EDICIÓN EN TIEMPOS DE PANDEMIA - AD Archivos · Perez Olga Gabriela, La Forgia Marta, Schroh...
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Año 2020, Volumen 7, Número 2 Abril, Mayo, Junio 2020. Precio: $200 Programa de Educación Médica Continua de Archivos Argentinos de Dermatología www.archivosdermato.org.ar/educandonos/ [email protected] Dermatitis Herpetiforme de presentación atípica Elastofagocitosis como principal manifestación de hanseniasis Histoplasmosis diseminada en paciente trasplantado renal Síndrome de Stevens-Johnson / Necrolisis epidérmica tóxica Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2. Propuesta Argentina ISSN 2683-8753 Ivermectina, corticoides, aspirina y enoxaparina en el tratamiento del covid 19 EDICIÓN EN TIEMPOS DE PANDEMIA
Transcript of EDICIÓN EN TIEMPOS DE PANDEMIA - AD Archivos · Perez Olga Gabriela, La Forgia Marta, Schroh...
Año 2020, Volumen 7, Número 2Abril, Mayo, Junio 2020.Precio: $200
Programa de Educación Médica Continuade Archivos Argentinos de Dermatología
www.archivosdermato.org.ar/educandonos/[email protected]
Dermatitis Herpetiforme de presentación atípica
Elastofagocitosis como principal manifestación de hanseniasis
Histoplasmosis diseminada en paciente trasplantado renal
Síndrome de Stevens-Johnson / Necrolisis epidérmica tóxica
Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2. Propuesta Argentina
ISSN 2683-8753
Ivermectina, corticoides, aspirina y enoxaparina en el tratamiento del covid 19
EDICIÓN EN TIEMPOS DE PANDEMIA
Comite de redacción:Carbia Sergio (Hospital General de Agudos “José M. Penna”)Forero Olga (Hospital de infecciosas “Francisco Muñiz”)Galimberti Gaston (Hospital Italiano de Buenos Aires)Glikin Irene (Hospital General de Agudos “Dr. Enrique Tornú”)Madeo Maria (Hospital General de Agudos “Dr. Enrique Tornú”)Perez Gabriela (Hospital General de Agudos “José M. Penna”)
Directores: Roberto GlorioRicardo Galimberti
Producción editorial, comercial y gráfica:
Ayacucho 457 3° 33 - C1026AAACiudad Autónoma de Buenos Aireswww.arteyletras.com.ar
Sumario
ConsejoEditorial
Reglamento de publicaciones 4
EditorialGlorio Roberto
3
Educando NosPrograma de Educación Médica Continua de Archivos Argentinos de Dermatología
Año 2020, Volumen 7, Número 2Abril, Mayo, Junio 2020ISSN 2683-8753
Herpes GestacionalCivale Cecilia, Gomez Julia, Reales Rojas Johanna, Siufi Carolina, Haas Elsa, Meoqui Atilio
12
Perez Olga Gabriela, La Forgia Marta, Schroh Roberto, Vasquez Fernando, Costa Mirta
Elastofagocitosis como principal manifestación de hanseniasis28
Dusso Antonela, Palmero Sofia, Bourren Paula, Rodríguez Eduardo
Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis22
Sorokin Irene, Remes Lenicov Maria Cecilia, Nave Guillermina, Pereyra Ramos Guadalupe, De Lena Florencia, Martin Carlos Alberto
Leucemia cutis aleucémica mielomonocítica34
Dauria Florencia, Gomez María Amalia, Olivares Blanco, Sofía, Gerez Eliana Maribel, Miraglia Eugenia, Maradeo María Roxana
Histoplasmosis diseminada en paciente trasplantado renal6
Procchio Marina, Loriente Diego Martín, Garcia Sandra, Della Giovanna Patricia
Dermatitis Herpetiforme de presentación atípica18
Remes Lenicov Maria Cecilia, Nave Guillermina, Pereyra Ramos Guadalupe, Sorokin Irene, Pereira Valeria Paula, Yonaldi Virginia
Eritema nodoso leproso severo, forma ulcerada46
Jornadas de Educación Médica Continua26
www.archivosdermato.org.ar/educandonos/
Pieschacón Patricia, Zuleta Quintero Paola Gabriela, Zannin Ferrero Andreina, Garzón Viasus María Camila, Polanía Tovar María Daniela, Celis Luis Gustavo
Síndrome de Stevens-Johnson / Necrolisis epidérmica tóxica40
Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2. Propuesta ArgentinaGlorio Roberto
58La nueva era en medicina
Carvallo Héctor, Hirsch Roberto, Fajardo Francisco, Ciruzzi Juan, Martín Mirta, Gorodner Jorge
Ivermectina, corticoides, aspirina y enoxaparina en el tratamiento del covid 19
54Actualización del tema
Imagen tapa Covid 19: Created by Articular - www.freepik.com
En toda crisis, muchos políticos, economistas, consultores
o referentes motivacionales utilizan ese cliché como
recurso retórico en sus mensajes. Ello surje de la escritura
de la palabra crisis en idioma chino que se representa
con dos caracteres (ideogramas): 危 wēi y 机 jī, los que
para quienes sustentan esta frase representan, uno
peligro y el otro oportunidad y a partir de ello realizan esta
argumentación tautológica.
Sin embargo, a través de lo que surge del análisis del
idioma asi como del estudio de especialistas en el tema
ello no es así, sin embargo sí es cierto que la crisis que ha
generado esta pandemia nos obliga a pensar, o dicho de
otra manera la situación que vivimos nos obliga al análisis,
la reflexión.
Desde que comenzó la pandemia, el principal problema
fue la incertidumbre acerca de lo que nos podría pasar
y por supuesto que la crisis evidenció o exacerbó
situaciones extremas tales como la indudable falta de
recursos de protección que requerían los profesionales de
la salud para poder trabajar, la ocasional discriminación
social hacia los mismos o la rebaja de honorarios a los
médicos en el ámbito hospitalario, etc.
Es conveniente recordar al respecto al filósofo Baruch
Spinoza quien decía: “no hay que reír, no hay que llorar,
no hay que detestar, solo entender” y al respecto los
hechos ocurridos son sumamente claros. Evidentemente
esta coyuntura puso de manifiesto la incapacidad o
ineptitud de las personas que dirigen las instituciones
que supuestamente nos representan. “A quien le quepa el
sayo que se lo ponga”.
Lo cierto es que la frustración y las decepciones expresadas
por las cartas de distintos profesionales tienen que
constituir el estímulo para pensar una realidad diferente.
No es suficiente con quejarse y criticar. Tenemos que
pensar lo que implica construir una tesis mejor que aquella
que criticamos. Al pensar, aparecen las ideas porque hay
un problema que tenemos que resolver.
Pensar no significa adoptar ideas ajenas sino a la manera
socrática hacerlas emerger desde nuestro interior a través
de lo que surja de nuestra unión, donde podamos dejar de
lado las diferencias, los egos, el individualismo y podamos
luchar por nuestros ideales.
Son muchas las situaciones que nos muestran de manera
evidente la desvalorización de nuestro trabajo y la
banalización de la medicina. Y ello nos enfrenta a una crisis
que nos puede llevar incluso a cuestionar nuestra vocación.
Sin embargo, por otro lado y a modo de ejemplo basta tener
presente la unidad de los jóvenes médicos residentes en la
defensa de sus derechos ante su avasallamiento por una
normativa de la Ciudad de Buenos Aires, la movilización y
reacción de los médicos cordobeses ante la imputación de
colegas por parte de la fiscalía por los casos de contagio
de coronavirus en el geriátrico Santa Lucía de Saldán así
como también el apoyo que la mayoría de la población
expresa en el aplauso de las 21 horas para los miembros
del equipo de salud lo que nos demuestra por un lado que
la unión hace la fuerza y por otro que una gran parte de la
sociedad siente cariño y respeto hacia sus médicos.
Ello nos permite corroborar que la lucha por los ideales
tiene sus frutos, y eso es quizás el estímulo más importante
para perseverar en esta idea.
Recuerdo la frase del poeta Pedro Bonifacio Palacios
(seudónimo: Almafuerte) que dice: “No te sientas vencido, ni
aun vencido. No te sientas esclavo ni aun esclavo. Trémulo
de pavor, piénsate bravo. Y arremete feroz, ya malherido”.
Hay que tener presente que todo hombre que piensa
representa un peligro para los demás y ello resulta de
mayor riesgo cuando las ideas surgen de la unión de
muchos y atenta contra los intereses mezquinos y
acotados de muchas instituciones por ello considero que
en este caso la situación crítica que nos ha tocado vivir
nos abre un abanico de oportunidades que tenemos que
aprovechar para defender nuestros derechos y valorizar
la profesión.
EDITORIAL
La crisis es una oportunidad ?
Roberto GlorioDoctor de la Universidad de Buenos AiresProfesor Regular Adjunto de la Universidad de Buenos Aires
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Reglamento de publicaciones
CONSIDERACIONES GENERALES:
• Título: Claro y atractivo, que incluya palabras claves.
• Resumen: Breve descripción de la situación. Explicar
por qué el caso es destacable y especificar el mensaje
educativo que motiva la comunicación.
• Introducción: Situar el caso clínico en contexto
en términos de frecuencia y gravedad clínica y su
relevancia para los lectores a los que está destinado.
• Casoclínico: Su descripción debe fundamentarse de
manera explicita. Describir el proceso de evaluación
del caso para sustentar que el diagnóstico es el
correcto y en el aspecto terapéutico considerar las
alternativas justificando la elegida.
• Comentarios: Enfatizar por qué el caso es destacable
y explicar o clarificar los aspectos discutibles.
Considerar las lecciones que pueden aprenderse
del caso que se comenta, precisando el mensaje
educacional.
• Referencias: Limitar las referencias bibliográficas a
las pertinentes.
• Destacar un concepto clínico, recordar lo
infrecuente o importante de una condición, o
apoyar la necesidad de cambiar determinadas
prácticasclínicas.
Los manuscritos deberan ajustarse al siguiente
formato:
• Los artículos deben ser editados en fuente “Times
New Roman”, tamaño 12, procesado en Microsoft
Word, a doble espacio.
• Las páginas del texto del artículo deberán numerarse
en forma correlativa en el ángulo superior derecho de
cada una. La primera página no se numera.
Primera pagina:
• Título en español e inglés. Máximo de 15 palabras.
• Nombreyapellidocompletode losautores (hasta
6 por artículo). Con un asterisco identificar los datos
académicos de cada uno. Institución de pertenencia.
• Correo electrónico del autor que recibirá las
notificaciones.
• Resumen: en español e inglés (Abstract). Extensión
máxima 150 palabras. Evitar siglas o abreviaturas.
• Palabrasclave: en español e inglés (Keywords): Tres
(3) como máximo.
Texto del artículo:
• Extensión: mínimo de 4 páginas y máximo de 6 páginas.
• Estructura:a) Introducción b) Caso/s clínico/s (hasta
3 casos) o Serie de casos. b) Comentarios
• Las abreviaturas deben estar precedidas de lo que
significa la primera vez que se citan. Los fármacos
deben denominarse por su nombre genérico. Los
nombres de microrganismos se citan en cursiva
(itálica) y con mayúscula.
Referencias:
Se aceptan hasta 20 como máximo. Se deben citar
en el orden en que las menciona en el texto, mediante
números arábigos, al final de la frase o párrafo en que
se las alude. Las referencias consecutivas separadas por
un guión Ej. (2-6) y las no correlativos por comas Ej. (2,
8, 10).
La forma de cita es la siguiente según el caso:
• Artículosenrevistas:
- Apellido e inicial del nombre de los autores. Si son
más de cuatro autores, colocar los cuatro primeros y
agregar “et ál” o “y colab”, según corresponda.
- Título: completo del artículo, en su idioma original.
- Nombre de la revista abreviado de acuerdo con el
Index Medicus, en cursiva (itálica). Ej. International
Journal of Dermatology = Int J Dermatol
- Año de publicación, volumen de la revista, página
inicial y final del artículo. Ej.: 2014; 10: 146-153.
• Capítulosenlibros:
- Apellido e inicial del nombre de los autores del capítulo.
- Título del capítulo.
- Apellido e inicial del nombre de los autores del libro.
- Título del libro en cursiva (itálica). Editorial, lugar y año.
Páginas
Ej: Cohen P, Honigsmann H, Kurzrock R. Dermatosis
neutrófila febril aguda (syndrome de Sweet) En:
Goldsmith L, Katz S, Gilchrest B, Paller A, et al. Fitzpatrick
Dermatologia en Medicina General. 8° edición. Ed
Panamericana, Buenos Aires, 2014: 362-370.
• Textos electrónicos: se debe agregar lo siguiente:
“Disponible en” y “Fecha de consulta”.
Figuras:
Se consideran como tales las “fotografias”, “dibujos”,
“gráficos” y “esquemas”.
Se deben identificar cada uno de ellos en forma
progresiva en numeros arábigos de acuerdo con el orden
de aparición en el texto.
En el caso de las “fotografías” se aceptarán hasta 8
como máximo. Serán de excelente calidad, en color.
Pueden ser fotos clínicas, histopatológicas, de estudios
complementarios. En el caso de las fotos clínicas, si
las mismas son identificables deberán acompañarse
del consentimiento escrito del paciente. Las fotografías
histopatológicas deben tener el número de ampliación
efectuada y la técnica utilizada. Las imágenes deberán
estar en formato de almacenamiento JPG (JEPG), sin
compresión. La resolución de la imagen no será menor a
10 megapixels, preferentemente con cámara fotográfica
(evitar los celulares) para que permita una resolución de
impresora de 300 dpi (dots per inch, puntos por pulgada).
El tamaño como mínimo debe ser las de tamaño postal
(12,5 x 8,5 cm.)
Cuadros (tablas):
• La información que contengan no debe repetirse en
el texto.
• En hoja aparte del texto, encabezados por el título y
ordenados con números arábigos.
SECCIONES“La nueva era en medicina” ,“Una invitación a pensar”, “Actualización del tema”• La estructura tiene una oganización libre.
• Se pueden utilizar subtítulos.
• Tendrá una extensión máxima de 6 páginas (de texto).
• Bibliografía: Se aceptan hasta 20 como máximo.
• Requiere resumen y palabras claves.
• Puede incluir hasta 2 figuras.
Envío de casos: [email protected]
GENERALIDADES“Educandonos” es una revista trimestral (4 fasciculos
por año) elaborada por “Archivos Argentinos de
Dermatologia” que publica trabajos originales de temas
referentes a la dermatología y especialidades afines así
como también articulos de interés general vinculados
con las distintas áreas de las Ciencias Biomédicas.
La responsabilidad por el contenido, afirmaciones y
autoría de los trabajos corresponde exclusivamente a
los autores.
PROCESO DE ARbITRAjETodo manuscrito enviado a “Educandonos” para su
publicación será sometido a la evaluación del Consejo
Editorial el que evalúa (sin identificación de los autores)
si cumple con las condiciones como para ser publicado,
designándose como mínimo 2 árbitros para su análisis.
Una vez efectuado se informará su dictamen (aceptación,
aceptación con correcciones, no aceptación) a los
autores del artículo, manteniendo el anonimato de los
revisores. El orden de publicación de los trabajos queda
a criterio del Consejo Editorial.
CASOS CLíNICOS A PRESENTAR• Condición o enfermedad nueva.
• Condición rara o infrecuente.
• Presentación inusual de una enfermedad común.
• Asociación inesperada entre síntomas o signos
infrecuentes.
• Impacto de una enfermedad en la evolución de otra.
• Evolución inusual o evento inesperado en el curso
clinico o terapéutico.
• Impacto del tratamiento de una condición en otra.
• Complicaciones inesperadas de procedimientos o
tratamientos.
• Tratamientos o procedimientos diagnósticos nuevos y
únicos.
• Clásico educativo.
7
Palabras claves
Keywords
Resumen
Abstract
Correspondencia
Autores/ Dauria Florencia1
/ Gomez María Amalia2
/ Olivares Blanco, Sofía3
/ Gerez Eliana Maribel4
/ Miraglia Eugenia5
/ Maradeo María Roxana6
Histoplasmosis,Trasplante renal
Histoplasmosis, Kidney transplant
La histoplasmosis es una infección micótica granulomatosa sistémica, causada
por un hongo dimorfo denominado Histoplasma capsulatum, que afecta al
hombre y a los animales. El diagnóstico se realiza por el examen directo, el
cultivo y la histopatología. El tratamiento de elección es el itraconazol o la
anfotericina B. La incidencia de histoplasmosis en pacientes con trasplante de
órgano sólido es baja, con 1 caso cada 1000 trasplantes/año. Se comunica el
caso de un paciente de sexo masculino, de 53 años de edad, con diagnóstico
de histoplasmosis diseminada luego de 5 meses del trasplante renal, con
buena respuesta al tratamiento con anfotericina e itraconazol.
Histoplasmosis is a systemic granulomatous mycotic infection, caused by
a dimorphic fungus called Histoplasma capsulatum, which affects humans
and animals. The diagnosis is made by direct examination, culture and
histopathology. The treatment of choice is itraconazole and amphotericin B. The
incidence of histoplasmosis in solid organ transplant patients is low, with 1 case
per 1000 transplants / year. We report the case of a male patient, 53 years of
age, with a diagnosis of histoplasmosis after 5 months of kidney transplantation,
with a good response to treatment with amphotericin and itraconazole.
Educandonos. 2020; 7 (2): 6-11.
Histoplasmosis diseminada en paciente trasplantado renalDisseminated histoplasmosis in a kidney transplant patient
1 Médica Residente de 2º año Carrera especialista en dermatologia2 Medico de la Carrera especialista en dermatologia3 Médica Residente de 3º año
*Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal General de Agudos General José de San Martín de La
Plata. La Plata, Buenos Aires, Argentina.
Dauria Florencia
E-mail: [email protected]
Dirección: Calle 45 n° 491, La Plata,
Buenos Aires, Argentina.
Teléfono: (+54 11) 0221 421-1195
INTRODuCCIóNLa histoplasmosis es una micosis sistémica causada
por el hongo dimorfo Histoplasma capsulatum y
es considerada la enfermedad granulomatosa más
frecuente del mundo. La variedad clásica, que es la
que se presenta en nuestro país, es ocasionada por
el Histoplasma capsulatum, variedad capsulatum (1).
El hongo ingresa al organismo por la inhalación de las
microconidias que se encuentran en el suelo, que a nivel
pulmonar se transforman en elementos levaduriformes,
y posteriormente pueden diseminarse por vía sanguínea
(2, 3). En los pacientes con trasplante de órgano sólido,
el uso prolongado de medicación inmunosupresora
se ha asociado a un aumento del riesgo de padecer
infecciones micóticas diseminadas. La incidencia de
histoplasmosis en este grupo es de 1 caso cada 1000
pacientes por año (4).
CASO CLíNICOPaciente de género masculino de 53 años de edad, con
antecedente de trasplante renal hacía 5 meses, que fue
derivado a nuestro servicio de la Unidad de Trasplante
Renal del Centro Regional de Ablación e Implante por
presentar lesiones cutáneas de 2 semanas de evolución,
acompañadas de tos no productiva y astenia. El paciente
recibía micofenolato mofetil 1000 mg/día, tacrolimus 1
mg/día y meprednisona 8 mg/día como tratamiento
inmunosupresor.
Al examen físico presentaba múltiples lesiones papulosas
asintomáticas, diseminadas en cabeza, tronco y
parte proximal de extremidades superiores, algunas
moluscoides y otras ulceradas cubiertas con una costra
necrótica (Figs. 1 y 2). Adicionalmente se observaba una
lesión tumoral, levemente eritematosa, duroelástica, en el
paladar de aproximadamente 1 centímetro de diámetro,
asintomática.
Se plantearon como diagnósticos diferenciales:
histoplasmosis, criptococosis, fusariosis y ectima
gangrenoso. Se tomaron muestras para estudio
anatomopatológico, y cultivos micológico y bacteriológico.
En el laboratorio se constató una PCR de 108,41 mg/l.
En el examen directo se visualizaron levaduras
intracelulares, con un halo claro periférico, compatibles
con Histoplasma capsulatum (Fig. 3 A), por lo que se internó
e inició precozmente el tratamiento con anfotericina B
Histoplasmosis diseminada en paciente trasplantado renal
Figura 1. Lesiones ulceronecróticas en cara.
La conciencia del tiempo, bajo su forma mas pura es el aburrimiento, es decir la conciencia de un intervalo que nada atraviesa o que nada
puede llenar.
Louis Lavelle
4 Médica Residente 4º año5 Médica Jefa de Residente6 Médica Jefa de Servicio
8 9
liposomal endovenosa 50 mg/día, y se realizaron estudios
de imágenes para evaluar el compromiso sistémico. En
la tomografía de tórax se observó un infiltrado pulmonar
micronodular difuso (Fig. 3 B). La ecografía abdominal no
evidenció particularidades.
El estudio histopatológico informó un proceso inflamatorio
dérmico con histiocitos y macrófagos, visualizándose con
técnicas de PAS y Grocott múltiples estructuras micóticas
(Figs. 4, 5A y 5B).
Se arribó al diagnóstico definitivo de histoplasmosis
diseminada por aislamiento de Histoplasma capsulatum
en el cultivo micológico (Fig. 6).
El paciente respondió favorablemente al tratamiento a
los 15 días de instaurado, externándose con itraconazol
200 mg/día vía oral hasta la actualidad.
COmENTARIOSLa Histoplasmosis es una micosis endémica y sistémica
producida por el hongo dimórfico térmico Histoplasma
capsulatum variedad capsulatum (5). Fue descripta
por primera vez en 1905, por Samuel Darling, quien
halló el agente etiológico y lo denominó Histoplasma
capsulatum. En 1929, Dood y De Mombreum lograron
el crecimiento del hongo en un medio de cultivo (1).
La histoplasmosis es de distribución cosmopolita,
endémica en regiones de clima tropical y templado,
como sucede en el continente americano (1). La mayoría
de los casos se han publicado en los valles de los ríos
Ohio, Mississippi y Missouri en América del Norte, en las
cuencas de los ríos Orinoco y de la Plata, así como en la
Serra do Mar en América del Sud (2).
El hongo se encuentra en los suelos contaminados,
especialmente por heces de murciélagos y aves,
en forma de micelio (6). Ingresa por vía inhalatoria
por aspiración de esporas, que a nivel pulmonar se
transforman en levaduras intracelulares, capaces de
invadir el torrente sanguíneo bajo esta forma (7). Muy
raramente penetra por vía cutánea, dando lugar a un
complejo cutáneo chancriforme similar a la esporotricosis
o coccidioidomicosis (1).
