳之菁、張黛玲、

游姿瑗、張凱瑛

列席：張評造、劉昭賢、林煥洲、魏重耀、黃錫鑫、張和興、凃俊銜、

葉文娜、傅姿溶、張靜文、劉碧優、陳詩旻、柯丁權

請假：陳正和、陳宗獻、陳聰波、蔡明忠、林峯文、陳永樺、張志傑、

陳信利

主席： 紀錄： 曾麗珍

壹、 主席致詞(略)

方組長志琳

蔡主任委員其洪

貳、 上次決議事項追踨

決議事項追蹤 承辦單位 辦 理 情 形

一、高平均就醫次數抽審指標主診斷排除條件，除外傷換藥，其他請中區分會彙整各科建議後，提供本組排除參考。

中區業務組

中區分會

一、依中區分會提供主診斷排除條件，經洽詢醫審專業意見後，訂定抽審指標排除條件，已請中區分會轉知。

二、另修訂 103年高平均就醫次數抽審指標詳報告事項。

二、「103年中區西醫基層醫療服

務審查管理分科試辦計畫」目

標點值修訂為 0.92或達成第

五名為目標，未達第五名時則

執行折付攤還作業，並請各科

依中區業務組提供監控資料

即時管控，另修訂中區西醫基

層總額審查指標與抽樣原則。

中區業務組

中區分會

一、目標點值修訂為 0.92 或達成第五名為目標，103年第 1季起實施。

二、修訂中區西醫基層總額審查指標與抽樣原則 103年7月費用起實施。

三、為逐步落實節能減碳，自 103

年 6月份費用起行政程序審

查核減點數 500點以下之診

所及申復案件完全補付者，不

寄送費用核定資料，另自 103

年第 1季起總額結算為補付

之診所不寄發核定函。請逕至

健保資訊網服務系統下載查

詢。

中區業務組

中區分會

自 103年 6月份費用起已配合

執行。

四、建議修改每年農曆過年橫跨

1-2 月期間抽審作業案，為考量過年期間申報特殊情形，未

來過年期間抽審作業配合修

訂。

中區業務組 修改每年農曆過年橫跨 1-2 月期間抽審作業於 104 年起實

施。

參、 報告事項：

一、 重申受理醫院醫師支援診所（含該醫院附設門診部）規定

（一） 依據衛生福利部 103 年 6 月 11 日衛部醫字第

1031663846 號函辦理。

（二） 衛生福利部函各直轄市及縣市衛生局，重申受理醫院醫師支

援診所（含該醫院附設門診部）規定，支援醫師人數不得超

過被支援診所醫師人數之 2 倍，支援時段不得超過被支援

診所總服務時段之 40％。請各醫師公會周知會員。

二、 ICD-10-CM/PCS教育訓練課程

（一） ICD-10-CM/PCS預定民國 104年全國健保特約院所門、住診

全面單軌申報，為順利推動全面上線，本署中區業務組辦理

相關 ICD-10CM/PCS教育訓練，於 103年 9月 11日辦理第 1

場外科系教育訓練課程，提供西醫基層 70位醫師名額，僅

報名 19位。

（二） 本課程辦理場次有限，後續場次陸續以 e-mail通知，屆時

請中區分會及各醫師公會鼓勵會員與提供參訓名單。

（三） 另本署委託建置合適西醫基層院所之代碼查詢系統及教育

訓練課程招標案，已由中華民國醫師公會全國聯合會得

標；屆時請各醫師公會轉知並鼓勵會員參加。

三、 自即日起健保卡讀卡機控制軟體改版 3.3 版說明

（一） 依據本署 103年 8月 13日健保資字第 1030039165號公告辦

理，另本署中區業務組於 103 年 8 月 18 日以電子郵件及

VPN-院所資料交換區通知在案。 （二） 3.3 版與前一版(3.2 版)之功能變更說明：

1. 修改：原健保卡取號就醫序號≧20 次之提醒機制，改為按不同年齡層訂定不同之就醫次數提醒。

(1) 有任一項重大傷病註記者、18 歲(含)以下者均免予提醒。

(2) 18 歲＜年齡＜65歲者，就醫次數達 30 次（含）以上予以提醒。

(3) 年齡≧65歲者，就醫次數達 40次（含）以上予以提醒。

(4) 另對於就醫次數≧90次者提示訊息顯示為紅色字體。

2. 修改：配合 104年起實施 ICD-10-CM/PCS，健保卡內有關重大傷病代碼、主要診斷碼及次要診斷碼改為

ICD-10-CM 押碼格式存放。

3. 新增：控制軟體 ICD-10-CM 專屬功能測試版。 4. 其他相關說明請參閱網站公告：本署全球資訊網/主題專區

/健保卡/健保卡資料下載區

5. 因應 ICD-10-CM/PCS 將於 104 年全國健保特約院所門、住診全面單軌申報，請各醫師公會轉知會員儘速洽資訊廠商，

更新健保卡讀卡機控制軟體 3.3版。

四、 自 103 年 8月 1日起全面開放雲端藥歷系統

（一） 本署建置以病人為中心的健保雲端藥歷系統自 103 年 8 月 1日起對所有特約西醫醫院、診所及藥局全面開放使用，可

透過健保資訊服務系統(VPN)，即時了解最近 3個月病人用藥情形，避免重複處方與藥品交互作用。請各醫師公會周

知並鼓勵會員使用，並將下列就醫病患列為優先查詢對

象： 1. 三高病患 2. ≧65 歲且屬三高病人且開立慢性病連續處方箋者 3. 開立安眠、抗憂鬱及抗精神分裂用藥病患 4. ≧75 歲之高齡病患

（二） 操作方式：醫事機構管理者請透過憑證登入 VPN 完成權限開啟與設定，隔日即可透過醫事人員卡（或健保 IC 卡）及病人健保 IC 卡，線上查詢病人用藥紀錄。

（三） 相關「健保雲端藥歷系統使用者手冊」操作說明提供下載。

路徑：VPN/下載專區/服務項目/雲端藥歷系統。如有相關問題請洽西醫基層窗口：張小姐分機 6869。

五、 公告「鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案」，診所及藥

局納入適用對象，並追溯自 103 年 7 月 1 日起實施。

（一） 依據衛生福利部 103 年 7 月 10 日衛部保字第 1030119035

號函暨本署 103年 7 月 14日健保醫字第 1030008034 號函

辦理。請各醫師公會周知並鼓勵會員參加。

（二） 本方案為鼓勵特約醫事服務機構提升網路頻寬，以利即

時、迅速查詢病患於不同醫事機構間之醫療資訊，供處方

參考，以確保保險對象就醫安全以及提升醫療服務審查效

率。本方案申辦方式與相關措施重點如下：(詳附件一)

