수정된수정된수정된수정된 건측건측건측건측 상지상지상지상지 운동운동운동운동 제한제한제한제한 치료가치료가치료가치료가

편마비편마비편마비편마비 아동의아동의아동의아동의 손손손손 기능기능기능기능 향상에향상에향상에향상에

미치는미치는미치는미치는 효과효과효과효과

연세대학교연세대학교연세대학교연세대학교 대학원대학원대학원대학원

재재재재 활활활활 학학학학 과과과과

고고고고 명명명명 숙숙숙숙

수정된수정된수정된수정된 건측건측건측건측 상지상지상지상지 운동운동운동운동 제한제한제한제한 치료가치료가치료가치료가

편마비편마비편마비편마비 아동의아동의아동의아동의 손손손손 기능기능기능기능 향상에향상에향상에향상에

미치는미치는미치는미치는 효과효과효과효과

지도지도지도지도 전전전전 혜혜혜혜 선선선선 교수교수교수교수

이이이이 논문을논문을논문을논문을 석사석사석사석사 학위논문으로학위논문으로학위논문으로학위논문으로 제출함제출함제출함제출함

2004200420042004년년년년 12 12 12 12월월월월 일일일일

연세대학교연세대학교연세대학교연세대학교 대학원대학원대학원대학원

재재재재 활활활활 학학학학 과과과과

고고고고 명명명명 숙숙숙숙

고명숙의고명숙의고명숙의고명숙의 석사석사석사석사 학위논문을학위논문을학위논문을학위논문을 인준함인준함인준함인준함

심사위원심사위원심사위원심사위원 인인인인

심사위원심사위원심사위원심사위원 인인인인

심사위원심사위원심사위원심사위원 인인인인

연세대학교연세대학교연세대학교연세대학교 대학원대학원대학원대학원

2004200420042004년년년년 12 12 12 12월월월월 일일일일

감사의감사의감사의감사의 글글글글

아동을 치료하면서 제가 그들에게 얻은 것은 많은데 저는 무엇을 해줄 수 있을

까 고민하다가 열심히 공부해서 더 나은 치료를 해주어야지 하는 생각에서 시작

하였는데 그보다 많은 것을 얻었습니다.

늦게 만나서 애쓰시게 해드렸는데 주말에도 만나주시고 따뜻한 말씀이 힘이되

어주신 전혜선 교수님, 논문을 시작할 수 있도록 방법을 지도해주신 조상현 교수

님, 대단한 열의와 제자의 사랑을 지니신 권오윤 교수님, 배운 것이 자랑스러운

이충휘 교수님, 몸은 잘 챙기면서 하라고 격려해주신 정보인 교수님, 88동기이고

친구여서 도움을 많이 받았던 유은영 교수님께도 감사드립니다. 많은 사랑을 받는

하은아, 하은이를 공주님이라고 불러주는 멋진 왕자 지웅아, 맘도 성적도 우등생

인 지성아, 개구쟁이 현서야 같이 할 수 있어서 재미 있었어. 어렵게 수학공식으

로 설명해주고 실험을 끝까지 도와준 금영광, 선배가 힘들 때 먼저 도와준 이정아,

정이정, 박소연, 김덕화, 공명자, 최유임, 최희수, 대학원 후배들과 동기 오덕원 선

생님 감사합니다.

아이들을 건강하게 키워주시고 공부할 수 있게 배려해주신 어머님, 아버님, 막

내딸이 건강하게 잘 지내라고 늘 기도해주신 엄마, 지금까지 가장 큰 사랑을 주신

아빠가 끝까지 사랑해주신 덕입니다. 엄마가 공부하는데 옆에서 책을 가져와 읽으

면서 놀아주고, 늦게 오는 엄마를 기다려준 혜정아, 혜인아 사랑한다. 근무하고 피

곤할 텐데 수업이 끝나는 늦은 시간에 원주까지 내려와서 같이 올라온 많이 닮아

가는 사랑하는 신랑에게 고마움을 전합니다.

2004년 12월

고 명 숙 올림

- i -

차 례

그림 차례 ·················································································· iii

표 차례····················································································· iv

국문 요약 ·················································································· v

제1장 서론 ················································································ 1

제2장 연구 방법 ·········································································· 6

2.1 연구 대상 ·········································································· 6

2.2 연구 설계 ·········································································· 8

2.3 평가 도구 및 실험 장비 ··························································8

2.3.1 상지 운동 기능 평가 ·························································8

2.3.1.1 멜버른 평가(Melbourne Assessment) ····························· 8

2.3.1.2 페그 9개를 옮겨 담는 시간 측정····································· 9

2.3.1.3 장악력 측정····························································· 10

2.3.2 상지 감각 기능 평가 ······················································· 11

2.3.2.1 두점 인식(two point discrimination) ····························· 11

2.3.2.2 촉각 검사 ······························································· 11

2.3.3 일상생활 환경에서 환측 상지 사용 빈도: 부모작성일지 ·············· 12

2.3.4 건측 상지 제한을 위한 보조기와 벙어리 장갑 ························· 13

2.4 실험 과정 ········································································· 14

2.4.1 기초선 1 (기초자료 측정)················································· 14

- ii -

2.4.2 치료기간 ···································································· 14

2.4.3 기초선 2 (치료 후 관찰기간 측정) ······································ 15

2.5 분석 방법 ········································································· 15

제3장 결과 ··············································································· 16

3.1 상지 운동 기능··································································· 16

3.1.1 멜버른 평가 결과 ··························································· 16

3.1.2 페그 9개를 옮겨 담는 시간 ··············································· 18

3.1.3 장악력 ········································································ 20

3.2 상지 감각 기능 ································································ 22

3.2.1 두점 인식 ···································································· 22

3.2.2 촉각 검사 ··································································· 23

3.3 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도········································· 24

제4장 고찰 ··············································································· 26

4.1 상지 운동 기능··································································· 26

4.2 상지 감각 기능··································································· 30

4.3 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도········································· 32

제5장 결론 ··············································································· 36

참고문헌 ·················································································· 37

부록 ····················································································· 49

영문 요약 ················································································ 51

- iii -

그림 차례

그림 1. 학습된 무사용의 형성 모델 ··················································· 2

그림 2. 학습된 무사용 극복 ···························································· 3

그림 3. 페그 9개를 옮겨 담기 ························································ 10

그림 4. 건측 상지 제한을 위한 보조기와 벙어리 장갑 ···························· 13

그림 5. 멜버른 평가 결과······························································ 17

그림 6. 페그 9개를 옮겨 담는 시간·················································· 19

그림 7. 장악력 평가 결과······························································ 21

그림 8. 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도 ······································ 25

- iv -

표 차례

표 1. 연구 대상자의 일반적 특성······················································ 6

표 2. 대상자의 인지, 편측 무시 검사 결과 ·········································· 7

표 3. 멜버른 평가 결과 ································································ 16

표 4. 페그 9개를 옮겨 담는 시간 ···················································· 18

표 5. 장악력 평가 결과 ································································ 20

표 6. 두점 인식 검사 결과 ···························································· 22

표 7. 촉각 검사 결과 ··································································· 23

표 8. 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도 ········································· 24

- v -

국문국문국문국문 요약요약요약요약

수정된수정된수정된수정된 건측건측건측건측 상지상지상지상지 운동운동운동운동 제한제한제한제한 치료치료치료치료가가가가 편마비편마비편마비편마비 아동의아동의아동의아동의

손손손손 기능기능기능기능 향상에향상에향상에향상에 미치는미치는미치는미치는 효과효과효과효과

본 연구는 수정된 건측 상지 운동 제한 치료가 편마비 아동의 상지 운동 기능,

감각과 일상생활에서의 환측 상지 사용 빈도에 어떤 치료적 효과를 미치는지, 또

얻어진 치료효과가 치료 종료 후 얼마나 지속적으로 유지되는지 알아보기 위해

서울장애인종합복지관에서 뇌병변으로 인한 편마비 진단을 받고 재활치료 중인

4명의 아동을 대상으로 17주간 실시되었다. 연구 디자인은 개별사례 실험 연구

방법 중 반전연구(reversal design or ABA design)를 이용하였다. 총 17주의

연구기간은 3주의 기초선 1기간, 10주의 치료 적용기간, 4주의 기초선 2(치료 후

관찰기간)로 이루어졌다. 치료기간은 주 5회, 하루 5시간동안 건측 상지 운동을

제한하고, 이중 2시간은 환측 사용 활동 훈련을 실시하였다. 그리고 기초선 2는

4주간, 4회를 측정하여 총 17회기를 측정하였다. 결과 분석을 위하여 대상자별로

측정된 상지의 운동 및 감각기능과 일상생활에서 환측 상지 사용 빈도의 평균값

을 기술 통계적으로 제시하고 시각적 그래프를 통하여 기초선, 치료기간과 치료

후의 차이를 비교하였다.

연구 결과 멜버른 점수, 페그를 옮겨 담는 시간과 장악력의 측정으로 평가한

4명의 편마비 아동의 상지 운동 기능은 치료기간에서 기초선 1보다 향상을

보였고, 기초선 2에서도 향상된 수준으로 지속되었다. 두점 인식과 모노필라멘트

를 이용한 촉각 검사는 치료 후에 기초선 1보다 향상을 보였고, 기초선 2에서도

- vi -

향상된 수준이 유지되었다. 또한 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도는 대상자

모두 치료기간 동안 기초선 1보다 향상되었고, 대상자 1과 3을 제외하고는

기초선 2에서도 치료기간보다 향상되었다.

본 연구는 편마비 아동에게 수정된 건측 상지 운동 제한 치료를 적용한 결과

상지 운동 및 감각기능과 일상생활에서의 상지 사용 빈도가 향상되었고, 1개월

후에도 치료효과가 유지되었음을 보여주었다. 이 결과에 따르면 장시간의 건측

상지 운동 제한으로 인한 거부감을 줄이기 위해 건측 상지 제한의 적용시간을 각

아동의 특성에 맞게 조절하여 활용한다면 건측 상지 운동 제한 치료가 편마비

아동의 기능회복에 효과적으로 적용될 수 있을 것으로 기대된다.

핵심되는 말 : 건측 상지 운동 제한 치료, 뇌손상, 보조기, 상지, 편마비.

- １ -

제제제제1111장장장장 서론서론서론서론

뇌손상으로 인한 편마비 환자들은 강직(spasticity), 마비(paralysis), 근력

약화, 조절된 움직임의 결함으로 인하여 기능적 운동을 수행하는데 어려움이 있다

(Carr, and Shepherd 2003). 재활 과정동안 독립적인 보행을 시작하면서 환측

하지의 사용 빈도는 자연스럽게 증가하게 되는 것에 반하여, 동작이 자유로운

건측 상지만을 주로 사용하기 때문에 환측 상지의 기능 회복은 상대적으로 느리

다(Kwakkel et al. 1996). 편마비 환자는 처음 환측의 상지로 움직임을 시도

하려고 할 때 실패와 좌절감을 반복적으로 경험하게 되면서, 건측 사지나 몸통을

이용하여 부족한 움직임을 보상하는 방법을 배우게 된다. 이러한 보상 전략은

습관이 되고(Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999) 결국은 신경학적으로 회복이

이루어짐에도 불구하고 환측 상지를 사용하지 않으려는 경향을 계속적으로

보이게 되는데 이를 ‘학습된 무사용 증후군(learned nonuse syndrome)’이라고

부른다(Lassek 1953; Taub 1976; Taub 1980)(그림1). 이러한 상지의 기능

장애는 상지에 대한 의존도가 높은 식사하기, 옷 입기, 개인관리 등 대부분의

일상생활 동작에서 심각한 장애를 초래하게 된다(Cooper et al. 1993; Tong, and

Mak 2001).