En pacientes receptores de trasplante, puede provenir
de una infección primaria, reactivación de una
infección previa o más raramente ser trasmitida por el
aloinjerto previamente infectado (3). La mayoría de las
primoinfecciones suceden durante la temporada seca,
debido a que el aire y el polvo transportan las esporas;
a pesar de que la reproducción del hongo es mayor
durante el verano, cuando la temperatura y la humedad
son altas (1).
Es más frecuente en hombres entre los 40 a 60 años,
como se presentó en nuestro caso clínico (6). Como
factores predisponentes se postulan diferentes tipos de
inmunodeficiencia: enfermedades oncohematológicas,
sida y trasplantados de órgano sólido, especialmente
renal (1). En este último grupo de pacientes, las micosis
profundas presentan una incidencia del 5.3%, y de ellas
Histoplasmosis diseminada en paciente trasplantado renal
Figura 2. Lesiones moluscoides en espalda y extremidades superiores. Figura 3. A: Elementos levaduriformes compatibles con Histoplasma Capsulatum. B: Infiltrado pulmonar micronodular bilateral.
un 22 % son histoplasmosis (2). El período de incubación
es de aproximadamente entre 7 a 10 días (1).
Clínicamente, puede ir desde una infección subclínica o
pulmonar leve a formas graves, diseminadas, dependiendo
mayormente del estado inmune del paciente y del tamaño
del inóculo (4, 8). En pacientes donde el inóculo inhalado
es importante, podrán desarrollar una histoplasmosis
pulmonar aguda. Su mecanismo de infección es similar a
una tuberculosis pulmonar, y se puede desencadenar por
una infección primaria o por la reactivación de un foco
latente. Se presenta con un síndrome de repercusión
general y síntomas respiratorios no específicos, como
tos productiva, dolor torácico y disnea. En la radiografía
de tórax suelen observarse adenopatías hiliares o
mediastínicas con infiltrados focales (9). Esta forma de
presentación puede acompañarse de manifestaciones
cutáneas como eritema nodoso o eritema multiforme (1,
3). La histoplasmosis pulmonar crónica se presenta en
pacientes con EPOC o fumadores crónicos y cursa con
consolidación y cavitación pulmonar (1).
Aquellos con compromiso inmunitario, pueden desarrollar
una enfermedad diseminada con afección mucocutánea,
pudiendo ser aguda, subaguda o crónica (6, 7).
La forma diseminada aguda, generalmente de curso
fatal, se manifiesta en pacientes con grave deterioro
de su inmunidad celular, como enfermedades
oncohematológicas, receptores de trasplante de órganos
y sida (1). Se presenta con un cuadro de repercusión
general, fiebre, pérdida de peso, anorexia, hepatomegalia
y linfadenopatía (6). Es habituar observar manifestaciones
respiratorias como tos con expectoración mucopurulenta,
disnea y un infiltrado pulmonar bilateral micronodulillar en
la radiografía de tórax (1).
La diseminada subaguda se suele observar en niños y
adultos con inmunodeficiencia, constituyendo la forma más
habitual en pacientes con sida (1). Las lesiones cutáneas,
con marcado polimorfismo, consisten en pápulas, placas,
pústulas, nódulos, lesiones moluscoides y reacciones
acneiformes (6, 7). Puede afectar otros órganos y sistemas
como hígado, bazo, médula ósea, siendo el aparato
gastrointestinal el más comprometido (1).
La forma diseminada crónica se caracteriza por presentar
un curso indolente, en pacientes con inmunidad celular
efectiva. Acontece mayoritariamente en hombres de
56 años, siendo la relación hombre/mujer de 10:1.
El compromiso mucocutáneo es predominante, con
formación de úlceras en mucosa oral, nasal y laríngea.
Algunas se manifiestan con intenso dolor y otras son
asintomáticas (1, 2, 6). En un artículo publicado por Assi
et al, en el que se estudiaron 152 casos de pacientes
con histoplasmosis luego de trasplante renal, se observó
que aproximadamente la mitad de los casos ocurrieron
dentro de los 2 primeros años del mismo (10).
Para el diagnóstico, la observación directa de los
elementos levaduriformes con un halo claro periférico,
mediante escarificación de las lesiones, es un método
rápido, sencillo y económico. El diagnóstico definitivo
A b
10 11
Referencias
1. Sánchez Saldaña L, Galarza C, Cortéz Franco F. Infecciones micóticas sistémicas o profundas: histoplasmosis. Dermatol Perú. 2010; 20(1). Fecha de consulta: 26-4-20. Disponible online: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/dermatologia/v20_n2/pdf/a08v20n2.pdf
2. Negroni R, Arechavala AI, Maiolo EI. Histoplasmosis clásica en pacientes inmunocomprometidos. Med Cutan IberLat Am. 2010; 38 (2): 59-69.
3. Millera R, Assi M. Endemic Fungal Infections in Solid Organ Transplantation. Am J Transplant. 2013; 13: 250-261.
4. Ibrahim KY, Carvalho NB, Mimicos EV, Yeh-Li H, et al. Cutaneous and Bone Marrow Histoplasmosis After 18 Years of Renal Allograft Transplant. Mycopathologia. 2014; 178: 273-278.
5. Tobón MA. Protocolo de estudio y manejo de histoplasmosis. Infectio. 2012; 16 (3): 126-128.
6. Quintanilla CR, Acuña K, Sehtman A, Deves A, et al. Histoplasmosis con lesión cutánea única. Dermatol Argent. 2008; 14 (5): 383-386.
7. Gómez-Santana LV, Torre AC, Hernandez BA, Volonteri VI, et al. Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Histoplasma capsulatum en pacientes inmunosuprimidos. Actas Dermosifiliogr. 2018; 109 (4): e27-e32.
8. Rosado-Odom VM, Daoud J, Johnson R, Allen SD, et al. Cutaneous presentation of progressive disseminated histoplasmosis nine years after renal transplantation. Transpl Infec Dis. 2013; 15: 64-69.
9. Ara J, Matas L, Lauzurica R, Agraz I, Bayes B, et al. Histoplasmosis en un trasplantado renal. Nefrología. 2005; 25 (6): 706-711.
10. Assi M, Martin S, Wheat LG, Hage C, et al. Histoplasmosis After Solid Organ Transplant. Clin Infect Dis. 2013; 57 (1): 1542-1549.
Figura 4. (HE-10X) Se visualizan levaduras intracelulares.
Figura 5. A: Tinción Grocott (+). B: Tinción PAS (+).
Histoplasmosis diseminada en paciente trasplantado renal
La histoplasmosis es una infección micótica granulomatosa sistémica, causada por un hongo dimorfo denominado Histoplasma capsulatum,
que afecta al hombre y a los animales.
requiere la identificación del agente etiológico mediante
cultivo de la lesión o de sangre por medio de lisis-
centrifugación (2, 6).
En la histopatología se suelen evidenciar granulomas con
infiltrado inflamatorio a predominio mononuclear y células
gigantes multinucleadas, pudiendo visualizarse levaduras
intracelulares con técnicas de PAS y Grocott (6).
La detección de anticuerpos es positiva en hasta un
80% de los pacientes inmunocompetentes y solo en
un 20 % de los inmunocomprometidos con inmunidad
humoral conservada (6). En pacientes con enfermedad
diseminada aguda-subaguda, existen técnicas altamente
sensibles para evidenciar el antígeno polisacárido
de Histoplasma Capsulatum, en orina, suero o liquido
cefaloraquideo (2, 10).
La detección de ADN por técnicas de PCR, presenta
una sensibilidad y especificidad diagnóstica cercanas al
90%, y son de utilidad en este grupo de pacientes (7).
En cuanto al tratamiento, la elección del antifúngico, así
como la dosis y su forma de administración, dependen
de las manifestaciones clínicas del paciente y de las
patologías asociadas (2). Se proponen diversas drogas
antifúngicas: itraconazol, anfotericina B, ketoconazol y
fluconazol (6). El itraconazol es de elección en pacientes
que puedan ser tratados por vía oral, con una dosis de
inicio de 400 mg/día, para luego continuar con 200 mg/
día como mantenimiento, con una duración de entre 6 a
18 meses. Se recomienda anfotericina B en aquellos con
compromiso severo o en pacientes en los que la vía oral
no pueda emplearse (6).
La mortalidad de la histoplasmosis diseminada sin
tratamiento es del 80%, disminuyendo al 25% con la
instauración de terapéutica oportuna (6).
Las terapias inmunosupresoras destinadas a disminuir
el rechazo de órganos en los pacientes trasplantados,
trajeron aparejado un incremento en el número de
infecciones. Es por eso que en este grupo de pacientes
es fundamental realizar una adecuada evaluación pre
trasplante por dermatólogos, con un seguimiento
estrecho posterior. Asimismo, debido al gran polimorfismo
clínico debemos mantener un alto índice de sospecha, y
realizar la escarificación de las lesiones para instaurar la
terapia antifúngica precozmente, mientras se aguarda el
resultado del cultivo.
Figura 6. Colonias de Histoplasma Capsulatum en cultivo micológico.
13
Palabras claves
Keywords
Resumen
Abstract
Correspondencia
Autores/ Civale Cecilia1
/ Gomez Julia2
/ Reales Rojas Johanna3
/ Siufi Carolina4
/ Haas Elsa5
/ Meoqui Atilio6
penfigoide gestacional, dermatosis del embarazo, prurito gestacional.
pemphigoid gestationis, pregnancy dermatosis, gestational pruritus.
El Herpes Gestationis también llamado Penfigoide gestacional fue descripto por primera vez en el año 1811 por Bunel. Es una dermatosis específica del embarazo que aparece en el segundo o tercer trimestre, con una incidencia de 1 en 50000. Clínicamente se manifiesta con intenso prurito acompañado de lesiones ampollares, pápulas, placas eritematoescamosas que adoptan un patrón anular o policíclico. Comienza en región periumbilical extendiéndose al resto del abdomen, tronco y miembros. Evoluciona por brotes y remisiones durante el embarazo. El objetivo de esta presentación es dar a conocer un caso de Herpes Gestacional y efectuar una revisión bibliográfica de la patología.
Herpes Gestationis also called gestational Pemphigoid was first described in 1811 by Bunel. It is a specific dermatosis of pregnancy that appears in the second or third trimester, with an incidence of 1 in 50,000. Clinically it manifests with intense itching accompanied by blisters, papules, erythematous squamous plaques that adopt an annular or polycyclic pattern. It begins in the periumbilical region extending to the rest of the abdomen, trunk and limbs. It evolves due to outbreaks and remissions during pregnancy. The objective of this presentation is to present a case of Gestational Herpes and conduct a literature review of the pathology.
Herpes Gestacional Herpes Gestationis
1 Médica dermatóloga de planta. Jefa de trabajos Prácticos. Instructora de Concurrentes.2 Médica dermatologa.3 Médica concurrente 3er año.4 Jefa del Servicio de Obstetricia- Hospital Dalmacio Vélez Sarsfield.5 Jefa del Servicio de Patología.6 Médico dermatólogo.
*Servicio de Dermatología. Hospital General de Agudos “Parmenio Piñero”. CABA, Argentina.
INTRODuCCIóNDurante el embarazo se producen diferentes cambios
cutáneos que se deben a fenómenos inmunológicos,
metabólicos, vasculares y endocrinológicos. Estos
pueden ser fisiológicos o patológicos (1, 2). Dentro de
los cambios patológicos se encuentran las dermatosis
del embarazo, estas se definen como enfermedades
que ocurren exclusivamente durante este período
(1, 2). Dentro de este grupo se incluye al Penfigoide
Gestacional, “Herpes Gestationis”; las pápulas y placas
del embarazo; el prurigo del embarazo y foliculitis
pruriginosa del embarazo. Presentamos un caso clínico
de Herpes Gestationis y revisión bibliográfica del tema.
CASOS CLíNICOSPaciente de sexo femenino de 28 años de edad, que
cursaba su cuarto mes de embarazo, y comenzó con
lesiones pruriginosas en región periumbilical. Al examen
físico se observaron lesiones eritematoescamosas que
adoptaban un patrón anular con bordes irregulares
y confluian formando una placa, algunas pápulas y
lesiones costrosas, localizadas en región periumbilical y
se extendian al resto del abdomen, tronco y miembros
superiores (Fig. 1). La paciente refirió intenso prurito. No
presentaba antecedentes personales ni familiares de
importancia. En los dos embarazos anteriores no tuvo
complicaciones dermatológicas ni obstétricas.
Exámenes Complementarios: se solicitó laboratorio
de rutina, ácidos biliares, serologías para sífilis (VDRL),
Chagas, virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
virus de hepatitis B (HBV), virus de hepatitis C (HCV),
colagenograma y perfil tiroideo, encontrándose
en parámetros normales; serologías no reactivas y
anticuerpos negativos.
Se realizó biopsia incisional de piel, la que presentó:
epidermis con hiperqueratosis, acantosis espongiosis
e infiltrados mononucleares en dermis. Se observó
espongiosis con formación de vesículas e intenso
despegamiento dermo-epidérmico y formación de
vesícula sub-basal. En dermis, infiltrados inflamatorios
perivasculares e intersticiales con abundantes eosinófilos
(Fig. 2). Se arribó al diagnóstico de Herpes Gestacional,
se decidió iniciar tratamiento con corticoides por vía oral
(prednisona 10 mg día) y tratamiento local con corticoides
y antibióticos asociados. La paciente evolucionó con
franca mejoría. A los quince días presentó un brote por
Cecilia Mariel Civale
E-mail: [email protected]
Dirección: Avenida Varela 1301.
CABA, Argentina.
Teléfono: (+54 11) 4630-7300
Educandonos. 2020; 7 (2): 12-16.
Herpes Gestacional
lo cual se aumentó la dosis de prednisona a 40 mg día,
con buena respuesta al tratamiento. Se instauró un plan
terapéutico con disminución de la dosis de corticoides
paulatinamente, sin nuevo brote. El seguimiento se realizó
en conjunto con el Servicio de Obstetricia. El embarazo
llegó a término sin otras complicaciones materna y se
produjo un parto espontáneo, por vía vaginal. Recién
nacido de sexo femenino con peso al nacer de 2920 grs,
apgar 9/10, edad gestacional por Capurro 37 semanas,
que no presentó lesiones en piel.
COmENTARIOS El Herpes Gestacional también llamado o Herpes
Gestationis, Penfigoide gestacional, Herpes gravídico,
Herpes circinado buloso, Pemphigus hystericus,
Dermatitis multiforme gestacional (3). Fue descripto
por primera vez en el año 1811 por Bunel. En el año
1867, Willson describió casos denominándolos herpes
circinado buloso y en 1872 Milton utilizó por primera
vez el término de Herpes gestacional (3). En 1973,
Provost y Thomasi demostraron que correspondía a una
entidad independiente, distinta de otras enfermedades
bulosas de la piel (3, 4). Finalmente, en 1983 Holmes y
Black sugieren que debería ser designado penfigoide
gestacional por su mayor semejanza con el penfigoide
buloso (3, 5).
El Penfigoide gestacional tiene una incidencia de
aproximadamente 1/50000 embarazos (1, 6, 8). Es una
dermatosis específica del embarazo que aparece en el
segundo o tercer trimestre, aunque existen publicaciones
en el primer trimestre (7).
La clínica consiste en intenso prurito acompañado
con lesiones ampollares, pápulas urticarianas, placas
eritematoescamosas que adoptan un patrón anular
o policíclico. Comienzan en región periumbilical,
siendo el primer lugar comprometido en el 50-90%
de los casos (1), extendiéndose al resto del abdomen,
tronco, miembros superiores e inferiores; respetando
mucosas, palmas y plantas (1). Esta enfermedad es
un cuadro polimorfo que evoluciona por brotes y
remisiones durante el embarazo. Existen casos donde
desaparecen en la última semana del embarazo y
otros con exacerbaciones al momento del parto o en
el posparto precoz, ocurriendo en el 75% de los casos
(1, 7). En el 14-25% de las pacientes la enfermedad
14 15Herpes Gestacional
Los anticuerpos se fijan a la membrana basal de las
membranas amnióticas y son capaces de activar al
complemento. Existen estudios inmunohistoquimicos
que mostraron la expresión del colágeno XVII en las
células del sincitiotrofoblasto y del citotrofoblasto
desde el primer trimestre (1, 13). Factor genético: en las
mujeres con herpes gestationis existen la presencia de
los antígenos del complejo mayor de histocompatibilidad
clase II, HLA DR 3 (61%-80%), HLA B8 y el DR4 (52-
53%) (9). Se cree que existiría una expresión anómala
de los antígenos HLA tipo II y III en la placenta, que
provocaría una respuesta alogénica sobre la membrana
basal de la placenta y se provocaría una reacción
cruzada en la piel (9). Factor hormonal: los niveles de
estrógenos y progesterona tienen un rol importante en las
recaídas y remisiones. Esto explica los brotes durante el
embarazo y los aumentos de intensidad en gestaciones
posteriores. La progesterona disminuye la producción
de anticuerpos y tiene un rol inmunosupresor similar a
los glucocorticoides, en las últimas semanas aumenta
sus valores y cae en el posparto, lo que coincide con la
remisión de la enfermedad al final del embarazo y el brote
en el posparto. Los estrógenos deprimen la respuesta
mediada por linfocitos T y tienen un rol activador de la
producción de anticuerpos al aumentar la respuesta de
los linfocitos B, se transforman en inmunoactivadores en
la patogenia de la enfermedad (1, 14).
En la anatomía patológica, a la microscopía óptica
con hematoxilina y eosina, se constatan ampollas
subepidérmicas con linfocitos y eosinófilos perivasculares
dérmicos. En ocasiones se puede observar espongiosis,
vesículas espongióticas y edema papilar.
En la microscopia electrónica se observan cambios
degenerativos de las capas inferiores de la epidermis,
siendo las más afectadas las células basales del
lado de la dermis, existe disolución citoplasmática
localizada y edema intracelular. La acumulación de
fluido es secundaria a las alteraciones, o incluso a la
desintegración de las células basales, la separación es a
nivel de la lámina lúcida (1, 15).
Figura1. Placa eritematoescamosa, costras y vesículas a nivel periareolar. Figura 3. Lesiones pápulo nódulares, de color azul violáceas localizadas en región lumbar, lado izquierdo, indoloras al tacto.
Figura 2. (HE-40X) Despegamiento dermoepidérmico con formación de vesícula sub-basal.
puede debutar a las pocas horas posparto (1, 7). Puede
manifestarse en el primer embarazo o en multíparas sin
antecedentes previos de la enfermedad; pero una vez
que se presenta en el primer embarazo se desarrollan
recurrencias con cuadros más precoces e intensos (9,
10). Puede ser intermitente alternándose embarazos
(hasta en un 5- 8%) (1, 11). Se estima que el 10% de los
recién nacidos de madres con Penfigoide gestacional
tendrán la enfermedad activa al nacimiento (1, 12).
El mecanismo etiopatogénico es múltiple. Se pueden
reconocer varios factores: Factor inmunológico:
producción de anticuerpos antimembrana basal durante
el embarazo. Los anticuerpos circulantes se dirigen
contra una proteína transcitoplasmática localizada en
los hemidesmosomas. El antígeno es principalmente
el colágeno XVII (BP 180 o BPAG2), el cual actúa
como autoantígeno también en Penfigoide buloso,
Penfigoide cicatrizal y Dermatosis por IgA lineal) (1, 13).
Este se encuentra en la membrana basal de la piel, en
el epitelio amniótico de la placenta y cordón umbilical.
16
Con técnicas de inmunofluorescencia directa se demuestra
el depósito lineal de C3 en la membrana basal, en todos
los pacientes con lesiones en piel y un 25% presentan
una banda de Ig G, siendo menos frecuente encontrar
Ig M o Ig A (3). En la inmunofluorescencia indirecta se
demuestra el factor PG, un anticuerpo IgG, este une
complemento a la membrana basal de la piel normal,
cuyo sitio de unión es el mismo que en el penfigoide
ampollar (3). En la piel lesionada de los penfigoides
gestationis la inmunohistoquimica de los linfocitos mostró
un predominio de células T ayudadoras, TH2 (3).
Como diagnósticos diferenciales se deben tener en
cuenta: pápulas y placas urticarianas pruriginosas del
embarazo, prurigo del embarazo, colestasis intrahepática
del embarazo, foliculitis pruriginosa del embarazo,
impétigo herpetiforme, eritema polimorfo, urticaria,
dermatitis de contacto.
El Penfigoide gestacional se puede asociar con otras
enfermedades autoinmunes como la enfermedad de
Graves, vitíligo, alopecia areata, colitis ulcerosa (3, 16,
17), siendo más raro la asociación con mola hidatiforme
o con coriocarcinoma (3, 18).
Con respecto al riesgo fetal y materno, el recién nacido
puede presentar un cuadro leve en un 10 % de los casos,
que se resuelve en días o semanas de vida, esto se debe
por la presencia de anticuerpos Ig G que atraviesan
membrana placentaria. Puede existir bajo peso al nacer
y prematurez, frente a esta posibilidad se recomienda
el seguimiento de la unidad materno placentaria con
Doppler de arterias umbilicales y curva de crecimiento
(1). La madre no presenta grandes complicaciones.
En relación al tratamiento, se utilizan corticoides
sistémicos (prednisona 20-40mg/día). Al respecto se
debe evaluar si aparecen lesiones nuevas y si ello no
ocurre se procede a la disminución progresiva de la dosis
(1). La prednisona se secreta por leche materna, pero las
dosis inferiores a 40 mg son relativamente seguras y no
producen supresión medular en el lactante (1, 19). Para
controlar el prurito se utilizan antihistamínicos (1, 9, 12).
En casos leves se utilizan corticoides tópicos.
El interés del caso radica en presentar una patología
poco frecuente, específica del embarazo, que debe
considerarse de alto riesgo, con lo cual se deben extremar
los controles obstétricos. Es por ello que se recomienda
trabajar de manera interdisciplinaria junto al Servicio de
Tocoginecología, con el fin de detectar esta patología, e
instaurar rápido tratamiento, para evitar complicaciones
en la embarazada y el feto.
Agradecimiento: Lic. Novoa Patricia. Obstétrica. Por el
seguimiento y compromiso con la paciente.
Referencias
1. De la Cruz C, Navarrete C, Majerson D, Romero W, et al. Penfigoide Gestacional “Herpes Gestiationis”. Revisión a partir de un caso. Rev Chil Obstet Ginecol. 2012; 77 (1): 64-71.
