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6-6-2015

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VIVIAN MORENO HERNANDEZ ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS

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Las enfermedades diarreicas agudas continúan siendo uno de los principales

problemas de salud pública en los países en desarrollo, constituyen una de las

causas principales de mortalidad y morbilidad en el mundo, afectan a todos los

grupos de edad, pero los mas afectados son los niños menores de 5 años,

específicamente en zonas con condiciones de pobreza. En la región de las

Américas, las enfermedades diarreicas se encuentran entre las cinco primeras

causas de muerte en todas las edades en 17 países. En la población asegurada

hasta la semana epidemiológica 7 (12 al 18 de febrero), se han notificado 33,452

casos de EDAs, con una tasa de incidencia de 36 episodios por 10,000

asegurados. Del total de episodios por EDAs, el 28% (9,418) se presentaron en

menores de 5 años, el 38% (12753) se reportaron en el servicio de consulta

externa, 1% (207) en el servicio de hospitalización y el 61% (20,582) fueron

atendidos en el servicio de emergencia. Aunque las medidas preventivas de esta

enfermedad son bastante conocidas y existen tratamientos específicos basados

en la Rehidratación Oral, aún se utilizan planes de hidratación endovenoso en

casos de pacientes con deshidratación leve, así como, antimicrobianos y

antidiarreicos en forma indiscriminada, siendo necesario sensibilizar a los

profesionales de la salud, para la aplicación de tratamiento adecuado y oportuno.

Las enfermedades diarreicas agudas aún son objeto de atención mundial, por lo

cual, se están fortaleciendo las acciones de prevención dirigidas a los

determinantes de esta enfermedad y al tratamiento oportuno, a fin de evitar la

muerte por deshidratación y la desnutrición. Por tanto, en esta segunda edición de

nuestro boletín epidemiológico para el año 2012, presentamos información sobre

las enfermedades diarreicas agudas (EDAs), sus causas y factores de riesgo, así

como, el comportamiento de esta enfermedad en las Redes Asistenciales con

mayor incidencia.

INTRODUCCIÓN

Se define como «diarrea» una alteración en el movimiento característico del

intestino con un incremento en el contenido de agua, volumen o frecuencia de las

evacuaciones. Una disminución de la consistencia tornándose líquida o blanda y

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un incremento de la frecuencia de los movimientos intestinales mayor o igual a

tres evacuaciones en un día pueden estar ocasionados por diversos organismos

bacterianos, víricos y parasitarios. En el 2010, la enfermedad diarreica aguda

(EDA) contribuyó con el 10% de las causas de mortalidad en los niños menores de

cinco años, sólo precedida por la neumonía; de continuar así, se estima que 760

000 niños fallecerán por EDA cada año; sólo 35% de estos niños serán tratados

con terapia de hidratación oral a base de electrolitos. La diarrea puede durar

varios días y puede privar al organismo del agua y las sales necesarias para la

supervivencia. La mayoría de las personas que fallecen por enfermedades

diarreicas, de hecho, mueren por una grave deshidratación y pérdida de líquidos.

Se trata de una patología de relevante importancia sanitaria, cuyo manejo es

relativamente fácil por parte de personal capacitado, pero que requiere para su

control de una provisión de agua potable, condiciones higiénicas, alimentarias, y

adecuado control de las excretas, ya que su propagación se realiza por vía fecal-

oral. La infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminado, o

bien, de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente. En los

países en desarrollo, los niños menores de tres años sufren en promedio tres

episodios de diarrea al año. Cada episodio priva al niño de nutrientes necesarios

para su crecimiento. En consecuencia, la diarrea es una importante causa de

malnutrición, y los niños malnutridos son más propensos a enfermarse por EDA.

En la etiología de la EDA, el rotavirus es el causante del 40% de los ingresos

hospitalarios en todo el mundo en los niños menores de cinco años de edad. Entre

otros patógenos están Escherichia coli, Shigella, Campylobacter, Salmonella y

Vibrio cholerae.

El Cryptosporidium es un parásito frecuentemente identificado en los niños con

inmunocompromiso. En México, al analizar las consultas por EDA en menores de

cinco años a nivel nacional, podemos observar que en el año 2000 se atendieron

911 mil 493 niños con diarrea de los 5 millones 473 mil 660 menores de cinco

años atendidos en consulta externa, lo que equivale a un 16.6%. Para el año

2006, el porcentaje de estas consultas disminuyó a un 13.20%, es decir, una

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reducción del 3%. En 1995 se realizó la notificación semanal de los casos de

forma estandarizada entre las diferentes instituciones del Sistema Nacional de

Salud; éste ha concentrado la información en el Sistema Único de Información

para la Vigilancia Epidemiológica (SUIVE) y la ha clasificado por lugar (entidad

federativa, municipio, jurisdicción sanitaria y unidad médica), tiempo (semanal y

anual) y persona (sexo y grupos de edad) de todos los establecimientos de los tres

niveles de atención médica.

Entre dichos padecimientos de notificación se encuentran las enfermedades

infecciosas y parasitarias del aparato digestivo, conformadas por los siguientes

diagnósticos de primera vez: cólera; fiebre tifoidea, paratifoidea y otras

salmonelosis; shigelosis, intoxicación alimentaria bacteriana; amebiasis intestinal,

giardiasis y otras infecciones intestinales debidas a protozoarios; teniasis,

ascariasis, enterobiasis, diarrea por rotavirus; otras helmintiasis e infecciones

intestinales provocadas por otros organismos y mal definidas. Este último

diagnóstico concentra la mayor cantidad de los casos, lo que denota que se ignora

la etiología, las características clínicas, la evolución, el tratamiento, los

antecedentes vacunales y los factores determinantes. Es por ello que se creó la

estrategia de NuTraVE (Núcleo Trazador de Vigilancia Epidemiológica) como

vigilancia epidemiológica centinela para la EDA en todos los grupos de edad y

entidades federativas del país, con el fin de fortalecer la vigilancia epidemiológica

convencional de las EDA que permita, mediante diagnósticos sindromáticos, la

detección oportuna de agentes etiológicos específicos que orienten las acciones

de control. El marco analítico incluido fue para cólera, salmonelosis, shigelosis,

enteritis por rotavirus y diarrea por Escherichia coli, aunque los laboratorios

pueden detectar otros microorganismos de acuerdo con su capacidad diagnóstica.