- ２ -

그림 1. 학습된 무사용의 형성 모델.

환측의 학습된 무사용으로 인한 기능저하를 극복하기 위해 건측 운동 제한

치료(constraint-induced therapy: CIT)가 고안되었다. Taub와 Berman(1968)

은 원숭이에게 손상된 상지를 사용하도록 7일동안 건측 상지의 운동을 제한한

결과 환측 상지의 기능이 향상되었다고 하였다. 건측 상지 운동 제한 치료는

학습된 무사용 증후군을 보이는 뇌졸중 환자에게 건측의 운동을 제한하고, 동시에

환측에 강도 높은 과제 반복을 통해 손상 상지의 사용을 유도하는 재활 프로그램

이다(Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999)(그림 2). 이 치료는 만성적 뇌졸중

환자뿐만 아니라 뇌성마비, 불완전 척수손상환자, 고관절 골절 등 다양한 진단군

의 기능적, 신경생리학적 증진을 위해 적용되었다(Blanton, and Wolf 1999;

Bonifer, and Anderson 2003; Eliasson, Bonnier, and Krumlinde-Sundholm

2003; Hesse et al. 1995; Kopp et al. 1997).

손상:

예)뇌졸중,

배부신경근

절개술

중추신경계

쇼크-척수,

대뇌 피질

성공적이

지 못한

운동시도

징계(통증,

실패, 운동

실조)

행동과 잠재

능력의 억압

학습된 무사

용-일반적

으로 영구적

인 반전

보상행동

패턴형성

긍정적강화

보다 덜 효율

적인 행동의

강화

- ３ -

그림 2. 학습된 무사용 극복.

기본적으로 건측 상지 운동 제한 치료란 2~3주동안 일상생활을 수행하는

시간의 90%를 건측 상지에 보조도구를 착용하여 운동을 제한하며, 하루에

6~7시간을 가정 활동과 일상생활 동작에서 환측 상지 참여의 과제를 병행하여

수행하는 것이다. 대부분의 고전적 건측 상지 운동 제한 치료의 효과를 연구한

논문들은 발병기간 1년 이상이며, 환측 손목의 수의적 신전이 최소 20°이상이고,

각 손가락의 수의적 신전이 최소 10°이상의 움직임을 보이는 뇌졸중 환자들을

대상으로 실시되었다. 그 결과 환측 상지의 움직임 속도 증가, 힘의 증가 등의

상지 기능 향상 효과를 보여주었다(Bonifer, and Anderson 2003; Kunkel et al.

1999; Liepert et al. 2000; Liepert et al. 1998; Wolf et al. 1989).

연구 초기에는 주로 경도(mild), 경중도(moderate) 뇌손상 환자를 중심으로

연구되었으나 최근에는 중증(severe), 아급성기 환자에게로 확대 적용되고 있다

(Blanton, and Wolf 1999; Sabari et al. 2001; Taub, and Morris 2001). 최근에

는 아동에게도 건측 상지 운동 제한 치료를 적용한 사례가 보고되었는데, Willis

학습된

무사용

사지 사용의

잠재된 회복

증가된 동기가

기능을 가능케함

환측사지의

사용

긍정적 강화

더 많은 연습과

더 큰 강화

사용에 의존한

대뇌피질의 재

구조화

실제생활 상황

에서 사지를

사용함

- ４ -

등(2002)은 편마비 아동을 대상으로 12명에게 한달간 건측 상지 운동 제한 치료

를 적용하고, 13명에게는 일반적인 치료만 적용한 결과 상지 운동 제한 치료군의

Peabody Developmental Motor Scales (PDMS) 검사 점수의 향상이 일반

치료군에 비해 높았으며, 6개월 후에도 치료군에서 그 효과가 유지되었음을 보고

하였다. 또한 Charles 등(2001)은 감각이 결핍된 3명의 편마비 뇌성마비 아동

에게 건측 상지 운동 제한 치료를 실시한 결과 상지의 근력, 감각, 손가락 끝의

힘 조절 능력이 향상되었다고 보고하였다.

이미 여러 연구자들이 뇌의 운동신경기능 지도화(brain mapping) 방법을 이용

하여 건측 상지 운동 제한 치료와 관련된 치료의 효과를 밝혀왔다(Kim et al.

2001; Lipert et al. 1998; Sterr et al. 1998; Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999).

성인 뇌졸중 환자에게 12일간 건측 상지 운동 제한 치료를 적용하고 경뇌적 자기

자극법(transcranial electromagnetic stimulaton)을 이용하여 분석 결과, 치료

전과 비교할 때 손상측 뇌의 운동 영역이 유의하게 커졌고 6개월 후에는 양측

뇌의 운동 영역 크기가 거의 동일해졌다(Liepert et al. 2000). 이는 환측 상지의

반복적인 사용을 통해 뇌 가소성을 유도할 수 있다는 과학적 근거를 제시한 것

이다.

그러나 하루 장시간의 강도 높은 환측 상지 훈련을 견디어야 하고, 건측을

이용하여 독립적으로 수행하던 일상생활 활동을 수행할 수 없게 됨에 따른 일시

적인 독립적인 생활의 어려움으로 인한 심리적 불안과 부담감이 증가되며, 또한

치료사에 의해 과중한 치료 활동이 제시되는 등 여러 가지 건측 상지 운동 제한

치료의 제한점도 제기되었다(Page et al. 2002). 이러한 문제점을 최소화하기

위해 환자의 거부감을 감소시키려는 목적으로 건측 상지 운동 제한의 적용

- ５ -

시간을 하루 5시간, 주 5회로 줄이는 대신 총 훈련기간을 10주로 늘리고 하루에

1~2시간 동안의 집중적인 환측 상지 훈련을 병행하는 수정된 건측 상지 운동

제한 치료(modified constraint-induced therapy)가 고안되었다(Page, and

Levine 2003; Page et al. 2002; Page et al. 2003; Page, Sisto, and Levien

2002). Page 등(2002)은 7명의 뇌졸중 환자에게 하루 5시간의 건측 상지 운동

제한과 3시간의 집중적 환측 상지 훈련을 병행한 결과 치료군에서 일반적인

치료를 받은 군보다 더욱 현저한 상지 운동 영역 검사 점수의 향상을 보였고,

Motor Activity Log (MAL)점수는 치료군에서만 향상되었다고 보고하였다.

이상의 연구들을 통해 하루 종일 건측 상지 운동제한을 적용함에 의해 환자

가 격게되는 일상생활 활동 수행 상의 어려움에 따른 거부감을 줄일 수 있는

수정된 건측 상지 운동 제한 치료도 치료실에 국한된 일시적 치료효과에 그치는

것이 아니라 상지 기능 향상과 일상생활에서의 적극적인 사용을 통해 행동적,

신경생리학적 변화를 유발시킬 수 있음을 알 수 있다. 그러나 오랜 시간의 상지

사용 제한, 집중적인 환측 사용 활동, 훈련할 수 있는 지적수준과 인내심을 고려

해야 한다는 점 등을 이유로, 아동에게 건측 상지 운동 제한 치료법을 적용한

연구가 적을 뿐 아니라 수정된 건측 상지 운동 제한 치료법을 실시한 경우는

없는 것이 현실이다.

본 연구는 수정된 건측 상지 운동 제한 치료가 편마비 아동의 상지 운동 기능,

감각과 일상생활에서의 환측 상지 사용 빈도에 어떤 치료적 효과를 미치는지, 또

얻어진 치료효과가 치료 종료 후 지속적으로 유지되는지 알아보고자 실시되었다.

- ６ -

제제제제2222장장장장 연구연구연구연구 방법방법방법방법

2.1 2.1 2.1 2.1 연구연구연구연구 대상대상대상대상

본 연구는 2004년 2월 2일부터 5월 28일까지 17주간 서울장애인종합복지관

에서 뇌병변으로 인한 편마비로 진단을 받고 재활치료 중인 4명의 아동을 대상으

로 실시하였다. 연구에 참여한 대상자의 일반적 특성과 선정 시 실시한 검사결과

는 표 1과 표 2에 제시하였다.

표 1. 연구 대상자의 일반적 특성

대상자 성별 연령(개월) 환측 발병시기(개월) 진단명

1 남 8세 4개월 우측 생후 7년9개월 뇌졸중

2 남 6세 10개월 좌측 출생 시 뇌성마비

3 남 7세 우측 생후 1년 7개월 뇌성마비

4 여 5세 7개월 좌측 출생 시 뇌성마비

연구 대상자의 선정기준은 아래와 같다. 아래의 선정조건을 선택한 이유는 대

상자가 손의 기능적인 활동 과제를 수행할 때 신체, 인지, 지각 등의 장애로 인해

손의 기능적 활동 과제 훈련을 수행 상의 어려움이 없어야 하기 때문이다.

- ７ -

1) 뇌병변으로 인한 편마비로 진단을 받은 자

2) 마비측 상지의 모든 관절의 수동적 가동범위의 제한이 없는 자

3) 환측 손목의 수의적 신전이 최소 10°이상이고, 각 손가락의 수의적 신전

이 최소 10°이상인 자

4) 편측 무시(unilateral neglect)가 없는 자

5) 검사자의 지시를 이해할 수 있는 자

연구에 참여한 대상자 3명은 편마비 뇌성마비 아동이었고, 1명은 7개월 전에

뇌졸중으로 인한 편마비를 진단 받았다.

대상자 모두 환측의 체중지지를 극대화하고 대칭적인 보행을 하기 위한 물리

치료와 상지 감각, 작업 운동 활동과 일상생활동작 훈련 등의 작업치료를 받았다.

연구 결과 분석에 사용된 연구 대상자들의 사회성숙도 검사의 사회연령은 5세 6

개월 이상이고, 편측 무시로 판정된 아동은 환측의 시야 제한으로 인하여 본 연구

의 훈련과 측정을 효과적으로 수행할 수 없으므로 이를 감별하기 위해 앨버트 검

사(Albert’s Test)를 실시하였는데 대상 아동 모두 편측 무시를 보이지 않았다

(표 2).

표 2. 대상자의 인지, 편측 무시 검사 결과

대상자 사회성숙도 검사 (사회연령) 앨버트 검사

1 8세 6개월 40/40

2 6세 7개월 40/40

3 5세 6개월 40/40

4 5세 6개월 40/40

- ８ -

2.2 2.2 2.2 2.2 연구연구연구연구 설계설계설계설계

본 연구에서는 개별사례 실험 연구방법(single-subject experimental

research design) 중 반전연구(reversal design or ABA design)를 이용하였다.

