EE-EP 1 824 563 B1

Leiutise valdkond

Käesolev leiutis käsitleb maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia

ennetamist või ravi.

Leiutise taust

Kroonilisele maksahaigusele on omane aja jooksul toimuv maksakoe järkjärguline 5

hävimine, mille käigus asendub terve ja uuenev maksakude aeglaselt arm- ja surnud

(nekrootilise) koega. Sellist seisundit nimetatakse maksatsirroosiks – maksa normaalne

talitlus on häiritud ja armkude hakkab üha enam takistama verevoolu läbi maksa. Kuna

terve ja uuenev maksakude on hävinud, ei suuda maks enam toitaineid, hormoone,

raviaineid ja toksiine efektiivselt töödelda. 10

Selle tagajärjel võivad tekkida mitmesugused sümptomid, sealhulgas läbi soolestiku

imendunud valkude ebanormaalne kadu, mille tulemusena hakkab kuhjuma ammoniaak;

ebanormaalne ekskretsioon, mille tulemusena hakkab veres kuhjuma bilirubiin ja tekib

kollatõbi; sinusoidaalse rõhu tõus, mille tulemusena hakkab kõhuõõnde kogunema liigne

vedelik (astsiit) ja portaalhüpertensioon (portosüsteemne šunteerimine), mille korral 15

hakkab armistunud maksakude hakkab takistama verevoolu ja selle tulemusena tõuseb

portaalne vererõhk ja tekivad söögitoruvaariksid.

Kroonilist maksahaigust põdevad ravialused võivad olla küllaltki stabiilses kliinilises

seisus ja neil võivad esineda vaid mõned sümptomid või mitte ühtegi sümptomit. Samas

võib selliste haigete olukord järsult halveneda ja tekkida äge krooniline 20

maksapuudulikkus. Üleminek „kompenseeritud” seisundist, milles maks veel talitleb

piiratud määral, „dekompenseeritud” seisundisse, milles maksa talitlus lakkab, on seotud

haigust vallandavate sündmustega. Kroonilise maksahaigusega seotud haigust vallandavad

sündmused on näiteks gastrointestinaalne verejooks, infektsioon (sepsis), värativeeni

tromboos ja dehüdratsioon. 25

Näiteks 50% maksatsirroosi põdevatel ravialustel tekivad söögitoruvaariksid, mis

kolmandikul neist ravialustest purunevad kahe aasta jooksul pärast diagnoosimist ja

põhjustavad gastrointestinaalset verejooksu (Grace ND (1992) Gastroenterol Clin North

Am 21: 149-161). Seedetrakti ülaosas tekkiv verejooks suurendab teadaolevalt eluohtlike

tüsistuste, näiteks bakteriaalse peritoniidi, sepsise, neerupuudulikkuse ja hepaatilise 30

entsefalopaatia tekke ohtu (Teran et al. (1997) Gastroenterology 112: 473-482; Garden et

al. (1985) Br J Surg 72: 91-95; Pauwels et al. (1996) Hepatology 24: 802-806; Bleichner

EE-EP 1 824 563 B1 2

et al. (1986) Br J Surg 73: 724-726), mille tagajärjel 30% ravialustest vaatamata

verejooksu piisavale takistamisele sureb (Grace 1992 supra).

Hepaatiline entsefalopaatia (HE) on kompleksne neuropsühhiaatriline häire, mis kaasneb

mitmesuguste haigusseisundite, näiteks ägeda või kroonilise maksahaiguse ja spontaanse

portosüsteemse veeni šunteerimisega. Hepaatilise entsefalopaatia varajastes staadiumites 5

esineb kergeid vaimseid muutusi, näiteks madal keskendumisvõime, segadus ja

desorientatsioon. Ägeda hepatiilise entsefalopaatia korral võib aga tekkida kangestus,

kooma, ajuturse (ajuödeem) ja surm. Ravialustel, kellel tekib HE kroonilise maksahaiguse

tulemusel, on HE teke sageli põhjustatud haigust vallandavast tegurist, näiteks

gastrointestinaalsest verejooksust, sepsisest (infektsioonist), värativeeni tromboosist või 10

dehüdratsioonist.

Gastrointestinaalse verejooksu ja portosüsteemse šunteerimise korral saavad toksilised

ained, mis tavaliselt metaboliseeruvad maksas, siseneda maksa läbimata süsteemsesse

vereringesse ja läbida vere-aju barjääri ja avaldada selle tulemusena kesknärvisüsteemile

otsest või kaudset neurotoksilist toimet. Arvatakse, et ammoniaagi kuhjumine mängib 15

olulist rolli hepaatilise entsefalopaatia ja mitmete elundite puudulikkuse

(hingamispuudulikkus, südamepuudulikkus, neerupuudulikkus) progresseerumises. Lisaks

ammoniaagile aitab hepaatilise entsefalopaatia tekkele tõenäoliselt kaasa ka

gastrointestinaalsele verejooksule peatselt järgnev septitseemia (ehk bakteriaalne

peritoniit). 20

Maksa dekompensatsiooni tagajärjel võib seejärel tekkida mitme elundi puudulikkus ja

hepaatiline entsefalopaatia. Hepaatilise entsefalopaatia varastes staadiumites tekivad

sellised kerged muutused nagu madal keskendumisvõime ja suutmatus konstrueerida

lihtsaid esemeid. Ägeda hepaatilise entsefalopaatia korral võib tekkida kangestus, kooma,

ajuturse ja surm. 25

Kroonilise maksahaigusega ravialuste käekäiku on raske prognoosida, sest sellel

haigusseisundil on palju põhjuseid. Selleks et minimeerida kompenseeritud seisundi

muutumist dekompenseeritud seisundiks kasutatakse ennetavaid meetmeid, näiteks

ravialuse seisundit halvendavate teiste haigusetekitajate ärahoidmist, näiteks täieliku

hoidumist alkoholist, ja vaktsineerimist A- ja B-hepatiidi vastu. 30

EE-EP 1 824 563 B1 3

Kui maksa dekompensatsioon aga tekkinud, on ravialuse ellujäämisvõimalus vähenenud ja

tema ellujäämiseks on vajalik maksa siirdamine. Kuna maksa dekompensatsioon vähendab

elulemust, tuleb maksa dekompensatsioon kindlasti ära hoida.

Hepaatilise entsefalopaatia puhul kasutatava tavapärase ravimeetodi korral püütakse

vähendada ammoniaagi kontsentratsiooni. Selleks piiratakse ravialuse toidu 5

valgusisaldust, manustatakse laktuloosi, neomütsiini, L-ornitiin-L-asparaati (LOLA) või

naatriumbensoaati ja tehakse klistiire.

Patendidokumendis CN-A-1383815 avaldatakse kompositsioonid, mis sisaldavad ornitiini

või selle sooli ja asparagiinhapet või selle sooli. Samas avaldatakse nende

kompositsioonide kasutamine ägeda hepatiidi, kroonilise hepatiidi ja hepaatilise 10

entsefalopaatia ravis.

Patendidokumendis US 4,228,099 avaldatakse ühendid, mis on valmistatud ornitiini või

arginiini ja hargnenud ahelaga asendamatute aminohapete, nimelt valiini, leutsiini ja

isoleutsiini keto-analoogide vahelise reaktsiooni teel. Samas avaldatakse ka nende

ühendite kasutamine hüperammoneemia ja portosüsteemse entsefalopaatiaga kulgevate 15

maksahaiguste ravis.

Patendidokumendis US 2005/0182064 avaldatakse kompositsioonid, mis sisaldavad

riboflaviini, uurea tsükli komponenti ja ühte või mitut aminohapet. Samas avaldatakse ka

nende kompositsioonide kasutamine vähktõve või vähktõve puhul kasutatava

keemiaraviga kaasuva väsimuse ja nõrkuse vähendamiseks. 20

Leiutise olemus

Käesolev leiutis käsitleb ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi

kasutamist maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatiaga (HE) ravialustel

haiguse ennetamiseks või ravimiseks. Ravialustele, kellel on näiteks gastrointestinaalsest

verejooksust tingitud isoleutsiinipuudus, võib lisaks manustada ka isoleutsiini. Käesoleva 25

leiutisega avaldatakse:

• Ornitiini kasutamine kombineerituna vähemalt kas fenüülatsetaadi või

fenüülbutüraadiga maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia

ennetamiseks või raviks ettenähtud ravimi valmistamiseks;

EE-EP 1 824 563 B1 4

• Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine kombineerituna

ornitiiniga maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks

või raviks ettenähtud ravimi valmistamiseks;

• Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadi kasutamine maksa

dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks 5

ettenähtud ravimi valmistamiseks;

• Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati sisaldavad tooted, mis

on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia

ennetamiseks või raviks, mille korral need tooted manustatakse samaaegselt, eraldi

või järjestikku. 10

• Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati sisaldav

farmatseutiline kompositsioon, mis on ette nähtud kasutamiseks maksa

dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks

rakendataval meetodil.

• Ornitiin, mis on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise 15

entsefalopaatia ennetamiseks või raviks, kusjuures ornitiini kasutatakse

kombineeritult vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadiga.

• Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine maksa

dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks,

kusjuures fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati kasutatakse kombineeritult 20

ornitiiniga.

Jooniste lühikirjeldus

Joonisel fig 1 on näidatud, et tsirroosi põdevatel ravialustel on neutrofiilide talitlus

muutunud ja see halveneb koos maksahaiguse ägenemisega.

Joonisel fig 2 on näidatud, et ammoniaak vähendab neutrofiilide fagotsütoosi. 25

Joonisel fig 3 on näidatud, et amooniaak vähendab neutrofiilide kemotaksist.

Joonisel fig 4 on näidatud, et ammoniaagi toimet neutrofiilide fagotsütoosile on võimalik

sekkumise teel tasakaalustada.

EE-EP 1 824 563 B1 5

Joonisel fig 5 on näidatud, et simuleeritud gastrointestinaalne verejooks vähendab

neutrofiilide kemotaksist, mida on võimalik isoleutsiini manustamise teel osaliselt

tasakaalustada

Joonisel fig 6 on näidatud, et simuleeritud verejooks vähendab valkude sünteesi ja

stimuleerib ebanormaalselt isoleutsiini oksüdatsiooni. 5

Joonisel fig 7 on näidatud, et simuleeritud verejooksu ajal manustatav isoleutsiin

suurendab valkude sünteesi, kuid ei vähenda ammoniaagi kontsentratsiooni.

Joonisel fig 8 on näidatud, et LOLA manustamisel väheneb ammoniaagi kontsentratsioon,

kuid ammoniaak saab uuesti tekkida.

Joonisel fig 9 on näidatud, et glutamiini aktiivse eemaldamise teel on võimalik ära hoida 10

ammoniaagi kontsentratsiooni sekundaarset tõusu.

Joonisel fig 10 on näidatud, et fenüülatsetaat seondub glutamiiniga, moodustades

organismist väljuva ühendi, ja hoiab ära ammoniaagi kontsentratsiooni sekundaarse tõusu.

Joonisel fig 11 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ammoniaagi tasemele

kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis. 15

Joonisel fig 12 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime glutamiini tasemele

kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.

Joonisel fig 13 on näidatud platseebo, O, P või O+P ravitud ravialuste vaimses seisundis

toimunud muutused.

Joonisel fig 14 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime ammoniaagi 20

tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.

Joonisel fig 15 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime glutamiini

tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.

Joonisel fig 16 näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime glütsiini tasemele

kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis. 25

Joonisel fig 17 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime isoleutsiini

tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.

Joonisel fig 18 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime ornitiini

tasemele kaugelearenenud tsirroosiga ravialuste organismis.

EE-EP 1 824 563 B1 6

Joonisel fig 19 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ligeeritud sapijuhaga

rotimudeli ammoniaagi tasemele arteriaalses vereringes.

Joonisel fig 20 on näidatud ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ligeeritud sapijuhaga

rotimudeli ornitiini tasemele plasmas.

Joonisel fig 21 on näidatud ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime 5

hüperammoneemia ja ägeda maksapuudulikkusega rotimudeli ammoniaagi tasemele

arteriaalses vereringes.

Joonisel fig 22 on näidatud ammoniaagi taseme muted tõusu OP ravitud akuutse

maksapuudulikkusega devaskulariseeritud seamudeli arteriaalses vereringes.

Joonisel fig 23 on näidatud, et ammoniaak imendub O ja OP töödeldud loomade sooltest 10

lihasesse (proovid võeti reieveenist-arterist). Platseebo ja vaid P-ga töödeldud loomadel

seevastu suurenes ammoniaagi tootmine lihases.

Joonisel fig 24 on näidatud, et ammoniaaki toodetakse kõigi loomade, välja arvatud OP

töödeldud loomade sooltes (proovid võeti vistseraalarterist).

Joonisel fig 25 on näidatud, et O toimel intensiivistub glutamiini vabanemine lihastes, 15

kuid ainult P kasutamise korral mitte. OP toimel muutus glutamiini vabanemine lihastes

märgatavalt intensiivsemaks (mille tulemusel ammonia as glutamine in the muscle).

Joonisel fig 26 on näidatud, et O toimel suureneb glutamiini imendumine sooles, OP

toimel aga väheneb (mille tagajärjel väheneb ammoniaagi teke sooltes).

Joonisel fig 27 on näidatud, et kahel vaatlusalusel loomal (ainult O ja OP rühmad), kellele 20

manustatakse ornitiini, tõuseb ornitiini tase arteriaalses vereringes.

Joonisel fig 28 on näidatud, et O korral tõuseb glutamiini tase arteriaalses vereringes, OP

korral on see tõus aga väiksem.