La EDA en los niños menores de cinco años es de gran relevancia, ya que es una

población vulnerable para dicha enfermedad, y su mortalidad es importante porque

se asocia con las condiciones de cuidado infantil y medio ambiente, el

complemento y refuerzo de los esquemas de vacunación, consumo de alimentos

adecuados, tratamientos apegados a estándares y educación de la salud.8 Ante

esta perspectiva, el objetivo fue describir el panorama de la EDA en los niños

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menores de cinco años de edad en los establecimientos médicos que han

implementado la estrategia de NuTraVE por entidad federativa, con énfasis en la

severidad clínica de acuerdo con el plan de hidratación.

EPIDEMIOLOGÍA

La diarrea aguda es una de las enfermedades más comunes en niños y la

segunda causa de morbilidad y mortalidad a escala mundial. La mortalidad es casi

totalmente a expensas de países en desarrollo. En los países industrializados, a

pesar de unas mejores condiciones sanitarias, la gastroenteritis aguda sigue

siendo una de las primeras causas de morbilidad infantil y de demanda de

atención sanitaria. En Europa es la patología más frecuente en el niño sano,

estimándose una incidencia anual de entre 0,5 a 2 episodios en los niños menores

de 3 años. Aunque en determinadas ocasiones hay que considerar otras causas

(Tabla I), la principal causa de diarrea aguda son las infecciones entéricas (Tabla

II).

En nuestro medio la principal etiología en la edad infantil es la vírica, pudiendo ser

los agentes bacterianos los predominantes en determinadas épocas del año y en

niños mayores. Los parásitos constituyen una causa infrecuente de diarrea en

niños sanos. Desde el descubrimiento en 1972 del virus Norwalk, primer virus

identificado como agente etiológico de gastroenteritis en humanos, se han definido

cuatro grandes categorías de estos virus: rotavirus, astrovirus, adenovirus

entéricos y calicivirus humanos. Los rotavirus constituyen el principal agente

etiológico productor de diarrea en la infancia, se asocian a una forma de

enfermedad más grave e infectan prácticamente a todos los niños en los 4

primeros años de vida, dándose la enfermedad especialmente entre los 6 y 24

meses de edad. Son los más frecuentemente detectados en los casos que

precisan ingreso hospitalario y, en países de clima templado, tienen un predominio

claro en los meses fríos. Son, además, el principal agente productor de diarrea

nosocomial en las unidades de ingreso infantiles. Los adenovirus entéricos,

calicivirus y astrovirus producen un cuadro clínico más leve.

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Respecto a la etiología bacteriana, los agentes predominantes son Salmonella spp

y Campylobacter spp, seguidos de Shigella spp, Aeromona spp y Yersinia spp. En

la mayoría de estudios epidemiológicos infantiles estos agentes son detectados

más frecuentemente en pacientes con gastroenteritis tratados de forma

ambulatoria. La dificultad de estudio en heces de las distintas variedades de E. coli

hace que se disponga de escasos datos sobre su incidencia en nuestro medio.

FISIOPATOLOGÍA

En términos generales la diarrea se produce cuando el volumen de agua y

electrolitos presentado al colon excede su capacidad de absorción, eliminándose

de forma aumentada por las heces. Esto puede deberse a un aumento en la

secreción y/o a una disminución de la absorción a nivel de intestino delgado, o,

más infrecuentemente, a una alteración similar a nivel de colon. Estas alteraciones

son secundarias a la afectación intestinal que resulta de la interacción entre el

agente infeccioso y la mucosa intestinal. En determinados casos se da la

penetración de la barrera mucosa por antígenos extraños, tales como

microorganismos o toxinas. Las toxinas microbianas pueden ligarse a los

receptores del enterocito y estimular la secreción epitelial de agua e iones. Por

otra parte, los microorganismos pueden dañar el enterocito produciendo una

disminución en la absorción de electrolitos, una pérdida de las hidrolasas del

borde en cepillo y un escape de fluido a txravés del epitelio.La lesión por daño

directo de la célula epitelial tiene lugar en las infecciones por agentes virales como

Rotavirus, aunque en este caso además una proteína viral actuaría como

enterotoxina. También se produce lesión vellositaria en infecciones agudas por

protozoos tales como Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y Microsporidium.

Todo ello conduce a una pérdida aumentada de agua y electrolitos en heces. La

gran pérdida de líquidos y electrólitos puede derivar en un cuadro de

deshidratación. Esto es más frecuente en el niño pequeño, por tener una mayor

área de superficie corporal en relación con el peso que el adulto y, por lo tanto,

unas mayores pérdidas insensibles. Además existe un flujo intestinal de agua y

electrólitos más cuantioso.

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En estas edades hay también un mayor riesgo nutricional, por una gran respuesta

catabólica frente a las infecciones y una depleción de las reservas nutricionales

más rápida que en el adulto. Otros factores que influyen en la afectación

nutricional son la disminución de la ingesta calórica, por la hiporexia concomitante

y la restricción alimentaria habitualmente indicada, y la posible existencia de

malabsorción de nutrientes secundaria a la lesión intestinal. Aunque, en general,

se trata de un proceso leve y autolimitado y la principal complicación es la

deshidratación, ocasionalmente se puede desarrollar una diarrea prolongada como

consecuencia de:

– Intolerancia a la lactosa, en relación con un déficit transitorio de lactasa por daño

de las enzimas del borde en cepillo intestinal. Es relativamente frecuente, sobre

todo tras una gastroenteritis por rotavirus. En Europa este hecho parece tener

escasa relevancia clínica, aunque en países con un elevado porcentaje de

malnutrición sigue siendo un problema importante

– Sensibilización a las proteínas de la leche de vaca, al existir en la gastroenteritis

un aumento en la absorción de antígenos de la leche de vaca que puede

desencadenar una respuesta inmune, local o sistémica.