실험은 기초선 1, 치료기간 그리고 기초선 2(치료 후 관찰기간)로 나누어서 진행

되었다. 기초선 1은 3회, 치료기간는 10회, 그리고 기초선 2는 4회로 총 17회기

동안 측정하였다. 기초선 1과 기초선 2기간에는 건측 상지 운동 제한을 적용하지

않고, 일반적인 물리치료와 작업치료만 실시하였다. 치료기간동안에는 동일한 물

리치료와 작업치료는 받는 동시에 건측 상지 운동을 제한하고 일상생활을 수행하

도록 하였다. 건측 상지 운동 제한 치료는 모든 아동에게 동일하게 10주간 실시

하였다. 치료기간이 끝난 후에는 건측 상지 운동을 제한했던 보조기와 장갑을 제

거하고 일반적인 물리치료와 작업치료만 4주동안 받는 조건에서 기초선 2를 위한

측정을 하였다. 17회기의 실험과정의 모든 측정은 1주일에 각 1회로 물리치료를

받은 10분 후에 측정하였다.

본 연구의 연구 대상자 훈련과 결과 측정은 측정자간에 발생할 수 있는 오염

변인을 최소화하기 위하여 동일한 연구자에게 실시되었다.

2.3 2.3 2.3 2.3 평가평가평가평가 도구도구도구도구 및및및및 실험실험실험실험 장비장비장비장비

2.3.1 2.3.1 2.3.1 2.3.1 상지상지상지상지 운동운동운동운동 기능기능기능기능 평가평가평가평가

2.3 2.3 2.3 2.3.1.1 .1.1 .1.1 .1.1 멜버른멜버른멜버른멜버른 평가평가평가평가(Melbourne Assessment)(Melbourne Assessment)(Melbourne Assessment)(Melbourne Assessment)

이 검사 도구는 대상자가 편측 손의 양과 질적 기능이 훈련 전에 비해 훈련

- ９ -

후에 향상되었는지 알아보기 위하여 사용되었다. 이 검사는 신경학적 문제를 지닌

5~15세의 아동에게 손 기능을 측정하기 위하여 사용되며 모두 16항목으로 구성

되어 있다. 이 검사에는 상지 뻗기, 잡기, 놓기, 조작 등의 항목이 포함되어 있고

몸통, 고개, 어깨, 팔꿈치, 손목의 관절가동범위, 정확도, 속도, 빈도, 움켜잡고 놓

는 형태, 조작능력 등을 평가할 수 있다. 전체 총점은 128점이다.

이 검사도구의 내적 일치도는 0.96이고, 검사자간 신뢰도는 0.83과 0.79로 보

고되어 있다(Randall et al. 2001). Pediatric Evaluation of Disability Inventory

와의 구성 타당도는 자조기술이 0.939, 이동이 0.783, 기능적 기술은 0.718로 보

고되어 있다(Bourke-Taylor 2003). 검사 과정은 연구자가 아동에게 검사를 실

시하는 것을 비디오로 녹화한 후 비디오 자료를 분석하여 점수를 기록하였다.

2.3.1.2 2.3.1.2 2.3.1.2 2.3.1.2 페그페그페그페그 9999개를개를개를개를 옮겨옮겨옮겨옮겨 담는담는담는담는 시간시간시간시간 측정측정측정측정

초시계로 잴 수 있는 시간보다 정확하게 페그 9개를 옮겨 담는 시간을 측정하

기 위해 로드셀(load cell)을 이용하였다. 로드셀은 힘(force)을 측정하는 도구인

데, 주어지는 무게에 따라 압축되거나 늘어나는 등 변형이 일어나고, 이 변형량을

변형측정장치가 전기신호로 검출한 뒤 컴퓨터 장치에 의해 디지털신호로 바꾸어

무게 변화를 숫자로 나타내어 주었다.

아홉개의 구멍이 파인 34 ㎝의 페그보드판에 원기둥 모양의 페그(직경 2.3 ㎝,

높이 7 ㎝)를 꽂아서 사용하였다. 페그보드판의 중앙부터 상자 아래 놓인 로드셀

의 중앙까지 30 ㎝의 거리를 두었다. 페그 9개를 가능한 빨리 상자에 옮겨 담으

라고 아동에게 지시하였다. 페그를 로드셀이 장착되어 있는 상자에 놓으면 진동을

감지하고, 다음에 페그가 상자에 들어갈 때의 진동이 일어나는 시간을 측정하였다.

- １０ -

9개 페그를 모두 옮겨 담는데 걸리는 시간은 로드셀로 제작된 센서와 컴퓨터에

의해 자동적으로 측정되었으며(그림 3), 3회 실시하여 평균값을 구하였다.

그림 3. 페그 9개를 옮겨 담기.

2.3.1.3 2.3.1.3 2.3.1.3 2.3.1.3 장악력장악력장악력장악력 측정측정측정측정

악력계(Vigrometer1)는 장악력을 측정하기 위해 사용되었고, 아동의 손 크기

에 맞는 것을 선택하여 측정하였다. 의자에 앉아서 앞에 팔꿈치가 닿을 수 있는

높이에 대상자의 환측 팔꿈치를 지지하도록 하고 가능한 강하게 쥐도록 지시한

후 측정하였으며, 3회 실시하여 평균값을 구하였다.

1 Martin vigrometer ELMED Inc. Germany.

- １１ -

2.3.2 2.3.2 2.3.2 2.3.2 상지상지상지상지 감각감각감각감각 기능기능기능기능 평가평가평가평가

2.3.2.1 2.3.2.1 2.3.2.1 2.3.2.1 두점두점두점두점 인식인식인식인식(two point discrimination)(two point discrimination)(two point discrimination)(two point discrimination)

이 검사도구는 가벼운 촉각(light touch)의 표피 감각(cutaneous sensory)을

평가하는 것이다. 두개의 핀으로 된 도구(two-point aesthesiometer2)로 손등,

손바닥의 엄지두덩(thenar eminence)과 인지손가락 끝(distal phalanx of the

index finger)의 한점이나 두점을 가볍게 눌러서 대상자가 감별하는지를 판별하였

다. 두핀 사이의 거리를 10 ㎜에서 시작하여 대상자가 정확히 두점을 인식할 수

없을 때까지 좁혀서 검사하였다.

2.3.2.2 2.3.2.2 2.3.2.2 2.3.2.2 촉각촉각촉각촉각 검사검사검사검사

Semmes-Weinstein(SW) 모노필라멘트(monofilament)는 가벼운 촉각과 깊

은 압각(deep pressure)의 표피 감각을 평가 하는 도구로 1.65~6.65 log10의

압력까지 검사할 수 있다. Herron 등(2004)은 검사자간 신뢰도를 84%로 보고하

였고, Diamond 등(1989)은 측정자간과 측정자 내 신뢰도가 0.72~0.83라고 보고

하였다. SW 모노필라멘트를 이용한 촉각 검사시 정상의 경우 1.65~2.83 log10까

지 감지할 수 있고, 3.84~4.31 log10를 감지하는 것은 촉각이 감소되어있다는 것

을 의미한다. 4.56 log10 이상을 느끼는 것은 보호감각(protective sensation)의

결손을 의미한다. 20개의 필라멘트 중 하나의 필라멘트를 대상자의 손에 대고 휘

어질 때까지 적용한다. 1.5초간 누르고, 1.5초간 유지한 후 떼어내거나 누르는 것

처럼 동작만 보이고 지적하지 않았을 때 대상자에게 “눌렀나요, 누르지 않았나

2 Lafayette instrument company, USA.

- １２ -

요?”하고 묻는다. 각 부위에 3번을 적용하고 성공하면 다음 단계의 가는 필라멘트

를 사용한다. 마지막에 성공적으로 인식한 필라멘트를 기록하였다. 손등, 손바닥의

엄지두덩과 인지손가락 끝에 적용하였다(Bell 1984).

2.3.3 2.3.3 2.3.3 2.3.3 일상생활일상생활일상생활일상생활 환경에서환경에서환경에서환경에서 환측환측환측환측 상지상지상지상지 사용사용사용사용 빈도빈도빈도빈도: : : : 부모작성일지부모작성일지부모작성일지부모작성일지

치료기간 동안에는 치료 대상자의 부모가 가정에서 보조도구를 착용한 시간,

실시한 과제 활동의 종류, 보조도구를 착용하는 시간동안 보인 불안, 거부 행동의

빈도, 심리적인 변화로 인한 취침, 배변 및 식사습관의 변화에 대한 부모작성일지

를 매일 기록하도록 하였다.

또한 일상생활 동작을 하는 동안 환측 상지를 얼마나 자주 사용하는지 알아보

기 위하여 Motor Activity Log (MAL) 중 아동에게 적합한 항목 일부를 인용하

였다. MAL은 면담 측정법으로 환자가 환측 상지를 사용하는 양과 질을 측정하는

것이다. 검사는 검사자가 환자나 보호자를 통해 3일간 독립적으로 환측 상지를 얼

마나, 어떻게 사용했는지를 알아보기 위한 것으로 일상생활동작이 30항목으로 이

루어져 있고, 0점에서 5점으로 표기하는 6점 척도로 되어있다(Miltner et al.

1999; Page, and Levine 2003; Page, Sisto, and Levien 2002; Van der Lee et

al. 2004). 본 연구에서는 검사 원본의 30항목 중에서 아동에게 적용 가능한 20

항목을 발췌하여 사용하였으며 각 항목의 활동에서 환측 상지를 얼마나 많이 사

용하는지 양적인 면만 관찰하였다(부록).

- １３ -

2.3.2.3.2.3.2.3.4444 건측건측건측건측 상지상지상지상지 제한을제한을제한을제한을 위한위한위한위한 보조기와보조기와보조기와보조기와 벙어리벙어리벙어리벙어리 장갑장갑장갑장갑

건측 상지의 사용을 제한하기 위하여 손가락의 중수지절관절 굴곡

(metacarpophalangeal joint flexion), 모지 외전(thumb abduction), 모지 대립

(opposition)과 수근관절의 배측굴곡(wrist dorsiflexion)자세를 유지하도록

Turbocast microthermoplastic 재질로 제작된 보조기를 착용하였다. 벙어리 장

갑을 사용한 경우, 엄지손가락을 사용하지 못하도록 다섯 손가락을 한꺼번에 넣어

서 착용하였다(그림 4). 각 아동에게 적합한 보조기나 벙어리 장갑 중 하나를 선

택하여 적용하였다.

그림 4. 건측 상지 제한을 위한 보조기와 벙어리 장갑.

- １４ -

2.4 2.4 2.4 2.4 실험실험실험실험 과정과정과정과정

2.4.1 2.4.1 2.4.1 2.4.1 기초선기초선기초선기초선 1 ( 1 ( 1 ( 1 (기초자료기초자료기초자료기초자료 측정측정측정측정))))

상지 운동능력을 평가하기 위해 멜버른 평가, 페그 9개를 옮겨 담는 시간과 장

악력 측정을 주 1회씩 총 3회를 실시하였다. 두점 인식과 모노필라멘트를 이용한

촉각평가는 기초자료 측정기간에 1회 측정하였다. 일상생활에서 환측 상지 사용

빈도는 5회 측정하였다.