Joonisel fig 29 on näidatud, et OP kombinatsioon hoiab ära ammoniaaki tekitava

aminohappe glütsiini taseme tõusu. 25

Joonisel fig 30 on näidatud, et ainult ornitiini manustamise korral suureneb ajuvedeliku

kogus, fenüülatsetaadi toimel vähenes ajuvedeliku kogus väikesel määral, kuid

kombineerituna vähendasid need ained olulisel määral ajuvedeliku kogust (% kontroll).

30

EE-EP 1 824 563 B1 7

Leiutise üksikasjalik kirjeldus

Käesolevas kirjelduses ja sellele lisatud patendinõudluses on sõnadel „sisaldama“ ja

„hõlmama“ ja nende erinevatel vormidel, nt „sisaldab“, „sisaldada“, „hõlmab“ ja

„hõlmata“ kaasav tähendus, st nende sõnadega kirjeldatakse olukorda, milles määratletud

subjekt võib hõlmata ka teisi elemente või täisarve, mida ei ole konkreetselt esitatud. 5

Käesolev leiutis käsitleb maksahaigust põdevate ravialuste varajast ravi, mis toimub enne

maksa dekompensatsiooni ja seega hepaatilise entsefalopaatia teket, eesmärgiga ennetada

maksa dekompensatsiooni teket või lükata seda edasi. Lisaks käsitleb käesolev leiutis ka

hepaatilise entsefalopaatia ravi, mis seisneb ammoniaagi kontsentratsiooni efektiivses

vähendamises ja neutrofiilide talitluse säilitamises. 10

Ravialused

Käesolev leiutis käsitleb maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia

ennetamist või ravi. Ravialuse maks võib seega olla dekompenseeritud seisundis.

Ravialusel võib olla krooniline maksahaigus. Ravialusel võib olla maksatsirroos.

Ravialusel võib olla äge maksapuudulikkus. Ravialusel võib olla hepaatiline 15

entsefalopaatia.

Nii ägeda kui ka kroonilise maksahaiguse tekke võib kutsuda esile ksenobiootikum.

Ravialune võis näiteks puutuda kokku kemikaali, raviaine või mõne muu maksa

kahjustava ainega. Ravialusel võis tekkida reaktsioon tavamüügis oleva, retseptiravimi või

mõnuaine suhtes, mis kahjustab maksa. Ravialune võis manustada ravimit Rezulin™ 20

(troglitasoon; Parke-Davis), Serzone™ (nefasodoon; Bristol-Myers Squibb) või teisi

ravimeid, mida peetakse maksa kahjustatavateks. Ravialune võis võtta teatud maksa

kahjustava ravimi üleannuse või ületada ravimi soovitusliku annuse. Ravialune võis

näiteks võtta üleannuse paratsetamooli. Ravialune võis näiteks puutuda töökohas kokku

kemikaalidega, mis võivad maksa kahjustada. Ravialune võis selliste kemikaalidega 25

kokku puutuda näiteks tööstuses või põllumajanduses. Ravialune võis tarbida taimi, mis

sisaldavad maksa kahjustavaid ühendeid, eeskätt juhul, kui ravialune on taimtoiduline

loom. Ravialune võis näites tarbida pürrolisidiin-alkaloidi sisaldavat taime, näiteks

ristirohtu. Ravialune võis puutuda kokku keskkonnas sisalduvate toksiinidega, mida

peetakse maksale kahjulikeks. 30

EE-EP 1 824 563 B1 8

Rohkem kui 50% ägeda maksahaiguse (ägeda maksapuudulikkuse) juhtudest on

põhjustatud ravimite toksilisest toimest maksale. Ameerika Ühendriikides ja

Suurbritannias on ägeda maksapuudulikkuse kõige tavalisem põhjus atsetaminofeeni (mis

on tuntud ka kui paratsetamool ja N-atsetüül-p-aminofenool) toksiline toime. Inimestel,

kes tarbivad pikema aja jooksul mõõdukas kuni rohkes koguses alkoholi ja manustavad 5

terapeutilistes või ettenähtust mõõdukalt suuremates annustes atsetaminofeeni, on tõsise

maksakahjustuse või ka ägeda maksapuudulikkuse tekke oht. Alkoholi tarbimine

suurendab atsetaminofeeni toksilist toimet. Idiosünkraatiline ravimitoksilisus samuti

soodustab ägeda maksapuudulikkuse teket. Idiosünkraatilist ravimitoksilisust peetakse

ülitundlikkusreaktsiooniks, mille korral ravialuse organism reageerib ravimile 10

farmakoloogiliselt anormaalsel viisil. Sellise anormaalse reaktsiooni tagajärjel võib

tekkida äge maksapuudulikkus.

Ägedat maksapuudulikkust või kroonilist maksahaigust võib põhjustada patogeense

organismiga seotud infektsioon. Maksahaigust võib näiteks põhjustada viirusinfektsioon.

Ravialune võib olla või võis olla nakatunud hepatiiti põhjustava viirusega. Ravialusel võib 15

olla krooniline viirushepatiit. See viirus võib näiteks olla B, C või D hepatiidi viirus.

Mõnedel juhtudel, eeskätt siis, kui ravialusel on viirushepatiit, võib ta olla nakatunud ka

HIV-I või II viirusega. Ravialusel võib olla AIDS. Ravialune võis olla või võib olla

nakatunud teiste organismidega, mis põhjustavad maksahaigust, eeskätt organismidega,

mis viibivad oma elutsükli mõnes faasis maksas. Ravialusel võib näiteks olla maksakaan. 20

Ravialusel võib olla pärilik haigus, mille korral tekib või suureneb kroonilise

maksahaiguse risk. Ravialusel võib näiteks olla üks või mitu järgmist haigust: hepaatiline

hemokromatoos, Wilsoni tõbi või α-1-antitrüpsiini puudus. Ravialusel võib olla pärilik

haigus, mis põhjustab maksa struktuuris või talitluses kõrvalekaldeid ja suurendab seeläbi

maksafibroosi tekke ohtu. Ravialusel võib olla geneetiline eelsoodumus 25

autoimmuunhaiguse tekkeks, mis kahjustab maksa ja soodustab seeläbi maksafibroosi

teket.

Krooniline maksahaigus võib tekkida alkoholi tarbimise tagajärjel. Mees- või

naisravialune võib olla või võis olla alkohoolik. Mees- või naisravialune võib või võis

tarbida keskmiselt 50 või rohkem ühikut alkoholi nädalas, 60 või rohkem ühikut alkoholi 30

nädalas, 75 või rohkem ühikut alkoholi nädalas või isegi 100 või rohkem ühikut alkoholi

nädalas. Mees- või naisravialune võib või võis tarbida keskmiselt kuni 100 ühikut alkoholi

nädalas, kuni 150 ühikut alkoholi nädalas ja isegi kuni 200 ühikut alkoholi nädalas. Üks

EE-EP 1 824 563 B1 9

alkoholiühik on riigiti erinev. Antud juhul on võetud aluseks Suurbritannia standard, mille

kohaselt vastab üks ühik 8 g etanoolile.

Mees- või naisravialune võib olla tarbinud sellises koguses alkoholi 5 või rohkem aastat,

10 või rohkem aastat, 15 või rohkem aastat või 20 või rohkem aastat. Ravialune võib olla

tarbinud sellises koguses alkoholi kuni 10 aastat, kuni 20 aastat, kuni 30 aastat ja isegi 5

kuni 40 aastat. Alkoholist põhjustatud maksatsirroosi põdev ravialune võib näiteks olla

25- aastane või vanem, 35-aastane või vanem, 45-aastane või vanem või isegi üle 60-

aastane.

Ravialune võib olla mees või naine. Naised võivad olla alkoholi kahjuliku toime suhtes

vastuvõtlikumad kui mehed. Naistel võib tekkida alkoholist põhjustatud maksahaigus 10

kiiremini ja väiksemate alkoholikoguste toimel. Näib, et naiste suuremat vastuvõtlikkust

alkoholist tingitud maksakahjutuste suhtes ei saa seostada ühe kindla teguriga, kuid naiste

puhul võib mängida olulist rolli hormoonide toime alkoholi metaboliseerumisele.

Käesoleva leiutise teiste teostuste korral võib ravialusel olla üks või rohkem teist haigust,

mille tagajärjel tekib teadaolevalt maksakahjustus, näiteks primaarne biliaarne tsirroos, 15

autoimmuunne krooniline aktiivne hepatiit ja/või skistosomiaas (parasiitnakkus).

Ravialusel võib olla või võis olla sapijuha ummistus. Mõnedel juhtudel ei tarvitse

kroonilise maksahaiguse põhjus olla teada. Ravialusel võib näiteks olla diagnoositud

krüptogeenne tsirroos. Ühe teostuse korral võib ravialusel olla mis tahes siin loetletud

haiguse kahtlus. 20

Kroonilise maksahaiguse, ägeda maksapuudulikkuse ja hepaatilise entsefalopaatia

diagnoosimismeetodid on asjatundjatele, eeskätt meedikutele ja veterinaaridele teada.

Ravialusel on eelistatavalt näiteks meediku või veterinaari diagnoositud maksahaigus ja

hepaatiline entsefaolopaatia. Ravialusel võib olla üks või mitu järgmist maksahaigusega

seostatavat sümptomit: kollatõbi, astsiit, nahamuutused, vedelikupeetus, kergesti tekkivad 25

muljumishaavad, ninaverejooks, söögitoruvaariksid ja meesravialustel rindade

suurenemine. Ravialusel võib tekkida kurnatus, väsimus, isutus, iiveldus, nõrkus ja/või

kehakaalu langus. Ravialusel võib olla üks või mitu järgmist hepaatilise entsefalopaatiaga

seotud sümptomit: segadus, desorientatsioon, dementsus, kangestus, kooma, ajuödeem,

mitme elundi puudulikkus (hingamis-, südame- või neerupuudulikkus), lihaste 30

jäikus/kangestus, atakid või kõnehäired. Ravialune võib tarbida maksahaiguse ravis

kasutatavaid ravimeid või mitte. Ravialusel võib olla hepaatilise entsefalopaatia tekke oht.

EE-EP 1 824 563 B1 10

Maksahaigus võib olla leidnud või leida kinnitust meditsiinilise läbivaatuse, sealhulgas

ultraheliuuringu, teel. Fibrooside kuhjumise, surnud rakkude, rakkude degeratsiooni ja/või

põletiku ja teiste maksahaiguse iseloomulike tunnuste tuvastamiseks võib teha ka

maksabiopsia. Ravialusel võib olla hinnatud maksa talitlust, et teha kindlaks, kas see võib

olla häiritud. Maksahaiguse olemust või põhjust võib iseloomustada. Võib määrata 5

ravialuse eelneva kokkupuute maksahaiguse tekitajatega.

Ravialusel võib olla hepaatilise entsefalopaatia episoodide tekke oht, näiteks ravialustel,

kes ootavad maksa siirdamist, ja kirurgilise raviga seotud ja/või portaalse

hüpertensiooniga ravialustel. Hepaatilise entsefalopaatia episoodide tekke oht on inimesel,

kellel ei ole varem esinenud hepaatilise entsefalopaatia episoode või kellel pole esinenud 10

hepaatilise entsefalopaatia episoode pikema aja jooksul (umbes 12 nädala jooksul või

kauem), kuid kellel on häire või haigusseisund, mille korral on hepaatilise enstsefalopaatia

episoodide tekke oht. Hepaatilise entsefalopaatia episood on haigusseisund, mille korral

esineb maksahaiguse või maksa talitlushäiretega ravialustel aju talitlushäireid. Hepaatilise

entsefalopaatiaga kaasneb terve rida erinevaid vaimseid häireid alates kergetest häiretest, 15

mis vähendavad inimese elukvaliteeti, lõpetades tõsiste häiretega, millega kaasneb kooma

ja lõpuks surm.

Maksahaiguse ja hepaatilise entsefalopaatia ägedust ning ravialuste prognoose võib

hinnata asjakohaste hindamissüsteemidega. Selleks võib kasutada Child-Pugh, West

Haven kriteeriumeid, Glasgow koomaskaalat või modifitseeritud Child-Pugh 20

hindamissüsteemi. Nende asemel võib kasutada ka (APACHE) II hindamissüsteemi.

Hindamisel antakse punkte teatud parameetritele, näiteks bilirubiini tasemele seerumis,

albumiini tasemele seerumis, ja sümptomitele, sealhulgas astsiidi või entsefalopaatia

esinemisele. Ravialused võib klassifitseerida Child-Pugh klassi A, B või C. Tavaliselt

klassifitseeritakse ravialused Child-Pugh klassi C. 25

Nais- või meesravialune võib olla näiteks 25- kuni 80-aastane. Ühe teostuse korral on

nais- või meesravialune 45- kuni 70-aastane. Teise teostuse korral on nais- või

meesravialune 25- kuni 44-aastane. Veel ühe teostuse korral on nais- või meesravialune

üle 65-aastane.

Käesolevat leiutist võib kasutada ka veterinaarias. Ravialune loom võib olla koduloom, 30

näiteks lehm või pull, lammas, siga, härg, kits või hobune, või lemmikloom, näiteks koer

EE-EP 1 824 563 B1 11

või kass. Ravialune võib, kuid ei tarvitse olla, maksahaiguse loommudel. Loom võib olla

mis tahes vanuses, kuid sageli on ravialune loom täiskasvanud loom.