1. 需填寫申請表寄正本至醫務管理科；申請窗口：李小姐分機 6657。

2. 診所申裝企業型光纖 2Ｍ，每月補助上限 7,436元。

3. 費用支付方式：依指標達成率，按季結算應支付之權重金額後，按年支付。

4. 核付指標：門診病人健保雲端藥歷系統查詢率、特定醫療資訊查詢關懷名單網頁開啟率、門診抽審案件數位審查、

健保卡登錄處方及上傳作業正確率，由本署依指標達成項

目最高二項計算。

六、 「專業審查作業紙本病歷替代方案」宣導

（一） 配合衛生福利部電子病歷之推廣，本署已完成醫療影像傳

輸系統（簡稱 PACS 系統），讓院所可採用電子病歷或電子

檔案等資料傳送審查資料。另建置智慧型專業審查系統（簡

稱 IPS系統），提供審查醫師於電腦線上完成審查，以達全

面電子化作業，縮短審查作業流程及提早完成醫療費用核

付，同時亦能節省院所人力、紙張、郵資等耗費。

（二） 截至目前中區西醫基層僅有 2家診所執行病歷電子檔送審

作業，本署預計 107 年院所全面完成病歷電子檔（含電子病

歷）執行送審作業，請各醫師公會推薦院所名單，並協助宣

導會員以病歷電子檔送審。

（三） 有關「專業審查作業紙本病歷替代方案」及「醫療院所操作

手冊」請至健保資訊網服務系統查詢下載。如有相關問題請

洽本署中區業務組西醫基層窗口：游小姐分機 6871。路

徑：

健保資訊網服務系統（VPN）/下載專區/服務項目/電子化專

業審查系統。

七、 重申慢性病連續處方箋調劑申報規定

（一） 依據全民健康保險醫療辦法第 24 條第 2 項規定保險對象

持慢性病連續處方箋調劑，如有預定出國、返回離島地區、

為遠洋漁船船員出海作業、國際航線船舶船員出海服務或罕

見疾病病人等情形，得於領藥時出具切結文件，一次領取該

慢性病連續處方箋之總給藥量。

（二） 經本署分析 102 年全年申報慢性病連續處方箋調劑資料，

仍有近 5 成案件未註記調劑類型，為期申報資料之完整性，

並減少勾稽檢核時需請診所抽調機票或切結等相關資料比

對，請各醫師公會加強輔導特約院所於申報時確實配合填報

各「特定治療項目代號」。代號填表說明如下：

1. H8: 預定出國 2. HA：返回離島 3. HB：遠洋漁船 4. HC：國際船舶 5. HD：罕見疾病

（三） 上開規定本署中業務組 103年 8月 15日以電子郵件及VPN-院所資料交換區通知在案，請各醫師公會轉知會員。

八、 重申特約醫事服務機構欲新增辦理預防保健等項目，應向本署

分區業務組提出書面申請。

(一) 依據本署 103 年 5 月 30 日 103AE06206號請辦單辦理。 (二) 衛生福利部國民健康署(以下簡稱健康署)委託本署代辦預防

保健業務，依「醫事機構辦理預防保健服務注意事項」第 6

條規定：特約醫事服務機構如符合資格條件，始得申請辦理，

並依健康署預防保健問答集之問題說明：「院所仍須跟健保署

訂有該項預防保健服務項目合約」辦理。

(三) 特約醫事服務機構欲新增成人預防保健、兒童預防保健、孕婦產檢、婦女子宮頸抹片檢查、婦女乳房攝影檢查、兒童牙

齒塗氟、口腔黏膜檢查、定量免疫法糞便潛血檢查等 8項項

目，應向本署分區業務組提出書面申請（函文或新特約之特

約查檢表），並經本署各分區業務組同意後始得執行及申報相

關費用，請各醫師公會轉知會員配合辦理。

(四) 另其他類屬預防保健之業務項目孕婦乙型鏈球菌篩檢補助服務方案、兒童衛教指導服務補助方案、新生兒聽力篩檢補助

服務方案及弱勢兒童臼齒窩溝封劑服務擴大補助方案等 4

項，院所毋須向本署分區業務組另提出書面申請，惟需經健

