FEB 2016 vol. 01 iss. 01

Education PracticeResearch

Editorial Board

Emergency  Department/FASTDr. Joseph Newbigging, MDDr. Louise Rang, MD

Critical CareDr. Suzanne Bridge, MD

AnesthesiologyDr. Rob Tanzola, MDDr. Rene Allard, MD

Internal MedicineDr. Barry Chan, MD

CardiologyDr. Amer Johri, MDJulia Herr, MSc

Inside

Welcome to POCUS J

Case Files:

Use of POCUS for assessment of dyspnea in the Emergency Department

Cardiac amyloidosis using on routine hand­held ultrasound

Shocking out with severe hypoxia

ISSN: 2369­8543

   2  | POCUS J | FEB 2016 vol. 01 iss. 01

Figure  1.  POCUS  of  right ventricle (subcostal view).

A  65  year­old  man  presented  to the  Emergency  Department  at 

Kingston  General  Hospital  with  pro­gressive  shortness  of  breath,  fa­tigue,  dull  chest  discomfort  that worsened  with  deep  breathing  and exertion. The patient was referred to cardiology  for  congestive  heart  fail­ure  and  ordered  troponin,  chest  x­ray  (CXR),  and  electrocardiogram (ECG).  The  patient  had  a  previous history  of  non­ST  elevation  myocar­dial  infarction,  stable,  mild  chronic obstructive  pulmonary  disease (COPD),  and  low  normal  estimated glomerular  filtration  rate. A  physical examination  determined  that  the patient  was  hemodynamically stable,  revealed  an  oxygen  satura­tion  of  89%  on  room  air,  and  aus­cultation  showed  normal  heart sounds  with  no  S3  heard.  The  pa­tient’s  jugular  venous  pressure  was difficult  to  visualize,  the  chest  was 

clear,  and  there  was  mild  lower  leg edema.  CXR  and  ECG  results  re­turned  normal,  and  troponin  was 0.09.  The  Differential  included:   acute  coronary  syndrome  (ACS, ischemia),  pulmonary  embolism (PE),  pneumonia/COPD  exacerba­tion. 

A  transthoracic  echo  (TTE)  was ordered  for  the  morning  following admission,  and  a  bedside  echocar­diogram was conducted with a hand­held  ultrasound  unit  (VScan,  GE), revealing  a  dilated  hypokinetic  right ventricle  and  grossly  normal  left ventricular  systolic  function.  The point­of­care  cardiac  ultrasound (POCUS)  led  to  a  new  Differential: PE and ACS/right ventricular infarct. 

Following  the  POCUS  and  confirm­atory  limited  TTE,  the  patient  was sent  for  an  urgent  computed  tomo­graphy (CTPA) to confirm pulmonary embolism,  and  was  admitted  to  the internal medicine unit. An Urgent full TTE  was  ordered  that  evening  to document  RV  dysfunction  Respiro­logy  was  consulted  to  consider  the need for thrombolytics. 

Conclusion: In this case the applica­

Case FileUse of POCUS for assessment of dyspnea in the Emergency Department

by Jennifer Meloche, MDQueen's University, Cardiology

Visit the online article to view additional content from this case: pocusjournal.com/article/2016­01­01p2b

tion  of  POCUS  significantly  altered the initial differential and led to rapid diagnosis  of  a  pulmonary  embolism and appropriate management. 

Welcome  to  the  first  issue  of the world’s first journal dedic­

ated  solely  to  point­of­care  ultra­sound.    The  Point­of­care Ultrasound  Journal  (POCUS  J)  is unique  in  its  dedication  to  show­casing  studies  performed  by  any specialty­  whether  it’s  the  Emer­gency  Department,  Critical  Care, Anesthesiology,  Cardiology, Primary  Care  or Allied  Health.  We envision  working  with  and  high­lighting existing  resources whether they are studies published  in tradi­tional  imaging  journals,  learning websites,  blogs,  or  social  media education  tools.    In  this  platform, we  offer  an  opportunity  for  cases and  studies  to  be  peer  evaluated 

Welcome to POCUS Jby  expert  educators  dedicated  to understanding  the advantages and limitations  of  POCUS.      The POCUS  J  will  be  offered  in  digital format  on  a  quarterly  basis.    We are  interested  in  not  only  publish­ing  cases  that  demonstrate  the value  of  POCUS  to  the  physical exam  and  the  diagnostic  process but  also  highlight  the  limitations.   This  technology  has  disrupted  our traditional  approach  to  patient assessment,  but  important  ques­tions remain:  What is the best way to  teach  POCUS?  How  do  we maintain  quality?  What  are  the indications?  We  hope  to  explore such  questions  in  each  issue  of this  journal  and  welcome  you  to join the adventure!

Dr. Johri  is an Associate Professor at  Queen’s  University,  Harvard 

trained  imaging scientist,  and holds  a  Heart and  Stroke Foundation Clinical  Scient­ist  Career award.    He  has published  on methods  of 

teaching  POCUS,  and  the  limita­tions of  this  technology  in  the  car­diology  realm.  He  can  be  followed on  twitter  @amerjohri  and  has  a blog at www.VascNet.com.  

by Amer M. Johri, MD Queen's University, Department of Medicine 

Read online: pocusjournal.com/article/2016­01­01p2a

FEB 2016 vol. 01 iss. 01 | POCUS J |  3  

Figure  1.  Parasternal  long  axis view.  Severe  thickening  of  the left  ventricular  walls,  as  well  as thickening of both  the mitral and the aortic valves.