Valmistamine

Käesoleva leiutise puhul kasutatavad aminohapped võivad olla puhtad kristallilised

aminohapped. Need aminohapped on üldjuhul L-vormis, mitte D-vormis, või D- ja L-5

vormide segu. Tavaliselt kasutatakse aminohapete isoleeritud vorme. Maksa

dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või ravimiseks võib

kasutada aminohappe mis tahes aktiivset vormi. Antud juhul võib kasutada aminohappe

farmatseutiliselt sobivat vormi. Aminohappeid võib kasutada vabade aminohapete või

aminohappe soolade või derivaatide kujul. 10

Ornitiin võib olla puhta kristallilise aminohappe kujul. Kasutatav ornitiin on eelistatavalt

L-vormis, mitte D-vormis, või D- ja L-vormide segu. Tavaliselt kasutatakse ornitiini

isoleeritud vorme. Antud juhul võib kasutada ornitiini mis tahes aktiivset vormi või

farmatseutiliselt sobivat vormi. Ornitiini võib kasutada vaba aminohappe või aminohappe

soola või derivaadi kujul. 15

Ornitiini kasutatakse tavaliselt üksiku monomeerse aminohappe kujul. Ornitiini võib

kasutada ka soola kujul, näiteks ornitiin-vesinikkloriidina. Ornitiin võib olla

füsioloogiliselt sobiva vaba soola vormis. Ornitiin või ornitiini sool ei ole seega tavaliselt

ühegi teise ainega keemiliselt või kovalentselt seotud.

Antud juhul võib kasutada ornitiini derivaate. Näiteks võib manustada ornitiini keto- või 20

hüdroksü-analooge nende naatriumi või kaltsiumisooladena. Ornitiini ketohapped on

näiteks ketoglutaraat, ornitiin-ketoleutsiin ja ornitiin-ketovaliin. Vaba ornitiini asemel või

sellele lisaks võib kasutada ka ornitiini sooli või derivaate.

Antud juhul võib kasutada vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati. Fenüülatsetaat

ja/või fenüülbutüraat võivad olla füsioloogiliselt sobiva soola, näiteks leelismetalli või 25

leelismuldmetalli soola kujul. Kasutatav sool võib olla naatrium-fenüülatsetaat või

naatriumfenüülbutüraat. Fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi sool võib olla vabas vormis.

Fenüülatsetaat ja fenüülbutüraat või fenüülatsetaadi sool ja fenüülbutüraati sool ei ole

tavaliselt ühegi teise ainega keemiliselt või kovalentselt seotud.

Valikuliselt võib kasutada ka isoleutsiini. Isoleutsiin võib olla puhta kristallilise 30

aminohappe kujul. Isoleutsiin on üldjuhul eelistatavalt L-vormis, mitte D-vormis, või D- ja

EE-EP 1 824 563 B1 12

L-vormide segu. Tavaliselt kasutatakse isoleutsiini isoleeritud vorme. Antud juhul võib

kasutada isoleutsiini mis tahes aktiivset vormi või farmatseutiliselt sobivat vormi.

Isoleutsiini võib kasutada vaba aminohappe või aminohappe soola või derivaadi vormis.

Isoleutsiini kasutatakse tavaliselt üksiku monomeerse aminohappe kujul. Isoleutsiini võib

kasutada soola kujul, näiteks isoleutsiin-vesinikkloriidina. Isoleutsiini võib kasutada 5

füsioloogiliselt sobiva soola kujul. Isoleutsiin või isoleutsiini sool ei ole seega tavaliselt

ühegi teise ainega keemiliselt või kovalentselt seotud.

Farmatseutilised kompositsioonid

Ornitiinist ja fenüülatsetaadist ja/või fenüülbutüraadist kasutatakse tavaliselt koos

farmatseutiliselt sobiva tugiaine või lahjendiga. Ornitiinist ja fenüülatsetaadist ja/või 10

fenüülbutüraadist võib seega valmistada vastavalt farmaatsias kehtivatele tavadele

standardse(te) farmatseutiliselt sobiva(te) tugiaine(te) ja/või abiaine(te)ga

ravimpreparaadi. Ravimpreparaadi täpne olemus sõltub mitmetest faktoritest, sealhulgas

soovitud manustamisviisist. Ornitiin ja fenüülatsetaat ja/või fenüülbutüraat manustatakse

tavaliselt suu kaudu, veenisisese, maosisese, soontesisese või kõhukelmesisese 15

manustamise teel.

Farmatseutiliselt sobiv tugiaine või lahjendi võib näiteks olla isotooniline lahus, näiteks

füsioloogiline lahus. Tahked suu kaudu manustatavad ravimvormid võivad lisaks

toimeainele sisaldada lahjendeid näiteks laktoosi, dekstroosi, sahharoosi, tselluloosi,

maisitärklist või kartulitärklist; lubrikante, nt ränidioksiidi, talki, steariinhapet, 20

magneesium- või kaltsiumstearaati ja/või polüetüleenglükoole; sideaineid, nt tärkliseid,

kummiaraabikut, želatiini, metüültselluloosi, karboksümetüültselluloosi või

polüvinüülpürrolidooni; disaggregating agents, näiteks alginiinhapet, alginate või

naatrium-tärklis-glükolaati; kihisevaid segusid; värvaineid; magusaineid; märgavaid

aineid, näiteks letsitiini, polüsorbaate, laurüülsulfaate ja tavapäraselt ravimpreparaatides 25

kasutatavaid mittetoksilisi ja farmakoloogiliselt mitteaktiivsed ained. Sellised

ravimpreparaadid võib valmistada tuntud viisil, näiteks segamis-, granuleerimis-,

tablettimis-, suhkruga katmise või kilega katmise protsesside teel.

Suu kaudu manustatavad vedelad dispersioonid võivad olla siirupid, emulsioonid või

suspensioonid. Siirupid võivad sisaldada tugiaineid, näiteks sahharoosi või sahharoosi 30

koos glütseriiniga ja/või mannitooliga ja/või sorbitooliga.

EE-EP 1 824 563 B1 13

Suspensioonid ja emulsioonid võivad sisaldada tugiainet, näiteks looduslikku kummi,

agarit, naatriumalginaati, pektiini, metüültselluloosi, karboksümetüültselluloosi või

polüvinüülalkoholi. Lihasesiseseks süstimiseks kasutatavad suspensioonid või lahused

võivad sisaldada lisaks ornitiinile ja vähemalt kas fenüülatsetaadile ja fenüülbutüraadile ka

farmatseutiliselt sobivat tugiainet, nt steriilset vett, oliiviõli, etüüloleaati, glükoole, näiteks 5

propüleenglükooli ja soovi korral sobivat kogust lidokaiin-vesinikkloriidi.

Käesoleva leiutise kohased ravimid võivad sisaldada ainsa aminohappelise komponendina

ornitiini. Käesoleva leiutise kohased ravimid võivad sisaldada ainsa aminohappelise

komponendina ornitiini ja isoleutsiini. Ravim võib koosneda põhiliselt ornitiinist ja

vähemalt kas fenüülatsetaadist või fenüülbutüraadist. 10

Ravim võib koosneda põhiliselt ornitiinist, fenüülatsetaadist ja/või fenüülbutüraadist ning

farmatseutiliselt sobivast tugiainest. Selline ravim sisalda ornitiini kõrval olulisel määral

mitte ühtegi teist aminohapet. Ravim võib koosneda põhiliselt ornitiinist, isoleutsiinist,

fenüülatsetaadist ja/või fenüülbutüraadist ning farmatseutiliselt sobivast tugiainest. Selline

ravim ei sisalda seega ornitiini ja isoleutsiini kõrval olulisel määral mitte ühtegi teist 15

aminohapet.

Ravim võib sisaldada 5 kuni 100%, näiteks 10 kuni 50% või 20 kuni 40% fenüülatsetaadi,

võttes aluseks ornitiini massi. Ravim võib sisaldada 5 kuni 100%, näiteks 10 kuni 50% või

20 kuni 40% fenüülbutüraati, võttes aluseks ornitiini massi.

Samas võib ravim sisaldada ka mittepeptiidses vormis ja tavaliselt väikeses koguses vaba 20

aspartaati, glutamaati või arginiini. Aspartaadi, glutamaadi või arginiini kogus massi järgi

ei ületa üldjuhul ornitiini kogust massi järgi. Väikese koguse all peetakse silmas seda, et

aspartaadi, glutamaadi või arginiini või nende aminohapete kombinatsiooni kogus massi

järgi ei ole suurem kui 20% ornitiini massist. Seega ei tarvitse kõnealune ravim sisaldada

olulisel määral aspartaati. Ühe teostuse korral ei sisalda kompositsioon aspartaati, 25

glutamaati ega arginiini. Kompositsioon võib sisaldada mikrokogustes aspartaati,

glutamaati või arginiini. Mikrokoguse all peetakse silmas seda, et aspartaadi, glutamaadi

või arginiini või nimetatud aminohapete kombinatsiooni kogus massi järgi on

maksimaalselt 1% ornitiini massist. Aspartaadi, glutamaadi või arginiini kogus massi järgi

moodustab eelistatavalt maksimaalselt 0,5% ornitiini massist. 30

Teise teostuse korral võib kompositsioon sisaldada ka teisi aminohappeid, mis on

mittepeptiidsel kujul, tavaliselt vaba aminohappe või selle füsioloogiliselt sobiva vaba

EE-EP 1 824 563 B1 14

soola kujul. Selliste teiste aminohapete kogus ei ületa tavaliselt ornitiini kogust massi

järgi. Teiste aminohapete kogus massi järgi võib moodustada kuni 20%, näiteks 5 kuni

20% ornitiini massist. Sellised teised aminohapped, mida kompositsioon võib sisaldada,

on näiteks asendamatud või asendatavad aminohapped. Kompositsioon võib sisalda teisi

hargnenud ahelaga aminohappeid (branched chain amino acids ehk BCAA). BCAAde 5

hulka kuuluvad isoleutsiin, valiin ja leutsiin. Käesoleva leiutise kohane kompositsioon

võib seega sisaldada ka isoleutsiini ja/või valiini ja/või leutsiini.

Ravi

Ornitiin ja vähemalt kas fenüülatsetaat või fenüülbutüraat manustatakse ravialusele

kombineerituna, et ennetada või lükata edasi maksa dekompensatsiooni või hepaatilise 10

entsefalopaatia teket. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi saab

seega manustada kombineerituna, et parandada ravialuse, näiteks haigust vallandava

sündmuse järgselt tekkinud kroonilist maksahaigust põdeva ravialuse seisundit. Ornitiini

ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et

leevendada ravialusel sümptomeid, näiteks ravialusel haigust vallandava sündmuse 15

järgselt tekkinud kroonilise maksahaigusega seotud sümptomeid. Ornitiini ja vähemalt kas

fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et ennetada või

lükata edasi maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia teket.

Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele

kombineerituna, et ravida hepaatilist entsefalopaatiat. Ornitiini ja vähemalt kas 20

fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et parandada

hepaatilist entsefalopaatiat põdeva ravialuse seisundit. Ornitiini ja vähemalt kas

fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna, et leevendada

hepaatilise entsefalopaatiaga seotud sümptomeid. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi

või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele kombineerituna, et ennetada hepaatilist 25

entsefalopaatiat. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib

manustada ravialusele kombineerituna, et ennetada ravialusel, kellel on hepaatilise

entsefalopaatia episoodide tekke oht, esimese hepaatilise entsefalopaatia episoodi teket.

Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele

kombineerituna, et vähendada ravialusel, kellel on hepaatilise entsefalopaatia episoodide 30

tekke oht, esimese hepaatilise entsefalopaatia episoodi ägedust. Ornitiini ja vähemalt kas

fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada ravialusele kombineerituna, et lükata

EE-EP 1 824 563 B1 15

ravialusel, kellel on hepaatilise entsefalopaatia episoodide tekke oht, esimese hepaatilise

entsefalopaatia episoodi teket edasi.

Maksa dekompensatsiooni ja hepaatilise entsefalopaatia teke on seotud „haigust

vallandavate sündmuste (ehk „ägedate haigushoogudega"). Selliste haigust vallandavate

sündmuste hulka kuulub gastrointestinaalne verejooks, infektsioon (sepsis), värativeeni 5

tromboos ja dehüdratsioon. Sellise ägeda haigushoo tekke korral ravialune tõenäoliselt

hospitaliseeritakse. Ravialusel võib tekkida üks või mitu sellist ägedat haigushoogu.

Ravialust, kellel on esinenud äge haigushoog või kellel kahtlustatakse ägeda haigushoo

esinemist, ravitakse vastavalt leiutisele ornitiini ja fenüültasetaadi ja/või fenüülbutüraadi

kombinatsiooniga, et hoida ära maksa dekompensatsiooni teke. Käesoleva leiutisega saab 10

seega ära hoida maksa dekompensatsiooni tagajärjel tekkivaid haigusseisundeid, näiteks

hepaatilist entsefalopaatiat. Ornitiini ja fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati võib kasutada

maksa talitluse säilitamiseks. Ornitiini ja fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadi

kasutamise teel on seega võimalik pikendada maksahaigust põdeva ravialuse eluiga. Ühe

teostuse korral ennetatakse gastrointestinaalse verejooksu metaboolseid tagajärgi, näiteks 15

verejooksule järgneval perioodil esinevat hüperammoneemiat, hüpoisoleutseemiat ja

vähenenud valkude sünteesi.

Ravialuseid võib hakata ravima võimalikult kiiresti pärast haigust vallandava sündmuse

(ägeda haigushoo) algust või kahtlustatavat algust. Ravialust hakatakse eelistatavalt

ravima enne korduvate ägeda haigushoogude algust. Ravialust hakatakse veelgi 20

eelistatavamalt ravima enne esimese ägeda haigushoo algust.