DEFINICIÓN

La diarrea aguda consiste en un aumento en el número de deposiciones y/o una

disminución en su consistencia, de instauración rápida. Se puede acompañar de

signos y síntomas como nauseas, vómitos, fiebre o dolor abdominal. La causa

más frecuente es la infección gastrointestinal, que produce una gastroenteritis o

inflamación de la mucosa gástrica e intestinal. Debido a ello el término diarrea

aguda es prácticamente sinónimo de gastroenteritis aguda de causa infecciosa. La

diarrea refleja un aumento en la pérdida a través de las heces de sus principales

componentes: agua y electrolitos. El término agudo viene dado de ser

habitualmente un proceso de carácter autolimitado, con una duración menor de 2

semanas. Generalmente se considera la existencia de diarrea cuando hay más de

dos deposiciones de menor consistencia, o una deposición de menor consistencia

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con presencia de sangre macroscópica, en un periodo de 24 horas. Esta definición

puede ser imprecisa, por la variabilidad en el volumen, frecuencia y consistencia

de deposiciones en la edad infantil. Hay que tener en cuenta la edad del niño, ya

que la frecuencia de las deposiciones es más alta en niños menores de tres

meses, y que el ritmo intestinal puede cambiar con el tipo de alimentación. Hay

escasos datos de referencia del volumen fecal a las distintas edades. Las EDA

son enfermedades transmisibles sujetas a vigilancia epidemiológica y de

notificación obligatoria de acuerdo con la normatividad vigente. La información,

según el padecimiento, se colecta a través del sistema convencional y en algunos

casos se complementa mediante los sistemas especiales de vigilancia.

Enfermedades infecciosas intestinales

La diarrea es una enfermedad caracterizada por la evacuación frecuente de

deposiciones anormalmente blandas o líquidas que contienen más agua de lo

normal, lo cual implica pérdida de sales (electrolitos), importantes para mantener

el estado de hidratación del individuo. También pueden contener sangre, en cuyo

caso se conoce como disentería. Los microorganismos comúnmente asociados a diarreas son: Rotavirus, Shigella, Salmonela y Cólera. Estos agentes generalmente se diseminan por vía fecal-oral (ano-mano-boca), producto de la ingestión de agua o alimentos contaminados con microorganismos infecciosos provenientes de la materia fecal, o el contacto directo con residuos fecales. El número de evacuaciones intestinales varía según la dieta y la edad de la persona, generalmente se define como diarrea cuando se presentan tres o más evacuaciones intestinales blandas o líquidas por día (24 horas). Según su duración, la diarrea puede clasificarse como aguda o persistente. La aguda comienza súbitamente y tarda menos de dos semanas. La persistente comienza como diarrea aguda, pero dura 14 días o más.

Se estima que del total de muertes que ocurren por diarrea en todo el mundo, más del 90% ocurren en niños menores de 5 años. En México, posterior a un decremento en el número de EDA en el periodo del 2001,

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cuando se notificaron 6 908 455 casos, al 2007 con 5 450 089 notificaciones, se mostró un decrementode 21%. Posteriormente se observa una leve tendencia ascendente hasta el 2011 donde se registran 6 030 193 casos con una tasa de incidencia de 5 521 casos por 100 000 habitantes, incremento de 10.6% con respecto a lo observado en 2007.

CóleraEl cólera es una enfermedad diarreica aguda cuyo agente etiológico ingresa al organismo a través de la ingesta de agua y/o alimentos contaminados con heces y/o vómito de sujetos infectados con V. cholerae O1 o V. cholerae O139. Si bien se ha mencionado repetidamente que el cólera es una enfermedad gastrointestinal aguda es necesario enfatizar que no todos los pacientes desarrollan el cuadro severo. Se observa que sólo una mínima parte de los sujetos infectados con V. cholerae sufre enfermedad diarreica grave, mientras que existe

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un gran porcentaje de portadores que representan un serio riesgo de contaminación para el resto de la comunidad. El equipo de salud debe sospechar el diagnóstico de cólera no sólo en aquellos pacientes que presenten un cuadro diarreico severo caracterizado por la evacuación de heces en «agua de arroz» y acompañado de deshidratación grave o choque, sino en todo paciente que cumpla con las definiciones operacionales de caso probable de cólera.Situación epidemiológicaEl cólera reapareció en México en junio de 1991 en la pequeña comunidad rural de San Miguel Totolmaloya, ubicada en la Sierra de Goleta en el Estado de México y estuvo presente hasta el año 2001 en que se notificó el último caso. En este periodo se notificaron 45 062 casos y 505 defunciones.En 2011, después de diez años sin ocurrencia de casos de cólera, se identificó un caso en el estado de Sinaloa, posteriormente han sido confirmados tres casos más en esta misma entidad.Las cepas de tres de los casos corresponden al serotipo Inaba y una a Ogawa, diferente de la cepa de Haití.Vibrio cholerae:

· Son muchas las especies de vibrium que provocan diarrea en países en desarrollo · Todos los serotipos (>2000) son patogénicos para los humanos. · Los serogrupos O1 y O139 del V. cholerae son los únicos que provocan un cuadro severo, grandes brotes y epidemias. · De no mediar una rehidratación rápida y adecuada, la deshidratación severa puede llevar al shock hipovolémico y muerte en el correr de las 12–18 h siguientes a la instalación del primer síntoma · Las deposiciones son acuosas, incoloras, y presentan grumos de mucus; a menudo se las describe como deposiciones con aspecto de “agua de arroz”. · Es frecuente que se presenten vómitos, pero habitualmente no cursa con fiebre. · Es posible que se produzca la diseminación de una epidemia;

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toda infección debe ser rápidamente notificada a las autoridades de salud pública.

Detalles pediátricos. La aparición de hipoglicemia en el niño puede provocar convulsiones, e inclusive la muerte.

ShigelosisLa shigelosis es una infección bacteriana aguda provocada por bacilos del género Shigella, que afecta al intestino grueso y a la porción distal del intestino delgado, se caracteriza por diarrea acompañada de fiebre, náusea y a veces toxemia, vómito, cólico y tenesmo. En los casos típicos, el excremento contiene sangre y moco (disentería), sin embargo, muchos casos se presentan con cuadro inicial de diarrea acuosa. Se presenta en forma de cuadros leves y graves, estos últimos dependiendo del huésped y del serotipo, por ejemplo la Shigella dysenteriae suele ocasionar cuadros y complicaciones graves, que incluyen megacolon tóxico y síndrome urémico hemolítico.