康署審查通過後，由本署分區業務組維護相關試辦計畫,方能

執行及申報相關費用。

(五) 如有疑義，請洽本署中區業務組醫務管理科： 臺中市：黃小姐分機 6656

臺中市(原台中縣)：曾小姐分機 6609

彰化縣：李小姐分機 6657

南投縣：蔡小姐分機 6629

九、 西醫基層違規態樣分析輔導

為避免診所或醫師違約情事發生，而遭受違約之處分，請各醫

師公會協助加強宣導會員，確實遵守「全民健康保險醫事服務

機構特約及管理辦法」。經本署中區業務組統計 103 年中區西

醫基層違約診所，常見違規態樣如下：

(一) 保險對象單純到基層診所實施預防保健，惟基層診所仍取 1 次就醫序號，申報疾病就醫。

(二) 保險對象實施預防保健併同給藥，應合併申報，不應重複申報診察費。

(三) 保險對象之診療及給藥，請依醫療專業及本保險支付標準內容，勿以預設費用核刪為由拒絕治療或要求自費。

(四) 病歷、收據明細、申報等資料應與實際提供內容一致，尤其給藥內容較常發現申報與實際不符之情形。

(五) 保險對象以健保不給付之自費項目就醫，不應再要求提供健保卡刷取就醫序號。

(六) 倘需釋出處方箋，應確實交付予保險對象，以免產生交付不實之爭議。

十、 輔導電子郵件信箱更新 （一） 為響應政府節能減碳之環保政策、撙節行政經費及提升特約

院所獲得健保最新規定時效，有關本署中區業務組轉知轄區

特約醫事服務機構健保資訊方式，已改以「電子郵件」及於

「VPN-院所資料交換區」即時轉知。

（二） 為使特約醫事服務機構均能即時獲得健保最新規定，請各醫

師公會轉知會員，如有新增（異動）電子郵件信箱時，請診

所自行登入健保資訊網服務系統（VPN）新增或異動。步驟

如下：

請用憑證登入後，點選「服務項目: 醫務行政」之「通訊資

料維護」功能→輸入電子郵件一或二資料→ 按「儲存」。

（三） 截至目前尚未提供電子郵件信箱診所名單計有 304 家，請各

醫師公會協助輔導會員，依前述登入步驟新增（異動）。診

所如不熟諳操作者，可電洽本署中區業務組醫務管理科或費

用承辦人進行電子郵件信箱新增（異動）。本項業務請洽本

組醫務管理科

臺中市：黃小姐，分機 6656

臺中市(原台中縣)：曾小姐，分機 6609

彰化縣：李小姐，分機 6657

南投縣：蔡小姐，分機 6629

十一、 輔導慢性病連續處方箋未再調劑

（一） 依全民健康保險醫療辦法(第 14、23及 24條)規定，保險對

象罹患慢性病，經診斷須長期使用同一處方藥品治療，醫

師得開給慢性病連續處方箋；慢箋至多開立 90日、分 3次

調劑，慢箋逾期者不得調劑；再次調劑需俟上次給藥期間

屆滿前 10日內。

（二） 經本署中區業務組統計 102 年西醫基層慢性病連續處方箋

有 1,461 家診所開立 121.3 萬件慢箋，經比對有 15.3

萬件未再調劑(12.64% )。經調查未再調劑原因如下：

1. 申報慢箋填寫錯誤：如診所別、身分證、就醫日、主診斷，只要一項填寫錯誤即無法比對。

2. 病人不按時服藥、病情變化或至他院所就醫等原因，未再調劑。

3. 為節省病人部分負擔開立慢箋，病人未使用仍每月就診。 4. 診所誤認再次領藥需在預定日（服藥結束前 10 日內），過

期不能領藥，另開處方。

（三） 綜上，請各醫師公會協助輔導會員正確開立慢箋及衛教病

患後續調劑，如無合理理由未改善者將加強審查；另本署

中區業務組已於 103 年 7 月 1 日函知診所 102 年慢箋未再調劑明細放置 VPN 院所資料交換區，供院所下載參考，並於103 年第 3 季起每季追蹤改善情形。