Ravi alustatakse tavaliselt kohe pärast ägeda haigushoo algust. Ravi võib alustada pärast

ägeda haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist näiteks

meediku, nt raviarsti, parameediku või raviõe poolt. Ravi võib alustada ravialuse

hospitaliseerimisel. Ravi võib seega alustada 6, 3, 2 või 1 tunni jooksul pärast ägeda 25

haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist. Ravi võib seega

alustada 1 kuni 48 tundi, näiteks 1 kuni 36 tundi või 1 kuni 24 tundi pärast ägeda

haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist.

Ravi võib kesta kuni 8 nädalat, näiteks kuni 6 nädalat, kuni 4 nädalat või kuni 2 nädalat

pärast ägeda haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist. Ravi 30

võib seega kesta kuni 48 tundi, näiteks kuni 36 tundi või kuni 24 tundi pärast ägeda

EE-EP 1 824 563 B1 16

haigushoo või kahtlustatava ägeda haigushoo sümptomi(te) tuvastamist. Tavaliselt kestab

ravi kuni haigust vallandavast sündmusest paranemiseni.

Ravialust ravitakse ornitiini ja fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadiga. Ornitiini ja

vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi võib manustada kombineerituna ühe

ravimina või eraldi kahe või kolme ravimina. Kui ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaat 5

või fenüülbutüraat manustatakse kombineeritult ühe ravimina, võib need ained

kombineerida vahetult enne manustamist või hoida neid kombineeritud ravimina.

Kui ornitiin ja fenüülatsetaat ja/või fenüülbutüraat manustatakse eraldi, võib ravimid

manustada kas korraga või teatud ajaperioodi jooksul järjestikku. Selle ajaperioodi jooksul

võib manustada kaks või kolm eraldiseisvat ravimit. 10

Kahe ravimi manustamise korral võib kõigepealt manustada ornitiini ja seejärel

fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadi või fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi. Selle asemel

võib kasutada ka manustamiskeemi, mille kohaselt manustatakse kõigepealt fenüülatsetaat

ja fenüülbutüraat, fenüülatsetaat või fenüülbutüraat ja seejärel ornitiin. Teise teostuse

korral võib kõigepealt manustada kombineeritult ornitiini ja fenüülatsetaadi ning seejärel 15

fenüülbutüraadi. Selle asmel võib ka kõigepealt manustada kombineeritult ornitiini ja

fenüülbutüraadi ja seejärel fenüülatsetaadi. Teise teostuse korral võib kõigepealt

manustada fenüülatsetaadi ja seejärel kombineeritult ornitiini ja fenüülbutüraadi. Selle

asemel võib kõigepealt manustada fenüülbutüraadi ja seejärel kombineeritult ornitiini ja

fenüülatsetaadi. 20

Kolme ravimi manustamise korral võib ornitiini, fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadi

manustada erinevatel aegadel. Ornitiini võib manustada esimesena, teisena või

kolmandana. Kui ornitiin manustatakse esimesena, võib fenüülatsetaadi või

fenüülbutüraadi manustada teisena ja seejärel fenüülbutüraadi või fenüültasetaadi. Kui

ornitiin manustatakse teisena, võib esimesena manustada fenüülatsetaadi või 25

fenüülbutüraadi ja kolmandana fenüülbutüraadi või fenüülatsetaadi. Kui ornitiin

manustatakse kolmandana, manustatakse esimesena fenüülatsetaat või fenüülbutüraat ja

teisena fenüülbutüraat või fenüülatsetaat.

Teise ravimi võib manustada kuni 5 tundi, näiteks kuni 2 tundi või kuni 1 tund pärast

esimese ravimi manustamist. Teise ravimi võib seega manustada 15 minutit kuni 5 tundi, 30

näiteks 30 minutit kuni 4 tundi või 1 tund kuni 3 tundi pärast esimese ravimi manustamist.

EE-EP 1 824 563 B1 17

Kolmanda ravimi võib manustada kuni 5 tundi, näiteks kuni 2 tundi või kuni 1 tund pärast

teise ravimi manustamist. Kolmanda ravimi võib seega manustada 15 minutit kuni 5 tundi,

näiteks 30 minutit kuni 4 tundi või 1 tund kuni 3 tundi pärast teise ravimi manustamist.

Käesoleva leiutise kohased ravimid võib manustada sama või erineva manustamiskoha

kaudu. Käesoleva leiutise kohased ravimid võib manustada samal manustamisviisil või 5

erinevatel manustamisviisidel. Käesoleva leiutise kohase ravimi võib manustada mis tahes

sobival manustamisviisil. Eelistatavalt manustatakse see suu kaudu, veenisiseselt,

maosiseselt, soontesiseselt või kõhukelmesiseselt. Kui ornitiin ja vähemalt kas

fenüülatsetaat või fenüülbutüraat manustatakse eraldi, võib need kõik manustada suu

kaudu või veenisiseselt või ornitiini võib manustada suu kaudu ja fenüülatsetaadi ja/või 10

fenüülbutüraadi veenisiseselt või fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadi suu kaudu ja

ornitiini veenisiseselt.

Ravialusele manustatakse terapeutiliselt efektiivsed kogused ornitiini ja/või

fenüülbutüraati ja valikuliselt ka isoleutsiini. Ornitiini, fenüülatsetaadi ja/või

fenüülbutüraadi annused saab määrata erinevate parameetrite, nt vanuse, kehakaalu, 15

ravialuse seisundi, maksahaiguse tüübi ja ägeduse, ravimi manustamisviisi ja vajaliku

ravirežiimi järgi.

Ornitiini, fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi või isoleutsiini annus on tavaliselt 0,02 kuni

1,25 g, nt 0,1 kuni 0,5 g ravialuse kehakaalu kilogrammi kohta, sõltuvalt eespool loetletud

parameetritest. Ornitiini, fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi või isoleutsiini annus võib 20

järelikult olla 1 kuni 50g, näiteks 5 kuni 30g. Ornitiini annus võib olla 10 kuni 30 g.

Isoleutsiini annus võib olla 10 kuni 30 g. Ornitiini ja fenüülatsetaadi/fenüülbutüraadi võib

manustada massivahekorras 10:1 kuni 1:10, näiteks massivahekorras 5:1 kuni 1:5 või 2:1

kuni 1:2 või massivahekorras ligikaudu 1:1. Raviarst oskab määrata iga konkreetse

ravialuse puhul vajaliku ornitiini ja fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi ja valikulise 25

isoleutsiini annuse.

Ravialusele võib manustada üksikannuse ornitiini ja üksikannuse fenüülatsetaati ja/või

fenüülbutüraati. Valikuliselt võib manustada ka üksikannuse isoleutsiini. Selle asemel

võib manustada ka mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust ornitiini ja/või

fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati ja/või valikulist isoleutsiini. Need mitu annust võib 30

manustada ühe kuu või kahe nädala või ühe nädala jooksul. Teise teostuse korral võib

EE-EP 1 824 563 B1 18

üksikannuse või mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust ornitiini ja/või

fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati manustada iga päev.

Ravialusele võib eeltoodu kohaselt manustada ka teisi aminohappeid. Kasutatava teise

aminohappe või iga teise aminohappe võib ravialusele manustada ornitiini ja/või

fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadiga sama ravimina või manustada eraldi. Eraldi 5

manustamise korral võib selle aminohappe või iga aminohappe anda ravialusele ornitiini

ja/või fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadiga samaaegselt või muul ajal, näiteks kuni 5

tundi, kuni 2 tundi või kuni 1 tund pärast eelnimetatu manustamist. Teine või iga teine

aminohape manustatakse tavaliselt suu kaudu või veenisiseselt.

Ravialusele manustatakse terapeutiliselt efektiivne kogus teist või iga teist aminohapet. 10

Manustatav annus sõltub eespool ornitiini, fenüülatsetaadi ja fenüülbutüraadiga seoses

nimetatud parameetritest. Teise või iga teise aminohappe tavapärane annus on 0,02 kuni

1,25, näiteks 0,1 kuni 0,5 g kehakaalu kilogrammi kohta. Teise või iga teise aminohappe

annus võib seega olla 1 kuni 50g, näiteks 5 kuni 30 g.

Ravialusele võib manustada üksikannuse teist või iga teist aminohapet. Selle asemel võib 15

manustada mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust. Need mitu annust võib

manustada ühe kuu või kahe nädala või ühe nädala jooksul. Teise teostuse korral võib

üksikannuse või mitu annust, näiteks kaks, kolm, neli või viis annust manustada iga päev.

Käesolevat leiutist illustreeritakse alljärgnevate näidete varal.

Näide 1: Tsirroosi põdevatel ravialustel on neutrofiilide talitlus muutunud ja see 20

halveneb maksahaiguse ägenedes

Neutrofiilide fagotsütoosi ja oksüdatiivse purske mõõtmismeetodid

Phagotest: Hepariniseeritud täisverd inkubeeriti opsoniseeritud FITC-märkega E coli ja

CD16ga. Seejärel analüüsiti rakke läbivoolutsütomeeria (FACScan Becton Dickinson)

abil, mis jagas voolu otse ja kõrvalvooluks ja hinnati siis R-fükoerütriini (PE) 25

[Immunotech, Marseille, Prantsusmaa] fluorokroomi järgi, et identifitseerida CD 16

positiivsed rakud. Seejärel tehti kindlaks, kas vastavas populatsioonis oli FITC-märkega

baktereid.

Phagoburst: Hepariniseeritud täisverd inkubeeriti opsoniseeritud E coli suspensioonis, et

stimuleerida oksüdatiivset purset. Lisati substraadi lahus, et määrata divesinikrodamiini 30

(DHR) 123 muundumine fluorogeenseks ühendiks rodamiiniks ® 123. Reaktsioon peatati

EE-EP 1 824 563 B1 19

ja fikseeriti enne inkubeerimist CD16 antikehaga, et identifitseerida positiivsed

neutrofiilid. Seejärel viidi läbi voolutsütomeetriline analüüs.

Neutrophil Chemotaxis: Neutrofiilide kemotaksist mõõdeti modifitseeritud Boydeni

kambri meetodil, kasutades kemokineesi stimuleerimiseks kemoatraktandina interleukiini-

8. 5

Ravialused ja meetodid

Uurisime 30 tsirroosihaiget (alkoholismi tagajärjel tekkinud tsirroos, keskmine vanus 53,2

aastat (SEM 4,6) ja 20 tervet vabatahtlikku inimest. Tsirroosihaiged klassifitseeriti

alkoholismist tingitult hepatiiti põdevateks (superimposed alcoholic hepatitis, AH+)

ravialusteks ja dekompenseeritud või kompenseeritud maksaga ravialusteks. Phagotest’i 10

abil määrati fagotsüütide funktsionaalsus ja Phagoburst’i abil tehti kindlaks, kas rakud on

võimelised E. coli bakteritega kokku puutudes tekitama oksüdatiivset purset.

Tulemused

Me täheldasime, et tsirroosihaigetelt pärinevate neutrofiilide võime hävitada fagotsütoosi

teel baktereid oli märgatavalt vähenenud. Me tegime ka kindlaks, et tsirroosihaigetel on 15

vähenenud võime reageerida neutrofiilide stimuleerimisele E coli bakteritega ja

suurendada oksüdatiivse purske tekke kiirust (joonis fig 1). Selle võime vähenemine oli

korrelatsioonis maksahaiguse ägedusega, st mida kaugemale oli arenenud maksahaigus,

seda väiksem oli organismi võime reageerida infektsioonile ja sellega võidelda.

Näide 2: Ammoniaak vähendab neutrofiilide fagotsütoosivõimet 20

Neutrofiilide fagotsütoosi ja oksüdatiivse purske mõõtmismeetodid

Vastab näites 1 toodule.

Ravialused ja meetodid

Tervetelt vabatahtlikelt (n=15) võeti vereproovid ja inkubeeriti neid 1 tund, suurendades

ammoniaagi kontsentratsiooni. Neutrofiilide võimet hävitada fagotsütoosi teel baktereid 25

mõõdeti Phagotest’i ja neutrofiilide kemotaksise analüüside abil. Neutrofiilide

kemotaksise analüüsides kasutati 10ng/ml IL-8.

Tulemused

Üha suurema ammoniaagikogusega inkubeerimisel vähenes neutrofiilide fagotsütoos

(joonis fig 2) ja neutrofiilide kemotaksis (joonis fig 3) märgatavalt. 30

EE-EP 1 824 563 B1 20

Näide 3: Ammoniaagi toimet neutrofiilide fagotsütoosile on võimalik meditsiinilise

sekkumise teel tasakaalustada

Neutrofiilide fagotsütoosi ja oksüdatiivse purske mõõtmismeetodid

Vastab näites 1 toodule

Ravialused ja meetodid 5

Tervetelt vabatahtlikelt (n=15) võeti vereproovid ja inkubeeriti neid 1 tund ammoniaagi ja

aminohapetega. Neutrofiilide võimet hävitada fagotsütoosi teel baktereid mõõdeti

Phagotest’i analüüsi abil.

Tulemused

Me täheldasime, et ammoniaagist põhjustatud neutrofiilide fagotsütoosivõime vähenemist 10

saab osaliselt tasakaalustada ornitiini ja glutamiiniga (joonis fig 4). Inkubeerimisel

ammoniaagi ja aspartaadiga vähenes neutrofiilide fagotsütoos, kuid inkubeerimisel koos

L-ornitiin-L-aspartaadiga jäi see samaks.