Figure  1.  Parasternal  short  axis view. 

Case FileCardiac amyloidosis using on routine hand­held ultrasound

A  64  year­old  man  presented  to the  Kingston  General  Hospital 

with  cardiac  arrest.  At  the  time  of EMS  arrival,  the  ECG  showed ventricular  tachycardia.  The  patient was  intubated  and  ventilated.  Mul­tiple  defibrillations  were  required  to convert  the  patient  back  to  normal sinus  rhythm.  At  the  bedside,  a physical  examination  revealed  a blood pressure of 82/46, a heart rate of  110  beats  per  minute  which  was regular,  and  oxygen  saturations  of 99%.  The  patient’s  JVP  was  elev­ated  at  7  cm  above  the  sternal angle. Heart  tones were normal, but a  systolic  murmur  which  was holosystolic and radiated to the apex 

was  appreciated.  Lung  fields  were clear.

A  bedside  echocardiogram  (VScan, GE) showed evidence of severe  left ventricular  and  right  ventricular thickening.  Both  atria  were  severely dilated.  The  mitral,  tricuspid,  and aortic  valves  appeared  thickened. Myocardial  speckling  was  not appreciated.  Both  the  left  and  right ventricular  function  appeared  to  be moderately impaired. 

During  the  hospital  admission,  the patient  was  treated  with  supportive care  and  was  extubated. A  fat  pad biopsy was completed which made a definitive  diagnosis  of  amyloidosis and  the  hematology  service  was consulted.  However,  the  patient  ex­perienced  an  asystolic  cardiac  ar­rest, failed resuscitation, and died in hospital.

by Jeffrey Wilkinson, MDQueen's University, Department of Medicine

Visit the online article to view additional content from this case: pocusjournal.com/article/2016­01­01p3a

Case FileShocking out with severe hypoxia

Clinical  Vignette:  36  year  old presented  in  acute  respiratory 

distress, hypotension (BP 70/40 with HR 120), and severe hypoxia (SpO2 80s with partial rebreather). Thoracic auscultation  was  normal  though  the heart  sounds  were  masked  by  her breath  sounds.   The  jugular  venous pulse  (JVP)  was  grossly  distended with no leg edema.

PoCUS  Indication:    Clinically,  the high JVP and clear  lungs suggested an  obstructive  mechanism  for  which both  pulmonary  embolism  (PE)  and pericardial  tamponade  could  yield such findings. 

Image  Acquisition:  Basic  Focused Assessed  Transthroacic  ECHO (FATE) was performed (See Figures, and online supplemental videos).

Image  Interpretation:  Pericardial  ef­fusion was absent yet the right vent­ricle (RV) was dilated acutely as the RV wall  thickness was normal  (sub­costal).    The  systolic  D­septum (parasternal) suggested an elevated RV afterload.   Along with  the hyper­dynamic  left  ventricle  (LV)  and  nor­mal  left atrium (LA),  there was  likely a  flow  obstruction  between  the  RV to  LA  which  maybe  related  to  the “lesion” in the RV.

Clinical  Synthesis:    Given  clinical features  and  PoCUS  findings,  the most likely etiology was PE.   

Vignette Resolution: Standard echo­cardiogram  revealed  a  large  ovoid mass  attached  to  the  RV  septum with  systolic  dynamic  right  ventricu­lar  outflow  tract  obstruction,  and CTPA revealed bilateral PE.  Throm­bolysis  improved  oxygenation though  the mass persisted  requiring surgical excision.  Pathology verified that it was a thrombus.

by Barry Chan, MDQueen's University, Internal Medicine

Visit the online article to view aditional content and extended analysis of this case: pocusjournal.com/article/2016­01­01p3b

   4  | POCUS J | FEB 2016 vol. 01 iss. 01

About Us

Winfocus Mexico 2016May 11­14, 2016 – Cozumel, Mexico

27th Annual Scientific Sessions, American Society of Echocardiographywww.asescientificsessions.orgJune 10­14, 2016 – Seattle, WA, USA

12th Winfocus World Congress on Ultrasound in Emergency & Critical Care www.winfocus.orgSeptember 7­10, 2016 – Ljubljana, Slovenia

Announcements

POCUS Journal is dedicated to the advancement of research and the promotion of education in the field of vascular medicine.  

POCUS journal is a publication of VascNet, and can be found online at pocusjournal.com

As a publication of VascNet, you can receive email updates when a new issues is available by subscribing to the VascNet email newsletter. 

Visit: pocusjournal.com/subscribe/ POCUS Journal is a publication of VascNet

VascNet is a research network researchers, clinicians, and experts in the field of cardiovascular medicine.

Visit us at vascnet.com to learn more.

VascNet94 Stuart St., Kingston, ON Canada, K7L 3N6

ISSN: 2369­8543

Fourth Annual World Congress Ultrasound in Medical Educationwww.wcume.orgSeptember 23­25, 2016 – Lubbock, TX, USA

EuroEcho­Imaging 2016, European Society of Cardiologywww.escardio.org/ESC2016December 7­10, 2016 – Leipzig, Germany

The online version of the FEB 2016 issue of POCUS Journal is available at pocusjournal.com/issue/vol­01­iss­01­2016 and includes additional media and images from the case studies.