2. Bunel JBH. Essai sur le pemphigus. Paris. 1811; 85 (103): 43.3. Berron Ruiz AL. Dermatosis Gestacionales. Revisión del tema. Rev
Cent Dermatol Pascua. 2007; 16 (3): 148-162.4. Shornick J. Herpes Gestationis. J Am Acad Dermatol. 1987; 17: 539-
556.5. Holmes R, Black MM. The fetal prognosis in pemphigoid gestationis
(herpes gestationis). Br J Dermatol. 1984; 110: 67-72. 6. Bedoes P, Kumar V, Mahon M. Pemphigoid gestationis: a rare case
and review. Arch Gynecol Obstet. 2009; 279: 235-238. 7. Sukni M, Reinero M, Pardo L, Rybak M, et al. Herpes Gestationis. Rev
Chil Obstet Ginecol. 2002; 67 (3): 190-195.8. Parra V. Prurito y embarazo. Dermatol Argent. 2009; 15 (3): 178-185.9. Doblas P A, Barber M A, Eguiluz I, Andérica JR, et al. Herpes
Gestationis (Penfigoide Gestacional). Clin Invest Gin Obst. 2004; 31 (2): 62-66.
10. Shornick JK, Herpes Gestationis. Dermatol Clin. 1993; 11: 527-533.11. Jenkis RE, Hern S, Black MM. Clinical features and management of
87 patients with pemphigoid gestationis. Clin Exp Dermatol. 1999; 876: 102-118.
12. Semkova K, Black M. Pemphigoid Gestationis: Current insights into
pathogenesis and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 1: 138-144.
13. Huilaja L, Hurskainen T, Autio-Harmainen H, Hormann SC, et al. Pemphigoid gestationis autoantigen, transmembrane collagen XVII, promotes de migration of cytotrophoblastic cells of placenta and is a structural component of fetal membranes. Matrix Biol. 2008; 27: 190-200.
14. Da Silva JA. Sex Hormones and glucocorticoids: interactions with the immune system. Ann N Y Acad Sci. 1999; 87:102-118.
15. Karpati S, Stoltz W, Meurer M, Braun-Falco O, et al. Herpes Gestationis: ultraestructural identification of the extracellular antigenic sites in diseased ski using inmunogold techniques. Br J Dermatol. 1991; 125: 317-324.
16. Shornick J, Black MM. Secondary autoimmune diseases in herpes Gestationis (pemphigoid gestationis). J Am Acad Dermatol. 1992; 26: 563-566.
17. Grimwood R, Arroyave CM, Weston WL, Aeling JL. Herpes Gestationis associated with the C 3 nephritic factor. Arch Dermatol. 1980; 11: 1045-1047.
18. Slazinski C, Degefu S. Herpes gestationis associates with choriocarcinoma. Arch Dermatol. 1982; 118: 425-428.
19. Jackson S, Glichrist H, Nesbitt (Jr) LT. Update on the dermatologic use of systemic glucocorticosteroids. Dermatol Ther. 2007; 20: 187-205.
Herpes Gestacional
19
Palabras claves
Keywords
Resumen
Abstract
Correspondencia
Autores/ Procchio Marina1
/ Loriente Diego Martín2
/ Garcia Sandra3
/ Della Giovanna Patricia4
dermatitis herpetiforme. Enfermedad de Duhring, presentación atípica.
dermatitis herpetiformis. Duhring Disease, atypical presentation.
La dermatitis herpetiforme o enfermedad de Duhring-Brocq es una dermatosis
ampollar crónica autoinmune. Es considerada una manifestación cutánea
de la enteropatía por hipersensibilidad al gluten (enfermedad celíaca). La
inmunofluorescencia directa es considerada la técnica Gold Standard para
su diagnóstico. El tratamiento se basa en la dieta libre de gluten y la droga
de elección para el control de los síntomas es la dapsona. Presentamos una
paciente de 57 años de edad que consulta por una dermatosis de 5 meses
de evolución. Se realiza estudio anatomopatológico e inmunofluorescencia
directa y se llega el diagnóstico de DH de presentación atípica.
Dermatitis herpetiformis or Duhring- Brocq disease is a chronic
autoinmune bullous disease. It is considered a cutaneous manifestation of
hipersensitivity to gluten (celiac disease). Inmunofluorescence of perilesional
skin is considered the Gold Standard for diagnosis. Treatment is based on
glutenfree diet and dapsone is the election drug. We present a case of a 57
year old patient with a five months evolution of a generalized dermatosis.
An histopathological examination and direct immunofluorescence was
performed which confirmed the diagnosis of atypical dermatitis herpetiformis.
Dermatitis Herpetiforme de presentación atípicaAtypical presentation of dermatitis herpetiformis
Procchio Marina
E-mail: [email protected]
Dirección: Av. Marconi y Presidente Arturo
Illia, El Palomar, Buenos Aires.
Teléfono: (+54 11) 4469-9300
Educandonos. 2020; 7 (2): 18-21.
INTRODuCCIóNLa dermatitis herpetiforme (DH) es una dermatosis
autoinmune crónica y recurrente secundaria a la
hipersensibilidad al gluten. Si bien puede presentarse en
cualquier momento de la vida, prevalece en la tercera
década. Clínicamente se caracteriza por lesiones
eritemato-papulosas, vesiculosas y excoriaciones
muy pruriginosas que predominan en codos, rodillas,
región sacro–glútea y cuero cabelludo. Existen formas
de presentación atípicas, más frecuentemente en la
edad infantil, simulando dermatitis atópica, escabiosis,
impétigo y urticaria; y en adultos, exepcionalmente
puede presentar compromiso de mucosa oral y genital.
En la histología es característico la presencia de vesículas
subepidérmicas y de un infiltrado inflamatorio neutrofílico
que predomina a nivel del techo de las papilas dérmicas y
vesículas subepidérmicas. La técnica Gold Standar para
el diagnóstico es la inmunofluorescencia directa (IFD)
de piel sana perilesional, donde se observa depósitos
granulares de IgA en la unión dermoepidérmica.
CASO CLíNICOPaciente de sexo femenino, de 57 años de edad con
antecedentes de hipotiroidismo que consultó por una
dermatosis de 5 meses de evolución de distribución
generalizada, con predominio en raíz de miembros
y en región anterior y dorso superior del tórax. Al
exámen físico presentaba múltiples placas eritematosas
redondeadas de bordes definidos, algunas con centro
vesiculo- costroso, otras cubiertas por una escama
fina y un borde hiperpigmentado. Las lesiones eran
pruriginosas, por lo que en algunas áreas se observan
escoriaciones por rascado. (Figs. 1 y 2) En región
abdominal se observaron máculas residuales de color
pardo. No presentaba compromiso de mucosas ni
signo de Nickolsky. Se plantearon como diagnósticos
diferenciales: lupus ampollar, dermatosis ampollar por
IgA lineal, penfigoide ampollar variedad vesiculosa y
pénfigo seborreico. El estudio histológico de piel informó
una dermatitis de interfase de tipo vacuolar con áreas de
despegamiento subepidérmico y compromiso anexial.
No se observa engrosamiento de la membrana basal,
hallazgos vinculable a lupus ampollar en un contexto
clínico adecuado. (Fig. 3) La inmunofluoresencia directa
(IFD) informó gránulos de IgA que se desprenden y
expanden en forma lineal del epitelio hacia dermis con
intensidad +++/4, IgM e IgG negativa. (Fig. 4) Debido a
que la IFD no era concluyente, se decidió repetir este
1 Médico dermatólogo 2 Médico dermatólogo 3 Jefe de Servicio Anatomopatología4 Jefe de Servicio Dermatología
*Servicio de Dermatología. Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas, Buenos Aires, Argentina.
Dermatitis Herpetiforme de presentación atípica
estudio planteando como diagnóstico presuntivo DH. En
esta segunda muestra se observaron depósitos de IgA
granular en unión dermo- epidérmica en el techo de las
papilas dérmicas. Los estudios de laboratorio revelaron
resultados positivos para anticuerpos IgA antigliadina,
anti endomisio y antitransglutaminasa, sin otros hallazgos
de relevancia. Con estos resultados se interpretó el caso
como DH de presentación atípica, se inició tratamiento
con dapsona 100 mg/día, se derivó a nutrición para iniciar
dieta libre de gluten y a gastroenterología para biopsia
intestinal. La paciente evolucionó favorablemente con
disminución del prurito a las 72 hs y resolución de las
lesiones cutáneas.
COmENTARIOSLa DH también conocida como enfermedad de
Duhring-Brocq, es una enfermedad crónica y recurrente
considerada una manifestación cutánea de la enteropatía
por hipersensibilidad al gluten (enfermedad celíaca) (1).
Puede presentarse en todas las edades, siendo más
frecuente en adultos jóvenes entre los 30 y 40 años de
edad, con mayor incidencia en hombres, aunque en
menores de 20 años esta relación cambia, siendo mayor
la cantidad de mujeres afectadas (4).
En su etiopatogenia participan factores genéticos y
ambientales. Entre los primeros, se destaca su asociación
con el complejo mayor de histocompatibilidad HLA
DQ2 y HLA DQ8. La exposición al gluten constituye el
factor ambiental más importante en esta enfermedad.
Se caracteriza por lesiones eritematopapulosas y
vesicoampollares agrupadas en ramillete de aspecto
herpetiforme, con excoriaciones secundarias al rascado.
Las superficies extensoras de codos y región sacra
constituyen las áreas de mayor afectación, luego
las rodillas, nuca, cuero cabelludo y región alta de la
espalda (1-2). Se pueden observar casos de distribución
más generalizada. El prurito y el ardor constituyen los
síntomas cardinales de esta dermatosis.
Existen formas de presentación atípicas, más frecuentes
en la infancia que simulan dermatitis atópica, escabiosis,
impétigo y urticaria; mientras que en adultos raramente
puede acompañarse de compromiso de mucosa oral
y genital. En nuestra paciente se observaron lesiones
de apecto polimorfo y de distribución atípica con
predominio en tronco superior posterior y en área
20 21
entre el 90 y 95% y una especificidad cercana al 100%
(3). En el caso presentado se realizó una IFD inicial con
depósitos de IgA (++++) granular que se desprenden y
expanden en forma lineal del epitelio hacia la dermis y un
estudio posterior con depósito de IgA granular en el techo
de papilas dérmicas, característico de esta dermatosis.
A nivel serológico estos pacientes presentan positividad
para los anticuerpos que se encuentran en la enfermedad
celíaca. Entre ellos, la IgA anti transglutaminasa es
considerada la de mayor sensibilidad y especificidad y
debería solicitarse como primera línea de investigación.
Para descartar el déficit de IgA y así excluir falsos
negativos, es prudente la medición sérica total de esta
inmunoglobulina. El tratamiento se basa en dos pilares:
la dieta libre de gluten y el tratamiento farmacológico.
Se considera a la dieta libre de gluten esencial para
el manejo de la dermatosis tomándose como límite <
20 ppm de gluten, sin embargo en algunos países la
concentración permitida puede llegar a 100 ppm (2-3).
La resolución de la dermatosis en forma completa puede
llevar de uno a dos años y puede recurrir en menos de
12 semanas en caso de reintroducción de la proteína
(3). En cuanto al tratamiento farmacológico, la droga de
elección es la dapsona, aunque no se encuentran en
la literatura ensayos controlados aleatorizados sobre
su uso, sin embargo es considerada una terapéutica
efectiva durante los primeros 6 a 24 meses hasta que
la dieta libre de gluten sea efectiva para el control de
los síntomas (3). Luego del dosaje de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa se inicia con una dosis de 50 mg/
día para minimizar los efectos adversos, en caso de
presentar buena tolerancia, la misma puede aumentar
hasta 200 mg/día, la dosis de mantenimiento (0,5- 1 mg/
kg/día) permite un buen manejo del prurito (2-3).
Figura 2. En región de escote se observan placas erosivas y lesiones vesiculo costrosas.
Dermatitis Herpetiforme de presentación atípica
Figura 2. Región dorsal, placas de bordes definidos con áreas de hiperpigmentación.
Figura 2. (HE-100X) Dermatitis linfocitaria perivascular superficial con focos espongióticos.
Figura 4. IFD, deposito de IgA granular en unión dermoepidérmica y en techo de papilas dérmicas.
pre esternal, sin compromiso de codos ni rodillas. Al
no presentar una clínica característica, se plantearon
los diagnósticos diferenciales ya mencionados. A
nivel histológico se caracteriza por la presencia de un
depegamiento subepidérmico asociado a la acumulación
de neutrófilos a nivel suprapapilar y en ocasiones la
presencia eosinófilos. La histopatología de las lesiones
puede ser evocativa, pero no diagnóstica ya que otras
enfermedades ampollares subepidérmicas, incluyendo
la dermatosis por IgA lineal, entre otras, presentan
hallazgos similares (3-4). En un 35% a 40% de los casos
solo se observa infiltrado inflamatorio perivascular e
inflamación mínima a nivel de la papila dérmica.
En la DH, el examen histopatológico debe realizarse
siempre en combinación con la Inmunofluoresencia
directa (IFD) de piel perilesional y esta última representa
la técnica Gold Standard para su diagnóstico (3). Se
pueden observar dos patrones: 1) Depósito granular de
IgA en papilas dérmicas. 2) Depósitos granulares de IgA a
lo largo de la membrana basal. También existen patrones
combinados de depósito de IgA y excepcionalmente de
IgM y C3. Este estudio tiene una sensibilidad que oscila
1. Berti Rocha Mendes F, Hissa -Elian A, Milanes Morgado de Abreu MA, Scaff Goncalves V. Review: dermatitis herpetiformis. An Bras Dermatol. 2013; 88(4): 594-599.
2. Vinicius Clarindo M, Tomazzoni Posebon A, Soligo E, Uyeda H, et al. Dermatitis herpetiformis pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. An Bras Dermatol. 2014; 89 (6): 865-877.
3. Antiga E, Caproni M. The diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015; 8: 257- 265.
4. Plotnikova N, Miller JL. Dermatitis herpetiformis. Skin Therapy Lett. 2013; 18 (3): 1-3.
5. Bonciani D, Verdelli A, Bonciolin V, D´ Errico A, et al. Dermatitis herpetiformis: from the genetics to the Development of Skin lesions. Clin Dev Immunol. 2012; 2012: 239691 doi: 10.1155/2012/239691.
6. Bolotin D, Petronic Rosic V. Dermatitis Herpetiformis. Part I. Epidemiology, pathogeneis, and clinical presentation. J Am Acad
Dermatol. 2011; 64: 1017- 1024.7. Bolotin D, Petronic-Rosic V. Dermatitis Herpetiformis. Part II.
Diagnosis, management ad prognosis. J Am Acad Dermatol. 2011; 64: 1027- 1033.
8. Rambi Cardones A. Pathophisiology of dermatitis herpetiformis: a model of cutaneous manifestation of gatrointestinal inflammation. Dermatol Clin. 2011; 29: 469- 477.
9. Caproni M, Antiga E, Melani L, Fabbri P. The Italian Group for Cutaneous Immunopathology. Guidelines for the diagnosis and treatment of dermatitis herpetiformis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009; 23 (6): 633-638.
10. Antiga E, Verdelli A, Calabro A, Fabbri P, et al. Clinical and immunopathological features of 159 patients with dermatitis herpetiformis: an Italian experience. G Ital Dermatol Venereol. 2013; 148(2):163-169.
Referencias
23
Correspondencia
Palabras claves
KeywordsAbstract
ResumenAutor/ Dusso Antonela1
/ Palmero Sofia2
/ Bourren Paula3
/ Rodríguez Eduardo4
psoriasis, comorbilidades, síndrome metabólico.
psoriasis, comorbidities, metabolic syndrome.
Introducción: Múltiples estudios demostraron que los pacientes con psoriasis
tienen mayor riesgo de desarrollar síndrome metabólico y enfermedad
cardiovascular. Objetivo: Describir la prevalencia de síndrome metabólico,
comorbilidades y enfermedades cardiovasculares en pacientes con psoriasis.
Materiales y métodos: Se realizó un estudio de tipo descriptivo en el que fueron
evaluados 106 pacientes con diagnóstico clínico de psoriasis, entre 18 y 85 años,
que concurrieron al Unidad de Dermatología del Hospital “Juan A. Fernández”
de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. La presencia de síndrome metabólico
fue evaluada en base a la clasificación del National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII). Resultados: Respecto a los
factores de riesgo cardiovasculares, 48.1 % de los pacientes tenía antecedentes
de hipertensión arterial, 17.9% de diabetes tipo II, 42.5% de dislipemia. La
prevalencia de síndrome metabólico fue de 49%. Conclusión: Nuestra descripción
es coincidente con los datos publicados en la bibliografía analizada. En este
contexto, el dermatólogo tiene la oportunidad de detectar dichas asociaciones
de manera precoz, y conjuntamente a un abordaje multidisciplinario, mejorar el
pronóstico y calidad de vida de los pacientes.
Background: Several studies in psoriatic patients demonstrated an increased
frequency of cardiovascular comorbidities and cardiovascular events. Objetive: To
determine the prevalence of comorbidities and cardiovascular events in patients
with psoriasis. Methods: A descriptive study, with 106 psoriatic patients between
18 and 85 years old was conducted at “Juan A. Fernández” Hospital, Buenos
Aires. Metabolic syndrome was defined using the National Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III classification (NCEP-ATPIII). Results: The
prevalence of comorbidities was: 48.1% hypertension, 17.9% type II diabetes,
42.5% dyslipidemia, and 49% metabolic syndrome. Conclusion: Our findings are
consistent with the literature. In this context, dermatologists have a key role to
detect these associations, improving patient´s prognosis and quality of life.
Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasisPrevalence of metabolic syndrome in patients with psoriasis
1 Instructora de residentes de dermatología2 Médica dermatóloga de planta3 Jefa de la unidad de Dermatología4 Profesor titular consulto, Universidad del Salvador y UCES
* Unidad de Dermatología. Hospital General de Agudos “Juan A. Fernández”, CABA, Argentina.
Antonela Dusso.
E-mail: [email protected]
Dirección: Av. Cerviño 3356,
CABA, Argentina.
Teléfono: (+54 11) 4808 2600
Educandonos. 2020; 7 (2): 22-26.
Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis
INTRODuCCIóNLa psoriasis es una enfermedad crónica, inflamatoria
y sistémica, que afecta aproximadamente a un 2-3%
de la población y compromete principalmente piel,
articulaciones y uñas. En su patogenia intervienen
factores genéticos e inmunológicos, mientras que
diversos agentes ambientales pueden desencadenar o
agravar su evolución. De acuerdo a su inicio se diferencia
a la psoriasis en tipo I, que comienza antes de los 40
años, y presenta una fuerte asociación con antígenos
de histocompatibilidad HLA Cw*0602, y antecedentes
familiares positivos, y tipo II, que suele aparecer luego de
los 40 años, con menor prevalencia familiar y correlación
con HLA (1). Múltiples estudios demostraron que los
pacientes con psoriasis tienen mayor probabilidad de
padecer síndrome metabólico (2-5). Este último duplica
el riesgo de tener enfermedades cardiovasculares, y
quintuplica la probabilidad de padecer diabetes tipo
II (6). Según la definición del “National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III” (NCEP-
ATPIII) su diagnóstico se realiza si existen tres o más de
los siguientes criterios:
• Obesidad abdominal (Perímetro de cintura mayor o
igual a 102 cm en varones y 88 cm en mujeres).
• Triglicéridos séricos elevados (mayor o igual a 150
mg/dl).
• Tensión arterial elevada (sistólica mayor o igual a 130
mmHg y/o TA diastólica mayor o igual a 85 mmHg).
• Lipoproteínas de alta densidad disminuidas (HDL
menor de 40 mg/dl en hombres o menor de 50 mg/
dl en mujeres).
• Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 100
mg/dl.
Mientras que la prevalencia de síndrome metabólico en
Argentina en adultos de edad media se estima que es
de un 27.5 % (7), en los pacientes con psoriasis este
número aumenta a 46.5 % según series publicadas en
Latinoamérica (8).
Objetivos: Realizar un aporte al conocimiento de las
características poblacionales de los pacientes con
psoriasis en el Hospital “Juan A. Fernández”. Describir
la prevalencia de síndrome metabólico, comorbilidades y
enfermedades cardiovasculares en estos pacientes.
mATERIALES y méTODOSSe realizó un estudio descriptivo. Fueron evaluados
pacientes de ambos sexos, con diagnóstico clínico
de psoriasis, entre 18 y 85 años, que concurrieron
a la Unidad de Dermatología del Hospital “Juan A.
Fernández” de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires,
durante un período de 6 meses. Se excluyeron los
pacientes con infección por VIH/SIDA por presentar
en algunos de ellos, alteraciones en el lipidograma
secundarias al tratamiento antirretroviral. Las variables
estudiadas fueron: edad, género, hábito tabáquico,
edad de inicio, severidad y tratamiento de la psoriasis
y presencia de comorbilidades cardiovasculares:
hipertensión arterial (HTA), diabetes, dislipemia y eventos
cardioembólicos. Se efectuó además una encuesta para
detectar si los pacientes conocían las comorbilidades
asociadas. Para estimar el grado de severidad de la
psoriasis se utilizó el score PASI (Clasificándose en leve
de 0 a 5, moderado de 5 a 10 y severo mayor a 10). La
presencia de síndrome metabólico fue evaluada en base
a la clasificación de ATP III. El perímetro de cintura fue
calculado con una cinta métrica inextensible, en el punto
medio entre la costilla inferior y la cresta iliaca. Para
pesar y medir a los pacientes se utilizó una balanza con
un estadímetro de pie, y para tomar la presión arterial, se
utilizó un tensiómetro de mercurio calibrado. Se calculó
el índice de masa corporal (IMC) (Peso[Kg]/Altura[mts.]2),
clasificándose en: bajo peso: menor a 18.8, normopeso:
entre 18.5 y 24.9, sobrepeso: entre 25 y 29.9 y obesidad:
mayor o igual a 30. El análisis estadístico fue realizado
mediante el programa SPSS versión 22.
RESuLTADOSSe identificaron 106 pacientes que cumplían los criterios
de inclusión, de los cuales 50.9% (n: 54) fueron mujeres y
49.1 % (n: 52) varones. El rango etario se extendió desde
los 18 a 85 años, con una media de 52.88 (DS: 15.69).
