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Comment rechercher un FOP-ASIA ?

Diagnostic d’un ASIA

L’ASIA est fréquemment associé au FOP, et un FOP est présent dans près de 60 % des cas d’ASIA. Il est défini comme un bombement anormal du SIA, soit unilatéral, soit bilatéral avec excursion phasique vers les deux oreillettes d’au moins 10 mm, avec base de l’anévrisme supérieure ou égale à 15  mm. La mesure de l’excursion maximale doit se faire en 2D à partir du plan du septum passant par la fosse ovale, au cours du même cycle cardiaque. En cas d’excursion bilatérale, il faut sommer l’excursion dans l’oreillette gauche et dans l’oreillette droite de part et d’autre du plan du septum au cours d’un même cycle, en utilisant le cineloop.

La Lettre du Cardiologue • n° 448 - octobre 2011 | I

f i c h e p r a t i q u e

Sous la responsabilité de ses auteurs

n° 5

E. Brochet, service de cardiologie, hôpital Bichat, Paris.

Un foramen ovale perméable (FOP) doit être recherché dans certaines situations cliniques, comme les acci-dents vasculaires cérébraux inexpliqués du sujet

jeune, les suspicions d’embolie paradoxale, les accidents de décompression chez les plongeurs, les hypoxémies réfrac-taires ou posturales et les syndromes d’apnée du sommeil. La présence d’un anévrisme du septum interauriculaire (ASIA) associé doit toujours être précisée. Dans certains cas, la mise en évidence d’un FOP peut modifier la stratégie thérapeutique et peut faire discuter un geste de fermeture percutanée. Le diagnostic échocardiographique de FOP/ASIA repose sur des critères diagnostiques précis et une méthodologie rigoureuse.

Diagnostic du FOP étape par étape

La détection échographique du FOP repose sur la mise en évidence d’un shunt droit/gauche à l’étage auriculaire lors d’une injection de contraste en échographie transthoracique (ETT) et/ou transœsophagienne (ETO).

Analyse du septum interauriculaire et des structures adjacentes

Il est important de préciser les éléments suivants : ➤ morphologie et mobilité du septum interauriculaire (SIA) ; ➤ présence éventuelle d’un ASIA (encadrés) ;

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N° 446 Juin  2011

MISE AU POINTComment reconnaître les malades

à risque de mort subite ?V. Probst

INTERVIEW

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Un rétrécissement mitral inhabituel

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N° 447Septembre 2011

ÉDIToRIAL

Les nouveaux espoirs des inhibiteurs de la CETP

FICHE

Comment rechercher un asynchronisme en échocardiographie ?

MISE AU PoINTApport de l’IRM dans

l’hypertension artérielle pulmonaire précapillaire

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MISE AU POINT

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N° 448 Octobre 2011

IMAGE COMMENTÉE

Une étiologie d’insuffisance tricuspide

Comment interpréter un holter chez un patient porteur

d’un stimulateur cardiaque ?

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➤ Agent de contraste : le plus souvent, du sérum salé agité et mélangé avec une faible quantité d’air (9 ml de sérum pour 1 ml d’air) à l’aide de 2 seringues communiquant par un robinet à 3 voies ; plus rarement solutés macro-moléculaires ou agents de contraste ne passant pas la barrière pulmonaire.

➤ Repérage avant l’injection de l’incidence échographique permettant une visualisation satisfaisante des oreillettes et de la région de la fosse ovale : • en ETT, coupe apicale 4 cavités en adaptant la profon-deur de façon à visualiser l’arrivée des veines pulmonaires ; • en ETO, idéalement deux plans de coupe : coupe petit- axe de la base à 45-60° dégageant bien la partie antérieure du septum, proche de la racine aortique, et coupe bicavale à 90°, permettant de visualiser la zone de recouvrement du septum primum et secundum.