2.4.2 2.4.2 2.4.2 2.4.2 치료기간치료기간치료기간치료기간

10주간의 치료기간 동안 일주일 중 주말을 제외한 5일동안 하루 5시간씩 건

측 상지 제한을 위하여 보조기나 벙어리 장갑을 착용하도록 하였다. 5시간 중 2

시간은 대상 아동을 치료실로 방문하게 하여 치료사가 각 대상자의 수준에 적합

한 10개의 소근육(fine motor) 과제를 선택하여 환측 상지 활동의 집중적 훈련을

실시하였다. 훈련과제는 종이 찢기, 구기기, 그림 그리기, 집게 조작, 고리 끼우기,

던지기, 자동차 놀이, 컴퓨터 치기, 도장 찍기, 막대기 잡고 풍선 맞추기, 동물인형

바로 세우기 등으로 구성되어 있고 일주일마다 과제들을 바꾸어서 제시하였다. 부

득이한 사정으로 치료실에서 훈련을 실시하지 못한 경우 보호자에 의해 집에서

실시하도록 하였다. 이를 위해 연구자는 보호자에게 아동 수준에 맞는 과제를 훈

련하는 방법에 대해 시범을 보이고, 보호자와 훈련 시간에 사용했던 훈련 내용을

보호자 작성일지에 기재하도록 하였다. 훈련시간 이외의 건측 상지 제한을 적용하

는 3시간동안에는 특별한 훈련 없이 아동이 환측 상지를 일상 생활 동작과 놀이

를 하면서 사용하도록 하였다. 10주간의 치료기간에는 하루동안 심리적인 거부로

- １５ -

인한 취침, 배변과 식사습관의 변화를 알아보고자 하였다. 또한 건측 상지 운동

제한 치료를 적용 시 보조기나 벙어리 장갑을 착용 후에 거부하는 행동을 관찰하

여 보호자 작성 일지에 기록하도록 하였다. 치료기간 동안 멜버른 평가와, 페그 9

개를 옮겨 담는 시간과 장악력의 측정은 주 1회씩 총 10회 실시하였다. 두점 인

식과 모노필라멘트를 이용한 촉각평가는 치료 종료 후에 1회 측정하였다. 일상생

활의 환측 상지 사용 빈도는 20회 측정하였다.

2.4.3 2.4.3 2.4.3 2.4.3 기초선기초선기초선기초선 2 ( 2 ( 2 ( 2 (치료치료치료치료 후후후후 관찰기간관찰기간관찰기간관찰기간 측정측정측정측정))))

기초선 2기간 동안 상지 운동영역 평가는 주 1회씩 총 4회를 실시하였고 감각

평가는 1회 실시하였다. 일상생활에서 환측 상지 사용 빈도는 5회를 측정하였다.

2.5 2.5 2.5 2.5 분석분석분석분석 방법방법방법방법

본 연구에서는 대상자별로 측정된 상지 운동 기능과 일상생활에서 환측 상지

사용 빈도의 평균값을 기술 통계적으로 제시하고 시각적 그래프를 통하여 기초선

1, 치료기간과 기초선 2의 차이를 비교하였다. 그리고 상지 감각 기능 변화는 기

초선 1, 치료 후와 기초선 2의 측정치 비교를 통해 조사하였다.

- １６ -

제제제제3333장장장장 결과결과결과결과

3.1 3.1 3.1 3.1 상지상지상지상지 운동운동운동운동 기능기능기능기능

3.1.1 3.1.1 3.1.1 3.1.1 멜버른멜버른멜버른멜버른 평가평가평가평가 결과결과결과결과

기초선과 치료기간 동안 멜버른 평가의 환측 상지 운동기능의 변화는 표 3과

그림 5에 제시되었다. 멜버른 평가 점수의 최고점은 128점이다. 멜버른 평가의

평균 점수는 대상자 모두 기초선 1보다 치료기간에 향상되었고, 기초선 2에서도

치료기간보다 향상된 수준을 유지하였음을 보여준다. 대상자 1의 멜버른 점수의

평균값은 기초선 1의 43.33점에서, 치료기간의 60.30점으로, 기초선 2에서는

69.75점으로 증가하였다. 대상자 2는 77.60점에서 치료기간의 97.50점으로, 기

초선 2에서는 100.25점으로 증가를 보였다. 대상자 3은 34.30점에서 치료기간의

51.10점으로, 기초선 2에서는 63.25점으로 증가를 보였다. 대상자 4는 60.71점

에서 치료기간의 81.40점으로, 기초선 2에서는 98.25점으로 증가를 보였다.

표 3. 멜버른 평가 결과 (단위: 점)

기초선 1 치료기간 기초선 2

대상

평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위

1 43.33±0.57 (43~44) 60.30±0.57 (51~72) 69.75±0.95 (69~71)

2 77.60±6.65 (70~82) 97.50±8.98 (85~108) 100.25±2.36 (97~102)

3 34.30±8.70 (29~35) 51.10±9.29 (41~68) 63.25±0.50 (63~64)

4 60.71±1.88 (60~61) 81.40±10.77 (66~98) 98.25±2.75 (95~101)

- １７ -

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

회 기

그림 5. 멜버른 평가 결과.

기초선 1 치료기간 기초선 2

대상자3

대상자1

대상자4

대상자2

멜버

른 평

가 점

수

- １８ -

3.1.2 3.1.2 3.1.2 3.1.2 페그페그페그페그 9999개를개를개를개를 옮겨옮겨옮겨옮겨 담는담는담는담는 시간시간시간시간

기초선과 치료기간 동안 환측 손으로 페그 9개를 상자에 옮겨 담는데 걸리는

시간 변화는 표 4와 그림 6에 제시되었다. 대상자 모두 치료기간 동안 페그를 옮

기는데 걸리는 시간은 감소되었다. 기초선 2에서의 페그를 옮기는데 걸리는 시간

은 기초선 1보다는 감소되었으나 대상자 4를 제외하고는 치료기간과 비교하였을

때 시간이 증가하였다. 대상자 1의 페그 9개를 옮겨 담는 시간은 기초선 1의

29.45초에서 치료기간의 24.20초로 감소되었으나, 기초선 2에서는 26.47초로 증

가하였다. 대상자 2는 기초선 1의 14.95초에서 치료기간의 12.45초로 감소를 보

였고, 기초선 2에서는 14.28초로 증가를 보였다. 대상자 3은 118.58초에서 치료

기간의 77.33초로 감소를 보였고, 기초선 2에서는 81.46초로 증가를 보였다. 대

상자 4는 23.37초에서 치료기간의 20.69초로 감소를 보였고, 기초선 2에서도

20.55초로 감소를 보였다.

표 4. 페그 9개를 옮겨 담는 시간 (단위: 초)

기초선1 치료기간 기초선 2

대상

평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위

1 29.45±0.84 (28.49~30.06) 24.20±2.69 (20.24~28.29) 26.47±3.28 (23.10~29.33)

2 14.95±0.15 (14.80~15.11) 12.45±0.99 (11.14~14.11) 14.28±0.36 (13.90~14.78)

3 118.58±11.02(106.02~127.19) 77.33±9.62 (67.6~97.63) 81.46±7.64 (76.58~92.85)

4 23.37±0.61 (22.67~23.80) 20.69±1.90 (18.01~23.61) 20.55±1.54 (18.35~21.92)

- １９ -

10

30

50

70

90

110

130

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

30

50

70

90

110

130

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

30

50

70

90

110

130

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

10

30

50

70

90

110

130

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

회 기

그림 6. 페그 9개를 옮겨 담는 시간.

페그

9개

를 옮

겨 담

는 시

간 (

초)

치료기간 기초선 2 기초선 1

대상자1

대상자3

대상자2

대상자4

- ２０ -

3.1.3 3.1.3 3.1.3 3.1.3 장악력장악력장악력장악력

기초선과 치료기간 동안 환측 손의 장악력 변화는 표 5와 그림 7에 제시

되었다. 측정이 불가능하였던 대상자 3을 제외한 모든 대상자의 장악력의 평균값

은 기초선 1에 비해 치료기간에서 증가되었고, 기초선 2에서도 치료기간보다

증가되었다. 대상자 1의 환측 손의 장악력은 기초선 1의 22.10 ㎪에서 치료

기간의 27.60 ㎪로, 기초선 2에서는 28.50 ㎪로 증가되었다. 대상자 2는 13.00

㎪에서 치료기간의 19.00 ㎪로, 기초선 2에서는 21.00 ㎪로 증가를 보였다.

대상자 4는 12.00 ㎪에서 치료기간의 16.80 ㎪로, 기초선 2에서는 19.00 ㎪로

증가를 보였다.

표 5. 장악력 평가 결과 (단위: ㎪)

기초선 1 치료기간 기초선 2

대상

평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위

1 22.10±1.0 (21~23) 27.60±2.31 (24~31) 28.50±1.0 (27~29)

2 13.00±1.0 (12~14) 19.00±1.94 (15~22) 21.00±0.81 (20~22)

4 12.00±1.0 (11~13) 16.80±2.34 (12~20) 19.00±1.63 (17~21)

- ２１ -

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

회 기

그림 7. 장악력 평가 결과.

장악

력 (

㎪)

대상자2

대상자1

대상자4

기초선 1 치료기간 기초선 2

- ２２ -

3.2 3.2 3.2 3.2 상지상지상지상지 감각감각감각감각 기능기능기능기능

3.2.1 3.2.1 3.2.1 3.2.1 두점두점두점두점 인식인식인식인식

기초선과 치료기간에 환측 손의 두점 인식 능력 변화는 표 6에 제시되었다. 모

든 대상자의 두점 인식 능력은 치료기간에서 기초선 1보다 향상되었고, 대상자 3

을 제외하고 기초선 2에서도 치료기간보다 향상되었다. 대상자 4는 측정이 불가

능하였다. 대상자 1의 손등과 손바닥에서의 두점 인식의 평균값은 기초선 1의 10

㎜에서 치료 후와 기초선 2에서 8 ㎜로 감소되었고, 손가락 끝은 5 ㎜에서 치료

후와 기초선 2에서 3 ㎜로 감소되었다. 대상자 2의 손등은 20 ㎜에서 치료 후와

기초선 2에서 17 ㎜로 감소되었고, 손바닥과 손가락 끝은 30 ㎜에서 치료 후 15

㎜로, 기초선 2는 14 ㎜로 감소되었다. 대상자 3의 경우 손등은 22 ㎜에서 치료

후 15 ㎜로 감소되었으나 기초선 2에서는 17 ㎜로 증가되었다. 손바닥은 19 ㎜

에서 치료 후와 기초선 2까지 변화가 없었고, 손가락 끝은 22 ㎜에서 치료 후 10

㎜로 감소되었다가, 기초선 2에서는 15 ㎜로 증가되었다.

표 6. 두점 인식 검사 결과 (단위: ㎜)

손등 손바닥 손가락 끝

대상

기초선1 치료후 기초선2 기초선1 치료후 기초선2 기초선1 치료후 기초선2

1 10 8 8 10 8 8 5 3 3

2 20 17 17 30 15 14 30 15 14

3 22 15 17 19 19 19 22 10 15

- ２３ -

3.2.2 3.2.2 3.2.2 3.2.2 촉각촉각촉각촉각 검사검사검사검사

기초선과 치료기간에 환측 손의 모노필라멘트를 이용한 촉각 검사 변화는 표

7에 제시되었다. 손바닥의 검사 결과이다. 대상자 1의 모노필라멘트 검사 결과,

손바닥은 4.17 log10에서 치료 후 3.61 log10로 감소를 보였으나 기초선 2에서는

3.84 log10로 증가를 보였다. 대상자 2는 4.31 log10에서 치료 후와 기초선 2에서

3.84 log10로 감소하였다. 대상자 3은 5.07 log10에서 치료 후 4.17 log10로

감소를 보였으나 기초선 2에서는 4.31 log10로 증가를 보였다. 기초선 1에서 4.56

log10 였던 대상자 4는 치료 후와 기초선 2에서 변화를 보이지 않았다.