Se agruparon por edades 24 pacientes (22.6%) entre 18
y 40 años; 47 (44.3%) entre 41 y 60, y 35 (33%) entre 61
a 85 años. El 63.2 % (n: 67) de los pacientes refirió no
ser fumador, mientras que el 20.8% (n: 22) fumaba y el
16% (n: 17) era ex-tabaquista. Según el IMC, un 34.9%
(n:37) de los pacientes presentó sobrepeso y 36.8 % (n:
39) obesidad. El 56.6 % (n: 60) de los pacientes presentó
psoriasis tipo I, y 43.4 % (n: 46) tipo II. Respecto al grado
de severidad de la enfermedad según PASI, el 38.7%
(n: 41) se clasificó en leve, 43.4% (n: 46) moderado y
17.9% (n: 19) severa. El 35.8% (n: 38) se encontraba en
tratamiento tópico, 54.7% (n: 58) con metotrexato y 9.3%
n: 10) con biológicos. La psoriasis en placas fue la forma
de presentación clínica más frecuente, representando el
24
94.3% de los casos. Respecto a los factores de riesgo
cardiovasculares evaluados en el total de la muestra,
48.1% (n:51) de los pacientes tenían diagnóstico de
HTA, 17.9% (n:19) diabetes tipo II y 42.5 % (n:45)
dislipemia. La prevalencia de síndrome metabólico fue
de 49% (n:52) (Cuadro 1). Además, 8 pacientes (7,5%)
tuvieron complicaciones cardioembólicas: 2 de ellos
padecieron accidente cerebrovascular, y 6 síndrome
coronario agudo. Estos eventos ocurrieron en un rango
comprendido entre los 45 a 63 años, con una media de
52.6 (DS:5.36). Cabe resaltar que 6 de ellos presentaba
psoriasis moderada/severa de larga data (tipo I).
Otro dato a destacar, es que el 67% refirió desconocer
las comorbilidades cardiovasculares asociadas a su
enfermedad, lo que alentó a realizar charlas y talleres
informativos en conjunto con el servicio de clínica
médica y nutrición.
DISCuSIóNDiversos estudios demostraron mayor prevalencia de
síndrome metabólico, comorbilidades cardiovasculares
y eventos cardioembólicos en pacientes con psoriasis
(9-11). Además, se ha documentado un aumento
significativo en la rigidez de la pared arterial y una
prevalencia mayor de placas ateroescleróticas
subclínicas en pacientes con psoriasis utilizando
técnicas ecográficas no invasivas en vasos carotídeos
extracraneales y femorales (12). Estas comorbilidades
estarían íntimamente vinculadas a la fisiopatogenia de
la psoriasis ya que numerosas citoquinas presentes en
las lesiones cutáneas se encuentran aumentadas a nivel
sistémico, en mayor medida en cuadros severos (13). El
estado de inflamación crónico junto a factores de riesgo
tales como sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo y
estrés, contribuyen a la predisposición de enfermedades
cardiovasculares y metabólicas (2). La inflamación
involucra un proceso complejo, donde se destaca la
proliferación y activación de células T-helper 1, 17 y
22, y secreción de citoquinas como factor de necrosis
tumoral alfa (TNFα), interferón γ, e interleuquinas 17 y 22
(3). También estarían involucradas otras adipocitoquinas
como adiponectina, leptina e inhibidor 1 del activador
del plaminógeno. El TNF α tiene un rol fundamental
en la psoriasis y el síndrome metabólico (5). Una
de sus acciones sobre los adipocitos resulta en la
supresión de la secreción de adiponectina (4). Tanto la
adiponectina como la leptina son proteínas secretadas
por los adipocitos. La disminución de la primera se
asocia a un riesgo incrementado de desarrollar diabetes
tipo II, hipertensión y dislipidemia (14). La leptina se
encuentra aumentada en los pacientes con psoriasis
(15). Su elevación alteraría el grosor de la túnica íntima
y media arterial, por lo que se la considera un predictor
de enfermedad coronaria (16). Actualmente, múltiples
autores postulan a la psoriasis como un factor de
riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad
cardiovascular (17, 18).
CONCLuSIóNNuestra descripción es coincidente con los datos
publicados en la bibliografía. La psoriasis es
considerada una enfermedad inflamatoria, crónica
y sistémica, asociada a un riesgo aumentado de
síndrome metabólico y otras comorbilidades, entre ellas
la enfermedad cardiovascular, principalmente en las
formas más severas. En este contexto, el dermatólogo
tiene la oportunidad de detectar dichas asociaciones
de manera precoz, y conjuntamente a un abordaje
multidisciplinario, mejorar el pronóstico y calidad de
vida de los pacientes.
Agradecimientos: A los Dres. Fernando Sarmiento,
Fernando Krynski y a la Lic. Maricel Boló por su
colaboración en este proyecto.
Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis
Cuadro 1. Prevalencia de HTA, diabetes tipo II, dislipemia y síndrome metabólico según grupo etario
Comorbilidades n (%)Grupo
Diabetestipo II
Hipertensiónarterial
Deslipemia SíndromeMetabólico
Total (N: 106)
18-40 (n:24)
41-60 (n:47)
61-85 (n:35)
19 (17,9%)
1
7
11
51 (48,1%)
3
21
27
45 (42,5%)
4
23
18
52 (49%)
4
25
23
26
Referencias
1. Grupo argentino de psoriasis de la Sociedad argentina de
dermatología; Consenso Nacional de Psoriasis. Guías de Tratamiento.
2018; [en línea] http://www.sad.org.ar/wp-content/uploads/2016/04/
Consenso-Psoriasis-2018-.pdf [consulta: 27 de septiembre 2019].
2. Aurangabadkar SJ, Comorbidities in psoriasis. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2013; 79, Suppl S1:10-17.
3. Lowes MA, Kikuchi T, Fuentes-Duculan J et al. Psoriasis vulgaris
lesions contain discrete populations of Th1 and Th17 T cells. J Invest
Dermatol. 2008; 128: 1207-1211.
4. Davidovici BB, Sattar N, Prinz JC, Puig L, Emery P, Barker JN et al.
Psoriasis and systemic inflammatory diseases: potencial mechanistic
links between skin disease and comorbid conditions. J Invest
Dermatol. 2010; 130: 1785-1796.
5. Takahashi H, Iizuka H. Psoriasis and metabolic syndrome. J Dermatol.
2012; 39: 212-218.
6. Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic
syndrome: a joint interimstatement of the International Diabetes
Federation TaskForce on Epidemiology and Prevention; National
Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association;
World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and
International Association for the Study of Obesity. Circulation. 2009;
120: 1640-1645.
7. Diaz A, Espeche W, March C, Flores R, et al. Prevalencia del síndrome
metabólico en Argentina en los últimos 25 años: revisión sistemática
de estudios observacionales poblacionales. Hipertens Riesgo Vasc.
2018; 35 (2): 64-69.
8. Rodríguez Zúniga J, Cortez-Franco F, Quijano-Gomero E. Relación
entre psoriasis y síndrome metabólico en Latinoamérica. Revisión
sistemática y metaanálisis. Actas Dermosifiliogr. 2017;108 (4): 326-334.
9. Masson W, Galimberti ML, Anselmi CL, Cagide A, y colab. Enfermedad
coronaria en pacientes con psoriasis. Medicina (B.Aires). 2013; 73 (5):
423-427.
10. Gelfand J, Dommasch E, Shin D, Azfar R, et al. The Risk of Stroke in
Patients with Psoriasis. J Invest Dermatol. 2009; 129 (10): 2411-2418.
11. Kimball AB, Guerin A, Latremouille-Viau D, Yu AP, et al. Coronary
heart disease and stroke risk in patients with psoriasis: retrospective
analysis. Am J Med. 2010; 123 (4): 350-357.
12. Busso C, Lagodín C, Kotliar C, Forcada P, et al. Identificación no
invasiva de ateroesclerosis subclínica en individuos con psoriasis.
Dermatol Argent. 2012; 18 (1): 44-51.
13. Dowlatshahi EA, Van Der Voort EA, Arends LR, et al. Markers of
systemic inflammation in psoriasis: a systematic review and meta-
analysis. Br J Dermatol. 2013; 169 (2): 266-282.
14. Kamoto Y, Kihara S, Funahashi T et al. Adiponectin: a key
adipocytokine in metabolic syndrome. Clin Sci. 2006; 110: 267–278.
15. Zhu KJ, Zhang C, Li M, Zhu CY et al. Leptin levels in patients with
psoriasis: a meta-analysis. Clin Exp Dermatol. 2013; 38 (5): 478-483.
16. Wolk R, Berger P, Lennon RJ et al. Plasma leptin and prognosis in
patients with established coronary atherosclerosis. J Am Coll Cardiol.
2004; 44: 1819–1824.
17. Lai CL, Yew YW, Psoriasis as an Independent Risk Factor for
Cardiovascular Disease: An Epidemiologic Analysis Using a National
Database. J Cutan Med Surg. 2016; 20 (4): 327-33.
18. Ludwig R, Herzog C, Rostock A, Ochsendorf FR, et al. Psoriasis: a
posible risk factor for development of coronary artery calcification. Br
J Dermatol. 2007; 156, 271-276.
Prevalencia de síndrome metabólico en pacientes con psoriasis
Cancer de piel para el dermatólogo
• Directores: Leisa Molinari y Gastón Galimberti
Curso on line de Dermatopatología. Patrones Inflamatorios.“Ver con los ojos, lo que ante tus ojos está”
• Coordinadora: Gabriela Pérez• Co-Coordinador: Roberto Schroh
Contacto: [email protected]
jORNADAS DE EDuCACIóN méDICA CONTINuA
CuRSO VIRTuAL
29
Palabras claves
Keywords
Resumen
Abstract
Correspondencia
Autores/ Perez Olga Gabriela1
/ La Forgia Marta2
/ Schroh Roberto3
/ Vasquez Fernando4
/ Costa Mirta5
elastofagocitosis, elastoclasia, lepra, granuloma actínico, granuloma anular elastolítico.
Elastopahogocytosis, elastoclasia, leprosy, Hansen’s disease, actinic granuloma, annular elastolytic granuloma
La elastofagocitosis o elastoclasia es un hallazgo microscópico que
corresponde a la fagocitosis de las fibras elásticas por histiocitos, células
gigantes multinucleadas o ambos. Puede ser primario o secundario.
Se presenta a un paciente adulto, trabajador rural, que consultó por
máculas anulares casi generalizadas de muchos años de evolución que
se exacerbaban con la exposición solar. Se realizaron varios estudios
histopatológicos que mostraron la presencia de elastofagocitosis sin signos
microscópicos de enfermedad activa como neuritis. Otros exámenes
complementarios confirmaron el diagnóstico de enfermedad de Hansen.
In elastopahogocytosis or elastoclasia phagocytosis of elastic fibres by
histiocytes and/or multinucleated giant cells is seen. The condition may
be primary or secondary. A rural worker presented with almost generalized
annular maculae for several years. Sun exposure increased the lesions.
Histopathological examinations showed elastopahogocytosis with no
other signs of active disease like neuritis. Additional studies confirmed the
diagnosis of Hansen’s disease.
Elastofagocitosis como principal manifestación de hanseniasis
Perez Olga Gabriela
E-mail: [email protected]
Dirección: Avenida Almafuerte 406,
CABA, Argentina.
Teléfono: (+54 11) 4911 5555
Educandonos. 2020; 7 (2): 28-32.
INTRODuCCIóNEl fenómeno de elastofagocitosis o elastoclasia se ha
observado en variadas entidades, afectando a fibras
elásticas normales o no; en cuadros granulomatosos o
elastolíticos (1).
Las enfermedades que más frecuentemente se citan
incluyen a desórdenes elastolíticos como elastolisis
de la dermis media, elastolisis de la dermis papilar,
procesos neoplásicos como piel laxa granulomatosa
e inflamatorios como granuloma actínico de O`Brien y
también se lo ha descrito muy raramente en entidades
infecciosas como la lepra (2). (Ver Tabla)
CASO CLíNICOPaciente masculino de 63 años, oriundo de Paraguay.
Trabajó en tareas rurales, venta de electrodomésticos
y actualmente como albañil. Llegó a la Argentina 3
meses antes con el objetivo de diagnosticar y tratar la
dermatosis por la cual consultó de 5 años de evolución.
Refirió haber recibido tratamiento para la misma en su
lugar de origen pero no pudo informar cuál. Antecedentes
familiares: Padres cardiópatas. Antecedentes personales:
No refirió antecedentes personales extra cutáneos.
Tabaquista desde los 20 años (1 cigarrillo por día
durante 10 años). Motivo de consulta: Máculo/placas
hiperpigmentadas extendidas con compromiso plantar
bilateral, fotosensibles de 5 años de evolución, alguna de
ellas anulares dejando recortes de piel sana (Fig. 1).
Presentaba marcada xerodermia. Debido al prurito que
ocasionaban en repetidas ocasiones el paciente se
colocaba nafta, con mejoría parcial del síntoma. Buen
estado general, sin adenomegalias ni signos de neuritis.
El examen de sensibilidad termo- algésica fue dudoso.
Como diagnósticos clínicos presuntivos se plantearon:
lepra borderline, sífilis y linfoma T (micosis fungoide).
Los exámenes efectuados fueron los siguientes:
El análisis de laboratorio no reveló alteraciones
significativas: VSG: 20 (VN 0-30); Hematocrito 43%,
hemoglobina 15,2, leucocitos 8620, plaquetas 88000;
Glucemia 98; Urea 25, Creatinina 0.97; Bilirrubina total
0.33, Bilirrubina directa 0.14, GOT 24, GPT 23, FAL 54,
Colesterol total 171, HDL 37, LDL 104, Triglicéridos 148;
TSH 3.93, T4L 1.01. Extendido de sangre periférica:
plaquetas normales. Serologías: VDRL: No reactivo.
TPHA: No reactivo. Serología HIV: No reactivo. Serología
1 Médica Dermatopatóloga. Docente Adscripta U.B.A.2 Médica Dermatóloga. Docente Adscripta U.B.A.3 Docente autorizado de Anatomía Patológica U.B.A.4 Médico Dermatólogo. Fellow en Dermatología Pediátrica HGA Dr J M Ramos Mejía.5 Bioquímica.
*Servicio de Dermatología. Hospital General de Agudos J. M. Penna, CABA, Argentina.
Elastofagocitosis como principal manifestación de hanseniasis
Elastopahogocytosis as the main sign of Hansen’s Disease
Figura 1. Placas eritematosas descamativas que esbozan figuras anulares.
Figura 2. (HE-100X) Dermatitis perivascular superficial, profunda e intersticial. Presencia de linfocitos, plasmocitos e histiocitos rodeando vénulas, entre las bandas de colágeno y en focos en la dermis reticular.
30 31Elastofagocitosis como principal manifestación de hanseniasis
para hepatitis C: No reactivo. HBsAg: No reactivo.
Anticore: No reactivo. El resultado de las baciloscopías
fue el siguiente: Lóbulo oreja izquierda: (-). Lóbulo oreja
derecha: (-) Lesión de piel codo izquierdo: (-). Lesión
de piel codo derecho: (-). Tabique nasal: (-). El estudio
histopatológico evidenció epidermis con aplanamiento
de las redes de crestas interpapilares. La dermis
superficial y adventicial presenta un moderado infiltrado
linfomonocitario con abundantes células plasmáticas de
disposición perivascular y perianexial (Figs. 2 y 3).
Coexisten esbozos de granulomas con células gigantes
multinucleadas que fagocitan fibras elásticas las cuales
se evidencian con tinción de orceína (Fig. 4). No se
observaron B.A.A.R con las tinciones de Ziehl- Neelsen y
Fite Faraco. Para descartar plasmocitosis se solicitaron
técnicas inmunohistoquímicas que mostraron: CD-20
(Pan B) 30%; CD-138 (células plasmáticas normales)
10%; Kappa y Lambda ambas positivo débil y CD-68
fuertemente positivo focal (80%). En esta instancia se
planteó como diagnóstico diferencial el granuloma actínico
y el granuloma anular elastolítico de células gigantes.
Pero la electromiografía reveló una polineuropatía motora
y sensitiva predominantemente axonal, sin signos de
daño agudo lo que puso nuevamente en consideración
el diagnóstico de enfermedad de Hansen y al momento
de entregar la toma supervisada del TMD OMS, el
paciente reconoce el blíster y refiere que había realizado
el tratamiento en Paraguay durante 6 meses.
Con el objetivo de evitar la fotosensibilidad por
clofazimina, se decidió iniciar tratamiento ROM con
buena respuesta terapéutica y mejoría de las lesiones
evidentes ya a los dos meses de iniciado el esquema
alternativo.
COmENTARIOSLas fibras elásticas son el componente esencial del
tejido conectivo y aportan resiliencia y elasticidad a la
piel. La elastogénesis involucra a las fibras de oxitalán
ubicadas en forma perpendicular a la dermis papilar,
las de elaunina que son intermedias y las fibras de
elastina localizadas en la dermis reticular. Las fibras
elásticas maduras de la dermis reticular se componen
de elastina (85%) que forma un eje central para rodearse
de microfibrillas. A la inversa, las microfibrillas son un
componente menor durante la madurez predominando
en la infancia (3). La elastina es secretada por la enzima
tropoelastina y en su ensamblaje existen enzimas
críticas como la lysil-oxidasa, enzima dependiente de
cobre. Existen varias enzimas proteolíticas implicadas
en la degradación de la elastina: serino-proteasas y las
metaloproteinasas de la matriz (MMP). de las cuales
existen al menos 23 tipos. Los macrófagos son el mayor
tipo celular en tejidos adultos que expresan MMP-12 la
cual contribuye a la degradación de la matriz extracelular
en varias condiciones inflamatorias incluyendo
desórdenes elastolíticos adquiridos como enfermedades
granulomatosas cutáneas (4-5).
La elastoclasia y elastolisis son hallazgos histopatológicos
que con escasa frecuencia son observados en otros
cuadros infecciosos incluida la lepra, probablemente
debido a la propia inflamación granulomatosa y la
capacidad de los neutrófilos y microorganismos para
secretar elastasas los cuales modificarían la red dérmica
de fibras elásticas (6).
La radiación solar podría actuar de variadas formas
y representar otro cofactor que contribuya a la
degeneración de las fibras elásticas normales (2). En
relación a ello algunos autores señalan la coexistencia
de lepra y granuloma anular elastolítico que mejoraron
con terapéutica antilepromatosa (7). El sol modificaría
la función inmune de la piel humana deprimiendo la
inmunidad celular, lo que consituye un cofactor de
susceptibilidad para el desarrollo de lepra lepromatosa
(8-10). La clofazimina causa fotosensibilidad y
xerodermia reversible dentro de los 6 a 12 meses de su
suspensión (11).
Dentro de los hallazgos histopatológicos del caso
presentado, el infiltrado inflamatorio con células de
apariencia plasmocitoide dispersas en un estroma
edematoso con esbozos de granulomas, constituye una
de las claves diagnósticas de lepra tratada inactiva (12).
El caso presentado muestra a un paciente de difícil
interrogatorio que realizó TMD OMS Uniforme con una
dermatosis fotosensible de cinco años de evolución
que mejoró con tratamiento alternativo ROM siendo la
elastofagocitosis el principal hallazgo histopatológico, lo
que nos permite concluir que el repertorio tanto clínico
como histopatologógico de la lepra parece inagotable.
Figura 4. (HE-400X) Histiocitos en empalizada alrededor de focos de fibras elásticas y de colágeno con cambios degenerativos. Coexiste elastofagocitosis.
Figura 5. (Orceina-400X) Presencia de fibras elásticas dentro de células gigantes. Además se observa elastorrexis y elastolisis.
32
1. Ragaz A, Ackerman AB. Is actinic granuloma a specific condition? Am J Dermatopathol. 1979; 1: 43-50.
2. El-Khoury J, Kurban M, Abbas O. Elastophagocytosis: underlying mechanisms and associated cutaneous entities. J Am Acad Dermatol. 2014; 70: 934-44.
3. Lewis K.G., Bercovitch L, Dill SW, Robinson-Bostom L. Acquired disorders of elastic tissue: Part I. Increased elastic tissue and solar elastotic syndromes. J Am Acad Dermatol. 2004; 51: 1-21.
4. Vaalamo M, Kariniemi AL, Shapiro SD, Saarialho-Kere U. Enhanced expression of human metalloelastase (MMP-12) in cutaneous granulomas and macrophage migration. J Invest Dermatol. 1999; 112: 499-505.
5. Salmela MT, Pender SL, Reunala T, MacDonald T, et al. Parallel expression of macrophage metalloelastase (MMP-12) in duodenal and skin lesions of patients with dermatitis herpetiformis. Gut. 2001; 48 (4): 496–502.
6. Rambhia KD, Khopkar US. Elastophagocytosis and Elastolysis in
Leprosy. Indian J Lepr. 2016; 88: 129-131.7. Barbosa A, Guimarães N, Follador I, Sarno L, et al. Leprosy
combined with elastolytic granuloma. An. Bras. Dermatol. 2002; 77: 585- 592.
8. Cestari TF, Kripke M, Baptista M, Bakos L, et al. Ultraviolet Radiation decreases the granulomatous response to lepromin in humans. J Invest Dermatol. 1995; 105: 8-13.
9. Norval M, McLoone P, Lesiak A, Narbutt J. The effect of chronic ultraviolet radiation on the human immune system. Photochem Photobiol. 2008; 84: 19-28.
10. Rodrigues MM, Ximenes RA, Dantas MM, Batista TD, et al. UVB susceptibility as a risk factor to the development of lepromatous leprosy. An Bras Dermatol. 2010; 85 (6): 839-842.
11. Olivares L. Terapéutica de la lepra. Pasado, presente y futuro. Act Terap Dermatol 2000; 23: 394- 401.
12. Joshi R. Clues to histopathological diagnosis of treated leprosy. Indian J Dermatol. 2011; 5: 505-509.
Referencias
Elastofagocitosis como principal manifestación de hanseniasis
TablaI: Entidades que muestran elastofagocitosis en la histopatología
Muy frecuentemente Poca frecuencia Escasa frecuencia
Desórdenes elastolíticos• Elastolisis de la dermis media• Elastolisis de la dermis papilar
Inflamatorio•Granuloma anular• Liquen escleroso• Sarcoidosis
Desórdenes elastolíticos• Anetodermia• Cutislaxa adquirido• Pseudoxantoma elástico• Elastosis lineal
Inflamatorio•Granuloma actínico
Neoplásico•Micosis fungoide granulomatosa
Inflamatorio• Xantogranuloma necrobiótico• Sindrome de Sweet•Morfea
Neoplásico• Piel laxa granulomatosa
Neoplásico• Fibroxantoma atípico
Infeccioso• Leishmaniasis cutánea• Blastomycosis• Lepra
Neoplásico•Quistes vellosos eruptivos•Dermatofibroma•Queratoacantoma• Carcinoma de células basales
Medicamentos• Factor estimulante de colonias
Nicorandil
Aburrirse en el momento adecuado es signo de inteligencia
Clifton Fadiman
35
Palabras claves
Keywords
Resumen
Abstract
Correspondencia
Autores/ Sorokin Irene1
/ Remes Lenicov Maria Cecilia1
/ Nave Guillermina1
/ Pereyra Ramos Guadalupe1
/ De Lena Florencia2
/ Martin Carlos Alberto3
Leucemia cutis, Leucemia cutis aleucemica.