Näide 4: Simuleeritud gastrointestinaalne verejooks vähendab neutrofiilide

kemotaksist, mida saab osaliselt tasakaalustada isoleutsiini manustamise teel 15

Meetod

Kümmet öö jooksul söömata olnud stabiilse metabolismiga ravialust, kellel oli biopsia teel

diagnoositud maksatsirroos [9 meest ja 1 naine; keskmine vanus 49,6 aastat (SEM 9,1);

keskmine Child-Pugh skoor 7,8 (SEM 1,2)] uuriti enne ja kaks tundi pärast 75 g

hemoglobiini molekuli imiteeriva aminohapete segu suukaudset manustamist (Nutricia, 20

Cuijk, Holland). Seitsmele teisele ravialusele [4 meest ja 3 naist; keskmine vanus 51,4

aastat (SEM 6,7); keskmine Child-Pugh skoor 8,1 (SEM 1,4)] manustati pärast

aminohapete segu 2 tunni jooksul veenisiseselt isoleutsiini (kiirusel 100 ml/h isoosmootset

lahust, mis sisaldas 40 mg/l isoleutsiini). Neutrofiilide kemotaksist (vt näites 1 kirjeldatud

meetodit) ja ammoniaagi taset plasmas mõõdeti perifeersest (veeni)vereringest võetud 25

vereproovides.

Tulemused

Tsirroosihaigetel oli neutrofiilide kemotaksis palju madalam kui sama vanusega

kontrollisikutel (53,3 SEM 4,6) ja see vähenes pärast simuleeritud verejooksu märgatavalt:

tasemelt 31 (±4,2) tasemele 8 (±5,4) rakku/suure suurendusega (HPF) (p<0,0001) (joonis 30

EE-EP 1 824 563 B1 21

fig 5). Ammoniaagi kontsentratsioon plasmas tõusis märgatavalt: tasemelt 75,1 (±4.2) to

124 (±8.5) (p<0.001). Ammoniaagi kontsentratsiooni muutumine oli korrelatsioonis

neutrofiilide kemotaksise muutusega (r=0,65 ja p <0,05). Simuleeritud verejooksu korral

täheldatud neutrofiilide kemotaksise vähenemist ei toimunud ravialustel, keda raviti

isoleutsiiniga 25,4 (±6,0) rakku/suure suurendusega. 5

Näide 5: Simuleeritud verejooks vähendab valkude sünteesi ja stimuleerib

ebanormaalselt isoleutsiini osküdatsiooni

Meetodid

Uuriti viit öö jooksul söömata olnud maksatsirroosi põdevat ravialust. Neilt võeti

vereproovid ja väljahingatud õhu proovid ning hakati seejärel neile infusiooni teel 10

manustama stabiilset isotoopi, et mõõta fooni isotoopset rikastamist. Seejärel manustati

ravialustele kuni katseperioodi lõpuni (t=480 min) veenisiseselt infusiooni teel [1-13C]-

isoleutsiini (1 mg/kg bw/h).

Tulemused

Joonisel fig 6 on näidatud kogu organismi keskmine isoleutsiini (Wb Ra) vereplasmasse 15

ilmumise kiirus ja isoleutsiini oksüdatsioon füsioloogilise lahuse (mustad tulbad) ja

aminohappe (hallid tulbad) infundeerimise viimase tunni jooksul (keskmine väärtus

+SEM; # on p <0,05).

Ülemise gastrointestinaalse verejooksuga ravialustel langes isoleutsiini tase ja valkude

süntees langes märgatavalt kogu organismis. Oksüdatsiooniks kasutatud isoleutsiini voog 20

ei muutunud pärast simuleeritud verejooksu, kuigi isoleutsiini kontsentratsioon langes

märgatavalt, mis viitas BCAA antagonismile.

Näide 6: Isoleutsiini manustamine simuleeritud verejooksu ajal intensiivistab

valkude sünteesi, kuid ei vähenda ammoniaagi kontsentratsiooni

Meetodid 25

Uuriti kuutteist stabiilse metabolismiga ravialust, kellel oli diagnoositud biopsia abil

maksatsirroos. Ravialustele manustati simuleeritud verejooksu ajal juhuslikkuse alusel 4

tunni vältel kas isoleutsiini (40mg/l lahus; 50 ml/h) või platseebot. Valkude süntees

(mõõdeti L-[ring-2Hs]fenüülalaniini, L-[ring-2H4]türosiini and L-[ring-2H2]türosiini

pidevinfusiooni abil) ja ammoniaak. 30

EE-EP 1 824 563 B1 22

Tulemused

Tulemused näitasid, et maksatsirroosi põdevatele ravialustele simuleeritud verejooksu ajal

indundeeritud isoleutsiini toimel vähenes maksas ja lihastes valkude süntees, mille

tulemusena tekkis nendes elundites puhas anaboolne seisund (tabel 1). Ammoniaagi

kontsentratsioon tõusis oluliselt mõlemas rühmas, kuid selles ei esinenud isoleutsiini või 5

platseeboga ravitud rühmade lõikes märkimisväärseid erinevusi.

Näide 7: Aspartaadi kuhjumine kaugelearenenud tsirroosiga ravialustel pärast L-

ornitiin-L-aspartaadi infundeerimist

Meetodid

Viit ravialust, kellel oli kaugelearenenud tsirroos ja kes ootasid maksa siirdamist 10

(vanus: 59; 3 meest, Child C klassi haigus, äge astsiit, kreatiniin 102 umol/l) raviti L-

ornitiin-L-aspartaadiga (40 g/päevas).

Tulemused

Aspartaadi kontsentratsioon tõusis 3 päeva jooksul olulisel määral ja progressiivselt, olles

lõpuks baasväärtusest 5 korda kõrgem (tabel 2). 15

Tabel 2

PRE Päev 1 Päev 2 Päev 3

72 178 289 354

ASPARTAAT (µmol/l)) (11,8) (23,2) (27,1) (31,1)

20

EE-EP 1 824 563 B1 23

Tabel 1

Phe mudeli abil ajahetkel t = 0 tundi ja uuringu lõpus määratud valkude kineetika

Aeg Valkude

süntees

P Valkude

lagunemine

P Netotasakaal P

Maks SB

füsioloogiline

lahus

0 415 ±

120

263 ± 50 152 ± 76

Lõpp 274 ±

250

0,445 108 ± 162 0,366 166 ± 231 0,836

SB isoleutsiin 0 218 ± 37 109 ± 25 98 ± 33

Lõpp 839 ±

221

0,038 157 ± 204 0,412 682 ± 165 0,010

Jalg SB

füsioloogiline

lahus

0 117 ± 52 137 ± 51 -20 ± 19

Lõpp 372 ±

211

0,189 288 ± 175 0,232 87 ± 140 0,694

SB isoleutsiin 0 -31 ± 201 196 ± 61 -185 ± 152

Lõpp 377 ±

135

0,209 159 ± 100 0,535 261 ± 102 0,005

Andmed: keskmine ± SEM in nmol/kg keharakkude mass/min. Lõppväärtused on

aminohappe infundeerimise viimase tunni keskmised väärtused. Maksa ja neeru valkude

sünteesi andmeid on korrigeeritud hüdrooksülatsiooni järgi (vt meetodid). Statistika:

Mann-Whitney U testi p väärtused rühmadesiseste erinevuste määramiseks;

rühmadevahelisi erinevusi ei täheldatud.

EE-EP 1 824 563 B1 24

Näide 8: LOLA manustamise tulemusena väheneb ammoniaagi kontsentratsioon,

kuid ammoniaak võib uuesti tekkida

Ravialused ja meetodid

Kaheksat tsirroosi põdevat ravialust (vanus 56 (5,6), 5M, ALD-6; aste 2 HE: 4; aste 3-4

HE: 4) raviti LOLA infundeerimise teel (40 g 8 tunni jooksul). Ravialustelt võeti 5

vereproovid ja määrati ammoniaagi ja glutamiini kontsentratsioon.

Tulemused

Tulemused näitasid, et LOLA manustamise tagajärjel langes ammoniaagi kontsentratsioon

olulisel määral, kuid glutamiini kontsentratsioon samal ajal tõusis (joonis fig 8).

Ammoniaagi kontsentratsiooni langemine vähendas HE ägedust. LOLA infundeerimise 10

lõpetamisel aga hakkas tsirkuleeriva ammoniaagi tase uuesti tõusma ja kolmest paranenud

seisundiga ravialusest kolmel tekkis uuesti HE.

Näide 9: Glutamiini aktiivse eemaldamine ennetab ammoniaagi kontsentratsiooni

sekundaarset tõusu

Ravialused ja meetodid 15

Kolme ravialust (vanus 45 (4,1) 2M, ALD, kõigil HE aste 3, HRS kõigil 3), kellel kasutati

hemofiltratsiooni (CVVH), raviti LOLA infusiooniga (40 g 8 tunni jooksul). Ravialustelt

võeti vereproovid ja määrati ammoniaagi ja glutamiini kontsentratsioon.

Tulemused

Tulemused näitasid, et LOLA toimel langes ammoniaagi kontsentratsioon, kuid dialüüsi 20

lisamisega hoiti ära glutamiini kontsentratsiooni samaaegne tõus (joonis fig 9). Seetõttu

usume, et antud juhul on tegemist ammoniaagi kontsentratsiooni püsiva langusega.

Näide 10: Fenüülatsetaat seondub glutamiiniga, moodustades organismist väljuva

ühendi, ja hoiab ära ammoniaagi kontsentratsiooni sekundaarse tõusu.

Ravialused ja meetodid 25

Kuut ägeda neerupuudulikkuse (5 mitte-A mitte-B hepatiit) ja ägeda entsefalopaatiaga

ravialust (aste 3-4) raviti LOLA ja fenüülatsetaadiga (40g/päevas 8 tunni jooksul).

EE-EP 1 824 563 B1 25

Tulemused

Sellise kombineeritud ravi korral ei tõusnud glutamiini kontsentratsioon olulisel määral ja

ammoniaagi tase langes (joonis fig 10). Ammoniaagi taseme uut tõusu ei täheldatud.

Näide 11: Ornitiini ja fenüülbutüraadi mõju hepaatilise entsefalopaatiaga

inimravialustele 5

Ravialused

1. Rühmad – 3 ravialust rühmas. Kokku 12 ravialust.

2. Kaasamiskriteeriumid

• Täiskasvanud ravialused vanuses 18-80 aastat, kellel oli histoloogia või kliiniliste

kriteeriumite põhjal diagnoositud maksatsirroos 10

• HE

• HE tüüp C, ammoniaagi kontsentratsioon > 80 umol/l, informeeritud

nõusolek/heakskiit

3. Väljajätmiskriteeriumid

• Teine kaasuv neuroloogiline haigus, teise spetsiifilise ammoniaagi 15

kontsentratsiooni vähendava ravimi kasutamine, hingamispuudulikkus, mille

korral on vajalik kunstlik ventilatsioon ja rahustid, kontrollimatu

gastrointestinaalne verejooks, hüpotensioon, mille puhul on vajalikud inotroobid,

äge neerupuudulikkus (kreatiniin >2 mg/dl), hemodialüüs, kehaväline maksa

toetav vahend, teadaolev tundlikkus uuringus kasutatavate mis tahes ravimite 20

suhtes, rasedus.

Vaimse seisundi hindamine

Hepaatilise entsefalopaatia astme määramine (West Haven kriteeriumid)

Aste 0 Normaalne vaimne seisund

(minimaalne

HE)

(üks või mitu kvantifitseeritavat kõrvalekallet psühhomeetrilises testis)

Aste 1 Vähene teadvuse hämardumine

Eufooria või ärevus

EE-EP 1 824 563 B1 26

Vähenenud tähelepanuvõime

Vähenenud liitmisvõime

Aste 2 Letargia või apaatia

Minimaalne aja või kohaga seotud desorientatsioon

Kerge isiksusemuutus

Sobimatu käitumine

Vähenenud lahutamisvõime

Aste 3 Haiglaslik unisus kuni poolteadvusetus, kuid ravialune vastab

verbaalsetele stiimulitele

Segadus

Tugev desorientatsioon

Aste 4 Kooma (ravialune ei vasta verbaalsetele või negatiivsetele stiimulitele)

Meetodid

Viisime kaheksal tsirroosi ja hüperammoneemiat põdeval ravialusel läbi avatud uuringu.

Ravialused klassifitseeriti maksahaiguse ägeduse järgi (vt tabelit 3). Neid raviti 3 päeva

ühe alljärgneva režiimi järgi ja vaadeldi 5 päeva. Uurimisalused rühmad olid järgmised: 5

(i) Platseebo: 5% dekstroosi 4 tunni jooksul;

(ii) Ainult ornitiin: 20 g 500 ml, 5% dekstroosi vahemikus 08:00 kuni 12:00;

(iii) Fenüülbutüraat: 10g kaks korda päevas, suu kaudu (0800 ja 1600); ja

(iv) Ornitiin + fenüülbutüraat: 20 g 500 ml, 5% dekstroosi vahemikus 08:00 kuni

12:00 + 10 g kaks korda päevas, suu kaudu (08:00 ja 16:00). 10

Ravialused ei söönud öö jooksul, st alates keskööst 00:00 kuni kella 08:00 hommikul

mitte midagi. Neile manustati maosiseselt 2525 KCal/kg, sealhulgas 1 G/kg valku alates

kella 08:00 ja lõpetades keskööl.

Ravialustelt võeti kell 07:30 ja 18:00 vereproovid ja mõõdeti ammoniaagi ja glutamiini

kontsentratsiooni. Pideva jälgimise tehti kindlaks, kas ravialustel esines kõrvaltoimeid. 15

EE-EP 1 824 563 B1 27

Selgus, et kõik rühmad talusid ravimit hästi ja kellelgi ei täheldatud kahjulikke

kõrvaltoimeid.