十二、 修訂 103 年高平均就醫次數抽審指標及輔導 （一） 有關平均就醫次數≧P90抽審指標及免除抽審原則作業：

1. 依 103年第 2次中區西醫基層總額共管會議意見辦理，經請中區分會協助收集各科主診斷排除條件，並洽詢醫審專業意

見後，訂定本指標排除條件，已請中區分會轉知會員知悉。

2. 本指標抽審原訂於費用年月 103年 7 月起實施，因新增排除條件重新計算，將延後 1 個月實施，並已提供中區分會輔導

名單，如經持續輔導 2個月仍在輔導名單者，將於費用年月

103 年 8月起論人隨機審查 3個月。

3. 訂定本指標免除抽審原則：各診所自 104 年起，如其連續 6個月平均就醫次數皆大於 P90(已排除主診斷等條件)，但其

中一個月平均就醫次數低於 100 年度該科 P75 值(未排除主

診斷等條件)，且其排除就醫次數案件占率變動率小於 2％

（以 103 年 1-6 月為基期），則該診所將不列入本指標抽樣

審查。

（二） 另每月「中區西醫基層總額審查指標與抽樣原則」之「就醫

次數」指標計算，目前除診察費為 0 及非總額案件不列入計

算外並未排除任何條件，為免不同計算標準造成會員混亂，

本署中區業務組將評估各科排除條件案件占率變化，並建立

103 年資料以做為比較基準，自 104 年起本抽樣原則之就醫

次數指標計算條件將比照上開排除條件辦理。

十三、 中區西醫門診病患 Z 類 (含 zaleplon、 zolpidem 及

zopiclone 成分藥品)鎮靜安眠藥用藥情形分析

（一） 依日前媒體「全民大餵藥」報導及本署中區業務組亦接獲病

患家屬申訴醫師不當開立 zolpidem 情事，此外，本署中區

業務組「安眠鎮靜藥物跨院用藥日數重疊率」仍高於其他分

區。

（二） 102年 1月~103年 4月本轄區西醫門診病患該類藥品使用分

析情形(如會議上報告 )

（三） 管控措施：

1. 將對於不當開立處方院所與不符用藥規範之個案，加強輔導與管理，以避免 Z 類鎮靜安眠藥浮濫使用導致藥物成

癮，請各醫師公會轉知會員。

2. 對於首次開立長天期藥品予病患之院所將函請改善，並將名單置於 VPN，請醫師協助輔導及管控用量，另請醫師開

立該類藥品時務必連結雲端藥歷系統查詢以避免跨院所間

之重複用藥。

3. 針對領藥 720 顆以上(相當於>1.5 顆/天)之名單病患，將函請院所協助輔導正確就醫及用藥。

4. 另本署雲端藥歷系統已於 103 年 8 月 1 日全面開放，醫師可從本系統得知病人的用藥狀況，自 103 年第 4 季起該類

藥品跨院所重複用藥費用將逕予核減。

十四、 西醫基層診所診療醫令監測執行情形

（一） 依 102年第 3次共管會西醫基層診所診療醫令監測共計 98

項；且每月將個別診所監測值超過 p75 放於 vpn 供自身參

考，另提供醫令超執行率超過 P90 之院所名單予中區分會

輔導參考。醫令項目若 p90 執行率低於 100 年 p75，將評

估更換其他醫令項目。

（二） 執行醫令抽審及監測情形(如會議上報告 )

（三） 後續辦理情形

1. 由監測醫令執行率及點數成長率變化來看，超過一半的項目（61.2%）醫令點數較 102 年成長，已請各科加強管理，

另針對部分醫令之點數較去年同期負成長，已提供各分科

相關診療醫令項目供置換參考。

2. 各科增修管控醫令項目(詳如會議資料)，另未列入監控之醫令項目本署中區業務組將進行例行分析，如有異常將加

強抽審。

3. 增修管控醫令自費用年月 103 年 10 月份費用起實施。 決定：增修管控醫令項目尚餘家醫科及外科等 2 科未確定，請 103

年 9 月 19 日前該等分科委員會與本署中區業務組共同研

訂，以利自費用年月 103 年 10月份費用起實施。(會後家醫

科及外科等 2 科與本署中區業務組 103 年 9 月 18 日修訂監

控項目如附件二)。

十五、 西醫基層總額醫療費用申報概況報告 (如會議上報告 )