Leukemia cutis, alukemic leukemia cutis.
La leucemia cutis es una manifestación extramedular de leucemia mieloide
aguda, de baja frecuencia. Su presencia permite realizar el diagnóstico
de leucemia, en ocasiones puede preceder al compromiso sistémico y se
asocia a disminución de la sobrevida. Se presenta un paciente masculino de
70 años de edad, en buen estado general, que consulta por una dermatosis
eritematoviolácea, compatible con leucemia cutis. Luego de un estudio
exhaustivo se descarta presencia de células leucémicas en sangre periférica
y medula ósea.
The leukemia cutis is an extramarrow not frequent manifestation of acute
myeloid leukemia. Its presence allows to make the leukemia diagnosis,
sometimes it may come before the systemic manifestations and it is
associated to the decrease of patient´s survival. It is presented a 70 year-
old- male patient, in a good general condition, who asks about a reddish-
purple exanthema, compatible with Leukemia cutis. After an exhaustive
examination, it can be discarded the presence of leukemia cells in blood and
bone marrow.
Leucemia cutis aleucémica mielomonocíticaAleukemic leukemia cutis myelomonocytic
1 Médico dermatólogo concurrente2 Médico concurrente3 Médica consultor en anatomía patológica
*Sala de internación de Dermatología. Hospital Zonal General de Agudos “San Roque”. Gonnet, La
Plata, Buenos Aires, Argentina.
Sorokin Irene
E-mail: [email protected]
Dirección: Calle 508, Gonnet, B1897
La Plata, Buenos Aires.
Teléfono: (+54 11) 0221 484-0290
INTRODuCCIóNLa leucemia es una neoplasia maligna de las células que
componen el sistema hematopoyético. Los leucocitos
y/o sus precursores pierden su capacidad para madurar
y diferenciarse; proliferando en forma desordenada y
reemplazando los elementos normales de la medula
ósea. Puede comprometer secundariamente órganos,
entre ellos la piel, dando distintas manifestaciones
clínicas, denominadas específicas (leucemia cutis) o
inespecíficas (leucemides) según la presencia o no de
células leucémicas (2, 3, 4).
Se presenta el caso de un paciente masculino de 70 años
de edad que consulta por un exantema eritematovioláceo,
compatible con leucemia cutis y se realiza una revisión
del tema.
CASO CLíNICOPaciente masculino de 70 años, sin antecedentes de
relevancia, que consultó por un brote de máculas,
pápulas y nódulos eritematovioláceos, indurados, en
tronco, abdomen y miembros superiores e inferiores,
de tres semanas de evolución, con prurito que
dificultaban el sueño y alteraban la calidad de vida. Se
encontraba en buen estado general, sin adenomegalias
ni visceromegalias. (Figs 1 y 2) Como diagnósticos
diferenciales se plantearon: leucemia cutis, secundarismo
sifilítico, sarcoidosis, linfoma cutáneo, metástasis
cutáneas, eritema nodoso y farmacodermia.
Se solicitaron los siguientes estudios: Análisis de sangre
con serologías para HIV, virus hepatotropos, VDRL
cuantitativa y FTAabs, que resultaron negativas.
Estudio anatomopatológico (Prot 1563/18) que evidenció
epidermis conservada, en dermis infiltrados celulares
dispuestos en parches que comprometen intersticio y
rodean vasos sanguíneos de ambos plexos y anexos,
compuesto por escasos linfocitos, histiocitos y células
con granularidad citoplasmática dispersa. (Fig. 3)
La inmunohistoquímica reveló intensa reactividad
citoplasmática para CD68R (Fig. 4) y mieloperoxidasa
en células histiocitarias y monocíticas (Fig. 5) y escasa
para CD15. Aisladas células con reactividad nuclear para
desoxinucleotidil trasnferasa terminal. Escasa actividad
proliferativa (Ki67 nuclear +), CD 117 en mastocitos
dispersos. Ausencia de reactividad para CD 34, con
Educandonos. 2020; 7 (2): 34-39.
Leucemia cutis aleucémica mielomonocítica
Se necesitan 2 años para aprender a
hablar y sesenta para aprender a callar
Ernest Hemignway
Figura 1. Máculas, pápulas y nódulos eritematovioláceos indurados a la palpación en tronco, miembros superiores y parte proximal de miembros inferiores.
36 37
Figura 3. (HE-10X) Epidermis conservada, infiltrados celulares dispuestos en parches en dermis que comprometen intersticio y rodean vasos sanguíneos de ambos plexos y anexos, compuesto por escasos linfocitos, histiocitos.
Figura 4. Inmunohistoquímica con CD 68: Intensa reactividad citoplasmática en histiocitos y monocitos.
Figura 2. Máculas, pápulas y nódulos eritematovioláceos indurados a la palpación en miembros inferiores.
Leucemia cutis aleucémica mielomonocítica
La leucemia cutis es una manifestación
extramedular de leucemia mieloide aguda, de
baja frecuencia. Permite realizar el diagnóstico de leucemia, puede preceder al compromiso sistémico y se asocia a disminución de
la sobrevida.
endotelios vasculares reactivos. Diagnóstico: Infiltración
mielomonocítoca cutánea. Se realizó interconsulta
con hematología, y en razon de ello se solicitaron
los siguientes estudios: Análisis hematológico de
sangre periférica que no mostró alteraciones; Punción
aspiración de médula ósea (Prot. M1964/18) que resultó
normocelular; Citometría de flujo (Prot. 154443) que
no detectó células con fenotipo vinculable a proceso
clonal; Análisis citogenético con cariotipo normal 46
XY; Tomografía de encéfalo, cuello, tórax, abdomen
y pelvis con contraste endovenoso, que resultaron sin
particularidades. Ante la presencia de un exantema
eritematovioláceo indurado en tronco y miembros, con
histopatología e inmunohistoquímica compatible con
LC, ausencia de compromiso en sangre periférica y
medula ósea, se arribó al diagnóstico de Leucemia cutis
aleucémica de tipo mielomonocítica (M4). (Figs 6 y 7)
Se inició tratamiento con Azacitidina a dosis de 75 mg/
m²/día subcutáneo en ciclos de 7 días, cada 28 días por
6 meses, con disminución de la infiltración y el número
de lesiones, mejorando el prurito y calidad de vida. (Fig.
8) Actualmente se encuentra realizando ciclos cada 42
días sin presentar nuevas lesiones.
COmENTARIOSLa leucemia cutis (LC) (2-10%) es la infiltración cutánea
por leucocitos neoplásicos o sus precursores, se
caracteriza por máculas, pápulas, placas y nódulos
infiltrados, eritematovioláceos, únicos o múltiples,
asintomáticos, en ocasiones pruriginosos y/o dolorosos,
distribuidos en cara, tronco y extremidades (1, 2, 6, 7).
Las leucemides (25-40%) se producen por disfunción
medular (equimosis, petequias e infecciones), efectos
adversos secundarios al tratamiento y respuesta
inmune contra antígenos tumorales dando síndromes
paraneoplásicos (2, 5).
La LC es más frecuentes en la leucemia mieloide
aguda (LMA) en sus formas monocítica (M5) 25-31% y
mielomonocítica (M4) 10-20% y raras veces en leucemia
mieloide crónica (LMC) 2-5% indicando progresión.
Su presencia se asocia a recaídas, pobre respuesta
al tratamiento y menor sobrevida. En el 55% de los
casos se desarrolla en el curso de una enfermedad
hematológica conocida, en el 38% en forma simultánea
y en un 7% sin compromiso humoral ni medular, como en
nuestro paciente, recibiendo el nombre de leucemia cutis
aleucémica. La enfermedad hematológica, en la LCA, se
presenta entre el mes y 18 meses, con una supervivencia
menor a un año en el 88% de los casos (2, 3, 5, 8, 9).
38 39
1. Yonal I, Hindilerden F, Coskun R, Dogan OI, et al. Aleukemic Leukemia Cutis Manifesting with Disseminated Nodular Eruptions and a Plaque Preceding Acute Monocytic Leukemia: A Case Report. Case Rep Oncol. 2011; 4: 547–554.
2. Reizner AR, García Simón M, Amicarelli YB. Leuemia cutis aleucémica. Presentación de un caso clínico y revisión de la bibliografía. Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63: 7-12.
3. Michelena MA, Teberobsky M, Matamoros E. Leucemia cutis en leucemia mieloide aguda. A propósito de dos casos. Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (5): 161-166.
4. Peña Romero G, Dominguez Cherit J, Méndez Flores S. Leucemia cutis: características clínicas de 27 pacientes mexicanos y una breve revisión de la literatura. Gac Med Mex. 2016; 152: 703-710.
5. Gonzalez P, Stengel F, Bosaleh A. Lesiones angioides diseminadas. Arch. Argent. Dermatol. 2004; 54: 29-31.
6. Michelena MA, Garritano MV, Fleming C. Leucemia cutis en leucemia mieloide aguda. Arch. Argent. Dermatol. 2011; 61: 26-29.
7. Halac S, Soledad Ferreyra R, Kurpis M. Leucemia cutis: presentación de 2 casos. Arch. Argent. Dermatol. 2015; 65 (3): 90-93.
8. Narváez Moreno B, Pereyra Rodriguez JJ, Pilpillo Ruiz A. Acute myeloid leukemia 7 years after aleukemic leukemia cutis. Int J Dermatol. 2015; 54: 459-461.
9. De Luca DG, Vaglio Giors AC. Torre. Leucemia Cutis. Dermatol. Argent. 2011; 17 (2): 123-127.
10. Hejmadi RK, Thompson D, Shah F. Cutaneous presentation of aleukemic monoblastic leukemia cutis. A case report and review of literature with focus on immunohistochemistry. J Cutan Pathol. 2008; 35 (Suppl.1): 46-49.
11. Bakst RL, Tallman MS, Douer D. How I treat extramedullar acute myeloid leukemia. Blood. 2011; 118 (14): 3785-3793.
Referencias
Después del silencio, lo que más se acerca a expresar lo inexpresable es la música
Aldous Huxley
Figura 6. Control al mes (pretratamiento): Pápulas que confluyen en placas infiltradas eritematovioláceas ubicadas en miembros superiores.
Figura 5. Inmunohistoquímica con MPX: Intensa reactividad citoplasmática en histiocitos y monocitos.
Figura 7. Control al mes (pretratamiento): Pápulas infiltradas eritematovioláceas ubicadas en dorso.
Figura 8. Control luego de primer ciclo de Azicitidina: Maculas hiperpigmentadas no infiltradas, asintomáticas. Placas eritematosas paraumbilicales en el sitio de inyección de Azicitidina.
Se cree que la LC se debe a una proliferación local
de células hematopoyéticas de la dermis, en células
leucémicas. Otros autores afirman que se trataría de un
clon de células tumorales originado en medula ósea con
afinidad especial por la piel (3, 7, 9, 10).
Debido a la escasa casuística y a la falta de estudios
clínicos controlados, no se dispone de un consenso en
el abordaje terapéutico de LCA. La mayoría coincide
que independientemente del momento de aparición
del compromiso cutáneo, respecto a la enfermedad
hematológica, siempre debe tratarse, ya que sugiere
progresión de la enfermedad, puede preceder a una
recaída o asociarse a transformación blástica en el caso
de las LMC.
Las opciones terapéuticas son quimioterapia, trasplante
de células madres hematopoyéticas, cirugía o
radioterapia para lesiones localizadas, y en afectación
cutánea generalizada radioterapia con baño de
electrones (2-5, 7, 11).
Se destaca el rol del dermatólogo ante la sospecha clínica
de esta dermatosis, que implica el diagnóstico temprano
de una enfermedad oncohematológica. La LC representa
un signo de mal pronóstico, se asocia a mayor tasa de
recaídas, menor respuesta al tratamiento y sobrevida
menor a un año, luego del diagnóstico de la leucemia.
Leucemia cutis aleucémica mielomonocítica
41
Palabras claves
Keywords
Resumen
Abstract
Correspondencia
Autores/ Pieschacón Patricia1
/ Zuleta Quintero Paola Gabriela2
/ Zannin Ferrero Andreina2
/ Garzón Viasus María Camila2
/ Polanía Tovar María Daniela3
/ Celis Luis Gustavo4
Síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica, emergencia en pediatría.
Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, pediatric emergency.
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una reacción mucocutánea rara del
tipo hipersensibilidad tardía causada por medicamentos. Puede progresar
a una necrólisis epidérmica tóxica (NET) considerada una verdadera
emergencia dermatológica. El diagnóstico requiere una correlación clínica e
histológica; y el tratamiento, la suspensión temprana del fármaco causal, y
manejo de soporte. Se presenta el caso de un niño de 12 años de edad, con
diagnóstico clínico de síndrome de Stevens-Johnson, con manifestaciones
cutáneas, oculares y de la mucosa oral, que iniciaron posteriormente a la
ingesta de ibuprofeno y amoxicilina.
Stevens-Johnson syndrome (SSJ) is a rare mucocutaneous reaction of
the late-type hypersensitivity caused by drugs. It may progress to a toxic
epidermal necrolysis (TEN) which is considered a true dermatological
emergency. Diagnosis requires clinical and histological correlation and
treatment, early suspension of the causative drug, together with supportive
management. We present the case of a 12-year-old boy, clinically diagnosed
with Stevens-Johnson syndrome, with cutaneous, ocular and oral mucosal
manifestations, which started after the intake of ibuprofen and amoxicillin.
Síndrome de Stevens-johnson / Necrolisis epidérmica tóxicaStevens-johnson syndrome / Toxic epidermal necrolysis
Zuleta Quintero Paola Gabriela
E-mail: [email protected]
Dirección: Autopista Nte. #Km 7, Puente
Del Común, Chía, Cundinamarca, Colombia.
Teléfono: (+57 1) 307 7077
Educandonos. 2020; 7 (2): 40-45.
INTRODuCCIóNEl síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una reacción
de hipersensibilidad secundaria a infecciones y/o al
consumo de medicamentos, siendo los antibióticos
los principales agentes causales en la población
pediátrica (1). La fase prodrómica de este síndrome se
caracteriza por fiebre, odinofagia y malestar general
(2). Posteriormente, se da el compromiso cutáneo y de
mucosas (2-3). La afectación epidérmica puede progresar
a una reacción potencialmente mortal conocida como
necrólisis epidérmica tóxica (NET) cuando afecta más
del 30% de la superficie corporal total, aumentando así
la tasa de mortalidad hasta un 30% (4).
Se expone este caso para resaltar la importancia del
manejo integral y multidisciplinario en la práctica clínica
así como la rápida y oportuna intervención para evitar
desenlaces fatales.
CASO CLíNICOPaciente masculino de 12 años de edad, sin antecedentes
médicos de importancia, consultó inicialmente al Hospital
de Tabio por presentar cuadro clínico de dos días de
evolución consistente en odinofagia y fiebre de 39 ºC. Con
sospecha de amigdalitis bacteriana, se inició manejo con
amoxicilina e ibuprofeno. Veinticuatro horas más tarde
a la administración de los medicamentos, el paciente
presentó exantema cutáneo generalizado que inició en
cara y cuello (figs 1 y 2) y se extendió posteriormente
a tórax anterior (fig 3), abdomen y palmas (figs 4 y 5);
con inyección conjuntival, fotofobia y limitación para la
apertura ocular. Refería dificultad respiratoria, emesis de
contenido bilioso, razón por la cual consultó al servicio
de pediatría de la Clínica Universidad de La Sabana,
Chía, Cundinamarca.
Al ingreso se encontraba deshidratado, taquicárdico
y febril, con presencia de exantema morbiliforme
asociado a ampollas y epiescleritis. Se sospechó en
primera instancia Enfermedad de Kawasaki vs. Eritema
Multiforme. Se solicitaron estudios de laboratorio y se
encontró hemograma con leve leucocitosis y reactantes
de fase aguda positivos; función renal y hepática
normales, strepto A test negativo. El Ecocardiograma
transtorácico resultó dentro de límites normales,
(descartando así la Enfermedad de Kawasaki) y la
Radiografía de tórax evidenció infiltrados intersticiales
escasos, sin consolidaciones o derrames.
1 Médica pediatra*2 Estudiantes de medicina**3 Médica general**4 MSc en genética humana, biólogo y docente**
*Clínica Universidad de la Sabana, Chía, Colombia.
**Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia.
Síndrome de Stevens-Johnson / Necrolisis epidérmica tóxica
Figura 1. Áreas erosivas secundarias al desprendimiento epidérmico de ampollas que confluyen en cuello y rostro, con compromiso de mucosa oral.
El saber es el único espacio de libertad
del ser
Michel Foucault
42 43Síndrome de Stevens-Johnson / Necrolisis epidérmica tóxica
Figura 2. Ampollas en lóbulos de ambas orejas y áreas erosivas que confluyen en cuello y columna vertebral.
Figura 3. Se observan áreas erosivas secundarias al desprendimiento epidérmico de ampollas que confluyen en cuello y rostro, con compromiso de mucosa oral y edema bipalpebral que limita la apertura ocular.
Dado el rápido compromiso mucocutáneo y la persistencia
de los síntomas, se interpretó como Síndrome de Stevens
Johnson, SCORTEN score de 1 punto (mortalidad
de 3.2%); se inició aislamiento protector, profilaxis
antibiótica sistémica (oxacilina y neomicina + polimixina
B) y oftálmica (dexametasona oftálmica), antihistamínico
(difenhidramina), corticoide sistémico y ocular y se
ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos.
Adicionalmente, se solicitó valoración por los servicios
de oftalmología y dermatología. Oftalmología sugirió
continuidad del antibiótico y corticoide oftálmico.
Durante la hospitalización, el paciente presentó deterioro
clínico requiriendo oxígeno suplementario y soporte
nutricional parenteral, así como también aumento del
compromiso cutáneo, alcanzando el 30% de la superficie
corporal total. Se consideró progresión del síndrome de
Stevens-Johnson a necrólisis epidérmica tóxica (figura
2C y 2D), por lo que se inició manejo adicional con
inmunoglobulina humana a dosis de 0,5 g/kg/día con
buena evolución.
COmENTARIOSEl síndrome de Stevens Johnson (SSJ) es un cuadro por
hipersensibilidad tipo IV, desencadenado por fármacos
e infecciones, que compromete la vida de los pacientes.
Su epidemiología en adultos es de 3.96 a 5.3 por cada
1.000.000 de habitantes (1), anteriormente, en pacientes
pediátricos no había un consenso de su prevalencia
ya que solo se contaba con datos de casos aislados y
estudios retrospectivos. Sin embargo, en un estudio
reciente efectuado en Estados Unidos se publicó una
incidencia de 5.3 por 1.000.000 niños, con un pico máximo
de presentación desde los 11 a los 15 años de edad (2).
El desarrollo del SSJ se ha relacionado en un 60
al 90% con el uso de múltiples medicamentos,
principalmente antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
anticonvulsivantes y antibióticos (3). En cuanto a la
patogénesis, se debe principalmente a un efecto
acumulativo de riesgos relacionados a la estructura del
fármaco y su metabolismo, a la predisposición genética
del paciente y a factores ambientales e infecciosos (3-
4). En nuestro caso se usaron dos fármacos que están
dentro de los agentes causales más frecuentemente
relacionados al SSJ (amoxicilina e ibuprofeno) se
sospecha que la interacción de éstos sumado a factores
genéticos y ambientales, fueron los desencadenantes
de dicho síndrome en nuestro paciente. El síndrome
de Stevens-Johnson se manifiesta entre 4 a 28 días
posterior a la ingesta del medicamento (4). Sin embargo,
en algunos casos como éste, las reacciones cutáneas
adversas aparecen en cuestión de horas.
Las manifestaciones clínicas iniciales son la fiebre,
odinofagia, artralgia y el malestar general. Un signo
distintivo de esta enfermedad es la afectación de
mucosas ya que está presente en el 87 al 100% de los
pacientes (4-5) y en nuestro caso no fue la excepción a la
regla. La afectación cutánea se caracteriza por máculas
eritematovioláceas que inician en tronco y cara para
posteriormente extenderse hacia las extremidades (5).
Según el porcentaje de afectación epidérmica podemos
clasificar a los pacientes de la siguiente manera: si afecta
menos del 10% de la superficie corporal total se trata
de un SSJ, hablamos de una superposición SSJ/NET
cuando compromete entre el 10 al 30% de la superficie
corporal total; mientras que, cuando afecta más del 30%
de la superficie hablamos de una NET (4).
Las lesiones en mucosas se dan secundariamente
a la ruptura de ampollas lo que provoca erosiones
hemorrágicas y dolorosas asociadas a sensación de
quemadura (6). El dolor puede ser tan incapacitante
que requiere manejo con opioides, tal como fue el caso
de nuestro paciente. Los labios, las conjuntivas y los
genitales son las zonas principalmente afectadas (5-6).
El compromiso ocular se da del 50 al 81% de los casos
e incluye la fotofobia, el lagrimeo constante, la quemosis
y el enrojecimiento ocular. En casos severos puede
haber ulceración corneal, uveítis anterior y conjuntivitis
purulenta, que según el grado de compromiso ocular
puede llevar a la pérdida completa de la visión (5).
En cuanto a las manifestaciones sistémicas, la
disfunción pulmonar temprana se observa en el 25% de
los casos de SSJ, sobre todo cuando el agente causal
es infeccioso provocando una sintomatología similar a la
neumonía. Un estudio reciente retrospectivo reportó que
el 39% de los pacientes con SSJ/NET tenían una lesión
endobronquial específica y el 25% de ellos requirieron
ventilación mecánica (6). En nuestro caso, la radiografía
de tórax no mostró más que unos escasos infiltrados
intersticiales, sin embargo, fue necesario el uso de
oxígeno suplementario para alcanzar saturaciones por
encima de 90%.
El síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) es una reacción mucocutánea rara del tipo hipersensibilidad tardía causada por
medicamentos.
4544
1. Yang MS, Lee JY, Kim J, Kim GB, et al. Incidence of Stevens - Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: a nationwide population-based study using National Health Insurance Database in Korea. PLoS One. 2016; 11: e0165933.
2. Hsu DY, Brieva J, Silverberg NB, Paller AS, et al. Pediatric Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in the United States. J Am Acad Dermatol. 2017; 76: 811-817.
3. Ferrandiz-Pulido C, Garcia-Patos V. A review of causes of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. Arch Dis Child. 2013; 98: 998-1003.