Tabel 3. Ravialuste demograafia

Platseebo Ainult ornitiin Ainult

fenüülbutüraat

OP

Vanus P1: 47 P3: 46 P5: 56 P7: 52

P2: 57 P4: 40 P6: 48 P8: 52

Sugu P1: M P3:F P5:F P7: M

P2:M P4:F P6:M P8:F

P1:HCV P3: HBV P5: NASH P7: HBV Maksahaiguse

etioloogia P2: HBV P4: NASH P6: HBV P8: HBV

Maksahaiguse P1: 9 P3: 13 P5: 14 P7: 14

ägedus P2: 12 P4: 13 P6: 13 P8: 12

(Pugh skoor)

Vallandav P1: infektsioon P3: SBP P5: SBP P7: SBP

faktor P2: infektsioon P4:

infektsioon

P6: infektsioon P8:

infektsioon

HE ägedus P1: 2 P3: 3 P5: 3 P7: 3

(West-Haveni

kriteeriumid)

P2: 3 P4: 3 P6: 3 P8:3

HE ägedus P1: 9 P3: 8 P5: 9 P7: 9

(Glasgow

koomaskaala)

P2: 8 P4: 8 P6: 10 P8: 9

Teise elundi P1: puudub P3:

prerenaalne,

P5: puudub P7: puudub

puudulikkus P2: Hüpotensioon P6: prerenaalne P8: puudub

Hüpotensioon P4:

EE-EP 1 824 563 B1 28

Platseebo Ainult ornitiin Ainult

fenüülbutüraat

OP

Hüpotensioon

Surnud/elus P1: A P3: D P5: A P7: A

P2: A P4: A P6: A P8:A

Tüsistused P1: infektsioon, P3: HRS P5: sepsis, ICU P7: puudub

SBP P4: korduv P6: korduv P8:

verejooks,

päev

P2: infektsioon, Infektsioon SBP 14

Vaariksi

verejooks

SBP: spontaanne bakteriaalne peritoniit, mittealkohoolne steatohepatiit, ICU: vajalik on

intensiivravi, HRS: hepatorenaalne sündroom

Tulemused

Joonisel fig 11 on näidatud, et keskmine ammoniaagi tase jäi platseeboga ravitud rühmas

raviperioodi kestel peaaegu samaks. L-ornitiini ja fenüülbutüraadiga ravitud rühmades 5

tõusis ammoniaagi kontsentratsioon võrreldes baasväärtustega. Rühmas, mida raviti nii L-

ornitiini kui ka fenüülbutüraadiga, langes ammoniaagi kontsentratsioon olulisel määral.

OPga ravitud loomadel vähenes lisaks ammoniaagi kontsentratsioonile ka söömisjärgne

ammoniaagi kontsentratsiooni tõus. Mõlema OP rühma ravialuse entsefalopaatia skoor

paranes päevaks 3 kahe astme võrra, mida ei esinenud ühelgi teisel kuuest ravialusest. 10

Joonisel fig 12 on näidatud, et keskmine glutamiini tase jäi OP rühmal vaatamata

ammoniaagi kontsentratsiooni langusele raviperioodi kestel peaaegu samaks. Glutamiini

kontsentratsioon langes fenüülbutüraadiga ravitud rühmas, mis võib olla kahjulik. L-

ornitiini ja platseeboga ravitud rühmades tõusis glutamiini kontsentratsioon, eriti selgelt

pärast söömist. 15

EE-EP 1 824 563 B1 29

Joonisel fig 13 on näidatud platseebo, O, P ja OPga ravitud rühmades esinenud vaimse

seisundi muutused.

Näide 12: Ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutsiini toime hepaatilist entsefalopaatiat

põdevatel inimravialustel

Ravialused 5

1. Rühmad- 2 ravialust rühmas. Kokku 6 ravialust.

2. Kaasamiskriteeriumid

• Täiskasvanud ravialused vanuses 18-80 aastat, kellel oli histoloogia või kliiniliste

kriteeriumite põhjal diagnoositud maksatsirroos, Child B või C, hiljutine

gastrointestinaalne verejooks vaariksitest (<6 tundi pärast ilmnemist), 10

informeeritud nõusolek/heakskiit.

3. Väljajätmiskriteeriumid

• Teine kaasuv neuroloogiline haigus, teise spetsiifilise ammoniaagi

kontsentratsiooni vähendava ravimi kasutamine, hingamispuudulikkus, mille

korral on vajalik kunstlik ventilatsioon ja rahustid, kontrollimatu 15

gastrointestinaalne verejooks, hüpotensioon, mille puhul on vajalikud inotroobid,

äge neerupuudulikkus (kreatiniin >2 mg/dl), hemodialüüs, kehaväline maksa

toetav vahend, teadaolev tundlikkus uuringus kasutatavate mis tahes ravimite

suhtes, rasedus/imetamine.

Meetodid 20

Viisime läbi avatud uuringu, milles osales 6 tsirroosi põdevat ravialust, kes olid võetud

haiglasse vaariksite verejooksu tõttu. Ravialused klassifitseeriti maksahaiguse ägeduse

järgi (vt tabelit 4). Neid raviti 3 päeva ühe alljärgneva režiimi järgi ja vaadeldi 5 päeva.

Uuringurühmad olid järgmised:

i. Platseebo: 5% dekstroosi 4 tunni jooksul (250 ml) 25

ii. Ainult isoleutsiin: 10 g IV 250 ml 5% dekstroosi kahe tunni jooksul jagatuna kaheks

annuseks.

iii. Isoleutsiin + Ornitiin + fenüülbutüraat: isoleutsiin: 10 g IV 250 ml 5% dekstroosis

2 tunni jooksul jagatuna kaheks annuseks; ornitiin: 20 g 250 ml, 5% dekstroos (t=0;

24, 48hr); fenüülbutüraat: 10 g kaks korda päevas, suu kaudu (t=0, 12, 24, 36, 48 t). 30

EE-EP 1 824 563 B1 30

Ravialused ei söönud öö jooksul, st alates keskööst 0000 kuni kella 0800 hommikul mitte

midagi. Neile manustati maosiseselt 2525 KCal/kg, sealhulgas 1g/kg valku alates

kella 08:00 ja lõpetades keskööl. Ravialustelt võeti kell 07:30 ja 18:00 vereproovid ja

mõõdeti ammoniaagi ja glutamiini kontsentratsiooni. Pideva jälgimise teel tehti kindlaks, 5

kas ravialustel esines kõrvaltoimeid. Selgus, et kõik rühmad talusid ravimit hästi ja

kellelgi ei täheldatud kahjulikke kõrvaltoimeid. Kuna ravialustele manustati esialgse

endoskoopia tegemiseks uimastit, ei olnud nende vaimses seisundis toimunud muutusi

võimalik tõlgendada. Nii platseebo kui ka isoleutsiini rühmas suri üks ravialune mitme

elundi puudulikkuse tagajärjel. Ülejäänud ravialused jäid ellu. 10

Tabel 4

Platseebo Ainult isoleutsiin OIP

Vanus P: 43 P3:57 P5:43

P2: 62 P4: 42 P6: 45

Sugu P1: M P3: F P5: M

P2: M P4: M P6: M

Maksa etioloogia P1: ALD P3: HBV P5: HBV

Haigus P2: HCV P4: ALD P6: NASH

Maksahaiguse P1: 13 P3: 13 P5: 14

ägedus (Pugh skoor) P2: 14 P4: 11 P6: 10

HE ägedus P1: 2 P3: 2 P5: 2

(West Haveni

kriteeriumid)

P2: 3 P4: 1 P6: 2

Hinnanguline vere- P1: 9 P3: 7 P5: 7

kaotus (u) P2: 10 P4: 8 P6: 10

Surnud/elus P1: D P3: A P5: A

P2:A P4:D P6: A

Tüsistused P1: P3: HRS P5: rindkere

EE-EP 1 824 563 B1 31

Platseebo Ainult isoleutsiin OIP

Infektsioon, infektsioon

uus verejooks P4: korduv

infektsioon

P6: puudub

P2: äge

entsefalopaatia

SBP: spontaanne bakteriaalne peritoniit, mittealkohoolne steatohepatiit, ICU: vajalik on

intensiivravi, HRS: hepatorenaalne sündroom

Tulemused

Joonisel fig 14 on näidatud, et platseebo ja isoleutsiiniga ravitud rühmades ei esinenud

ammoniaagi kontsentratsioonis olulisi muutusi. OIP rühmas langes ammoniaagi 5

kontsentratsioon olulisel määral.

Joonisel fig 15 on näidatud, et isoleutsiini, platseebo või OIP manustamise korral ei

muutunud glutamiini tase olulisel määral. Ammoniaagi kontsentratsioon langes

märgatavalt ainult OIP rühmas.

Joonisel fig 16 on näidatud alternatiivne võimalus, mille kohaselt võib OIP toimida läbi 10

ammoniaaki tekitava aminohappe glütsiini taseme vähendamise. Glütsiini taseme olulist

langust täheldati ainult OIP rühmas.

Joonisel fig 17 on näidatud, et isoleutsiini tasemed on igas rühmas juba algselt väga

madalad, kuid see saavutab isoleutsiiniga ravitud rühmas normaalsest kaks korda suurema

väärtuse. Platseeboga ravitud rühmas see kontsentratsioon ei muutunud ja jäi madalaks. 15

Joonisel fig 18 on näidatud ravialustel ravi ajal ornitiini tasemes toimunud muutused,

millest on näha, et ornitiini kontsentratsioon tõusis püsivalt ja märgatavalt, kuid langeb

ravimi manustamise lõpetamisel märgatavalt ja saavutab baasväärtuse, mis näitab

imendumist erinevatesse kudedesse.

Näide 13: Ornitiini ja fenüülbutüraadi toime ligeeritud sapijuhaga rotile 20

Meetodid

Tsirroosi indutseerimine sapijuha ligeerimise teel (BDL)

EE-EP 1 824 563 B1 32

See katse tehti isaste Sprague-Dawley rottidega (200-250 g). Pärast anesteesiat viidi läbi

keskjoone laparotoomia, paljastati sapijuha, ligeeriti 3 korda 4.0 siidniidiga ja lõigati teise

ja kolmanda ligatuuri vahel läbi. Haav suleti kihiti imenduva haavaniidiga ja loomal lasti

vaikses ruumis paraneda ja viidi siis tagasi loomade hoiukohta. Loomi hoiti püsival

temperatuuril (20 °C), rakendades 12-tunnilist valguse/pimeduse tsüklit ja andes neile 5

piiramatus koguses vett ja tavapärast näriliste toitu.

Viis nädalat pärast BDLi (või imiteeritud protseduuri) hakati loomadele andma näriliste

toidu asemel ainult vedelikku (Liquidiet, Bio-Serv, Frenchtown NJ, USA), millele lisati

aminohapete segu, mis jäljendas hemoglobiini koostist (2,8 g/kg/päevas, Nutricia Cuijk,

Holland, toode nr 24143). Kuue nädala möödudes sisestati parempoolse unearteri kateeter, 10

mille abil võeti korduvalt vereproove. Pärast seda protseduuri võeti baasproov, mille

järgselt manustati IP süstimise teel uuritavad ravimpreparaadid. Uuringurühmad olid

järgmised: BDL kontrollrühm + füsioloogiline lahus (n=5), BDL + ornitiin (0,22 g/kg,

n=6) füsioloogilises lahuses IP, BDL + fenüülbutüraat (0,3 g/kg, n=7) füsioloogilises

lahuses IP, BDL + OP (0,22 g/kg / 0,3 g/kg, n=7) füsioloogilises lahuses IP. 15

Vereproovid võeti eelnevalt jahutatud hepariniseeritud tuubidesse ja hoiti neid enne

töötlemist jääl. Plasmaproovid võeti pärast tsentrifuugimist (3000 rpm, 10 minutit) ja neid

hoiti enne analüüsimist temperatuuril -80 °C.

Ammoniaagi, glükoosi, laktaadi ja uurea tase määrati COBAS Mira S abil vastavalt tootja

juhistele. Aminohapped kvantiteeriti HPLC abil fluorestsents-detekteerimisega. 20

Tulemused

Tsirroosi ligeeritud sapijuhaga rotimudelil langes ammoniaagi tase arteriaalses vereringes

(205 ± 11 µmooli/l, keskmine ± SEM) võrreldes tervete kontrollisikutega märgatavalt

(25.6 ± 2 µmooli/L, p<0,001, andmeid ei ole toodud). Selle mudeli puhul me avastasime,

et füsioloogilise lahusega ravitud platseebo rühmas ei muutunud kolme tunni jooksul 25

ammoniaagi tase arteriaalses vereringes .

Joonisel fig 19 on näidatud ammoniaagi taseme muutus arteriaalses vereringes BDL

rottidel pärast füsioloogilise lahuse (BDL kontrollrühm, n=5), ornitiini (orn, 0,22 g/kg,

n=6), fenüülbutüraadi (PB, 0,3 g/kg, n=7) ja ornitiin-fenüülbutüraadi (OP, 0,22 g/kg + 0,3

g/kg, n=7) intraperitoneaalset süstimist. Tärniga * on tähistatud p<0,05 OP korral vs Orn 3 30

tunni pärast (2 way ANOVA).

EE-EP 1 824 563 B1 33

Sellel joonisel fig on näidatud, et ornitiiniga ravitud loomadel täheldati ammoniaagi

taseme kerget langust, kuigi see ei erinenud platseeboga ravitud rühma tulemusest.