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La distribución es mundial y se calcula que causa unas 600 000 defunciones al año en todo el mundo. Las dos terceras partes de los casos y casi todas las defunciones se observaron en menores de 10 años de edad. Pocas veces la enfermedad afecta a los menores de 6 meses. Los índices de ataque secundario en núcleos familiares pueden llegar al 40%. La shigelosis es endémica en los climas tropicales y templados; los casos notificados representan sólo una pequeña proporción del total, incluso en las zonas desarrolladas.Situación epidemiológicaLa tendencia de esta enfermedad del año 2000 al 2011 mostró un descenso, esto refleja que la población en general ha adoptado las medidas sanitarias e higiénicas como algo rutinario, lo que contribuye a la disminución de los casos, de tal forma que en el año 2000 se notificaron 36,397 casos, y para 2011 fueron 9,975 con una tasa de incidencia de 9.1 casos por 100 000 habitantes.Especies Shigella:

· La hipoglicemia, que se acompaña de índices muy elevados de letalidad (43% en nuestro estudio) aparece con una frecuencia mayor que en otros tipos de enfermedad diarreica.

· S. sonnei se observa con mayor frecuencia en países desarrollados; los casos son leves, pero puede provocar brotes en poblaciones institucionalizadas. ·

S. flexneri es un agente endémico en muchos países en desarrollo y provoca

síntomas de disentería y de enfermedad persistente; es infrecuente en los países desarrollados.

· S. dysenteriae tipo 1 (Sd1) — el único serotipo que produce la Shiga toxina, igual que ECEH. Se trata también del serotipo epidémico al que

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se han adjudicado numerosos brotes epidémicos con índices de letalidad que puede llegar hasta el 10% en Asia, África, y América Central. Aunque no se sabe la razón, este serotipo no ha sido aislado desde el año 2000 en Bangladesh y la India.

Detalles pediátricos. Se estima que en los países en desarrollo ocurren 160 millones de episodios, fundamentalmente en niños. Es más común en pre escolares y niños mayores que en lactantes

En los países en desarrollo, las bacterias y parásitos entéricos tienen una mayor prevalencia que los virus, y su pico habitualmente se observa durante los meses veraniegos.

Escherichia coli diarreogénica. La distribución varía de un país a otro, pero la E. coli enterohemorrágica (ECEH, incluyendo E. coli O157:H7) es agente causal de enfermedad en general en los países desarrollados.

· E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca la diarrea del viajero

· E. coli enteropatógena (ECEP) rara vez provoca diarrea en adultos

· E. coli enteroinvasora (ECEI)* provoca diarrea mucoide sanguinolenta (disentería); es común que curse con fiebre.

· E. coli enterohemorrágica (ECEH)* provoca diarrea sanguinolenta, colitis hemorrágica severa y síndrome urémico hemolítico en 6–8% de los casos; el ganado es el principal reservorio de infección

Detalles pediátricos. En los países en desarrollo casi todos los tipos provocan enfermedad en los niños:

· E. coli enteroagregante (ECEAg) provoca diarrea acuosa en niños pequeños y diarrea persistente en los niños portadores del virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

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· E. coli enterotoxigénica (ECET) provoca diarrea en lactantes y niños en países en desarrollo.

· E. coli enteropatógena (ECEP) en general afecta a niños < 2 años, y presenta diarrea persistente en los niños.

* ECEI y ECEH no se observan (o tienen una muy baja prevalencia) en algunos países en desarrollo.

SalmonelosisLas salmonelosis son enfermedades infectocontagiosas de la familia Enterobacteriaceae del género Salmonella. No todas las especies, cepas o serotipos tienen igual potencial patógeno.El agente causal de la fiebre tifoidea es Salmonella typhi. Es una enfermedad caracterizada por un comienzo insidioso, con manifestaciones no específicas, que consiste en fiebre continua,

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malestar general, anorexia, cefalea, bradicardia relativa, tos no productiva, manchas rosáceas en el tronco, estreñimiento o diarrea y afectación de los tejidos linfoides. La ulceración de las placas de Peyer del íleon puede producir hemorragia o perforación intestinales (aproximadamente en 1% de los casos), especialmente en los casos tardíos no tratados.Su distribución es mundial, ha disminuido su incidencia en los países desarrollados por la mejora de las condiciones higiénico-sanitarias. El reservorio exclusivo es el hombre enfermo o portador.La fiebre paratifoidea se asemeja a la fiebre tifoidea, pero se presenta con un inicio más brusco, los síntomas más leves, el curso más corto y mucho menor letalidad. La infección se caracteriza por una fiebre prolongada, dolor de cabeza, dolor abdominal, malestar general, anorexia, tos no productiva (en la etapa temprana de la enfermedad), bradicardia y hepatoesplenomegalia. En los adultos, el estreñimiento es más común que la diarrea. Algunos síntomas son muy raros psicosis (trastornos mentales), confusión y convulsiones.Situación epidemiológicaLa tendencia de esta enfermedad en México en el periodo 2000 al 2011, ha sido francamente ascendente con notificación de 107,289 y 170,400 casos, respectivamente, y representa un incremento de 59%, con una tasa de incidencia de 156 casos por 100,000 habitantes para el 2011. Se

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observa un pico máximo en 2009 con 185,290 casos.

Campylobacter:

· La infección asintomática es muy común en los países en desarrollo y se asocia

con la presencia de ganado cerca de las viviendas · La infección se acompaña de

diarrea acuosa y en ocasiones disentería · El síndrome de Guillain–Barré aparece

en alrededor de una de cada 1000 personas con colitis por Campylobacter; se

piensa que es la causa desencadenante de alrededor de 20–40% de todos los

casos de Guillain–Barré. La mayoría de los individuos se recupera, pero puede

persistir cierta debilidad muscular.

· Las aves de corral son una fuente importante de Campylobacter en los países

desarrollados, y su frecuencia está aumentando también en los países en

desarrollo, con la rápida proliferación de la industria avícola. · En los países en

desarrollo la presencia de un animal cerca del área de cocina constituye un factor

de riesgo

Detalles pediátricos. Campylobacter es una de las bacterias que se aísla más

frecuentemente de las heces de lactantes y niños de los países en desarrollo; las

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tasas más elevadas de aislamiento se encuentran en los niños de 2 años de edad

y menores.