표 7. 촉각 검사 결과 (단위: log10)

손등 손바닥 손가락 끝

대상

기초선1 치료후 기초선2 기초선1 치료후 기초선2 기초선1 치료후 기초선2

1 4.74 4.17 4.17 4.17 3.61 3.84 4.17 3.84 3.84

2 4.17 3.84 3.84 4.31 3.84 3.84 4.31 3.84 3.84

3 5.07 4.31 4.56 5.07 4.17 4.31 4.74 4.56 4.56

4 4.56 4.31 4.56 4.56 4.56 4.56 4.74 4.74 4.56

- ２４ -

3.3 3.3 3.3 3.3 일상생활에서일상생활에서일상생활에서일상생활에서 환측환측환측환측 상지의상지의상지의상지의 사용사용사용사용 빈도빈도빈도빈도

기초선과 치료기간 동안 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도 변화는 표 8과

그림 8에 제시되었다. 5점 만점 평가에서 대상자 모두 치료기간 동안에 일상

생활에서 환측 상지의 사용 빈도가 증가하였다. 대상자 1과 3을 제외하고는

기초선 2에서도 환측 상지의 사용빈도가 치료기간에 비해 증가하였다. 대상자 1

의 환측 상지 사용 빈도의 평균은 0.57점에서 치료기간의 0.88점으로 하였으나,

기초선 2에서는 0.78점으로 감소되었다. 대상자 2의 환측 상지 사용 빈도의

평균은 기초선 1의 1.02점에서 치료기간의 1.63점으로, 기초선 2의 1.97점으로

증가되었다. 대상자 3의 환측 상지 사용 빈도의 평균은 기초선 1의 0.03점에서

치료기간의 0.10점으로 증가되었으나, 기초선 2에서는 0.06점으로 감소되었다.

대상자 4의 경우 기초선 1의 1.45점에서 치료기간의 1.72점으로, 기초선 2

에서도 1.82점으로 증가되었다.

표 8. 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도 (단위: 점)

기초선 1 치료기간 기초선 2

대상

평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위 평균±표준편차 범위

1 0.57±0.02 (0.55~0.6) 0.88±0.27 (0.55~1.65) 0.78±0.05 (0.7~0.85)

2 1.02±0.05 (0.95~1.1) 1.63±0.49 (0.9~2.6) 1.97±0.14 (1.8~2.15)

3 0.03±0.02 (0~0.05) 0.10±0.06 (0~0.2) 0.06±0.02 (0.05~0.1)

4 1.45±0.15 (1.3~1.65) 1.72±0.35 (1.05~2.05) 1.82±0.12 (1.65~2.0)

- ２５ -

0

0.5

1

1.5

2

2.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0

0.5

1

1.5

2

2.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0

0.5

1

1.5

2

2.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

회 기

그림 8. 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도.

0

0.5

1

1.5

2

2.5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

대상자1

대상자2

대상자3

기초선 1 치료기간 기초선 2

대상자4

일상

생활

에서

환측

상지

의 사

용 빈

도

- ２６ -

제제제제4444장장장장 고찰고찰고찰고찰

최근 연구들은 뇌손상으로 인한 편마비 환자에게 건측 상지 운동 제한 치료를

적용하는것이 상지 기능 향상에 효과적인 방법이라고 보고하였다(Kim et al.

2001; Levy et al. 2001; Lipert et al. 1998; Miltner et al. 1999; Page et al.

2003; Pierce et al. 2001). 본 연구에서는 수정된 건측 상지 운동 제한 치료가

편마비 아동의 상지 운동 기능, 감각과 일상생활에서의 환측 상지 사용 빈도에 어

떤 치료적 효과를 미치는지, 또 얻어진 치료효과가 치료 종료 후 지속적으로 유지

되는지 알아보고자 하였다.

4.14.14.14.1 상지상지상지상지 운동운동운동운동 기능기능기능기능

환측 손의 양과 질적인 검사 도구인 멜버른 평가 결과, 대상자 모두 기초선 1

보다 치료기간에 향상되었고, 기초선 2에서도 치료기간보다 향상된 수준을 유지하

였음을 보여주는데 이러한 연구 결과는 건측 상지 운동 제한 치료에 대한 선행

연구들의 결과와 대체적으로 일치했다. Eliasson(2003)이 편마비 아동에게 건측

상지 운동 제한 치료 후 Bruininks-Oseretsky 검사에서 중앙값이 기초선 13점

에서 치료 후 16점을 얻었고, 5개월 후에도 16점으로 향상된 기능이 지속되는 것

을 보고하였으며, 또한 만성 뇌졸중 환자에게 2주동안 치료 후 WMFT 측정 결과

가 향상되었으며, 1개월 후에도 향상된 수준이 유지되었다고 보고하였다(Sterr et

al. 2002). Whitall 등(2000)은 뇌졸중 환자에게 2개월간 일주일에 3회를 45분간

반복적인 상지 훈련을 하였더니 FMA와 WMFT가 향상되었다고 보고하였다. 뇌

- ２７ -

졸중 환자에게 2~3주동안 건측 상지 운동을 제한하고 하루 2시간의 집중적인 환

측 상지의 활동을 병행하여 실시하였더니 WMFT 측정 결과는 17항목 중 12항목

의 향상을 보였다고 보고하였다(Pierce et al. 2003). 이와 같은 결과는 환측 상

지의 사용 기회 제공과 병행한 집중적인 과제 훈련이 상지 운동 기능을 향상시키

는데 효과적임을 보여주는 것이라 하겠다.

Michaelsen 등(2004)은 상지 운동기능의 저하를 가진 환자에게서 몸통을 이

용한 보상 동작이 상지기능의 향상을 위해 도움이 된다고 하였다. 본 연구는 상지

에서 근력저하를 보이고 독립적인 상지의 움직임이 어려웠던 대상자 1의 경우 치

료과정 동안 몸통과 어깨의 보상패턴을 이용하여 상지의 활동을 하는 것을 허락

하였는데 멜버른 평가 결과를 볼 때 치료 후 어깨와 팔꿈치 관절의 안정성이 확

보되고 몸통과 분리된 상지 운동 기능이 향상되었음을 알 수 있었다. 이는 몸통을

이용한 보상 동작을 허용하는 것이 대상자로 하여금 상지를 사용할 때 어려움을

감소시켜 실제 상지의 사용을 촉진시킨 것으로 보인다. 이 결과는 아급성기의 뇌

졸중 환자에게 수정된 건측 상지 운동 제한 치료 후에 Wolf Motor Function

Test (WMFT) 항목 중 상지 움직임의 관절가동범위가 넓어지고 Fugl-Meyer

Assessment (FMA)의 몸통과 분리된 상지 만의 독립적인 움직임의 향상을 보였

던 Page(2002)의 연구 결과와 같았다.

Tang과 Rymer(1981)는 뇌손상 환자의 경우 과제를 수행할 때 근육 활동의

조직화 부족, 부적절한 운동 단위 동원과 근력약화에 의해 근육의 동시수축이 일

어나게 되고 이 때문에 상지 동작의 수행 능력이 떨어지게 된다고 하였다. 대상자

3은 치료시작 전 손의 경직이 심하여 전혀 사용하지 않으려고 하다가 치료기간

동안에 점차 몸통과 상지의 분리된 동작이 가능해지고 손목 움직임의 증가로 인

- ２８ -

하여 상지 기능이 향상되었다, 대상자 2와 4는 치료 결과 크레용과 사탕을 잡을

때 손목과 엄지손가락의 움직이는 범위가 증가하여 동작이 자연스러워졌으며 손

가락 끝으로 잡는 것이 가능해지면서 기능이 향상되었다. 이는 손가락의 분리된

동작이 가능해진 결과라고 생각된다.

본 연구에서는 손의 잡고 놓는 조절 능력을 페그 9개를 상자에 옮겨 담는 시

간으로 측정하였다. 기초선 1의 측정 결과 대상자 모두 협응동작의 장애로 인해

페그를 잡고 놓는 동작 수행 시간이 지연을 보였는데 이는 뇌손상 환자에게 보이

는 근 긴장도 이상, 근육 조절 이상, 근력 약화, 감각결핍으로 인해 물건을 조절하

여 잡는 것이 어려워서 동작이 느리고, 힘이 부족하다(Steenbergen et al. 1998)

고 한 것과 일치한다. Page 등(2002)의 연구에서 수정된 건측 상지 운동 제한

치료 결과 WMFT의 컵과 연필을 들어올리는 항목에서 향상을 보였고, Charles

등(2001)은 뇌성마비 아동에게 치료 후 물건을 잡아서 올리는 힘의 조절 능력이

향상되었고, 6개월 후에도 지속된다고 보고하였다, 본 연구의 결과 페그를 옮기는

데 걸리는 시간은 모든 대상자에서 치료기간 동안에 감소되었으나 치료 후 1개월

동안인 기초선 2에서는 대상자 4를 제외하고 기초선 1보다는 감소되었으나 치료

기간보다 증가하였다. 본 연구에서는 선행연구들과는 달리 개별사례 실험연구를

실시하였고 그에 따라 사후 검사인 기초선 2기간이 반복 측정으로 이루어져 있는

것을 고려할 때 이러한 현상은 개수가 많은 페그를 회기마다 반복적으로 실시하

는데 지루함을 느껴 집중하지 못한 것에 따른 영향이라고 생각된다.

기초선 1에서 페그를 옮기는데 걸리는 시간이 다른 대상자들에 비해 가장 길

었던 대상자 3의 경우 치료기간 동안 현저한 감소를 보였고, 기초선 2에서도 기

초선 1에 비해 감소된 시간을 유지하였다. 환측 상지의 기능이 심하게 저하된 편

- ２９ -

마비 환자의 경우, 건측 상지와 환측 상지와의 기능의 차이가 크므로 환측 상지의

활동에 많은 노력이 요구됨을 견디지 못해 환측 상지의 사용이 실패하게 된다

(Tang, and Rymer 1981). 치료 전에는 환측 상지의 사용 경험이 거의 없고 작

업치료도 받지 않았던 이 아동의 경우 치료과정 동안의 반복적인 상지 사용

(Butefisch et al. 1995)으로 인하여 손의 조절 능력이 크게 향상된 것으로 생각

된다.