4. Dodiuk-Gad RP, Chung WH, Valeyrie Allanore L, Shear NH. Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: An Update. Am J Clin Dermatol. 2015; 16 (6): 475-493.
5. Wesley D. Davis, Philip A. Schafer. Stevens - Johnson syndrome: A Challenging Diagnosis. Ad Emerg Nursing Journal. 2018; 40 (3): 176-182.
6. De Prost N, Mekontso-Dessap A, Valeyrie-Allanore L, et al. Acute respiratory failure in patients with toxic epidermal necrolysis: clinical features and factors associated with mechanical ventilation. Crit Care Med. 2014; 42 (1) :118-128.
7. Ezagallaai AA, Rieder MJ. In vitro testing for diagnosis of idiosyncratic adverse drug reactions: Implications for pathophysiology. Br J Clin Pharmacol. 2015; 80: 889-900.
8. Su SC, Mockenhaupt M, Wolkenstein P, Dunant A, et al. Interleukin-15 is associated with severity and mortality in Stevens Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. J Invest Dermatol. 2017; 137: 1065-1073.
9. Sekula P, Dunant A, Mockenhaupt M, Naldi L, et al. Comprehensive
survival analysis of a cohort of patients with Stevens Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. 2013; 133: 1197-1204.
10. Valeyrie-Allanore L, Housz-Oro SI, Chosidow O, Wolkenstein P. French referral center management of Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Dermatol Sin. 2013; 31 (4): 191-195.
11. Mahar PD, Wasiak J, Hii B, Cleland H, et al. A systematic review of the management and outcome of toxic epidermal necrolysis treated in burns centres. Burns. 2014; 40 (7): 1245-1254.
12. Lerch M, Mainetti C, Terziroli Beretta-Piccoli B, Harr T, et al. Current Perspectives on Stevens - Johnson syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Clin Rev Allerg Immunol. 2017; 54 (1): 147-176.
13. Woolum JA, Bailey AM, Baum RA, Metts EL. A Review of the Management of Stevens–Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. Ad Emerg Nursing Journal. 2019; 41 (1): 56-64.
14. Belver M, Michavila A, Bobolea I, Feito M, et al. Severe delayed skin reactions related to drugs in the pediatric age group: A review of the subject by way of three cases (Stevens-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis and DRESS). Allergol Immunopathol. 2015; 48 (1): 1-13.
15. High WA, Nirken MH, Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: management, prognosis, and long-term sequelae. Up ToDate. 2014: 16.
16. Jagadeesan S, Sobhanakumari K, Sadanandan SM, Ravindran S, et al. Low dose intravenous immunoglobulins and steroids in toxic epidermal necrolysis: a prospective comparative open-labelled study of 36 cases. Indian J Dermatol Venereol Leprol. 2013; 79 (4): 506-511.
Referencias
El diagnóstico de este síndrome es clínico; sin embargo,
se puede confirmar con biopsia de piel, pero dado
que es un procedimiento invasivo, se ha planteado
la determinación de citoquinas para diagnóstico,
pronóstico y como posible objetivo terapéutico.
Estudios recientes respaldan la utilidad de la granulisina
en pacientes con SSJ, con una sensibilidad del 80%
y especificidad del 95% (7). Hay que destacar que
aún se desconoce a ciencia cierta el papel que juega
la citoquina en el pronóstico. Un estudio realizado en
Taiwán demostró que la progresión y la fatalidad de la
enfermedad se correlaciona con el aumento de la IL-
15, esta citoquina eleva la citotoxicidad de las células
NK (natural killer) encontradas en las ampollas de los
pacientes con NET (8).
Por otro lado, el SCORTEN es un sistema de puntuación
que nos permite estratificar la gravedad de la enfermedad
y predecir la mortalidad en pacientes con NET. Para
optimizar el valor predictivo de esta herramienta,
SCORTEN se debe realizar los primeros tres días
posteriores al inicio de los síntomas (9). En este score
se mira la presencia o ausencia siete variables clínicas y
paraclínicas (edad > 40 años, frecuencia cardíaca > 120
latidos/min, neoplasia sólida o hematológica, superficie
corporal descamada > 10%, urea plasmática > 60 mg/
dl, bicarbonato plasmático < 20 mEq/L y glicemia > 255
mg/dl), la puntuación va de 0 a 7 puntos, asociándose
así a tasas de mortalidad que van de 3.2% a 90%,
respectivamente. Esta escala fue aplicada al momento
del diagnóstico en nuestro paciente arrojando un
SCORTEN de 1 punto correspondiendo a una mortalidad
baja de 3.2%.
Para el abordaje de esta enfermedad primero se debe
retirar el medicamento potencialmente causal. Es
necesaria la remisión a unidad de cuidados intensivos
pediátricos o unidad de quemados para optimizar el
soporte clínico y hemodinámico; evitar la hipotermia,
promover una adecuada resucitación hídrica y aporte
calórico, son pilar fundamental en el manejo integral de
esta patología (10). El traslado a unidad de quemados
de los pacientes con afectación mayor al 10% de
la superficie corporal total, se ha relacionado con el
aumento en la supervivencia (11). Remisiones posteriores
a los 7 días de iniciada la sintomatología, se relacionan a
un aumento de la mortalidad (11-12). Afortunadamente,
No es la especie más fuerte la que sobrevive, ni la más inteligente, sino la que mejor responde al cambio
Charles Darwin
nuestro paciente fue remitido 4 días después del inicio
de los síntomas lo que impactó positivamente en la
probabilidad de desenlace fatal.
En el cuidado de las lesiones, se prefiere el manejo
conservador, dejar la epidermis intacta para que sirva de
protección a la dermis y promover la re-epitelización (12).
En caso de estar en un ambiente propenso a infecciones,
se recomienda entonces retirar la piel lesionada posterior
a la ruptura de las ampollas utilizando jalea de petrolato
(vaselina) más un antibiótico tópico (13). Para el cuidado
de las mucosas se recomienda el uso de corticosteroides
tópicos. Soluciones bactericidas como la clorhexidina se
han utilizado para reducir la colonización bacteriana y de
este modo disminuir el riesgo de infecciones sistémicas.
El uso de antibiótico profiláctico para reducir el riesgo de
sepsis no se recomienda (12-13).
En cuanto al manejo farmacológico, la terapia sistémica
inmunomoduladora bien sea en monoterapia o en
combinación son la elección e incluye los corticosteroides
sistémicos y la inmunoglobulina humana intravenosa
(IGIV). La rápida introducción de estos medicamentos
reduce la tasa de complicaciones asociadas (14). Un
metaanálisis recientemente publicado sobre el manejo
de SSJ/NET en niños evidenció un aumento en la
mortalidad de aquellos pacientes únicamente tratados
con medidas de soporte en comparación con quienes
recibieron terapia sistémica inmunomoduladoras (15).
En un estudio abierto prospectivo indio, se utilizó dosis
bajas de IGIV en combinación con corticosteroides
sistémicos, se demostró un beneficio en términos de
reducción de la mortalidad y el tiempo de recuperación
en pacientes con NET (16). Más aún, el uso sistemático
de estos medicamentos sigue siendo controversial.
Figura 4 y 5. Rash maculopapular eritemato-violáceo asociado a ampollas y edema en ambas palmas de manos.
Síndrome de Stevens-Johnson / Necrolisis epidérmica tóxica
47
Correspondencia
Palabras claves
KeywordsAbstract
Resumen
Autores/ Remes Lenicov Maria Cecilia1
/ Nave Guillermina1
/ Pereyra Ramos Guadalupe1
/ Sorokin Irene1
/ Pereira Valeria Paula2
/ Yonaldi Virginia3
Eritema nodoso leproso severo, forma ulcerada
Eritema nodoso leproso severo, forma ulcerada
INTRODuCCIóNLa tasa de prevalencia nacional menor a 0.20/ 10.000
habitantes coloca a la Argentina dentro del grupo de
países de América que alcanzan la meta del control de la
Lepra como problema de salud propuesta por la OMS en
1991. Cabe aclarar que persisten algunas provincias con
tasas mayores a 1/10000 como Chaco 1.54 y Formosa
1.29 (1). La lepra es una enfermedad infectocontagiosa
crónica que puede tener manifestación cutánea,
nerviosa y/o visceral provocada por el Mycobacterium
leprae. La respuesta inmunitaria de un paciente con
lepra determina la aparición y severidad de episodios
reaccionales; éstos son procesos agudos que pueden
ser de tipo 1 o de tipo 2. El eritema nodoso leproso
es la manifestación clínica más frecuente de episodio
reaccional de tipo 2 que ocurre en un alto porcentaje de
pacientes que presentan formas de lepra multibacilares:
lepra lepromatosa y dimorfa lepromatosa. El eritema
nodoso leproso clínicamente puede clasificarse en
leve, moderado o severo, puede remitir rápidamente o
perdurar años como formas crónicas o recurrentes, con
manifestaciones intermitentes o continuas. Las formas
intermitentes se caracterizan por persistir durante 1 o 2
semanas y no reaparecer hasta 1-2 meses. Las formas
continuas llevan a debilitar intensamente al paciente.
Se presenta a continuación un caso clínico de un paciente
con eritema nodoso severo continuo en contexto de una
lepra lepromatosa, de difícil diagnóstico y evolución
tórpida frente al tratamiento, con compromiso de gran
parte de los órganos de la economía.
CASO CLíNICO Paciente de sexo masculino de 43 años oriundo de
Paraguay, residente en Argentina desde hace 19 años,
con viajes intermitentes a su lugar de origen. En contexto
de paciente con diagnóstico de lepra lepromatosa en
tratamiento multibacilar (rifampicina 600 mg, clofazimina
300 mg y dapsona 100 mg dosis mensual supervisada,
dapsona 100 mg y clofazimina 50 mg dosis diaria
autoadministrada). Antecedente de eritema nodoso
leproso leve con resolución espontánea. Consultó
en Servicio de Emergencia por dolor a nivel lumbar
izquierdo de características opresivas con vómito de tipo
alimentario y fiebre. Refirió episodios febriles vespertinos
de aparición intermitente acompañado de astenia y
adinamia de 7 meses de evolución. Fue derivado al
servicio de dermatología por presentar tubérculos
lepra lepromatosa, eritema nodoso leproso ulcerado, reacción lepromatosa tipo 2.
lepromatous leprosy. Erythema nodosum ulcerated leprosum. Lepromatous type 2 reaction.
El eritema nodoso leproso severo es una condición aguda que interrumpe el
curso crónico de la lepra lepromatosa, caracterizado por lesiones cutáneas
nodulares distribuidas en tegumento con tendencia a la ulceración y necrosis
acompañadas de síntomas sistémicos. El tratamiento incluye la poliquimioterapia
(rifampicina, clofazimina y dapsona) y talidomida, y para síntomas severos el uso
de esteroides. El síndrome de hipersensibilidad a la dapsona como diagnóstico
diferencial del eritema nodoso leproso severo puede retrasar el tratamiento
de este último con intensa repercusión en el estado general del paciente. Se
presenta un caso clínico donde las manifestaciones clínicas poco frecuentes,
rutina de laboratorio con pancitopenia, escasa respuesta clínica a la talidomida,
e inmunosupresión que retrasó la colocación de corticoides, llevó a un camino
terapéutico errático con subsiguiente aumento de la morbilidad, convirtiendo el
episodio en un desafío médico.
The severe erythema nodosum leprosum is a sharp condition that interrups the
chronic course lepromatous leprosy, characterized by nodules lesions distributed
in tegument which tends to ulceration and necrosis accompanied by systemic
sympthons. The treatment includes multibacillary anti leprosy therapy (rifampicin,
clofazimine and dapsone) and thalidomide, and for severe symptoms, also it does
the use of steroids. The hypersensitivity syndrome to the dapsone as a distinctive
diagnosis about the severe erythema nodosum leprosum can delay the treatment
of it with serious effects on the patient general condition. It is presented a clinical
case, where non-frequent clinical manifestations, laboratory routinnes wiyh
pancytopenia, a poor clinical answer to the thalidomide ,and inmunosuppression
that delayed the corticoid shot, led to a wrong therapeutic treatment followed by
an increasing morbidity, turning the episode into a medical challenge.
Severe erythema nodosum leprosum, ulcerated form
Remes Lenicov Maria Cecilia
E-mail: [email protected]
Dirección: Calle 508, Gonnet,
La Plata, Buenos Aires.
Teléfono: (+54 0221( 484-0290
Educandonos. 2020; 7 (2): 46-52.
1 Médica concurrente de dermatologia.2 Médica dermatóloga de planta.3 Médica anatomopatóloga, Hospital Nacional Baldomero Sommer.
*Sala de Dermatología. Hospital Zonal General de Agudos “San Roque”. Gonnet, La Plata, Buenos Aires,
Argentina.
Figura 1. (H-E 100x). Epidermis con hiperqueratosis y acantosis reactiva, la dermis mostró infiltración difusa por macrófagos con citoplasma espumoso atrófica. Hipodermis comprometida por playas de histiocitos y formación absedada con polimorfonucleares.
Figura 2. (Técnica Ziehl-Nielsen) Se observa material fragmentado compatible con bacilos.
Si me ves por algunos de tus pensamientos,
abrázame que te extraño.
Julio Cortazar
48 49
exámen oftalmológico se hallaron secuela de uveítis
anterior y opacificación del vítreo en ojo derecho. Al
exámen neurológico se evidenció pupilas anisocóricas,
derecha discórica de menor diámetro, hiporreactivas;
atrofia de los músculos interóseos y de las eminencias
tenar e hipotenar; hipoestesia superficial distal en los
cuatro miembros; nervios mediano y cubital engrosados
y dolorosos a la palpación. Se realizó punción aspiración
de médula ósea para estudio histopatológico con
tinciones y bacteriológico que descartó compromiso
infeccioso de médula ósea. Posterior a la suspensión
de la dapsona, el recuento de leucocitos y plaquetas
aumentaron, la eritrosedimentación descendió y el
valor de la urea plasmática se normalizó aunque la
repercusión del estado general del paciente empeoró
dado que las lesiones nodulares de miembros inferiores,
superiores y rostro comenzaron a secretar material
purulento de forma espontánea continua; y aparecieron
úlceras múltiples ovaladas, de fondo limpio, rosado, en
sacabocados dolorosas localizadas en paladar duro que
impedía su alimentación. Se suspendió la talidomida
por la evolución tórpida del cuadro clínico y se cambió
a meprednisona 40mg/día. Se realizó nueva biopsia
lesional con estudio histopatológico, bacteriológico
para bacterias atípicas y micológico del material
secretado, resultando epidermis atrófica, en dermis
superficial y media, playas de histiocitos con citoplasma
amplio vacuolado, algunos rodeando nervios y anexos;
endarteritis obliterante con trombo reciente, hipodermis
comprometida con histiocitos espumosos en playa
con formación absedada con polimorfonucleares y el
ZN reveló la presencia de material fragmentado lo que
podía corresponder a estructuras bacilares. El estudio
micológico y de bacterias atípicas fue negativo. Se llegó
al diagnóstico de eritema nodoso leproso severo forma
ulcerada en contexto de lepra lepromatosa. Luego de
cinco días de corticoterapia se logró la lisis de fiebre e
involución de las lesiones secretantes, se continuó con
meprednisona 40 mg hasta completar 15 días y luego
descenso paulatino en concomitancia con el esquema
OMS multibacilar alternativo modificado hasta completar
24 meses de tratamiento. Presentó una recurrencia
de eritema nodoso leve 2 meses previos a culminar
el esquema terapéutico, con presencia de nódulos
en rostro sin secreción ni síntomas sistémicos más
que los secuelares (insuficiencia renal en estudio con
diagnósticos presuntivo de amiloidosis renal secundaria
a lepra, infertilidad por hipogonadismo e hipoestesia en
Eritema nodoso leproso severo, forma ulcerada
asintomáticos en rostro, fascies leonina, madarosis y
lóbulo de las orejas en badajo de campana, nódulos
eritematosos en miembros superiores e inferiores
dolorosos a la palpación, máculas hipopigmentadas de
superficie lisa alternadas con máculas hiperpigmentadas
recubierta de fina escama color hoja seca de límites
difusos en tronco y miembros, piel brillante e ictiótica;
edema de manos y pies, y adenomegalias generalizadas.
La analítica de laboratorio mostró: Hematocrito 24,6;
Hemoglobina 7,46; Volumen corpuscular medio 73,5;
Hemoglobina corpuscular media 22,9; glóbulos blancos
1770 (Neutrófilos 1191; Linfocitos 16; Monocitos 11,1;
Eosinófilos 2,9; Basófilos 2,61); plaquetas 146.000;
urea 76; creatinina 1,45; fosfatasa alcalina 725;
eritrosedimentación 140mm/hr. Se realizó baciloscopía
de lóbulo de oreja, tubérculo de rostro y mucosa nasal que
resultaron negativas. Se plantearon como diagnósticos
diferenciales el síndrome de hipersensibilidad a la
dapsona versus el eritema nodoso leproso. Se decidió
internación del paciente con rotación del esquema
multibacilar reemplazando la dapsona por la minociclina
en dosis de 100mg diarios junto con la clofazimina y se
instauró talidomida 100mg/día. Se solicitaron sedimento
urinario, serologías para HIV, VHB, VHC, VDRL, VEB,
CMV, Toxoplasmosis, hemo y urocultivo y PPD sin
hallazgos relevantes. En el estudio histopatológico y
bacteriológico de lesiones de muslo se halló epidermis
con hiperqueratosis y acantosis reactiva, la dermis
mostró infiltración difusa por macrófagos con citoplasma
espumoso, la técnica Ziehl Neelsen (ZN) reveló material
fragmentado. Cultivos negativos. Se realizó ecografías
de pelvis y abdomen con hígado ligeramente aumentado
de tamaño, de morfometría conservada, esplenomegalia
franca grado II, ambos testículos disminuídos de tamaño,
y múltiples adenomegalias axilares con necrosis. Al
Figura 3. Tubérculos cutáneos múltibles solitarios y agminados en área preauricular y pómulos. Lóbulo agrandado en forma de péndulo (badajo de campana). Alopecía témporo parietal.
Figura 4. Máculas hipopigmentadas de superficie lisa alternantes con hiperpigmentadas recubiertas de finas escamas color hoja seca de límites difusos. Piel brillante e ictiótica.
los cuatro miembros). Se instauró talidomida 100mg/día
durante dos meses con buena respuesta y resolución
del cuadro. Luego de 24 meses de poliquimioterapia fue
dado de alta.
COmENTARIOS El eritema nodoso leproso puede ser la primera
manifestación de la lepra, ocurrir antes, durante o
después del tratamiento poliquimioterápico, siendo más
frecuente la aparición durante el tratamiento entre la 4ta
y la 6ta dosis (2). Distintos factores incrementan el riesgo
de padecerlo: la edad (mayores de 40 años), índice
baciloscópico igual o mayor a 4, baciloscopía positiva
al culminar el tratamiento, lepra de larga evolución sin
tratamiento, vacunación, anemia, pubertad, gestación,
parto, intervenciones quirúrgicas, stress físico o
psicológico, infecciones intercurrentes y el uso de drogas:
antibióticos, yoduro de potasio, progesterona y vitamina
A (2, 3, 4, 5, 6, 7). El eritema nodoso leproso aparece con
una frecuencia del 50 al 70% de pacientes multibacilares,
20- 47% en lepra lepromatosa y 10% en lepra dimorfa
lepromatosa (6). Actualmente se estudia un marcador
sérico con importante rol en la inmunopatogenia de la
lepra y marcador pronóstico en inflamación sistémica y
vascular, el PTX3 que corresponde a gránulos específicos
de los neutrófilos. Su concentración plasmática elevada
se correlacionaría con la ocurrencia del eritema nodoso
leproso en pacientes multibacilares y el tratamiento con
talidomida disminuiría sus niveles séricos (8). Se conoce
la susceptibilidad genética del individuo a desarrollar
determinado tipo de lepra, siendo el HLA-DQ 1 del
complejo mayor de histocompatibilidad el involucrado
en la lepra lepromatosa (9). El eritema nodoso leproso
es una reacción de hipersensibilidad tipo III, según
clasificación de Coombs y Gell, caracterizado por
depósito de inmunocomplejos especialmente en dermis
e hipodermis, activación del complemento e infiltración
de neutrófilos generando daño al tejido afectado.
Se describe una tendencia en la recuperación de la
respuesta inmune celular con elevación de los niveles
de TNF alfa y gamma que conllevan a la destrucción
del bacilo. Según su evolución puede tratarse de un
eritema nodoso crónico o intermitente, y la intensidad
del mismo puede ser leve, moderado o severo (4).
Se lo clasifica en leve cuando tiene hasta 10 lesiones
cutáneas sin síntomas sistémicos (6), moderado cuando
se acompaña de fiebre, compromiso generalmoderado
y signos de neuritis, y severo cuando hay fiebre elevada
50 51Eritema nodoso leproso severo, forma ulcerada
con gran compromiso general, lesiones pustulosas
o ulceradas, neuritis con pérdida de función severa,
edemas articulares y, en algunos casos, signos de
iridociclitis u orquitis. El eritema nodoso crónico
continuo cursa con lesiones hepáticas, glomerulonefritis
(5- 50% de los pacientes) (6), tromboembolia pulmonar
o coagulación intravascular diseminada (4). El sistema
nervioso periférico es el blanco del bacilo de la lepra.
Puede haber lesión de nervios periféricos dérmicos,
principalmente el tibial posterior, el cubital, el mediano
y peroneo lateral. Existe una reacción osteofibrótica
superficial perineural haciendo los nervios palpables
a la exploración física. Acompañan dolor, pérdidas
sensoriales y motoras. La afectación de pequeñas fibras
nerviosas dérmicas ocasiona hipoanestesia, anhidrosis
y pérdida de la sensibilidad térmica. La afectación del
sistema músculo esquelético se reporta hasta en un 95%
de los casos. Las manifestaciones óseas más frecuentes
son las deformidades. osteoporosis y fracturas. En la
lepra multibacilar es frecuente el compromiso hepático,
en general asintomático y leve con aumento de la
actividad enzimática sérica de GPT, GOT y FAL, sin
cambios en la bilirrubina (11). El bazo es un órgano por el
que el bacilo de Hansen tiene marcada afinidad aunque
no está ampliamente reportada en la literatura, por lo
que debe tenerse en cuenta ante dolor abdominal en un
paciente con lepra (10). En pacientes de larga evolución,
50-60% presentan infiltración renal con sintomatología
de infección urinaria, proteinuria 60%, hematuria 50%
y piuria 40% y, dependiendo de la intensidad de los
mismos, pueden conducir a un síndrome nefrítico o
nefrótico, la urea y creatinina van en aumento, llegando
en fases finales a la necesidad de realizar hemodiálisis
peritoneal, la Amiloidosis renal estuvo presente en un
10% de los casos (12); anemia severa con hematocrito
del 30% y eritrosedimentación elevada, Son pocos
los reportes de lepra en la médula ósea, los pacientes
con compromiso medular presentan índices bacilares
positivos y evolución prolongada.