Agentes viralesTanto en los países industrializados como en desarrollo, los virus son la causa predominante de diarrea aguda; particularmente en invierno Rotavirus:· Es responsable de un tercio de las hospitalizaciones por diarrea y 500 000muertes a nivel mundial cada año.· Se asocia con un cuadro de gastroenteritis más severa que el promedio Detalles pediátricos:· Principal causa de gastroenteritis severa que produce deshidratación en niños· Casi todos los niños (tanto en países industrializados como en desarrollo) hansufrido infección por rotavirus antes de cumplir los 3–5 años de edad.· Las infecciones neonatales son comunes, pero a menudo asintomáticas.· Los picos de mayor incidencia de enfermedad clínica se observan en niños entrelos 4 y 23 meses de edad

Calicivirus humano (HuCVs):· Pertenecen a la familia Caliciviridae, los norovirus y sapovirus (antiguamentedenominados “virus tipo Norwalk” y “virus tipo Sapporo.”)· Los norovirus son la causa más común de brotes de gastroenteritis, y afectan atodos los grupos etarios.

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Detalles pediátricos. Los sapovirus afectan fundamentalmente a niños. Puede ser el segundo agente viral en frecuencia después de los rotavirus, responsables de 4–19% de los episodios de gastroenteritis severa en los niños pequeños.Adenovirus Las infecciones por adenovirus en general provocan patología del aparato respiratorio Diarrea debida a RotavirusDentro de los principales problemas de salud infantil en México se encuentra la diarrea por rotavirus. Se han identificado al menos 5 grupos de rotavirus nombrados con las letras A, B, C, D y E; el grupo que más afecta al ser humano es el A. Los bebés son muy susceptibles a este virus, principalmente los que tienen entre 6 y 24 meses de edad. El cuadro clínico puede presentar: de inicio, manifestarse como una infección de vías respiratorias altas (no en todos) rinorrea, tos, fiebre y vómito; finalmente, presencia de diarrea (evacuaciones que van de semilíquidas a líquidas, hasta 12 veces al día). La diarrea por rotavirus es grave, pero lo son más sus complicaciones (deshidratación y desnutrición). Se considera que la infección por rotavirus ocupa la mayor frecuencia como causal de diarrea en menores de 2 años de edad.Situación epidemiológicaLa vigilancia por rotavirus se inició a partir del año 2008 cuando se notificaron 2,640 casos que en comparación con los 4,529 en 2011, representan un incremento de 71%. La tasa de incidencia durante este

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último año fue 4.15 por 100 000 habitantes.

Agentes parasitarios

Cryptosporidium parvum, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, y Cyclospora

cayetanensis: Estas etiologías son infrecuentes en el mundo desarrollado,

limitándose habitualmente a viajeros.

Detalles pediátricos. En los niños en general provocan enfermedad diarreica

aguda.

· Estos agentes son responsables de una proporción relativamente menor de

casos de enfermedad diarreica infantil infecciosa en los países en desarrollo · G.

intestinalis tiene una baja prevalencia (aproximadamente 2–5%) en los niños de

países desarrollados, pero llega hasta 20–30% en las regiones en desarrollo ·

Cryptosporidium y Cyclospora son agentes comunes entre los niños de los países

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en desarrollo; frecuentemente son cuadros asintomáticos.

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Evaluación de laboratorio

En los casos de enteritis y colitis aguda es más importante lograr un adecuado

mantenimiento del volumen intravascular y corregir los trastornos

hidroelectrolíticos que realmente identificar al agente causal. La presencia de

sangre visible en pacientes febriles generalmente indica infección debida a

patógenos invasores, tales como Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella, o

Entamoeba histolytica. Habitualmente no es necesario hacer coprocultivos en

aquellos pacientes inmuno competentes que se presenten con una diarrea aguda

acuosa pero tal vez sea necesario identificar Vibrio cholerae cuando hay sospecha

clínica y/o epidemiológica de cólera, particularmente durante los primeros días de

un brote/epidemia (también para determinar la sensibilidad antimicrobiana) y para

identificar el patógeno que provoca la disentería. Hay ciertas pistas

epidemiológicas que pueden orientar al origen de la diarrea infecciosa, si se

consideran factores como el período de incubación, el antecedente de viajes

recientes y la prevalencia regional de diferentes patógenos, alimentos, o relación

con la ingesta de alimentos no habituales, riesgos profesionales, uso reciente de

agentes antimicrobianos, institucionalización, y riesgos de infección por el VIH.

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Es posible reducir los costos asociados a los estudios de materias fecales y

coprocultivos (Tablas 7–9) si se realiza una correcta selección y se examinan las

muestras remitidas interpretando de la información propia del caso — tales como

antecedentes del paciente, aspecto clínico, inspección visual de las materias, y

período de incubación estimado.

El tamizaje habitualmente implica pruebas no invasivas de materias fecales. Hay

ciertos estudios de laboratorio que pueden ser importantes cuando el diagnóstico

básico no es claro o cuando puede no tratarse de una gastroenteritis aguda sino

otro diagnóstico diferencial. Cuando correspondiere, pueden considerarse pruebas

diagnósticas rápidas (PDR) para realizar análisis rápidos para descartar cólera en

la cabecera del paciente.

Detalles pediátricos. La identificación de gérmenes patógenos, ya sean

bacterias, virus, o parásitos, en una muestra de materias fecales de un niño con

diarrea no indica en todos los casos que ese sea el agente causante de la

enfermedad. La determinación de los electrolitos séricos puede resultar necesaria

en algunos niños con diarrea prolongada o deshidratación moderada o severa,

particularmente cuando hay una historia clínica atípica o hallazgos inhabituales. La

deshidratación hipernatrémica requiere métodos de rehidratación específicos; es

más común en niños eutróficos y en los infectados por rotavirus; se manifiesta por

irritabilidad, una sed que no guarda proporción con el grado de deshidratación

clínica y el pliegue cutáneo pastoso.

Diagnóstico diferencial de diarrea aguda en los niños:

· Neumonia— puede presentarse junto con diarrea en los países en desarrollo

· Otitis media

· Infección urinaria

· Sepsis bacteriana

· Meningitis

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TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico de la gastroenteritis aguda como tal. El

principal objetivo en el manejo terapéutico de este proceso es la corrección de la

deshidratación y, una vez realizada ésta, la recuperación nutricional.