肆、 提案討論

提案一 提案單位：中區業務組

案由：有關本署預估 103 年第 2 季中區西醫基層預估平均點值為

0.8827、排名第五，未達目標值(0.92)其處理情形，提請討論。

說明：

一、 本署預估103年第2季各區平均點值如下：

103 年 Q2 台北 北區 中區 南區 高屏 東區 全署

預估點值 0.8657 0.9083 0.8827 0.9205 0.9270 0.9890 0.8969

排名 第六 第四 第五 第三 第二 第一

二、 建議103年第2季雖未達0.92目標點值，其排名第五，擬不調整

目標點值。 決議：照案通過。

提案二 提案單位：中區分會

案由：復健治療費用全國 P90抽審方案，目前六區只有中區執行該抽審

指標，且抽審已超過半年，建議檢討並停止該項抽審指標。提請

討論。

中區業務組說明：

一、 本案係本署高耗用項目監控專案，由本署統一篩選高於全國同層級

院所 P90 之院所，由各分區業務組加強輔導。經了解各分區業務組針對復健業務均有不同之輔導措施，如：ㄧ定期間復健醫令量超過

閾值、安養費用占率前 10名或 P90 百分位、前一年復健超過 4個

月、復健費用成長率、醫師產值、平均每位病人復健費用，中度或

複雜復健治療執行率--等。 二、 本署中區業務組針對高於 P90之診所自 103 年 1月起針對三項指標

高於全國同層級 P90 值之院所採論件隨機抽樣，審查情形檢討如

下： （一） 追蹤 103年6月平均每人復健醫療費用高於全國同層級院所

P90 家數，全署共計 70 家，本署中區業務組計 25 家占全國36％，仍為全署第一（全國>P90 分佈情形如下表），較 103年 1 月增加 2 家。

（二） 103 年 1 月高於 P90 之 23 家診所，輔導至 103 年 6 月，僅 1家改善＜P90，另有 11 家診所其平均每人復健醫療費用未降反升，如○診所平均每人復健醫療費用由 3,341 點增至3,917 點，增加 576 點最高（百分為由 P97 上升至 P99），其次為○診所平均每人復健醫療費用高達由 4,885 點增至5,351 點，增加 466 點（百分位仍維持 P100）。

（三） 另由全國排名顯示，本署中區業務組 103 年 1 月最高名次為3、4、5、6、9…名次，至 103 年 6 月名次提升為 1、2、3、8、9、10…等名次。

（四） 103 年 5 月抽審 23 家院所，有 20 家院所專業審查皆有核減情形，平均核減率達 7％，核減率最高達 29％。

（五） 分析 103年 6月本指標 25家診所中有 12家診所大部分病人

來自養護機構，另本業務組全國排名前 10名診所 6 家中，

有 4 家主要復健對象為養護及精神復健機構住民。

三、 綜上，本署中區業務組高於全國同層級院所 P90 之院所輔導情形仍不理想，故本指標仍持續進行審查，另針對全國同層級前 10 名及平均每人復健醫療費用不降反升者將送外審作業。