손의 장악력 측정 결과, 측정이 불가능하였던 대상자 3을 제외한 모든 대상자

의 장악력의 평균값은 기초선 1에 비해 치료기간에서 증가되었고, 기초선 2에서

도 치료기간보다 증가되었다. 이 중에서 대상자 3은 측정기를 잡고 유지하는 자세

를 취하면 손목에서 굴곡자세가 동반되어 장악력이 적게 나타났는데, 이는 측정의

민감도가 떨어지는 악력계로는 측정이 불가능하였다. 편마비 아동은 근육 활동의

시작과 유지할 수 있는 근력이 부족(Hammond, Kraft, and Fitts 1988)하여 장악

력이 떨어지는 것으로 보고되었다(Eliasson, Gordon, and Forssberg 1991). 또

한 뇌졸중 환자에게 반복적인 근력 강화훈련과 기능 활동을 실시했을 때 근력과

운동기술이 향상되었다고 보고하였으며(Butefisch et al. 1995), 근력 강화운동은

강직, 연합반응, 수동적 움직임의 저항을 증가시키지 않고 기능수행의 향상뿐 아

니라 강직을 저하시킨다고 보고하였다(Davies, Mayston, and Newham 1996;

Sharp, and Brouwer 1997). Pierce 등(2002)은 편마비 아동에게 건측 상지 운

동 제한 치료 후 hand-held dynamometor로 장악력을 측정한 결과, 2.5 psi에서

7.4 psi로 향상되었다고 보고하였으며, Dromerick 등(2000)은 23명의 뇌졸중 환

자에게 건측 상지 운동 제한 치료를 실시하고 일반적인 치료를 받는 대조군과 비

교한 결과, Action Research Arm Test (ARA) 측정에서 잡는 형태와 큰 움직임

- ３０ -

의 항목은 대조군보다 더 큰 향상을 보였고 다른 항목은 차이를 보이지 않았다고

보고하였다. 이와 같은 결과는 본 연구의 장악력 향상의 결과를 지지하고 있다.

Blanton과 Wolf(1999)는 4개월 전에 뇌경색이 된 급성기의 환자에게 건측

상지 운동 제한 치료를 적용한 결과 WMFT와 MAL 점수가 증가되었으며 치료

종료 3개월 후에도 치료 효과가 유지되었다고 하였다. 뇌손상 후 즉시 건측 상지

운동 제한 치료를 적용한 연구에서도 치료 후 1개월과 1년 후에 Functional

Independence Measure (FIM), Arm Motor Ability Test, MAL 평가에서 기능적

향상을 보여 주었다(Sabari et al. 2001). Dromerick 등(2000)은 14일 전에 발

병한 뇌졸중 환자 20명에게 건측 상지 운동 제한 치료를 적용한 결과 일반적인

치료를 받은 대조군보다 ARA에서 향상을 보였으나, Barthel Index 점수는 두 그

룹간에 차이가 없었다고 보고하였다. 본 실험에 참여한 대상자 1은 뇌병변에 의한

만성 뇌성마비 아동이었던 다른 대상자들과 달리 뇌경색으로 인한 발병 7개월 된

아급성기 아동으로 수정된 건측 상지 운동 제한 치료 후 상지 기능이 향상되고

치료 후에도 유지됨을 보여주었다. 이 결과 수정된 건측 상지 운동 제한 치료가

뇌손상 발병 후 12개월 이전의 아동에게도 운동기능 증진을 위한 치료방법으로

사용이 가능함을 보여주는 것이라 하겠다.

4.2 4.2 4.2 4.2 상지상지상지상지 감각감각감각감각 기능기능기능기능

손의 기능은 움직임과 감각을 포함한다(Hogan, and Winter 1990). 잡는 힘의

조절은 손의 감각 입력에 의존하고 특히 잡는 힘은 감각 결핍(digital

anaesthesia)에도 영향을 받는다고 보고되었다(Johansson et al. 1992). Cooper

- ３１ -

등(1995)은 정상아동과 비교하였을 때 편마비 뇌성마비아동은 88.8%가 감각

(tactile sensibility) 결핍을 보인다고 하였고, Tizard 등(1954)은 50~72%에서

감각 결핍이 보인다고 하였다. 따라서 신경학적인 결핍을 가지고 있는 아동에게

피부 감각을 평가하는 것은 의미가 있다고 하겠다. 본 연구에서는 촉각을 평가하

기 위해 두점 인식 검사를 실시하였다(Thibault, Forget, and Lambert 1994). 치

료 전 대상자 2의 두점 인식 능력은 손바닥과 손가락 끝에서 각각 30 ㎜로 측정

되었고, 대상자 3은 손바닥에서 30㎜, 손가락 끝에서 22 ㎜로 측정되었다. 정상

아동의 두점 인식 능력이 손바닥은 5.5 ㎜(2.0~11.3 ㎜), 손가락 끝에서는 평균

2.3 ㎜(0.5~4.5 ㎜)에 비해(Menier, Forget, and Lambert 1996) 본 대상 아동

들은 감각 결핍을 보이는 것을 알 수 있었다. 반면 대상자 1은 손등과 손바닥에서

10 ㎜, 손가락 끝은 5 ㎜로 측정되어 정상범주에 포함되었으며, 손바닥보다는 손

가락 끝이 더 민감함을 보여주었다(Menier, Forget, and Lambert 1996).

Charles 등(2001)은 감각 결핍을 보이는 뇌성마비 아동 3명에게 건측 상지 운동

제한 치료를 적용한 후에 모든 대상자의 손가락 끝의 두점 인식 역치는 향상을

보였다고 하였다. 본 연구에서도 모든 대상자가 치료 후에 향상되었고 기초선 2에

서 향상이 유지되는 것을 보여주었다.

SW 모노필라멘트 또한 치료사가 환자의 가벼운 촉각과 보호 감각을 쉽고 간

단하게 평가 할 수 있는 신뢰도 높은 평가도구이다(Patel, and Bassini 1999).

Gordon와 Duff(1999)는 편마비 뇌성마비 아동에게 SW 모노필라멘트를 이용하

여 촉각을 측정한 결과 정상아동에 비해서 떨어진다고 하였다, 정상인의 경우 SW

모노필라멘트를 이용한 촉각 검사에서 1.65~2.83 log10까지 감지할 수 있고,

3.84~4.31 log10를 감지하는 것은 촉각이 감소되어있다는 것을 의미하며 4.56

- ３２ -

log10 이상을 감지할 수 있는 경우 보호감각(protective sensation)의 결손을 의

미한다(Bell 1984). 연구 대상자들의 SW 모노필라멘트 검사 결과, 기초선 1에서

손등은 4.17~5.07 log10, 손바닥에서는 4.17 ~5.07 log10, 손가락 끝에서는

4.17~4.74 log10 범위에서 측정되었다. 이는 본 연구에 참여한 모든 대상자들이

기초선 1에서 뚜렷한 촉각의 결핍을 가지고 있었고 치료 후에 촉각이 향상되었고

기초선 2에서도 촉각의 향상이 유지되었음을 나타내었다. Johansson과 Westling

(1984)은 손의 감각과 운동 기능은 깊은 관계가 있다고 하였으며, Carey 등

(1993)은 상지의 반복적인 과제수행으로 감각 인식의 잃어버린 능력을 다시 얻

을 수 있다고 보고하였는데, 본 연구에서도 상지 운동기능의 향상과 더불어 감각

기능도 함께 향상된 것을 알 수 있었다. 하지만 대상자들의 촉각이 치료 후 기초

선 1에 비해 향상되었음에도 불구하고 가장 낮은 역치가 3.84 log10 로 나타나 여

전히 정상과 비교할 때 촉각구별 능력이 부족한 것으로 나타났다.

4.3 4.3 4.3 4.3 일상생활에서일상생활에서일상생활에서일상생활에서 환측환측환측환측 상지의상지의상지의상지의 사용사용사용사용 빈도빈도빈도빈도

본 연구는 대상자의 환측 손의 사용 빈도를 MAL에서 발췌한 장난감 정리하기,

책장 넘기기, 세수, 숟가락이나 포크로 먹기 등 20항목으로 작성하여 부모가 가정

에게 기록하도록 하였다. 5점 만점 평가에서 대상자 모두 치료기간 동안 기초선 1

에 비해 평균 0.07~0.61점의 향상을 보였고, 대상자 1과 3을 제외하고는 기초선

2에서도 치료기간보다 평균 0.1~0.34점이 증가하였다. 이는 본 치료에 의한 상지

운동기능의 향상이 일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도를 증가시키고 치료 후에

도 유지되는 것을 보여준다. Miltner 등(1999)은 만성 뇌졸중 환자에게 건측 상

- ３３ -

지 운동 제한 치료를 적용한 후 MAL평가에서 상지의 사용 빈도와 동작의 질적인

변화가 0.9~2.2점의 향상을 보여주었다고 하였다. Sterr 등(2002)은 2주간의 상

지 제한 치료 후 MAL의 측정 결과 평균점수 2.0점의 향상을 보였고, 1개월 후에

도 향상된 수준을 유지하였다고 보고하였다. Page 등(2003)은 뇌졸중 환자에게

수정된 건측 상지 제한 치료 후 MAL 측정 결과 상지 사용 빈도는 3.5점의 향상

에 비하여 질적인 면은 0.8점의 적은 향상을 보였다고 보고하였다. 치료 후 환측

상지의 사용 빈도의 향상도가 다른 연구에 비해 본 실험에서 적게 나타났다. 이

는 기존의 논문에서는 치료 전, 후의 3일동안의 관찰기간을 비교하였으나, 본 연

구에서는 10주간, 매일의 점수를 평균으로 계산하였기 때문에 편차가 커졌기 때

문으로 생각된다. 또한 Bonifer와 Anderson(2003)은 손기능의 심한 결핍을 가

지고 있는 뇌졸중 환자에게 치료 후 MAL평가에서 치료기간에는 향상되었으나 치

료 종료 6개월 후에는 치료 전 상태로 저하되었다고 보고하였는데, 본 연구에서도

환측 손 기능이 상대적으로 심했던 대상자 1과 3은 치료 후 1개월동안의 관찰기

간 동안에 치료기간보다 상지의 사용 빈도가 감소하여 같은 결과를 보여주었다.

본 연구에서 사용한 환측 손의 사용 빈도를 측정하는 검사는 가정에서 부모가 대

상자의 일상생활을 관찰하여 기재하는 방법으로 우리나라에서는 아직까지 아동에

게 표준화되어있지 않은 평가 도구여서 정확한 결과 해석에 어려움이 있었다.

부모작성 일지로 불안 거부 행동도 관찰하였다. 대상자 3은 처음 착용부터 거

부행동을 보이지 않았고 대상자 1과 4는 처음 시작 5주까지는 착용시간에

10~20분 가량을 거부하다가 그 이후에는 거부하지 않았다. 그러나 대상자 2는

치료기간 10주간 간헐적으로 거부행동을 보였다. 따라서 아동 별로 적합하게 거

부하지 않는 시간의 착용을 고려하여 대상자가 자발적으로 치료에 임하여 치료

- ３４ -

효과를 극대화하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

최근의 연구들은 경두개 자기자극(transcranial magnetic stimulation), 움직임

관련 피질전위(movement-related cortical potential), 기능적 자기공명 영상기

법(functional magnetic resonance imaging) 등을 통하여 건측 상지 운동 제한

치료 후 운동피질영역에서의 재조직화를 보고함으로써 기능 증진과 관련된 회복

기전을 뒷받침하고 있다(Kopp, Kunkel, and Muhlmickel 1999; Sterr et al.