Rehidratación

La evidencia de un transporte de sodio acoplado al transporte activo de glucosa u

otras pequeñas moléculas orgánicas en el intestino delgado ha facilitado el

desarrollo de soluciones de rehidratación oral. La solución inicialmente utilizada,

recomendada por la OMS en 1977, fue evaluada en un principio en pacientes con

diarrea tipo colérica, con grandes pérdidas fecales de sodio, por ello su contenido

de sodio era relativamente elevado (90 mEq/litro). El uso extendido de esta

solución en niños con otro tipo de diarrea, principalmente de etiología viral y con

menores pérdidas fecales de sodio, se asoció a riesgo de hipernatremia. En 1988

la Academia Americana de Pediatría recomendó la utilización de una solución de

rehidratación oral con una concentración de sodio de 7590 mEq/litro para la fase

de rehidratación, y de 4070 mEq/litro para la fase de mantenimiento. A su vez, la

ESPGHAN en 1992 sentó las recomendaciones para una solución de

rehidratación oral en niños europeos con menor contenido en sodio (60 mEq/litro).

En la actualidad hay evidencia suficiente de las ventajas de la rehidratación oral

frente a la intravenosa, principal forma de rehidratación antes de la década de los

setenta. Un reciente metaanálisis de los estudios publicados sobre la eficacia y

seguridad de la rehidratación oral frente a la rehidratación intravenosa en niños

con gastroenteritis aguda demuestra un porcentaje muy bajo de fracasos (solo un

4% de los casos precisó pasar a rehidratación intravenosa). No se observa

diferencia en la duración de la diarrea, ganancia ponderal o incidencia de hiper o

hiponatremia, pero si una reducción significativa de la estancia hospitalaria con la

rehidratación oral, así como una menor incidencia de efectos adversos graves.

Además, su utilización de forma ambulatoria evitaría la hospitalización en gran

número de casos. La disponibilidad actual de soluciones de rehidratación oral

26

adecuadas hace que su administración sea el método de elección en el

tratamiento de la deshidratación. Es importante hacer notar que estas soluciones

tienen distintas formas de reconstitución. La presentación de la mayoría son

sobres que hay que disolver en diferentes cantidades de agua según el preparado,

lo que puede llevar a errores. Así, el sobre de Suero oral Hiposódico se diluye en 1

litro de agua; Es necesario que la solución de rehidratación que se indique cumpla

las recomendaciones citadas previamente, no debiendo ser sustituida por algunas

bebidas de uso común con un mejor sabor pero que no reúnen en su composición

las condiciones adecuadas. De las más utilizadas son las llamadas bebidas

isotónicas, diseñadas para reponer las pérdidas de agua y sales durante el

ejercicio y que contienen solo entre 10 y 20 mEq/litro de sodio y 15 mEq/litro de

potasio; las bebidas gaseosas, que contienen menos de 4 mEq/litro de sodio,

mínimas cantidades de potasio y osmolaridades por encima de 450 mOsm/litro por

un alto contenido en carbohidratos; y los jugos de frutas que, aunque tienen una

mayor concentración de potasio (>20 mEq/litro), aportan mínimas cantidades de

sodio y osmolaridades entre 600 y 700 mOsm/litro.

situaciones que contraindican la rehidratación oral:

– Deshidratación grave

– Shock hipovolémico

– Alteración en el nivel de conciencia

– Ileo paralítico

– Pérdidas fecales intensas mantenidas (> 10 ml/kg/h)

– Cuadro clínico potencialmente quirúrgico

El ritmo de administración oral de la solución de rehidratación sería:

– Si no hay signos de deshidratación: 10 ml/kg por deposición líquida y 2 ml/kg por

vómito para reponer las pérdidas mantenidas, añadido a la dieta habitual del

paciente.

27

Si la deshidratación es leve: 30-50 ml/kg (déficit) durante 4 horas + pérdidas

mantenidas (10 ml/kg por deposición líquida).

– Si la deshidratación es moderada: 75-100 ml/kg durante 4 h + pérdidas

(reposición déficit + pérdidas mantenidas) La rehidratación se realiza durante 4

horas y en algunos casos es preciso una revaloración clínica transcurrido ese

tiempo. Respecto a la técnica, se aconseja la administración del líquido de forma

fraccionada en pequeñas cantidades cada 2-3 minutos, para una mejor tolerancia.

Se contempla también la rehidratación enteral por sonda nasogástrica, tan efectiva

como la oral.

Todavía hay un cierto porcentaje de fracasos de la rehidratación oral atribuible,

entre otras causas, a la necesidad de tiempo y personal que supone su utilización

y, principalmente, a la falta de efecto en los síntomas. La persistencia de los

vómitos y la diarrea, a pesar de conseguirse la rehidratación, conduce a los padres

y cuidadores a la idea de un fallo del tratamiento y es este aspecto el que debe ser

reforzado en la información aportada por el personal sanitario. En los últimos años

se han investigado nuevas soluciones de rehidratación oral que incidan en los

síntomas de la gastroenteritis. Los aspectos que se han considerando son:

– Disminución de la osmolaridad de la solución, que se asocia a una menor

necesidad de rehidratación intravenosa y a una disminución en el volumen de

heces y el número de vómitos, sin riesgo adicional de hiponatremia. Esto ha

llevado a que desde el año 2002 la OMS, buscando una mayor eficacia clínica,

recomiende una única solución de rehidratación con 75 mmol/l de Na y una

osmolaridad de 245 mosmol/l para la diarrea de cualquier etiología y en todas las

edades. Aunque inicialmente se puntualizaba la falta de información sobre su uso

en niños con cólera y la posible incidencia de hiponatremia asintomática, los

estudios más recientes confirman la seguridad de su empleo también en diarrea

tipo colérica.

– Sustitución de la glucosa por hidratos de carbono complejos, procedentes sobre

todo del arroz, que aportan mayor número de moléculas de glucosa para el

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cotransporte de sodio sin sobrecarga osmótica. Se discute, además, el posible

efecto antisecretor del arroz, asociado a una molécula que actuaría como

bloqueante del canal del cloro. Se ha demostrado una disminución del volumen de

las heces en los casos de cólera, pero no en niños con diarrea no colérica.

– Sustitución de la glucosa por otros sustratos, como aminoácidos (glicina, alanina

o glutamina), pero no se han evidenciado ventajas terapéuticas.