四、 本指標診所如低於全國同層級院所 P90 即解除抽審。

10306月平均每人復健醫療費用_各分區百分位分布情形

分區別 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 ≧P90

家數

≧P95

家數

家數

總計

家數

占率

臺北 3 1 2 1 1 1 1 2 7 5 12 17%

北區 1 1 1 1 1 1 2 1 4 1 4 10 14 20%

中區 1 1 1 2 2 3 3 3 3 3 3 7 18 25 36%

南區 1 1 1 2 1 3 4%

高屏 1 2 4 1 3 2 1 1 11 4 15 21%

東區 1 0 1 1 1%

總計 4 7 7 6 7 7 7 7 7 7 4 31 39 70 100%

決議：依本署中區業務組說明辦理，另請復健分科委員會與本署中區業

務組針對養護及精神復健機構住民之復健醫療共同訂定相關復

健閾值管控指標。

提案三 提案單位：中區分會

案由：建議就醫次數偏高立抽審排除條件增列 70歲以上就醫案件，提

請討論。

中區業務組說明：

一、 本案已依 103年第 2 次中區西醫基層總額共管會議意見辦理，經由

各分科提供主診斷排除條件洽詢專審意見後，將頻繁就醫需求之疾

病予排除計算(詳報告事項十二 )。

二、 上開排除條件將慢箋、換藥及癌症等案件納入，已涵蓋多數 70歲

以上就醫案件量，且增訂本指標免除抽審原則。

三、 另排除 12個月以下嬰兒案件，係因洽詢專審意見，考量 12 個月以

下嬰兒應無語言表達能力，如有不適皆以哭啼方式表達，造成病患

家屬較為焦慮頻繁就醫，且臨床上 12 個月以下嬰兒常需要較多次

就醫觀察，故依專審意見就醫次數之計算排除 12個月以下嬰兒之

就醫案件。

決議：目前排除條件中之疾病別已含括70歲以上之就醫案件，俟分析70

歲以上相關資料後，必要時修訂排除條件。

提案四 提案單位：中區業務組

案由：有關診所反映或申訴「中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦

計畫」處理情形，提請討論。

說明：

一、 為穩定基層總額點值，落實自律和同儕制約機制，本署中區業務組與中區分會訂定「中區西醫基層醫療服務審查管理分科試

辦計畫」並於中區西醫基層總額共管會議決議實施，由中區分

會及各分科委員會共同管理，本分科試辦計畫包含年度點值管控目標、抽審指標及管理指標。

二、 有關本分科試辦計畫辦理自動退回超額點數意願書調查作業，

係指對超出管控目標科別之診所，為提升處理效率及節省行政成本，亦可選擇採自動退回代替加強審查。經本署中區業務組

試算後提供中區分會進行寄送意願書，而該意願書核屬觀念通

知。

三、 惟爾來收到診所或醫師透過某醫師，向監察院、衛生福利部及

本署反映本分科試辦計畫執行或自動退回超額點數意願書調查作業疑義？是否違反西醫基層醫療服務審查勞務委託契約？且

某醫師已針對相關延伸問題，代替診所提出行政訴訟等，本署

中區業務組需回應相關答詢及疑義徒增行政作業及造成困擾誤解。

四、 為順利共同推動本分科試辦計畫，如對本分科試辦計畫執行點

值管控目標、抽審指標及管理指標或中區分會進行寄送意願書有疑義，得逕向中區分會、各分科委員會及本署中區業務組等

窗口反映。

擬辦：未來若診所透過某醫師反映或申訴「中區西醫基層醫療服務審查管理分科試辦計畫」案，將轉請中區分會協助處理，如無法

撤案，將視情況停辦本分科試辦計畫。

決議：照案通過。

伍、 散會：15時 00分

1

全民健康保險醫療費用總額其他預算項目－鼓勵醫療院所即時

查詢病患就醫資訊方案

一、 依據：全民健康保險會協定年度醫療給付費用總額辦理。

二、 目的：為鼓勵特約醫事服務機構提升網路頻寬，以利即時、迅速查詢病患 於不同醫事機構間之醫療資訊，供處方參考，以確保保險對象就醫

安全以及提升醫療服務審查效率。

三、 預算來源：全民健康保險醫療給付費用總額之其他預算「鼓勵醫療院所即

時查詢病患就醫資訊措施」項目。

四、 適用對象及其條件：

（一） 採穩健逐步推動方式，103年上半年以鼓勵特約層級別為醫院者申辦，另103年下半年視實施狀況，其他特約醫事服務機構（診所或藥局）如有意願，由保險人分區業務組個案同意後辦理。

（二） 特約醫事服務機構應依特約層級別申請裝設所需速率頻寬（醫學中

心企業型光纖10M、區域醫院企業型光纖6M、地區醫院企業型光纖

4M、基層診所企業型光纖2M、藥局企業型光纖1M）以上之網路。

（三） 特約醫事服務機構需檢送申請表（附件1），由保險人分區業務組

核定後辦理。

五、 支付方式：

（一） 依下列指標予以支付：

1. 醫院指標五項：住院病人健保雲端藥歷系統查詢率、 門診病人健保雲端藥歷系統查詢率、特定醫療資訊查詢關 懷名單網頁開啟率、門診抽審案件數位審查及特定檢查項 目（CT、MRI、PET）資源共享率。各項指標項目達成率、 評核方式及支付權重。