1998; Taub, Uswatte, and Pidikiti 1999). Nudo 등(1996)은 한쪽 손의 기능을

담당하는 부위를 손상시킨 후 손의 집중적인 재활치료를 시킨 군에서만 손 영역

이 팔꿈치와 어깨영역으로 확장 이동되었다고 하였으며, 이는 손상된 부위 주위의

신경의 발아와 새로운 신경 연접부의 형성으로 이루어진 뇌의 재조직화를 설명하

여준다(Jang et al. 2003; Liepert et al. 2000). 그러나 성인영과 박준민(1998)은

5명의 뇌성마비 아동에게 6주간의 건측 상지 운동 제한 치료 실시 전과 후의 뇌

관류 스펙트(Brain Perfusion SPECT)를 촬영한 결과 변화는 발견하지 못하였다.

차후에 기능의 향상을 뒷바침 해줄 수 있는 뇌 촬영을 병행한다면 치료를 통한

기능의 회복기전을 설명하는데 도움이 되리라 생각한다.

본 연구를 통하여 수정된 건측 상지 운동 제한 치료가 편마비 아동의 상지 기

능, 감각과 일상생활의 환측 상지 사용 빈도의 향상을 가져오고, 습득능력이 지속

적으로 유지하는데 도움이 되는 치료 방법임을 확인할 수 있었다. 그러나 감각 측

정의 지속적인 변화를 보지 못하였고, 일상생활에서 환측 상지 사용을 객관적으로

평가하지 못한 아쉬움이 남는다. 앞으로 건측 상지 운동 제한 치료를 아동 개인의

특성에 맞게 적용 시간을 고려하여 실시한다면 거부감 없는 상태에서 아동의 적

극적인 참여가 이루어질 것이며 실제 임상에서 적용 가능한 치료적 접근법으로

- ３５ -

발전 시킬 수 있을 것이다. 가속도계를 사용한다면 치료효과가 일상생활에서 얼마

나 환측 상지를 사용하는지에 대한 객관적 정보를 구할 수 있을 것으로 생각되며,

본 연구가 개별사례 실험연구로 적은 대상자에게 적용하여 편마비 아동 치료 효

과를 일반화하는데 어려움이 있다. 따라서 연구 대상자 수를 늘리고 대조군을 사

용한 후속연구가 이루어진다면 연구의 질을 향상시키는데 도움이 될 것으로 생각

된다.

- ３６ -

제제제제5555장장장장 결론결론결론결론

본 연구는 수정된 건측 상지 운동 제한 치료가 편마비 아동의 상지 운동 기능,

감각과 일상생활에서의 환측 상지 사용 빈도에 어떤 치료적 효과를 미치는지, 또

얻어진 치료효과가 치료 종료 후 얼마나 지속적으로 유지되는지 알아보았다.

편마비 아동에게 건측 상지 운동 제한을 10주일의 치료 적용기간 동안 주 5회,

하루 5시간을 실시하고 5시간 중 2시간은 환측 상지 활동의 집중적인 훈련을

실시하는 수정된 건측 상지 운동제한 치료를 실시하였다. 연구 결과 멜버른 점수,

페그를 옮겨 담는 시간과 장악력의 측정으로 평가한 4명의 편마비 아동의 상지

운동 기능은 치료기간에서 기초선 1보다 향상을 보였고, 기초선 2에서도 향상된

수준으로 지속되었다. 두점 인식과 모노필라멘트를 이용한 촉각 검사는 치료 후에

기초선 1보다 향상을 보였고, 기초선 2에서도 향상된 수준이 유지되었다. 또한

일상생활에서 환측 상지의 사용 빈도는 대상자 모두 치료기간 동안 기초선 1보다

향상되었고, 대상자 1과 3을 제외하고는 기초선 2에서도 치료기간보다 향상

되었다.

본 연구는 편마비 아동에게 수정된 건측 상지 운동 제한 치료를 적용한 결과

상지 운동 및 감각기능과 일상생활에서의 상지 사용 빈도가 향상되었고, 1개월

후에도 치료효과가 유지되었음을 보여주었다. 이 결과에 따르면 장시간의 건측

상지 운동 제한으로 인한 거부감을 줄이기 위해 건측 상지 제한의 적용시간을 각

아동의 특성에 맞게 조절하여 활용한다면 건측 상지 운동 제한 치료가 편마비

아동의 기능회복에 효과적으로 적용될 수 있을 것으로 기대된다.

- ３７ -

참고문헌참고문헌참고문헌참고문헌

성인영, 박준민. 1998. 편마비형 뇌성마비 환아에게 건측 건측 상지 운동 제한

치료법을 통한 상지 기능 촉진 효과. 대한재활의학회지대한재활의학회지대한재활의학회지대한재활의학회지, 22(4): 828-832.

Bell JA. 1984. Semmes-Weinstein Monofilament Testing for Determining

Cutaneous Light Touch/Deep Pressure Sensation. The Star, Carville.

Blanton S, and Wolf SL. 1999. “An application of upper-extremity

constraint-induced movement therapy in a patient with subacute stroke”.

Phys Ther, 79(9): 847-853.

Bonifer N, and Anderson KM. 2003. “Application of constraint-induced

therapy for an individual with severe chronic upper-extremity hemiplegia”.

Phys Ther, 83: 384-398.

Bourke-Taylor H. 2003. “Melbourne Assessment of unilateral upper limb

function: Construct validity and correlation with the Pediatric Evaluation of

Disability Inventory”. Dev Med Child Neurol, 45(2): 92-96.

Butefisch C, Hummelsheim H, Denzler P, and Mauritz KH. 1995. “Repetitive

training of isolated movements improves the outcome of motor

- ３８ -

rehabilitation of the centrally paretic hand”. J Neurol Sci, 130(1): 59-68.

Carey JR, and Burghardt TP. 1993. “Movement dysfunction following central

nervous system lesions: A problem of neurologic or muscular impairment?”

Phys Ther, 73: 538-547.

Carr J, and Shepherd R. 2003. Stroke Rehabilitation: Guidelines for Exercise

and Training to Optimize Motor Skill. 1st ed. London, Elsevier Science,

209-220.

Charles J, Lavinder G, and Gordon AM. 2001. “Effects of constraint-induced

therapy on hand function in children with hemiplegic cerebral palsy”.

Pediatr Phys Ther, 13: 68-76.

Cooper J, Majnemer A, Rosenblatt B, and Birnbaum R. 1995. “The

determination of sensory deficits in children with hemiplegic cerebral

palsy”. J Child Neurol, 10(4): 300-309.

Cooper JE, Shwedyk E, Quanbury AO, Miller J, and Hildebrand D. 1993.

“Elbow joint restriction: Effect on functional upper limb motion during

performance of three feeding activities”. Arch Phys Med Rehabil, 74(8):

305-309.

- ３９ -

Davies JM, Mayston MJ, and Newham DJ. 1996. “Electrical and mechanical

output of the knee muscles during isometric and isokinetic activity in

stroke”. Disabil Rehabil, 18: 83-90.

Diamond JE, Mueller MJ, Delitto A, and Sinacore DR. 1989. “Reliability of a

diabetic foot evaluation”. Phys Ther, 69: 797-802.

Dromerick AW, Edwards DF, and Hahn M. 2000. “Does the application of

constraint-induced movement therapy during acute rehabilitation reduce

arm impairment after ischemic stroke?” Stroke, 31(12): 2984-2988.

Eliasson AC, Bonnier B, and Krumlinde-Sundholm L. 2003. “Clinical

experience of constraint induced movement therapy in adolescents with

hemiplegic cerebral palsy-a day camp model”. Dev Med Child Neurol,

45(5): 357-359.

Eliasson AC, Gordon AM, and Forssberg H. 1991. “Basic co-ordination of

manipulative forces of children with cerebral palsy”. Dev Med Child Neurol,

33(8): 661-670.

Gordon AM, and Duff SV. 1999. “Relation between clinical measures and fine

manipulative control in children with hemiplegic cerebral palsy”. Dev Med

- ４０ -

Child Neurol, 41(9): 586-591.

Hammond MC, Kraft GH, and Fitts SS. 1988. “Recruitment and termination of

electromyographic activity in the hemiparetic forearm”. Arch Phys Med

Rehabil, 69(2): 106-110.

Herron ML, Kar S, Beard D, Binfield P. 2004. “Sensory dysfunction in the

great toe in hallux valgus”. J Bone Joint Surg Br, 86(1): 54-57.

Hesse S, Bertelt C, Jahnke MT, Schaffrin A, Baake P, Malezic M, and Mauritz

KH. 1995. “Treadmill training with partial body weight support compared

with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients”. Stroke, 26(6):

976-981.

Hongan N, and Winter JM. 1990. Principles Underlying Movement

Organizaton: Upper Limb. In Multiple Muscle Systems: Biomechanics and

Movement Organization. New York, Springer, 182-194.

Jang SH, Kim YH, Cho SH, Lee JH, Park JW, and Kwon YH. 2003. “Cortical

reorganization induced by task-oriented training in chronic hemiplegic

stroke patients”. Neuroreport, 14(1): 137-141.

- ４１ -

Johansson RS, Riso R, Hager C, and Backstrom L. 1992. “Somatosensory

control of precision grip during unpredictable pulling loads. I. Changes in

load force amplitude”. Exp Brain Res, 89(1): 181-191.

Johansson RS, and Westling G. 1984. “Roles of glabrous skin receptors and

sensorimotor memory in automatic control of precision grip when lifting

rougher or more slippery objects”. Exp Brain Res, 56(3): 550-564.

Kim YH, Park JW, Park SH. 2001. “Reorganization of motor network after

constraint-induced therapy in the patients with brain injury: An fMRI

study”. Korean Society for Brain and Neuroscience, 1838-1839.

Kopp B, Kunkel A, Flor H, Platz T, Rose U, Mauritz KH, Gresser K,

McCulloch KL, and Taub E. 1997. “The Arm Motor Ability Test: Reliability,

validity, and sensitivity to change of an instrument for assessing

disabilities in activities of daily living”. Arch Phys Med Rehabil, 78(6):

615-620.

Kopp B, Kunkel A, and Muhlmickel W. 1999. “Plasiticity in the motor system

related to therpy-induced improvement of movement after stroke”.

Neuroreport, 10: 807-810.

- ４２ -

Kunkel A, Kopp B, Muller G, Villringer K, Villringer A, Taub E, and Flor H.

1999. “Constraint-induced movement therapy for motor recovery in

chronic stroke patients”. Arch Phys Med Rehabil, 80(6): 624-628.

Kwakkel G, Wagenaar RC, Kollen BJ, and Lankhorst GJ. 1996. “Predicting

disability in stroke-A critical review of the literature”. Age Ageing, 25(6):

479-489.

Lassek AM. 1953. “Inactivation of voluntary motor function following

rhizotomy”. J Neuropathol Exp Neurol, 12(1): 83-87.

Levy CE, Nichols DS, Schmalbrock PM, Keller P, and Chakeres DW. 2001.

“Functional MRI evidence of cortical reorganization in upper-limb stroke

hemiparesis treated with constraint-induced movement therapy”. Am J

Phys Med Rehabil, 80: 4-12.

Liepert J, Bauder H, Wolfgang HR, Miltner WH, Taub E, and Weiller C. 2000.

“Treatment-induced cortical reorganization after stroke in humans”.

Stroke, 31: 1210-1216.