– Adición de probióticos a la solución, pero no se ha observado un mejor efecto

que cuando la administración de probióticos es posterior a la rehidratación.

– Adición de hidratos de carbono complejos no digeribles, que son fermentados en

el colon y producen ácidos grasos de cadena corta que estimulan la absorción

colónica de sodio y agua. Los estudios realizados han aportado una gran

variabilidad en los resultados, por lo que tampoco hay evidencia para

recomendarlos.

– Adición de zinc, no hay suficiente evidencia para su recomendación universal, a

pesar de los buenos resultados en los niños malnutridos.

– Adición de proteínas de la leche humana: lactoferrina y lisozima humanas

recombinantes, por su papel protector en la leche materna, aunque todavía hay

escasa información disponible sobre su efecto beneficioso.

Realimentación precoz

Se ha observado que la instauración de la alimentación completa habitual del niño

tras 4 horas de rehidratación oral conduce a una mayor ganancia de peso y no

conduce a una mayor duración de la diarrea o más incidencia de intolerancia a la

lactosa. Además aumenta el bienestar del niño al poder comer libremente, sin ser

sometido a dietas restrictivas, hipocalóricas y poco apetecibles para el paciente.

Tipo de alimentación. Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de fácil

digestión y absor carentes de efectos nocivos sobre el curso de la enfermedad.

29

Lactancia materna. La evidencia científica disponible establece la necesidad de

mantenerla, sin ninguna restricción, en los niños con gastroenteritis. La buena

tolerancia es debida a varias razones, entre ellas una menor osmolaridad y un

mayor contenido en enzimas que la leche de vaca y el aportar factores

hormonales y antimicrobianos.

Fórmula/leche para lactantes. Una práctica habitual ha sido la de reiniciar la

alimentación con leches diluidas y, por lo tanto, hipocalóricas. Se ha demostrado

que la mayoría de los niños con diarrea aguda pueden ser realimentados con una

fórmula o leche sin diluir, sobre todo cuando a esto se añade el uso de una

solución de rehidratación oral y el reinicio precoz de la alimentación.

Lactosa y leches especiales. En la actualidad en nuestro medio en la mayoría de

los niños con diarrea no está indicado una fórmula sin lactosa, hipoalergénica o

hidrolizada. Habría que observar la aparición de signos o síntomas de

malabsorción para detectar los contados casos en los que pudiera aparecer.

Estaría indicada una leche sin lactosa en los casos de diarrea prolongada o

recidivante en los que en el análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 y/o la

presencia de más de un 0,5% de sustancias reductoras.

Dietas mixtas. En niños con una alimentación variada hay que mantener dicha

dieta, pues existe una adecuada absorción de macronutrientes. Se deben evitar

alimentos con alto contenido en azúcares elementales, que pueden empeorar la

diarrea por su efecto osmótico. Habrá que estimular de alguna forma la ingesta

ofreciendo alimentos de sabor agradable, habituales en la alimentación del niño y,

probablemente, de consistencia más líquida. Son mejor tolerados ciertos alimentos

como hidratos de carbono complejos (trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes

magras, yogur, frutas y vegetales.

Micronutrientes. El zinc ha sido el principal micronutriente implicado en los

procesos de diarrea. Se ha demostrado que la suplementación con zinc reduce

significativamente la gravedad de la diarrea en niños en países en vías de

desarrollo y disminuye los episodios posteriores de diarrea. No está claro su

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mecanismo de acción, aunque parece que es favoreciendo el efecto inmunológico

y la recuperación epitelial. La evidencia disponible ha llevado a la OMS y UNICEF

a recomendar en países en desarrollo el tratamiento con zinc de todos los niños

con diarrea.

Probióticos. En los últimos años los probióticos, suplementos alimentarios

microbianos con efectos positivos en la prevención o tratamiento de una patología

específica, han surgido como un nuevo elemento en la prevención y tratamiento

de la diarrea infecciosa. La base racional para su uso es su papel modificando la

composición de la flora colónica y actuando contra los agentes enteropatógenos.

La revisión de los estudios realizados en los últimos años para establecer el efecto

de los probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa muestra un

beneficio clínico moderado de algunos probióticos en el tratamiento de la diarrea

aguda acuosa, principalmente por rotavirus y en lactantes y niños pequeños. Este

efecto depende de la cepa, siendo los más efectivos Lactobacillus GG y

Saccharomyces boulardii, de la dosis (mayor para dosis > 1010 UFCs) y no es útil

en la diarrea invasiva bacteriana. Es más efectivo administrado de forma precoz y

en niños de países desarrollados.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos habitualmente utilizados en estos procesos son inhibidores de la

motilidad intestinal (loperamida y otros opiáceos y anticolinérgicos), modificadores

de la secreción intestinal (sales de bismuto) y sustancias adsorbentes

(colesteramina, sales de aluminio).En general su uso no está indicado en la

población infantil, por no haberse demostrado su eficacia y/o por la existencia de

importantes efectos secundarios.

En la actualidad puede considerarse para el manejo de la gastroenteritis el

racecadotrilo (Tiorfan®), inhibidor específico de la encefalinasa que impide la

degradación de los opioides endógenos (encefalinas). Dichos opioides estimulan

el receptor delta antisecretor y reducen así la hipersecreción de agua y electrolitos

en la luz intestinal. Este efecto antihipersecretor no se acompaña de un aumento

31

en el tiempo de tránsito intestinal. Los estudios disponibles concluyen que,

añadido a la rehidratación oral, es eficaz en el tratamiento sintomático de la

diarrea, disminuyendo su intensidad y duración, con escasos efectos adversos. Se

aconseja realizar estudios prospectivos bien diseñados de la seguridad y eficacia

en niños no ingresados. Habitualmente los fármacos antieméticos son

innecesarios en el tratamiento de la diarrea aguda. El ondansetron, antagonista de

la serotonina, puede ser efectivo en ocasiones disminuyendo los vómitos y

limitando la necesidad de ingreso hospitalario. Respecto a ello la ESPGHAN en

sus recientes recomendaciones considera que no hay evidencia suficiente para

recomendar su uso, pudiendo darse como efecto secundario un aumento en el

número de deposiciones, aunque podría valorarse su empleo en casos

seleccionados.

indicación de antibióticos

al ser la diarrea aguda en el niño un proceso infeccioso autolimitado en la mayoría

de los casos, sólo estarían justificados en:

– Pacientes inmunodeprimidos con enfermedad grave de base.