2. 診所或藥局指標四項：門診病人健保雲端藥歷系統查詢率、特定醫療資訊查詢關懷名單網頁開啟率、門診抽審案件數位審查

、健保卡登錄處方及上傳作業正確率。各項指標支付權重為

50%，由保險人依指標達成項目最高二項計算，支付權重最高為100%。各項指標項目達成率、評核方式，如附件2。

（二） 支付方式：

1. 依特約醫事服務機構申辦時間各自核計適用之季別指標達成率，按季結算應支付之權重金額後，按年支付。其計算公式如

附件一

2

下︰依特約醫事服務機構提供季繳交網路頻寬之月租費證明

書據（繳款人需為該特約醫事服務機構含機構代號）金額×指

標達成率項次之支付權重。

2.支付上限︰依保險人與中華電信公司合約折扣率計算之頻寬月

租費為上限︰

(1)醫學中心企業型光纖10M月租費新台幣（以下同）2萬9,172

元。

(2)區域醫院企業型光纖6M月租費2萬3,892元。

(3)地區醫院企業型光纖4M月租費1萬3,420元。

(4)基層診所企業型光纖2M月租費7,436元。

(5)藥局企業型光纖1M月租費5,676元。

(6)各參加醫事服務機構已達本方案規定申請裝設所需速率之

頻寬而未達本方案支付月租費之上限者，以其支付中華電信

之費用及目標值達成情形核實支付。

六、本方案由保險人報請衛生福利部核定後公告實施，屬執行面之修正，由保

險人逕行修正公告。

3

方案之附件 1

全民健康保險醫療費用總額其他預算項目－鼓勵醫療院所即時查詢病

患就醫資訊方案申請表

一、特約醫事服務機構名稱： 代號：

二、特約層級別：□醫學中心 □區域醫院 □地區醫院

□基層診所 □ 藥局

三、參加本方案申裝之網路頻寬企業型光纖 M、月租費 元

另參加前裝設之網路頻寬 、月租費

。

元

四、參加起始日期：

。

五、預訂達成支付指標項目：

年 月。

□住院病人健保雲端藥歷系統查詢率

□門診病人健保雲端藥歷系統查詢率

□特定醫療資訊查詢關懷名單網頁開啟率

□門診抽審案件數位審查

□特定檢查項目（CT、MRI、PET）資源共享率

□健保卡登錄處方及上傳作業正確率

□另行協商議訂項目___________________。

六、聯絡人姓名： 電話：

E-MAIL：

七、特約醫事服務機構及負責醫師印章：

4

方案之附件 2

103年鼓勵醫療院所即時查詢病患就醫資訊方案-核付指標（診所或藥局適用）

指標名稱 指標達成率 評核方式 支付 權重

1.門診病人健保雲端藥歷系統查詢率

第一季＞5％ 第二季＞10％ 第三季＞15％ 第四季＞20％ 註：按院所申裝完成網路頻寬開始計費之月份適用第一季指標達成率。

1.檔案分析，分子除以分母後之商數，取

至小數點後第二位(四捨五入)

2.分子：門診病人（藥局申報調劑病人）

查詢健保雲端藥歷系統人數

分母：門診病人數（藥局申報調劑病人）

註：分子及分母之人數以各季中同一家院

所、同一個身分證號歸戶後計算一筆。

50%

2.特定醫療資訊查詢關懷名單網頁開啟率

>90% 1.檔案分析，分子除以分母後之商數，取

至小數點後第二位(四捨五入)

2.分子：關懷名單病患網頁被開啟病人次

數

分母：關懷名單就醫人次數

(排除因系統異常等不可歸責於院所之原因者)

50%

3.門診抽審案件數位審查

完成保險人分區業務組認可之 試 傳 作 業後，並正式單軌運作者

保險人分區業務組依下列方式評核：

1.經認可之試傳作業後並正式單軌運作

條件如下：

門診醫療費用抽審案件之病歷資料，以

符合紙本替代方案規定之數位化方式

以數位全面單軌送審。

2. 經保險人分區業務組認可之試傳作業後，除特殊狀況已向業務組報備外，皆

需以病歷電子檔送審。

50%

4. 健保卡登錄處方及上傳作業正確率

≧90% 1.健保卡登錄處方正確率：

分子：上傳處方簽章正確之醫令筆數

分母：健保卡上傳總醫令筆數

2.符合健保卡上傳作業實施標準：

（1）健保卡登錄後 24小時內上傳之件數

比率

(2)健保卡上傳件數/申報件數之比率

(3)上傳與申報資料比對「醫事人員 ID、

醫療費用、部分負擔、醫令、主診斷（藥

局及交付機構除外）」每項上傳比率

50%

科別 序號醫令或群

組項目診療醫令中文名稱

新增

項目說明

1 19000D 腹部超音波(含19001、19009)2 32000D 各部位X-RAY檢查(含32001~32023)3 48004D 深部複雜創傷處理 (含48004、48005、48006)4 48027P 淺部創傷之第二次處理5 51017C 液態氮冷凍治療6 56006C 拔指甲, 每指（趾）7 19003D 婦產科超音波(含19003、19010)8 28016C 上消化道汎內視鏡檢查9 51021D 冷凍治療(含51021、51022)

10 09112C 甲狀腺刺激素免疫分析11 48022C 臉部創傷處理– 小 5公分以內12 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003) O13 48013C 手術、創傷處置及換藥－ 大換藥（20公分以上） O14 12081C 攝護腺特異抗原(EIA/LIA法) O1 12021C 癌胚胎抗原檢驗2 19000D 腹部超音波(含19001、19009)3 19012C 頭頸部軟組織超音波(如甲狀腺thyroid、副甲狀腺

parathyroid、腮腺parotid)4 28016C 上消化道汎內視鏡檢查5 32000D 各部位X-RAY檢查(含32001~32023)6 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003)7 08011C 全套血液檢查Ｉ（八項）8 48011C 手術、創傷處置及換藥 － 小換藥（10公分以下）9 12007C α－胎兒蛋白檢查