Liepert J, Miltner WHR, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E, and

Weiller C. 1998. “Motor cortex plasticity during constraint-induced

- ４３ -

movement therapy in stroke patients”. Neurosci Lett, 250: 5-8.

Menier C, Forget R, and Lambert J. 1996. “Evaluation of two-point

discrimination in children: Reliability, effects of passive displacement and

voluntary movements”. Dev Med Child Neurol, 38(6): 523-537.

Michaelsen SM, Jacobs S, Roby-Brami A, Levin MF. 2004. “Compensation

for distal impairments of grasping in adults with hemiparesis.” Exp Brain

Res, 157(2): 162-173.

Miltner W, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, and Taub E. 1999. “Effects of

constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor

deficits after stroke”. Stroke, 30: 586-592.

Nudo RJ, Wise BM, Sifuentes F, and Milliken GW. 1996. “Neural substrates

for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic

infarct”. Science, 272: 1791-1794.

Page SJ, Elovic E, Levine P, and Sisto SA. 2003. “Modified constraint-

induced therapy and botulinum toxin A: A promising combination”. Am J

Phys Med Rehabil, 82(1): 76-80.

- ４４ -

Page S, and Levine P. 2003. “Forced use after TBI: Promoting plasticity and

function through practice”. Brain Inj, 17(8): 675-684.

Page SJ, Levine P, Sisto S, Bond Q, and Johnston MV. 2002. “Stroke patients'

and therapists' opinions of constraint-induced movement therapy”. Clin

Rehabil, 16(1): 55-60.

Page SJ, Sisto S, Johnston MV, Levine P, and Hughes M. 2002. “Modified

constraint-induced therapy in subacute stroke: A case report”. Arch Phys

Med Rehabil, 83: 286-290.

Page SJ, Sisto S, and Levien P. 2002. “Modified constraint-induced therapy

in chronic stroke”. Am J Phys Med Rehabil, 81: 870-875.

Patel MR, and Bassini L. 1999. “A comparison of five tests for determining

hand sensibility”. J Reconstr Microsurg, 15(7): 523-526.

Pierce SR, Daly K, Gallagher KG, Gershkoff AM, and Schaumburg SW. 2001.

“Effects of constraint-induced therapy on hand function in children with

hemiplegic cerebral palsy”. Pediatric Physical Therapy, 13: 68-76.

Pierce SR, Daly K, Gallagher KG, Gershkoff AM, and Schaumburg SW. 2002.

- ４５ -

“Constraint-induced therapy for a child with hemiplegic cerebral palsy: A

case report”. Arch Phys Med Rehabil, 83: 1462-1463.

Pierce SR, Gallagher KG, Schaumburg SW, Gershkoff AM, Gaughan JP, and

Shutter L. 2003. “Home forced use in an outpatient rehabilitation program

for adults with hemiplegia: A pilot study”. Neurorehabil Neural Repair,

17(4): 214-219.

Randall M, Carlin JB, Chondros P, and Reddihough D. 2001. “Reliability of the

Melbourne Assessment of unilateral upper limb function”. Dev Med Child

Neurol, 43(11): 761-767.

Sabari JS, Kane L, Flanagan SR, and Steinberg A. 2001. “Constraint-induced

motor relearning after stroke: A naturalistic case report”. Arch Phys Med

Rehabil, 82(4): 524-528.

Sharp SA, and Brouwer BJ. 1997. “Isokinetic strength training of the

hemiparetic knee: Effects on function and spasticity”. Arch Phys Med

Rehabil, 78(11): 1231-1236.

Steenbergen B, Halstijin W, Lemmens IH, and Meulenbroek RG. 1998. “The

timing of prehensile movements in subjects with cerbral palsy”. Dev Med

- ４６ -

Child Neurol, 40: 108-114.

Sterr A, Elbert T, Berthold I, Kolbel S, Rockstroh B, and Taub E. 2002.

“Longer versus shorter daily constraint-induced movement therapy of

chronic hemiparesis: An exploratory study”. Arch Phys Med Rehabil,

83(10): 1374-1377.

Sterr A, Mueller MM, Elbert T, Rockstroh B, Pantev C, and Taub E. 1998.

“Changed perceptions in Braille readers”. Nature, 391: 134-135.

Tang A, and Rymer WZ. 1981. “Abnormal force-EMG relations in paretic

limbs of hemiparetic human subjects”. J Neurol Neurosurg Psychiatry,

44(8): 690-698.

Taub E. 1976. “Movement in nonhuman primates deprived of somatosensory

feedback”. Exerc Sport Sci Rev, 4: 335-374.

Taub E. 1980. Somtosensory Deafferentation Research with Monkeys:

Implications for Rehabilitation Medicine. In: Ince LP, ed. Behavioral

Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical applications. New York,

Williams & Wilkins, 371-401.

- ４７ -

Taub E, and Berman AJ. 1968. Movement and Learning in the Absence of

Sensory Feedback. In: Freedman SJ, editor. The Neuropsychology of

Spatially Oriented Behavior. Homewood, IL: Dor sey Press, 173-192.

Taub E, and Morris DM. 2001. “Constraint-induced movement therapy to

enhance recovery after stroke”. Curr Atheroscler Rep, 3(4): 279-286.

Taub E, Uswatte G, and Pidikiti. 1999. “Constraint-induced movement

therapy: A new family of techniques with broad application to physical

rehabilitation-A clinical review”. J Rehabil Res Dev, 36(3): 237-251.

Thibault A, Forget R, and Lambert J. 1994. “Evaluation of cutaneous and

proprioceptive sensation in children: A reliability study”. Dev Med Child

Neurol, 36(9): 796-812.

Tizard JP, Paine RS, and Crothers B. 1954. “Disturbances of sensation in

children with hemiplegia”. J Am Med Assoc, 155(7): 628-632.

Tong KY, and Mak AF. 2001. “Development of computer-based environment

for simulating the voluntary upper-limb movements of persons with

disability”. Med Biol Eng Comput, 39(4): 414-421.

- ４８ -

Van der Lee JH, Beckerman H, Knol DL, de Vet HC, and Bouter LM. 2004.

“Clinimetric properties of the motor activity log for the assessment of arm

use in hemiparetic patients”. Stroke, 35(6): 1410-1414.

Whitall J, McCombe Waller S, Silver KH, and Macko RF. 2000. “Repetitive

bilateral arm training with rhythmic auditory cueing improves motor

function in chronic hemiparetic stroke”. Stroke, 31(10): 2390-2395.

Willis JK, Morello A, Davie A, Rice JC, and Bennett JT. 2002. “Forced use

treatment of childhood hemiparesis”. Pediatrics, 110: 94-96.

Wolf SL, Lecraw DE, Barton LA, and Jann BB. 1989. “Forced use of

hemiplegic upper extremities to reverse the effect of learned nonuse

among chronic stroke and head-injured patients”. Exp Neurol, 104(2):

125-132.

- ４９ -

부록부록부록부록

부모작성부모작성부모작성부모작성 일지일지일지일지

아동 이름:

날짜: 작성한 시간:

① 아동이 보조기나 양말을 착용한 시간:

② 아동이 실시한 활동:

③ 아동의 취침, 배변과 식사습관이 평상시와 달랐나요?

④ 오늘 부모님이 생각하시기에 위의 문제 외에 달라진 점이 있다면 기록해

주세요.

★ 다음의 활동에서 환측 손이 얼마나 사용되었는지 관찰 후 기록해주세요

사용 빈도 0 1 2 3 4 5

장난감 꺼내기

장난감 정리하기

책장 넘기기

리모콘으로 TV 조작

그림 그리기

글씨 쓰기

숟가락 사용

컵 사용

젖가락 사용

문 열기

리모콘으로 TV 조작

- ５０ -

식탁의자를 끌어당길 때

이빨 닦기

세수

수건으로 얼굴, 발 닦기

냉장고 열고 닫기

물건 나르기

상의 입고 벗기

바지 입고 벗기

양말 신고 벗기

기타 다른 활동은?

0- 전혀 사용하지 않는다

1- 아주 드물게 사용한다.

2- 가끔씩 사용하지만 대부분 좋은 손을 사용한다.

3- 보조역할을 절반 정도 사용한다.

4- 보조역할을 ⅔정도 사용한다.

5- 적절한 시기에 거의 정상적으로 사용한다.

★ 보조기 착용 후 얼마동안 거부하였나요?

★ 불안, 거부 행동 측정- 조작적 정의

-손이나 몸을 뒤로 빼거나, 착용하지 못하도록 다른 손으로 잡거나 막는 행동

-울고 소리를 지르거나, 몸짓이나 말로 싫다고 표현하는 행동

- ５１ -

ABSTRACTABSTRACTABSTRACTABSTRACT

The The The The EffEffEffEffects of Modified Constraintects of Modified Constraintects of Modified Constraintects of Modified Constraint----Induced Therapy Induced Therapy Induced Therapy Induced Therapy

(MCIT) on Upper Extremity Function of (MCIT) on Upper Extremity Function of (MCIT) on Upper Extremity Function of (MCIT) on Upper Extremity Function of ChildrenChildrenChildrenChildren WithWithWithWith Hemiparesis Hemiparesis Hemiparesis Hemiparesis

Ko Myung-Sook

Dept. of Rehabilitation Therapy

(Physical Therapy Major)

The Graduate School

Yonsei University

The purpose of this study was to investigate the effect of Modified

Constraint-Induced Therapy(MCIT) on fine-motor function, or the sensory

and functional use of an affected upper extremity in daily activities. Four

children with hemiparetic upper extremity caused by brain injuries were

trained by MCIT for ten weeks. During the same period, all the subjects

were also involved in thirty-minute regular physical therapy and

occupational therapy. During the treatment period, the unaffected upper

extremity of the subjects was restrained by a specially designed hand splint

or a mitten for five hours a day, five days per week. For two hours of the

five-hour restraint period, the affected upper extremity was intensively

trained by performing various functional tasks, which were individually

structured to emphasize use of the affected arm.

- ５２ -

A single-subject design with A-B-A reversal was employed in this

study. The affected limbs motor ability was evaluated by Melbourne

assessment, measuring the time to grasp and release nine pegs, and

measuring grasping power. Sensory abilities of the hemiparetic upper limb

were assessed, using monofilaments and two-point discrimination tests.

As a consequence of this study, the affected limb motor test scores of all

four subjects in the baseline period were respectively improved during the

treatment period. Furthermore, the treatment effect was maintained during a

one-month follow-up period. The sensibility of two-point discrimination

and light touch and pressure was also improved after MCIT. In addition, the

parents of all four children reported that their children began to use the

paretic upper extremity more frequently in daily functional activities at home.

The results of this study support the assumption that MCIT is an effective

therapeutic method to improve the sensory and motor abilities of hemiparetic

children, and that it increases the frequency of functional use of the hemiparetic

hands of brain-injured children. Based on the results of this study, it can be

also assumed that the modified CIT method is especially beneficial to these

children by reducing the negative emotional effects of forceful restraint of the

unaffected upper extremity. To optimize the functional recovery of the paretic

upper extremity by CIT, the restriction period per day should be decided

individually, according to the characteristics of the individual.

Key Words : Arm, Constraint-Induced Therapy, Hemiparesis, Orthosis.