– Todos los casos de diarrea aguda por Shigella y la mayoría de los producidos

por E. coli enteroinvasiva y enteropatógena, Clostridium difficile, E. histolytica,

Giardia lamblia o Vibrio cholerae.

– Algunos casos de infección por Campylobacter, sobre todo si el tratamiento es

precoz, por Yersinia, en casos de enfermedad grave y por Salmonella en lactantes

con bacteriemia y en todo paciente menor de 3 meses.

PREVENCIÓN

Dado que la vía de contagio principal es la fecaloral es primordial reforzar la

higiene ambiental en el medio familiar, con una limpieza adecuada de las manos y

los objetos empleados en la manipulación de niños con diarrea.

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En los últimos años se han desarrollando vacunas frente a algunos de los agentes

productores de gastroenteritis, sobre todo frente a rotavirus, principal causa de

diarrea grave infantil. En la actualidad están disponibles dos vacunas seguras y

eficaces frente a la enfermedad grave por rotavirus producida por los tipos más

prevalentes en patología humana. Ambas son de administración oral en dos

(monovalente humana, Rotarix®) o tres dosis (pentavalente bovina-humana

Rotateq®), pudiéndose administrar con las vacunas habituales. En Europa la

ESPGHAN y la Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas Pediátricas

(ESPID) en sus recientes recomendaciones consideran la incorporación de la

vacuna antirotavirus en todos los calendarios europeos

Manejo integrado de la enfermedad infantil (MIEI). En los países en desarrollo,

gran parte de la morbilidad y mortalidad infantil es provocada por cinco afecciones:

infecciones respiratorias agudas, diarrea, sarampión, malaria, y desnutrición. La

estrategia MIEI ha sido desarrollada para abordar la salud general de los niños

que se presentan con síndromes y síntomas de más de una afección. En dichos

casos, es posible que se necesite más de un diagnóstico y tal vez haya que

combinar tratamientos para las diferentes patologías. Los cuidados deben

enfocarse en el niño como un todo y no simplemente en las patologías individuales

o en las afecciones aisladas que afectan a los niños; asimismo, los factores que

afectan la calidad que se le brinda a los niños—tales como disponibilidad de

medicamentos, organización del sistema sanitario, vías y servicios de derivación, y

comportamientos de la comunidad— requieren una estrategia integrada.

La estrategia MIEI abarca una serie de intervenciones destinadas a evitar y

manejar las enfermedades infantiles mayores, tanto en las dependencias

sanitarias como en el hogar. Abarca muchos elementos del programa de control

de la infección respiratoria aguda y la enfermedad diarreica, así como aspectos

pediátricos del control de la malaria, desnutrición, vacunaciones y programa

esencial de medicamentos (OMS, Bangladesh; ver www.whoban.org ).

Rehidratación en adultos y niños

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La terapia de rehidratación oral (TRO) consiste en la administración de soluciones

apropiadas por boca para evitar o corregir la deshidratación producida por la

diarrea. La TRO es un método costo/efectivo para el manejo de la gastroenteritis

aguda, y reduce la necesidad de internación tanto en los países desarrollados

como en los países en desarrollo.

Las tasas de cobertura mundiales con SRO siguen siendo menores al 50% y se

deben hacer esfuerzos para mejorar esa cobertura. Las sales de rehidratación oral

(SRO) usadas en la TRO contienen cantidades específicas de sales importantes

que se pierden en las deposiciones diarreicas. La nueva SRO (recomendada por

la OMS y UNICEF) tiene una menor osmolaridad, menores concentraciones de

sodio y glucosa, y provoca menos vómitos, disminuye las deposiciones y las

probabilidades de presentar hipernatremia y disminuye la necesidad de infundir

soluciones intravenosas, comparado con la SRO estándar (Tabla 11). Esta

formulación está recomendada independientemente de la edad del individuo y del

tipo de diarrea, incluyendo el cólera.

La TRO consiste en:

· Rehidratación — se administran agua y electrolitos para reponer las pérdidas.

· Terapia líquida de mantenimiento para compensar las pérdidas que persisten

luego de alcanzada la rehidratación (acompañada de una nutrición apropiada).

El uso de la TRO está contraindicado en el manejo inicial de la deshidratación

severa y en niños con íleo paralítico, vómitos frecuentes y persistentes (más de

cuatro episodios por hora), y afecciones bucales dolorosas tales como un cuadro

moderado o severo de muguet (candidiasis oral). Sin embargo, la administración

de una solución SRO por vía nasogástrica puede salvar la vida cuando no es

posible realizar una rehidratación intravenosa y el paciente está siendo trasladado

a dependencias donde sí se le puede administrar dicha terapéutica.

Para los adultos y niños con cólera, la SRO hecha en base a arroz es superior a la

SRO estándar; se la puede utilizar para tratar ese tipo de pacientes siempre que

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su preparación sea la conveniente. La SRO de arroz no es superior a la SRO

estándar en el tratamiento de niños con diarrea aguda no colérica, especialmente

cuando se administran alimentos poco después de la rehidratación, tal como se

recomienda para evitar la desnutrición.

Tratamiento suplementario con zinc, multivitaminas, y minerales en niños

La deficiencia de zinc es muy común en los niños en los países en desarrollo.

Agregada a la TRO, la terapia rutinaria con zinc resulta útil; reduce modestamente

la severidad, pero lo más importante es que reduce los episodios de diarrea infantil

en los países en desarrollo. Se recomienda administrar 20 mg de zinc por día

durante 10 días a todos los niños con diarrea. Los lactantes de 2 meses o

menores deberían recibir 10 mg por día durante 10 días.

El suplemento con sulfato de zinc a las dosis recomendadas reduce la incidencia

de diarrea en el curso de los 3 meses posteriores y disminuye las muertes no

accidentales hasta en 50%. Cobra una mayor importancia en el manejo de la

diarrea en los niños que presentan desnutrición y enfermedad diarreica

persistente. La OMS y UNICEF recomiendan administrar suplementos de zinc de

rutina a los niños con diarrea persistente, independientemente de su tipo.