家醫科

103年分科醫令監測項目(103年10月修訂)通則：非屬復健科及骨科院所，申報復健醫令由本組統一進行監測

解除監測：48008C、30022C、48028P（48028P列入健保署監控項目）

解除監測：48022C、48004D、30022C、48012C

內科

10 09043C 高密度脂蛋白－膽固醇 O11 25004C 第四級外科病理，複雜性 O12 09044C 低密度脂蛋白－膽固醇 O13 19005C 19005C其他超音波 O1 08011C 全套血液檢查Ｉ（八項）2 19000D 腹部超音波(含19001、19009)3 28023C 肛門鏡檢查4 32000D 各部位X-RAY檢查(含32001~32023)5 48014C 皮面創傷處理6 62009C 肌肉或深部組織腫瘤切除術及異物取出術7 74417C 內痔結紮8 62010C 臉部以外皮膚及皮下腫瘤摘除術 － 小 小於2公分9 28011C 直腸鏡檢查

10 74407C 內外痔部份切除術11 09044C 低密度脂蛋白－膽固醇 O12 62001C 顏面皮膚及皮下腫瘤切除術 － 直徑小於1公分 O13 19005C 其他超音波 O14 25003C 第三級外科病理 O15 25004C 第四級外科病理，複雜性 O16 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003) O17 48028P 深部複雜、臉部創傷之第二次處理 O

解除監測：12007C、09004C、06012C、48018C、21004C、09010C、28016C

外科

科別 序號醫令或群

組項目診療醫令中文名稱

新增

項目說明

103年分科醫令監測項目(103年10月修訂)通則：非屬復健科及骨科院所，申報復健醫令由本組統一進行監測

1 30022C 特異過敏原免疫檢驗2 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003)3 54000D 耳鼻喉局部治療(含54019、54027、54037、54038)4 54001C 耳垢嵌塞取出，單側5 57021C 蒸氣或噴霧吸入治療－ 每次6 08011C 全套血液檢查I(八項) O1 06012C 尿一般檢查2 06505C 懷孕試驗－酵素免疫法3 19000D 腹部超音波(含19001、19009)4 19003D 婦產科超音波(含19003、19010)5 19014C 乳房超音波6 25004C 第四級外科病理，複雜性7 55003C 子宮頸冷凍或電燒手術治療8 55002C 子宮內膜切片（不包括病理檢查）9 19011C 高危險妊娠胎兒生理評估

10 09112C 甲狀腺刺激素免疫分析11 81006C 妊娠前十二週流產刮宮 O1 32000D 各部位X-RAY檢查(含32001~32023)2 39018C 肌腱注射3 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003)4 48004D 深部複雜創傷處理 (含48004、48005、48006)5 42006F 分子：42006C簡單治療－中度分母：(42003C簡單

治療－簡單+42006C簡單治療－中度)之比例(負向6 64081C 板機指手術 O

解除監測：29015C、39005C

解除監測：55004C

解除監測：47004C

婦產科

小兒科

骨科

7 47044C 皮下腫瘍、囊腫抽吸 O1 28002C 鼻咽鏡檢查2 54001C 耳垢嵌塞取出，單側3 54003C 簡易異物取出4 54010C 鼻前部鼻流血處理5 30022C 特異過敏原免疫檢驗6 57021C 蒸氣或噴霧吸入治療－ 每次7 51008C 藥物燒灼治療 － 複雜8 28004C 喉鏡檢查 O9 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003) O

1 23305C 氣壓式眼壓測定2 23506C 微細超音波檢查3 53000D 角結膜異物除去術(含53010C、53011C、53025C、

53026C、53027C)O

4 23706C 角膜活體螢光細胞染色檢查 O5 23701C 淚液分泌機能檢查 O1 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003)2 51017C 液態氮冷凍治療3 51021D 冷凍治療(含51021、51022)4 51019B 光線治療 (包括太陽光、紫外線、紅外線)一天5 51004C 皮膚簡單切開或切除不縫合(含膿庖切開) O

眼科

解除監測：51009C

耳鼻喉科

皮膚科

解除監測：54008C、54015C

解除監測：53000F、23200F、23001C

科別 序號醫令或群

組項目診療醫令中文名稱

新增

項目說明

103年分科醫令監測項目(103年10月修訂)通則：非屬復健科及骨科院所，申報復健醫令由本組統一進行監測

1 45010C 支持性心理治療2 45046D 生理心理功能檢查(含45046、45098、45099)3 45087D 特殊心理治療 (含45087、45088、45089)4 45102C 精神科社會生活功能評估5 45100C 行為治療評估1 42012D 中度治療-複雜(含42012C,42018C)2 42019C 複雜項目3 43031C 複雜Complicated4 48001D 淺部創傷處理(含48001、48002、48003)5 48011C 手術、創傷處置及換藥 － 小換藥（10公分以下）6 43009D 中度-複雜(含43007A,43008B,43009C,43028C) O

解除監測：32000D復健科

精神科 未變動

定稿10303-1030912共管會103-03附件一方案5246_1030008034-2-103年9月修訂醫令監測項目-103年10月實施