Fenüülbutüraadiga ravitud rühmas tõusis ammoniaagi tase plasmas ühe tunni pärast

oluliselt (p<0,01 vs kõik teised rühmad), kuigi kolme tunni möödudes oli see erinevus

väiksem. See leid vastab hüpoteesile, et fenüülbutüraat (fenüülatsetaat) on efektiivne vaid 5

ravialustel, kelle organismis on glutamiini taset tõstetud. Loomadel, kellele ei manustatud

ornitiini, mis võib metaboliseerudes moodustada glutamiini, on ainult fenüülbutüraadi (P)

toime ebasoovitav ja võib olla kahjulik. Ornitiini ja fenüülbutüraadiga (OP) ravitud

rühmas aga täheldati oluliselt madalamat ammoniaagi taset. Kõigil nendel loomadel oli

kolme tunni jooksul tehtud mõõtmiste järgi ammoniaagi tase püsivalt langenud ja see oli 10

oluliselt madalam kui ainult ornitiiniga ravitud rühma vastav näitaja uuringu lõpus

(p<0,05).

See näitab selgelt, et OP kombinatsioon langetab ammoniaagi taset plasmas efektiivsemalt

kui O või P eraldi. Ammooniaagi taseme tõus plasmas võib ainult Pga ravitud loomadel

olla lausa ohtlik. 15

Osades proovides me uurisime ornitiini imendumist pärast O või OP intraperitoneaalset

(IP) süstimist vereringesse. Joonisel fig 20 on näidatud ornitiini kontsentratsioon

arteriaalses vereringes vastavate ühenditega ravitud rühmades. Selgelt on näha, et ornitiini

kontsentratsioon plasmas tõuseb 1 tunni jooksul pärast intraperitoneaalset süstimist (IP)

märgatavalt ja on 3 tundi pärast süstimist taas langenud, kuna ornitiin metaboliseerub 20

organismis. Nendes rühmades ei täheldatud ornitiini kontsentratsioonis plasmas ühelgi

ajahetkel mingeid olulisi erinevusi.

See leid on oluline, kuna see näitab, et valitud manustamisviis loomadele ornitiini

andmisel efektiivne. Kiire imendumine ja täheldatud taseme langus plasmas näitab, et

organismis toimub selle aminohappe aktiivne metaboliseerumine. 25

Näide 14: Ornitiini, fenüülbutüraadi ja isoleutiini toime ligeeritud sapijuhaga rotil

Meetodid

See protseduur viidi läbi isaste Sprague-Dawley rottidega (200-250 g). 48 tundi enne

loomade surmamist hakati neile tavapärase näriliste toidu asemel andma ainult vedelikku

(Liquidiet, Bio-Serv, Frenchtown NJ, USA), millele oli lisatud hemoglobiini koostist 30

jäljendav aminohapete segu (2,8 g/kg, Nutricia Cuijk, Holland, toode nr 24143). 24 tundi

enne surmamist kutsuti rottidel (igas rühmas n=5) galaktosamiini (1 g/kg, Sigma, Poole

EE-EP 1 824 563 B1 34

UK, füsioloogilises lahuses) süstimise teel esile äge neerupuudulikkus (ALF). Kolm tundi

enne surmamist manustati loomadele OIP preparaati (0,22 g/kg ornitiini, 0,25 g/kg

isoleutsiini, 0,3 g/kg fenüülbutüraati füsioloogilises lahuses, IP) või kontrollühendina

füsioloogilist lahust. Katse lõpus võeti eelnevalt jahutatud hepariniseeritud tuubidesse

arteriaalse vere proovid ja hoiti neid töötlemiseni jääl. Plasmaproovid võeti ja neid hoiti 5

vastavalt eespool kirjeldatule. Ammoniaagi kontsentratsioon määrati vastavalt eespool

kirjeldatule.

Tulemused

Selgus, et ammoniaagi kontsentratsioon arteriaalses veres langes OIP ravitud ägeda

neerupuudulikkusega rottidel võrreldes platseeboga ravitud kontrollisenditega olulisel 10

määral (joonis fig 21). Selle uuringu eesmärk oli teha kindlaks, kas isoleutsiin

kombineeritult ornitiini ja fenüülbutüraadiga (fenüülatsetaadiga) võimaldab efektiivselt

langetada ammoniaagi taset plasmas. Varem on näidatud, et isoleutsiin üksinda ei mõjuta

inimeste organismis ammooniaagi taset, kuigi selle efektiivsust O ja P kombineeritult ei

ole varem katsetatud. 15

Joonisel fig 21 on näidatud ammoniaagi tasemed arteriaalse vere plasmas

hüperammoneemia ja ägeda maksapuudulikkuse mudelil, millele on manustatud

platseebona füsioloogilist lahust (ALF) ja OIP (ALF+ OIP). Nende kahe rühma vahelise

erinevuse olulisuse nivoo oli p<0,01 (T-Test).

See tulemus vastab hüpoteesile, et isoleutsiin kombineeritult ornitiini ja fenüülbutüraadiga 20

vähendab efektiivselt ammoniaagi taset. See täiendab eespool valkude sünteesiga seoses

kirjeldatud isoleutsiini kasulikku toimet.

Näide 15: Ornitiini ja fenüülbutüraadi toime devaskulariseeritud seamudelis

Meetodid

Viis siga jaotati juhuslikkuse alusel nelja rühma: äge maksapuudulikkus (ALF) + 25

platseebo + platseebo (n=2); ALF + ornitiin + platseebo; ALF + fenüülbutüraat

+platseebo; ALF + ornitiin ja fenüülbutüraat. Sigadele paigaldati reiearterisse ja -veeni,

värativeeni ja kopsuarterisse kateetrid. Katset alustati ajahetkel = -1h, kui alustati

platseebo või ravimite indundeerimist.

1. Platseebo: 5% dekstroosi 3 tunni jooksul, platseebona suu kaudu vesi 30

EE-EP 1 824 563 B1 35

2. Ainult ornitiin: 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul soonesisese indundeerimise

teel

3. Fenüülbutüraat: 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul maosisese infundeerimise

teel, ornitiin + fenüülbutüraat: 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul soonesisese

infundeerimise teel, 0,3 g/kg, 5% dekstroosi 3 tunni jooksul maosisese infundeerimise 5

teel.

ALF kutsuti esile värativeeni ja õõnesveeni anastomoosi ja sellele järgneva maksarteri

ligeerimise teel (devaskulariseerimine) ajahetkel= 0 h, infundeerimine lõpetati ajahetkel t=

+2 h ja katse lõpetati ajahetkel =8 h. Ajahetkedel = 0, 1, 3, 5, 7 ja 9 h võeti vere- ja

uriiniproovid, et mõõta regionaalseid muutusi ammoniaagi ja aminohapete tasemes. Katse 10

lõpus eemaldati ajuvedeliku uurimiseks osa otsmikusagarast.

Tulemused

Ornitiini infundeerimise tulemusel tekkinud rakusisene glutamaat ja maosisene

konjugeeriv fenüülatsetaat näitab, et selles katastroofilise maksapuudulikkuse mudelis on

ammoniaagi tase ja glutamaadi kasutamine oluliselt muutunud ja 15

Ammoniaagi kontsentratsioon arteriaalses veres tõuseb aja jooksul platseeboga ravitud

loomal alates devaskulariseerimisest (joonis fig 22) pidevalt, mõnevõrra tekib seda

lihastes (joonis fig 23) ja suur kogus ammoniaaki tekib sooltes (joonis fig 24). Selle looma

organismis vabaneb väike kogus glutamiini (joonis fig 25) ja märkimisväärne kogus

glutamiini imendub sooltesse (joonis fig 26). 20

Ainult ornitiiniga ravitud loomal ammoniaagi taseme esialgne tõus suruti alla, kuid

järgnevalt hakkas see tõusma ja saavutas katse lõpuks kõrgeima taseme (joonis fig 22).

Sellel loomal täheldati ammoniaagi puhast imendumist lihasesse ja võrreldava glutamiini

koguse vabanemist lihasest võrrelduna platseeboga ravitud loomaga (joonis fig 25), millel

tõusis glutamiini imendumine sooltesse (joonis fig 26). 25

Ainult fenüülbutüraadi manustamise korral ei tõusnud esialgu ammoniaagi tase

arteriaalses veres, seejärel tõusis tasemele, mis oli võrreldav ainult ornitiiniga läbiviidud

katse lõpus registreeritud tasemega (joonis fig 22) ja ammoniaagi imendumine lihasesse

muutus vähe (joonis fig 23), kuid sooltes tekkis oluline kogus ammoniaaki (joonis fig 24).

Huvitav on asjaolu, et võrreldes ainult platseeboga ravitud loomaga imendus ainult 30

EE-EP 1 824 563 B1 36

fenüülbutüraadi manustamise korral (joonis fig 25) glutamiin lihastesse, kuid see ühend

mõjutas väga vähe glutamiini imendumist sooltesse (joonis fig 26).

Ornitiini ja fenüülbutüraadi kombinatsioon mõjutas ammoniaagi taset arteriaalses veres

kõige rohkem ja vähendas katse lõpuks vereringes oleva ammoniaagi taset kõigi teiste

loomadega võrrelduna muljetavaldaval määral (joonis fig 22). Sellel loomal eemaldas 5

lihas verest aktiivselt ammoniaaki (joonis fig 23) ja ammoniaagi tootmine sooltes vähenes

olulisel määral (joonis fig 24). Huvitav on see, et nii platseebo kui ka ainult ornitiiniga

ravitud loomadega võrrelduna suurenes glutamiini vabanemine lihasest (joonis fig 25).

Vaatamata suurenenud glutamiini tootmisele lihases, vähenes glutamiini imendumine

sooltesse olulisel määral (joonis fig 26). 10

Ornitiini taseme tõusu ornitiiniga ravitud loomade vereringes kujutatakse joonisel fig 27.

Devaskulariseerimise ja meditsiinilise sekkumise mõju glutamiini tasemele arteriaalses

veres on näidatud joonisel fig 28. Ornitiiniga ravitud loomal tõusis glutamiini tase veres,

mis paranes selle manustamisel koos fenüülatsetaadiga. Huvitav oli avastus, et loomal,

keda raviti nii ornitiini kui ka fenüülbutüraadiga paranes märgatavalt glütsiini tase 15

arteriaalses veres (joonis fig 29).

Katse lõpus eemaldati ajust otsmikusagar ja mõõdeti selle abil ajuvedeliku sisaldust

(joonis fig 30).

Katseloomade ajurakkude anatoomiast andis ülevaate sõltumatu patoloog, kelle aruanne

on toodud allpool. 20

ALF: Väikesed veresooned perivaskulaarse ödeemi ja ümbritsevate vesiiklitega.

Nekrootiliste muutustega neuron, mida ümbritsevad vesiiklid.

ALF + O+P: Väikesed veresooned perivaskulaarse ödeemi ja ümbritsevate vesiiklitega

(vähem kui ALF ilma igasuguse ravita)

Simulatsioon: Minimaalsete ultrastruktuursete muutustega ajukude =normaalne ajukude. 25

Järeldused

Leiutajad on avastanud, et mõnede kroonilise maksahaiguse ägeda haigushoo sümptomite

simuleerimise, näiteks ammoniaagi kontsetratsiooni tõstmise või gastrointestinaalse

verejooksu simuleerimise tulemusena vähenev neutrofiilide talitlus ja ornitiini või

isoleutsiiniga on võimalik seda vähenemist osaliselt tasakaalustada. Neutrofiilide talitluse 30

EE-EP 1 824 563 B1 37

taastamine ornitiini ja isoleutsiini abil on väga oluline sepsise ennetamisel, kuna sepsis

kutsub sageli esile maksa dekompensatsiooni progresseerumise.

Leiutajad on ka avastanud, et isoleutsiin ei mõjuta simuleeritud verejooksu järgset

ammoniaagi kontsentratsiooni tõusu. Seega vastupidiselt hüpoteesile, et ammoniaagi tase

hakkab isoleutsiini manustamisel valkude sünteesi stimuleerimise varal langema, jääb 5

ammongiaagi tase muutumatuks. Seega on eriti kasulik manustada isoleutsiini koos

ornitiiniga, mis teadaolevalt langetab ammoniaagi taset.

Ornitiini ja isoleutsiini manustamise teel on seega võimalik ära hoida gastrointestinaalse

verejooksu metaboolseid tagajärgi. Sel juhul hoitakse ära ammoniaagi taseme tõus,

korrigeeritakse isoleutsiini puudus ja taastatakse neutrofiilide talitlus. Ornitiini ja 10

isoleutsiini kombinatsiooni kasutamisega luuakse seega uus ravimeetod, mis hoiab

ravialustel pärast haigust vallandavat sündmust ära maksa dekompensatsiooni tekke.

Leiutajad on ka avastanud, et L-ornitiin-L-aspartaat (LOLA), mida kasutatakse hepaatilist

entsefalopaatiat põdevatel ravialustel ammoniaagi taseme langetamiseks, ei tasakaalusta

ammoniaagi toimet neutrofiilide talitlusele. Seega on mõttekam kasutada LOLA asemel 15

ainult ornitiini, kuna ornitiin suudab langetada ammoniaagi taset ja ka taastada

neutrofiilide talitluse. Lisaks sellele hakkab LOLAs sisalduv aspartaat organismis

kuhjuma. Selline aspartaadi kuhjumine võib olla ravialusele ohtlik, kuna aspartaat

süvendab ammooniaagi kahjulikku toimet neutrofiilide talitlusele ja vähendab nende

talitlust veelgi. Maksa dekompensatsiooni algust saab seega ennetamiseks või 20

edasilükkamiseks on seega kõige mõttekam kasutada ornitiini kombineeritult

isoleutsiiniga, eelistatavalt ilma aspartaadita.