El compromiso genital masculino en la lepra es
comúnmente asociado a los cuadros agudos
reaccionales de la enfermedad, ya sea como orquitis u
orquiepididimitis y ginecomastia en pacientes con alta
carga bacilar. La predilección del Mycobacterium leprae
por los sitios de baja temperatura del organismo hace
que el testículo sea frecuente asiento de granulomas
lepromatosos (13).
Las lesiones oftalmológicas se ven en pacientes no
tratados, o incorrectamente tratados. Más frecuentes en
el segmento anterior del ojo: dando lesiones específicas
conjuntivales, esclerales, corneales, del iris y del cuerpo
ciliar; y lesiones inespecíficas: el lagoftalmo por parálisis
de la rama orbitaria del trigémino, con ectropion del
párpado inferior (Signo Bell), glaucoma secundario
y pérdida de la visión (12). El 11% de los pacientes
multibacilares presentan amaurosis en el momento del
diagnóstico (2). En el segmento posterior son menos
frecuentes, aparecen tardíamente siendo ejemplos de
ello la coriorritinitis e infiltración del nervio óptico. Las
lesiones cutáneas se caracterizan por presentar pápulas
con nódulos eritematosos de 2- 5 mm dolorosos y
calientes, superficiales o profundos, con gran inflamación
pudiendo ulcerarse. A diferencia del eritema nodoso
típico, el leproso no tiene una evolución contusiforme
en la coloración, presenta mayor número de lesiones
extendidas en tegumento pudiendo comprometer
miembros superiores, inferiores, rostro y tronco, no se
presenta como episodio único y tiende a recurrir. Si las
lesiones no desaparecen se desarrolla una paniculitis
crónica dolorosa que persiste a veces durante meses
o años. El protocolo de estudio incluye biopsia con
estudio histopatológico de lesión cutánea que muestra
infiltrado inflamatorio neutrofílico perivascular en dermis
reticular compatible con vasculitis; numerosos bacilos
fragmentados y granulosos (4); y baciloscopía, técnica
por la cual se toma una muestra de lesiones cutáneas
recientes o de no tener, se toma de mucosa nasal,
lóbulo de orejas o codos. El frotis de mucus nasal se
negativiza antes que el de las lesiones tegumentarias,
por ello no se realiza cuando el paciente ya está bajo
tratamiento (14). Una acertada elección de la zona para
realizar la toma es la determinante para un diagnóstico
acertado. La baciIoscopía se informa mediante el índice
baciloscópico (IB) y el índice morfológico (IM).Para el IB
se utiliza la escala logarítmica de Ridley que va del 0 al
6+ que se basa en el promedio de bacilos observados
en el frotis contando los sólidos (bacilos vivos), los
fragmentados y los granulados (bacilos muertos). El
IM es el porcentaje de bacilos sólidos respecto al total
de bacilos ácido- alcohol resistentes encontrados.
El IB desciende durante el tratamiento, mucho más
lentamente que el morfológico, especialmente en los
pacientes LL. El IB disminuye un logaritmo anualmente,
por lo que se recomienda hacer la baciloscopía de
seguimiento anualmente.
Figura 5. Edema súbito de pies, godet positivo 2/4.
Figura 6. Tubérculo en región pre auricular. Lesiones con costra necrótica luego de ulceración y drenaje sero- purulento de lepromas.
52
1. Morano S, Morano M, Paredes SN, Iribas JL. Lepra en Santa Fe. Características clínico epidemiológicas. Rev Arg Dermatol. 2016; 97 (4): 19-29. Disponible en: http://rad-online.org.ar/2017/01/01/lepra-en-santa-fe-caracteristicas-clinico-epidemiologicas/ Fecha de consulta: 30/11/18.
2. ichelmann K, Gonzáles Gonzáles SE, Salas Alanis JC, Ocampo Candiani J. Lepra: puesta al día. Definición, patogénesis, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Actas Dermosifilogr. 2013; 104(7): 554- 563.
3. Gomes GJ, Oliveira Penna G, Miranda Castro LC, Turchi Martelli CM, y colab. Evaluación de serie de casos de eritema nodoso hansénico: perfil clínico, base inmunológica y tratamiento instituído en los servicios de salud. Rev Soc Bras Med Trop. 2004; 37 (5): 384-390.
4. Tiraboschi Foss N. Episódios reacionais na hanseníase. Medicina (Riberao Preto). 2003; 36: 453- 459. Disponible en: http://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/764/777 Fecha de consulta: 30/11/18.
5. De Mello Ayres Putinatt MS, Lastoria JC. Effectiveness of the retreatment of patients with multibacillary leprosy and episodes of erythema nodosum leprosum and/ or persistent neuritis: a single- center experience. An Bras Dermatol. 2018; 93(2): 181-184.
6. Hoyos Gomez C, Cardona- Castro N. Reacciones leprosas. Rev CES Med. 2016; 30 (2): 200- 209.
7. Montaño Padilla G.S, Lancheros Gonzalez PC, Celis LG. Recidiva de lepra y reacción tipo II en paciente tratado con poliquimioterapia. 2014;12 (21): 109-114. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/nova/v12n21/v12n21a09.pdf Fecha de consulta: 30/11/18.
8. Abud Mendes M, Serra de Carvalho D, Amadeu TP, Silva BJA, et al. Elevated Pentraxin-3 Concentrations in Patients With Leprosy: Potential Biomarker of Erythema Nodosum Leprosum. JID. 2017; 216: 1635-1643.
9. Pulido Perez A, Mendoza Cembranos MD, Avilés Izquierdo JA, Suarez Fernandez R. Eritema nodoso leproso y reacción reversal en dos casos de lepra importada. Actas Dermosifilogr. 2013; 104 (10): 915-919.
10. Leon KE, Salinas JL, McDonald RW, Sheth AN, et al. Case Report: Complex Type 2 Reactions in Three Patients with Hansen’s Disease from a Southern United States Clinic. Am J Trop Med Hyg. 2015; 93 (5): 1082-1086.
11. Zini LV, Escobar Solari V, Paniagua BA, Palomares SM y colab.Lepra visceral: presentación de un caso. Arch Argent Dermatol. 2015; 65 (1): 19-21.
12. Meneses S, Cirelli NM, Aranzazu N, Rondón Lugo AJ. Lepra visceral, presentacion de dos casos y revision de la literatura. Dermatol Venez. 1988; 26: 79-84.
13. Soto I, Vaquero NL, Yonadi V. Compromiso genital en un paciente con lepra lepromatosa. Rev argent dermatol. 2007; 88 (1): 22-25.
14. Acosta Soto L. Diagnóstico molecular de Mycobacterium Leprae. Rev Leprol. 2013; 29 (1): 66-88.
15. De Mello Ayres Putinatt MS, Lastoria JC, Padovani CR. Prevention of repeated episodes of type 2 reaction of leprosy with the use of thalidomide 100mg/ day. An Bras Dermatol. 2014; 89(2): 266-272.
16. Da Silva Cruz RC, Bührer-Sékula S, Penna MLF, Oliveira Penna G, et al. Leprosy: current situation, clinical and laboratory aspects, treatment history and perspective of the uniform multidrug therapy for all patients. An Bras Dermatol. 2017; 92 (6): 761-773.
17. Vikram Jitendra SS, Bachaspatimayum R, Subhalakshmi Devi A, Rita S. Azathioprine in Chronic Recalcitrant Erythema Nodosum Leprosum: A Case Report. J Clin Diagn Res. 2017; 11(8): FD01–FD02.
Referencias
En los exámenes de laboratorio los hallazgos más
frecuentes y compatibles con episodio reaccional
leproso son la leucocitosis con neutrofilia , aumento de
plaquetas, proteína C reactiva, complemento fracción C3
y C4 y proteinuria.
Actualmente existe la determinación de anticuerpos
antiglucolípidos fenólico 1 (PGL-1) y reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) (5). El diagnóstico molecular es
útil cuando el diagnóstico clínico es dudoso o lesión
compatible con la enfermedad con baciloscopía negativa,
casos dónde no se observe la respuesta esperada al
tratamiento o cuando se necesite monitorear la eficacia
del mismo.
La poliquimioterapia compuesta por la asociación de
rifampicina, clofazimina y dapsona descripta por la OMS,
y la dosis de 100mg/día de talidomida ha demostrado
controlar los episodios reaccionales con resolución
completa, y su mantenimiento durante 6 meses disminuir
el riesgo de recurrencia (5,16). Recalcamos la importancia
de medir el índice morfológico y bacteriológico luego de
cumplir el año de tratamiento, ya que si diera positivo se
recomienda continuar la terapia 12 meses más (5), y así
bajar la tasa de recurrencia del eritema nodoso leproso
que en cada aparición se torna más severo aumentando
la morbilidad y discapacidad del paciente.
Se describen esquemas tales como clofazimina (300 mg
/ día durante 3 meses, 200 mg / día durante 3 meses y
100 mg / día, siempre que los síntomas persistan) con
prednisolona (30 mg / día durante 2 semanas hasta 5
mg / día durante 2 semanas) o con talidomida (200 mg
/día durante 3-7 días seguido de 300 mg / día durante
4 semanas, 200 mg / día durante 4 semanas, 100 mg
/ día durante 4 semanas y 100 mg en días alternos
durante 8-12 semanas) en eritema nodoso leproso grave
que no responde satisfactoriamente al tratamiento con
corticosteroides o donde el riesgo de toxicidad con los
mismos es alto (17) La retirada de ambas drogas debe
ser paulatina. La azatioprina y el metotrexato junto con
la prednisolona se han usado para el tratamiento de
reacciones de tipo 2 y pueden ofrecer un régimen de
preservación de esteroides para el tratamiento (17). Los
episodios reaccionales leprosos pueden ser grandes
simuladores que plantean un desafío terapéutico cuando
la repercusión general es severa, obstaculizando la
implementación de un tratamiento correcto y a tiempo.
El caso clínico presentado fue un ejemplo de ello. Es
importante recalcar también que el estudio completo
del paciente nos permitió realizar el diagnóstico
retrospectivo de episodios reaccionales, y evaluar
secuelas permanentes.
Eritema nodoso leproso severo, forma ulcerada
55
Palabras claves
Keywords
Resumen
Abstract
Correspondencia
Autores/ Carvallo Héctor1
/ Hirsch Roberto2
/ Fajardo Francisco3
/ Ciruzzi Juan4
/ Martín Mirta5
Covid-19, Ivermectina, Aspirina
Covid-19, Ivermectin, Aspirin
Desde la aparición de la pandemia por COVID 19, se han ensayado
muchas opciones terapéuticas, la mayoría con pobre respuesta. Nosotros
proponemos este novedoso protocolo, que implica el uso de ivermectina,
asociada a corticoides, aspirina y/o enoxaparina, y ajustados todos según
la severidad del cuadro clínico a tratar. El mismo se halla en ejecución al
momento actual, en el Hospital Alberto Antranik Eurnekian (Ezeiza, Argentina).
Since de outbreak of the COVID 19 pandemic, multiple therapeutic assays
have been introduced, mostly with very poor outcomes. We propose the use
of this novel protocol, based on ivermectin, associated to corticoids, aspirin
and enoxaparin, not simultaneously but and adjusted to the severity of each
clinical case. This Protocol is being used, so far, at the Alberto Antranik
Eurnekian Public Hospital (Ezeiza, Argentina).
Ivermectina, corticoides, aspirina y enoxaparina en el tratamiento del covid 19Ivermectin, corticosteroids, aspirin and enoxaparin: a gradual combination against covid 19
Carvallo Héctor
E-mail: [email protected]
Dirección: Belisario Roldán 62, Barrio Uno,
Aeropuerto Ezeiza (CP: 1802)
Buenos Aires
Teléfono: (+54 11) 3376 8396
Educandonos. 2020; 7 (2): 54-56.
INTRODuCCIóNA finales de diciembre de 2019 se detectó, en la ciudad china de Wuhan, la incidencia de cuadros de neumonía atípica de causa desconocida.Estudios efectuados por la técnica de Reacción en Cadena de la Polimerasa encontraron un coronavirus, denominado luego SARS-CoV-2 por su similitud estructural con la especie homónima (1, 2). La única porción significativamente distinta es un dominio de unión a furina en la proteína S de SARS-CoV-2, el cual se ha especulado podría expandir el tropismo o incrementar la transmisión del virus, en comparación del SARS-CoV de 2003. Entre las especies patógenas para el ser humano se encuentran SARS-CoV, MERS-CoV, HCoVNL63 y HCoV-229E, HCoV-OC3 y HCoV-HKU, y el recientemente descubierto SARS-CoV-2. En los últimos 20 años, se han registrado 3 grandes brotes de coronavirus a nivel mundial.
Conocimientos actuales sobre las manifestaciones clínicasConocer las proteiformes manifestaciones de presentación del COVID-19 permite estar atentos frente a casos oligosintomáticos. Asimismo, ayuda al triage inicial (para determinar los casos sospechosos) y al inmediato triage secundario (para diferenciar los casos leves de los moderados y severos) (fig. 1). A esas manifestaciones deben agregársele: Conjuntivitis flictenular, hipo o ageusia, hipo o anosmia.Las manifestaciones dermatológicas son inespecíficas, y abarcan un amplio rango; al respecto, corresponde mencionar la experiencia observada en Tailandia, el segundo país en el que se produjo la infección con COVID-19 en la que se describieron pacientes que presentaron una erupción cutánea con petequias. A modo de repaso, y a pesar de que el virus no es dermatotrópico, se han descripto varias afecciones de la piel, principalmente como resultado del contacto prolongado con el equipo de protección personal y la higiene personal excesiva: lesiones por presión, dermatitis de contacto, prurito, urticaria por presión y exacerbación de enfermedades cutáneas preexistentes, tales como la dermatitis seborreica y el acné. En su mayoría, estas lesiones localizadas en tronco, y sin correlación con la severidad del cuadro (3).Todo lo antedicho permite desarrollar un Score de Severidad:• Criterios mayores: Fiebre mayor de 38,5°, diarrea
(más de 3 deposiciones diarreicas / día), conjuntivitis flictenular, desaturación marcada (inferior a 92 %), taquipnea (más de 25 mov. resp. / minuto).
1 Prof. Adjunto Medicina Interna Universidad Abierta Interamericana y Universidad de Morón2 Prof. Titular Infectología U.B.A. Director de la Carrera de Médico Especialista en Infectología UBA.
Jefe de Departamento Htal. Muñíz3 Director Asociado Htal. A. Eurnekian4 Director Ejecutivo Htal. A. Eurnekian5 Prof. Medicina Consultora Htal. Eurnekian, Dermatopediatra
*Unidad de Medicina. Hospital Zonal General de Agudos Alberto Antranik Eurnekian, Ezeiza, Buenos
Aires, Argentina.
Actualización del tema: Ivermectina, corticoides, aspirina y enoxaparina en el tratamiento del covid 19
Figura 1. Manifestaciones clínicas del Covid – 19
• Criterios menores: Fiebre inferior a 38,5°, hipogeusia, hiposmia, episodios diarreicos aislados, disnea sine materia, desaturación leve (entre 96 y 93 %), polimioartalgias, cefalea persistente, dolor abdominal.
La interpretación del mismo es la siguiente:- Compromiso moderado: 3 Hallazgos mayores ó 2
mayores + 2 menores. - Compromiso severo: 4 Hallazgos mayores ó 3 mayores
+ 2/3 menores.La evidencia sugiere que un subgrupo de pacientes con formas severas de COVID 19 puede presentar un síndrome conocido como tormenta de citokinas (hiperinflamación) (4). Además, el compromiso de la microcirculación (en forma de microtroboembolias múltiples) explicaría las lesiones generalizadas y a distancia a través de un estado de hipercoagulabilidad.
Conocimientos actuales sobre los farmacos a utilizarLa ivermectina es un antiparasitario de amplio espectro, con propiedades vermicidas y ectoparasiticidas. Fue descubierta y comercializada para uso animal a comienzos de los ochenta. Aprobada en 1997 por la FDA para estrongiloidiasis en dosis única de 200 mcg/kg y en escabiosis costrosa (Sarna Noruega) en pacientes afectados de SIDA en dosis de 200 mcg/kg, cada semana por 2 semanas. En Argentina, se comercializa para uso humano desde hace casi 20 años. Recientemente, se hallaron nuevos usos para la ivermectina (5). Así, se han recopilado sus efectos viricidas sobre distintas variedades de flavivirus (6), dengue, Zica (7), Chikunguña (8), etc.Los corticoides son potentes antiinflamatorios e inmunomoduladores. En relación a su mecanismo de acción difunden en forma pasiva a través de la membrana celular, para unirse luego a proteínas receptoras solubles
ACTUALIZACIÓN DEL TEMA
56 Actualización del tema: Ivermectina, corticoides, aspirina y enoxaparina en el tratamiento del covid 19
del citoplasma. Este complejo hormona-receptor se desplaza luego al núcleo y regula la transcripción de una cantidad limitada de genes diana. Otro mecanismo de acción consiste en modular la cascada de segundos mensajeros a través de vías no genómicas (9). Aspirina es el nombre vulgar del ácido acetilsalicílico. Sus usos más comunes son como analgésico, antitérmico y antiinflamatorio. En 1989 se publicó el primer gran estudio que demostraba que la aspirina reduce el riesgo cardiovascular, al actuar como antiagregante plaquetario.Las heparinas son sustancias anticoagulantes inyectables. Cabe distinguir entre la heparina estándar o heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM). La actividad antitrombótica y anticoagulante de la HNF está relacionada con la capacidad de inhibir el factor Xa y el factor IIa repectivamente. Las HBPM presentan menor riesgo de hemorragia pero igual actividad antitrombótica.
Nueva propuesta: ivermectina + corticoides + aspirina + enoxaparinaSe ha publicado que la ivermectina es un inhibidor del virus causante (SARS-CoV-2). Se cree que esta actividad de amplio espectro se debe a la dependencia de muchos virus de ARN diferentes en IMPα / β1 durante la infección. Estos informes sugirieron que la actividad inhibitoria del transporte nuclear de ivermectina puede ser efectiva contra el SARS-CoV-2, ya que demuestran que la ivermectina tiene acción antiviral contra el aislado clínico de SARS-CoV-2 in vitro, con una dosis única capaz de controlar la replicación viral en 24-48 hs. in vitron (10, 11). Del mismo modo, altas dosis de esteroides son efectivas ante “tormenta de Kinasas” Además, la antiagregación profiláctica podría reducir el avance de la infección hasta estados de mayor gravedad.Y, si no pudiese detenerse, la enoxaparina junto a los corticoides, es el tratamiento de elección en estos cuadros catastróficos. El protocolo que proponemos se
1. Rodríguez Morales A, Cardona Ospina J. Clinical, laboratory and imaging features of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis. 2020; Fecha de acceso: 8/5/20. Disponible online: https://www.researchgate.net/publication/339912935_Clinical_laboratory_and_imaging_features_of_COVID-19_A_systematic_review_and_meta-analysis
2. Andersen K, Rambaut A, Lipkin I, Holmes E, et al. The proximal origin of SARS-CoV-2. Nat Med. 2020; 26: 450-452.
3. Recalcati S. Cutaneous manifestations in COVID‐19: a first perspective. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; Fecha de acceso: 8/5/20. Disponible online: https://doi.org/10.1111/jdv.16387.
4. Mehta P, McAuley D, Brown M, Sanchez E, et al. COVID-19: consider cytokine storm syndromes and immunosuppression. The Lancet. 2020; 395 (10229): 1033-1034.
5. Ordoñez Angulo E. Efficacy of ivermectin in the treatment of children parasitized by Strongyloides stercoralis. Biomedica. 2004; 24: 33-41.
6. Giovannoni F. Rol antiviral intrinseco de PML en la infección con flavivirus.Tesis de doctorado, Universidad de Buenos Aires. Facultad de Ciencias Exactas y Naturales. 2018. Fecha de acceso: 8/5/20. Disponible online: https://bibliotecadigital.exactas.uba.ar/collection/tesis/document/tesis_n6357_Giovannoni
7. Ruiz Esquide Canale MS, Weil M, Turienzo M. Infección por virus Zika y sus manifestaciones cutáneas. Arch Arg Dermatol. 2019; Fecha de acceso: 8/5/20. Disponible online: http://www.archivosdermato.org.ar/wp-content/uploads/2019/12/Forum-Infección-por-virus-Zika-2018.pdf
8. Padilha de Castro T, Fittipaldi Duarte D, Pires de Carvalho D. Estudo preliminar sobre os efeitos clínicos do tratamento da Febre Chikungunya aguda usando Ivermectina como fármaco antiviral. J Med As Med Pernam. 2016; Fecha de acceso: 8/5/20. Disponible online: http://www.ampe-med.com/site/noticia.php?id=1698
9. Botargues M, Enz P, Musso C. Tratamiento con corticoides. Tratamiento con corticoides. Evid Act. Pract Ambul. 2011; 14 (1): 33-36.
10. Caly L, Druce J, Catton M, Jans D, et al. The FDA-approved Drug Ivermectin inhibits the replication of SARS-CoV-2 in vitro. Antiviral Res. 2020; Fecha de acceso: 8/5/20. Disponible online: https://www.researchgate.net/publication/340404159_The_FDA- approved_Drug_Ivermectin_inhibits_the_replication_of_SARS-CoV-2_in_vitro
11. Darlenski R, Tsankov N. Covid-19 pandemic and the skin - What should dermatologists know? Clin Dermatol. 2020; Fecha de acceso: 8/5/20. Disponible online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7102542/
Referencias
Cuadro. Aplicación gradual del Protocolo
SEVERIDAD DEL CASO CORTICOIDESIVERMECTINA AAS/ENOXAP. VENTILACION
Confirmado ó con firme sospecha
Caso severo con Neumonitis bilateral
Cuadro Moderado
Id. + Clínica leve
No
Pulsos de Corticoides
idem
Dexametasona4 mg (parenteral)
24 mg oral en unasola dosis
36 mg por SNG
36 mg oral en una sola dosis
idem
Aspirina 250 mg oral (1 ó 2 veces al día)
idem
Enoxaparina100 UI/kg (1 mg/kg)
idem
No
ARM
Oxígeno lavado a bajo flujo ó Concentrador de oxígeno
No
basa en el uso combinado y escalonado de Ivermectina más aspirina, en los casos leves a moderados, e ivermectina + dexametasona + enoxaparina, en los casos graves, siempre según la severidad del cuadro a tratar. (Cuadro)
59
Correspondencia
Keywords
Palabras clavesResumen
Abstract
La nueva era en medicina: Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2. Propuesta Argentina
Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2.Propuesta Argentina
El diagnóstico molecular del virus “SARS-CoV-2”, agente
de la enfermedad denominada “COVID-19” es importante
tanto para el manejo de la enfermedad individual como
de la actual pandemia.