➤ La méthode d’injection est l’élément essentiel de la détection du FOP :• première injection effectuée en respiration normale, permettant de juger d’un éventuel passage spontané de microbulles ;• en l’absence de passage spontané, injections suivantes lors des manœuvres de Valsalva (manœuvres de provo-cation) qui doivent être expliquées et répétées avec le patient avant l’injection. La manœuvre de Valsalva comporte 3 phases : inspiration profonde (phase I), phase de compression où il est demandé au patient de pousser à glotte fermée (phase II), puis phase de relâchement avec expiration rapide (phase III). L’injection de contraste doit être effectuée lors de la phase de compression (phase II), en demandant au patient d’expirer l’air rapidement et complè-tement, immédiatement après l’injection. L’opacification de l’oreillette droite est alors immédiate et complète, avec bombement du SIA vers l’oreillette gauche, témoin de la bonne qualité de la manœuvre de Valsalva.

Quelle technique de détection du FOP, ETT ou ETO ?

Compte tenu de la possibilité de faux négatifs aussi bien en ETT qu’en ETO, les deux techniques sont complémentaires. L’ETT peut être suffisante lorsque les conditions d’observation sont bonnes et la manœuvre de Valsalva correctement effectuée, et lorsque la seule question posée est la présence ou non du FOP. L’ETO reste indi-quée pour la recherche d’une origine cardio-embolique à un AVC, pour préciser la morphologie du septum interauriculaire, ou lorsque l’échogénicité est insuffisante en ETT. Les faux négatifs peuvent être liés à une mauvaise qualité de visualisation tant en ETT qu’en ETO, à une mauvaise réalisation des manœuvres de provocation (ETO surtout) ou à un flux compétitif en provenance de la veine cave infé-rieure. Dans tous les cas, la répétition des injections et une bonne coordination dans la réalisation des manœuvres de provocation sont des éléments essentiels pour le diagnostic.

➤ recherche d’un éventuel shunt gauche/droit au doppler couleur (qui signerait la présence d’une communication inte-rauriculaire [CIA] et non d’un FOP) ;

➤ présence d’une valvule d’Eustachi ou d’un réseau de Chiari dans l’oreillette droite ;

➤ dilatation éventuelle des cavités droites ou élévation des pressions droites, pouvant favoriser un shunt droit/gauche ;

➤ anomalies morphologiques de la racine aortique, favorisant parfois la réouverture d’un FOP, comme une dilatation aortique ou une désaxation de l’aorte initiale.

Épreuve de contraste ➤ Voie veineuse de bon calibre au pli du coude au bras droit.

ETT ETO

Points forts SensibilitéBonne réalisation de la manœuvre de Valsalva

Visualisation directe du FOPMeilleure quantification de l’ASIA

Points faibles ÉchogénicitéPas de visualisation directe du FOP

InvasifManœuvre de Valsalva plus difficile à réaliser

Figure. En haut échographie transthoracique et en bas transœsophagienne.

Critères diagnostiques du FOP

Un FOP est défini par le passage, dans les 3 premiers cycles cardiaques suivant l’opacification complète de l’oreillette droite, de plus de 3 microbulles de l’oreillette droite à l’oreillette gauche. Ces critères ont pour but d’éliminer les faux positifs liés à une apparition plus tardive de microbulles, correspondant à des shunts intrapulmonaires ou à une recirculation. En présence d’un ASIA, un passage franc peut être observé plus tardivement, ne survenant que lorsque l’ASIA s’inverse vers l’oreillette gauche. Lors de la manœuvre de Valsalva, le passage est immédiat, et il n’est pas rare d’obtenir une opacification complète des cavités gauches si le FOP est large. Un shunt important est défini par un shunt spontané ou un shunt supérieur à 30 microbulles.

Épreuve de contraste négative

Visualisation directe du FOP Passage des microbulles

Épreuve de contraste positive

II | La Lettre du Cardiologue • n° 448 - octobre 2011

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