Lisaks sellele on leiutajad avastanud, et hepaatilist entsefalopaatiat (HE) põdevate

ravialuste ravimisel L-ornitiin-L-aspartaadiga (LOLA) langeb ammoniaagi tase ja selle

tagajärjel tõuseb glutamiini tase. Glutamiin on aga ainult ajutine ammoniaagi puhver, kuna 25

see suudab ammoniaaki neerudes ja peensooles ümber töödelda ja regenereerida. Seega

võib ainult LOLAga ravimisega kaasneda ammoniaagi taseme sekundaarne tõus, mis

omakorda soodustab hepaatilist entsefalopaatiat.

Uurea tsükli häiretega lastel langetab fenüülatsetaat või fenüülbutüraat ebanormaalselt

kõrget glutamiini taset. Hepaatilist entsefalopaatiat põdevatel ravialustel on glutamiini tase 30

aga normaalne, nagu on näidatud näites 1, neid ravitakse LOLAga, mis langetab

ammoniaagi taset, kuid tõstab glutamiini taset. Fenüülatsetaadi ja/või fenüülbutüraadi abil

EE-EP 1 824 563 B1 38

on võimalik eemaldada HE põdevatel ravialustel glutamiini ja hoida ära ammoniaagi

taseme sekundaarne tõus.

Seega on hepaatilise entsefalopaatia ravis efektiivsem manustada ornitiini kombineeritult

vähemalt kas fenüültatsetaadi või fenüülbutüraadiga, eelistatavalt ilma aspartaadita.

Meie laiaulatuslikud loommudelitel ja tsirroosi põdevatel inimestel tehtud uuringud 5

toetavad arvamust, et tsirroosi põdevatel inimestel on peamine ammoniaaki eemaldav

elund lihas, kus ammoniaak muundub glutamiiniks mimg antud protsessis kasutatakse

glutamaati.

Maksapuudulikkuse korral indutseeritakse seda reaktsiooni põhjustav ensüüm glutamiin-

süntetaas ja glutamiin suurendaks ammoniaagi detoksifitseerimist. 10

Glutamaadi prekursor ornitiin detoksifitseerib ammoniaaki glutamiiniks muundamise teel.

Meie eelnevad uuringud on aga näidanud, et selliselt tekkinud glutamiin läheb

vereringesse tagasi ja regenereerib ammoniaaki. Meie leiutisega luuakse uudne meetod

mitte ainult ammoniaagi glutamiiniks muundamise teel detoksifitseerimiseks, vaid ka

tekkiva üleliigse glutamiini kõrvaldamiseks. OP seega langetab tsirroosi ja 15

hüperammoneemiaga ravialustel võrreldes mõlema ühendi eraldi kasutamisega palju

olulisemal määral ammoniaagi kontsentratsiooni. Nende kahe ühendi toime on selgelt

sünergistlik, mitte aditiivne. OP manustamise korral ei toimu söömisjärgset ammoniaagi

taseme tõusu. Seega võib nüüd dekompenseeritud tsirroosiga ravialustel olla võimalik

tarbida valgurikkaid toite ilma et sellega kaasneks hüperammoneemia tekke oht. 20

Ammoniaagi taseme langust seostati vaimse seisundi paranemisega. See vastab

hüpoteesile, mille kohaselt ornitiin käivitab lihastes glutamiini tootmise (püüdes seeläbi

ühe ammoniaagi molekuli), aga see glutamiin väljub organismist (võimalik, et

fenüülatsetaadi aduktina), hoides ära süsteemse glutamiini taseme tõusu ja seeläbi

hüperammoneemia taastekke. 25

Tuntud fakt, et fenüülatsetaat langetab uurea tsükli häirete ja hüperammoneemiaga lastel

ammoniaagi taset, põhineb teadmisel, et glutamiin püüab ammoniaagi endasse ja liigub

neerudesse, väljudes seejärel fenüülatsetaatglutamiini aduktina organismist. Selliste laste

organismis on kõrge ammoniaagi ja, mis veelgi olulisem, glutamiini tase. Tsirroosihaige

organismis seevastu on kõrge ammoniaagi tase ja normaalne või madal glutamiini tase. 30

Eespool kirjeldatud seamudelis ei tõuse glutamiini tase ja ammoniaagi tase tõuseb pärast

maksa isoleerimist olulisel määral.

EE-EP 1 824 563 B1 39

Ainult ornitiiniga ravimise korral tõuseb glutamiini tase veres, kuid ammoniaagi tase jääb

samaks. Ainult fenüülbutüraadi manustamisel tõuseb glutamiini tase tühisel määral ja

ammoniaagi tase jääb samuti suurel määral samaks. Eskaleeruva hüperammoneemiaga

katastroofilisel mudelil kutsus ornitiini ja fenüülbutüraadi (OP) kombinatsioon aga hoopis

esile vereringes tsirkuleeriva ammoniaagi taseme märkimisväärse languse ja parandas 5

glutamiini taseme tõusu, mis tekib ainult ornitiini manustamise korral. Glütsiini ehk

ammoniaaki tekitava aminohappe tase tõusis kõigil loomadel, kuid selle aminohappe

taseme tõus hoiti olulisel määral ära ainult OPga ravitud loomal, mistõttu võib sellisest

meditsiinilisest sekkumisest olla rohkemgi abi. Ammoniaagi taseme tõusuga kaasneb aju

vedelikusisalduse suurenemise tõttu teadaolevalt ka ajuturse. Ainult ornitiiniga ravitud sea 10

ajus tõusis veesisaldus olulisel määral, kuid ornitiini ja fenüülbutüraadi kombinatsioon

langetas aju veesisaldust. Ornitiini ja fenüülbutüraadi kombinatsiooniga ravitud looma aju

mikrostruktuuris oli vähem histoloogilisi kahjustusi kui platseeboga ravitud loomal.

15

EE-EP 1 824 563 B1 40

Patendinõudlus

1. Ornitiini kasutamine kombineeritult vähemalt kas fenüülatsetaadi või febüülbutüraadiga

maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või ravimiseks

ettenähtud ravimi valmistamiseks.

2. Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine kombineeritult 5

ornitiiniga maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või

ravimiseks ettenähtud ravimi valmistamiseks.

3. Ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine maksa

dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või ravimiseks ettenähtud

ravimi valmistamiseks. 10

4. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutusviis, mille korral

(a) maksa dekompensatsioon on kroonilise maksahaigusega ravialusel; ja/või

(b) ennetamine või ravi hõlmab maksa dekompensatsiooni tekke edasilükkamist; ja/või

(c) ravialusel on esinenud haigust vallandav sündmus või kahtlustatakse seda; ja/või

(d) hepaatilist entsefalopaatiat ravitakse ravialusel, kellel on krooniline maksahaigus või 15

äge maksapuudulikkus.

5. Nõudluspunktile 4 vastav kasutamine, mille korral on haigust vallandav sündmus

gastrointestinaalne verejooks, värativeeni tromboos või dehüdratsioon; ja/või ravim

manustatakse 6 tunni jooksul pärast nimetatud haigust vallandava sündmuse sümptomi(te)

või kahtlustatava haigust vallandava sündmuse tuvastamist. 20

6. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutamine, mille korral nimetatud ravim

(a) sisaldab ka isoleutsiini; ja/või

(b) ei sisalda olulisel määral ühtegi teist aminohapet.

7. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutamine, mille korral

(a) on ornitiin vaba monomeerse aminohappe või füsioloogiliselt sobiva soola kujul; ja/või 25

(b) on vähemalt fenüülatsetaat või fenüülbutüraat naatrium-fenüülatsetaadi või

naatriumfenüülbutüraadi kujul; ja/või

(c) isoleutsiin on vaba monomeerse aminohappe või füsioloogiliselt sobiva soola kujul.

EE-EP 1 824 563 B1 41

8. Mis tahes eelnevale nõudluspunktile vastav kasutamine, mille korral on valmistatav

ravim ette nähtud veenisiseseks, kõhukelmesiseseks, maosiseseks, soonesiseseks või suu

kaudu manustamiseks.

9. Tooted, mis sisaldavad ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati või fenüülbutüraati ja

on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või 5

raviks, kusjuures neid tooteid manustatakse kombineeritult samaaegselt, eraldi või

järjestikku.

10. Nõudluspunktile 9 vastavad tooted, mis

(a) sisaldavad ka isoleutsiini; ja/või

(b) ei sisalda olulisel määral ühtegi teist aminohapet. 10

11. Farmatseutiline kompositsioon, mis sisaldab ornitiini ja vähemalt kas fenüülatsetaati

või fenüülbutüraati ja on ette nähtud kasutamiseks maksa dekompensatsiooni või

hepaatilise entsefalopaatia ennetus- või ravimeetodil.

12. Nõudluspunktile 11 vastav farmatseutiline kompositsioon, mis:

(a) sisaldab ka isoleutsiini; ja/või 15

(b) ei sisalda olulisel määral ühtegi teist aminohapet

13. Ornitiin, mis on ette nähtud maksa dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia

ennetamiseks või raviks, kusjuures ornitiini kasutatakse vähemalt kas fenüültatsetaadi või

fenüülbutüraadiga kombineeritult.

14. Vähemalt kas fenüülatsetaadi või fenüülbutüraadi kasutamine maksa 20

dekompensatsiooni või hepaatilise entsefalopaatia ennetamiseks või raviks, kusjuures

fenüülatsetaati ja/või fenüülbutüraati kasutatakse kombineeritult ornitiiniga.

25

EE-EP 1 824 563 B1

1/15

Joonis fig 1: Oksüdatiivse purske suurenemine: AH+, dekompenseeritud, kompenseeritud, normaalne 5 Joonis fig 2: Neutrofiilide fagotsütoos; puhkeseisund, stimuleeritud; normaalne, ammoniaak

EE-EP 1 824 563 B1

2/15

Joonis fig 3: Neutrofiilide kemotaksis, normaalne, ammoniaak 5 Joonis fig 4: Neutrofiilide fagotsütoos, kontrollrühm, glutamiin, aspartaat, ornitiin

EE-EP 1 824 563 B1

3/15

Joonis fig 5: Neutrofiilide kemotaksis: enne, platseebo, simuleeritud verejooks, simuleeritud verejooks + isoleutsiin 5 Joonis fig 6: oksüdatsioon

EE-EP 1 824 563 B1

4/15

Joonis fig 7: Ammoniaak, isoleutsiin, platseebo, aeg Joonis fig 8: glutamiin, 40 g päevas 12 tunni jooksul, OA lõpetamine, glutamiin, 5 ammoniaak, päevades

EE-EP 1 824 563 B1

5/15

Joonis fig 9: glutamiin, 40 g päevas 12 tunni jooksul, OA lõpetamine, glutamiin, 5 ammoniaak, päevades Joonis fig 10: Fenüülatsetaat, glutamiin, 40 g päevas 12 tunni jooksul, OA lõpetamine, glutamiin, ammoniaak, päevades

EE-EP 1 824 563 B1

6/15

Joonis fig 11: Ammoniaak: söömisjärgsed proovid, ravimeetodid, ammoniaak, platseebo, 5 ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat, aeg (tundides) Joonis fig 12: Glutamiin: söömisjärgsed proovid, ravimeetodid, ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat, aeg (tundides)

EE-EP 1 824 563 B1

7/15

5 Joonis fig 13: HE aste, platseebo fenüülbutüraat, ornitiin, ornitiinfenüülbutüraat, aeg päevades Joonis fig 14: Ammoniaak, platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides

EE-EP 1 824 563 B1

8/15

Joonis fig 15: Glutamiin: platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides 5 Joonis fig 16: Glütsiin, platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides

EE-EP 1 824 563 B1

9/15

Joonis fig 17: Isoleutsiin: platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides 5 Joonis fig 18: Ornitiin: platseebo, isoleutsiin, OIP, aeg tundides

EE-EP 1 824 563 B1

10/15

Joonis fig 19: Ammoniaagi tase arteriaalses veres BDL rottidel, ammoniaak, aeg tundides 5 Joonis fig 20: Ornitiini tase plasmas, ornitiin, aeg tundides

EE-EP 1 824 563 B1

11/15

Joonis fig 21: Ammoniaak Joonis fig 22: Ravi; Ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, 5 ornitiin+fenüülbutüraat, aeg tundides

EE-EP 1 824 563 B1

12/15

Joonis fig 23: Reieveen-arter, ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-5 fenüülbutüraat, aeg tundides Joonis fig 24 vistseraalarter, ammoniaak, platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat

EE-EP 1 824 563 B1

13/15

Joonis fig 25: Glutamiini tootmine/vabanemine lihastes; platseebo, ornitiin, 5 fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat Joonis fig 26: Glutamiini imendumine sooltesse; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat

EE-EP 1 824 563 B1

14/15

Joonis fig 27: Ornitiin; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat; aeg 5 tundides Joonis fig 28: Glutamiini tase arteriaalses veres; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat

EE-EP 1 824 563 B1

15/

5 Joonis fig 29: Glütsiini tase arteriaalses vereringes; platseebo, ornitiin, fenüülbutüraat, ornitiin-fenüülbutüraat Joonis fig 30: Ajuvedeliku sisalduse erinevus (%) võrreldes kontrollrühmaga; Ajuvedeliku sisalduse muutumine (%) võrreldes kontrollrühmaga, ornitiin-fenüülbutüraat, ornitiin, fenüülbutüraat 10