Hasta la fecha, el procedimiento de elección es la prueba
que se basa en la Reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), sin embargo la misma tarda muchas horas en
dar un resultado y además requiere un equipamiento
de alta tecnología lo que limita el número de test que
se pueden realizar así como también disminuye la
posibilidad descentralización del test en todo el país,
atento su complejidad.
Por tal motivo, en el contexto de pandemia, resulta
necesario disponer de pruebas moleculares rápidas,
simples e idealmente con alta sensibilidad y precisión
que se puedan realizar a gran escala lo que permitirá
tomar acciones inmediatas para el control del contagio
en la primera fase de la infección, incluso cuando no
exista ningún síntoma de la enfermedad (1).
Para comprender el tema, resulta necesario tener en
cuenta algunos aspectos teóricos.
En principio, el virus “SARS-CoV” pertenece al género
betacoronavirus. Las partículas de coronavirus son en su
mayoría esféricas y tienen de manera característica una
corona de espículas en su superficie.
El virus posee un genoma RNA de simple cadena. A partir
de esta molécula se traducen al menos 27 proteínas,
incluidas 16 proteínas no estructurales y 4 proteínas
estructurales (2). (Fig. 1)
Las 4 proteínas estructurales son la “proteína S” que tiene
2 subunidades (S1 y S2) que constituyen las espículas,
la “proteína M” que forma la membrana y esta inserta en
la envoltura que le da la forma al virión, la “proteína E”
que se encuentra en cantidades limitadas en la envoltura
viral y la “proteína N” que conforma la nucleoproteína
que tiene una estructura helicoidal (con forma de ovillo) y
se asocia al ARN viral. En otras palabras, en la envoltura
se insertan las proteínas virales S, E y M; y el ARN se
asocia a la proteína N (3, 4, 5).
Las pruebas que se utilizan en el caso de la enfermedad
Covid-19 son por un lado las directas que implican la
detección del acido nucleico del virus (en este caso el
ARN viral) y por otro lado las indirectas que se basan en
detectar la respuesta inmune producida por el organismo
ante la presencia del virus.
Conceptualmente hay tres tipos de pruebas para el
diagnóstico de laboratorio del SARS-CoV-2:
- Pruebas moleculares de detección de ácidos nucleicos
(RT-PCR, RT-LAMP).
- Pruebas de detección de antígeno.
- Pruebas de detección de anticuerpos (totales, IgG,
IgM) (6).
Las principales técnicas de detección de antígeno y
anticuerpos son las siguientes: Enzimoinmunoanálisis
(ELISA), inmunocromatografía, inmunofluorescencia,
contrainmunoelectroforesis, técnicas de aglutinación
indirecta o pasiva, métodos luminométricos. De forma
general, son pruebas cualitativas que solo ofrecen un
resultado positivo o negativo.
Las pruebas de detección de antígenos se basan en
la detección de proteínas virales específicas de SARS-
CoV-2 tales como la proteína N o la S en la muestra
obtenida del tracto respiratorio (exudado nasofaríngeo
u orofaríngeo), mediante un hisopo o través del esputo
(7, 8, 9).
En cambio, las pruebas de detección de anticuerpos
se efectúan en una muestra de sangre, suero o plasma
y pueden evidenciar anticuerpos totales, IgM o IgG y
en realidad no sirven para diagnosticar, sino que nos
permiten saber si esa persona está o estuvo cursando
una infección (10, 11).
La interpretación acerca del diagnóstico de laboratorio del
SARS-CoV-2 se muestra en el siguiente cuadro. (Fig. 2)
Si se considera cual es la prueba más adecuada en
cada momento, es de destacar que al momento actual
tanto las pruebas de detección de antígenos como las
de anticuerpos que se están desarrollando y usando
a nivel mundial están muy discutidas como pruebas
diagnósticas dadas las limitaciones que tienen, sobre
todo en cuanto a su baja sensibilidad (tasa de verdaderos
positivos) y especificidad (tasa de verdaderos negativos)
y de hecho la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en una recomendación reciente aconseja no usar las
Autores/ Glorio Roberto*
SARS-CoV-2, Pruebas moleculares.
SARS-CoV-2, molecular tests.
El diagnóstico molecular del virus “SARS-CoV-2”, agente de la enfermedad denominada “COVID-19” es importante tanto para el manejo de la enfermedad individual como de la actual pandemia. Si bien el procedimiento de elección es la “Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa”, también es necesario disponer de pruebas rápidas, simples e idealmente con alta sensibilidad y precisión que se puedan realizar a gran escala. Se presenta una prueba rápida de diagnóstico molecular denominada “Amplificación isotérmica mediada por bucle de transcripción inversa” desarrollada en la Argentina por un grupo de investigadores del Instituto de Ciencia y Tecnología Dr. César Milstein que por su menor complejidad permite efectuar un diagnóstico precoz lo que permite un mejor manejo y monitorización de los pacientes.
Molecular diagnosis of the virus “SARS-CoV-2”, agent of the disease called “COVID-19” is important for disease management for individual patients as well as the current pandemic.Although the procedure of choice is the “Polymerase chain reaction with reverse transcriptase ”, it is also necessary to have quick, simple and ideally with high sensitivity and precision that can be performed on a large scale. A rapid molecular diagnostic test called “Reverse transcription loop-mediated isothermal amplification” was developed in Argentina by a group of researchers from the Institute of Science nd Technology Dr. César Milstein that due to its less complexity allows an early diagnosis to be made, which allows better management and monitoring of patients.
Glorio Roberto
E-mail: [email protected]
Dirección: Newbery 1733, piso 10,
CABA, Argentina.
Teléfono: (+54 11) 4774 4768
Educandonos. 2020; 7 (2): 58-64.
* Profesor Regular Adjunto UBA. Doctor en Medicina UBA. Magister en Biología Molecular Médica UBA.
LA NUEVA ERA EN MEDICINA
molecular diagnostic tests against SARS-CoV-2.The Argentinean proposal
60 61
pruebas de detección de antígenos salvo en el campo de
la investigación y en el caso de los anticuerpos también
para los estudios epidemiológicos (12).
Hoy por hoy, la técnica de referencia para el diagnóstico
de COVID-19 consiste en la detección molecular de
ácidos nucleicos a través de la PCR, sin embargo tal
como fue expresado al principio del trabajo dicha técnica
requiere un termociclador, tarda muchas horas en dar un
resultado y además requiere un laboratorio especializado
y personal experto dada su complejidad.
Esta técnica molecular consiste específicamente en
la prueba de la “Reacción en cadena de la polimerasa
con transcriptasa inversa” en (RT-PCR) o aquella PCR
cuantificada en tiempo real (qRT-PCR) que es la más
usada actualmente, con las que se detecta el material
genético del virus (ARN del SARS-CoV-2) en distintas
muestras biológicas tanto en muestras respiratorias como
no respiratorias: orina, heces, incluso en sangre (13).
Dicha técnica consta de dos fases que son en principio
la extracción y luego la amplificación de los ácidos
nucleicos. Se recuerda que el virus posee un genoma
RNA de simple cadena (monocatenario), por lo que
primero debe transcribirse de forma inversa en ADN
complementario (ADNc) para lo que se utiliza una
transcriptasa inversa. A partir de aquí, se efectúa la
PCR convencional con el termociclador para amplificar
el ADNc. Para ello se utilizan secuencias cortas de
ADN (primers), para seleccionar la parte del genoma a
amplificar y durante el procedimiento la temperatura de
la muestra se sube y se baja repetidamente para ayudar
a la ADN polimerasa a duplicar la secuencia del ADN
que está siendo copiada. Con esta técnica se producen
millones de copias de la secuencia estudiada en unas
horas. Los genes diana más usados para la detección
de SARS-CoV-2 son el “gen E” (recomendado por la
OMS como screening de primera línea), el “gen RdRp”,
para estudio de confirmación y el “gen N” para estudio
adicional de confirmación. También es utilizado el “gen
Orf 1Ab”.
Para el diagnóstico de confirmación en zonas sin
circulación del virus del COVID-19 se necesita la
positividad frente a dos genes distintos de SARS-CoV-2,
uno de ellos específico del mismo, o positividad frente
a un betacoronavirus más una identificación al menos
parcial del genoma del virus del COVID-19.
En zonas de transmisión comunitaria como nuestro país
en la actualidad, se considera suficiente la positividad de
la RT-PCR para un único gen que sea discriminatorio del
COVID-19 (14).
Dado que dicha prueba tarda varias horas (6 a 8 hs) en
dar un resultado, resulta muy importante desarrollar una
prueba de detección molecular rápida y más simple que
permita lograr la descentralización del test en todo el
país, en cualquier centro de salud. Al respecto, a nivel
mundial se encuentran en desarrollo diversos sistemas
rápidos de PCR (en menos de una hora). Algunas de
estas pruebas ya tienen la aprobación de la FDA (15).
En Estados Unidos, el “Xpert Xpress SARS-CoV-2®”
(Cepheid) es el primer test de diagnóstico rápido de qRT-
PCR que fue aprobado como “Autorización para uso de
emergencia” por la Administración de Medicamentos
y Alimentos norteamericana (FDA). El estudio requiere
la toma de una muestra con hisopo nasofaríngeo y
ofrece resultados en 45 minutos, sin embargo requiere
un sistema que no es fácil disponer que consiste en
un instrumento (cartuchos desechables de un solo
uso), computadora y software precargado para ver los
resultados y además tiene el inconveniente de que solo
puede procesar las muestras de una en una (16).
Otras de las pruebas rápidas moleculares en desarrollo
utilizan la “Amplificación isotérmica mediada por bucle
de transcripción inversa” (RT-LAMP, del inglés reverse
transcription loop-mediated isothermal amplification),
una nueva técnica de amplificación y detección de
ácidos nucleicos utilizada para el diagnóstico de agentes
infecciosos (17).
Esta última técnica ha sido utilizada para el desarrollo
tecnológico de un kit de diagnóstico del SARSCoV-2
en la Argentina por un grupo de investigadores del
“Instituto de Ciencia y Tecnología Dr. César Milstein”
(ICT-Milstein). Dicho Instituto fue creado en el 2007 como
resultado de la integración entre el “Consejo Nacional
de Investigaciones Científicas y Técnicas” (Conicet) y la
“Fundación Pablo Cassará” (FPCassará), constituyendo
el primer antecedente de fusión público-privada.
La nueva era en medicina: Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2. Propuesta Argentina
Figura 1. Estructura de la particula viral
Figura 2. Cuadro de interpretación de las pruebas
DIAGNOSTICO Acido nucleico ANTIGENO Ig M Ig G
FasePre-sintomática
Infección: Fase inicial (1-7 días)
Infección: Fase activa (8-14 días)
Infección: Fase avanzada (mayor 15 días)
Fase de Resoluciónde la infección
+
+
+ / -
+ / -
-
-
+ / -
-
-
-
-
-
+
++
-
-
-
+ / -
+
+
Fuente: Elaboración propia
Fuente: tomado de https://viralzone.expasy.org/764
62 63
y sólo se necesita de un baño termostatizado.
La importancia de esto es que abre la posibilidad de
realizar el diagnóstico no sólo en centros médicos sino
también en el punto de atención (Point of Care), lo que
permite dar un resultado de la prueba en sólo una hora.
Esta tecnología pretende ser utilizada a partir de
hisopados nasofaríngeos / orofaríngeos o de muestra
de saliva o esputo, mediante una extracción del ARN
simplificada. La muestra se agrega a una solución que
está en un tubo y se coloca a incubar a 64ºC y en una
hora el resultado se puede observar a simple vista.
El diseño de sus primers (cebadores) se realizó mediante
un análisis exhaustivo por comparación de las secuencias
de SARS-CoV-2 proveniente de Wuhan, China y otras 10
secuencias más del virus, que corresponden a China,
Japón y USA, que incluyen las secuencias de los virus
circulantes en Argentina.
El kit reconoce las secuencias de los genes “ORF 1Aa”,
“ORF 1Ab”, “gen E” y “gen N” del genoma viral de SARS-
CoV-2 con un límite de sensibilidad de 12,5 copias del
genoma viral. Datos experimentales y bibliográficos
indican que no hay interferencias en los resultados
obtenidos con esta técnica (18).
Los principales contaminantes factibles de ser
encontrados en las muestras, como células y ADN
humano, levaduras (Saccharomyces cerevisiae) u
otros microorganismos, no dan reacción cruzada con
el kit. A través de un análisis in vitro se demostró que
tampoco dan reacciones cruzadas enfermedades con
concomitancia regional como Dengue (cuatro serotipos),
Zika, Chikungunya, Influenza (H1N1), y genomas
de potenciales contaminantes de la muestra, como
levaduras, bacterias y humano.
Resulta evidente que la posibilidad de contar con un test
molecular para diagnóstico preciso de SARS-CoV-2 que
pueda ser utilizado directamente en el lugar de muestreo
ampliaría el alcance del diagnóstico en la comunidad.
Estas pruebas reducirían notablemente el contagio ya que
logran una temprana identificación con resultados en un
plazo de una hora lo que permite la toma de decisiones
en el momento. Durante la etapa de desarrollo se han
realizados numerosas pruebas de kit COVID19-NEOKIT
con muestras clínicas directas de hisopado nasofaríngeo
provenientes de pacientes con diagnósticos positivos
y pacientes con diagnósticos negativos por RT-PCR
con muy buenos resultados. También se han realizado
pruebas en el laboratorio con muestras de saliva
positivizadas con resultados promisorios que abrirían
nuevas posibilidades de testeos a partir de este tipo de
muestras (19-20).
En definitiva, la importancia de la aplicación de esta
técnica desarrollada en nuestro país es que la rapidez
de su resultado así como su menor complejidad permite
efectuar un diagnóstico precoz lo que permite un mejor
manejo (aislamiento y tratamiento si es necesario) y
monitorización de los pacientes así como la aplicación
de medidas de prevención y control de la expansión y la
vigilancia epidemiológica.
El grupo desarrollador de este test de diagnóstico está
conformado por investigadores del Conicet y de la
FPCassará: Adrián Vojnov, Carolina Carrillo, Luciana
Larocca, D Fabiana Stolowicz y Santiago Werbajh. (Fig. 3)
El equipo tuvo el apoyo del “Ministerio de Ciencia,
Tecnologia e Innovación Productiva” (MCTeI), el Conicet
y la FPCassará.
Este grupo de trabajo logró adaptar tests desarrollados
para dengue a la detección del SARS-CoV-2 en un
tiempo récord.
Como antecedente, el grupo ha desarrollado varios kits
de detección rápida, uno de ellos para la detección del
parásito del Chagas (tiene Registro ANMAT) que recibió en
el año 2013 el Premio Innovar del “Ministerio de Ciencia,
Tecnología e Innovación Productiva”; otros han sido el
Test de detección de los 4 serotipos de Dengue, Zika y
Chikungunya y también un Test que identifica el agente
causal (Candidatus Liberibacter spp) de la enfermedad de
Huanglongbing (significa enfermedad del brote amarillo)
en cítricos, útil para el sector de la Agricultura.
El kit de detección precoz “COVID-19 – NEOKIT –
TECNOAMI” desarrollado, consiste en amplificar una
zona específica del genoma viral, mediante una técnica
conocida como “amplificación isotérmica mediada por
bucle” (LAMP).
La síntesis de un ADNc (retrotranscripción) seguida de
la amplificación específica del fragmento (amplificación
molecular isotérmica) ocurren a temperatura constante
(64°C), en un único paso operativo. Este kit posee la
misma sensibilidad y especificidad que la técnica PCR
pero en cambio, no requiere equipamiento especializado
La nueva era en medicina: Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2. Propuesta Argentina
Figura 3. Grupo de investigadores que desarrollaron el proyecto.
El diagnóstico molecular del virus “SARS-
CoV-2”, agente de la enfermedad
denominada “COVID-19” es
importante tanto para el manejo de la enfermedad
individual como de la actual pandemia.
64 La nueva era en medicina: Las pruebas diagnósticas moleculares frente a SARS-CoV-2. Propuesta Argentina
1. Onoda M, Martínez Chamorro MJ. Grupo de Patología Infecciosa de
la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. Abril de
2020. Pruebas diagnósticas de laboratorio de COVID-19. Fecha de
consulta: 14/05/20. Disponible online en: [https://aepap.org/grupos/
grupo-de-Patologiainfecciosa/contenido/documentos-del- gpi]
2. Masters PS, Perlman S. Coronaviridae. In: Knipe DM, Howley PM,
eds. Fields virology. 6th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2013:
825-858.
3. Schoeman D, Fielding BC. Coronavirus envelope protein: current
knowledge. Virol J. 2019; 16 (1): 69. Fecha de consulta: 14/05/20.
Disponible online en: https://virologyj.biomedcentral.com/articles/
10.1186/s12985-019-1182-0
4. Cong Y, Ulasli M, Schepers H, Mauthe M, et al. Nucleocapsid Protein
Recruitment to Replication-Transcription Complexes Plays a Crucial
Role in Coronaviral Life Cycle. J Virol. 2020; 94 (4). pii: e01925-19.
doi: 10.1128/JVI.01925-19. Fecha de consulta: 14/05/20. Disponible
online en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6997762/
5. Sociedad Argentina de Virología. Informe SARS-CoV-2. División de la
Asociación Argentina de Microbiología. 26 de marzo de 2020 (versión
corregida). Fecha de consulta: 14/05/20. Disponible online: https://
www.aam.org.ar/src/img_up/02042020.1.pdf
6. Interim guidance. Laboratory testing for 2019 novel coronavirus
(2019-nCoV) in suspected human cases. 19. March 2020. Fecha
de consulta: 15/05/20. Disponible online en: https://www.who.int/
publications-detail/laboratory- testing-for-2019-novel-coronavirus-
in-suspected-human-cases-20200117.
7. Kai-Wang To K et al. Temporal profiles of viral load in posterior
oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during
infection by SARS-CoV-2: an observational cohort study. Lancet
Infect Dis. 2020; 20 (5): 565-574. Fecha de consulta: 15/05/20.
Disponible online en: https://www.thelancet.com/journals/laninf/
article/PIIS1473-3099(20)30196-1/fulltext
8. Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARS-
CoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis. 2020; 20 (4): 411-412.
9. Zou L et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens
of Infected Patients. N Engl J Med. 2020; 382 (12):1177-1179.
10. Li Z et al. Development and clinical application of a rapid IgM-IgG
combined antibody test for SARS-CoV-2 infection diagnosis. J Med
Virol. 2020. Fecha de consulta: 15/05/20. Disponible online en:
https://doi.org/10.1002/jmv.25727
11. Sociedad Española de Inmunología. Utilidad de la determinación
de anticuerpos anti SARS-CoV-2. Propuesta de implementación
como prueba diagnóstica, pronóstica y de desarrollo de inmunidad
protectora. Version 01. 2 abril 2020. Fecha de consulta: 15/05/20.
Disponible online en: https://www.inmunologia.org/Upload/
Documents/1/5/2/1520.pdf
12. World Health Organization. Advice on the use of point-of-care
immunodiagnostic tests for COVID-19. Scientific brief. 8 April
2020. Fecha de consulta: 15/05/20. Disponible online en: https://
www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/sb-2020-1-poc-
immunodiagnostics-2020-04-08-e.pdf?sfvrsn=4c26ac39_2.
13. Wang W, Xu Y, Gao R, et al. Detection of SARS-CoV-2 in Different
Types of Clinical Specimens. JAMA. 2020; 32 (18): 1843-1844. Fecha
de consulta: 15/05/20. Disponible online en: https://jamanetwork.
com/journals/jama/fullarticle/2762997
14. Corman VM, Landt O, Kaiser M, Molenkamp R, et al. Detection of 2019
novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill.
2020; 25(3):2000045. Fecha de consulta: 15/05/20. Disponible online
en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6988269/
15. Jason Chin-Huat Yap, Ian Yi Han ANG, Sharon Hui Xuan TAN, Jacinta
I-Pei CHEN, Ruth Frances LEWIS, Qian YANG, Rowena Kah Sin
YAP, Bob Xian Yi NG, Hao Yi TAN (2020- 02-27). COVID-19. Science
Report: Containment Measures. ScholarBank@NUS Repository.
https://doi.org/10.25540/e3y2-aqye
16. Nguyen T, Duong Bang D, Wolff A. 2019 Novel Coronavirus Disease
(COVID-19): Paving the Road for Rapid Detection and Point-of-Care
Diagnostics. Micromachines. 2020; 11 (3): 1-7. Fecha de consulta:
14/05/20. Disponible online: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC7142866/
17. Yang T, Wang Y-C, Shen C-F, Cheng C-M. Point-of-Care RNA-Based
Diagnostic Device for COVID-19. Diagnostics. 2020; 10 (3): 165.
Fecha de consulta: 14/05/20. Disponible online: https://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7151043/
18. Yu L, Wu S, Hao X, Mao L, et al. Rapid Detection of COVID-19
Coronavirus Using a Reverse Transcriptional Loop-Mediated
Isothermal Amplification (RT-LAMP) Diagnostic Platform. Clin Chem.
2020. Fecha de consulta: 16/05/20. Disponible online: https://
academic.oup.com/clinchem/advance-article/doi/10.1093/clinchem/
hvaa102/5823294
19. Azzia L, Carcanob G, Gianfagnac G, Grossie P, et al. Saliva is a
reliable tool to detect SARS-CoV-2. J Infection. 2020. Fecha de
consulta: 14/05/20. Disponible online: https://doi.org/10.1016/j.
jinf.2020.04.005
20. Sri Santosh T, Parmar R, Anand H, Srikanth K, et al. A Review of
Salivary Diagnostics and Its Potential Implication in Detection of
Covid- 19. Cureus. 2020; 12 (4): e7708. DOI 10.7759/cureus.7708.
Referencias
Solo cuando realmente sabemos y entendemos que tenemos un tiempo limitado en la tierra y que no
tenemos manera de saber cuando se acaba nuestro tiempo, entonces comenzaremos a vivir cada día al
máximo, como si fuera el único que tenemos
Elizabeth Kubler Ross
