* 事業主の皆様へ *～退職された方へお渡 し<ださい～

●国民健康保険に切替えする際に必要となりますので、作成例を参考の上、退職された被保険者へ喪失証明書の交付をお願いします。 (※様式は裏面をコピーしてご使用<ださい)

●健康保険組合にご加入の会社様は、健康保険組合の健康保険資格喪失証明書を交付<ださい。

≪作成例≫

健 康 保 険

厚 生 年 金 保 険

事業主交付用(協会けんぼ版)

資格取得・資格喪失 証明書

1。 被保険者 (被保険者であった者)について記入する欄

2。 被扶養者 (被扶養者であつた者)について記入する欄

事業所名称 (株 )那覇年金商事

所在地 那覇市壷川2-。3-9代表者名 年金 太朗

保険者が、全国健康保険協会沖縄支部の場合は保険者番号は01470012で す

フリガす ケンボ タロウ

生年月日氏名 健保 太郎 横)① り 34年 5月 6日

現住所〒 900-0025

那覇市壷川2-3-9基礎年金番号 8250-△ △〇〇□□

保険者番号(協会けんぼ)中縄)

0147001 2 事業所記号 0被保険者番号 01すすす 15取得年月日(入社日)

B召不□

20年 7月 1日喪失年月日 平成 25年 2 月 1 日(退 職 日) 平成 25年 1 月 31 日

氏名 生年月日 続柄 認定年月日 解除又は喪失年月日

健保 花子 D平 39年 6月 2日 妻

8召

亜)20年 7月 1日昭Ｄ 25年 2月 1日

健保 大介 昭Э 1年 9月 9日 子

8召

F)20年 7月 1日昭Э 25 年 2月 1 日

昭

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

0召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

平成 25年 2月 1日

電話番号 098-855-1111

事業主交付用(協会けんぼ版)

健 康 保 険

厚 生 年 金 保 険

被保険者 (被保険者であった者)

資格取得・資格喪失 圭日

証 明

について記入する欄

2。 被扶養者 (被扶養者であった者)について記入する欄

平成 年 事業所名称

所在地

代表者名

電話番号

* 市町村に、国民年金に資格取得の届出のときに、この喪失証明書、年金手帳・印鑑等をご持参のうえ提出して<ださい。* 健康保険に加入するには、退職前の健康保険に加入する健康保険の任意継続と市町村が行う国民健康保険を選6ヽ ことが

できますので、両者の違い等を確認して<ださい。* 国民健康保険の資格取得の届出のときに、この喪失証明書、印鑑 。身分確認できるもの (運転免許証等)等を持参のうえ、

提出して<ださい。

なお、家族が国民健康保険に加入している場合は、その方の国民健康保険被保険者証も提出して<ださい。

日月

①

フリガす

生年月日氏名 ①

昭

　平 年 月 日

現住所一Ｔ

基礎年金番号

保険者番号(協会けんぽ)中縄)

014700121事 業所記号・被保険者番号

取得年月日(入社日)

日召不□

平成 年 月 日

喪失年月日 平成 年 月 日

(退 職 日) 平成 年 月 日

氏名 生年月日 続柄 認定年月日 解除又は喪失年月日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

3召

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

B召

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

昭

平 年 月 日

8召

平 年 月 日

8召

平 年 月 日